Intoxicações por abuso de drogas

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Intoxicações por abuso de drogas

  1. 1. INTOXICAÇÕES AGUDAS POR ABUSO DE DROGAS CENTRO DE CONTROLE DE INTOXICAÇÕES DE SÃO PAULO [email_address] Roberto Moacyr Ribeiro Rodrigues Médico do CCI/SP
  2. 2. <ul><li>Terapêutica das intoxicações por abuso de drogas </li></ul><ul><li>Análise resumida dos principais fatores envolvidos </li></ul>OBJETIVO
  3. 3. <ul><li> Conceitos básicos </li></ul><ul><li> Drogas mais comuns em nosso meio e sua epidemiologia </li></ul><ul><li> Mecanismo de ação das drogas e seus efeitos no organismo </li></ul><ul><li> Métodos diagnósticos e terapêuticos disponíveis </li></ul>CONTEÚDO
  4. 4. <ul><li>DROGA </li></ul><ul><li>Origem incerta: </li></ul><ul><li>holandês antigo “ droog vate ” = folha seca </li></ul><ul><li>ou persa “ droa ” = aroma ( Dicionário Larousse ) </li></ul><ul><li>Quase todos os antigos medicamentos eram feitos à base de vegetais </li></ul>Definição toxicológica “ Qualquer substância capaz de modificar a função dos organismos vivos , resultando em mudanças fisiológicas ou de comportamento ”.
  5. 5. <ul><li>MEDICAMENTO </li></ul>Origem grega : droga, medicamento FÁRMACO “ Qualquer substância ou associação de substâncias contida em um produto farmacêutico, empregada para modificar ou explorar sistemas fisiológicos ou estados patológicos em benefício do ser a que se administra” (OMS)
  6. 6. <ul><li>DROGAS DE ABUSO </li></ul>substâncias capazes de causar dependência
  7. 7. FARMACODEPENDÊNCIA “ Estado psíquico e, às vezes, físico devido à ação recíproca entre um organismo vivo e um fármaco , caracterizada por modificações de comportamento e outras reações associadas a um impulso irreprimível de utilizar a substância de forma contínua ou periódica, a fim de experimentar seus efeitos psíquicos ou de evitar o mal-estar produzido pela sua privação ”. OMS
  8. 8. DROGAS CONTEXTO SÓCIO-CULTURAL INDIVÍDUO
  9. 9. <ul><li>SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA </li></ul>OVERDOSE Conjunto de sinais e sintomas decorrentes da falta de uma determinada droga em um usuário dependente. Pode colocar em risco a vida da pessoa. Termo da língua inglesa que denomina a exposição do organismo a altas doses de uma substância química qualquer.
  10. 10. CLASSIFICAÇÃO <ul><li>ASPECTO LEGAL </li></ul><ul><li>POTENCIAL DE USO NOCIVO </li></ul><ul><li>EFEITOS SOBRE O SNC </li></ul>
  11. 11. <ul><li>ASPECTO LEGAL </li></ul><ul><li>Lícitas: fumo, bebidas alcoólicas, etc. </li></ul><ul><li>Ilícitas: maconha, cocaína, etc . </li></ul>
  12. 12. <ul><li>No Império russo do séc. XVIII, </li></ul><ul><li>o uso do café era punido </li></ul><ul><li>com a mutilação das orelhas ! </li></ul>Classificação legal mais impregnada de valores culturais do que científicos
  13. 13. POTENCIAL DE USO NOCIVO Federal Drug Enforcement Administration (DEA) Classe Substâncias CLASSE I : Nenhuma utilidade clínica Alto potencial de abuso e dependência Heroína Alucinógenos (LSD, mescalina) Maconha CLASSE II : Baixa utilidade clínica Alto potencial de abuso e dependência Ópio ou morfina Codeína Opiáceos sintéticos Barbitúricos Anfetaminas & derivados Cocaína Fenciclidina (PCP) CLASSE III : Alguma utilidade clínica Potencial moderado de abuso e dependência Paracetamol e codeína combinada Esteróides anabolizantes CLASSE IV : Grande utilidade clínica Potencial baixo de abuso e dependência Benzodiazepínicos Fenobarbital CLASSE V : Grande utilidade clínica Potencial muito baixo de abuso e dependência Misturas de narcóticos e atropina Misturas diluídas de codeína
  14. 14. <ul><li>AÇÃO SOBRE O SNC </li></ul>Três grupos, segundo a atividade exercida sobre o Sistema Nervoso Central (SNC): 1) Depressores do SNC 2) Estimulantes do SNC 3) Perturbadores do SNC Adaptado de L. Chaloult, 1971
  15. 15. <ul><li>AÇÃO SOBRE O SNC </li></ul><ul><li>Depressores da Atividade do SNC: </li></ul><ul><ul><li>Álcool </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipnóticos: barbitúricos e alguns benzodiazepínicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Ansiolíticos: As principais drogas pertencentes a essa classe são os benzodiazepínicos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Opiáceos e opióides: morfina, heróina, codeína, meperidina, etc </li></ul></ul><ul><ul><li>Inalantes ou solventes: colas, tintas, removedores, etc </li></ul></ul>
  16. 16. <ul><li>AÇÃO SOBRE O SNC </li></ul><ul><li>Estimulantes da Atividade do SNC </li></ul><ul><ul><li>Anfetaminas e análogos: anorexígenos, metamfetamina </li></ul></ul><ul><ul><li>Cocaína </li></ul></ul><ul><li>Perturbadores da Atividade do SNC </li></ul><ul><ul><li>De origem vegetal: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mescalina (cacto mexicano) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>THC (maconha) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Psilocibina (certos cogumelos) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lírio (trombeteira, zabumba ou saia branca) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>De origem sintética </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>LSD-25 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ecstasy </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ketamina </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Anticolinérgicos (Artane®, Bentyl®), fenilciclidina </li></ul></ul></ul>
