Diagnostico por Imágenes en Columna vertebral

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Presentación PPT sobre la evaluación por imágenes de la columna vertebral, anatomía normal y hallazgos en las patologías prevalentes.

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    Gracias martinenriquerm@yahoo.com.mx
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  • 1. DIAGNÓSTICO POR IMÁGENESEN LA COLUMNA VERTEBRAL Curso de Diagnóstico por Imágenes en Atención PrimariaSilvana F CiardulloMédica Especialista en Diagnóstico por Imágenes
  • 2. INTRODUCCIÓN La incidencia y prevalencia del dolor de espalda en la población es muy elevada, suponiendo un alto coste económico debido a su influencia negativa en la salud y en la actividad laboral. El dolor de espalda es una causa frecuente de consulta en atención primaria y en los servicios de urgencias, así como en las mutuas de accidentes de trabajo. HORIZONTE APS 2
  • 3. INTRODUCCIÓN La patología de la columna vertebral, como todo proceso patológico en el cuerpo humano, requiere un análisis clínico tras una anamnesis y una exploración. El aporte de las pruebas radiológicas es sin lugar a dudas un elemento que nos ayuda a confirmar un diagnóstico de sospecha, a conocer sus causas, sus alcances y repercusiones locales y aún en el resto del organismo. HORIZONTE APS 3
  • 4. OBJETIVOS Correlacionar la anatomía normal con la anatomía radiológica. Identificar los signos radiológicos de lesiones traumáticas. Señalar los hallazgos en enfermedad degenerativa de columna Reconocer los signos radiológicos de sospecha de lesiones traumáticas del raquis. HORIZONTE APS 4
  • 5. Temario Recuerdo Anatómico Métodos de diagnóstico Patología Prevalente: Patología Degenerativa Lesiones traumáticas Conclusiones Bibliografía HORIZONTE APS 5
  • 6. RECUERDO ANATÓMICO
  • 7. AnatomíaLa CV está compuesta por 33 vértebras: 7 cervicales (C1 a C7) 12 torácicas (T1 a T12) 5 lumbares (L1 a L5) 5 sacras (S1 a S5) 3 a 5 coccígeas (Co1 a Co5) HORIZONTE APS 7
  • 8. Anatomía Radiológica HORIZONTE APS 8
  • 9. Elementos comunesVértebra dorsal: T6 HORIZONTE APS 9
  • 10. CaracterísticasParticulares La talla del cuerpo vertebral aumenta progresivamente, desde la primera cervical hasta la última vértebra lumbar. Las apófisis articulares son verticales a nivel lumbar y mas oblicuas a nivel cervical lo que explica la mayor amplitud de rotación cervical. HORIZONTE APS 10
  • 11. Sacro-cóccix HORIZONTE APS 11
  • 12. Ligamentos HORIZONTE APS 12
  • 13. Discos Intervertebrales HORIZONTE APS 13
  • 14. Anatomía: Plano axial HORIZONTE APS 14
  • 15. Unión Discovertebral Resnick D: Radiology 156: 3, 1985 HORIZONTE APS 15
  • 16. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
  • 17. Métodos de Diagnóstico Radiología Tomografía Resonancia Computada Magnética HORIZONTE APS 17
  • 18. Evaluación Lesiones Osteoligamentarias: ABCs A: Anatomía - Alineación B: Integridad ósea (Bone integrity) C: Integridad Cartílago - articulaciones s: Tejidos Blandos (Soft tissues) HORIZONTE APS 18
  • 19. Evaluación de la Rx LateralA. Alineación.B. Bones (huesos).C. Carillas articulares y cartílagos de crecimiento.D. Discos intervertebrales.E. Espacios predental y prevertebral. VPN: 98% HORIZONTE APS 19
  • 20. Radiología• Accesible •Barata 1ª Elección •Rápida HORIZONTE APS 20
  • 21. Tomografía Computada • Alta sensibilidad fx • Técnica helicoidal: Rápida multiplanar Altas dosis radiación Baja sensibilidad lesiones de partes blandas HORIZONTE APS 21
  • 22. Resonancia Magnética Ventajas Gran resolución tisular. Capacidad multiplanar No utilización ionizante Alta sensibilidad. Desventajas: Escasa Accesibilidad Alto costo. Técnica de elección en la valoración de Patología discal, ligamentaria, medular HORIZONTE APS 22
