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  • 1. UNIVERSITE PARIS XI FACULTE DE MEDECINE PARIS-SUDAnnée : 2010 N°attribué par la bibliothèque THESE Pour obtenir le grade de DOCTEUR DE l’UNIVERSITE PARIS XI Spécialité : SANTE PUBLIQUE, option RECHERCHE CLINIQUE Présentée et soutenue publiquement par Vincent GAJDOS Le 14 décembre 2010 PRISE EN CHARGE DE LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON : EVALUATION DES PRATIQUES Directeur de Thèse : Mr Jean Bouyer JURYMme Marie-Aline CHARLES PrésidentMr Alain MARTINOT RapporteurMr Jean-Christophe ROZE RapporteurMr Behrouz KASSAI-KOUPAI ExaminateurMr Babak KHOSHNOOD ExaminateurMr Jean BOUYER Directeur
  • 2. A Isabelle, Simon et …sans lesquels tout cela n’aurait pas grand sens.
  • 3. REMERCIEMENTSJe remercie Jean Bouyer d’avoir accepté de diriger mon travail doctoral et de m’avoir si bienguidé. Je me souviens de notre premier échange téléphonique, quand tout n’était pas si simpleet au cours duquel, très vite, tu m’as témoigné d’une confiance que j’espère n’avoir pasdéçu… J’ai passé deux formidables années « à l’abri » dans ton unité et c’est un plaisir et unbesoin aujourd’hui que d’y venir me ressourcer à chaque fois que cela m’est possible. Tadisponibilité, ta chaleur, ton écoute et ta rigueur m’ont été précieux pour mener ce travail. J’aiapprécié ta manière si discrète et bienveillante de me faire progresser au-delà de ce que j’avaisimaginé. De nos discussions, je sortais toujours avec les idées plus claires et avec denouvelles perspectives. Ton optimisme m’a redonné confiance à chaque fois que celle-ci memanquait. De ce travail naissent de nouvelles perspectives et je n’imagine pas poursuivre mestravaux de recherche autrement qu’à tes côtés.Je remercie les Professeurs Alain Martinot et Jean-Christophe Rozé d’avoir accepté d’êtremes rapporteurs et pour la qualité de leurs rapports. Vos remarques constructives et aviséesm’ont permis d’améliorer mon manuscrit et de poursuivre plus avant mes réflexions.Je remercie Madame Marie-Aline Charles d’avoir accepté de présider mon jury de thèse etMessieurs Berhouz Kassai et Babak Khoshnood d’avoir accepté d’y participer. J’espère quecette première rencontre n’est que le début d’échanges et de collaborations fructueuses.J’ai une pensée émue pour Philippe Labrune qui m’encourage et me soutient au-delà del’imaginable depuis maintenant de longues années. Tu le sais, notre rencontre alors que jen’étais qu’étudiant hospitalier est pour beaucoup dans ce que j’ai fait ensuite. La plupart deces travaux n’auraient pas vu le jour si tu ne m’avais pas conseillé, guidé et soutenu. La listede ce que tu m’as appris est trop longue pour être détaillée ici. Entre autres, tu m’as appris àregarder et à écouter les enfants, à prendre une décision même quand il n’y en a pas de« bonne ». Tu as su vaincre mes résistances, toujours avec douceur, jamais sans déterminationet m’a permis de faire ce long chemin qui aujourd’hui nous ouvre des perspectivesenthousiasmantes. Ta confiance n’a jamais fait défaut, ton bureau est un havre de paix et noslongues discussions sont toujours l’occasion de progresser, d’apprendre et de comprendre. Jen’imagine pas construire le futur autrement qu’à tes côtés.
  • 4. Je remercie l’ensemble des personnes qui ont contribué de près ou de loin aux travaux quinourrissent mon travail doctoral.Parmi eux, j’ai une pensée pour Sylvain Bailleux, mon compère de l’aventure Bronkinou quirépond toujours présent, même pour les plus mauvais coups, toujours avec gentillesse,professionnalisme et pragmatisme. Mon admiration pour ta manière de t’occuper des enfantsest énorme et tu es souvent un exemple pour moi.J’en ai une autre pour « mes » deux pneumo-pédiatres préférés, Nicole Beydon et RalphEpaud, Docteurs es humour, qui êtes toujours là pour écouter, discuter, construire et qui aveztoujours dit oui, même quand le temps manquait et qu’il fallait répondre pour « hier ».Bronkinou vous doit beaucoup.Je remercie Sandrine Katsahian avec qui, les discussions statistiques ont été si riches etproductives. Quelques années avant, je n’aurai pas dit que l’on pouvait rigoler autant enparlant de modèles et de programmation.Je remercie tous les parents et les enfants qui nous ont témoigné de leur confiance et ontaccepté de participer à l’ensemble de ces travaux. C’est à eux qu’ils appartiennent.Je remercie bien sur tous les investigateurs, kinésithérapeutes, psychologues, infirmières etattachés de recherche clinique qui ont contribué à la réalisation de ces études cliniques, sanslesquels rien n’aurait été possible et qui ont travaillé sans compter, avec rigueur et efficacité.J’ai une pensée pour tous mes collègues d’Antoine Béclère avec lesquels c’est un tel bonheurde travailler au quotidien. Vous êtes toujours là quand il le faut, j’espère mériter votreconfianceA tous les habitants de l’« ex U822 », je voudrai dire mon plaisir d’avoir passé tant de temps àvos côtés. Votre accueil a été chaleureux, votre aide souvent précieuse.Je dois beaucoup à Alix & Younes Boudjemline, Laurence Foix-L’Hélias, Vincent Guigonis,Caroline & Laurent Moreau, Daniel & Marie-Odile Orbach, Francis & Noëlle Perreaux etLoïc de Pontual avec lesquels les discussions sont tellement riches et constructives. Votreamitié est un bien inestimable.Enfin, les miens savent tout ce que je leur dois et combien ils me sont chers.
  • 5. .
  • 6. RESUMELa bronchiolite aiguë est une infection respiratoire basse d’origine virale qui touche entre 450et 500 mille nourrissons chaque hiver. Elle est le plus souvent liée à une infection par le virusrespiratoire syncitial. Elle se manifeste par une détresse respiratoire dont le retentissementpeut être des difficultés alimentaires, des troubles du sommeil et au maximum, la constitutiond’une insuffisance respiratoire aiguë. Aucun des différents traitements évalués n’a montré sonefficacité en termes de diminution du retentissement ou d’accélération de la guérison.Le travail doctoral avait pour but d’évaluer certaines des pratiques dans la prise en charge dela bronchiolite aiguë du nourrisson.La première question à laquelle nous souhaitions répondre était la reproductibilité inter-observateurs d’un score clinique simple d’évaluation de la détresse respiratoire. Nous avonsmontré que cette reproductibilité était bonne, même quand il s’agissait de couplesd’observateurs de métiers différents (infirmières, kinésithérapeutes, médecins). Ces résultatsplaident pour l’utilisation de tels scores en pratique courante ou dans le care d’études.La deuxième question était celle de l’efficacité de la kinésithérapie respiratoire dans la priseen charge des nourrissons hospitalisés pour une première bronchiolite aiguë. Nous avonsréalisé un essai randomisé, contrôlé en double aveugle dans lequel 496 nourrissons ont étéinclus. Nous n’avons pas mis en évidence de diminution du délai de guérison selon que lesnourrissons recevaient ou non de la kinésithérapie respiratoire. Cependant, des analyses posthoc ont permis de générer des hypothèses sur une possible différence d’efficacité de lakinésithérapie respiratoire selon que les nourrissons étaient atopique ou non d’une part,hypoxémique ou non d’autre part.Enfin, nous nous sommes intéressés aux facteurs cliniques associés à la réalisation d’uneradiographie de thorax chez les nourrissons consultant aux urgences pour dyspnée sifflanteainsi qu’à ceux associés à la présence d’une anomalie radiologique. Plus de 800 nourrissonsont été inclus dans cette étude. Les variables associées de manière indépendante à laréalisation d’une radiographie de thorax étaient le jeune âge, l’existence de difficultésalimentaires, la fièvre, l’hypoxémie, la présence de signes de lutte respiratoire, de râlescrépitants ou bronchiques. Parmi ces variables, seules la fièvre et à la limite de lasignificativité, l’hypoxémie et la présence d’une conjonctivite étaient associés de manièreindépendante à la présence d’une anomalie radiologique. Ces résultats plaident pour unediminution du nombre de radiographies de thorax qui devrait entraîner une diminution desantibiothérapies inutiles.Mots clés : Bronchiolite aiguë du nourrisson, Kinésithérapie respiratoire, Score,Reproductibilité, Radiographie de thorax, Evaluation des pratiques 8
  • 7. TABLE DES MATIERESCHAPITRE 1: LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON ...................................................................... 161 INTRODUCTION .............................................................................................................................. 172 AGENTS INFECTIEUX IMPLIQUES ET PHYSIOPATHOLOGIE ............................................................. 183 EPIDEMIOLOGIE ............................................................................................................................. 194 FACTEURS AYANT UN IMPACT SUR L’HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE ............................... 22 4.1 Facteurs environnementaux ........................................................................................................ 22 4.2 Facteurs liés à l’hôte ................................................................................................................... 235 RISQUES DE DEVELOPPER UN ASTHME ?........................................................................................ 246 PRISE EN CHARGE .......................................................................................................................... 25 6.1 Evaluation clinique et para-clinique ................................................................................... 25 6.2 Traitements ................................................................................................................................. 26 6.2.1 La Ribavirine ..................................................................................................................... 27 6.2.2 Les bronchodilatateurs ...................................................................................................... 27 6.2.3 Les corticoïdes ................................................................................................................... 28 6.2.4 Montelukast ....................................................................................................................... 28 6.2.5 Solutés salés hypertoniques ............................................................................................... 29 6.2.6 Kinésithérapie respiratoire ................................................................................................ 30 6.2.7 Les traitements en réanimation .......................................................................................... 31 6.2.8 Palivizumab ....................................................................................................................... 32 6.2.9 Les traitements de demain ................................................................................................. 34CHAPITRE 2: OBJECTIFS DE LA THESE ................................................................................................... 35CHAPITRE 3: ETUDE DE LA REPRODUCTIBILITE INTER-OBSERVATEUR ENTRE INFIRMIERES, MEDECINSET KINESITHERAPEUTES D’UN SCORE CLINIQUE D’EVALUATION DES NOURRISSONS AYANT UNEBRONCHIOLITE AIGUË ............................................................................................................................ 381 INTRODUCTION .............................................................................................................................. 402 PATIENTS ET METHODES ............................................................................................................... 42 2.1 Organisation de l’étude............................................................................................................... 42 2.2 Outil d’évaluation respiratoire ....................................................................................... 43 2.3 Analyse statistique.......................................................................................................... 443 RESULTATS .................................................................................................................................... 48 3.1 Score Global (Tableau 3)............................................................................................................ 49 3.2 Sous-scores (Tableau 4) ................................................................................................. 504 DISCUSSION ................................................................................................................................... 53CHAPITRE 4: EFFICACITE DE LA KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE CHEZ LES NOURRISSONS HOSPITALISESPOUR BRONCHIOLITE AIGUË: ETUDE MULTICENTRIQUE RANDOMISEE CONTROLEE .................................. ....................................................................................................................................................... 631 INTRODUCTION .............................................................................................................................. 652 METHODES ..................................................................................................................................... 67 2.1 Patients ....................................................................................................................................... 67 2.2 Traitements comparés .................................................................................................... 68 2.3 Autres traitements .......................................................................................................... 70 10
  • 8. 2.4 Randomisation ............................................................................................................................ 71 2.5 Critères de jugement....................................................................................................... 72 2.5.1 Critère de jugement principal ............................................................................................ 72 2.5.2 Critère de jugement secondaire ......................................................................................... 72 2.6 Estimation du nombre de sujets nécessaires ............................................................................... 73 2.7 Analyse statistique.......................................................................................................... 743 RESULTATS..................................................................................................................................... 76 3.1 Patients ....................................................................................................................................... 76 3.2 Critère de jugement principal ......................................................................................... 79 3.3 Critères de jugement secondaires ................................................................................... 80 3.4 Analyse post hoc : recherche d’interaction et analyses en sous-groupes ....................... 844 DISCUSSION .................................................................................................................................... 86CHAPITRE 5: ETUDE DES FACTEURS ASSOCIES A LA REALISATION D’UNE RADIOGRAPHIE DE THORAXCHEZ LES NOURRISSONS CONSULTANT POUR DYSPNEE SIFFLANTE ET DES FACTEURS CLINIQUESASSOCIES A UNE ANOMALIE RADIOLOGIQUE1 INTRODUCTION .............................................................................................................................. 942 PATIENTS ET METHODES ............................................................................................................... 96 2.1 Recueil des données ................................................................................................................... 96 2.2 Interprétation des radiographies de thorax ..................................................................... 97 2.3 Analyse statistique.......................................................................................................... 983 RESULTATS .................................................................................................................................... 99 3.1 Patients (Tableau 1) .................................................................................................................... 99 3.2 Description des radiographies (Figure 1) ..................................................................... 102 3.3 Facteurs associés à l’indication d’une radiographie ..................................................... 103 3.3.1 Analyse univariée ............................................................................................................ 103 3.3.2 Analyse multivariée ........................................................................................................ 104 3.4 Facteurs associés à la présence d’une anomalie radiologique...................................... 105 3.4.1 Analyse univariée ............................................................................................................ 105 3.4.2 Analyse multivariée ........................................................................................................ 1064 DISCUSSION ................................................................................................................................. 107CHAPITRE 6 : CONCLUSION ET PERSPECTIVES .................................................................................... 118BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................................... 123ANNEXES : PRODUCTION SCIENTIFIQUE REALISEE .............................................................................. 144 11
  • 9. LISTE DES ABREVIATIONSAFE : Augmentation du Flux ExpiratoireAN : Aspiration nasaleANAES : Agence nationale d’accréditation et d’évaluation pour la santéARN :Acide Ribo-NucléiqueATP : Adénosine Tri-PhosphateBAN: Battement des ailes du nezBTA: balancement thoraco-abdominalFR : fréquence respiratoirehMPV : Métapneumovirus humainHR : Hazard RatioIQR = Intervalle interquartilePaCO2 : pression partielle en dioxyde de carbonePRISM : Pediatric risk of mortalitySA : semaines d’aménorrhéesSiRNA : ARN interférentSpO2 : saturation percutanée de l’hémoglobine en oxygèneTIC : tirage inter-costalTP : Toux ProvoquéeTSC : tirage sous-costalVI : ventilation invasiveVNI : ventilation non invasiveVRS : virus respiratoire syncitial 13
  • 10. PRODUCTION SCIENTIFIQUE PRODUCTION SCIENTIFIQUE Articles publiésGajdos, V., et al. (2009), Inter-observer agreement between physicians, nurses, and respiratory therapists forrespiratory clinical evaluation in bronchiolitis, Pediatric Pulmonology, 44 (8), 754-62Gajdos V, Katsahian S, Beydon N, Abadie V, Pontual L., Larrar S, Epaud R, Chevallier B, Bailleux S, Mollet –Boudjemline A, Bouyer J, Chevret S, and Labrune P. Effectiveness of Chest Physiotherapy in InfantsHospitalized with Acute Bronchiolitis: a Multicenter, Randomized, Controlled Trial. PLoS Medicine.2010;7(9):e1000345 Contribution des travaux de la thèse à d’autres publicationsV. Gajdos. Bronchiolite aiguë du nourrisson. Abrégé d’urgences pédiatriques Nestlé, 2010V. Gajdos,N. Beydon. La bronchioliteaiguë du nourrisson. Pneumologie pédiatrique pratique. Edition Masson.Sous presse Articles en cours de rédactionBronchiolite aiguë du nourrisson : état de l’art. (prévision de soumission à l’ERJ)Etude des facteurs associés à la réalisation d’une radiographie de thorax chez les nourrissons consultant pourdyspnée sifflante et des facteurs cliniques associés à une anomalie radiologique (Prévision de soumission àPediatric Radiology) Communication oraleF. Bremont, S. Bailleux, V. Gajdos. Kinésithérapie respiratoire en pédiatrie : de son rationnel à l’évaluation deson efficacité : pour une prescription mesurée. Congrès de la SFP – Paris – Juin 2010 15
  • 11. PRODUCTION SCIENTIFIQUEV. Gajdos, S. Bailleux, T. Coppens, J.C. Jeulin, C. Barazzone-Argiroffo. Table ronde : « Quelles limites pour lakinésithérapie respiratoire dans la bronchiolite du nourrisson ? Pour quels types d’atteintes respiratoires? A quelstade d’évolution ? Est-elle sans danger ? » 7èmes Journées des Réseaux Bronchiolites, Paris – Juin 2010V. Gajdos, N. Beydon, S. Bailleux. Bronchiolite aiguë du nourrisson : quelle kinésithérapie respiratoire pourquels enfants ? 14ème Rencontres de Pédiatre Pratique – Paris, janvier 2010V. Gajdos, S. Katsahian, N. Beydon, S. Bailleux, S. Chevret, P. Labrune. Efficacité de la kinésithérapierespiratoire avec augmentation du flux expiratoire dans la prise en charge de la première bronchiolite aiguë dunourrisson hospitalisé : essai multicentrique randomisé et contrôlé en double insu. Journées Parisiennes dePédiatrie. Paris, octobre 2009V. Gajdos. Place des solutés hypertoniques dans la prise en charge des bronchiolites aiguës du nourrisson.13ème Rencontres de Pédiatre Pratique – Paris, janvier 2009V.Gajdos, S. Katsahian, N. Beydon, V. Abadie, L. de Pontual, S. Larrar, R. Epaud, B. Chevallier, S. Bailleux, J.Bouyer, S. Chevret, P. Labrune. Efficacité de la kinésithérapie respiratoire avec augmentation du flux expiratoiredans la prise en charge de la première bronchiolite aiguë du nourrisson hospitalisé : essai multicentriquerandomisé et contrôlé en double insu. Société Française de Pédiatrie, Toulouse, Juin 2009. Communication orale.V. Gajdos, S. Bailleux. La kinésithérapie respiratoire dans les bronchiolites aiguës du nourrisson : QuelRationnel ? Journées de Pédiatrie d’Urgence. Paris Septembre 2007.. 16
  • 12. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON CHAPITRE 1 LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON1 IntroductionLa bronchiolite aiguë du nourrisson a été décrite pour la première fois en 1940 par Engle etNewns (Engel and Newns, G. H. 1940). Il s’agissait d’une série descriptiveanatomopathologique d’enfants décédés dans un tableau de détresse respiratoire ; les auteursdécrivaient une bronchiolite proliférative murale qui, selon les patients, comportait uneatteinte modérée sans lésion épithéliale, des lésions plus prolifératives avec un infiltratinflammatoire des cellules épithéliales et des cellules basales et, au maximum, une destructiontotale de l’épithélium et des structures adjacentes. Les auteurs émettaient l’hypothèse d’unecause virale à l’origine de ces détresses respiratoires, invoquant le rôle possible des virus de larougeole ou du virus influenza. En 1973, une première étude a rapporté la fréquence desdifférents symptômes présents chez les nourrissons qui avaient une bronchiolite aiguë : lagrande majorité des nourrissons atteints avaient une toux, une dyspnée et un wheezing tandisqu’une partie d’entre-eux seulement avaient des signes de lutte respiratoire, une distensionthoracique, des ronchi, une rhinopharyngite, de la fièvre, des vomissements ou une cyanose(Court, S. 1973). Depuis ces descriptions princeps, la bronchiolite aiguë du nourrisson a étédéfinie de multiples manières, toutes les définitions associant de manière variable deséléments physiopathologiques, sémiologiques (détresse respiratoire plutôt expiratoire etsifflante précédée d’une rhinite plus ou moins fébrile), microbiologiques et liés au terrain(Viswanathan, M. et al. 2003). La définition retenue dans les recommandations de l’académieaméricaine de pédiatrie fait de la bronchiolite « une maladie le plus souvent causée par une 17
  • 13. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONinfection virale des voies aériennes respiratoires inférieures caractérisée par une inflammationaiguë, un œdème et une nécrose des cellules épithéliales des voies respiratoires de petitcalibre, une augmentation de la production de mucus et un bronchospasme » (Subcommitteeon Diagnosis and Management of Bronchiolitis 2006).2 Agents infectieux impliqués et physiopathologieL’agent infectieux de loin le plus fréquemment retrouvé est le virus respiratoire syncitial(VRS) ; il s’agit d’un virus appartenant à la famille des paramyxoviridae et au genre despneumovirus dont il existe deux types (A et B) qui diffèrent par leur glycoprotéine G. C’estun virus enveloppé à ARN ; l’ARN code pour 10 protéines dont 8 ont un rôle parfaitementétabli : trois protéines sont présentes dans la nucléocapside et sont impliquées dans laréplication virale (protéine N, phosphoprotéine P et polymérase L), trois protéines sontassociées à la matrice (protéine M1 qui assure la libération des virions, protéine M2 qui assurele maintien entre la nucléocapside et l’enveloppe et protéine SH). Deux glycoprotéinesexternes permettent l’attachement du virus à la surface cellulaire (Protéine G) et la fusion del’enveloppe virale à la membrane cytoplasmique (protéine F) qui permet la pénétrationintracellulaire de la capside virale. Ces deux dernières protéines sont les seules à induire laformation d’anticorps neutralisants. Ce virus est retrouvé dans 50 à 80% des bronchiolitesaiguës du nourrisson (Henrickson, K. J. et al. 2004; Wright, A. L. et al. 1989) et survient surun mode épidémique (en France, classiquement entre octobre et février).D’autres virus sont également retrouvés chez des nourrissons chez lesquels le diagnosticclinique de bronchiolite est posé et le nombre de virus ne cesse d’augmenter avec l’avènementde nouvelles techniques de diagnostic utilisant l’amplification moléculaire : citons les virusPara-influenza, Influenza, les Adénovirus, le Métapneumovirus humain (hMPV), les 18