  17. 17. ESTATÍSTICA
  18. 18. Estimativa mundial 2001-2003 UNODC, Annual Reports Questionnaire data , National Reports, UNODC estimates . TODAS AS DROGAS Maconha Estimulantes do tipo anfetamina Cocaína Opiáceos USUÁRIOS ILÍCITAS anfetaminas ecstasy todos heroína em milhões 185 146,2 29,6 8,3 13,3 15,2 9,2 em % da população 3,0 2,3 0,5 0,1 0,2 0,2 0,2 em % da população de 15-64 anos 4,7 3,7 0,7 0,2 0,3 0,4 0,2 Prevalência anual = número de pessoas que consumiu uma droga ilícita pelo menos uma vez nos 12 meses que precederam o inquérito
  19. 19. Intoxicações humanas CCISP - 2002 (n = 10197)
  20. 20. Intoxicações humanas CCISP – 2003 (n = 9924)
  21. 25. Intoxicações animais CCISP - 2003 (n = 211)
  22. 26. Algumas considerações <ul><li>Predomínio das intoxicações por medicamentos, praguicidas e saneantes: drogas de abuso ficam entorno de 4% do total de casos </li></ul><ul><li>Predomínio marcante em pacientes do sexo masculino (> 50% dos casos notificados), na faixa de 15-39 anos de idade </li></ul><ul><li>Aumento notável da notificação e atendimento das club drugs , especialmente ecstasy </li></ul><ul><li>O álcool continua sendo o mais utilizado, seguido por cocaína e derivados e canabinóides </li></ul><ul><li>Enorme sub-notificação </li></ul><ul><li>Falta de comprovação laboratorial de casos </li></ul>
  23. 27. <ul><li>CASO CLÍNICO </li></ul>
  24. 28. <ul><li>EXAME FÍSICO </li></ul><ul><li>Geral: paciente de aparência desleixada, respiração espontânea superficial </li></ul><ul><li>Neurológico: movimenta os quatro membros, responde somente a estímulos dolorosos </li></ul><ul><li>Sinais vitais: P= 56; FResp.= 6; IRP Part.=110/70 mmHg; Temp.= 35.5 °C </li></ul><ul><li>Cabeça e pescoço: sem traumatismos, nuca sem rigidez </li></ul><ul><li>Pupilas: puntiformes (1 mm) </li></ul><ul><li>Nariz e boca: sem sangramentos ou corpos estranhos </li></ul><ul><li>Pulmões: ausculta limpa </li></ul><ul><li>Coração: rcr2t, sem sopros </li></ul><ul><li>Pele: quente, seca, com sinais de picadas de agulha no braço esquerdo. </li></ul>M., sexo masculino, de aproximadamente 25 anos, é encontrado desmaiado pela equipe de resgate que foi chamada à um Clube noturno e levado ao setor de Emergência Hospitalar. Um acesso venoso com uma solução salina isotônica e uma máscara de O2 já haviam sido estabelecidos previamente.
  25. 29. <ul><li>1) Quais as hipóteses diagnósticas? </li></ul><ul><li>2) Quais medidas iniciais devem ser tomadas e que exames devem ser solicitados? </li></ul><ul><li>3) Que drogas deveriam ser administradas ao paciente? </li></ul><ul><li>4) É indicada a administração de flumazenil na suspeita de um coma por abuso de drogas? </li></ul>
  26. 30. ESTIMULANTES Cocaína, anfetaminas e análogos
  27. 31. COCAÍNA <ul><li>alcalóide de sabor amargo </li></ul><ul><li>com propriedades anestésicas e vasoconstritoras </li></ul><ul><li>extraído das folhas da Erithroxylon coca (nativa da América do Sul), conhecida como coca ou epadu (pelos índios brasileiros) </li></ul><ul><li>nome químico: benzoilmetilecgonina </li></ul>www.erowid.org www.antidrogas.com.br
  28. 32. CURIOSIDADES <ul><li>Ingrediente ativo isolado  por  Albert Niemann, em 1860 </li></ul><ul><li>Do final do séc. XIX ao início do séc. XX, a cocaína era muito vendida na forma de pó, vinhos, cigarros, tabletes (99,9% de pureza) </li></ul><ul><ul><li>usada como tônico e para  curar  de dor de dentes a depressão </li></ul></ul><ul><ul><li>receitada medicamente para pacientes terminais de câncer : “coquetel de Brompton”, constituído de uma mistura  de cocaína, heroína e álcool </li></ul></ul><ul><li>Hoje tem muitos adulterantes e est á proibida tanto para uso médico como recreativo, desde 1914 nos EUA </li></ul>
  29. 33. PADRÕES DE USO <ul><li>Folhas de coca : mascadas junto com substância alcalinizante ou sob forma de chá (forma tradicional nos países Andinos) </li></ul><ul><li>Concentração: 0,5 a 1,5 % </li></ul><ul><li>Cloridrato de cocaína: pó fino e branco; pode ser utilizado por via venosa ou aspirado (via nasal). Concentração: 15 a 75 % </li></ul><ul><li>Crack: em forma em pedra, volatiliza quando aquecida; fumada em cachimbos rudimentares contendo de 50 a 150 mg da droga </li></ul><ul><li>Concentração: 40 a 70% </li></ul><ul><li>Merla: pasta da cocaína; também pode ser fumada </li></ul><ul><li>Concentração: 40 a 71 % </li></ul><ul><li>Bazuko: pasta obtida das primeiras fases de separação da cocaína das folhas da planta quando estas são tratadas com álcalis, solventes orgânicos (querosene ou gasolina) e ácido sulfúrico; contém muitas impurezas tóxicas e é fumada em cigarros (basukos) </li></ul><ul><li>Concentração: 40 a 90% </li></ul>
  30. 34. Cloridrato de Cocaína &quot;pó&quot;, &quot;farinha&quot;, &quot;neve“, &quot;branquinha &quot; CNN WWW.diganaoasdrogas.com.br CNN
  31. 35. Crack pedras e dispositivos para uso www.kittyville.com www.ukcia.org www.bbc.co.uk w.freemedia.org