  • 23. OTROS MÉTODOS Discografía: Es un método invasivo directo utilizado ocasionalmente para definir el disco sintomático. Epidurografía: Método invasivo que evalúa deformidades y eventual ocupación del espacio epidural. Mielografía: Método invasivo que usado en conjunto con TC aumenta su rendimiento. Medicina Nuclear: Es de utilidad en caso de enfermedad ósea demostrando aumento de captación del radiofármaco en áreas de degeneración a nivel del disco, hueso subcondral o de las articulaciones facetarias. Tiene limitaciones importantes para evaluar anormalidades en las partes blandas. El estudio SPECT localiza mejor los cambios degenerativos óseos. HORIZONTE APS 23
  • 24. RADIOLOGÍA CONVENCIONAL
  • 25. Exploración Radiográfica Exploraciones globales: Radiografía torácica y lumbar total, frontal y de perfil en bipedestación. Raquis total en decúbito. ventral Raquis total, de perfil, en sedestación asténica. HORIZONTE APS 25
  • 26. Exploración SegmentariaColumna Cervical: Básicas: Frente Perfil Ambas oblícuas Articulación atlantoaxoidea (transoral) Funcionales Frente en máxima lateralización derecha e izquierda Perfil en máxima flexión y en máxima extensión. HORIZONTE APS 26
  • 27. Columna Cervical AP HORIZONTE APS 27
  • 28. Columna Cervical Perfil HORIZONTE APS 28
  • 29. Columna Cervical Oblicua HORIZONTE APS 29
  • 30. Proyección AP conla boca abierta HORIZONTE APS 30
  • 31. Posición del nadador HORIZONTE APS 31
  • 32. Columna Dorsal AP HORIZONTE APS 32
  • 33. Columna Dorsal Perfil HORIZONTE APS 33
  • 34. Exploración SegmentariaColumna lumbosacra: Básicas Frente Perfil Ambas oblícuas Ferguson. Funcionales Frente en máxima lateralización derecha e izquierda Perfil en máxima flexión y en máxima extensión. HORIZONTE APS 34
  • 35. Columna Lumbosacra Frente HORIZONTE APS 35
  • 36. Columna Lumbasacra Perfil HORIZONTE APS 36
  • 37. Columna Lumbosacra Oblicua HORIZONTE APS 37
  • 38. Sacro Frente HORIZONTE APS 38
  • 39. Sacro Perfil HORIZONTE APS 39
  • 40. Coccis Frente HORIZONTE APS 40
  • 41. Coccis Perfil HORIZONTE APS 41
  • 42. Bibliografía Moller TB, Reif E. “Pocket Atlas of Radiographic Anatomy” 2nd Edition. Thieme Stutgart. New York 2000 Isadore Meschan. Técnica Radiológica. Posiciones y correlación Anatómica. 2ª Edición. Ed Panamericana. Buenos Aires 1995. HORIZONTE APS 42
  • 43. PATOLOGÍA PREVALENTE
  • 44. PATOLOGÍA DE LA CV Malformaciones Congénitas Alteraciones de la posición. Lesiones Inflamatorias Lesiones Degenerativas. Lesiones de origen traumático. Tumores. HORIZONTE APS 44
  • 45. PATOLOGÍA DE LA CV Malformaciones Congénitas Alteraciones de la posición. Lesiones Inflamatorias Lesiones Degenerativas. Lesiones de origen traumático. Tumores. HORIZONTE APS 45
  • 46. Alteraciones Congénitas Las alteraciones congénitas de la columna pueden ser simples, sin deformidad asociada, o complejas, cuando conllevan deformidad espinal. Estas deformidades abarcan la cifosis, hiperlordosis y escoliosis que, en casos extremos pueden provocar insuficiencia respiratoria, cor pulmonare y paraplejía HORIZONTE APS 46
  • 47. ESCOLIOSIS HORIZONTE APS 47
  • 48. Alteraciones Congénitas Las alteraciones congénitas se clasifican de acuerdo a su origen: 1. Defecto en la formación vertebral. La vértebra o parte de ella no se desarrolla, dando lugar a alteraciones como la agenesia, vértebra en cuña, hemivértebra y vértebra en mariposa. 2. Defecto de segmentación. Las vértebras embrionarias no se separan, dando lugar a bloques vertebrales congénitos. 3. Defecto mixto de formación y segmentación vertebral. HORIZONTE APS 48
  • 49. Foramen Arcuale Calcificación del ligamento atlanto- occipital oblicuo. 10% de los individuos HORIZONTE APS 49