  • 14. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONRhinovirus (Antunes, H. et al. 2010; Boivin, G. et al. 2003; Mansbach, J. M. et al. 2008a;Marguet, C. et al. 2009; Wolf, D. G. et al. 2006). Il a également été décrit des co-infectionsimpliquant plusieurs virus ; cette situation serait retrouvée dans 6 à 30% des cas debronchiolites (Hall, C. B. et al. 2009; Paranhos-Baccala, G. et al. 2008; Semple, M. G. et al.2005). La question du lien entre le type de virus et la sévérité de la maladie est largementdébattue de même que celle de l’influence des co-infections sur la gravité de la maladie ;tandis que l’existence d’une coinfection a été décrite comme un facteur de risque debronchiolite aiguë sévère dans certaines études (Richard, N. et al. 2008; Semple, M. G. et al.2005), cela n’a pas été confirmé dans d’autres études (Caracciolo, S. et al. 2008; Marguet, C.et al. 2009).3 EpidémiologieDifférentes études ont tenté d’évaluer la fréquence de la bronchiolite aiguë du nourrisson et samorbidité. La plupart de ces études se sont focalisées sur les infections causées par le VRS.Dans une étude américaine récente qui a recherché le VRS chez tous les enfants âgés demoins de 5 ans consultant aux urgences pédiatriques ou chez le praticien pour infectionrespiratoire (Hall, C. B. et al. 2009), le virus a été retrouvé chez 18% des enfants inclus et plusprécisément, chez 20% des nourrissons hospitalisés, 18% des nourrissons consultant auxurgences et chez 15% des nourrissons consultant chez le médecin traitant pour infectionrespiratoire aiguë entre novembre et avril. Cette étude estimait le taux annueld’hospitalisations liées au VRS à 3 pour 1000 enfants âgés de moins de 5 ans et à 17 pour1000 enfants âgés de moins de six mois. Elle estimait le taux de consultations annuelles auxurgences pédiatriques à 28 pour 1000 enfants âgés de moins de 5 ans et à 55 pour 1000enfants âgés de moins de 6 mois. Le taux annuel de consultations du pédiatre de ville liées àune infection respiratoire à VRS était estimé à 80 pour 1000 enfants âgés de moins de 5 ans et 19
  • 15. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONà 132 pour 1000 enfants âgés de moins de 6 mois. Une autre étude publiée en 2003 étudiantles principales causes d’hospitalisation des enfants aux Etats-Unis plaçait la bronchiolite àVRS dans les premières causes infectieuses d’hospitalisation chez l’enfant (23,5%) et audeuxième rang des hospitalisations toutes causes confondues (10,4%) (Yorita, K. L. et al.2008). Enfin, une revue de la littérature récente a permis d’estimer, à travers le monde, lenombre de cas d’infection à VRS en 2005 chez des enfants âgés de moins de 5 ans à 33,8millions dont au moins 3,4 millions ont nécessité une hospitalisation (Nair, H. et al. 2010).Il semble que le nombre d’hospitalisations ait augmenté au cours du temps. Une étudeaméricaine a estimée que l’incidence annuelle d’hospitalisations pour bronchiolite aiguë chezl’enfant âgé de moins de 1 an était passée de 12,9 pour 1000 en 1980 à 31,2 pour 1000 en1996 (Shay, D. K. et al. 1999). Plusieurs études ont cherché à mettre en évidence des facteursprédictifs d’hospitalisation (Mansbach, J. M. et al. 2008b; Shaw, K. N. et al. 1991; Voets, S.et al. 2006; Walsh, P. et al. 2004) ou de gravité chez les nourrissons hospitalisés (Mulholland,E. K. et al. 1990); les facteurs les plus communément retrouvés étaient le jeune âge, lesantécédents de prématurité, le mauvais état général au moment de la consultation, laconstatation d’une hypoxémie lors de la consultation et pour certains, une augmentation de lafréquence respiratoire, l’importance des signes de lutte respiratoire et la mise en évidenced’une anomalie radiologique. On peut s’interroger sur le rôle de la mesure de la saturationtranscutanée en oxygène dans la décision d’hospitaliser un nourrisson qui a une bronchioliteaiguë car le choix du seuil en deçà duquel le diagnostic d’hypoxémie est retenu est posé demanière tout à fait arbitraire et qu’il ne tient pas compte de la variabilité de la mesure. Il a étémontré que les praticiens changeaient radicalement leurs modalités de prise en charge pourune variation de la saturation de seulement 2% autour du seuil habituellement reconnu (94%versus 92%) (Mallory, M. D. et al. 2003) et que la mise en évidence d’une saturationtranscutanée en oxygène inférieure à 94% s’accompagnait d’une multiplication par 5 du taux 20
  • 16. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONd’hospitalisation (Mansbach, J. M. et al. 2008b). De même, plusieurs auteurs ont montré quela poursuite de la surveillance de la saturation transcutanée en oxygène était un facteurd’allongement de la durée d’hospitalisation (Schroeder, A. R. et al. 2004; Unger, S. andCunningham, S. 2008). Des travaux sont actuellement menés pour évaluer l’apport réel de cetoutil de mesure : une première étude vise à évaluer l’influence de la mesure de la saturationtranscutanée en oxygène sur la probabilité d’hospitalisation des nourrissons qui consultentaux urgences pour une bronchiolite aiguë du nourrisson (Schuh et al. Clinicaltrials.gov n°NCT00673946) ; L’hypothèse des auteurs est que les cliniciens ne prennent pas en comptel’imprécision de mesure de l’instrument utilisé et prennent des décisions différentes selon quela valeur est au dessus ou au dessous du seuil sans tenir compte de la variabilité de la mesure.Dans cette étude, la randomisation va permettre de comparer la prise en charge d’un groupede nourrissons pour lesquels le saturomètre affichera la valeur mesurée de la saturationtranscutanée en oxygène à celle d’un groupe de nourrisson pour lequel l’appareil indiqueraune valeur correspondant à la mesure majorée de 3% (ce qui correspond à la variabilité de lamesure et qui est considéré comme physiologiquement non significatif). La deuxième étudedéclarée en cours compare la surveillance continue de la saturation à la surveillanceintermittente ; là encore, il s’agit de montrer que la durée d’hospitalisation est augmentéequand la surveillance est continue (Alverson & McCulloh, Clinicaltrials.gov n°NCT01014910). Un dernier élément majorant le risque d’hospitalisation est la notion desurvenue d’apnées à l’interrogatoire ou constatées lors de l’examen clinique initial ; leurfréquence était estimée entre 2% et 20% selon les études (Church, N. R. et al. 1984; Ralston,S. and Hill, V. 2009; Willwerth, B. M. et al. 2006) et les enfants les plus à risques sont lesnourrissons nés prématurés et les nourrissons les plus jeunes.Certains des nourrissons hospitalisés vont nécessiter un séjour en réanimation. Les principauxfacteurs de risque sont la prématurité, l’existence d’une pathologie respiratoire chronique ou 21
  • 17. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONd’une cardiopathie sous-jacente, la présence d’une atélectasie sur la radiographie de thorax(Chevret, L. et al. 2005; Prais, D. et al. 2003)La mortalité de cette maladie a considérablement diminué au fil des années. La mortalité a étéestimée aux Etats-Unis à 2 pour 100000 naissances vivantes à la fin des années 1990(Holman, R. C. et al. 2003) et au Royaume Uni à 1,82 pour 100000 naissances vivantes en2000 alors qu’elle était estimée à 21,47 pour 100000 naissances vivantes dans le même paysen 1979 (Panickar, J. R. et al. 2005). Elle reste élevée dans les pays en voie dedéveloppement : le nombre de décès attribuables à une infection respiratoire à VRS à traversle monde a été estimé, en 2005, entre 66000 et 199000 dont 99% survenaient dans les pays envoie de développement (Nair, H. et al. 2010). Les facteurs les plus souvent associés à uneaugmentation du risque de mortalité sont la prématurité, le faible poids de naissance etl’existence d’une pathologie respiratoire chronique ou d’une cardiopathie congénitale(Leader, S. and Kohlhase, K. 2003; Shay, D. K. et al. 2001).4 Facteurs ayant un impact sur l’histoire naturelle de la maladie4.1 Facteurs environnementauxDes travaux récents ont montré que la pollution atmosphérique en général et celle liée à lacirculation automobile en particulier augmentait le risque de bronchiolite à VRS et ce même àdes niveaux considérés habituellement comme acceptables (Karr, C. J. et al. 2009b; Karr, C. J.et al. 2009a). Le deuxième facteur associé à une augmentation de la fréquence des infections àVRS et à leur sévérité est le tabagisme passif (Bradley, J. P. et al. 2005; Gurkan, F. et al.2000). Un travail récent a suggéré que l’effet du tabac serait lié à une augmentation de lanécrose épithéliale associée à une augmentation de la charge virale (Groskreutz, D. J. et al. 22
  • 18. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON2009). Ces données expérimentales in vitro doivent toutefois être confirmées par desobservations in vivo.4.2 Facteurs liés à l’hôteIl est maintenant assez bien établi que les facteurs environnementaux ne sont pas les seuls encause dans le risque qu’un nourrisson développe une bronchiolite et que celle-ci soit sévère(Vicencio, A. G. 2010). Des études récentes se sont intéressées à la réponse immunitairelocale secondaire à une infection à VRS. L’examen postmortem de tissus pulmonairesd’enfants décédés dans les suites d’une infection à VRS a montré une diminution de laréponse locale des lymphocytes T CD4+ et CD8+ suggérant un lien entre une réponseimmunitaire locale anormalement faible et la survenue d’une maladie sévère (Welliver, R. C.2008; Welliver, T. P. et al. 2008). Cette observation va à l’encontre de l’idée communémentadmise d’une réaction hyper-immune responsable de tableaux cliniques plus sévères. Lamême équipe de recherche a mis en évidence un déficit de fonction des macrophagesalvéolaires qui pourrait en partie expliquer l’augmentation du risque de bronchiolite sévère,possiblement en raison d’une diminution de l’élimination des débris cellulaires (Reed, J. L. etal. 2008). Dans le prolongement de ces travaux, les auteurs ont montré que l’infection del’épithelium respiratoire par le VRS jouait un rôle majeur via la sécrétion de facteurs quipouvait induire la production de d’Anticorps indépendamment des lymphocytes T (Reed, J. L.et al. 2009). Ces travaux suggèrent donc le possible rôle d’un déficit de l’immunité, enparticulier des lymphocytes T et de la fonction macrophagique, dans la survenue de tableauxsévères de bronchiolite aiguë.La deuxième avancée récente concerne l’identification d’un certain nombre de gènes del’immunité innée et adaptative impliquées dans le développement de tableaux cliniques debronchiolite aiguë sévères. Cela concerne, mais non exclusivement, les gènes des cytokines 23
  • 19. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONIL-4, TLR4, IL-8, IL-10, TLR2, et SP-D (Choi, Eun H. et al. 2002; Hoebee, B. et al. 2003;Hoebee, B. et al. 2004; Lahti, M. et al. 2002; Murawski, M. R. et al. 2009; Puthothu, B. et al.2006; Tal, G. et al. 2004). Par ailleurs, une étude d’association génétique utilisant desméthodes permettant de rechercher des gènes candidats sur le génome entier a été réalisée surun échantillon de 470 nourrissons hospitalisés pour bronchiolite aiguë ; cette étude a confirméque des variations de certains gènes de l’immunité innée pourraient expliquer la variabilitéphénotypique de la maladie (Janssen, R. et al. 2007). Il s’agit en particulier des gènes VDR,JUN, IFNA5 et NOS2 qui sont associés à des degrés divers dans le formation de radicaux, latransduction du signal, la voie de l’interféron et la réponse pro-inflammatoire. La mêmeéquipe a également mis en évidence des gènes de susceptibilité impliqués à la fois dans laréponse immunitaire innée et dans le remodelage des voies aériennes (Siezen, C. L. et al.2009).5 Risques de développer un asthme ?Une question imparfaitement résolue est de savoir dans quelle mesure le fait qu’un nourrissonait eu une bronchiolite aiguë augmente son risque de développer un asthme. Il semble établique l’existence d’un terrain atopique est un facteur de risque de sévérité d’une bronchiolite(Henderson, F. W. et al. 1992). Les mêmes auteurs ont montré que la survenue d’unebronchiolite à VRS était significativement et indépendamment associée à un plus grand risquede wheezing et d’asthme à l’âge de 7 ans (Henderson, J. et al. 2005). Il n’y avait pas danscette étude de différence pour ce qui était de la positivité de tests cutanés réalisés à l’âge de 7ans à la recherche d’atopie. 24
  • 20. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON6 Prise en charge6.1 Evaluation clinique et para-cliniqueLes outils pour standardiser la surveillance clinique des nourrissons qui ont une bronchioliteaiguë sont nombreux et hétérogènes. Ils reprennent tous, au moins pour partie, les facteurs degravité précédemment décrits mais leur reproductibilité n’a pas toujours été bien étudiée etquand elle l’a été, il ne s’agit pas toujours d’outils facilement utilisables en pratique courante.Ils sont tous plus ou moins hérités du score de Silverman qui a été développé pour évaluerl’état respiratoire d’un nouveau-né et qui quantifie l’importance des signes de lutterespiratoire (battement des ailes du nez, tirage inter-costal, geignement expiratoire, entonnoirxiphoïdien, balancement thoraco-abdominal). De nombreux scores ont été développés par lasuite intégrant à des degrés variables les signes de lutte respiratoire, la fréquence respiratoire,la mesure de la saturation transcutanée en oxygène ou d’autres signes d’hypoxémie (cyanose)ainsi que des informations issues de l’auscultation. La plupart de ces scores ont été peu ou pasvalidés, que ce soit en termes de reproductibilité inter-observateur ou de sensibilité. Cettevalidation est pourtant essentielle pour qu’ils puissent être utilisés en pratique courante, quece soit pour la surveillance et la prise de décision dans le cadre des soins, ou pour être utilisésdans le cadre de la recherche clinique.La nécessité de réaliser une radiographie de thorax aux nourrissons qui ont une bronchioliteaiguë du nourrisson a été largement débattue. Son intérêt théorique peut être double : ellepermet d’une part de rechercher des complications (principalement à type de foyer decondensation en faveur d’une surinfection bactérienne ou de lésions rétractiles) et d’autre partde rechercher d’éventuels diagnostics différentiels (principalement les cardiopathies). Sonutilité pratique est toutefois discutée. De nombreuses études cliniques ont comporté laréalisation d’une radiographie de thorax. Il n’a en revanche pas été montré que la pratique 25
  • 21. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONd’un tel examen permettait d’améliorer la prise en charge clinique et thérapeutique. Sicertaines études ont mis en évidence une corrélation entre la présence d’une anomalieradiologique et la sévérité clinique (Shaw, K. N. et al. 1991), d’autres n’ont pas retrouvé decorrélation radio-clinique (Dawson, K. P. et al. 1990). Le lien entre la réalisation d’uneradiographie de thorax et la prescription d’une antibiothérapie a été évoqué (Schuh, S. et al.2007) et mérite d’être mieux évalué et d’être pris en compte dans la discussion de laprescription de cet examen. Sa réalisation n’est pas recommandée par l’Académie Américainede Pédiatrie sauf chez les enfants hospitalisés dont l’état clinique ne s’améliore pas, ou dansl’hypothèse d’un diagnostic différentiel (Subcommittee on Diagnosis and Management ofBronchiolitis 2006).6.2 TraitementsPlusieurs traitements ont été évalués dans la prise en charge de la bronchiolite aiguë dunourrisson, qu’il s’agisse de traitements curatifs, préventifs ou dont l’objectif était deraccourcir la durée des symptômes et d’agir éventuellement sur leur sévérité. De fait, aucunde ces traitements ne s’avère réellement efficace et la prise en charge actuelle est doncessentiellement symptomatique et vise surtout à dépister le plus précocement possible lescomplications et le cas échéant de les prendre en charge de la manière la plus efficace et lamoins invasive possible. En France, la conférence de consensus sur la prise en charge de labronchiolite aiguë du nourrisson recommande le fractionnement de l’alimentation, laréalisation de désobstructions nasales, de kinésithérapie respiratoire et d’hospitalisation en casde survenue de signes de mauvaise tolérance. 26
  • 22. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON6.2.1 La RibavirineLa Ribavirine est un analogue nucléosidique de la guanosine, à large spectre antiviral qui a ététesté dans la prise en charge des bronchiolites aiguës du nourrisson. L’analyse de l’ensembledes essais disponibles résumée dans une méta-analyse ne met pas en évidence de différencesignificative de durée d’hospitalisation, de mortalité (essais portant sur des nourrissons eninsuffisance respiratoire sévère) ou du risque de développer un asthme (Ventre, K. andRandolph, A. G. 2007).6.2.2 Les bronchodilatateursLa justification de leur utilisation repose sur l’idée qu’une partie du syndrome obstructifbronchiolaire est due à un bronchospasme. Plusieurs molécules ont été évaluées,principalement de la famille des β2-mimétiques (Salbutamol, Albuterol, Terbutaline …) oudes adrénergiques (Adrénaline, Epinéphrine). Les études ont évalué différents critèresd’efficacité qu’il s’agisse de délai de guérison, de taux d’hospitalisation ou de modification del’état respiratoire (attesté par un score clinique) avant/après administration de la molécule.Une méta-analyse de la Cochrane Collaboration récente a étudié l’efficacité des β2-mimétiques, seuls ou en association, et a conclu à un effet modéré et de courte durée sur ladynamique respiratoire évaluée par un score clinique et sur l’oxymétrie, et à l’absenced’efficacité sur le taux d’hospitalisation et sur la durée d’hospitalisation (Gadomski, A. M.and Bhasale, A. L. 2007). L’Epinéphrine a également fait l’objet de nombreuses études et uneméta-analyse de la Cochrane Collaboration a également mis en évidence un effet modéré surle score clinique 30 et 60 minutes après réalisation du traitement sans montrer d’effet surl’amélioration de la saturation transcutanée en oxygène ni sur le taux d’hospitalisation et sadurée le cas échéant (Hartling, L. et al. 2004). Une étude plus récente a mis en évidence une 27
  • 23. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONdiminution significative du taux d’hospitalisation chez les nourrissons recevant uneassociation d’Epinephrine et de Dexaméthasone par rapport à ceux recevant un placebo, maisd’une part les auteurs n’avaient pas prévu l’existence d’une interaction entre l’effet del’épinéphrine et celui de la dexaméthasone et d’autre part, cette différence n’est plussignificative après modification des seuils de signification pour prendre en compte laréalisation de tests multiples (Plint, A. C. et al. 2009). Cette étude permet toutefois de générerune hypothèse novatrice et doit permettre de mener de nouveaux essais cliniques comparantspécifiquement l’effet de l’association de ces deux molécules à celle de deux placebos.6.2.3 Les corticoïdesLes raisons de leur utilisation résident dans le rôle joué par l’inflammation locale dans laphysiopathologie de la bronchiolite aiguë du nourrisson. De nombreuses études ont étéréalisées dont la plupart sont analysées de manière conjointe dans la méta-analyse de laCochrane Collaboration (Patel, H. et al. 2004) : cette étude ne met pas en évidence debénéfice en termes de score clinique, de taux, de durée d’hospitalisation ou de fréquence desré-admissions. Les auteurs de cette méta-analyse notaient une grande hétérogénéité entre lesétudes qui devait rendre prudent dans l’analyse de ses résultats. La principale étude disponibledepuis cette méta-analyse est celle de Corneli et coll qui a évalué l’intérêt de l’administrationde Dexaméthasone aux urgences et qui n’a mis en évidence ni amélioration du score clinique,ni diminution du taux d’hospitalisation ou de sa durée (Corneli, H. M. et al. 2007).6.2.4 MontelukastDes études ont évalué l’intérêt d’un traitement des nourrissons qui ont une bronchiolite aiguëpar le Montelukast qui est un inhibiteur des leucotriènes. La justification de leur utilisationrepose sur la constatation de niveaux élevés de Cysteinyl leukotrienes (CysLTs) lesquels sont 28
  • 24. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONconnus pour être favoriser l’obstruction bronchiolaire et l’œdème muqueux(van Schaik, S. M.et al. 1999; Volovitz, B. et al. 1988), et pour favoriser l’hyper-réactivité bronchique(Bisgaard, H. 2001). Des essais cliniques ont donc évalué l’intérêt de cette molécule dansl’espoir d’accélérer la guérison d’une part et de diminuer les risques d’asthme du nourrissond’autre part. Cette molécule n’a fait la preuve de son efficacité pour aucun de ces objectifs(Amirav, I. et al. 2008; Bisgaard, H. et al. 2008).6.2.5 Solutés salés hypertoniquesL’infection à VRS entraine une augmentation du rapport mucus/eau secondaire à uneaugmentation de la sécrétion de mucus qui est responsable d’une déshydratation de la surfaceliquidienne des voies aériennes. De plus, le VRS, en augmentant l’activité ATPase, diminueles concentrations extracellulaires d’ATP ce qui a pour conséquence une réduction del’inhibition des canaux sodium et donc une augmentation de l’absorption du sodium. In vitro,l’ajout de soluté salé hypertonique à la surface des voies aériennes diminue l’œdèmeépithélial, améliore les propriétés rhéologiques du mucus et en accélère le transport. In vivo,linhalation de sérum salé hypertonique augmente le taux de transport muco-ciliaire mêmechez les sujets sains qui ne présente aucun signe de déshydratation, d’hypersecrétion demucus ou d’œdème sous-épithélial (Mandelberg, A. and Amirav, I. 2010). Plusieurs essaiscliniques ont été menés dont les données ont été analysées dans une méta-analyse de laChochrane Collaboration : celle-ci a permis de mettre en évidence une diminution de la duréed’hospitalisation et une amélioration des scores cliniques respiratoires chez les enfants traitéspar aérosols de sérum salé hypertonique comparativement à ceux recevant un simple aérosolde sérum physiologique (Zhang, L. et al. 2008). Les auteurs notaient que l’effet du traitementsur le score respiratoire était plus marqué chez les enfants non hospitalisés. Une étude récente 29
  • 25. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONa remis en cause l’efficacité de ce traitement (Grewal, S. et al. 2009) et de nouvelles étudessont nécessaires pour mieux comprendre son intérêt.6.2.6 Kinésithérapie respiratoireLa kinésithérapie respiratoire a également été proposée dans le but d’augmenter la clairancedes secrétions bronchiolaires. Son objectif principal est de lever l’obstruction des voiesaériennes les plus distales, de réduire les résistances des voies aériennes et ainsi d’augmenterles échanges gazeux et de diminuer les efforts respiratoires nécessaires pour maintenir unehématose correcte. Sa justification repose sur le fait que l’obstruction des voies aériennes estd’autant plus fréquente en pédiatrie que les voies aériennes des nourrissons sont étroites etcompliantes (ce qui favorise leur collapsus). Plusieurs techniques ont été décrites ; lespremières sont les techniques manuelles qui associent à des degrés divers l’utilisation depressions thoraciques, de déclenchement de toux, de modulation des flux et de drainageautogène. Les techniques de modulation de flux sont les plus utilisées dans les paysfrancophones. Cette modulation peut être active ou passive, lente ou rapide et la techniquedéveloppée et utilisée en France est celle de l’augmentation du flux expiratoire (AFE) enassociation avec la toux provoquée. D’autres techniques manuelles telles que le clapping oules percussions ont été décrites. Des techniques instrumentales sont également décrites(augmentation de la pression expiratoire, percussion intra-thoracique ou oscillation extra-thoracique » mais ces techniques ne sont pas utilisées en France. Des essais cliniquescomparatifs ont porté sur les techniques de vibration et de drainage postural (Bohe, L. et al.2004; Nicholas, K. J. et al. 1999) ou de percussion (Webb, M. S. et al. 1985). Aucune de cesétude n’a mis en évidence un bénéfice de ces techniques (Perrotta, C. et al. 2007). Les seulesétudes existantes sur les techniques d’augmentation de flux sont des études « avant/après »réalisation d’une séance de kinésithérapie et ne permettent pas de répondre à la question de 30
  • 26. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONl’efficacité de ce traitement (Bernard-Narbonne, F. et al. 2003). Cette technique, bien quen’ayant pas fait la preuve de son efficacité a été recommandée en France par la conférence deconsensus sur la prise en charge des bronchiolites aiguës du nourrisson (ANAES 2001) et sonutilisation est largement répandue. Cette recommandation est basée sur un avis d’expert(grade C selon la classification ANAES) et le texte de la conférence de consensusrecommande la réalisation d’études de validation de cette technique. Il y a donc là une réellenécessité de mener des études pour évaluer l’efficacité de ces techniques de drainage.6.2.7 Les traitements en réanimationLe pourcentage de nourrissons avec une bronchiolite aiguë qui développent une insuffisancerespiratoire et qui sont admis en réanimation n’est pas précisément connu ; il est cependantconsidéré comme extrêmement faible. De nombreuses études ont évalué les différentesalternatives thérapeutiques qui ont toutes pour objectif de limiter les besoins ventilatoires desnourrissons. Des mélanges gazeux Helium/Oxygène (Heliox) ont été utilisés ; s’ils permettentde diminuer l’intensité des signes de détresse respiratoire dans les heures qui suivent le débutdu traitement, ils ne permettent pas de diminuer le taux d’intubation, de ventilation mécaniqueou la durée de séjour en réanimation (Liet, J. M. et al. 2010). L’instillation de surfactantsexogènes à également été proposée dans les situations les plus graves, sans que son efficaciténe puisse être démontrée (Ventre, K. et al. 2006). Les progrès récents les plus importantsconcernent le développement de méthodes de ventilation non invasive (VNI) dans cetteindication. Il s’agit de proposer un mode d’assistance ventilatoire non invasif qui évite (ouremplace) l’intubation trachéale et la ventilation invasive et donc les effets secondaires quileur sont liés. Plusieurs techniques peuvent être proposées. La plus simple est d’appliquer unepression positive continue dans les voies aériennes dans le but de maintenir les voiesaériennes ouvertes, d’augmenter la clairance des secrétions, de réduire le travail ventilatoire 31