  32. 38. COCAÍNA: toxicidade <ul><li>Doses tóxicas são muito variáveis </li></ul><ul><li>Dependem principalmente: </li></ul><ul><ul><li>tolerância individual </li></ul></ul><ul><ul><li>via de administração (aspirada, fumada, injetada, body packers, body stuffers ) </li></ul></ul><ul><ul><li>uso concomitante de outros fármacos: interações com álcool (cocaetileno), heroína ( speed ball ) e outros agentes (inibidores da acetilcolina) </li></ul></ul><ul><li>Doses letais podem variar de 20 mg IV até doses de 1400 mg VO </li></ul>Uma “carreira” tem entre 30 a 40 mg Um “papelote” de pedra entre 100 e 150 mg
  33. 39. COCAÍNA <ul><li>Bem absorvida por todas as vias </li></ul><ul><li>Meia-vida: 30-60 minutos </li></ul><ul><li>Biotransformada no fígado e pelas esterases plasmáticas </li></ul><ul><li>Excretada na urina sob forma de 4 subprodutos identificáveis: ecgonina, ecgonina-metilester (sem atividade vaso-constritora), norcaina (potente vasoconstritor) e o principal metabólito, benzoilecgonina (detectável até 30 dias) </li></ul>Absorção, distribuição, biotransformação e excreção
  34. 40. Início e duração da ação conforme a via de administração
  35. 41. COCAÍNA: mecanismo de ação complexo <ul><li>Inibição da recaptura e aumento da liberação de catecolaminas no SNC e periférico </li></ul>
  36. 42. <ul><li>Bloqueio dos canais de sódio: </li></ul><ul><ul><li>Anestesia das membranas axonais </li></ul></ul><ul><ul><li>Vasoconstrição </li></ul></ul><ul><ul><li>Ação quinidina-like no coração, em altas doses </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>alargamento do QRS </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>prolongamento do QT </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>bradicardia e hipotensão </li></ul></ul></ul>COCAÍNA: mecanismo de ação complexo Ação sinérgica  +  = efeitos cardiotóxicos
  37. 43. COCAÍNA - Outros mecanismos de ação <ul><li>Aumento de aminoácidos excitatórios do SNC - aspartato e glutamato  hiperatividade do SNC </li></ul><ul><li>  patologias cardiovasculares </li></ul><ul><li>Aumento da produção de endotelina e diminuição da produção de óxido nítrico  vasoconstrição </li></ul><ul><li>Uso crônico  microfibrose miocárdica e miocardite </li></ul><ul><li>  reações distônicas </li></ul><ul><li>  acatisia </li></ul><ul><li>  pseudo-parkinsonismo </li></ul>
  38. 44. COCAÍNA: Mecanismo de ação Aumento da dopamina  agitação psico-motora Aumento da serotonina  alucinações, anorexia e hipertermia <ul><li>ACÚMULO DE CATECOLAMINAS (dopamina, norepinefrina, epinefrina e serotonina) nas terminações sinápticas pós-ganglionares </li></ul><ul><li>AUMENTO DO ESTÍMULO DOS RECEPTORES α, β 1 e β 2 adrenérgicos </li></ul>Alfa adrenérgicos Beta 1 adrenérgicos Beta 2 adrenérgicos Vasoespasmo Hipertensão Hipotensão Vasoespasmo Hipertensão Taquicardia ventricular Vasodilatação Fibrila ção Ventricular
  39. 45. MODELO DA TOXICIDADE DA COCAÍNA GOLDFRANK AND HOFFMAN HIPERATIVIDADE DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL AUMENTO DO FIRING NEURONAL BLOQUEIO DA RECAPTURA RESPOSTA EXAGERADA DO SISTEMA NERVOSO SIMPÁTICO HIPERTERMIA TREMORES COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES
  40. 46. COCAÍNA: intoxicação aguda (Gay) <ul><li>Estimulação inicial </li></ul><ul><li>Estimulação avançada </li></ul><ul><li>Depressão </li></ul>
  41. 47. COCAÍNA Quadro clínico: 3 Fases <ul><li>1. Estimulação inicial </li></ul><ul><li>Midríase, cefaléia, náuseas, vômitos </li></ul><ul><li>Vertigem, tremores não intencionais (face, dedos), tiques </li></ul><ul><li>Palidez, diaforese </li></ul><ul><li>Bradicardia transitória, hipertensão arterial, taquicardia, dor torácica </li></ul><ul><li>Hipertermia </li></ul><ul><li>Euforia, agitação, apreensão, instabilidade emocional, inquietude, pseudo-alucinações </li></ul>
  42. 48. <ul><li>2. Estimulação avançada </li></ul><ul><li>Hipertensão arterial, taquicardia, arritmias ventriculares e, à s vezes, hipotensão arterial </li></ul><ul><li>Encefalopatia maligna, convulsões, estatus epileticus </li></ul><ul><li>Dor abdominal </li></ul><ul><li>Taquipneia, dispnéia </li></ul><ul><li>Pode ocorrer hipertermia </li></ul>COCAÍNA Quadro clínico: 3 Fases
  43. 49. <ul><li>3. Depressão </li></ul><ul><li>Coma arreflexivo, arresponsivo </li></ul><ul><li>Midríase fixa </li></ul><ul><li>Paralisia flácida </li></ul><ul><li>Instabilidade hemodinâmica </li></ul><ul><li>Insuficiência renal (vasculite, necrose tubular aguda por rabdomiólise) </li></ul><ul><li>Fibrilação ventricular ou assistolia </li></ul><ul><li>Insuficiência respiratória, edema agudo pulmonar </li></ul><ul><li>Cianose, respiração agônica, parada cardio-respiratória </li></ul>COCAÍNA Quadro clínico: 3 Fases
  44. 50. <ul><li>Aborto espontâneo </li></ul><ul><li>Placenta prévia </li></ul><ul><li>Retardo do crescimento intra-uterino </li></ul><ul><li>Recém-nascidos: </li></ul><ul><ul><li>irritabilidade </li></ul></ul><ul><ul><li>tremores </li></ul></ul><ul><ul><li>distonia </li></ul></ul><ul><ul><li>hiperreflexia </li></ul></ul>COCAÍNA: gestação e neonatos
  45. 51. COCAÍNA: gestação e neonatos
  46. 52. COCAÍNA: diagnóstico clínico <ul><li>Paciente adulto jovem que desenvolve síndrome adrenérgica de curta duração </li></ul><ul><li>Agitação psicomotora </li></ul><ul><li>Movimentos estereotipados </li></ul><ul><li>Dor torácica </li></ul><ul><li>Lesões de mucosa e de septo nasal </li></ul>