  • 50. Vértebra en LimboDefecto del margen anterior de un cuerpo vertebral, aparece comoun pequeño fragmento óseo triangular que puede simular unafractura pero es en realidad una hernia intraesponjosa discal. HORIZONTE APS 50
  • 51. Centros de Osificación Ausencia de fusión de los centros de osificación en las apófisis transversas de D1 HORIZONTE APS 51
  • 52. Costilla Cervical HORIZONTE APS 52
  • 53. Malformaciones Congénitas Vértebra en Mariposa Hemivértebra HORIZONTE APS 53
  • 54. Malformaciones Congénitas Vértebra en Bloque http://www.klippel-feil.org/ HORIZONTE APS 54
  • 55. Invaginación Basilar HORIZONTE APS 55
  • 56. Vértebra Transicional Alteración congénita simple. 20% de los individuos. Hemisacralización derecha de L5. HORIZONTE APS 56
  • 57. Tipos de Enfermedades Degenerativas Osteocondrosis intervertebral Articulaciones Cartilaginosas Espondilosis Deformans Unión Discovertebral Artrosis Articulaciones Uncovertebrales Osteoartritis apofisaria Articulaciones sinoviales OA de la artic. costovertebralDegeneración del lig. amarillo Articulaciones Fibrosas yy supraespinoso, interespinoso Entesis e iliolumbar HORIZONTE APS 57
  • 58. Trastornos degenerativos Osteocondrosis Espondilosis Osteoartritis intervertebral deformans ArticulacionesSitio de Núcleo pulposo Anillo fibroso costovertebrales ecompromiso interapofisarias Estrechamiento delArticulaciones espacio articular,costovertebrales e Normal Normal esclerosis,interapofisarias osteofitosis Estrechamiento Normal oEspacio moderado a severo, ligeramente Normalintervertebral fenómeno de vacío disminuido Eburnación deCuerpo vertebral platillos, nódulos Osteofitosis Normal cartilaginosos HORIZONTE APS 58
  • 59. Osteocondrosis Intervertebral Fenómeno de vacío Fenómeno de vacío Pinzamiento del espacio intervertebral Esclerosis de las plataformas vertebrales adyacentes al disco. HORIZONTE APS 59
  • 60. Espondilosis Deformante HORIZONTE APS 60
  • 61. Espondilosis Deformante HORIZONTE APS 61
  • 62. Diagnósticos Diferenciales 1 2 3 HORIZONTE APS 62
  • 63. Artrosis Axial Uncovertebral HORIZONTE APS 63
  • 64. Osteoartritis (osteoartrosis) apofisarias HORIZONTE APS 64
  • 65. Articulación Fibrosa y Entesis HEDI: representa una alteración de la osificación que causa excesiva formación ósea en lugares del esqueleto sometidos a un estrés normal o anormal. HORIZONTE APS 65
  • 66. HEDI: Criterios Diagnósticos1. Presencia de calcificación u osificación a los largo de la cara anterolateral de los 4 cuerpos vertebrales contiguos con o sin excrecencias óseas en los cuerpos vertebrales y discos intervertebrales que intervienen (DD: espondilosis deformans).2. Integridad relativa de la densidad del disco intervertebral del segmento vertebral alterado y la ausencia de cambios radiológicos extensos de la enfermedad discal “degenerativa” incluyendo el fenómeno de vacío y la esclerosis marginal del cuerpo vertebral (DD: osteocondrosis intervertebral).3. Ausencia de anquilosis apofisarias, erosión de la articulación sacroilíaca, esclerosis o derrame articular (DD: espondilitis anquilosante). HORIZONTE APS 66
  • 67. Complicaciones En el transcurso de las enfermedades degenerativas de la columna pueden aparecer complicaciones severas: Alteraciones vertebrales no ligamentosas Inestabilidad segmentaria Espondilolistesis degenerativa Retrolistesis Cifosis senil Escoliosis Alteración discal intervertebral: Nódulos cartilaginosos Herniación intraespinal Calcificación y osificación discal Estenosis espinal. HORIZONTE APS 67
  • 68. Inestabilidad Segmentaria Osteofitos de tracción. La tracción de los osteofitos (1) desarrolla 2 ó 3 mm desde la cara del disco intervertebral que se 1 proyecta en dirección horizontal. Los osteofitos en gancho (2) cierran el margen discal con una 2 configuración suave. HORIZONTE APS 68