  • 27. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONet, in fine, d’améliorer les échanges gazeux (Greenough, A. 2009). Des études ont montré quel’utilisation de cette technique permettait d’améliorer la PaCO2, de diminuer le nombred’apnées obstructives et d’améliorer la qualité du sommeil (Beasley, J. M. and Jones, S. E.1981; McNamara, F. and Sullivan, C. E. 1997). Dans une étude non randomisée portant sur12 patients, l’utilisation de la VNI semblait diminuer le travail respiratoire (Cambonie, G. etal. 2008). Une étude plus récente a montré que l’utilisation de la VNI permettait de diminuersignificativement la PaCO2 chez des nourrissons hospitalisés pour une bronchiolite aiguë et ensituation d’hypercapnie (Thia, L. P. et al. 2007). Une étude française a évalué l’évolution desnourrissons admis en réanimation selon qu’ils étaient traités par ventilation mécaniqueinvasive (VI) ou par VNI. (Larrar, S. et al. 2006). Les auteurs identifiaient comme facteur derisque d’échec de la VNI (et de recours secondaire à la VI) la gravité initiale (mesurée à l’aidedu score de gravité PRISM qui est un score développé par les pédiatres réanimateurs). Ilsnotaient que la VNI permettait une réduction significative de la fréquence respiratoire et de laPaCO2, et que les durées de ventilation et d’hospitalisation en réanimation étaient pluslongues pour les enfants traités par VI. Toutefois, ce résultat est d’interprétation difficile etcette différence peut s’expliquer par la gravité initiale.6.2.8 PalivizumabUne autre approche thérapeutique récente réside dans la mise au point d’anticorpsmonoclonaux dirigés contre le VRS pour prévenir la survenue d’une bronchiolite aiguë à VRSchez le nourrisson. Il s’agit d’un anticorps humanisé dirigé contre la protéine de fusion duVRS (Johnson, S. et al. 1999). Deux études menées chez des nourrissons nés prématurément(âge gestationnel inférieur à 35 semaines) ou qui avaient une dysplasie broncho-pulmonaireont montré que des injections répétées de Palivizumab pendant la période épidémiquepermettaient de réduire le pourcentage d’enfants hospitalisés pour bronchiolite à VRS ainsi 32
  • 28. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONque, chez ceux hospitalisés, la durée d’oxygénothérapie et d’hospitalisation (IMpact-RSVStudy Group 1998; PREVENT Study Group 1997). Son efficacité a également été démontréepour réduire le risque de bronchiolite aiguë sévère à VRS chez les enfants ayant unecardiopathie congénitale (Feltes, T. F. et al. 2003). Une revue de la littérature récente a concluque la prévention des bronchiolites aiguës à VRS permettait de réduire le risque d’infectionrespiratoire basse à VRS nécessitant une hospitalisation chez les enfants à risque élevé maisque son utilisation était économiquement efficace uniquement chez les nourrissons nés à unâge gestationnel inférieur ou égal à 30 semaines s’ils étaient âgés de moins de trois mois audébut de l’épidémie, et chez les nourrissons nés à un âge gestationnel inférieur ou égal à 26semaines s’ils étaient âgés de moins de six mois au début de l’épidémie (Wang, D. et al.2008). Dans le cas où il y avait un enfant de la fratrie vivant en collectivité (crèche, école),l’efficacité médico-économique était vérifiée pour les enfants âgés au début de l’épidémie demoins de trois mois s’ils étaient nés à 35 semaines ou moins, de moins de six mois s’ilsétaient nés à 30 semaines ou moins et de moins de neuf mois s’ils étaient nés à 26 semainesou moins.Les recommandations actuelles de l’Académie Américaine de Pédiatrie sont de proposer cetraitement aux nourrissons qui ont une cardiopathie congénitale, une dysplasiebronchopulmonaire ou qui sont nés à moins de 32 semaines d’âge gestationnel, et de neproposer le traitement aux nourrissons nés entre 32 et 34 semaines d’âge gestationnel que sieux ou un membre de la fratrie âgé de moins de cinq ans vit en collectivité (AmericanAcademy of Pediatrics 2009).Une étude a suggéré que le fait de traiter des nourrissons nés prématurément (avant l’âgegestationnel de 35 semaines) et qui n’avaient pas de dysplasie broncho-pulmonaire permettait 33
  • 29. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONde réduire le risque d’asthme du nourrisson (Simoes, E. A. et al. 2007). Les résultats de cetteétude nécessitent d’être confirmés par de nouveaux travaux.6.2.9 Les traitements de demainDes recherches se poursuivent en ce qui concerne les anti-viraux. La difficulté est que pourêtre efficaces, ils doivent être donnés extrêmement précocement, idéalement dans les 48premières heures de la maladie. Or à ce stade, il est souvent difficile de préjuger de la sévéritépuisque l’acmé de la symptomatologie survient au décours de la réponse inflammatoire etimmune, à un stade ou la concentration en particules virales est déjà en train de diminuer(Openshaw, P. J. M. and Tregoning, J. S. 2005). Il existe néanmoins des voies de recherche etde développement de nouveaux anti-viraux et notamment celui de fragments d’ARNinterférents (SiRNA) dirigés contre les gènes NS1, V, P, N ou L (Bitko, V. et al. 2005; Zhang,W. et al. 2005). Il s’agit de petits fragments d’ARN qui sont complémentaires d’ARNmessagers existants (en l’occurrence codant des protéines virales) qui vont pouvoir former descomplexes SiRNA–ARNm et ainsi bloquer la traduction de la protéine d’intérêt. Des travauxpréliminaires in vitro ont permis de montrer que l’utilisation de SiRNA dirigés contre laprotéine P permettait de diminuer significativement l’expression de tous les gènes du VRSainsi que la croissance d’une culture virale de VRS (Bitko, V. and Barik, S. 2001). Par lasuite, il a été montré que l’instillation intranasale de SiRNA ches des souris préalablementinfectées par le VRS permettait de réduire le titre viral dans le poumon de la souris (Bitko, V.et al. 2005; Zhang, W. et al. 2005). Tout récemment, un essai randomisé a permis decomparer l’évolution d’adultes sains expérimentalement infectés par le VRS selon qu’ilsétaient ou non traités par un SiRNA : les auteurs ont montré que les sujets du groupe recevantle SiRNA étaient significativement moins infectés que ceux du groupe contrôle sans que 34
  • 30. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONpuisse être mis en évidence de différence en termes de charge virale ou d’expression clinique(l’étude n’était toutefois pas réalisée dans cette objectif) (DeVincenzo, J. et al. 2010) 35
  • 31. 36
  • 32. CHAPITRE 2 : OBJECTIFS DE LA THESE CHAPITRE 2 OBJECTIFS DE LA THESECette revue de la littérature confirme que la bronchiolite aiguë du nourrisson est une maladiefréquente, avec un impact médico-économique important et pour laquelle subsistent denombreuses questions tant pour son diagnostic, pour l’évaluation clinique et para-clinique desa sévérité que pour ses traitements.Nous nous sommes fixé pour objectifs de répondre à trois questions : la première est celle dela reproductibilité de l’évaluation clinique de la sévérité de la maladie. Cette évaluationclinique est réalisée de manière répétée et sous-tend les décisions thérapeutiques, ou estutilisée comme critère de jugement dans les essais thérapeutiques visant à évaluer l’efficacitéde tel ou tel traitement de cette maladie. Il est fréquent que plusieurs acteurs de soinsinterviennent chez un même enfant et il est donc indispensable que tous les soignants évaluentl’état respiratoire des nourrissons de manière homogène. L’utilisation d’un score de graviténécessite de s’être assuré de sa reproductibilité inter-individuelle. Nous avons donc mené uneétude pour évaluer dans quelle mesure l’appréciation de l’état respiratoire d’un nourrissonatteint d’une bronchiolite aiguë était reproductible, et ce, quelle que soit la fonction dusoignant (infirmière, kinésithérapeute, médecin).La deuxième question à laquelle nous nous sommes intéressés est celle de l’efficacité de lakinésithérapie respiratoire dans cette maladie. Il s’agit d’un domaine peu étudié et nous avonsmené un essai thérapeutique pour évaluer l’efficacité de la technique utilisée en France(Augmentation du flux expiratoire) sur le délai de guérison des nourrissons hospitalisés pourpremière bronchiolite aiguë. 37
  • 33. CHAPITRE 2 : OBJECTIFS DE LA THESELe troisième volet de ce travail est dédié à l’évaluation de la prescription de radiographie dethorax chez les nourrissons consultant aux urgences pour dyspnée sifflante ; il nous est eneffet apparu important d’étudier les facteurs qui conduisaient un praticien à poser l’indicationde la réalisation d’une radiographie de thorax dans cette indication, et de confronter cescritères à ceux décrits dans la littérature ainsi qu’aux facteurs connus pour être prédictifs de lasurvenue d’une complication justifiant une prise en charge particulière. 38
  • 34. 39
  • 35. CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUE CHAPITRE 3ETUDE DE LA REPRODUCTIBILITE INTER-OBSERVATEUR ENTRE INFIRMIERES, MEDECINS ETKINESITHERAPEUTES D’UN SCORE CLINIQUE D’EVALUATION DES NOURRISSONS AYANT UNE BRONCHIOLITE AIGUË1 IntroductionLes modalités de la prise en charge hospitalière d’un enfant ayant une bronchiolite aiguë dunourrisson sont fondées sur le résultat de son évaluation clinique. Celle-ci est réaliséeplusieurs fois par jour et fait intervenir plusieurs catégories de soignants (infirmières,kinésithérapeutes, médecins). L’évaluation clinique prend en compte l’examen respiratoire(fréquence respiratoire, compliance thoracique, présence ou non de signes de lutte, évaluationde la saturation transcutanée en oxygène, auscultation pulmonaire) ainsi que le retentissementd’une éventuelle détresse respiratoire (état d’éveil, alimentation). Les traitements sont adaptésen fonction de l’évolution de l’état clinique, que ce soit l’escalade thérapeutique (mise enroute d’une assistance alimentaire par exemple), la désescalade, voire la décision de sortie del’enfant. Il est donc indispensable de disposer d’un outil d’évaluation performant. Pour qu’unoutil d’évaluation clinique soit utilisable, il doit avoir plusieurs propriétés (Van Der Windt, D.A. W. M. et al. 1994), et notamment une bonne reproductibilité inter-observateurs cest-à-direque son résultat soit comparable quand il est utilisé par deux soignants différents qu’ils aient,ou non la même formation. Cette reproductibilité inter-observateur est une des propriétésessentielles d’un outil d’évaluation clinique car dans le cas contraire, il serait impossible pourun soignant de décider d’une prise en charge en tenant compte de l’évaluation clinique faitepar un autre ; plus encore, l’absence de reproductibilité rendrait caduque toute tentative 40
  • 36. CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUEd’évaluation de l’évolution dans le temps d’un enfant. L’outil d’évaluation doit égalementavoir une bonne validité (cest-à-dire décrire de manière fiable l’état du patient) et une bonnesensiblilité (cest-à-dire permettre de détecter une modification de l’état clinique et plusparticulièrement de la gravité en fonction du temps, ou de la réponse à une intervention).Plusieurs outils d’évaluation ont été développés pour la prise en charge des nourrissonshospitalisés pour une bronchiolite aiguë (Berger, I. et al. 1998; Dabbous, I. A. et al. 1966;Gadomski, A. M. et al. 1994; Kristjansson, S. et al. 1993; Liu, L. L. et al. 2004; Lowell, D. I.et al. 1987; Richter, H. and Seddon, P. 1998; Schuh, S. et al. 1990; Tal, A. et al. 1983;Wainwright, C. et al. 2003; Walsh, P. et al. 2004; Walsh, P. et al. 2006; Wang, E. E. et al.1992). La reproductibilité inter-observateur de ces outils n’a été évalué que pour la moitiéd’entre eux (Dabbous, I. A. et al. 1966; Gadomski, A. M. et al. 1994; Liu, L. L. et al. 2004;Lowell, D. I. et al. 1987; Tal, A. et al. 1983; Walsh, P. et al. 2006; Wang, E. E. et al. 1992).De plus, cette évaluation n’a utilisé la statistique de kappa que pour quatre de ces outils (Liu,L. L. et al. 2004; Lowell, D. I. et al. 1987; Walsh, P. et al. 2006; Wang, E. E. et al. 1992).Trois de ces études ont été réalisées qu’avec seulement deux paires d’observateurs (deuxmédecins ou un médecin et un kinésithérapeute) ce qui limite considérablement la portée deleurs résultats (Liu, L. L. et al. 2004; Lowell, D. I. et al. 1987; Wang, E. E. et al. 1992). Il esten effet difficile d’extrapoler avec certitude la bonne reproductibilité observée entre deuxobservateurs ayant participé à une étude (et donc sensibilisés et entraînés) à un nombreimportant d’intervenants impliqués dans la pratique clinique. L’étude de Liu et al a impliquéun grand nombre d’observateurs mais les patients inclus dans cette étude étaient trèshétérogènes et seuls 17 des 55 enfants inclus avaient une bronchiolite aiguë du nourrisson (lesautres ayant principalement des crises d’asthme).La reproductibilité inter-individuelle entre différents types de soignants des outilsd’évaluation de l’état respiratoire des enfants hospitalisés pour bronchiolite aiguë est donc peu 41
  • 37. CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUEétudiée. L’objectif de la présente étude était d’évaluer la reproductibilité inter-individuelleentre infirmières, kinésithérapeutes et médecins de l’évaluation de l’état respiratoire denourrissons hospitalisés pour bronchiolite aiguë à l’aide d’un score clinique simple etcouramment utilisé dans le cadre des soins ou de la recherche clinique.2 Patients et Méthodes2.1 Organisation de l’étudeL’étude a été réalisée entre le 15 septembre 2003 et le 15 janvier 2004 dans quatre serviceshospitaliers pédiatriques de la région parisienne (Antoine Béclère – Clamart, Robert Debré –Paris, Centre Hospitalier Intercommunal – Poissy et Jean Verdier – Bondy). Les enfants âgésde moins de 18 mois hospitalisés pour une première bronchiolite aiguë du nourrisson étaientincluables. La définition retenue pour la bronchiolite aiguë était celle proposée parl’Académie Américaine de Pédiatrie (constellation de symptômes et de signes incluant desprodromes respiratoires « hauts » attribuables à une infection virale suivi d’une augmentationdes efforts respiratoires – tachypnée, signes de lutte – et la présence de sibilants àl’auscultation) (Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis 2006). Ladécision d’hospitaliser l’enfant était prise lors de la consultation aux urgences,indépendamment de la réalisation de cette étude. Elle prenait en compte la nécessité deproposer une assistance alimentaire (entérale ou intraveineuse), la nécessité de mettre en placeune oxygénothérapie ainsi que celle d’une surveillance rapprochée. Les enfants ne nécessitantpas d’hospitalisation ou nécessitant immédiatement une prise en charge en réanimation n’ontpas été inclus dans cette étude.Pour des raisons pratiques, il n’était pas possible de désigner les observateurs au hasard pourchaque observation. Les paires d’observateurs ont donc été constituées comme suit : quand unsoignant effectuait un examen clinique dans le cadre des soins habituels, il sollicitait un autre 42
  • 38. CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUEsoignant pour participer à l’observation. Chaque observateur réalisait alors un examenclinique respiratoire (Fréquence respiratoire, estimation des signes de lutte et de la présenceou non de sibilants) de façon indépendante (il n’avait pas connaissance du résultat del’examen réalisé en même temps par le second observateur). Avant le début de l’étude,chaque participant à l’étude a reçu une note d’information expliquant les objectifs de l’étude,les modalités de son déroulement et dans laquelle était présenté le score clinique utilisé(tableau 1). Comme dans la pratique courante il n’est pas habituel de former spécifiquementles soignants à l’utilisation de cet outil d’évaluation, nous n’avons pas réalisé d’entrainementdes soignants à l’utilisation du score respiratoire avant le début de l’étude.Avant de débuter une observation, le couple d’observateurs expliquait aux parents l’objectif etles modalités de réalisation de l’étude en leur précisant qu’il s’agissait d’une étude purementobservationnelle qui ne changeait en rien les modalités de prise en charge de leur enfant. Lesparents pouvaient, s’ils le souhaitaient, ne pas participer à l’étude. Les modalités de l’étudeont été approuvées par le comité de protection des personnes de Saint Germain en Laye.Pour chaque enfant inclus, nous avons recueilli la date de naissance et d’admission, la date deréalisation de l’évaluation. La qualité (infirmière, kinésithérapeute, médecin) de chaquesoignant participant était consignée ainsi que le résultat de l’évaluation de chacun d’entre eux.Toutes les observations ont été réalisées entre 8h00 et 23h00 quand l’enfant était à l’éveil et àdistance d’un repas.2.2 Outil d’évaluation respiratoireLe score utilisé pour évaluer l’état respiratoire des nourrissons était composé des paramètreshabituellement pris en compte dans l’évaluation de l’état respiratoire d’un nourrisson :Fréquence respiratoire, signes de lutte, sibilants). Chaque sous-score était coté de 0 à 3 saufcelui de la fréquence respiratoire (adapté à l’âge) qui était coté de 1 à 3. Le score total, somme 43
  • 39. CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUEdes trois sous-scores pouvait prendre toutes les valeurs entre 1 et 9 (tableau 1). Les variableschoisies pour constituer chacun des sous-scores l’ont été de manière pragmatique en serapprochant le plus possible de la pratique courante actuelle. Ce choix était motivé par lesouci de se mettre dans une situation optimale et notamment d’utiliser des paramètres qui,pour la plupart d’entre eux, étaient utilisés en routine par les infirmières. Il s’agit par ailleursdes paramètres habituellement pris en compte dans la plupart des scores existants. En ce quiconcerne le choix des attributs, nous nous sommes également inspirés des scores existants. Tableau 1: Score respiratoire étudié 0 point 1 point 2 points 3 points Fréquence respiratoire (/min) Age < 2 mois ≤ 60 61 – 69 ≥ 70 Age 2 – 12 mois ≤ 50 51 – 59 ≥ 60 Age 12 – 24 mois ≤ 40 41 – 44 ≥ 45 TIC sévère avec TIC et TSC et/ou BAN ou thorax Signes de lutte Aucune TIC isolé entonnoir xiphoïdien bloqué ou BTA grade II Inspiratoire et Audible sans Score de sibilance Aucune Fin d’expiration expiratoire stéthoscopeTIC : tirage inter-costal, TSC : tirage sous-costal, BAN: Battement des ailes du nez, BTA: balancement thoraco-abdominal.2.3 Analyse statistiqueNous avons dans un premier temps décrit les fréquences des différentes valeurs prises par lescore.Nous avons ensuite estimé la concordance inter-observateur. Le taux de concordance entre lesdeux observateurs a été estimé en calculant la statistique des kappas pondérés (Kw) qui tientcompte du fait que la concordance entre deux observateurs peut être liée au hasard (Cohen, J.1968). Cela revient à dire que sous l’hypothèse nulle (indépendance des juges), laconcordance aléatoire (Pa) n’est pas nulle ; de ce fait, on considère que l’accord entre deux 44
  • 40. CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUEjuges n’est « intéressant » que si la probabilité de concordance observée (Pobs) est supérieure àla probabilité de concordance aléatoire Pa. C’est ce qu’illustre la statistique kappa (K) : Pobs − Pa K= 1 − PaCertaines discordances entre juges (valeurs plus éloignées l’une de l’autre) étant plus gravesque d’autres, il est nécessaire pondérer la statistique kappa. Nous avons choisi d’utiliser unsystème de pondération linéaire ou le poids attribué à chaque probabilité de concordanceprend la valeur w : i− j w =1− r −1Où i et j sont les valeurs du score prises par chaque observateur et r la valeur maximale quepeut prendre le score.Si la concordance observée Po(w) de la statistique de kappa pondéré est définie par r r Po ( w) = ∑∑ wij pij i =1 j =1Et la concordance aléatoire Pa(w) par r r Pa ( w) = ∑∑ wij pi p j i =1 j =1pi étant la probabilité que le score prenne la valeur i (ni/n), pj celle que le score prenne lavaleur j (nj/n), pij la probabilité que le score prenne la valeur i pour le premier observateur etla valeur j pour le second. Enfin, n représente le nombre total de couple d’observations.Alors le kappa pondéré prend la valeur : 45
  • 41. CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUE Po ( w) − Pa ( w) Kw = 1 − Pa ( w)L’intervalle de confiance à 95% de la statistique du Kappa pondéré a été calculée en réalisantdes ré-échantillonnages par la méthode du boostrap (1000 itérations) (Efron, B. andTibshirani, R. 1986; Reichenheim, M. E. 2004). Les limites supérieure et inférieure desintervalles de confiance pour chaque coefficient kappa ont été définies comme le 2,5ème et le97,5ème percentiles des distributions bootstraps respectives.Les taux de concordance pondérés ont été calculés pour des couples du même type(infirmière-infirmière, kinésithérapeutes-kinésithérapeutes et médecin-médecin) et pour descouples de soignants différents (médecin-infirmière et médecin-kinésithérapeutes). Commenous avons fait l’hypothèse que la concordance entre infirmières et médecins serait moinsbonnes pour certains sous-scores (score de sibilance en particulier), nous avons calculé lescore de kappa pondéré et son intervalle de confiance pour chacun des sous-scores. Enfin,nous avons calculé le score de kappa pondéré, global, de chaque sous-score, et en fonction dutype d’intervenant pour chaque tranche d’âge (nourrissons âgés de moins de un mois, entre unet rois mois, entre trois et six mois, et de plus de six mois).Nous avons qualifié la qualité de la reproductibilité inter-observateur conformément à laclassification de Landis et Koch (Landis, J. R. and Koch, G. G. 1977)(tableau 2). Tableau 2 : Classification de Landis et Koch Kappa Concordance 0 – 0,20 Mauvaise 0,21 – 0,40 Médiocre 0,41 – 0,60 Modérée 0,61 – 0,80 Bonne 0,81 – 1,00 Excellente 46
  • 42. CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUELa méthode suivante a été utilisée pour comparer deux scores de kappa entre eux (Fleiss, J.1981) : L’écart-type de chaque coefficient est estimé la manière suivante : Po (1 − Po ) SK = n(1 − Pa ) 2Dans un second temps, si l’effectif est suffisamment important pour que la loi des grandsnombres soit vérifiée, alors, il est possible de comparer deux coefficients Kappa par lastatistique de test suivante qui suit une loi normale centrée réduite sous l’hypothèse d’égalitédes kappas : K1 − K 2 ε= S K1 + S K2 2 2Les tests ont été considérés comme significatif pour un p<0,05.Enfin, pour illustrer la concordance entre observateurs en fonction de chaque valeur du score,nous avons construit un diagramme de Bland et Altman (Bland, J. M. and Altman, D. G.1995). Ce diagramme qui représente les différences de résultats des deux évaluations d’unemême paire (en ordonnée) en fonction de la moyenne de ces résultats (en abscisse) permet devérifier que la concordance n’est pas sensible à la valeur du score en donnant unevisualisation des erreurs de mesure en fonction de la valeur des résultats et permet ainsid’objectiver un éventuel biais lié à la valeur du score.Toutes les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel Stata 10 (StataCorp. 2007.Stata Statistical Software: Release 10. College Station, TX: StataCorp LP). 47
  • 43. CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUE3 RésultatsQuatre-vingt deux soignants ont participé à cette étude et rempli des évaluations cliniquespour 180 nourrissons (360 évaluations au total) sur une période de quatre mois. L’âge desnourrissons inclus allait de 12 jours à 15,5 mois avec une médiane de 2,1 mois. Les soignantsqui ont participé étaient des infirmières pour 51% d’entre eux, des kinésithérapeutes pour15% d’entre eux, et des médecins pour 34% d’entre eux. 20% des évaluations ont été réaliséespar des infirmières, 15% par des kinésithérapeutes et 65% par des médecins. Les paires desoignants étaient le plus souvent constituées de deux médecins (n=85, 47,2%) puis par unmédecin et une infirmière (n=30, 16,7%), une infirmière et un kinésithérapeute (n=27, 15,0%)ou un médecin et un kinésithérapeute (n=23, 12,8%). Onze paires étaient constituées de deuxinfirmières (6,1 %) et quatre (2,2%) de deux kinésithérapeutes. Les scores observés allait de lavaleur 1 à la valeur 9 ; la distribution des valeurs n’était pas normale (figure 1). Figure1 : Distribution du score respiratoire (n=360 observations) 25 20 15 Pourcentage 10 5 0 3 6 9 Score global 48
  • 44. CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUE3.1 Score Global (tableau 3)Le taux de concordance du score global pour l’ensemble des paires d’observateurs était de93,1% et le coefficient de kappa pondéré de 0,72 (IC.95 = [0,66 – 0,78]), ce qui correspond àune bonne concordance. Quand la paire d’observateurs était composée de deux médecins, letaux de concordance était de 92,9% et le coefficient de kappa pondéré de 0,74 (IC.95 = [0,64 –0,84]), ce qui correspond également à une bonne concordance. Le taux de concordance pourles paires composées d’un médecin et d’un soignant autre (infirmière ou kinésithérapeute)était de 90,3% et le coefficient de kappa pondéré de 0,69 (IC.95 = [0,56 – 0,78]), ce quicorrespond à une concordance modérément bonne à bonne. Les coefficients de kappan’étaient pas statistiquement significativement différents selon que la paire d’observateur étaitconstituée de deux médecins ou d’un médecin et d’un soignant d’un autre type (p=0,95). Tableau 3 : Score respiratoire global (évaluation de la fréquence respiratoire, des signes de lutte et de la sibilance) n Concordance Coefficient de 95% CI observée (%) kappa pondéré Selon le type de paire Toutes les paires 180 93,1 0,72 0,66 – 0,78 deux médecins 85 92,9 0,74 0,64 – 0,84 un médecin – un non 53 90,3 0,69 0,56 – 0,78 médecin Par age (mois) <1 21 92,9 0,78 0,59 – 0,94 1–3 101 91,1 0,68 0,59 – 0,77 3–6 45 91,9 0,74 0,63 – 0,83 6 – 15 13 87,5 0,62 0,20 – 0,89 49