  47. 53. <ul><li>O que foi usado ? (questione) </li></ul><ul><li>Por que via e por quanto tempo ? </li></ul><ul><li>Qual a quantidade e há quanto tempo ? </li></ul><ul><li>Quanto tempo após o uso iniciaram os sintomas ? </li></ul><ul><li>Há evidências de uma síndrome de abstinência ? </li></ul><ul><li>A paciente está grávida ? </li></ul><ul><li>Tem dor torácica ou abdominal ? </li></ul><ul><li>Utilizou bebida alcoólica ? </li></ul><ul><li>Houve associação com medicamentos ? </li></ul><ul><li>É freqüente o uso de adulterantes que podem, por si só, causar reações pulmonares e sistêmicas? </li></ul>COCAÍNA ANAMNESE DIRIGIDA
  48. 54. O uso concomitante de álcool e cocaína resulta na formação in vivo de ethylbenzylecgonina – cocaethyleno, que tem uma toxicidade muito maior, meia vida mais longa e DL50 menor. COCAÍNA
  49. 55. <ul><li>Associações com ADT, IMAO, metildopamina e reserpina podem ter efeitos severos devido à alteração do metabolismo da epinefrina e nor-epinefrina . </li></ul><ul><li>Associação com fluoxetina pode resultar em síndrome serotoninérgica. </li></ul>COCAÍNA
  50. 56. <ul><li>Colinesterase plasmática diminuída </li></ul><ul><li>Níveis altos de progesterona aumentam a atividade da n-demetilação hepática, aumentando assim os níveis de norcaina que é mais vasoconstritora . </li></ul>COCAÍNA
  51. 57. Drogas de rua são freqüentemente alteradas, aumentando seu potencial para complicações COCAÍNA
  52. 58. COCAÍNA Diagnóstico laboratorial inespecífico <ul><li>Hemograma (leucocitose) </li></ul><ul><li>Eletrólitos – atenção para Ca, Mg, K </li></ul><ul><li>Glicemia (hiperglicemia) </li></ul><ul><li>Uréia, creatinina (podem estar elevadas) </li></ul><ul><li>Gasometria + pH (acidose) </li></ul><ul><li>CPK (elevada na rabdomiólise) </li></ul><ul><li>Urina I (mioglobinúria na rabdomiólise) </li></ul><ul><li>Rx de tórax + ECG (dor torácica) </li></ul><ul><li>CK-MB, troponina (infarto agudo do miocárdio) </li></ul><ul><li>TC de crânio, punção lombar (se sintomas neurológicos persistentes) </li></ul><ul><li>RX de abdômen simples e com contraste ( body packers ) </li></ul><ul><li>Tomografia ou ressonância magnética </li></ul><ul><li>Culturas de sangue e urina </li></ul>
  53. 59. COCAÍNA Diagnóstico Laboratorial específico <ul><li>CCD - Cromatografia de camada delgada - Positiva para metabólitos da cocaína em urina, mais especificamente benzoilecgonina até 60 horas da exposição (única) e até 30 dias (uso crônico). </li></ul><ul><ul><ul><li>► Falsos positivos: Lidocaina (passagem de sonda vesical, naso-gástrica, p. Ex.), uso de droperidol meperidina, etc . </li></ul></ul></ul><ul><li>Técnicas de antígeno/anticorpo ou espectrofotometria podem ser bem mais sensíveis, mas geralmente não são necessários na urgências. </li></ul>
  54. 60. COCAÍNA: diagnóstico diferencial <ul><li>Hipóxia por aspiração </li></ul><ul><li>Choque séptico </li></ul><ul><li>Emergências hipertensivas </li></ul><ul><li>IAM, angina </li></ul><ul><li>Outras intoxicações   </li></ul><ul><li>Hipoglicemia </li></ul><ul><li>Insolação </li></ul><ul><li>Pneumotórax </li></ul><ul><li>Síndrome de abstinência </li></ul><ul><li>Acidente vascular cerebral </li></ul><ul><li>Mania, Esquizofrenia </li></ul><ul><li>Síndrome serotoninérgica, síndrome tireotóxica </li></ul><ul><li>Cerebrite fúngica ( cocaína IV). </li></ul><ul><li>Colite isquêmica e trauma </li></ul><ul><li>Anfetaminas </li></ul><ul><li>Anticolinérgicos </li></ul><ul><li>Alucinógenos </li></ul><ul><li>Fenciclidina </li></ul><ul><li>Xantinas </li></ul><ul><li>Álcool </li></ul>
  55. 61. COCAÍNA : tratamento <ul><li>Casos menos graves </li></ul><ul><li>Geralmente são de curta duração. </li></ul><ul><li>Respondem bem ao uso de benzodiazepínicos (5 a 10 mg IV), podendo repetir após 5-10 minutos conforme necessidade, até normalização da taquicardia e hipertensão </li></ul><ul><li>Pacientes assintomáticos com sinais vitais e exames laboratoriais normais por mais de 12 horas, podem receber alta hospitalar </li></ul>
  56. 62. COCAÍNA : tratamento <ul><li>Casos moderados/severos </li></ul><ul><li>Suporte vital (ABC) </li></ul><ul><li>Agitação/convulsão: benzodiazepínicos/barbitúricos </li></ul><ul><li>Hipertermia: medidas físicas – compressas frias, controle da temperatura ambiente </li></ul><ul><li>Rabdomiólise: administrar SF 0,9% para manter volume urinário de 2 a 3 mL/kg/h. Monitorar eletrólitos, CK e função renal. Pode ser necessário o uso de diuréticos e alcalinização urinária </li></ul><ul><li>Hipotensão/choque: posição de Trendelemburg, infusão de cristalóides e aminas vasoativas (preferir dopamina e, se não houver resposta, norepinefrina) </li></ul>
  57. 63. Cocaína : tratamento Síndrome coronariana aguda/hipertensão/taquicardia <ul><li>► Primeira linha: </li></ul><ul><ul><li>Oxigênio </li></ul></ul><ul><ul><li>Aspirina </li></ul></ul><ul><ul><li>Benzodiazepínicos ( Guidelines - Classe IIa) – 5-10 mg IV, a cada 5-10 min </li></ul></ul><ul><ul><li>Nitroglicerina ( Guidelines – Classe IIa) - 50 mg/250 ml SG 5% IV (5 a 100 µg /min) </li></ul></ul>