  • 69. Espondilolistesis Anterior HORIZONTE APS 69
  • 70. Retrolistesis Degenerativa Patrón de espondilolistesis sin espondilolisis, de origen degenerativo y con desplazamiento posterior de la vértebra respecto de la inferior. HORIZONTE APS 70
  • 71. Cifosis Torácica Senil Osteoporosis Transplante Renal HORIZONTE APS 71
  • 72. Patología discal http://www.asnr.org/spine_nomenclature/ HORIZONTE APS 72
  • 73. Desplazamiento Discal Dirección Alteración ResultanteDesplazamiento anterior Espondilosis DeformanteDesplazamiento posterior Herniación IntraespinalDesplazamiento superior Nódulo cartilaginoso (de Schmörl)Desplazamiento inferior Nódulo cartilaginoso (de Schmörl) HORIZONTE APS 73 Resnick D
  • 74. LOCALIZACIÓN: Plano Axial HORIZONTE APS 74
  • 75. Herniaciones Intravertebrales Espacio discal Intervertebral HORIZONTE APS 75
  • 76. Clasificación de Hernias Discales Prominencia (“bulging”) Protrusión Extrusión Fragmento libre (secuestro) HORIZONTE APS 76
  • 77. PROMINENCIA (“Bulging”) HORIZONTE APS 77
  • 78. HERNIA FOCAL/BASE AMPLIA HORIZONTE APS 78
  • 79. PROMINENCIA ASIMÉTRICA HORIZONTE APS 79
  • 80. PROTRUSION HORIZONTE APS 80
  • 81. EXTRUSION HORIZONTE APS 81
  • 82. MIGRACIÓN-SECUESTRO HORIZONTE APS 82
  • 83. DESGARRO ANULAR/HERNIA HORIZONTE APS 83
  • 84. Estenosis del Conducto Raquídeo Columna Cervical: Columna Lumbar: Sagital: 10 mm Sagital: 15 mm Indice de Torg: < 0,8 Transversal: 13mm Perfil Frente HORIZONTE APS 84
  • 85. Indice de Torga) Diámetro sagital del canal Normal: 1 Estrecho: 0,5 espinal: medido desde el margen posterior del cuerpo vertebral hasta el punto más cercano de la línea laminar espinal.b) Diámetro sagital del cuerpo vertebral se mide desde el margen anterior al posterior del cuerpo, en su sector central. La relación a/b = 1H Pavlov, JS Torg et als.“Cervical Spinal Stenosis: Determination with Vertebral Body Ratio Method”Radiology 1987; 164:771-775 HORIZONTE APS 85
  • 86. PATOLOGÍA TRAUMÁTICA
  • 87. Epidemiología Incidencia: 50 a 60 por millón que son hospitalizados. Causas: Accidentes de tránsito: 76% Caídas (incluídos accidentes de montaña y natación): 17% Accidentes laborales: 7% La edad media es de 35 años. Relación hombre/mujer: 3/1 Mortalidad media: 10% HORIZONTE APS 87
  • 88. Traumatismos Vertebrales C1-C2 : 8% C3 - C7 : 13 % D1 - D10 : 7 % D10 - L2 : 55 % L3 - L5 : 17 % mú4,5 a 7,6% Lesiones múltiples no contiguas HORIZONTE APS 88
  • 89. Mecanismos de Producción Fuerzas puras de Fractura de los platillos Compresión o tracción vertebrales óseos más que lesiones de tejidos blandos Fractura del platillo vertebral Compresión Axil con hundimiento del material discal en el hueso esponjoso Rotación o Cizallamiento Luxaciones intervertebrales HORIZONTE APS 89
  • 90. Concepto Biomecánico (Denis) CA: columna anterior CM: columna media CP: columna posterior LVCA: lig vertebral común anterior LVCP: lig vertebral común anterior LSE: Ligamento supraespinoso HORIZONTE APS 90
  • 91. Columna Posterior No se asocian a inestabilidad aguda. HORIZONTE APS 91
  • 92. Lesiones MayoresI. Fractura por compresiónII. Fractura por estallidoIII. Fractura por cinturón de seguridadIV. Fractura-luxación por: rotación, flexión, cizallamiento, flexión-distracción. HORIZONTE APS 92
  • 93. Signos de Inestabilidad1. Desplazamiento vertebral mayor de 2mm2. Ensanchamiento del espacio interlaminar3. Ensanchamiento de las articulaciones interfacetarias4. Fractura del borde posterior del cuerpo vertebral5. Ensanchamiento de la distancia entre los pedículos. HORIZONTE APS 93
  • 94. Tipos de Inestabilidad Inestabilidad Cifosis crónica Primer Grado mecánica progresiva Riesgo de InestabilidadSegundo Grado Compromiso neurológica neurológico Desplazamiento óseo Inestabilidad y/o lesionesTercer Grado Mecánica y neurológicas neurológica progresivas HORIZONTE APS 94