  • 45. CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUE3.2 Sous-scores (tableau 4)Concernant la mesure de la fréquence respiratoire, le taux de concordance pour l’ensembledes paires d’observateurs était de 94,9% et coefficient de kappa pondéré de 0,81 (IC.95 = [0,72– 0,91]), ce qui correspond à une concordance bonne à excellente. Quand la paired’observateurs était composée de deux médecins, le taux de concordance était de 99,4% et lecoefficient de kappa pondéré de 0,97 (IC.95 = [0,89 – 1,00]), ce qui correspond également àune excellente concordance. Le taux de concordance pour les paires composées d’un médecinet d’un soignant autre (infirmière ou kinésithérapeute) était de 93,4% et le coefficient dekappa pondéré de 0,76 (IC.95 = [0,52 – 0,92]), ce qui correspond à une concordance modérée àexcellente. Les coefficients de kappa n’étaient pas statistiquement significativement différentsselon que la paire d’observateur était constituée de deux médecins ou d’un médecin et d’unsoignant d’un autre type (p=0,75).Concernant la mesure du sous-score évaluant les signes de lutte respiratoire, le taux deconcordance pour l’ensemble des paires d’observateurs était de 93,1% et coefficient de kappapondéré de 0,77 (IC.95 = [0,68 – 0,84]), ce qui correspond à une concordance bonne àexcellente. Quand la paire d’observateurs était composée de deux médecins, le taux deconcordance était de 91,8% et le coefficient de kappa pondéré de 0,64 (IC.95 = [0,50 – 0,77]),ce qui correspond à concordance modérée à bonne. Le taux de concordance pour les pairescomposées d’un médecin et d’un soignant autre (infirmière ou kinésithérapeute) était de93,1% et le coefficient de kappa pondéré de 0,79 (IC.95 = [0,66 – 0,90]), ce qui correspond àune concordance bonne à excellente. Les coefficients de kappa n’étaient pas statistiquementsignificativement différents selon que la paire d’observateur était constituée de deux médecinsou d’un médecin et d’un soignant d’un autre type (p=0,72). 50
  • 46. CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUEEnfin, concernant la mesure du sous-score évaluant la sibilance, le taux de concordance pourl’ensemble des paires d’observateurs était de 91,3% et coefficient de kappa pondéré de 0,73(IC.95 = [0,63 – 0,80]), ce qui correspond à une concordance modérée à bonne. Quand la paired’observateurs était composée de deux médecins, le taux de concordance était de 94,9% et lecoefficient de kappa pondéré de 0,81 (IC.95 = [0,66 – 0,92]), ce qui correspond à concordancebonne à excellente. Le taux de concordance pour les paires composées d’un médecin et d’unsoignant autre (infirmière ou kinésithérapeute) était de 86,2% et le coefficient de kappapondéré de 0,62 (IC.95 = [0,43 – 0,77]), ce qui correspond à une concordance modérée àbonne. Les coefficients de kappa n’étaient pas statistiquement significativement différentsselon que la paire d’observateur était constituée de deux médecins ou d’un médecin et d’unsoignant d’un autre type (p=0,75).L’âge des enfants ne semblait pas affecter la reproductibilité inter-individuelle de l’évaluationdu score global ou des sous-scores (fréquence respiratoire, signes de lutte respiratoire,sibilance). 51
  • 47. CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUE Tableau 4 : Evaluation de la reproductibilité de chacune des composantes du score respiratoire Concordance Coefficient de kappa n 95% CI observée (%) pondéré Fréquence respiratoire Selon le type de paire Toutes les paires 180 94,9 0,81 0,72 – 0,91 deux médecins 85 99,4 0,97 0,89 – 1,00 un médecin – 1 non médecin 53 93,4 0,76 0,52 – 0,92 Selon l’âge (mois) <1 21 97,65 0,87 – 1–3 101 95,4 0,81 0,66 – 0,92 3–6 45 91,1 0,72 0,17 – 0,94 6 – 15 13 100,0 1,00 – Signes de lutte respiratoire Selon le type de paire Toutes les paires 180 93,1 0,77 0,68 – 0,84 deux médecins 85 91,8 0,64 0,50 – 0,77 un médecin – 1 non médecin 53 93,1 0,79 0,66 – 0,90 Selon l’âge (mois) <1 21 96,8 0,88 0,68 – 1,00 1–3 101 90,7 0,65 0,52 – 0,76 3–6 45 96,3 0,89 0,79 – 0,98 6 – 15 13 94,9 0,83 0,61 – 1,00 Sibilants Selon le type de paire Toutes les paires 180 91,3 0,73 0,63 – 0,80 deux médecins 85 94,9 0,81 0,66 – 0,92 un médecin – 1 non médecin 53 86,2 0,62 0,43 – 0,77 Selon l’âge (mois) <1 21 92,9 0,66 0,35 – 1,00 1–3 101 93,1 0,73 0,60 – 0,85 3–6 45 88,1 0,71 0,55 – 0,83 6 – 15 13 82,0 0,51 0,00 – 0,86 52
  • 48. CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUELa figure 2 représente pour chaque paire d’observations la différence entre les deuxobservations en fonction de la moyenne des deux observations. Ce diagramme de Bland etAltman montre que la variabilité inter-observateur est peu sensible à la valeur du score etqu’il n’y a pas de biais évident lié au niveau de gravité de l’enfant dans l’évaluation de cettevariabilité. Figure 2 : Diagramme de Bland et Altman : différences entre les scores des deux observateurs de la même paire4 DiscussionNous avons observé dans cette étude une reproductibilité satisfaisante entre les différentssoignants (infirmières, kinésithérapeutes, médecins) dans l’utilisation de l’outil proposéd’évaluation clinique de l’état respiratoire des nourrissons hospitalisés pour premièrebronchiolite. Cette bonne reproductibilité se traduit par une concordance inter-observateurglobalement comprise entre 85 et 95% et des scores de kappas pondérés entre 0,60 et 0,80.L’outil d’évaluation clinique proposé repose sur l’observation de signes cliniqueshabituellement recueillis par les différents soignants qui sont considérés comme fortementcorrélés à l’importance de la détresse respiratoire et dont le recueil au chevet du patient estrelativement simple. 53
  • 49. CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUEComme cela était prévisible, des niveaux plus élevés de concordances entre les différentssoignants ont été observés pour des paramètres quantitatifs (fréquence respiratoire parexemple) que pour des paramètres plus subjectifs (signes de rétraction, sibilance). Il n’y avaitpas de différence significative des scores de kappas pondérés qu’il s’agisse de lareproductibilité entre médecins et non médecins ou de celle entre deux médecins comme entémoignent le chevauchement des intervalles de confiance des estimateurs des coefficients dekappas et les tests statistiques réalisés.Lobjectif principal de notre étude était dévaluer la reproductibilité de lévaluation cliniqueindépendamment de lâge de lenfant, chez les enfants hospitalisés pour une bronchiolite. Uneanalyse stratifiée sur lâge (<1 mois, 1 à 3 mois, 3 à 6 mois et> 6 mois) na montré aucunedifférence dans les estimations des coefficients de kappas pondérés, ce qui suggère que cetoutil dévaluation clinique est utilisable pour tous les nourrissons hospitalisés pour unebronchiolite aiguë, quel que soit leur âge.Lévaluation de létat respiratoire est utile aussi bien dans le cadre du soin quotidien desnourrissons atteints de bronchiolite aiguë que pour la réalisation détudes cliniques relatives àcette pathologie. Dans de nombreuses études, certains paramètres cliniques, tels que les signesde rétraction, la sibilance et la fréquence respiratoire, ont été inclus dans les scoresd’évaluation parce quils sont considérés étroitement liés à létat respiratoire des enfants ayantune détresse respiratoire (tableau5). Toutefois, le caractère qualitatif de certains de cesparamètres implique une certaine subjectivité dans leur évaluation et pose inévitablement desquestions sur la reproductibilité inter-observateur dans lévaluation clinique utilisant les scoresutilisant ce type de paramètres. 54
  • 50. CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUE Tableau 5 : Scores publiés pour l’évaluation des bronchiolites aiguës du nourrisson. Fréquence Apparence coloration cutanée / Signes de Rétraction Wheezing Autres Validation Respiratoire Générale cyanose - Aucun - Aucun - Légers - Expiratoire et(Berger, I. et al. 4 classes - Modérés inspiratoire - - Geignement Non1998) non ajusté sur l’âge - Sévères avec - aux deux temps battement des ailes du audible sans sthétoscope nez ou silence auscultatoire - Normale - Aucune cyanose Toux - Légèrement - discrète cyanose ≤ 40/min - Aucun Ratio « une étude pilote a permis irritanle péribuccale à l’effort(Dabbous, I. A. 40 – 50/min - Suspiscion expiration/Inspiration de démonter sa Score de Silverman‡ - anxiété – - Cyanose des extrémitéset al. 1966) 50 – 60/min - Audible au stéthoscope Tympanisme reproductibilité » (pas de asphyxique - à l’effort > 60/min - Audible sans stéthoscope Ptose hépatique référence prostration - Cyanosie présente au repos Durée - Aucun Reproductibilité entre deux Semi-quantitatif (aucun – - fin d’expiration observateurs (aucuneGadomski et mineur/intermittent – - toute l’expiration Irritabilité information sur le nombreal.(Gadomski, marqué/persistent) pour - Expiratoire et inspiratoire FR/min, quantitatif Cri - - d’observateurs impliquésA. M. et al. chaque muscle (sus Localisation Intéraction, dans l’étude1994) claviculaire, intercostal et - Aucun Corrélation à la SpO2 battement des ailes du nez) - Segmentaire - Diffus - Audible sans stéthoscope - Murmure vésiculaire - Aucun - Normale - Wheezing + râles/ronchiKristjansson et - Modéré costo- - modérément - Normal 3 classes - abolition du murmureal.(Kristjansson, diaphragmatique altérée - Paleur - Non non ajusté sur l’âge vésiculaire +/- WheeringS. et al. 1993) - Sévère, plus affaissement - Sévèrement - Cyanose sévère +/- râles/ronchi costal et cervical affecté importants - Aucun - Aucun Etude de validation de laLiu et al.(Liu, - Intercostal - Fin d’expiration Dyspnée lors de reproductibilité inter- 3 classesL. L. et al. - Intercostal et sus-sternal - Toute l’expiration - - l’alimentation et à la observateur (Kappa) Ajusté sur l’âge2004) - idem + sus claviculaire - Inspiration et expiration parole -17 bronchiolites - 98 soignants Expiration Validation de la - Aucun reproductibilité inter- - Fin d’expiration observateur Semi-quantitatif (aucun – - 50% de l’expiration (Kappa) mineur/intermittent –Lowell et - 75% de l’expiration - nombre d’enfants ? marqué/persistent) poural.(Lowell, D. I. FR/min - 100% - - - - 2 observateurs chaque muscle (suset al. 1987) Inspiration claviculaire, intercostal et - Aucune sous-costal - En partie - toute l’inspiration
  • 51. CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUE Localisation - Aucun - Segmentaire, ≤ 2 des 4 champs pulmonaires - Diffus, ≥3 des 4 champs pulmonaires - Concentration en Oxygène nécessaire pourRichter et mapintenir une SpO2 >al.(Richter, H. FR/min quantitative Intensité de la rétraction Présence d’un wheezing - - 92% Noand Seddon, P. - Nécessité d’une1998)† perfusion ou d’une nutrition 0- Aucun 0-Pas de cyanose Etude pilote de validationTal et al.(Tal, 0- Aucun 1- Fin d’expiration 1- péribuccal au cri incluant 25 enfants.A. et al. 1983) 4 classes 1- +/- 2- Inspiration/Expiration 2- péribuccal au repos Pas de différence de plus de - - non ajusté sur l’âge 2- ++ au stéthoscope 3- Cyanose généralisée un point. 3- ++++ 3- Inspiration/Expiration au repos Pas de référence sans stéthoscope - Aucune rétraction - Aucun - Rétraction intercostale - Fin d’expirationSchuh et modérée - Expiration/Inspiration aual.(Schuh, S. et - rétraction modérée avec sthétoscope - - SpO2 Noal. 1990) tirage trachéo-sternal - Expiration/Inspiration au - Rétraction sévère avec sthétoscope sans battement des ailes du nez stéthoscope - Aucun Validation de la - Fin d’expiration ou reproductibilité inter- - Aucun - Normal observateur (Kappa) seulement au sthétoscopeWang et - Intercostal - Irritabilité, 56 enfants 4 classes - Toute l’expiration oual.(Wang, E. E. - Tracheosternal léthargie et - - Nombre d’observateurs ? non ajusté sur l’âge sans le sthétoscopeet al. 1992) - sévère avec battement des difficultés ailes du nez alimentaires - Inspiration/Expiration sans sthétoscope FR ajusté sur l’âge Pour chaque muscle SpO2 No - -2 SD à +2 SD (intercostal, sous-costal, - 95 – 100%Wainwgright et - 2 à 3 SD sous-sternal, tracheal, - 90 – 94%al. - > 3 SD. battement des ailes du nez - - - < 90%(Wainwright, C. - Absent,et al. 2003) - Léger à modéré - Sévère Reproductibilité inter-Walsh et observateur (Kappa)al.(Walsh, P. et Score = [Rétraction (Oui/Non) x 2,221] + [FC > 97centile (Oui/Non) x 1,330] + [Age (mois) x -0,150] + [Déshydratation (0/1/2/3) x 0, 933] 27 observateursal. 2006) 146 enfants 2 centres† Adapté de Westley et al .(Am J Dis Child 1978; 132: 484-7‡ Silverman score. Pediatrics 1956; 17 : 1
  • 52. CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-OBSERVATEUR D’UN SCORE CLINIQUEIl paraissait donc nécessaire d’évaluer la reproductibilité de l’évaluation des trois paramètrescliniques les plus fréquemment utilisés (signes de rétraction, sibilance et fréquencerespiratoire) et ce, pour au moins trois raisons : premièrement, la plupart des scores publiéesantérieurement incluent ces paramètres (Dabbous, I. A. et al. 1966; Gadomski, A. M. et al.1994; Kristjansson, S. et al. 1993; Liu, L. L. et al. 2004; Lowell, D. I. et al. 1987; Richter, H.and Seddon, P. 1998; Schuh, S. et al. 1990; Tal, A. et al. 1983; Wainwright, C. et al. 2003;Walsh, P. et al. 2006; Wang, E. E. et al. 1992). Deuxièmement, ces paramètres cliniques sontfaciles à évaluer sans équipement particulier et l’utilisation de scores cliniques les intégrantpeut être très large. Enfin, ces trois composantes (fréquence respiratoire, signes de lutte etsibilance) sont des signes qui ont un place déterminante dans l’évaluation des nourrissonsatteints de bronchiolite aiguë du nourrisson car ils sont corrélés à la sévérité de labronchiolite. Il a en effet été montré que la fréquence respiratoire (Shaw, K. N. et al. 1991)ainsi que les signes de lutte (Mulholland, E. K. et al. 1990) étaient corrélés à la sévérité etprobablement à l’hypoxémie (et donc au recours à l’oxygénothérapie) chez les nourrissonsatteints de bronchiolite aiguë du nourrisson. Toutefois, ces résultats qui reposent sur desétudes relativement anciennes mériteraient sans doute d’être confirmés par de nouvellesétudes. De même, il a été montré que la tachypnée était corrélée à la présence d’une infectiondes voies respiratoires basses ou d’une pneumopathie infectieuse (Mahabee-Gittens, E. M. etal. 2005; Margolis, P. and Gadomski, A. 1998) et cela a conduit à intégrer dans lesrecommandations la prise en compte de ce symptôme dans le dépistage de complicationsd’une bronchiolite aiguë du nourrisson (Subcommittee on Diagnosis and Management ofBronchiolitis 2006). Dans une étude prospective réalisée aux urgences pédiatriques, il a étémontré que la fréquence respiratoire élevée était un facteur à prendre en compte en synergieavec la saturation transcutanée en oxygène pour prédire au mieux la sévérité d’unebronchiolite (Voets, S. et al. 2006). La limitation à la prise en compte des la fréquence 57
  • 53. CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-OBSERVATEUR D’UN SCORE CLINIQUErespiratoire est la situation d’un épuisement respiratoire du nourrisson, situation dans laquellela tachypnée et les signes de luttes sont remplacés par une polypnée superficielle et inefficaceet/ou la répétition d’apnées.Il existe d’autres paramètres importants dans l’évaluation d’un nourrisson atteint debronchiolite aiguë, que ce soit des paramètres dont la mesure est objective (saturationtranscutanée en oxygène ou statut alimentaire), ou des paramètres dont la mesure estbeaucoup plus imprécise et subjective (comme l’état général, le tonus, qualité des pleurs,cyanose). Ces derniers paramètres cliniques outre qu’ils sont difficiles à évaluer et que cetteévaluation est subjective, ne sont qu’une évaluation très indirecte et non spécifique de ladétresse respiratoire. Leur apparition est de plus tardive et il est nécessaire de repérerl’aggravation clinique avant l’apparition de tels signes. La mesure de la saturation trancutanéeen oxygène remplace avantageusement la recherche d’une cyanose : en effet, la possibilité deréaliser une mesure continue, la précision et la reproductibilité de la mesure de celle-ci en fontun outil performant. Nous n’avons donc pas inclus la mesure de la cyanose dans notre étude.Nous n’avons pas non plus étudié la reproductibilité de la mesure de la saturation en oxygènedans la mesure où elle ne consiste qu’en la lecture d’un chiffre sur un écran, ce qui ne posepas de problème de reproductibilité inter-observateur. Il faut toutefois noter qu’un certainnombre de questions persistent à propos de son utilisation : d’une part, la reproductibilité de lamesure dépend de la facilité de pose du capteur sur le nourrisson ; d’autre part, il n’est pasévident que la précision de la mesure soit suffisamment bonne notamment quand la valeurindiquée par l’appareil (qui a une précision de +/- 3%) se situe autour du seuil qui permet dedire que l’hématose est normale ou non. L’étude clinique randomisée en cours de réalisation(ClinicalTrials.gov: NCT00673946) permettra de mieux apprécier l’impact de cette mesuredans la prise de décision des praticiens et en particulier, évaluer le pourcentage deshospitalisations « à tort » que son utilisation engendre. 58
  • 54. CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-OBSERVATEUR D’UN SCORE CLINIQUEL’objectif principal était donc d’évaluer la reproductibilité inter-observateurs des différentsparamètres de surveillance qui nous paraissaient pertinents entre différents type de soignants.Cette reproductibilité nous parait en effet fondamentale à plusieurs titres : que ce soit enpratique clinique courante ou dans le cadre d’études cliniques, ces évaluations permettent deprendre des décisions thérapeutiques et/ou de juger de la réalisation d’un objectif (évaluationd’un critère de jugement). Dans une pathologie aiguë où l’évolution est rapide, les évaluationscliniques doivent être rapprochées si l’on veut prendre les décisions thérapeutiques en tempsréel et/ou évaluer un critère de jugement comme un délai de réalisation aussi précisément quepossible. Cela implique donc que les évaluations soient réalisables vingt quatre heures survingt quatre. Il est donc indispensable que plusieurs intervenants différents puissent évaluerles nourrissons et que cette évaluation ne repose pas sur les seuls médecins. La question desavoir si un même score d’évaluation peut être indifféremment utilisé en pratique cliniquecourante et dans le cadre d’étude clinique mérite d’être posée. Dans la situation clinique quinous intéresse, il parait important, si nous voulons pouvoir extrapoler les résultats des étudescliniques à la pratique courante, d’utiliser des critères de jugement dans les dites études quipermettent de répondre aux questions posées au quotidien. Ainsi, si un traitement est évaluédans l’espoir qu’il permette d’accélérer la guérison, il est indispensable que les critères dejugement utilisés rendent compte de la guérison telle qu’elle est estimée dans la pratiquecourante. De même, si une étude évalue l’effet d’une intervention sur le tauxd’hospitalisation, il est impératif que le critère de jugement de l’étude prenne en compte leséléments qui sont, dans la réalité, pris en compte pour décider de l’hospitalisation ou non dunourrisson.Peu d’études ont par le passé évalué la variabilité inter-individuelle des scores respiratoiresutilisés dans les bronchiolites aiguës du nourrisson et la plupart de ces études manquaient depuissance en raison d’un petit nombre d’évaluations ou ne prenaient en compte qu’un petit 59
  • 55. CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-OBSERVATEUR D’UN SCORE CLINIQUEnombre d’observateurs (Dabbous, I. A. et al. 1966; Gadomski, A. M. et al. 1994; Liu, L. L. etal. 2004; Lowell, D. I. et al. 1987; Tal, A. et al. 1983; Walsh, P. et al. 2006; Wang, E. E. et al.1992). Dans seulement quatre de ces études, l’évaluation de la reproductibilité inter-individuelle a pris en compte que la concordance entre deux observateurs pouvait être le faitde la seule chance en faisant intervenir le calcul d’une statistique de Kappa (Liu, L. L. et al.2004; Lowell, D. I. et al. 1987; Walsh, P. et al. 2006; Wang, E. E. et al. 1992). Cependant,trois de ces quatre études ne reposaient que sur les observations de 2 observateurs (Lowell, D.I. et al. 1987; Walsh, P. et al. 2006; Wang, E. E. et al. 1992) ce qui diminue probablement lavariabilité des observations mais est une situation éloignée de la réalité clinique où, pour unmême enfant au cours d’un même séjour, de nombreux intervenants de formation différentesvont évaluer l’état clinique du patient. Ce type d’étude basée sur la participation de deuxobservateurs seulement surestime probablement la reproductibilité inter-observateur du score.Les résultats de notre étude sont cohérents avec ceux des études précédentes (Liu, L. L. et al.2004; Walsh, P. et al. 2006; Wang, E. E. et al. 1992). Ils confirment en particulier, sur unéchantillon de plus grande importance, les résultats de Liu et al (Liu, L. L. et al. 2004) qui onttrouvé un niveau élevé de reproductibilité inter-individuelle entre les différents types desoignants pour l’évaluation de signes cliniques similaires. Notre étude apporte toutefoisquelques informations supplémentaires : d’une part, aucune des études précédentes n’a évaluéla reproductibilité inter-observateur des scores respiratoires dans le cas spécifique de labronchiolite ; notre étude se distingue des autres dans la mesure où n’ont été inclus que desnourrissons présentant un premier épisode de dyspnée sifflante hospitalisés au cours d’uneépidémie d’infection à VRS ; nous nous sommes ainsi assurés que léchantillon de patientsétudiés était très homogène. Deuxièmement, notre étude a porté sur la reproductibilité delévaluation clinique entre des paires de soignants d’horizons différents (infirmiers, médecinset kinésithérapeutes). Liu et al. ont également rapporté une bonne reproductibilité inter- 60
  • 56. CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-OBSERVATEUR D’UN SCORE CLINIQUEobservateurs (Liu, L. L. et al. 2004), mais dans cette étude, l’échantillon de patients n’est pashomogène puisque seuls 17 d’entre eux avaient une bronchiolite aiguë, les autres enfantsinclus ayant une crise d’asthme. La physiopathologie de ces deux maladies d’une part, lesdifférences de dynamique thoracique selon l’âge d’autre part (moins bonne compliance de laparoi thoracique et diminution des résistances des voies respiratoires, modification de laforme du thorax et augmentation de lefficacité du diaphragme), sont deux argumentsimportants pour penser que la reproductibilité inter-individuelle doit être évaluée de façonindépendante dans ces deux indications.Notre étude confirme donc sur un échantillon de grande taille et en se focalisant sur lapopulation bien particulière des nourrissons atteint de bronchiolite aiguë, que l’outild’évaluation habituellement utilisé pour évaluer les nourrissons dans cette pathologie est bienreproductible. En conséquence, ses résultats peuvent être facilement partagés par les différentstypes de soignants impliqués dans la prise en charge de ces nourrissons.Notre étude comporte certaine limites. La première est qu’elle a été réalisée chez desnourrissons hospitalisés dans un service de pédiatrie et avec des observateurs hospitaliers. Ilest donc difficile d’extrapoler ces résultats à l’ensemble des nourrissons consultant pourbronchiolite aiguë, que ce soit en médecine de ville ou aux urgences. Les populations sont eneffet différentes, notamment dans le cadre de la médecine de ville où probablement, le niveaumoyen de gravité est différent que chez les nourrissons évalués en hospitalisation. De même,les soignants hospitaliers ont probablement également des caractéristiques différentes decelles des soignants en médecine ambulatoire. D’autres études sont néanmoins nécessairespour évaluer la reproductibilité de ce score dans la prise en charge ambulatoire desnourrissons atteint de bronchiolite aiguë. 61
  • 57. CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-OBSERVATEUR D’UN SCORE CLINIQUEUne seconde limite à notre étude est que nous n’avons pas pris en compte dans l’analyse leniveau de formation et d’expérience des soignants. Ces paramètres jouent probablement unrôle dans l’acuité de l’évaluation clinique, même si ce rôle n’est pas parfaitement connu.L’hétérogénéité d’expérience peut probablement conduite à une sous-estimation de laconcordance ; toutefois, sa prise en compte permet de se rapprocher le plus possible desconditions d’utilisation du score en pratique courante. De plus, il n’avait pas été mis enévidence de lien entre le niveau de formation et la reproductibilité inter-individuelle (Walsh,P. et al. 2006).Nous n’avons pas étudié l’ensemble des paramètres cliniques utilisés couramment pourl’évaluation des nourrissons ayant une bronchiolite aiguë. Nous n’avons en particulier pastenu compte de la présence d’apnées dont la survenue constitue pourtant un critère de gravitéreconnu dans la bronchiolite aiguë du nourrisson. Il faut toutefois noter que les nourrissonsatteints de bronchiolite aiguë initialement très sévère n’étaient pas inclus dans notre étudepuisque ceux-ci sont le plus souvent admis dans des unités de réanimation ou de soinsintensifs. Il a par ailleurs été montré que la fréquence des apnées chez les jeunes nourrissonshospitalisés pour bronchiolite était faible (2,7%) et que la survenue dapnées au cours de laprise en charge pouvait être prédite à partir de trois facteurs simples que sont la prématurité,l’âge inférieur à un mois et le fait que les parents ou les soignants aient été témoins de lasurvenue d’apnée(s) (Willwerth, B. M. et al. 2006). Il est donc fort probable que la survenued’apnées constitue un évènement extrêmement rare dans notre population qui ne comptait que21 enfants âgés de moins dun mois, et dont aucun navait de critère dhospitalisation en unitéde soins intensifs ou en réanimation.Enfin, nous avons uniquement étudié la reproductibilité inter-observateur, qui nest que lunedes propriétés qu’il faut considérer avant de recommander l’utilisation d’un score clinique. 62