  58. 64. <ul><li>► Segunda Linha: em pacientes refratários </li></ul><ul><ul><li>Fentolamina - 1 mg/IV em bolo, seguido por 1 a 5 mg/min em S.G. 5% </li></ul></ul><ul><ul><li>Pode haver  reflexo da freqüência e da contratilidade cardíaca </li></ul></ul><ul><ul><li>Beta-bloqueadores não seletivos estão contrindicados </li></ul></ul><ul><ul><li>Esmolol ou metoprolol (beta-1 seletivos)- uso controverso: não agravam a hipertensão mas podem levar à hipotensão (esmolol é preferido, devido à sua meia-vida muito curta) </li></ul></ul><ul><ul><li>Nitroprussiato de sódio - 0.1 µ m/kg/min IV </li></ul></ul><ul><ul><li>Angioplastia primária é preferida ao uso de trombolíticos </li></ul></ul>COCAÍNA : tratamento Síndrome coronariana aguda / hipertensão / taquicardia
  59. 65. COCAÍNA : tratamento <ul><li>Taquicardia ventricular / Fibrilação ventricular </li></ul><ul><li>Tratamento de base </li></ul><ul><ul><li>Bicarbonato de sódio ( Guidelines - Classe IIa) e lidocaína ( Guidelines - Classe IIb) </li></ul></ul><ul><li>Beta-bloqueadores não seletivos estão contra-indicados </li></ul><ul><li>Caso particular dos b ody stuffers e b ody packers </li></ul><ul><li>Body stuffer : lavagem gástrica, carvão ativado, catártico salino </li></ul><ul><li>Body packer : carvão ativado de 4 em 4 horas, lavagem intestinal com solução de polietilenoglicol (2 L/h). </li></ul><ul><li>Se aparecimento de sintomas graves ► intervenção cirúrgica imediata. </li></ul>
  60. 67. ANFETAMINAS e ANÁLOGOS www.cassiescorner.bizland.com/drugs <ul><li>Exemplos </li></ul><ul><li>Anfetaminas: </li></ul><ul><ul><li>Metilfenidato (Ritalina®) </li></ul></ul><ul><ul><li>Anorexígenos (anfepromona, fenproporex, etc.) </li></ul></ul><ul><li>Methamphetamine: Speed, Ice, “Pervertin” </li></ul><ul><li>MDMA: ecstasy </li></ul>
  61. 68. ANFETAMINA e ANÁLOGOS <ul><li> Via de uso: </li></ul><ul><ul><ul><li>Geralmente de uso oral </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>IV ou fumada, pura ou misturada a outras drogas </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Mecanismo de ação: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bloqueio da recaptação das catecolaminas </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Quadro Clínico: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Síndrome adrenérgica prolongada </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Ilusões, paranóia </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Taquicardia, hipertensão </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hipertermia, diaforese </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hiper-reflexia, midríase, convulsões, coma </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Pode ocorrer rabdomiólise </li></ul></ul></ul></ul>
  62. 69. <ul><li>Diagnóstico: </li></ul><ul><ul><li>História e exame físico </li></ul></ul><ul><ul><li>Exame toxicológico (CCD) positivo </li></ul></ul><ul><li>Tratamento: </li></ul><ul><ul><li>Medidas de descontaminação G.I. quando indicado </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratamento sintomático e suportivo: similar ao da intoxicação pela cocaína </li></ul></ul><ul><ul><li>A acidificação urinária pode ser útil, está contra-indicada em presença de rabdomiólise </li></ul></ul><ul><ul><li>Atenção para: hipertermia, rabdomiólise e aparelho cardiovascular (acidente vascular cerebral e infarto do miocárdio </li></ul></ul>ANFETAMINA e ANÁLOGOS
  63. 70. DEPRESSORES
  64. 71. OPIÁCEOS e OPIÓIDES www.dea.org www.erowid.com www.thesahara.net www.mebn.org
  65. 72. <ul><li>Classificação </li></ul><ul><li>Opiáceos naturais: derivados do ópio que não sofreram nenhuma modificação (ópio, pó de ópio, morfina, codeína) </li></ul><ul><li>Opiáceos semi-sintéticos: resultantes de modificações parciais das substâncias naturais (heroína) </li></ul><ul><li>Opiáceos sintéticos ou opióides: totalmente sintéticos, são fabricados em laboratório e tem ação semelhante à dos opiáceos (zipeprol, metadona, fentanil) </li></ul>OPIÁCEOS e OPIÓIDES
  66. 73. <ul><li>Toxicocinética </li></ul><ul><li>Iníco de ação: 10 minutos via venosa, 10-15 minutos após uso nasal (butorphanol, heroína), 30-45 minutos por via IM </li></ul><ul><li>Metabolismo: essencialmente pelo fígado, criando derivados inativos </li></ul><ul><li>Armazenamento: alguns opióides (propoxifeno, fentanyl, e buprenorfina) são mais liposolúveis e podem ficar armazenados no tecido gorduroso </li></ul><ul><li>Excreção: renal </li></ul>OPIÁCEOS e OPIÓIDES
  67. 74. <ul><li>Quadro clínico </li></ul><ul><li>► Tríade clássica: </li></ul><ul><ul><li>miose, depressão respiratória e coma </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipotensão </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipo ou hipertermia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Bradicardia, edema pulmonar </li></ul></ul><ul><ul><li>Crises epilépticas (propoxifeno) </li></ul></ul><ul><ul><li>Morphina, meperidina, pentazocina, diphenoxilato e propoxifeno (pupilas médias ou midriáticas) </li></ul></ul>OPIÁCEOS e OPIÓIDES