  • 95. Métodos de Imagen Radiografías convencionales: detección Tomografía Computada: mayor sensibilidad que la Rx para detectar fracturas vertebrales, sobre todo en los arcos posteriores. Resonancia Magnética: a solicitar en caso de discordancia clínica y radiográfica. Lesión de partes blandas Hematoma intraraquídeo Contusión medular Compresión discal Lesiones disco-ligamentarias HORIZONTE APS 95
  • 96. Columna Cervical: Indicaciones Rx Necesidad definitiva si alguna está presente: Dolor en línea media Estado mental anormal Cualquier anormalidad en examen neurológico Pacientes intoxicados Pacientes con lesiones que pueden distraer Considerar seriamente en todo paciente con: Osteoporosis severa Artritis Espondilitis Anquilosante Enfermedad Metastásica. HORIZONTE APS 96
  • 97. Criterios NEXUS No déficit neurológico No dolor en la línea media cervical No intoxicación Nivel de conciencia normal Ausencia de un dolor que distraiga al paciente. HORIZONTE APS 97
  • 98. Radiología Convencional FRENTE BOCA ABIERTA Sensibilidad: •Lateral: 70-85% LATERAL •Serie de 3: 80-95% HORIZONTE APS 98
  • 99. Serie de 3 Radiografías: Cualquiera de los 5 criterios de NEXUS no puede cumplirse El paciente tiene una condición médica que los expone a mayor riesgo de fractura Si existe sospecha de la presencia de fractura. HORIZONTE APS 99
  • 100. Lesiones de Columna Cervical Superior: C1-C2: 19-25% Atlas: 4% Odontoides: 6% Inferior: C3-C7: 71-81% Fracturas múltiples de vértebras no contiguas: 15-20% HORIZONTE APS 100
  • 101. Evaluación de la Rx LateralA. Alineación.B. Bones (huesos).C. Carillas articulares y cartílagos de crecimiento.D. Discos intervertebrales.E. Espacios predental y prevertebral. VPN: 98% HORIZONTE APS 101
  • 102. A. Alineación4 columnas lordóticas: Margen anterior de los cuerpos Margen posterior de los cuerpos Línea espinolaminar Procesos espinosos HORIZONTE APS 102
  • 103. HORIZONTE APS 103
  • 104. B. (Bones) Huesos Mire alrededor de cada hueso. Busque posibles fracturas La medida del cuerpo de la vértebra debe ser el mismo del muro anterior al posterior. 2 mm de diferencia en altura entre vértebras. Busque diferencias en la densidad del hueso. HORIZONTE APS 104
  • 105. C. Cartílagos Las caras de unión de las carillas articulares superior de la vértebra inferior y cara inferior de la vértebra superior deben formar líneas paralelas. Buscar líneas de fractura en líneas articulares y pedículos. Tener en cuenta que las placas de crecimiento pueden simular una fractura HORIZONTE APS 105
  • 106. D. Discos intervertebrales Los espacios del disco intervertebral deben ser iguales. HORIZONTE APS 106
  • 107. E. Espacios predental y prevertebral El espacio predental no debe ser mayor de 3mm en adultos. Espacio nasofaríngeo (C1) 10mm Espacio retrofaríngeo (C2-C4) 5-7mm Espacio retrotraqueal (C5-C7) 22mm HORIZONTE APS 107
  • 108. Proyección de Odontoides Toda la odontoides y los bordes laterales de C1 y C2 deben ser visibles. Los bordes laterales de C1 y C2 están en línea. La distancia entre el dens y C1 es igual en ambos lados. HORIZONTE APS 108
  • 109. Proyección de Frente Los bordes de los cuerpos vertebrales están alineados La altura de los cuerpos vertebrales cervicles es igual en todos los niveles. Los procesos espinosos deben estar en la línea media y alineados. HORIZONTE APS 109
  • 110. Tomografía Computada Lesiones de grado III: lesión neurológica; alteración de reflejos; déficit sensitivo-motor. Dudas razonables en la evolución Persistencia de síntomas sin evolución hacia la curación. HORIZONTE APS 110