  • 58. CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-OBSERVATEUR D’UN SCORE CLINIQUELes autres propriétés requises pour lutilisation dun score clinique sont la validité et lasensibilité (Van Der Windt, D. A. W. M. et al. 1994). Nous nous sommes concentrés sur lareproductibilité inter-observateur car il nous semblait que celle-ci était très peu étudiée et étaitune condition nécessaire avant l’étude des autres propriétés du score. L’évaluation de cesdifférentes propriétés nécessite de larges échantillons et avant de les envisager, il paraissaitraisonnable de s’assurer de la qualité de la reproductibilité inter-observateur et ainsi, de lapossibilité de partager cet outil d’évaluation clinique.En conclusion, notre étude montre quune évaluation clinique simple pour évaluer létat desvoies respiratoires chez les nourrissons atteints de bronchiolite est réalisable avec une bonnereproductibilité inter-individuelle entre soignants de divers types (infirmières,kinésithérapeutes, médecins). D’autres études sont nécessaires pour évaluer la validité et lasensibilité pour compléter l’évaluation de cet outil. 63
  • 59. 64
  • 60. CHAPITRE 4 : KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE DANS LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON CHAPITRE 4 EFFICACITE DE LA KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE CHEZ LES NOURRISSONS HOSPITALISES POUR BRONCHIOLITE AIGUË: ETUDE MULTICENTRIQUE RANDOMISEE CONTROLEE1 INTRODUCTIONComme cela a été rappelé dans l’introduction, le traitement de la bronchiolite aiguë dunourrisson est essentiellement symptomatique et comporte selon les situations uneoxygénothérapie voire une assistance respiratoire, la réduction au maximum des stimulationset un support nutritionnel entéral voire parentéral.La kinésithérapie respiratoire est régulièrement utilisée chez les enfants atteints de maladiesrespiratoires chroniques comme la mucoviscidose ou la dyskinésie ciliaire primitive, ou chezles enfants atteints de pathologies neuromusculaires. L’objectif de cette technique est defaciliter le drainage et l’élimination des secrétions trachéo-bronchiques. Le but ultime de lakinésithérapie est de diminuer l’obstruction des voies aériennes et ce faisant, de diminuer larésistance et ainsi d’améliorer les échanges gazeux, ce qui permet de diminuer le travailrespiratoire. Les recommandations internationales ne préconisent pas la kinésithérapierespiratoire dans la prise en charge des nourrissons atteints de bronchiolite aiguë (ScottishIntercollegiate Guidelines Network (SIGN) 2006; Subcommittee on Diagnosis andManagement of Bronchiolitis 2006). Ces recommandations sont basées sur une revue récentede la Cochrane Data Base, dont l’analyse de trois essais cliniques (Perrotta, C. et al. 2007) nepermet pas de répondre définitivement à la question de l’efficacité de cette technique, et cepour plusieurs raisons. Une des raisons principales est que ces études évaluaient des 65
  • 61. CHAPITRE 4 : KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE DANS LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONtechniques de kinésithérapie respiratoire basées sur la percussion et les vibrations. Cestechniques diffèrent énormément de la technique de l’augmentation du flux expiratoire (AFE)associée à la toux provoquée (TP) qui semble plus appropriée dans ce contexte. L’AFE a pourobjectif de drainer les voies aériennes distales alors que la TP est reconnue pour faciliter ladésobstruction des voies aériennes proximales de plus gros calibre (King, M. et al. 1985;Sivasothy, P. et al. 2001). Au cours de l’AFE, la compression manuelle du thorax dunourrisson vise à faciliter le drainage du mucus par la génération dun débit aérien maximal àbas volume pulmonaire dans les voies aériennes distales (comme lors de la techniquedexploration fonctionnelle respiratoire utilisant la compression thoracique rapide) (Feher, A.et al. 1996; Hayden, M. J. et al. 1997; Marsh, M. J. et al. 1994).La conférence de consensus française sur la prise en charge de la bronchiolite aiguë dunourrisson recommande l’utilisation de la kinésithérapie respiratoire utilisant la technique del’AFE+TP (ANAES 2001). Bien que la prescription de l’AFE+TP soit très fréquente enFrance pour tous les nourrissons atteints de bronchiolite aiguë (82,5% à 99%) (Beauvois, E.2001), l’efficacité de cette technique n’a, jusque là, pas été évaluée.Nous avons donc conduit la première large étude multicentrique, randomisée, contrôlée danslaquelle les personnes évaluant le critère de jugement et les parents des nourrissons étaientaveugles du traitement reçu par le nourrisson, visant à évaluer l’efficacité de la kinésithérapierespiratoire utilisant l’AFE et la TP chez des nourrissons précédemment sains, hospitaliséspour une première bronchiolite aiguë. 66
  • 62. CHAPITRE 4 : KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE DANS LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON2 METHODES2.1 PatientsNous avons conduit l’étude dans sept départements de pédiatrie français localisés à Paris oudans sa banlieue (A. Béclère – Clamart, J. Verdier – Bondy, A. Paré – Boulogne, K. Bicêtre –Le Kremlin Bicêtre et Paris — R. Debré, Necker – Enfants Malades et A. Trousseau) durantles épidémies de bronchiolite aiguë survenues entre le premier octobre 2004 et le 31 janvier2008. Les dates de début et de fin d’étude étaient les mêmes pour tous les centres participants.Nous avons inclus des nourrissons âgés de 15 jours à 24 mois hospitalisés pour un premierépisode de dyspnée sifflante pour lequel le diagnostic de bronchiolite était retenu. Lediagnostic de bronchiolite était posé devant une anamnèse évocatrice d’infection respiratoirehaute accompagnée de signes cliniques compatibles avec le diagnostic de bronchiolite(détresse respiratoire avec freinage ou sibilants plus ou moins associés à des râles crépitants).Les nourrissons étaient éligibles dans les 24 heures qui suivaient leur hospitalisation s’ilsprésentaient au moins un des critères suivants au moment de l’admission : aspect toxique,survenue d’apnées ou de cyanose, fréquence respiratoire > 60/min, saturation percutanée del’hémoglobine en oxygène (SpO2) < 95%, prises alimentaires quotidiennes inférieures à 2/3des besoins. Le nourrisson pouvait avoir reçu un maximum de 2 séances de kinésithérapierespiratoire entre l’admission et l’inclusion.N’étaient pas éligibles les nourrissons qui avaient une détresse respiratoire sévère nécessitantune admission immédiate en réanimation, ou une pathologie cardiaque, ou une pathologiepulmonaire chronique ou un antécédent de prématurité (naissance avant 34 semainesd’aménorrhées). De même, les nourrissons qui avaient une contre-indication à la réalisation 67
  • 63. CHAPITRE 4 : KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE DANS LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONde l’intervention (AFE+TP) n’étaient pas éligibles : thrombopénie, corticothérapie prolongée,rachitisme, pathologie osseuse, fracture de côte.Les parents étaient informés des objectifs de l’étude et de son déroulement. Ils étaient enparticulier informés du fait que s’ils acceptaient que leur enfant participe, ils ne pourraient pasrester avec leur enfant dans la chambre pendant l’intervention (pour garantir le respect del’aveugle). La participation d’un nourrisson nécessitait le consentement des deux parents. Lecomité de protection des personnes se prêtant à la recherche biomédicale de Saint Germain enLaye a approuvé cette étude.Le diagnostic de bronchiolite était confirmé cliniquement à l’inclusion et l’investigateurenregistrait la durée des symptômes avant hospitalisation, puis il évaluait l’état respiratoire, lafréquence respiratoire, la fréquence cardiaque, la température corporelle et la SpO2 en airambiant. L’interrogatoire des parents enregistrait de manière standardisée les donnéesrelatives à l’histoire médicale et en particulier les antécédents personnels d’eczéma chez lenourrisson et les antécédents d’asthme ou d’eczéma chez les parents et/ou la fratrie ainsi quel’exposition au tabagisme passif au domicile.2.2 Traitements comparésLe traitement (soit l’intervention étudiée, soit le traitement témoin) était réalisé par unkinésithérapeute qui s’isolait dans la chambre avec le nourrisson en occultant les fenêtres avecun store ou un drap pour garantir le respect de l’aveugle. Tous les nourrissons inclusrecevaient le traitement trois fois par jour. Dans chaque centre, 4 à 6 kinésithérapeutesspécialement entrainés à la kinésithérapie respiratoire de l’enfant ont participé à l’étude. Leskinésithérapeutes n’étaient pas impliqués dans l’évaluation du délai de guérison. 68
  • 64. CHAPITRE 4 : KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE DANS LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONGroupe AFE+TP (nourrissons recevant l’intervention étudiée) : l’intervention était définie parl’augmentation du flux expiratoire (AFE) associée à la toux provoquée (TP) et si nécessaire,une aspiration nasale douce.Juste avant de commencer l’étude, un kinésithérapeute senior a présenté la technique danschaque centre et tous les kinésithérapeutes participants étaient formellement exercés à latechnique. Tout au long de l’étude, un kinésithérapeute référent dans chaque centre s’assuraitde l’homogénéité des pratiques et de leur conformité aux recommandations.L’AFE consistait en la réalisation d’un mouvement synchronisé du thorax et de l’abdomencréé par les mains du kinésithérapeute dès le début de l’expiration. Une main était appliquéesur le thorax et l’autre sur l’abdomen, centrée sur l’ombilic, pour appliquer une contrepressionabdominale. Ce geste mettait en compression le thorax et l’abdomen pour créer un fluxexpiratoire passif.La manœuvre débutait à la fin du plateau inspiratoire et était poursuivie jusqu’à la fin del’expiration si la compliance thoraco-pulmonaire du nourrisson le permettait, mais sans allerau-delà de la limite de la résistance du poumon et du gril costal. La compression dynamiquedu système respiratoire qui en résultait augmentait le débit aérien expiratoire. La procédureétait répétée jusqu’à l’obtention d’un critère auditif d’efficacité (diminution ou disparition duwheezing et/ou des ronchi) mais sans dépasser 10 à 15 minutes. La procédure était arrêtée encas de déstabilisation respiratoire. Si aucune toux spontanée n’était obtenue, celle-ci étaitdéclenchée par la manœuvre de toux provoquée qui consistait en une pression de la trachée audessus de la fourchette sternale. En cas de nécessité, une aspiration nasale était réalisée en finde procédure avec une sonde souple pour aspirer les secrétions muqueuses. Tous lesnourrissons étaient attentivement surveillés pendant la procédure, notamment grâce àl’enregistrement continu de la SpO2. 69
  • 65. CHAPITRE 4 : KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE DANS LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONGroupe AN (nourrissons témoins): de manière similaire au groupe AFE+TP, lekinésithérapeute s’isolait dans la chambre avec le nourrisson trois fois par jour. Dans cegroupe, le kinésithérapeute réalisait seulement une aspiration nasale douce (AN) pendantquelques instants pour aspirer les secrétions muqueuses ; il restait ensuite dans la chambre dunourrisson pendant un temps similaire à celui du groupe expérimental sans réaliser d’autresmanœuvres supplémentaires sur le nourrisson.2.3 Autres traitementsTous les nourrissons inclus dans cette étude étaient traités de manière homogène pour garantirla qualité des soins et diminuer au maximum la variabilité des résultats imputable à d’autresfacteurs que le traitement à l’étude. Des recommandations pour la prescription et l’arrêt del’oxygénothérapie et du support nutritionnel entéral ou parentéral ont été suivies par tous lescentres.L’oxygénothérapie était indiquée en cas de SpO2 inférieure à 95% à l’éveil et à 92% pendantle sommeil. Elle était interrompue dès que la SpO2 remontait de façon stable au dessus de cesseuils. Les infirmières réalisaient des épreuves de sevrage de l’oxygénothérapie au minimumtrois fois pas jour pour évaluer la SpO2 en air ambiant.Une alimentation orale était administrée autant que possible. Un support nutritionnel entéralpar sonde oro-gastrique était administré aux nourrissons ingérant spontanément moins des 2/3de leurs besoins quotidiens ou présentant des signes de lutte respiratoire importants, unepolypnée (>60/min), une hypoxémie ou une majoration des signes respiratoires pendantl’alimentation. Une hydratation parentérale était indiquée en cas de non amélioration dessignes respiratoires malgré la nutrition entérale ou si les prises alimentaires étaientinsuffisantes (en particulier en cas de vomissements durant l’alimentation entérale). 70
  • 66. CHAPITRE 4 : KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE DANS LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONL’hydratation parentérale était interrompue quand le nourrisson était capable de supporter unealimentation orale. Un médecin et une infirmière évaluaient deux fois par jour la nécessité derecourir à un support nutritionnel entéral ou à une hydratation parentérale.Les autres traitements comme les bronchodilatateurs, les corticoïdes et les antibiotiquesn’étaient pas recommandés, en accord avec les recommandations nationales et internationales(Bush, A. and Thomson, A. H. 2007; Smyth, R. L. and Openshaw, P. J. M. 2006;Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis 2006; Yanney, M. and Vyas,H. 2008). Leur prescription était toutefois autorisée si le clinicien le jugeait nécessaire. Lesdéviations au protocole ainsi que les prescriptions de traitements concomittants étaientenregistrées.2.4 RandomisationLa randomisation était réalisée par le kinésithérapeute qui ouvrait une enveloppe scelléenumérotée contenant l’allocation au hasard dans l’un des deux bras de traitement. Larandomisation avait été générée avant le début de l’étude par le biostatisticien avec le logicielSAS (SAS Inc., Cary, NC). La randomisation était stratifiée sur le centre et dans chaquecentre, sur l’âge (nourrissons âgés de moins de deux mois, nourrissons âgés de deux mois ouplus), en utilisant des blocs de permutation avec des tailles de blocs égales à 4; la taille desblocs n’était pas connue des soignants impliqués dans la prise en charge des nourrissons.L’ensemble de l’équipe pédiatrique ainsi que les parents n’avaient pas connaissance du brasdans lequel était randomisé l’enfant. L’aveugle a été maintenu jusqu’à la fin du recueil desdonnées. Ainsi, les soignants impliqués dans l’évaluation du critère de jugement principal oudans la décision de co-intervention n’avaient pas connaissance du traitement reçu par lesnourrissons inclus. 71
  • 67. CHAPITRE 4 : KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE DANS LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON2.5 Critères de jugement2.5.1 Critère de jugement principalLe critère de jugement principal était le délai entre la randomisation et la guérison. Un enfantétait considéré comme guéri si pendant huit heures consécutives, il n’avait pas reçud’oxygène, que les signes de lutte respiratoire étaient considérés comme mineurs ou étaientabsents et que les prises alimentaires étaient supérieures à 2/3 des besoins quotidiens. Lesinfirmières enregistraient la fréquence cardiaque et la fréquence respiratoire, la SpO2 etquantifiaient les signes de lutte au moins une fois toutes les huit heures, quand le nourrissonétait calme. L’évaluation clinique était basée sur un score clinique pouvant être mesuré demanière reproductible toutes les huit heures, indifféremment par un médecin, une infirmièreou un kinésithérapeute (Gajdos, V. et al. 2009).2.5.2 Critère de jugement secondairePremièrement, les kinésithérapeutes recensaient les évènements indésirables survenant durantla procédure : bradycardie (<80/mn) sans désaturation, bradycardie avec désaturation(SpO2<85%), vomissements, déstabilisation respiratoire transitoire ou accès d’hypotonienécessitant l’arrêt de la procédure.Le jour de la sortie de l’hôpital, les parents répondaient à un questionnaire relatif à leurperception du confort de leur enfant et étaient invités à donner leur avis sur l’efficacité del’intervention sur leur enfant. Comme les parents n’étaient pas autorisés à assister àl’intervention leur avis était global et reposait sur l’observation de leur enfant avant et après lepassage du kinésithérapeute et sur leur évaluation globale de l’état de leur enfant durant sonséjour hospitalier. Les parents répondaient à plusieurs questions : 1/ durant l’hospitalisation,comment évaluez-vous le confort de votre enfant ? les parents répondaient grâce à une échelle 72
  • 68. CHAPITRE 4 : KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE DANS LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONvisuelle analogique allant de 0 (très mauvaise) à 10 (excellente), 2/ comment évaluez-vous lapénibilité de l’intervention du kinésithérapeute pour votre enfant ? les parents répondaientgrâce à une échelle visuelle analogique allant de 0 (pas pénible du tout) à 10 (très pénible), 3/pensez-vous que l’intervention du kinésithérapeute a nettement détérioré, plutôt détérioré, pasmodifié, plutôt amélioré, ou nettement amélioré le confort de votre enfant et 4/ pensez-vousque l’intervention du kinésithérapeute a nettement détérioré, plutôt détérioré, pas modifié,plutôt amélioré, ou nettement amélioré l’état respiratoire de votre enfant ?Enfin, les admissions secondaires en réanimation, la nécessité d’une assistance ventilatoire,ou l’utilisation d’une antibiothérapie étaient recensées. Les parents étaient contactés partéléphone 30 jours après la sortie de l’hôpital pour recenser les récidives de bronchiolite et letaux de ré-hospitalisations.2.6 Estimation du nombre de sujets nécessairesIl n’y avait pas dans la littérature de données disponibles sur le délai moyen de guérison desnourrissons hospitalisés pour bronchiolite aiguë. Pour estimer le nombre de sujets nécessaires,nous avons donc utilisé la durée d’hospitalisation évaluée dans les hôpitaux participant à cetteétude sur les années précédentes (moyenne de 6,5 jours et déviation standard de 3,5 jours).Nous avons calculé qu’il fallait inclure 228 enfants (114 dans chaque bras) pour détecter unediminution du délai de guérison de 20% avec un risque de première espèce de 0,05 et unepuissance de 80%. Un des objectifs de cette étude était d’évaluer une différence d’effet del’intervention selon l’âge cest-à-dire une possible interaction entre l’intervention et l’âge.Nous avons donc constitué deux groupes de nourrissons, le premier constitué de 228nourrissons âgés de moins de deux mois et le second de 228 nourrissons âgés de deux mois ouplus (soit 456 au total). Nous avons prévu d’inclure 10% de nourrissons en plus pour s’assurer 73
  • 69. CHAPITRE 4 : KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE DANS LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONde disposer de suffisamment d’observations au total, en cas de survenue de sorties d’étude oude retrait de consentement. Nous avons donc prévu l’inclusion d’un total de 500 nourrissons.2.7 Analyse statistiqueL’analyse a été réalisée en intention de traiter et tous les nourrissons inclus dans l’étude ontété étudiés, y compris les deux nourrissons perdus de vue (un dans chaque groupe).Les données démographiques ont été exprimées en effectif et pourcentage pour les variablesbinaires ou les variables qualitatives ordonnées, en moyenne et dérivation standard (SD) pourles variables continues qui suivaient une loi normale et en médiane et interquartile (IQR) pourles variables qui ne suivaient pas une loi normale. Les délais de guérison ont été résumésgrâce à la médiane et son intervalle de confiance (Bland, M. 2000).Nous avons, dans un premier temps, recherché l’existence d’une interaction avec le grouped’âge (< 2 mois et ≥ 2 mois) pour le critère de jugement principal en utilisant des modèles deCox pour chaque groupe d’âge puis en testant l’existence d’une interaction quantitative par letest de Gail et Simon (Gail, M. and Simon, R. 1985). Aucune interaction avec l’âge n’a étéretrouvée (p=0,97), ce qui a permis de réaliser l’analyse sur l’ensemble de la population del’étude. Ainsi, nous avons estimé les courbes de survie pour le délai de guérison surl’ensemble de la cohorte en utilisant la méthode de Kaplan Meier et nous les avons ensuitecomparées selon le bras de randomisation en utilisant le test du log-rank stratifié sur le grouped’âge.Dans un second temps, nous avons réalisé une analyse de survie ajustée sur les variablespouvant avoir une valeur pronostique (antécédent personnel d’eczéma ou histoire d’atopiechez les parents ou dans la fratrie, âge en mois, hypoxémie au moment de la randomisation,nécessité de recourir à une hydratation parentérale au moment de la randomisation, atélectasie 74
  • 70. CHAPITRE 4 : KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE DANS LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONau moment de la randomisation, durée des symptômes, utilisation de mucolytiques avant larandomisation, infection par le VRS) en utilisant un modèle de Cox. L’effet centre, quicorrespond à l’existence de différences de niveaux des variables basales et de pratiquesmédicales selon les centres a été recherché en utilisant des modèles de fragilité (Aalen, O. O.1988).En ce qui concerne les critères de jugement secondaires, nous avons comparé la fréquence desurvenue d’évènements indésirables en utilisant le test de Fischer. La nécessité d’admissionen réanimation et le cas échéant de ventilation artificielle, la survenue d’atélectasies, derécidive et la nécessité de traitements antibiotiques ou de nouvelle hospitalisation ont étécomparés entre les deux groupes avec le test de chi-2 stratifié sur l’âge. Les données deséchelles visuelles analogiques ont été comparées avec le test de Wilcoxon.Enfin, nous avons recherché une interaction entre le critère de jugement principal et lesvariables pronostiques suivantes : antécédent personnel d’eczéma ou histoire d’atopie chez lesparents ou dans la fratrie, hypoxémie au moment de la randomisation (SpO2<95%), etprésence d’une infection par le VRS. Ces analyses n’étaient initialement pas prévues dans leprotocole et sont des analyses post hoc. Toutes ces interactions quantitatives ont étérecherchées grâce au test de Gail et Simon (Gail, M. and Simon, R. 1985).L’effet du traitement a été mesuré avec le hazard ratio (HR) pour les données de survie, avecle risque relatif (RR) pour les variables binaires et avec la différence moyenne pour lesvariables continues. Pour chacune de ces mesures, l’intervalle de confiance à 95% a étécalculé. Pour les variables continues qui ne suivaient pas une loi normale, l’intervalle deconfiance à 95% a été calculé grâce à la méthode du bootstrap (Efron, B. and Tibshirani, R.1998). Tous les tests étaient bilatéraux et les tests étaient considérés comme statistiquementsignificatifs pour une valeur de p de 0,05 ou moins. 75
  • 71. CHAPITRE 4 : KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE DANS LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONL’analyse statistique a été réalisée avec les logiciels R version 2.10.11 (The R Foundation forStatistical Computing, http://www.R-project.org) et SAS version 9.2 (SAS Inc, Cary, NC).3 RESULTATS3.1 PatientsQuatre cent quatre vingt seize nourrissons ont été inclus entre octobre 2004 et janvier 2008(Figure 1) : 246 (49,6%) étaient randomisés dans le bras AFE+TP et 250 (50,4%) dans le brasAN. 153 couples de parents ont refusé que leur enfant participe à l’étude ; les raisons de cerefus étaient soit leur désir de rester avec leur enfant pendant la procédure ce qui entrainaitune impossibilité de maintenir l’aveugle, soit le désir que leur enfant reçoive le traitement parAFE+TP.Au moment de la randomisation, il n’y avait pas de différence notable entre les deux groupesde randomisation pour les variables démographiques, les pourcentages de nourrissons quiétaient hypoxémiques ou qui avaient des difficultés alimentaires, pour le nombre denourrissons qui avaient une infection par le VRS ou pour la durée des symptômes avantl’hospitalisation (Tableau 1). Le pourcentage de nourrissons qui avaient une atélectasie miseen évidence sur la radiographie réalisée à l’admission était plus élevé dans le groupe AN(12,9% versus 7,6%).Avant la randomisation, 36 (14,4%) nourrissons dans le groupe AN et 47 (19,1%) dans legroupe AFE+TP avaient reçu des inhalations de bronchodilatateurs (Salbutamol). Trente-quatre (13,6%) nourrissons dans le groupe AN et 25 (10,2%) dans le groupe AFE+TP avaientété traités par corticoïdes oraux (béthamétasone). 76
  • 72. CHAPITRE 4 : KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE DANS LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON Figure 1 : Eligibilité, randomisation et suivi des nourrissons ayant participé à l’étude. 77