  68. 75. <ul><li>Diagnóstico Laboratorial </li></ul><ul><li>Cromatografia em camada delgada (CCD) positiva </li></ul><ul><li>Tratamento </li></ul><ul><li>Descontaminação gastrintestinal, quando cabível </li></ul><ul><li>Assistência respiratória e suporte hemodinâmico </li></ul><ul><li>Caso depressão do sistema nervoso central e/ou insuficiência respiratória, utilizar naloxona </li></ul>OPIÁCEOS e OPIÓIDES
  69. 76. <ul><li>Tratamento : naloxona </li></ul><ul><li>Dose de ataque em adultos: 0,4 -2,0 mg IV, repetir 2 mg a cada 5 a 10 minutos até 10 mg, s/n. </li></ul><ul><li>Dose de ataque em crianças: 0,1 mg/Kg até 2 mg. </li></ul><ul><li>Dose de manutenção: 2/3 da dose de ataque de 1-1 h/h ou em infusão IV contínua (0,4-0,8 mg/h). </li></ul><ul><li>Usuários habituais de opiáceos: administrar 0,1 – 0,4 mg IV a cada 1-2 minutos (evitar a síndrome de abstinência ) </li></ul>OPIÁCEOS e OPIÓIDES
  70. 77. <ul><li>QUADRO CLÍNICO semelhante à uma gripe severa: </li></ul><ul><ul><li>Dilatação pupilar, lacrimejamento, rinorréia, espirros </li></ul></ul><ul><ul><li>Piloereção, bocejos, anorexia, vômitos, diarréia </li></ul></ul><ul><ul><li>Não causa convulsões, nem delirium </li></ul></ul><ul><ul><li>Início depende da ½ vida da droga: </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Heroína - pico em 36-72h, até 7-10 dias </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Metadona - pico em 72-96h, até 14 dias </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>TRATAMENTO : </li></ul><ul><ul><li>Opióide de longa duração (buprenorfina ou metadona) </li></ul></ul><ul><ul><li>com diminuição gradativa da dose </li></ul></ul><ul><ul><li>Clonidina </li></ul></ul>OPIÁCEOS e OPIÓIDES Síndrome de Abstinência
  71. 78. Etanol
  72. 79. ETANOL <ul><li>Porcentagem aproximada de etanol </li></ul><ul><ul><li>CERVEJA.......................................4-6% </li></ul></ul><ul><ul><li>VINHO...........................................10-20% </li></ul></ul><ul><ul><li>RUM, VODKA...............................40-50% </li></ul></ul><ul><ul><li>UÍSQUE e CACHAÇA..................40-50% </li></ul></ul><ul><ul><li>TEQUILA......................................40-47% </li></ul></ul><ul><ul><li>PERFUMES..................................25-95% </li></ul></ul><ul><ul><li>COLÔNIAS...................................40-60% </li></ul></ul><ul><ul><li>COLUTÓRIOS..............................15-78% </li></ul></ul><ul><ul><li>LOÇÕES PÓS-BARBA................15-80% </li></ul></ul><ul><ul><li>PRODUTOS MEDICINAIS............0,3-70% </li></ul></ul>
  73. 80. Etanol <ul><li>Toxicidade </li></ul><ul><ul><li>Doses tóxicas muito variáveis, dependendo: </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Da tolerância individual </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Do uso concomitante de outros fármacos </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Toxicocinética </li></ul><ul><ul><li>Absorção: 20% no estômago </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>80% no intestino delgado </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Pico plasmático: em 30-90 minutos </li></ul></ul><ul><ul><li>Atravessa a barreira hemato-encefálica e placentária </li></ul></ul><ul><ul><li>Metabolizado pelo fígado  formação de acetaldeído </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Desidrogenase alcoólica </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Catalase e o sistema oxidativo mitocondrial </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Taxa de metabolização: 13-25 mg/dl/h, podendo chegar , em etilistas crônicos, a 50 mg/dl/h </li></ul></ul>
  74. 81. Etanol <ul><li>Quadro clínico: </li></ul><ul><li>Depende do nível sérico e da tolerância do paciente </li></ul><ul><li>Alcoolemia: </li></ul><ul><ul><li>50 a 150 mg/dl: verborragia, reflexos diminuídos, visão borrada, excitação ou depressão mental. </li></ul></ul><ul><ul><li>150 a 300 mg/dl: ataxia, confusão mental, hipoglicemia (principalmente em crianças), logorréia. </li></ul></ul><ul><ul><li>300 a 500 mg/dl: incoordenação acentuada, torpor, hipotermia, hipoglicemia (convulsões), distúrbios hidreletrolíticos (hiponatremia, hipercalcemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia), distúrbios ácido-básicos (acidose metabólica). </li></ul></ul><ul><ul><li>> 500 mg/dl: coma, falência respiratória, falência circulatória, óbito. </li></ul></ul>
  75. 82. Etanol <ul><li>Diagnóstico Laboratorial inespecífico </li></ul><ul><ul><li>Hemograma, ionograma, Ca, Mg </li></ul></ul><ul><ul><li>Glicemia (hipoglicemia), uréia, creatinina </li></ul></ul><ul><ul><li>Gasometria + pH (acidose) </li></ul></ul><ul><ul><li>RX de tórax (verificar broncoaspiração) </li></ul></ul><ul><ul><li>ECG (arritmias) </li></ul></ul><ul><ul><li>Transaminases, TP, TTPA, INR </li></ul></ul><ul><ul><li>TC de crânio em caso de associação com trauma </li></ul></ul><ul><li>Diagnóstico Laboratorial específico </li></ul><ul><ul><li>Dosagem sérica de etanol e metanol: 5 ml de sangue em tubo com heparina, tendo o cuidado de fazer a assepsia com água e sabão </li></ul></ul>
  76. 83. ETANOL – METANOL Cromatografia a gás
