Your SlideShare is downloading. ×
Hiv health status questionnaire
Hiv health status questionnaire
Hiv health status questionnaire
Hiv health status questionnaire
Hiv health status questionnaire
Hiv health status questionnaire
Hiv health status questionnaire
Hiv health status questionnaire
Hiv health status questionnaire
Hiv health status questionnaire
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

Hiv health status questionnaire

320

Published on

For Health Care with Cordata Product

For Health Care with Cordata Product

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
320
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
3
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. Health Status Questionnaire For HIV infected Children By Warunee Punpanich, MD. Infectious Disease DivisionQueen Sirikit National Institute of Child Health Bangkok, Thailand 10400 waruneep@gmail.com http://apple-in-bangkok.spaces.live.com Last updated September 2006
  • 2. ขอความร่วมมือในการตอบแบบสอบถามเรียนท่านผู้ปกครองทุกท่าน การสื่อสารแระหว่างแพทย์กับผู้ปวยและครอบครัวถึงรู้ปัญหา ่สุขภาพโดยละเอียด จะนำามาซึ่งความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้นในสถานการณ์ปัญหาสุขภาพที่บุตรหลานของท่านประสบอยู่ โดยเฉพาะอย่างยิ่งผลกระทบของความเจ็บป่วยและการรักษาที่มีต่อการดำาเนินชีวิตประจำาวันของบุตรหลานของท่าน, ปัญหาและอุปสรรคในการให้การดูแลเด็กตลอดจนความคาดหวังและการวางแผนอนาคตให้กับเด็กอย่างไรก็ตามการที่มีผู้ปวยมารับการรักษาที่โรงพยาบาลเป็นจำานวน ่มากจึงทำาให้แพทย์มีเวลาในห้องตรวจให้กับผู้ปวยแต่ละคนค่อนข้าง ่น้อย เพื่อให้แพทย์สามารถเข้าใจและให้ความช่วยเหลือได้ตรงกับความต้องการของผู้ป่วยเด็กและครอบครัวมากยิ่งขึ้นแบบสอบถามนี้จงได้จัดทำาขึ้นเพื่อที่จะให้ผู้ปกครองได้มีโอกาสใน ึการสื่อสารให้แพทย์ทราบถึงปัญหาต่างๆที่ทานและบุตรหลานของ ่ท่านกำาลังประสบอยูในระหว่างที่นั่งรอตรวจ ซึ่งข้อมูลที่ได้นี้จะช่วย ่ให้แพทย์ได้เข้าใจถึงปัญหาของบุตรหลานของท่านได้อย่างรวดเร็วและให้การดูแลรักษาที่มีประสิทธิภาพยิ่งขึ้นตลอดจนลดโอกาสการเกิดความผิดพลาดในการดูแลผูป่วย นอกจากนั้นข้อมูลนี้ยังจะนำาไป ้สู่การปรับปรุงและพัฒนาให้การดูแลผูป่วยและครอบครัวที่ได้รับผลก ้ระทบให้เหมาะสมตรงความต้องการได้มากยิ่งขึ้นในอนาคต ข้อมูลจากแบบสอบถามนีจะถือเป็นความลับระหว่างท่านและทีม ้แพทย์ผู้ดูแลเท่านั้น ทางทีมแพทย์โรคติดเชื้อในเด็กจึงขอความร่วมมือให้ท่านช่วยตอบแบบสอบถามทีแนบมาด้วยนี้ในระหว่างทีรอตรวจ และมอบให้ ่ ่กับแพทย์เมื่อท่านได้รับเรียกเข้าไปในห้องตรวจ ขอขอบพระคุณในความร่วมมืออีก ครั้งค่ะ ทีมงานโรคติดเชื้อ โรงพยาบาลเด็ก
  • 3. แบบสอบถามการประเมินสุขภาพและคุณภาพชีวิตผู้ ป่วยเด็ก ข้อมูลทั่วไปข้อมูลเกี่ยวกับตัวเด็ก ชื่อ________________________________ชื่อเล่น_______________________เพศ ชาย หญิง อายุ____ ปี ปัจจุบัน เรียนชั้น__________________________ข้อมูลเกี่ยวกับตัวผู้ปกครองชื่อ__________________________อาชีพ_______________________เพศ ชาย หญิง อายุ____ ปี ระดับการศึกษา____________________________ความสัมพันธ์กับเด็ก_______________โทรศัพท์บ้าน____________โทรศัพท์มือถือ________________ ผู้ดูแลทีใกล้ชิดกับเด็ก ่มากที่สุดคือ ท่าน คนอื่น___________ ระยะเวลาที่ทานเริ่ม ่เลี้ยงดูเด็กจนถึงปัจจุบัน ตั้งแต่เกิด หรือภายในขวบปีแรก เมื่อเด็กอายุ __ปี จำาไม่ได้ ประมาณ_____ ปี ข้อมูลการเจ็บป่วย1) ในช่วง 1-2 เดือนที่ผ่านมา ท่านคิดว่าสุขภาพ บุตรหลานของท่าน เมื่อเทียบกับก่อนหน้านี้  คงที่ ไม่เปลียนแปลง ่  ดีขึ้นได้แก่______________________________________________________________  แย่ลงได้แก่_____________________________________________________________2) ตั้งแต่ช่วงระหว่างการตรวจติดตามที่โรงพยาบาลครั้งล่าสุดผ่านมาบุตรหลานในปกครองของท่าน มีอาการเจ็บป่วยไม่สบาย หรือมีความผิดปกติอะไรบ้างหรือไม่
  • 4.  ไม่มี  มี ได้แก่_________________________________________________________ ถ้ามี ท่านได้พาไปพบแพทย์หรือให้การดูแลอะไรเป็นพิเศษหรือไม่? โปรดระบุ_______________________________________________________________________________________________3) บุตรหลานในปกครองของท่านประสบปัญหาหรือมีความยากลำาบากในการรับประทานยาหรือไม่  ไม่มี มี ระบุ_________________________________________________________4) ตั้งแต่ช่วงระหว่างการตรวจติดตามที่โรงพยาบาลครั้งล่าสุดผ่านมาบุตรหลานในปกครองของท่าน ขาดยาทั้งหมด______________ครั้ง (ถ้าไม่ขาดเลย กรูณาใส่เลข 0) กินยาไม่ตรงเวลาเป็นเวลาประมาณ____________ นาทีจำานวน___________ครั้ง5) บุตรหลานในปกครองของท่านได้รับการบอกกล่าวหรือทราบเกี่ยวกับโรคที่เขาเป็นอยู่หรือไม่ ทราบแล้ว เมื่อ_____________________โดยผู้ทบอก ี่คือ_________________________________ ในกรณีนี้ทานรู้สึกว่าเด็กมีอารมณ์หรือพฤติกรรเปลียนไป ่ ่อย่างไรหรือไม่หลังจากทีทราบ่  ไม่มี มีได้แก่_________________________________________________________ ยังไม่ทราบ ในกรณีนี้เด็กเข้าใจว่าโรคที่เขาเป็นคือ_______________________________________
  • 5. 6) ถ้ายังท่านคิดว่าเด็กควรได้รับการบอกกล่าวเกี่ยวกับตัวโรคหรือไม่  ไม่ควรเพราะ_____________________________________________________________  ควรเพราะ_______________________________________________________________7) ท่านต้องการให้ทางทีมแพทย์ผู้ดูแลให้การช่วยเหลือในการบอกเด็กเกี่ยวกับตัวโรคอย่างไร หรือไม่  ไม่ต้องการ  ต้องการ ได้แก่______________________________________________________________________________________________________________________________8) ในความรู้สึกของท่าน คิดว่ามีอาการหรือปัญหาอะไรที่รบกวนหรือส่งผลกระทบกับการดำาเนินชีวิตรประจำาวันของบุตรหลานในปกครองของท่าน มากที่สุด ไม่มี มี ได้แก่___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________เนื่องจาก____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________9) อะไรทีท่านรู้สึกกังวลใจ หรือหนักใจมากที่สุดเกี่ยวกับการดูแล ่บุตรหลานในปกครองของท่าน  ไม่มี  มี ได้แก่
  • 6.  ด้านสุขภาพ_____________________________________________________________ เนื่องจาก____________________________________________________________________  ด้านอื่นๆ________________________________________________________________ เนื่องจาก___________________________________________________________________10) ท่านรู้สึกว่าบุตรหลานในปกครองของท่านแตกต่างจากเด็กในวัยเดียวกันหรือไม่ (เช่นอะไรที่เด็กไม่สามารถทำาได้เมื่อเทียบกับเด็กในวัยเดียวกัน)  