  • 73. CHAPITRE 4 : KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE DANS LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON Tableau 1: Caractéristiques démographiques des nourrissons à leur admission à l’hôpital AN* AFE+TP* (n=250) (n=246) 2,,0 [1,,3 – Age (mois) – médiane [IQR] 2,1 [1,3 – 3,8] 4,0] Garçons – n (%) 141 (56,4) 134 (54,5) Terme de naissance (semaine) – moyenne ± SD 39,1 ±1,65 39,1 ± 1,67 Tabagisme passif† – n (%) 69 (29,0) 65 (26,9) Eczéma ou histoire familiale d’atopie† – n (%) 100 (40,7) 97 (39,8) Garde en crêche – n (%) 37 (15,0) 29 (12,0) Bronchodilatateurs avant la randomisation – n (%) 36 (14,4) 47 (19,1) Corticostéroides avant la randomisation – n (%) 34 (13,6) 25 (10,2) Difficultés alimentaires avant la randomisation† – n (%) 222 (89,2) 207 (84,8) Durée des symptômes au moment de la randomisation en 3,0 [2,0 – 4,0] 3,0 [2,0 – 4,0] jours† – médiane [IQR] SpO2<95% au moment de la randomisation – n (%) 110 (44,2) 106 (44,2) Atélectasie au moment de la randomisationǁ‡ – n (%) 31 (12,9) 18 (7,6) Supplémention en oxygène et hydratation parentérale – n (%) Pas d’oxygène 141 (56,4) 135 (54,9) Oxygène seulement 86 (34,4) 86 (34,9) Oxygène et hydratation parentérale 23 (9,2) 25 (10,2) VRS positif – n (%) 152 (76,4) 137 (73,3) Température à la randomisation (°C) – moyenne ± SD 37,2 ±0,7 37,3 ±0,6 ¶ IQR = Intervalle interquartile * AFE + TP = augmentation du flux expiratoire + toux provoquée. AN = aspiration nasale † Les informations ont été obtenues par un interrogatoire des parents ǁ Histoire d’atopie définie par la presence d’un eczema chez le nourrisson ou d’eczema ou d’asthme chez les parents ou dans la fratrie. ‡ 480 (96,7%) ont eu une radiographie de thorax à l’admission 78
  • 74. CHAPITRE 4 : KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE DANS LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON3.2 Critère de jugement principalL’intervention de kinésithérapie (AFE+TP) n’avait pas d’effet sur le délai de guérison. Ledélai médian de guérison [intervalle de confiance à 95%] était de 2,31 [1,97 – 2,73] jours pourle groupe AN et de 2,02 [1,96 – 2,34] jours pour le groupe AFE+TP (HR [intervalle deconfiance à 95%]=1,09 [0,91 – 1,31], p=0,33, Figure 2, Tableau 2). Une hétérogénéitésignificative entre les centres, pour les variables basales et les pratiques médicales, a étéobservée (p=0,001), ce qui signifie qu’indépendamment de l’intervention évaluée dans cetteétude, il existait une différence de délai de guérison entre les centres. Après ajustement sur lesvariables basales pronostiques, le modèle de Cox à effet aléatoires, qui prend en comptel’effet centre, a permis de montrer que l’effet de l’AFE+TP restait non significatif sur le délaide guérison (HR=1,21 [0,97; 1,49], p=0,09). Il faut noter que l’effet centre persistait, bien quediminué, après prise en compte des variables pronostiques basales (p=0,03). Tableau 2 : Estimation de l’effet de la technique de l’augmentation de flux expiratoire associée à la toux provoquée sue le délai de guérison (en jours) en fonction de l’âge (analyse univariée) AN* AFE+TP* Délai médian de guérison, HR¶ [95CI§] du p-value‡ jours [95CI*] délai de guérison Population totale 2,31 2,02 1,09 0,33 (n=496) [1,97 – 2,73] [1,96 – 2,34] [0,91 – 1,31] 2,64 2,47 1,09 < 2 mois (n=238) 0,51 [2,25 – 3,08] [1,98 – 3,31] [0,84 – 1,41] 2,01 2,00 1,09 ≥ 2 mois (n=258) 0,48 [1,65 – 2,44] [1,51 – 2,25] [0,85 – 1,40]*AFE + TP = augmentation du flux expiratoire + toux provoquée. AN = aspiration nasale¶Hazard Ratio.§95CI: intervalle de confiance à 95%‡ degré de signification de la comparaison AFE+TP / AN; test du log-rank (stratifié sur legroupe d’âge pour l’analyse sur toute la population) 79
  • 75. CHAPITRE 4 : KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE DANS LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONFigure 2 : Estimation selon la méthode de Kaplan-Meier de la proportion de nourrissons nonguéris en fonction du temps et selon le bras de randomisation3.3 Critères de jugement secondairesLe tableau 3 résume les évènements indésirables rapportées par les kinésithérapeutes survenusdurant les procédures dans les deux groupes : il n’y avait pas de différence significative entreles deux groupes pour le pourcentage de nourrissons qui ont eu un épisode de bradycardieavec désaturation (RR [intervalle de confiance à 95%]=1,0 [0,2 – 5,0], p=1,00) ou sansdésaturation (RR=3,6 [0,7 – 16,9], p=0,10). En revanche, le pourcentage de nourrissons quiont eu soit une déstabilisation respiratoire transitoire, soit un vomissement pendant laprocédure était significativement plus important dans le groupe traité par AFE+TP par rapportau groupe traité par AN (RR=10,2 [1,3 – 78,8], p=0,005 and RR=5,4 [1,6 – 18,4], p=0,002respectivement). 80
  • 76. CHAPITRE 4 : KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE DANS LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON Tableau 3. Evènements indésirables pendant la procédure rapportés par les kinésithérapeutes AN* AFE+TP* Risque Relatif § p¶ (n=250) (n=246) [95 CI ] Bradycardie avec 3 (1,2%) 3 (1,2%) 1,0 [0,2 – 5,0] 1,00 désaturation – n (%) Bradycardie sans 2 (0,8%) 7 (2,8%) 3,6 [0,7 – 16,9] 0,10 désaturation – n (%) Vomissement pendant la 1 (0,4%) 10 (4,1%) 10,2 [1,3 – 78,8] 0,005 procédure Destabilisation respiratoire 3 (1,2%) 16 (6,5%) 5,4 [1,6 – 18,4] 0,002 Hypotonie 0 (0,0%) 2 (0,8%) NA 0,24 * AFE + TP = augmentation du flux expiratoire + toux provoquée. AN = aspiration nasale § 95CI: intervalle de confiance à 95% ¶Test exact de FischerNous avons obtenu 371 (74,8%) réponses au questionnaire parental (187 dans le groupe AN et184 dans le groupe AFE+TP). Le tableau 4 résume les réponses des parents quant à leurévaluation de l’influence de l’intervention du kinésithérapeute sur le confort de leurnourrisson et sur son état respiratoire. Selon les parents, la procédure était plus pénible pourleur enfant dans le groupe traité par AFE+TP (différence moyenne [intervalle de confiance à95%]=0,88 [0,33 – 1,44], p=0,002), alors qu’il n’y avait pas de différence significativeconcernant l’évaluation du confort de leur enfant entre les deux groupes (différencemoyenne= -0,07 [-0,53 – 0,38], p=0,40). Enfin, il n’y avait pas de différence significativedans l’évaluation par les parents de l’influence de l’intervention sur l’état respiratoire(RR=0,99 [0,90 – 1,08], p=0,89 ou sur le confort de leur enfant (RR=0,99 [0,94 – 1,05],p=0,84). 81
  • 77. CHAPITRE 4 : KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE DANS LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON Tableau 4 Evaluation des parents concernant le confort de leur nourrisson et du retentissement de la procédure sur le confort et l’état respiratoire de leur nourrisson** AN* AFE+TP* Moyenne de la p-value (n=187) (n=184) Différence [95 CI§]Evaluation du confort de votre enfant pendant 7,8 [5,7 – 9,0] 7,5 [6,2 – 8,7] -0,07 [-0,53 – 0,38] 0,40‡l’hospitalisation – médiane (IQR)Evaluation de la pénibilité de la procédure – médiane 0,88 [0,33 – 1,44] 0,002‡ 4,3 [2,0 – 6,3] 5,0 [3,0 – 7,1](IQR) Risque Relatif [95CI*]Influence du passage du kinésithérapeute sur le confort 0,99 [0,90 – 1,08]† 0,89¶de votre enfant – n (%) Détérioration 5 (2,7%) 12 (6,5%) Aucune modification 25 (13,4%) 19 (10,3%) Amélioration 157 (83,9%) 153 (83,2%)Influence du passage du kinésithérapeute sur le statut 0,99 [0,94 – 1,05]† 0,84¶respiratoire de votre enfant – n (%) Détérioration 4 (2,1%) 1 (0,5%) Aucune modification 8 (4,3%) 12 (6,6%) Amélioration 175 (93,6%) 170 (92,9%)**371 couples de parents (74,8%) ont complété le questionnaire. Les pourcentages sont calculés dur la population de répondants (n= 371)* AFE + TP = augmentation du flux expiratoire + toux provoquée. AN = aspiration nasale§ 95CI: intervalle de confiance à 95%‡ Test de Wilcoxon¶Test exact de Fischer† Le Risque Relatif a été calculé pour l’amélioration versus (Aucune modification + Aggravation)
  • 78. CHAPITRE 4 : KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE DANS LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONDix-sept (3,4%) nourrissons ont été admis en réanimation dont 7 (1,4%) ont nécessité uneassistance ventilatoire. Il n’y avait pas de différence entre les deux groupes pour le nombre denourrissons nécessitant une admission en réanimation (RR=0,7 [0,3 1,8], p=0,62) ou uneassistance ventilatoire (RR=2,5 [0,5 – 13,0], p=0,29). Soixante-neuf (28,5%) nourrissons dansle groupe AN et 67 (28,6%) dans le groupe AFE+TP ont reçu des antibiotiques (RR=1,0 [0,7– 1,3], 1,00). 53 nourrissons dans chaque groupe (31,0% dans le groupe AFE+TP) ont eu unerécidive dans les 30 jours qui suivaient la sortie d’hospitalisation (RR=1,1 [0,8 – 1,5],p=0,73). Vingt-six nourrissons ont été hospitalisés dans le mois qui suivait la sortied’hospitalisation (12 dans le groupe AN et 14 dans le groupe AFE+TP; RR=1,2 [0,6 – 2,6],p=0,68) (tableau 5). Des symptômes respiratoires étaient responsables de l’hospitalisation de16 nourrissons (6 dans le groupe AN et 10 dans le groupe AFE+TP) sur les 26 cas. Lasurvenue d’une gastro-entérite aiguë était la seconde cause (7/26) de nouvelle hospitalisation.Les trois dernières hospitalisations secondaires étaient consécutives à des affections diversesnon respiratoires. Tableau 5 : Critères de jugement secondaires‡ AN* AFE+TP* Risque Relatif p-value ¶ (n=250) (n=246) [95 CI§] Admission en 10 (4,1%) 7 (2,9%) 0,7 [0,3 – 1,8] 0,62 réanimation – n (%) Ventilation – n (%) 2 (0,8%) 5 (2,0%) 2,5 [0,5 – 13,0] 0,29 Antibiotiques 69 (28,5%) 67 (28,6%) 1,0 [0,7 – 1,3] 1,0 Récidive* 53/182 (29,1%) 53/171 (31,0%) 1,1 [0,8 – 1,5] 0,73 Ré-hospitalisation* 12/182 (6,6%) 14/171 (8,2%) 1,2 [0,6 – 2,6] 0,68‡ Les données ont été obtenues au cours d’un entretien téléphonique avec les parents réalisé 30jours après la sortie d’hospitalisation. Nous avons obtenu 353 réponses (71,2%) et lespourcentages sont calculés sur la population de répondants (n= 353).* AFE + TP = augmentation du flux expiratoire + toux provoquée. AN = aspiration nasale§ 95CI: intervalle de confiance à 95%¶ Test exact de Fischer pour la comparaison des pourcentages 83
  • 79. CHAPITRE 4 : KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE DANS LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON3.4 Analyse post hoc : recherche d’interaction et analyses en sous-groupes (Tableau tableau 6 et figure 3)Il n’a pas été retrouvé d’interaction quantitative statistiquement significative sur le délai deguérison entre le traitement et l’existence d’un eczéma ou d’une histoire familiale d’atopie(p= 0,06). Le Hazard ratio [intervalle de confiance à 95%] était égal à 1,25 [0,99; 1,58] pourles nourrissons sans eczéma ou histoire familiale d’atopie et 0,88 [0,66; 1,17] pour ceux quiavaient un eczéma ou une histoire familiale d’atopie. De même, il n’y avait pas de différencede hazard ratio en fonction du statut pour le VRS (HR=1,01 [0,79; 1,28] pour les nourrissonsavec, et 1,43 [0,94; 2,16] pour les nourrissons sans infection à VRS, p=0,15). Enfin, il n’yavait pas de différence de hazard ratio selon qu’il existait ou non une hypoxémie lors de larandomisation (HR=1,23 [0,96; 1,56] pour les nourrissons sans et 0,99 [0,75; 1,30] pour lesnourrissons hypoxémiques lors de la randomisation, p=0,25). Figure 3 : Hazard ratios et leur intervalle de confiance à 95% des délais de guérison dans le groupe de nourrissons recevant le traitement par AFE+TP comparé au groupe AN en fonction des facteurs pronostiquesL’histoire d’atopie est définie par un antécédent personnel d’eczéma ou d’eczéma ou d’atopie dans la fratrie. 84
  • 80. CHAPITRE 4 : KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE DANS LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON Tableau 6 : Recherche d’une interaction entre le traitement et les covariables pronostiques sur le délai de guérison AN* AFE+TP* HR [95CI§] Délai médian de guérison, days [95CI§] p-value ‡ de guérison Eczéma ou histoire d’atopie†¶ 0,06 oui (n = 197) 1,96 [1,36 – 2,73] 2,30 [1,73 – 3,07] 0,88 [0,66 – 1,17] non (n=293) 2,42 [2,04 – 2,85] 2,02 [1,92 – 2,33] 1,25 [0,99 – 1,58] VRS‡‡ 0,15 positif (n= 289) 2,34 [1,97 – 2,99] 2,33 [1,94 – 2,88] 1,01 [0,79 – 1,28] négatif (n= 97) 2,33 [1,35 – 3,32] 1,92 [1,29 – 2,08] 1,43 [0,94 – 2,16] Hypoxémie lors de la randomisation 0,25 oui (n=216) 2,73 [2,30 – 3,32] 2,47 [2,02 – 3,17] 0,99 [0,75 – 1,30] non (n=273) 1,90 [1,36 – 2,52] 1,96 [1,51 – 2,08] 1,23 [0,96 – 1,56] * AFE + TP = augmentation du flux expiratoire + toux provoquée. AN = aspiration nasale § 95CI: intervalle de confiance à 95% † Les informations ont été obtenues par un interrogatoire des parents ¶ Histoire d’atopie définie par la présence d’un eczéma chez le nourrisson ou d’eczéma ou d’atopie dans la fratrie ou chez les parents ‡ la p-value fait référence au test de Gail and Simon pour la recherché d’une interaction quantitative (chi-2 à 1 ddl) ‡‡ Le VRS n’a été recherché que chez 386 nourrissons.
  • 81. CHAPITRE 4 : KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE DANS LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON4 DISCUSSIONCette étude est à notre connaissance la première à évaluer l’efficacité de la kinésithérapierespiratoire avec AFE+TP dans une large population de nourrissons hospitalisés pour unepremière bronchiolite et utilisant le délai de guérison comme critère de jugement. Dans cetteétude multicentrique (7 centres), nous n’avons pas mis en évidence de différence de délai deguérison entre les nourrissons traités par AFE+TP et ceux traités par AN. Nous n’avons pasnon plus mis en évidence d’effet de l’âge sur l’efficacité de l’AFE+TP. L’intervalle deconfiance autour de la mesure de l’effet excluait l’existence d’une différence cliniquementsignificative des délais de guérison entre les deux groupes sur l’ensemble de la population.Par ailleurs, nous n’avons pas mis en évidence de différence pour les critères de jugementsecondaires entre les nourrissons traités ou non par AFE+TP, excepté pour la survenue devomissements et de déstabilisation respiratoire transitoire pendant l’intervention. Ces deuxdifférences étaient prévisibles au regard de l’expérience des kinésithérapeutes. Toutefois, ilest essentiel de noter que les vomissements et la déstabilisation respiratoire étaient toujoursdes évènements transitoires, spontanément résolutifs dès l’arrêt de l’intervention. Bien quenon statistiquement significatif, le pourcentage de bradycardies durant l’intervention était troisfois plus important dans le groupe AFE+TP. Il s’agit là d’un évènement indésirable rare maisconnu de l’AFE et il faut noter que les bradycardies ont régressé rapidement chez l’ensembledes nourrissons.Comme cela était prévisible, la perception par les parents de la pénibilité de l’interventionétait significativement plus importante dans le groupe AFE+TP que dans le groupe AN. Eneffet, l’AFE+TP est une intervention fatigante pour les nourrissons qui récupèrent vite une 86
  • 82. CHAPITRE 4 : KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE DANS LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONfois celle-ci terminée. Cela peut expliquer l’absence de différence dans l’évaluation du confortglobal entre les deux groupes.Bien que nous ayions initialement prévu la réalisation d’une analyse médico-économique,celle-ci n’a pas été réalisée en raison de l’absence de démonstration d’une efficacité del’AFE+TP.La kinésithérapie respiratoire est recommandée par la conférence de consensus française surla prise en charge de la bronchiolite aiguë du nourrisson (ANAES 2001). La justification decette recommandation repose sur le fait que la kinésithérapie respiratoire pourrait augmenterle drainage des secrétions bronchiques et ainsi, diminuer le travail respiratoire et les signes delutte, tout en améliorant l’oxygénation. L’effet de l’AFE sur le flux aérien n’a pas été évaluéchez les nourrissons ayant été traités par AFE mais la possibilité d’atteindre les débitsmaximaux (i.e. la limitation du flux aérien à faible volume pulmonaire) a été démontrée chezdes nourrissons sains endormis dont le thorax était comprimé par un gilet gonflable à la find’une inspiration normale (Hoskyns, E. W. et al. 1987; Marsh, M. J. et al. 1994) ou après uneinflation pulmonaire jusqu’à la capacité pulmonaire totale (Feher, A. et al. 1996; Hayden, M.J. et al. 1997). Lorsque le thorax était comprimé de la capacité pulmonaire totale à la capacitérésiduelle, la limitation du flux aérien à faible volume pulmonaire (voies aériennes distales)était atteinte pour des pressions transpulmonaires plus faibles que celle requise pour lalimitation de flux à haut volume pulmonaire (grosses voies aériennes) (Feher, A. et al. 1996;Hayden, M. J. et al. 1997), mais une augmentation plus importante de la pressiontranspulmonaire pourrait avoir un effet délétère sur le débit maximal à faible volumepulmonaire. Ces études conduites chez des nourrissons sains endormis ne reproduisent pasl’AFE+TP effectués chez les nourrissons atteints de bronchiolite aiguë. Dans notre étude, la 87
  • 83. CHAPITRE 4 : KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE DANS LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONdistension pulmonaire liée à la maladie pouvait altérer la compliance du gril costal et donc latransmission de la pression transpulmonaire. Les nourrissons étaient éveillés et il est possibleque la compliance thoraco-pulmonaire ait été diminuée en réaction aux manipulations dukinésithérapeute. Enfin, la variabilité inter-individuelle dans la réalisation de l’AFE+TP nepouvait pas être totalement réduite, malgré un entrainement optimal et une surveillance desmodalités de la réalisation de l’AFE+TP pendant l’étude. Toutefois, l’AFE+TP est unepratique courante en France, les kinésithérapeutes en ont une grande expérience puisqu’ilsréalisent ce geste très régulièrement. Ainsi, cette étude reflète bien l’efficacité de lakinésithérapie respiratoire en pratique clinique courante chez les nourrissons hospitalisésatteints de bronchiolite aiguë. Nous avons comparé l’AFE+TP à l’AN car cette dernièrepermet de lever temporairement l’obstruction nasale et est utilisée en pratique courante.Les études existantes sur la kinésithérapie respiratoire se singularisent par les petits effectifsde patients inclus et par leur critère de jugement principal qui est, le plus souvent, un scoreclinique et non la guérison. Enfin, dans ces études, les critères de jugement secondaires nesont pas toujours pertinents (durée de l’oxygénothérapie, durée d’hospitalisation) (Bohe, L. etal. 2004; Nicholas, K. J. et al. 1999; Webb, M. S. et al. 1985). En effet, la duréed’oxygénothérapie est un critère qui n’est que partiellement intéressant dans la mesure oùl’hypoxémie n’était retrouvée que chez 56,5% des nourrissons inclus. Ainsi, les résultatsd’études réalisées uniquement chez des nourrissons oxygéno-dépendants ne peuvent pas êtreextrapolés aux nourrissons qui ne seraient pas hypoxémiques. 88
  • 84. CHAPITRE 4 : KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE DANS LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONNous avons essayé de déterminer le délai de guérison aussi précisément que possible. Pourcela, il était indispensable de pouvoir évaluer l’état respiratoire des nourrissons 24 heures sur24 et non simplement pendant les périodes de présence médicale. Les infirmières ont évaluéles signes respiratoires et enregistré la fréquence cardiaque et la SpO2 au moins toutes les huitheures comme précédemment décrit (Wainwright, C. et al. 2003). Ainsi, la différencemédiane de délai de guérison de 0,3 jours (à peu près équivalente à huit heures) observéeentre les deux groupes peut en partie être expliquée par le schéma d’étude qui ne permettaitpas la détection d’une différence plus petite. Toutefois, une diminution du délai de guérisonde moins de huit heures n’aurait pas eu une grande pertinence clinique. Nous avons parailleurs préalablement montré que les signes cliniques utilisés pour le suivi des nourrissons(fréquence respiratoire et signes de lutte) étaient évalués de façon similaire par l’ensemble dessoignants (médecins, infirmières, kinésithérapeutes) avec une bonne reproductibilité inter-individuelle (Gajdos, V. et al. 2009).L’âge qui aurait pu être un déterminant important de l’efficacité de l’AFE n’influençait pasl’efficacité du traitement dans cette étude. Nous avons stratifié les inclusions sur l’âge enchoisissant le seuil de 2 mois pour tenir compte de recommandations qui considèrent que lagravité de la maladie est souvent plus importante avant l’âge de 6 à 8 semaines. Ainsi, bienqu’une telle dichotomisation entraîne une perte d’information sur l’effet de l’âge, nousaurions pu observer une efficacité moindre de la kinésithérapie respiratoire chez lesnourrissons les plus jeunes en raison du plus grand risque de maladie sévère. En effet, lecalibre des voies aériennes augmente avec l’âge et nous faisions l’hypothèse que le petitcalibre des voies aériennes des nourrissons les plus jeunes rendrait plus difficilel’augmentation du drainage des secrétions bronchiolaires par la kinésithérapie respiratoire. 89
  • 85. CHAPITRE 4 : KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE DANS LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONCompte tenu du peu de documentation sur les mécanismes spécifiques conduisant à lamodification de l’état respiratoire après kinésithérapie, il est difficile de tirer des conclusionsdéfinitives sur l’influence de l’âge des nourrissons sur l’efficacité de la kinésithérapie.Les analyses post hoc n’ont pas montré d’interaction quantitative significative entre l’effet del’AFE+TP sur le délai de guérison et la notion d’antécédent personnel d’eczéma ou d’atopiedans la famille (parents, fratrie), le type de virus ou l’hypoxémie à l’inclusion. Bienqu’exploratoires, nos résultats obtenus chez les nourrissons sans antécédent personneld’eczéma ou d’atopie familiale et ceux chez les nourrissons non hypoxémiques sont prochesde la significativité comme le montre l’intervalle de confiance autour de l’estimateur de l’effetdu traitement pour ces sous-groupes (respectivement [0,99 – 1,58] et [0,96 – 1,56]). Celapourrait inciter à mieux évaluer l’efficacité de la kinésithérapie respiratoire dans cespopulations particulières.Les nourrissons inclus dans la présente étude représentent un spectre phénotypique debronchiolite qui survient chez des nourrissons dont seulement un certain nombre présenterontultérieurement des épisodes répétés de dyspnée sifflante.Il y a des années, Reynolds et al. (Reynolds, E. O. and Cook, C. D. 1963) ont suggéré quilpourrait y avoir deux groupes de patients: ceux ayant une maladie obstructive résultantentièrement de linfection, avec pour conséquence un épaississement des parois desbronchioles et une majoration des sécrétions intrabronchiques, et ceux qui ont uneprédisposition à lasthme, qui développent une obstruction due à linflammation et aubronchospasme. Il est, la plupart du temps, impossible de déterminer quel enfant hospitalisépour une première bronchiolite développera de lasthme, même si les antécédents familiaux ou 90
  • 86. CHAPITRE 4 : KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE DANS LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONpersonnels d’atopie ont été démontrés être des facteurs prédictifs d’asthme (Castro-Rodriguez,J. A. et al. 2000). Il est possible que de futures études aboutissent à des recommandationspour le traitement de la bronchiolite en fonction du phénotype du nourrisson, et nonsimplement basées sur le seul diagnostic de la maladie (Frey, U. and von Mutius, E. 2009).Notre étude na pas été conçue pour résoudre ce problème et n’a pas permis de montrer quel’atopie pouvait influencer leffet de lAFE+TP.La physiopathologie de la bronchiolite aiguë du nourrisson n’est pas encore parfaitementclaire mais l’oxygénodépendance est considérée comme un marqueur d’importantehétérogénéité de la ventilation due à la présence concomitante de nombreuses alvéolesfaiblement ventilées (à cause de l’obstruction) et qui sont bien perfusées alors que d’autressont bien ventilées (et distendues) et mal perfusées. En l’absence d’atélectasie segmentaire oulobaire, Il est peu probable que la kinésithérapie puisse jouer un rôle sur l’hétérogénéitéventilatoire qui est un phénomène très périphérique. Les enfants nécessitant uneoxygénothérapie sont donc probablement moins à même de bénéficier de la kinésithérapie ;toutefois, l’effet de la kinésithérapie chez les nourrissons non oxygénodépendants n’atteignaitpas la significativité statistique dans notre étude (tableau 5, figure 3). L’étude d’unepopulation hétérogène (atopique, non atopique, hypoxémique, non hypoxémique) peutconduire à des résultats imprécis, voire incorrects pour certaines populations. Cela pose laquestion des limites des études réalisées sur des populations hétérogènes et plaide pour laréalisation des futures études sur des populations plus homogènes, avec comme corollaires 1)l’impossibilité d’extrapoler les résultats obtenus à des patients différents de ceux inclus dansl’étude, 2) le risque de ne jamais évaluer correctement la kinésithérapie respiratoire du fait dunombre trop élevé d’études à mener. 91