  77. 84. ETANOL: diagnóstico diferencial <ul><li>Outras intoxicações (metanol, polietilenoglicol, outros depressores do SNC, etc.), sepse, hipoglicemia, encefalopatia hepática, AVC, estado pós-convulsivo, TCE (quedas, espancamento) , síndrome de abstinência </li></ul><ul><li>Intoxicação por metanol  sintomas iniciais muito semelhantes </li></ul><ul><ul><li>náuseas, vômitos, cefaléia, tontura, sonolência. </li></ul></ul><ul><ul><li>melhora temporária por um período de 12 a 24 horas </li></ul></ul><ul><ul><li>retorno dos vômitos, com mal estar, epigastralgia, diplopia,  campos visuais, midríase hiporreativa, edema da papila óptica </li></ul></ul><ul><ul><li>evolução para agitação, acidose metabólica grave, hiperpnéia, choque, insuficiência renal, convulsões e coma </li></ul></ul>
  78. 85. Etanol: tratamento <ul><li>Assistência respiratória e O 2 , se necessário </li></ul><ul><li>Lavagem gástrica em caso de ingestão recente (30-45 min) e de grande quantidade </li></ul><ul><li>Carvão ativado: não é eficiente; pode ser útil no caso de associação com outros agentes tóxicos </li></ul><ul><li>Não induzir vômitos (risco de broncoaspiração) </li></ul><ul><li>Em crianças: prevenir hipoglicemia com SG 25% - 2 ml/kg </li></ul><ul><li>Tiamina - 100 mg/l de SF/SG ou 100 mg VO 3x/dia – previne a encefalopatia de Wernicke </li></ul><ul><li>Niacina - 50 mg VO 4x/dia ou 25 mg IV 2-3x/dia </li></ul>
  79. 86. Etanol: Tratamento <ul><li>Hipoglicemia: glicose a 50% em IV (nunca antes da tiamina ► pode precipitar S. Wernicke) </li></ul><ul><ul><ul><li>Adulto, 40 ml IV, seguidos de SG a 5% IV </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Crianças, glicose a 10% 2 mL/kg IV em 5 a 10 minutos e 6 a 8 mL/kg/min IV para a manutenção da glicemia </li></ul></ul></ul><ul><li>Convulsão: diazepam ou lorazepan </li></ul><ul><ul><ul><li>Diazepan: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Adultos: 5-10 mg IV em bolus ; repetir até 30 mg se necessário </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Crianças: 0,25 a 0,4 mg/Kg/dose até 10mg/dose </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lorazepam: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Adulto: 4-8 mg, no máximo </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Criança: 0,05 a 0,10 mg/kg </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Choque, desidratação e acidose: soluções isotônicas de cloreto ou bicarbonato de sódio </li></ul>
  80. 87. Etanol <ul><li>Encefalopatia de Wernicke (aguda) = deficiência de tiamina. Início abrupto com a tríade: </li></ul><ul><ul><li>Distúrbios oculares - nistagmo, paralisia abducente bilateral, paralisias oculares até a oftalmoplegia total </li></ul></ul><ul><ul><li>Ataxia cerebelar - tronco e membros inferiores - com marcha de base ampla e oscilante </li></ul></ul><ul><ul><li>Confusão mental - desorientação, sonolência, desatenção e baixa capacidade de resposta </li></ul></ul><ul><ul><li>Pode haver sintomas de abstinência associados </li></ul></ul><ul><ul><li>É considerada uma emergência médica com mortalidade em torno de 17% </li></ul></ul><ul><li>Psicose de Korsakoff (crônica): </li></ul><ul><ul><li>Pode aparecer gradualmente isolada ou associada ao Wernicke. Sintomas de falhas de memória de evocação, desorientação, falta de concentração, apatia e por vezes fabulação. </li></ul></ul>
  81. 88. <ul><li>Similar à dos outros sedativos-hipnóticos. </li></ul><ul><li>12 a 72 horas após modificação do consumo (redução da quantidade ou freqüência) </li></ul><ul><li>Com níveis mínimos de dependência: </li></ul><ul><ul><li>náuseas </li></ul></ul><ul><ul><li>debilidade </li></ul></ul><ul><ul><li>ansiedade </li></ul></ul><ul><ul><li>transtornos do sono </li></ul></ul><ul><ul><li>tremores discretos (menos de um dia) </li></ul></ul>Etanol: síndrome de abstinência
  82. 89. <ul><li>Em grandes dependentes: </li></ul><ul><ul><li>Vômitos, astenia, sudorese, câimbras, hiperrreflexia </li></ul></ul><ul><ul><li>Tremores (máximo em 24-48 horas), ansiedade </li></ul></ul><ul><ul><li>Alucinações visuais (&quot;alucinação alcóolica&quot;), crises convulsivas </li></ul></ul><ul><li>Em fase mais avançada: </li></ul><ul><ul><li>Agitação psico-motora, perda da consciência </li></ul></ul><ul><ul><li>Delírio tremens por volta do terceiro dia, com hipertermia e falência cardiovascular </li></ul></ul><ul><ul><li>Auto-limitada, ocorrendo recuperação em aproximadamente 5-7 dias, caso não ocorra óbito </li></ul></ul><ul><ul><li>Em recém-natos: déficits neurológicos permanentes e outras anomalias de desenvolvimento </li></ul></ul>Etanol: síndrome de abastinência
  83. 90. <ul><li>Tratamento da S. de Abstinência: </li></ul><ul><ul><li>Agonistas GABA: benzodiazepínicos de longa ação, como diazepan, clordiazepóxido </li></ul></ul><ul><ul><li>Casos refratários: altas doses de barbitúricos -fenobarbital  abertura direta dos canais de cloro </li></ul></ul><ul><ul><li>Outros: carbamazepina / propanolol / clonidina </li></ul></ul><ul><ul><li>Corrigir fluidos, eletrólitos; e deficiência de nutrientes </li></ul></ul><ul><ul><li>Prevenir infecções </li></ul></ul><ul><ul><li>Manter o paciente em lugar seguro e calmo, evitando estímulos </li></ul></ul>Etanol: síndrome de abstinência