ไม่แตกต่าง แตกต่าง ได้แก่__________________________________________________________________________________________________11) นอกเหนือการตรวจรักษาที่บุตรหลานในปกครองของท่านได้รับในปัจจุบัน ท่านต้องการให้แพทย์ พยาบาล ตลอดจนบุคลากรทางการแพทย์ให้การช่วยเหลือดูแลในด้านใดเป็นการพิเศษหรือไม่ ไม่มี  มี ได้แก่__________________________________________________________________________________________________________________________________________________12) ท่านคิดว่าโรคที่เขาเป็นอยู่จะหายมีโอกาสหายขาดหรือไม่ไม่มี มี ท่านคิดว่าจะหายเร็วหายช้าเพียงใด_____________________________________________________________________
  • 7. 13) ท่านรู้สึกว่า บุตรหลานในปกครองของท่านมีพฤติกรรมอะไรที่น่าเป็นห่วงบ้างหรือไม่ (เช่น พฤติกรรมที่ไม่เหมาะสม หรือพฤติกรรมที่อาจเป็นอันตรายต่อสุขภาพ)  ไม่มี มี โปรดระบุ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________14) ท่านได้เคยคิดวางแผนอนาคตของเด็กหรือไม่ อย่างไร ?  ยังไม่เคยคิดวางแผนใดๆ วางแผนไว้บางแล้ว ้ได้แก่______________________________________________________________________________________________________________________________________________________15) สิ่งทีท่านชอบหรือพอใจเกี่ยวกับการให้การดูแลรักษาทีบุตร ่ ่หลานของท่านได้รับจาก รพ.เด็ก ไม่มี  มี โปรดระบุ_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________16) สิ่งทีท่านอยากให้มีการปรับปรุงเกี่ยวกับการให้การดูแลรักษาที่ ่บุตรหลานของท่านได้รับจาก รพ.เด็ก ไม่มี มี โปรดระบุ_________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
  • 8. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________17) สมมติว่าถ้าเราใช้เกณฑ์ในการวัดสุขภาพจาก 0-10 โดยที่ 0จะเทียบเท่ากับการเจ็บป่วยขั้นรุนแรงถึงเสียชีวิต ในขณะที่ 10 จะเทียบเท่ากับการที่สุขภาพแข็งแรงสมบูรณ์อย่างที่สุดเท่าที่จะเป็นได้ท่านคิดว่าสุขภาพของบุตรหลานในปกครองของท่าน จะอยู่ที่ประมาณเท่าไหร่ ระหว่าง 0 ถึง 10 ? _______________ เหตุผลที่ท่านเลือกเช่นนั้นเพราะ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________18) สมมติว่าถ้าเราใช้เกณฑ์ในการวัดระดับความสุข ความพึงพอใจในการดำารงชีวิตประจำาวัน หรือคุณภาพชีวิต จาก 0-10 โดยที่ 0เทียบเท่ากับคุณภาพชีวิตที่แย่ที่สุดที่เป็นไปได้ และ 10 เทียบเท่ากับคุณภาพชีวิตดีที่สุดที่เป็นไปได้ ท่านคิดว่าคุณภาพชีวิตของบุตรหลานในปกครองของท่าน จะอยูที่เท่าไหร่ ระหว่าง 0 ถึง 10 ? ่_______________ เหตุผลที่ทานเลือกเช่นนั้น ่เพราะ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________19) สุดท้ายนีท่านมีข้อคิดเห็นอื่นๆที่อยากจะให้ทางทีมแพทย์ผู้ดูแล ้ได้รับทราบเป็นข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับตัวท่าน และ/หรือ บุตรหลานในปกครองของท่านหรือไม่ ไม่มี  มี ________________________________________________________________________________________________
  • 9. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ขอขอบคุณในความร่วมมือในการตอบแบบสอบถาม ทางทีมงานจะนำาข้อมูลเหล่านี้ไปใช้ในการปรับปรุงการให้การดูแลผู้ป่วยต่อไป หากท่านมีข้อสงสัยประการใด สามารถสอบถามได้โดยตรงที่ พ.ญ.วารุณี พรรณพานิช ที่ โทร 02 644 5136 หรือ 083 9911 747 ขอขอบพระคุณในความร่วมมือ อีกครั้งค่ะ

×