  • 87. CHAPITRE 4 : KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE DANS LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONLa variabilité inter-kinésithérapeutes est également un point important. Bien quayant pris soind’optimiser la formation des kinésithérapeutes, une certaine variabilité dans la façon dont lacompression thoracique a été réalisée peut persister et est difficile à évaluer. Nous avonsdélibérément choisi dimpliquer plusieurs kinésithérapeutes par centre afin d’être dans desconditions aussi proches que possible de la vie réelle pour être en mesure dextrapoler nosrésultats, s’ils avaient été positifs. Il sagit dun problème général dans les essais nonpharmacologiques. Pour réduire au maximum cette variabilité inter-kinésithérapeute, nousavions pris soin de définir clairement les critères auscultatoires permettant de conclure quel’intervention avait été efficace et pouvait être interrompue.En résumé, cette large étude randomisée, contrôlée, dans laquelle les personnes évaluant lecritère de jugement et les parents des nourrissons étaient aveugles pour l’intervention reçue,n’a pas permis de montrer une réduction du délai de guérison des nourrissons hospitaliséspour première bronchiolite par la réalisation de kinésithérapie respiratoire avec augmentationde flux expiratoire et de toux provoquée à raison de trois séances par jour . Ces résultats nepermettent pas de soutenir la réalisation en pratique courante de kinésithérapie respiratoirechez les nourrissons hospitalisés pour bronchiolite aiguë.Nos conclusions ne peuvent toutefois pas être extrapolées aux nourrissons qui ont unebronchiolite aiguë peu à modérément sévère. D’autres études sont nécessaires pour évaluerl’effet de la kinésithérapie respiratoire chez les nourrissons traités en ambulatoires et n’ayantpas d’histoire familiale d’atopie. 92
  • 88. 93
  • 89. CHAPITRE 5 : INTERET DE LA RADIOGRAPHIE DE THORAX DANS LES DYSPNEES SIFFLANTES CHAPITRE 5ETUDE DES FACTEURS ASSOCIES A LA REALISATION D’UNE RADIOGRAPHIE DE THORAX CHEZ LES NOURRISSONS CONSULTANT POUR DYSPNEE SIFFLANTE ET DES FACTEURS CLINIQUES ASSOCIES A UNE ANOMALIE RADIOLOGIQUE1 IntroductionL’examen complémentaire le plus souvent réalisé chez un nourrisson consultant aux urgencespédiatriques pour dyspnée sifflante est la radiographie de thorax. Quil sagisse dune dyspnéesifflante épisodique (définie par des sibilants peu intenses, souvent associés à des signescliniques évidents d’infection virale et avec absence complète de sibilants entre ces épisodes)ou dune dyspnée sifflante récidivante (définie par des exacerbations d’épisodes de sibilantspouvant être déclenchées par une infection virale ou par d’autres facteurs déclenchants et quise caractérise par la présence de sibilants entres les épisodes) (Brand, P. L. et al. 2008), il peuty avoir trois objectifs à la réalisation dune radiographie de thorax : le premier est la recherchedun foyer infectieux pulmonaire qui justifierait la prescription dantibiotiques, le deuxième estla recherche déventuelles complications (atélectasie, pneumothorax...) et le troisième est larecherche dun éventuel diagnostic différentiel (notamment une cardiomégalie quitémoignerait de l’existence d’une cardiopathie).Les différentes recommandations existantes suggèrent de ne pas réaliser de manièresystématique de radiographie de thorax chez les nourrissons consultant pour dyspnée sifflanteet de réserver cet examen aux nourrissons qui présentent les formes les plus graves (2001;Agency for Healthcare Research and Quality 2003; Brand, P. L. et al. 2008). Cependant, cesrecommandations ne définissent pas de critères précisant l’indication de la réalisation d’une 94
  • 90. CHAPITRE 5 : INTERET DE LA RADIOGRAPHIE DE THORAX DANS LES DYSPNEES SIFFLANTESradiographie de thorax. Certaines études ont tenté de répondre à la question de savoir quelsfacteurs cliniques étaient associés à une augmentation du risque danomalies radiologiques etdevaient donc conduire la réalisation dune radiographie de thorax (Farah, M. M. et al. 2002;García García, M. L. et al. 2004; Gershel, J. C. et al. 1983; Kneyber, M. C. et al. 2001;Mathews, B. et al. 2009; Roback, M. G. and Dreitlein, D. A. 1998; Schuh, S. et al. 2007;Walsh-Kelly, C. M. et al. 1996). Pour autant, peu détudes ont évalué dans quelle mesure cesrecommandations étaient suivies en pratique clinique courante et cette question aparticulièrement peu été étudiée en France.La rationalisation des prescriptions de radiographie de thorax est un objectif important caroutre l’irradiation entraînée par cet examen ainsi que son poids économique, la réalisationdune radiographie de thorax pourrait être associée à une sur-prescription dantibiotiquescomme cela a été évoqué dans plusieurs études (Christakis, D. A. et al. 2005; Schuh, S. et al.2007; Swingler, G. H. et al. 1998).Mais répondre précisément à la question du lien entre la réalisation d’une radiographie dethorax et la prescription d’une antibiothérapie est extrêmement difficile. En effet, en dehorsdun essai contrôlé, il ny a pas de possibilité de déterminer quelle est la part dantibiothérapiesinduite par une radiographie de thorax. Ce type d’étude est difficile à mettre en œuvre enpratique, notamment car il parait difficile d’imposer la réalisation d’une radiographie à unnourrisson au seul prétexte qu’il a été randomisé dans un bras d’étude et alors même que lepraticien n’estime pas cet examen utile ou au contraire d’interdire à un praticien de réaliserl’examen alors que celui-ci aurait pour lui (ou selon les recommandations en vigueur) uneindication, Pour avancer dans la réflexion des moyens de rationaliser la prescription de laradiographie de thorax, il est nécessaire de mieux comprendre les facteurs associés à cette 95
  • 91. CHAPITRE 5 : INTERET DE LA RADIOGRAPHIE DE THORAX DANS LES DYSPNEES SIFFLANTESprescription ainsi que les facteurs associés à la présence d’une anomalie. Ce sont les objectifsde létude que nous avons réalisée.2 Patients et MéthodesNous avons réalisé une étude prospective sur une période correspondant à la durée d’uneépidémie de bronchiolite. Celle-ci s’est déroulée dans le service des urgences pédiatriques del’hôpital Antoine-Béclère (AP – HP) à Clamart (Ile de France). Nous avons inclus tous lesnourrissons âgés de moins de 24 mois, se présentant aux urgences pédiatriques pour unépisode de dyspnée sifflante entre le 5 octobre 2006 et le 28 février 2007.2.1 Recueil des donnéesPour chaque enfant inclus, le praticien complétait un questionnaire permettant de recueillir lesantécédents (âge, sexe, antécédent de prématurité, de cardiopathie ou de pathologiepulmonaire chronique), ainsi que l’histoire de la maladie respiratoire motivant la consultation(durée des symptômes respiratoires, existence et durée de la fièvre, qualité de l’alimentation,prise d’un antibiotique avant la consultation aux urgences).Ce questionnaire résumait les données de l’examen clinique (état général, fréquencerespiratoire, fréquence cardiaque, saturation transcutanée en oxygène mesuré par oxymétriede pouls, présence de signes de luttes cotés selon leur intensité, existence de pathologieassociée telle qu’une otite ou une conjonctivite).Le questionnaire renseignait enfin sur la réalisation ou non d’une radiographie de thorax et surle devenir de l’enfant (prescription ou non d’une antibiothérapie et décision ou non d’unehospitalisation). 96
  • 92. CHAPITRE 5 : INTERET DE LA RADIOGRAPHIE DE THORAX DANS LES DYSPNEES SIFFLANTESLe choix des items du questionnaire était justifié par la simplicité de leur recueil et leurutilisation courante aux urgences pédiatriques.2.2 Interprétation des radiographies de thoraxChaque radiographie de thorax a été relue de manière indépendante par un binôme deradiologues ayant une expertise en radiopédiatrie. La relecture a été réalisée sur supportinformatique (fichiers jpeg ou dicom) ou sur film quand le support informatique n’était pasdisponible.Avant le début de la relecture des radiographies de thorax, les deux experts se sont entendussur une grille d’analyse standardisée des radiographies. Cette grille comportait des critèresrelatifs à la qualité technique de la radiographie (incidence, inspiration, pénétration), à laprésence ou non d’une cardiomégalie, d’une distension thoracique, d’un syndromebronchique, d’une condensation alvéolaire systématisée, d’une atélectasie (en différenciant lesatélectasies sous-segmentaires, segmentaires ou lobaires), d’un épanchement pleural liquidienou gazeux ou d’un pneumo médiastin.Les radiologues avaient connaissance du motif de consultation (dyspnée sifflante) puisqu’ilconstituait un critère d’inclusion dans l’étude mais ne disposaient d’aucune informationrelative à la présentation clinique et à la prise en charge.En cas de discordance entre l’interprétation des deux experts, une troisième interprétationcommune réalisée par les deux experts a été réalisée (réunion de consensus pendant laquellechaque radiographie pour laquelle leur avis était discordant leur était à nouveau présenté). Lesnourrissons dont les radiographies de thorax étaient de mauvaise qualité et jugées commeininterprétables par les radiologues ont été exclus de l’étude. 97
  • 93. CHAPITRE 5 : INTERET DE LA RADIOGRAPHIE DE THORAX DANS LES DYSPNEES SIFFLANTESDans la mesure où le but de l’étude était d’évaluer quel était l’apport de la radiographie dethorax dans la prise en charge des nourrissons consultant aux urgences pour dyspnée sifflante,nous avons considéré comme anomalie radiologique la présence d’une cardiomégalie, d’unecondensation alvéolaire systématisée, et/ou d’une atélectasie lobaire ou segmentaire. Lesimages de distension, de syndrome bronchique et/ou d’atélectasie sous segmentaire n’ont pasété considérées comme anormales dans le contexte ; en effet, ces images sont compatiblesavec le diagnostic de bronchiolite aiguë et ne justifie pas en soi la prescription d’uneantibiothérapie ou d’une prise en charge particulière.2.3 Analyse statistiqueLanalyse de lassociation entre certains critères cliniques et la décision de réaliser uneradiographie de thorax a été réalisée par une analyse multivariée incluant tous les facteursprésentant un seuil de significativité avec une valeur de p inférieure ou égale à 0,20 en analyseunivariée. Cette analyse a concerné les 821 enfants inclus dans l’étude.Lanalyse de lassociation entre certains des facteurs cliniques et la présence d’une anomalieradiologique (condensation alvéolaire systématisée, et/ou atélectasie lobaire ou segmentaire) aété conduite selon le même principe et a porté sur les 410 enfants chez lesquels avait étéréalisé une radiographie de thorax.Pour ces analyses, nous avons utilisé un modèle de Poisson qui permet destimer des risquesrelatifs (McNutt, L.-A. et al. 2003). La fréquence de lévénement étudié (réalisation d’uneradiographie de thorax) est en effet élevée (environ 50% dans l’échantillon). Le recours àlodds ratio avec un modèle logistique rend alors les résultats plus difficiles à interpréter sur leplan quantitatif. 98
  • 94. CHAPITRE 5 : INTERET DE LA RADIOGRAPHIE DE THORAX DANS LES DYSPNEES SIFFLANTESPour les deux analyses, la variable relative aux signes de luttes respiratoires a été exprimée enclasses selon leur intensité. De même, la fréquence respiratoire a été rapportée à l’âge selonla classification de Liu et codée en 4 classes (tableau1) (Liu, L. L. et al. 2004) : Tableau 1 : Fréquence respiratoire rapportée à l’âge d’après Liu et al 1 point 2 points 3 points Fréquence respiratoire (/min) Age < 2 mois ≤ 60 61 – 69 ≥ 70 Age 2 – 12 mois ≤ 50 51 – 59 ≥ 60 Age 12 – 24 mois ≤ 40 41 – 44 ≥ 45Afin de limiter la perte de puissance liée à l’existence de données manquantes, nous avons eurecours à limputation multiple (Royston, P. 2004, 2005; Rubin, D. B. 1987).Toutes les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel Stata 11 (StataCorp. 2007.Stata Statistical Software: Release 11. College Station, TX: StataCorp LP).3 Résultats3.1 Patients (tableau 2)TableauPendant la période d’étude (du 5/10/2006 au 28/02/2007), 821 enfants âgés de moins de 24mois ont consulté aux urgences pour dyspnée sifflante (Tableau 2).La population comprenait 476 garçons (58%) et la moyenne d’âge (+/-écart type) était de 7,9(+/- 5,7) mois. 170 nourrissons inclus étaient âgés de moins de 3 mois. Quatre cent quatrevingt douze nourrissons (59,9%) consultaient pour leur premier épisode de dyspnée sifflante.Cent huit étaient nés prématurément, 11 nourrissons (1,4%) avaient une cardiopathiecongénitale connue ou en cours d’exploration et 13 avaient une pathologie respiratoirechronique. 99
  • 95. CHAPITRE 5 : INTERET DE LA RADIOGRAPHIE DE THORAX DANS LES DYSPNEES SIFFLANTESLa durée moyenne d’évolution de leur pathologie respiratoire avant la consultation était de 4,1jours +/- 5,3 jours. Trois cent neuf nourrissons avaient des difficultés alimentaires (37,6%).Cent cinq nourrissons (12,8%) avaient une saturation transcutanée en oxygène mesuréeinférieure à 95%, et 35 (4,3%) présentaient un aspect toxique à l’admission. Trois centsoixante cinq nourrissons (44,5%) étaient fébriles et 154 (18,8%) présentaient unetempérature corporelle de 39°C ou plus. La fièvre, quand elle était présente, évoluait enmoyenne depuis 1,7 jours +/- 1,5 jours. Cent quatre enfants (12,7%) avaient une otitemoyenne aiguë, 27 (3,3%) une conjonctivite. L’auscultation mettait en évidence des crépitantschez 81 des nourrissons inclus (9,9%) et des râles bronchiques chez 318 d’entre eux (38,7%).Une antibiothérapie avait été débutée avant la consultation chez 124 nourrissons (15,1%).Une radiographie de thorax a été réalisée chez 427 nourrissons inclus (52,0%) et 350 desnourrissons inclus ont été hospitalisés (42,6%). Une antibiothérapie a été instaurée auxurgences pour 137 nourrissons (16,7%) ou poursuivie chez 78 des 124 nourrissons chezlesquels une antibiothérapie avait été prescrite avant la consultation aux urgences. 100
  • 96. CHAPITRE 5 : INTERET DE LA RADIOGRAPHIE DE THORAX DANS LES DYSPNEES SIFFLANTES Tableau 2 : Description de la population NPremier épisode de dyspnée sifflante – n (%) 801 492 (61,4%)Garçons – n (%) 821 476 (58,0%)Age < 3 mois – n (%) 821 170 (20,7%)Prématurité <37 SA – n (%) 780 108 (13,1%)Durée des symptômes respiratoires (j) – moyenne (SD) 806 4,1 (5,3)Trouble alimentaire – n (%) 799 309 (38,7%)Température – n (%) < 38°C 373 (50,5%) 738 [38-39[°C 211 (28,6%) ≥ 39°C 154 (20,9%)Durée de la fièvre* – n (%) < 2 jours 221 (61,6%) [2 - 5 jours[ 359 121 (33,7%) > 5 jours 17 (4,7%)Prise d’antibiotique au moment de la consultation – n (%) 816 124 (15,2 %)FR rapportée à l’âge‡ – n (%) Classe=1 427 (57,2%) 747 Classe=2 101 (13,5%) Classe=3 219 (29,3%)SpO2 – n (%) ≥95% 683 (86,1%) 793 92 - 94% 68 (8,6%) <92% 42 (5,3%)Présence de crépitants – n (%) 814 81 (10,0%)Présence de râles bronchiques – n (%) 814 272 (33,4%)Otite moyenne aiguë – n (%) 789 104 (13,2%)Conjonctivite – n (%) 802 27 (3,4%)Aspect toxique – n (%) 817 35 (4,3%)Radiographie de thorax – n (%) 821 427 (52,0%)Hospitalisation – n (%) 821 350 (42,6%) (N=nombre de patients pour lequel l’information était disponible ; n=fréquence SA=semaines d’aménorrhée ; FR= fréquence respiratoire ; SpO2=saturation transcutanée en oxygène). *l’information concernant la durée de la fièvre était disponible pour 359 des 365 nourrissons fébriles. ‡ selon Liu et al (Liu, L. L. et al. 2004). En cas de données manquantes, les pourcentages étaient calculés sur le nombre de sujets pour lesquelles la donnée était disponible. 101
  • 97. CHAPITRE 5 : INTERET DE LA RADIOGRAPHIE DE THORAX DANS LES DYSPNEES SIFFLANTES3.2 Description des radiographies (figure 1)Parmi les 427 radiographies de thorax réalisées, 410 ont pu être interprétées par les deuxexperts en double aveugle ; deux radiographies ont été exclues lors de la deuxième lecture enraison de leur mauvaise qualité et 15 radiographies (3,5%) n’ont pu être retrouvées. Figure 1 : Description du nombre de radiographies de thorax réalisées 821 nourrissons consultant entre le 5/10/2006 et le 28/02/2007 Réalisation d’une radiographies de thorax NON OUI n=394 n=427 Exclus d’étude - Clichés perdus : 15 - Clichés ininterprétables : 2 Radiographies interprétées n = 410 Lecture double aveugle.La majorité des nourrissons avaient une distension thoracique, un syndrome bronchiqueradiologique et/ou une atélectasie sous-segmentaire, compatibles avec une dyspnée sifflantenon compliquée (tableau 3).Quarante radiographies ont été considérées comme anormales. Une cardiomégalie a étédétectée. Aucune atélectasie segmentaire, aucun épanchement pleural liquidien ou gazeux ni 102
  • 98. CHAPITRE 5 : INTERET DE LA RADIOGRAPHIE DE THORAX DANS LES DYSPNEES SIFFLANTESpneumo-médiastin n’ont été retrouvés dans notre population. Les anomalies pulmonairesnotables retrouvées étaient un foyer de condensation chez 39 nourrissons (associé à unecardiomégalie pour un enfant et à une atélectasie sous-segmentaire pour 4 enfants) et uneatélectasie lobaire chez un nourrisson. Tableau 3: Description des radiographies. (N=410) Anomalie radiologique n (%) Condensation alvéolaire systématisée 39 (9,2) Atélectasie lobaire 1 (0,2) Atélectasie sous-segmentaire 22 (5,4) Syndrome bronchique 318 (78,3) Distension thoracique 331 (80,9)3.3 Facteurs associés à l’indication d’une radiographie3.3.1 Analyse univariée (tableau 4) L’analyse univariée a mis en évidence comme facteur significativement associé à laprescription d’une radiographie de thorax l’âge inférieur à 3 mois (p=0,001), la prématurité(p=0,02), les troubles alimentaires (p<0,001), la fièvre d’autant plus qu’elle était élevée(p<0,001), l’existence d’une polypnée (p<0,001), la présence de signes de lutte d’autant plusqu’ils étaient intenses (p<0,01), l’existence d’une hypoxémie (SpO2 < 95%, p<0,001), laprésence de crépitants (p<0,001) et de râles bronchiques (p=0,003) à l’auscultation et laprésence d’un aspect toxique (p<0,001).Le nombre d’épisodes de dyspnée sifflante avant la consultation n’était pas significativementlié à la réalisation d’une radiographie thoracique chez un nourrisson consultant pour dyspnéesifflante. 103
  • 99. CHAPITRE 5 : INTERET DE LA RADIOGRAPHIE DE THORAX DANS LES DYSPNEES SIFFLANTESTableau 4 Facteurs associés à la prescription d’une radiographie de thorax ; analyse univariée. RR IC.95 p Age ≤ 3 mois 1,3 [1,1 – 1,5] 0,001 Prématurité 1,2 [1,0 – 1,4] 0,02 Antécédent de sibilance 1,0 [0,9 – 1,1] 0,93 Durée des symptômes respiratoires 1,0 [0,9 – 1,1] 0,96 Difficultés alimentaires 1,6 [1,4 – 1,9] <0,001 FR rapportée à l’âge* Classe=2 1,3 [1,1 – 1,6] <0,001 Classe=3 1,4 [1,2 – 1,7] SpO2 < 95% 1,7 [1,5 – 1,9] <0,001 Fièvre [38-39°C[ 1,4 [1,2 – 1,7] <0,001 ≥ 39°C 1,9 [1,7 – 2,2] Score de lutte‡ Classe=1 1,6 [1,3 – 2,0] <0,001 Classe=2 2,2 [1,8 – 2,8] Classe=3 2,5 [2,0 – 3,2] Râles bronchiques 1,2 [1,1 – 1,4] 0,002 Râles crépitants 1,8 [1,6 – 2,0] <0,001 Râles sibilants 1,0 [0,8 – 1,1] 0,70 Aspect toxique 1,5 [1,2 – 1,8] <0,001 Otite 1,1 [0,9 – 1,3] 0,36 Conjonctivite 1,0 [0,7 – 1,4] 0,96* selon Liu et al (Liu, L. L. et al. 2004)‡ Score codant l’intensité des signes de lutte (cf. chapitre 3, tableau 1, page 42)3.3.2 Analyse multivariée (tableau 5)Les facteurs significativement liés à la réalisation d’une radiographie de thorax identifiés parl’analyse multivariée sont l’âge inférieur à 3 mois (p<0,001), la prématurité (p=0,01), laprésence de difficultés alimentaires (p<0,001), l’existence d’une fièvre (p<0,001), d’unehypoxémie (p=0,009), d’une polypnée (p=0,02), la présence de signes de lutte respiratoire(p<0,001), de râles bronchiques ou de crépitants à l’auscultation (p<0,001). 104
  • 100. CHAPITRE 5 : INTERET DE LA RADIOGRAPHIE DE THORAX DANS LES DYSPNEES SIFFLANTES Tableau 5: Facteurs associés à la prescription d’une radiographie de thorax ; analyse multivariée. RR IC.95 pAge ≤ 3 mois 1,5 [1,1 – 1,9] 0,002Prématurité 1,3 [1,0 – 1,7] 0,07Difficultés 1,3 [1,0 – 1,6] 0,02alimentairesFièvre [38-39°C[ 1,5 [1,1 – 1,9] <0,001 ≥ 39°C 2,0 [1,5 – 2,6]SpO2 < 95% 1,3 [1,0 – 1,7] 0,03FR rapportée à l’âge* Classe=2 1,2 [0,9 – 1,7] 0,20 Classe=3 1,2 [0,9 – 1,7]Score de lutte‡ Classe=1 1,4 [1,1 – 1,8] Classe=2 1,7 [1,2 – 2,4] 0,02 Classe=3 1,8 [1,1 – 3,0]Aspect toxique 1,0 [0,7 – 1,5] 1,00Râles crépitants 1,5 [1,1 – 2,0] 0,004Râles bronchiques 1,3 [1,1 – 1,6] 0,006* selon Liu et al (Liu, L. L. et al. 2004)‡ Score codant l’intensité des signes de lutte (cf. chapitre 3, tableau 1, page 42)3.4 Facteurs associés à la présence d’une anomalie radiologique.3.4.1 Analyse univariée (tableau 6)La présence d’une anomalie radiologique était significativement associée à l’existence d’unefièvre supérieure à 39°C (p=0,006), la saturation transcutanée en oxygène inférieure à 95%(p=0,04) ainsi que l’existence d’une conjonctivite (p=0,03). Le lien entre la présence d’uneanomalie radiologique et la présence de râles crépitants à l’auscultation était à la limite de lasignificativité (p=0,08). 105
  • 101. CHAPITRE 5 : INTERET DE LA RADIOGRAPHIE DE THORAX DANS LES DYSPNEES SIFFLANTES Tableau 6: Facteurs associés à la présence d’un foyer ou d’une atélectasie lobaire ; analyse univariée. RR IC.95 P Age ≤ 3 mois 0,7 [0,3 – 1,6] 0,44 Prématurité 1,3 [0,6 – 2,7] 0,70 Antécédent de sibilance 1,5 [0,8 – 2,8] 0,15 Durée des symptômes 1,0 [0,9 – 1,1] 0,76 respiratoires (jours) Difficultés alimentaires 1,4 [0,8 – 2,6] 0,25 FR rapportée à l’âge* Classe=2 0,01 [0,0 – +∝] 0,60 Classe=3 1,1 [0,6 – 2,0] SpO2 < 95% 1,9 [1,0 – 3,5] 0,04 Fièvre : [38-39°C[ 1, 1 [0,4 – 2,6] 0,007 ≥ 39°C 2,7 [1,3 – 5,6] Score de lutte‡ : Classe=1 1,6 [0,6 – 4,0] Classe=2 1,9 [0,7 – 5,8] 0,57 Classe=3 0,7 [0,1 – 6,1] Râles bronchiques 1,2 [0,7 – 2,1] 0,51 Râles crépitants 1,9 [0,9 – 3,5] 0,07* selon Liu et al (Liu, L. L. et al. 2004)‡ Score codant l’intensité des signes de lutte (cf. chapitre 3, tableau 1, page 42)3.4.2 Analyse multivariée (tableau7)L’analyse multivariée n’a mis en évidence comme facteur clinique significativement lié à laprésence d’une anomalie radiologique que l’intensité de la fièvre (p=0,02), et à la limite de lasignificativité, la présence d’une hypoxémie (p=0,07) ou d’une conjonctivite (p=0,08). Ainsi,dans notre étude, la constatation d’une fièvre ou d’une hypoxémie permettait d’identifier 35des 40 nourrissons dont la radiographie s’est révélée pathologique. 106
  • 102. CHAPITRE 5 : INTERET DE LA RADIOGRAPHIE DE THORAX DANS LES DYSPNEES SIFFLANTESTableau 7 : Facteurs associés à la présence d’un foyer ou d’une atélectasie lobaire ; analysemultivariée. RR IC.95 pFièvre [38-39°C[ 1,1 [0,4 – 2,6] 0,02 ≥ 39°C 2,5 [1,1 – 5,4]SpO2 < 95% 1,8 [0,9 – 3,5] 0,07Conjonctivite 2,6 [0,9 – 10,4] 0,08Antécédent sibilance 1,4 [0,7 – 2,7] 0,28Râles crépitants 1,6 [0,8 – 3,3] 0,174 DiscussionLe nombre et la nature des anomalies radiologiques mises en évidence chez des nourrissonsqui ont une dyspnée sifflante est apprécié de façon diverses selon les études, les pourcentagesd’anomalies radiologiques allant de 0,75% à 63%. Le Tableau 8 résume les différentes étudesqui se sont intéressées à cette question et permet de comprendre que la variabilité despourcentages d’anomalies radiologiques est en partie expliquée par la diversité desméthodologies utilisées ainsi que par les modalités d’interprétation des radiographies.La validité des interprétations radiologique peut être considérée comme rigoureuse, celles-ciayant été réalisées en double aveugle par des radiologues spécialisés en pédiatrie. Deux étudesont montré que le radiologue est hautement influencé dans son interprétation d’un cliché parla connaissance de l’interprétation d’un autre radiologue ou d’un clinicien (Kramer, M. et al.1992; Swingler, G. 2001). L’aveugle était donc un élément important pour la validité de nosrésultats. 107
  • 103. CHAPITRE 5 : INTERET DE LA RADIOGRAPHIE DE THORAX DANS LES DYSPNEES SIFFLANTES Tableau 8: Etudes disponibles sur la réalisation de radiographies de thorax dans les dyspnées sifflantes n Age N (%) de Nb de RP Anomalies considérées commentaires RP anormalesSchuh 265 2 – 23 mois 100% 2 (0,75%) Cardiomégalies Exclusion des prématurés et des nourrissons ayant déjà eu une pneumopathies dyspnée sifflante Facteurs associés une anomalie radiologique : hypoxémie, score RDAI (Respiratory distress assessment instrument) élevéMathews 526 0 – 21 ans 100% 26 (4,9%) Pneumopathies Facteurs associés à une anomalie radiologique : histoire de fièvre, douleur abdominales, hypoxémie, fièvre aux urgencesWalsh- 633 0 – 18 ans 100% 39 (6,2%) Distension unilatérale, consolidation, Facteurs associés à une anomalie radiologique : aucunKelly pneumomédiastin, cardiomégalie, malformation pulmonaireGershel 371 0 – 12 mois 100% 21 (5,7%) Pneumopathies Facteurs associés à une anomalie radiologique : Polypnée, Atélectasies lobaires et segmentaires tachycardie, fièvre, râles, wheezing ou diminution du murmure Pneumomédiastin vésiculaire (MV) localisésFarah 140 0 – 12 mois 100% 24 (17,1%) Cardiomégalie Facteurs associés à une anomalie radiologique : Polypnée, hypoxie, Pneumopathie fièvre AtelectasieGarcia 252 0 – 24 mois 100% 36 (14,3%) Pneumopathie, atélectasie Facteurs associés à une anomalie radiologique : Fièvre, hypoxémieKneyber 232 0 – 12 mois 87% 127 (63%) Atélectasie, distension, Facteurs associés à une anomalie radiologique :Jeune âge, absence pneumopathie de rhinite, de signes de lutte, d’hypoxémieMahabee 495 0 – 18 mois 270 (55%) 48 (18%) Infiltrat Facteurs associés à la réalisation d’une RP : 1er épisode deGittens wheezing, âge < 6 mois, T°≥38°C, FR≥60/minSpO2<93%, signes de lutte ou crépitants. Facteurs associés à une anomalie radiologique : histoire de fièvre, Fièvre≥38,4°C, crépitantsRoback 298 0 – 18 ans 121 (41%) 29 (24%) Infiltrat, consolidation ou Facteurs associés à la réalisation d’une RP : Age plus élevé, hyperdensité locale hypoxémie, absence d’asthme, ou d’atopie dans la famille, sibilants, râles ou diminution du MV localisés Facteurs associés à une anomalie radiologique : fièvre, râles ou sibilants localisés, absence d’atopie familiale