  • 111. RMLesiones ligamentarias Detección adecuada: 79% • Warner et al. Magnetic resonance imaging of ligamentous injury of the cervical spine. Emerg Radiol 1996;3:9-15 • Kliewer et al. Acute spinal disruption: MR imaging with anatomic correlation. J Mag Reson Imangin 1993;3:855- 861 • Keiper et al. MRI in the supportive soft tissues of the cervical spine in acute trauma in children. Neuroradiology 1998;40:359-363 HORIZONTE APS 111
  • 112. Sindrome Del Latigazo Barnsley et al 1994 HORIZONTE APS 112
  • 113. Columna ToracolumbarTipo de Columna Columna Columnalesión anterior Media PosteriorFractura Compresión Compresión Ninguna oestallido distracciónLesión por Ninguna o Distracción Ningunacinturón de compresiónseguridadFractura- Compresión, Distracción, Distracción,luxación rotación, rotación, rotación, cizallamiento cizallamiento cizallamiento HORIZONTE APS 113
  • 114. Clasificación de DenisI. Fractura por compresiónII. Fractura por estallidoIII.Fractura por cinturón de seguridadIV.Fractura luxación por: rotación, flexión, cizallamiento; flexión-distracción. HORIZONTE APS 114
  • 115. Tipo I: Flexión-Compresión HORIZONTE APS 115
  • 116. Tipo II: Fracturas con Estallido Fractura del muro posterior. Fragmentos óseos dentro del canal raquídeo. Distancia interpedicular disminuida. Fractura de cortical interna de las láminas. Ocupación del canal raquídeo por cuerpos extraños. HORIZONTE APS 116
  • 117. Tipo III: cinturón de seguridad HORIZONTE APS 117
  • 118. Fractura de Chance Arch Argent Pediatr 2011; 109(1):e13-16 / e13 HORIZONTE APS 118
  • 119. Tipo IV: Fractura-LuxaciónDe acuerdo con el mecanismo que la produjo, se pueden distinguir tres tipos principales: Tipo A: por flexión- rotación. Tipo B: por cizallamiento. Tipo C: por flexión- distracción HORIZONTE APS 119
  • 120. Pacientes PediátricosSCIWORA: Spinal Cord njury Without Radiographic Abnormality) sólo en niños, generalmente menores de 8 años; se debe a la hiperlaxitud ligamentaria; puede ser inicial o diferido hasta el 4° o 5° día es reversible los hallazgos en RM son pronósticos. HORIZONTE APS 120 J Neurosurgery 1988, 68: 18-24
  • 121. Conclusiones En todo paciente que llega a la consulta con síntomas de patología de la columna vertebral, la primera aproximación diagnóstica se obtiene con radiología convencional. En el caso de traumatismos, ante la sospecha de lesiones óseas, la TC aporta valiosa información sobre las características de la fractura y la detección de fragmentos óseos desplazados. Ante la sospecha de lesión medular siempre se debe solicitar una RM, que además del diagnóstico, establece el pronóstico. La RM también está indicada para evaluar lesiones ligamentosas y de otras partes blandas, si los síntomas del paciente lo justifican. HORIZONTE APS 121
  • 122. Bibliografía Netter FH. “Atlas de Anatomía Humana” 2a Edición. Icon Learning System. 1998 Consultado el 12/5/2012: http://escuela.med.puc.cl/paginas/Departamentos/Anatomia/Cursoenlinea/down/ columna.pdf Resnick D, “Huesos y Articulaciones en Imagen” 2ª Edición. Ed. Marbán. Madrid, España. 2001 Haaga JR, Lanzieri CF, Sartoris, Zerhouni EA, “TC y RM. Diagnóstico por Imagen Corporal Total” Mosby/Doyma. Madrid, España. 1996. Consultado el 13/05/2012http://www.reeme.arizona.edu/directory.cfm?action=viewobjective&objective=620&o bjective_no=7 Anderson SE et al. “Are There Cervical Spine Findings at MR Imaging That Are Specific to Acute Symptomatic Whiplash Injury? A Prospective Controlled Study with Four Experienced Blinded Readers” Radiology Vol 262, Number 2: 567-575. Feb 2012. Foa Torres G. “Traumatismo cervical, mecanismos, lesiones ósea y ligamentarias” consultado en línea el 15/5/2012http://www.radiologiavirtual.org/cursosrefresco/2010/curso_trauma/foatorres2/player .htmlJA Díaz Peremingo y cols. “Vértebra en Limbo” Emergencias 2004; 16: 128-129 http://www.semes.org/revista/vol16_3/128.pdf HORIZONTE APS 122