  • 104. CHAPITRE 5 : INTERET DE LA RADIOGRAPHIE DE THORAX DANS LES DYSPNEES SIFFLANTESLa première grande différence réside dans l’âge des enfants inclus : certaines études selimitent aux nourrissons les plus jeunes tandis que d’autres ont concerné des enfants jusqu’àun âge de 18, voire de 21 ans. Cela introduit une grande variabilité dans les résultats attenduspuisque la pathologie respiratoire du nourrisson diffère de celle de l’enfant plus âgé. En effet,les données épidémiologiques montrent que l’incidence annuelle des pneumopathiesbactériennes communautaires oscille entre 36 et 40 épisodes/1000 enfants avant l’âge de 5ans, et entre 11 et 16 épisodes/1000 enfants quand il sont âgés de 5 à 14 ans (Korppi, M. et al.1993; Murphy, T. F. et al. 1981). Cela peut être un des facteurs qui explique le plus grandnombre de pneumopathies chez les enfants les plus jeunes.Un autre facteur qui peut expliquer les différences dans les estimations des pourcentagesd’anomalies radiologiques est que dans certaines de ces études, l’ensemble des enfants ont euune radiographie de thorax (Farah, M. M. et al. 2002; García García, M. L. et al. 2004;Gershel, J. C. et al. 1983; Mathews, B. et al. 2009; Schuh, S. et al. 2007; Walsh-Kelly, C. M.et al. 1996), alors que dans d’autres, la décision de réaliser cet examen était laissée au librechoix du médecin (Kneyber, M. C. et al. 2001; Mahabee-Gittens, E. M. et al. 1999; Roback,M. G. and Dreitlein, D. A. 1998). Le fait que tous les enfants n’aient pas eu de radiographiede thorax peut introduire un biais d’indication : il est en effet probable que la réalisationsystématique d’une radiographie de thorax augmente le nombre d’examens normaux etdiminue donc le pourcentage d’anomalies retrouvées. Nous avions pour notre part fait lechoix de ne pas rendre la radiographie de thorax systématique pour des raisons éthiques, nesouhaitant pas exposer des nourrissons aux radiations ionisantes alors que leur prise en chargene le nécessitait pas et pour rester dans le cadre des soins courants.Enfin, les anomalies radiologiques prises en compte dans les différentes études ainsi que laqualité des interprétations (selon qu’elles ont été réalisées par le pédiatre ou a posteriori par 109
  • 105. CHAPITRE 5 : INTERET DE LA RADIOGRAPHIE DE THORAX DANS LES DYSPNEES SIFFLANTESun radiologue) sont deux éléments susceptibles d’introduire un biais de classement danscertaines études. Certaines études ont en effet considéré qu’une radiographie était anormaledès lors qu’une distension était présente (Kneyber, M. C. et al. 2001; Roback, M. G. andDreitlein, D. A. 1998). D’autres autres n’ont considéré comme anomalie radiologique que laprésence de foyer de condensation lobaire, voire pour certaines d’entre-elles, la présenced’une atélectasie ou d’une cardiomégalie (Farah, M. M. et al. 2002; García García, M. L. et al.2004; Gershel, J. C. et al. 1983; Mathews, B. et al. 2009; Schuh, S. et al. 2007). La distensionthoracique est un élément extrêmement fréquent dans les dyspnées sifflantes du fait même deleur mécanisme (réduction du calibre bronchique et/ou bronchiolaire constituant un obstacle àl’expiration). La mise en évidence d’une distension ne modifie pas les modalités de la prise encharge ; il est donc normal que les études qui considèrent la distension comme une anomalierapportent un pourcentage plus élevé de radiographies anormales. Bien qu’une étude aitévoqué l’existence d’une relation entre la présence d’une distension radiologique et la sévéritéde la dyspnée sifflante (Shaw, K. N. et al. 1991), celle-ci ne démontre pas que la présenced’une distension thoracique radiologique doit modifier l’attitude thérapeutique. Considérantque la présence d’une distension thoracique ne modifiait pas le traitement et notammentqu’elle n’était pas une indication à la mise en route d’une antibiothérapie, nous n’avons pasretenu celle-ci comme une anomalie devant être recherchée et justifiant la réalisation d’uneradiographie de thorax.En résumé, le pourcentage d’anomalies radiologiques retrouvées dans la dyspnée sifflante esttrès variable selon les études mais cette variation est probablement en grande partie expliquéepar une grande différence d’âge des nourrissons inclus, du caractère systématique ou non de laréalisation de la radiographie de thorax ainsi que de la définition retenue pour considérer uneradiographie de thorax somme anormale. 110
  • 106. CHAPITRE 5 : INTERET DE LA RADIOGRAPHIE DE THORAX DANS LES DYSPNEES SIFFLANTESPour comparer nos résultats concernant les facteurs de risque à ceux de la littérature, il fauts’intéresser aux études dans lesquelles la radiographie de thorax n’était pas réalisée demanière systématique (Mahabee-Gittens, E. M. et al. 1999; Roback, M. G. and Dreitlein, D.A. 1998). Le lien entre certaines des variables et la réalisation d’une radiographie de thoraxretrouvé dans ces études n’a pas été retrouvé dans notre étude (âge, absence d’antécédentfamilial d’asthme ou d’atopie). Cependant, les résultats de ces études étaient contradictoirespuisque dans l’une d’entre-elle le jeune âge était associé à un plus grand risque de prescriptionde radiographies de thorax (Mahabee-Gittens, E. M. et al. 1999) tandis que pour l’autre étude,les enfants plus âgés étaient plus à risque de se voir prescrire une radiographie de thorax(Roback, M. G. and Dreitlein, D. A. 1998). Ces deux études allaient dans le sens d’unerelation entre la prescription d’une radiographie de thorax et le fait qu’il s’agisse d’un premierépisode de dyspnée sifflante, ce qui n’a pas été mis en évidence dans notre étude.Parmi les variables liées de manière indépendantes à la présence d’une anomalie radiologique,nous n’avons retrouvé que la fièvre, et dans une moindre mesure, l’hypoxémie. En revanche,la présence de crépitants, habituellement considérée comme évocatrice de pneumopathie nesemble pas associée à la présence d’une anomalie radiologique, pas plus que l’importance dela polypnée et des signes de détresse respiratoire. Une des explications réside dans le fait queles dyspnées sifflantes d’origine virale peuvent donner des tableaux de détresse respiratoireaussi importants que les pneumopathies.Les facteurs considérés dans la littérature de manière quasi constante comme prédictifsd’anomalies radiologiques chez les enfants qui ont une dyspnée sifflante sont l’importance dela fièvre, la présence de crépitants à l’auscultation, et l’hypoxémie (Farah, M. M. et al. 2002;García García, M. L. et al. 2004; Gershel, J. C. et al. 1983; Mahabee-Gittens, E. M. et al.1999; Perlstein, P. H. et al. 1999; Roback, M. G. and Dreitlein, D. A. 1998; Schuh, S. et al. 111
  • 107. CHAPITRE 5 : INTERET DE LA RADIOGRAPHIE DE THORAX DANS LES DYSPNEES SIFFLANTES2007). D’autres paramètres ne sont retrouvés comme significativement associés à la présenced’une anomalie radiologique que dans certaines études. Il s’agit de l’âge (Kneyber, M. C. etal. 2001), la polypnée (Farah, M. M. et al. 2002; Gershel, J. C. et al. 1983), de la présence designes de lutte (Kneyber, M. C. et al. 2001; Schuh, S. et al. 2007) ou de la présence de signesauscultatoires localisés (Gershel, J. C. et al. 1983; Roback, M. G. and Dreitlein, D. A. 1998).Certaines variables cliniques sont des facteurs associés de manière indépendante à laréalisation d’une radiographie de thorax alors qu’ils ne semblent pas être des facteurs derisque d’anomalie radiologique. Il y a donc là matière à optimiser la qualité des soins enréduisant le nombre de radiographies de thorax réalisées. Cet objectif est important à plusieurstitres. Même si cette irradiation est négligeable, chaque radiographie de thorax expose à desradiations ionisantes et il est toujours bienvenu d’éviter ce type d’exposition quand elle estinutile. La deuxième raison pour limiter ce type d’examen est d’ordre économique car mêmes’il n’est pas excessivement cher, il s’agit d’un motif de consultation extrêmement fréquent etc’est la répétition de ce type d’examen qui conduit à des dépenses finalement nonnégligeables. Surtout, il faut s’interroger sur l’impact de la réalisation d’une radiographie dethorax sur le reste de la prise en charge et notamment sur les prescriptions d’antibiotiques,problème majeur, que ce soit pour des raisons écologiques (émergence de résistancesbactériennes) ou économiques. Il y a là deux questions successives : la première est de savoirdans quelle mesure les informations apportées par la radiographie de thorax vont permettred’améliorer la qualité de la prise de décision de mise en route d’une antibiothérapie (end’autres termes, comment la radiographie de thorax permet-elle de diminuer l’incertitude surle caractère viral ou bactérien d’une atteinte respiratoire) ; la seconde est comprendre le lien 112
  • 108. CHAPITRE 5 : INTERET DE LA RADIOGRAPHIE DE THORAX DANS LES DYSPNEES SIFFLANTESqu’il peut y a voir entre la réalisation d’une radiographie de thorax et la prescription d’uneantibiothérapie.Il existe quelques éléments de réflexion pour répondre à la première question : il estmaintenant assez bien établi qu’il est difficile de différencier une infection virale d’uneinfection bactérienne sur une simple radiographie. Une étude sur une population de 36 enfantsâgés de 2 mois à 15 ans a montré qu’en présence d’un infiltrat évocateur d’infection, lespraticiens évoquaient une infection virale alors que les prélèvements bactériologiques(hémocultures ou recherche d’antigène urinaire) étaient positifs (Courtoy, I. et al. 1989). Lefaible effectif de cette étude limite toutefois la portée de ses résultats. D’autres auteurs ont desrésultats concordants (Korppi, M. et al. 1993) mais aussi discordants comme dans une étudequi portait sur 254 enfants ayant une pneumopathie communautaire et qui montrait qu’uninfiltrat alvéolaire était plus souvent observé dans les infections bactériennes (72% vs 49%,p=0,001) (Virkki, R. et al. 2002). D’autre part, l’évaluation d’une radiographie de thorax n’estpas toujours aisée et il faut discuter la reproductibilité de celle-ci ; une étude a évalué laconcordance entre l’interprétation d’une radiographie de thorax réalisée chez 371 enfantsayant un premier épisode de dyspnée sifflante entre le radiologue et le praticien :l’interprétation radiologique effectuée aux urgences était considérée comme étant anormaledans seulement 10 des 21 (47,6%) cas de réelle anormalité et pour 22 des 350 (6,2%)radiographies interprétées comme étant compatibles avec une dyspnée sifflante noncompliquée par les radiologues experts (Gershel, J. C. et al. 1983).Des études ont tenté d’étudier l’éventuel lien direct entre la réalisation d’une radiographie dethorax et la prescription d’antibiotiques. Dans une étude randomisée et contrôlée réalisée sur552 nourrissons âgés de 2 à 59 mois et qui avaient une infection respiratoire basse selon lescritères de l’OMS, il a été montré que la radiographie de thorax n’était pas associée à une 113
  • 109. CHAPITRE 5 : INTERET DE LA RADIOGRAPHIE DE THORAX DANS LES DYSPNEES SIFFLANTESdiminution du délai de guérison alors même que l’administration d’antibiotiques était plusfréquente dans le groupe des enfants qui avaient une radiographie de thorax (60,8% versus52,2%, p=0,05) (Swingler, G. H. et al. 1998). Cette étude suggère donc que la radiographie dethorax incite à la prescription d’antibiotiques (à "gravité" égale). Toutefois, d’une part lescritères d’inclusion dans cette étude faisaient qu’elle n’évaluait que les nourrissons les moinssévères et d’autre part, les bronchiolites ne représentaient que 50% des nourrissons inclus. Ilconvient donc de rester prudent dans l’extrapolation de ces résultats à la population desdyspnées sifflantes. Deux autres études ont étudié le lien entre la réalisation d’uneradiographie thoracique et la prescription d’antibiotiques chez les nourrissons présentant unedyspnée sifflante : une première étude a été réalisée de façon rétrospective dans 36 hôpitauxpédiatriques et a porté sur 17397 nourrissons âgés de moins d’un an, hospitalisés pour unebronchiolite (Christakis, D. A. et al. 2005) ; En moyenne, 72% des nourrissons avaient eu uneradiographie de thorax (38% à 89%). Cette étude montre que la réalisation d’une radiographiede thorax était un facteur indépendamment associé à une augmentation de l’utilisation d’uneantibiothérapie quel que soit l’âge du nourrisson (OR=1,22 ; IC95% [1,1-1,36] ; p<0,001). Laseconde étude qui mérite d’être rapportée a été réalisée de manière prospective sur unepopulation de 265 nourrissons qui consultaient aux urgences pour le premier épisode debronchiolite et qui avaient une radiographie de thorax (Schuh, S. et al. 2007) ; les auteursmettaient en évidence une augmentation de la probabilité de prescription d’antibiotiques parrapport à l’intention de traitement avant la radiographie de thorax. Ainsi, après la réalisationde la radiographie de thorax, 39 enfants (14,7%) ont reçu une antibiothérapie alors que pourseulement 7 enfants (2,6%), il y avait une intention de traitement avant la réalisation de laradiographie de thorax. Les auteurs évaluent que la réalisation d’une radiographie de thoraxmultiplie la probabilité d’utilisation des antibiotiques de façon significative (2,6% versus14,7%, IC95% [0,08 – 0,16]). Ces études plaident donc pour l’existence d’un lien entre la 114
  • 110. CHAPITRE 5 : INTERET DE LA RADIOGRAPHIE DE THORAX DANS LES DYSPNEES SIFFLANTESréalisation d’une radiographie thoracique et la prescription d’une antibiothérapie et ce, mêmesi la radiographie est normale.Quelques limites affectent les résultats de notre étude. Son caractère monocentrique doitrendre prudent quant à l’extrapolation de nos résultats à d’autres centres et incite à les validersur d’autres échantillons. Le fait que la radiographie de thorax n’ait été réalisée que pour 52%des nourrissons limite également la portée des résultats de notre évaluation des facteursassociés à l’existence d’une anomalie pulmonaire. Toutefois le nombre de radiographiesétudiées (410) représente un échantillon conséquent comparé aux autres études. De plus, auvu des données actuelles de la littérature et des recommandations, il ne paraitrait pas éthiquede soumettre des nourrissons aux radiations ionisantes sans but thérapeutique. Enfin, notrepopulation d’étude ayant été recrutée dans une structure d’urgences pédiatriques, nos résultatssont difficilement extrapolables en l’état à une population d’enfants consultant en médecinede ville ; nous pouvons notamment faire l’hypothèse que les enfants qui consultent auxurgences pédiatriques sont potentiellement plus sévèrement atteints que les enfants pris encharge en médecine de ville. Il est également facilement concevable que la facilitéd’accessibilité du plateau technique est un facteur susceptible d’augmenter la probabilitéqu’un enfant se voit prescrire un examen radiologique.Enfin, notre étude n’a pas évalué le lien entre la réalisation d’une radiographie de thorax et ladécision de prescription d’une antibiothérapie. Nous n’avons notamment pas fait estimer parles cliniciens les probabilités pré-test et pos-test que l’enfant ait une infection pulmonaire.Nous n’avons pas non plus interrogé les médecins sur leur intention pré-test de prescrire desantibiotiques. Il nous semble nécessaire de vérifier au préalable que le fait même de poser cetype de question n’induit pas une modification des comportements qui risquerait de biaiser 115
  • 111. CHAPITRE 5 : INTERET DE LA RADIOGRAPHIE DE THORAX DANS LES DYSPNEES SIFFLANTESl’évaluation du réel lien entre la réalisation d’une radiographie de thorax et la prescriptiond’une antibiothérapie.Notre étude a permis de montrer que les paramètres cliniques statistiquement associés à laréalisation d’une radiographie de thorax chez un nourrisson consultant pour dyspnée sifflantedans notre centre était en accord avec les recommandations actuelles et que parmi lesnourrissons auxquels étaient prescrit une radiographie, les facteurs liés à la présence d’unfoyer de condensation lobaire ou d’une atélectasie était la fièvre et l’hypoxémie. Ces résultatsincitent à limiter la prescription de radiographies de thorax aux les nourrissons les plusfébriles et, dans une moindre mesure, hypoxémiques. Ils plaident pour diminuer le nombre deradiographies réalisées et pour que des facteurs comme le jeune âge, des difficultésalimentaires la présence des signes de lutte importants mais sans insuffisance respiratoire oude râles bronchiques ou crépitants ne soient pas considérés comme une indication à laréalisation d’une radiographie de thorax chez les nourrissons qui consultent aux urgencespédiatriques pour dyspnée sifflante. Par ailleurs, l’étude du réel lien entre la réalisation d’uneradiographie de thorax et la décision de prescription d’antibiotiques mérite d’être affinée pardes méthodes permettant de prendre en compte l’existence d’un biais d’indication dans uneétude rétrospective et/ou par des études prospectives étudiants les processus de décisions despraticiens. 116
  • 112. 117
  • 113. CHAPITRE 6 : CONCLUSIONS ET PERSPECTIVES CHAPITRE 6 CONCLUSIONS ET PERSPECTIVESLes différents travaux entrepris dans le cadre de cette thèse ont permis répondre à quelquesunes des questions qui se posent à propos de la prise en charge des nourrissons qui ont unebronchiolite aiguë. Il persiste cependant de nombreuses questions non résolues auxquelles denouvelles études devront essayer de répondre.Nous avons contribué à la réflexion sur la question de la reproductibilité inter-observateurs del’évaluation de l’état respiratoire. La possibilité de partager l’évaluation des nourrissonsatteints de bronchiolite aiguë est indispensable que ce soit dans le cadre du soin ou dans celuide la recherche. Il est en effet indispensable que chacun comprenne ce que signifie uneévaluation réalisée par un autre et il est en particulier important que les informations tirées dessurveillances réalisées par les soignants puissent être considérées comme fiables ; ainsi, celuiqui décidera de la suite de la prise en charge (traitements, hospitalisation, transfert, sortie…)s’il s’agit du soin (ou de l’évaluation d’un critère de jugement s’il s’agit de la recherche)pourra se reposer sur les évaluations cliniques faites par les soignants ; cela est d’autant plusimportant qu’il s’agit d’une pathologie dans laquelle la situation clinique évolue rapidement,que le clinicien ne peut être présent 24 heures sur 24 auprès de l’enfant et qu’il s’agit deprendre des décisions sans « perte de temps » afin d’optimiser la qualité des soins. Il restecependant à valider les autres propriétés de ce score, notamment la validité et la sensibilité.D’autres études sont nécessaires pour évaluer ses deux propriétés ; la réalisation de ces étudesnécessite de disposer d’un « étalon-or » de l’état respiratoire ce qui n’est pas simple. Le 118
  • 114. CHAPITRE 6 : CONCLUSIONS ET PERSPECTIVEScritère le plus objectif est la saturation en oxygène mais outre les problèmes liés à lavariabilité de la mesure, il ne peut résumer l’état respiratoire et son retentissement. Il fautdonc tenir compte du retentissement de la détresse respiratoire et prendre en compte descritères subjectifs comme la qualité de l’alimentation, du sommeil, voire du confort del’enfant.Nous avons dans un second temps évalué l’efficacité de la kinésithérapie respiratoire qui estla seule intervention reconnue en France pour le traitement de la bronchiolite aiguë dunourrisson. Nous n’avons pas réussi à mettre en évidence d’efficacité de ce traitement entermes de délai de guérison chez les nourrissons hospitalisés. Il s’agit là d’un résultatimportant qui nous oblige à nous interroger sur les modalités de prise en charge de cesnourrissons hospitalisés et à diminuer le nombre de prescriptions de kinésithérapiesrespiratoire dans la prise en charge des bronchiolites. Nos résultats ne permettent en effet pasde soutenir la recommandation de réalisation systématique de kinésithérapie respiratoire danscette indication. Ils incitent à réfléchir aux moyens qui permettraient d’identifier lesnourrissons qui pourraient profiter d’un désencombrement pour évaluer l’intérêt de cettetechnique dans ce groupe d’enfants. Pour cela, il est nécessaire de disposer de méthodesobjectives de mesure de l’encombrement. Les études à venir devront par ailleurs tenir compted’un certain nombre de paramètres qui caractérisent les nourrissons qui ont une bronchiolitedu nourrisson : il y a en effet une grande variabilité en ce qui concerne le terrain sous-jacent(l’état respiratoire sous-jacent du nourrisson est-il normal ou s’agit-il d’un enfant qui a unehyperréactivité bronchique ou une atopie sous jacente ?) ainsi que de la présentation clinique(hypoxémie ou non, encombrement ou non…). Enfin, les résultats de notre étude ne sont pasextrapolables aux nourrissons non hospitalisés qui ont un état respiratoire moins sévère que 119
  • 115. CHAPITRE 6 : CONCLUSIONS ET PERSPECTIVESceux qui étaient inclus dans notre étude. Ils incitent en revanche à évaluer l’efficacité de cettetechnique chez les nourrissons qui ont une bronchiolite et qui sont pris en charge en ville. Ilest donc important de poursuivre ces recherches en conduisant des essais cliniques évaluantl’intérêt des techniques de kinésithérapie respiratoire chez ces nourrissons. De telles étudesnécessitent de choisir des critères de jugement cliniquement pertinents et il faut doncs’interroger sur ce que l’on pourrait attendre d’un tel traitement : s’agit-il d’obtenir unmeilleur confort, une meilleure alimentation, un meilleur sommeil ? Si oui, quel critère(s)objectif(s) permetrai(en)t de rendre compte de tels bénéfices ? S’agit-il d’évaluer l’efficacitéde la kinésithérapie respiratoire sur le risque d’hospitalisation des nourrissons ? Il s’agit làd’un critère objectif intéressant mais une telle étude nécessiterait un effectif considérable (àtitre d’exemple, mettre en évidence une réduction de 50% du taux d’hospitalisation nécessitel’inclusion de 2000 à 4000 nourrissons selon que l’on considère un taux d’hospitalisation debase des nourrissons qui ont une bronchiolite de 6% ou de 3%. Enfin, à l’interface entre lesprises en charge ambulatoire et hospitalière se trouvent les urgences. Les enfants qui yconsultent sont, en moyenne, dans une situation clinique plus sévère que ceux qui sont pris encharge en médecine ambulatoire. Le taux d’hospitalisation y est estimé à 35% et la plupart deshospitalisations sont liées à un défaut d’alimentation ou à une hypoxémie. L’encombrementbronchiolaire est possiblement en grande partie responsable de cette situation clinique et ilfaut donc se poser la question de ce que pourrait apporter la kinésithérapie à cette populationde nourrissons bien particulière. Des études devront évaluer dans quelle mesure lakinésithérapie respiratoire permet ou non de diminuer et/ou de retarder (et donc raccourcir)l’hospitalisation de ces nourrissons ; il s’agit là encore d’études nécessitant de grands effectifs(la démonstration d’une diminution de 10% du taux d’hospitalisation nécessite l’inclusiond’environ 700 nourrissons). 120
  • 116. CHAPITRE 6 : CONCLUSIONS ET PERSPECTIVESLa dernière partie de notre travail a porté sur l’évaluation des facteurs associés à uneaugmentation des prescriptions de radiographies de thorax. Les résultats obtenus doivent êtreconfirmés par des études multicentriques. S’ils se confirment, ils pourraient permettre dediminuer le nombre d’examens radiologiques réalisés dans cette indication. Ils incitent surtoutà mener des études permettant d’évaluer plus précisément l’information qui est tirée del’interprétation de la radiographie par le praticien en termes de probabilité d’infectionpulmonaire ou d’atélectasie (cest-à-dire étudier la différence entre la probabilité pré-test etcelle post-test) et surtout d’étudier le lien entre la réalisation d’une radiographie de thorax etla prescription d’une antibiothérapie. Une telle évaluation pourrait être réalisée dans unpremier temps sur des séries rétrospectives en utilisant des méthodes permettant d’apparier lespatients ayant eu ou non une radiographie de thorax selon leur probabilité d’en avoir une (parexemple scores de propension). Dans un second temps, des études prospectives comparant lasuite de la prise en charge de nourrissons selon qu’ils ont eu ou non une radiographie dethorax pourront contribuer à répondre à cette question. Il est probable qu’il y a là matière àoptimiser la prise en charge des nourrissons qui consultent aux urgences pour une dyspnéesifflante et à réduire le nombre de radiographies de thorax inutiles. 121
  • 117. 122
  • 118. BIBLIOGRAPHIE BIBLIOGRAPHIEAalen, O. O. Heterogeneity in survival analysis. Stat Med. 1988 Nov;7(11):1121-37.Agency for Healthcare Research and Quality. Management of bronchiolitis in infants andchildren. Evid Rep Technol Assess (Summ). 2003 Jan(69):1-5.American Academy of Pediatrics. Policy statements--Modified recommendations for use ofpalivizumab for prevention of respiratory syncytial virus infections. Pediatrics. 2009Dec;124(6):1694-701.Amirav, Israel, Luder, Anthony S., Kruger, Natalie, Borovitch, Yael, Babai, Ilan, Miron, Dan,et al. A Double-Blind, Placebo-Controlled, Randomized Trial of Montelukast for AcuteBronchiolitis. Pediatrics. 2008 December 1, 2008;122(6):e1249-55.ANAES. Confrérence de consensus conference sur la prise en charge de la bronchiolite dunourrisson. Paris, France, 21 Septembre 2000. Arch Pediatr. 2001 Jan;8 Suppl 1:1s-196s.Anonymous. Consensus conference on the management of infant bronchiolitis. Paris, France,21 September 2000. Proceedings. Arch Pediatr. 2001 Jan;8 Suppl 1:1s-196s.Antunes, H., Rodrigues, H., Silva, N., Ferreira, C., Carvalho, F., Ramalho, H., et al. Etiologyof bronchiolitis in a hospitalized pediatric population: prospective multicenter study. J ClinVirol. 2010 Jun;48(2):134-6.Beasley, J. M. and Jones, S. E. Continuous positive airway pressure in bronchiolitis. Br Med J(Clin Res Ed). 1981 Dec 5;283(6305):1506-8.Beauvois, E. [Role of respiratory therapy in the treatment acute bronchiolitis in infants]. ArchPediatr. 2001 Jan;8 Suppl 1:128S-31S. 123
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