  84. 91. <ul><li>Classificação </li></ul><ul><li>Hidrocarbonetos: tolueno, xilol, benzeno, n-hexano , presentes em colas, tintas, thiners, removedores </li></ul><ul><li>Cheirinho da Loló: clorofórmio e éter </li></ul><ul><li>Lança-perfume: cloreto de etila Cada vez mais utilizado </li></ul><ul><li>Termo também usado para designar o “cheirinho da Loló” (lança, cheiro) </li></ul>SUBSTÂNCIAS VOLÁTEIS DE ABUSO (INALANTES E SOLVENTES)
  85. 92. <ul><li>Toxicocinética: </li></ul><ul><li>Absorção: 60- 80% de clorofórmio inalado é absorvido </li></ul><ul><li>Distribuição: rápida para o sangue, tecido adiposo, fígado, rins, pulmão e SNC; cruza a barreira placentária </li></ul><ul><li>Início dos efeitos: bastante rápido (seg. a poucos min.) </li></ul><ul><li>Duração dos efeitos: 15-40 min. </li></ul><ul><li>O usuário repete as inalações várias vezes para prolongar os efeitos </li></ul><ul><li>Excreção: Clorofórmio: principalmente como CO2 no ar exalado, o restante é retido no tecido adiposo. Éter: 90% pulmonar na sua forma inalterada; o restante é eliminado pelos rins, pele e glândulas sudoríparas </li></ul>INALANTES E SOLVENTES
  86. 93. <ul><li>Quadro clínico: </li></ul><ul><li>Irritação de pele e mucosas </li></ul><ul><li>Efeitos sistêmicos agudos: semelhantes ao álcool </li></ul><ul><li>Atuam preferencialmente no SNC </li></ul><ul><li>Sensibilizam o músculo cardíaco às catecolaminas, podendo causar morte súbita por arritmia cardíaca. </li></ul>INALANTES E SOLVENTES
  87. 94. INALANTES E SOLVENTES <ul><li>Quadro Agudo Dividido em 4 fases: </li></ul><ul><li>Primeira Fase (excitação – fase desejada): </li></ul><ul><li>euforia, perturbações auditivas e visuais, náuseas, espirros, tosse, salivação excessiva, rubor facial. </li></ul><ul><li>Segunda Fase (depressão): </li></ul><ul><li>depressão central, confusão mental, desorientação, linguagem incompreensível, visão turva, agitação psicomotora, cefaléia, palidez, alucinações auditivas ou visuais </li></ul><ul><li>Terceira fase (depressão se aprofunda): </li></ul><ul><li>redução do estado de alerta, dificuldade para falar, incoordenação motora, marcha vacilante, reflexos diminuídos </li></ul><ul><li>Quarta Fase (depressão tardia): </li></ul><ul><li>pode chegar à inconsciência, hipotensão, sonhos estranhos, convulsões </li></ul>
  88. 95. <ul><li>Quadro crônico </li></ul><ul><li>Lesões medulares, renais, hepáticas e dos nervos periféricos </li></ul><ul><li>Aplasia de medula: diminuição de glóbulos brancos e vermelhos (sobretudo com o uso do benzeno) </li></ul><ul><li>Neuropatia periférica: n-hexano produz degeneração progressiva, causando transtornos de marcha (&quot;andar de pato&quot;) e paralisia </li></ul>INALANTES E SOLVENTES
  89. 96. <ul><li>Tratamento: </li></ul><ul><li>Inalação: afastar da fonte, oxigenação e ventilação mecânica, se necessárias </li></ul><ul><li>Contato com pele e mucosas: lavar c/ água e sabão </li></ul><ul><li>Ingestão: não induzir vômitos  risco de depressão súbita e bronco-aspiração; lavagem gástrica, só quando há ingestão de grandes quantidades; carvão ativado não é indicado </li></ul><ul><li>Tratamento do coma e alterações cardiovasculares: aminas vasoativas podem facilitar arritmias </li></ul><ul><li>Taquicardias: propranolol ou esmolol </li></ul><ul><li>Monitoramento: ECG por 4-6h após a exposição </li></ul><ul><li>Remoção extra-corpórea: diálise, hemoperfusão e diurese forçada não são eficazes </li></ul>INALANTES E SOLVENTES
  90. 97. PERTURBADORES DA ATIVIDADE DO SNC <ul><ul><li>THC (maconha), anticolinérgicos, Ecstasy, ketamina, LSD-25 </li></ul></ul><ul><ul><li>Club Drugs, Date-rape Drugs </li></ul></ul>
  91. 98. Maconha Cannabis indica (Hashish) Cannabis sativa (Maconha) www.erowid.com Cigarro de maconha
  92. 99. Maconha <ul><li>Substância: Delta 9 THC (tetrahidrocanabinol). </li></ul><ul><li>Sinonímia: Haxixe (Oriente Médio e África do Norte), </li></ul><ul><li>Charas (Extremo Oriente), Marijuana(E.U.A), Baseado, </li></ul><ul><li>fininho, bomba,fumo, erva, etc(Brasil). </li></ul><ul><li>Preparações surgidas recentemente: </li></ul><ul><ul><li>A.M.P: maconha embebida em formaldeído, seca e posteriormente fumada. </li></ul></ul><ul><ul><li>Skunk: Seleção genética. Concentrações 7-10 vezes maiores de Delta 9 THC (&quot;Super Maconha“). </li></ul></ul><ul><li>Indicação terapêutica aprovada: Delta 9 THC sintético, </li></ul><ul><li>como alternativa ao tratamento antiemético ( Marinol ®). </li></ul>
  93. 100. Maconha <ul><li>Mecanismo de ação: </li></ul><ul><ul><li>Receptor canabinóide específico (família proteína G). </li></ul></ul><ul><ul><li>Especificidades distintas no corpo. </li></ul></ul><ul><ul><li>SNC: gratificação, cerebelo, hipocampo, córtex. </li></ul></ul><ul><ul><li>Efeitos psíquicos muito variáveis dependendo de </li></ul></ul><ul><ul><li>expectativas individuais, do estado de espírito etc. </li></ul></ul><ul><ul><li>Não provoca efeitos cardiovasculares ou respiratórios </li></ul></ul><ul><ul><li>graves em exposição a doses excessivas. </li></ul></ul><ul><li>Toxicocinética: </li></ul><ul><ul><li>Absorção: via respiratória, minutos; via oral: 1 a 4 horas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Meia-vida: 28 horas - 57 horas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Armazenamento em tecido adiposo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Subproduto principal: 11-hidroxi-THC. </li></ul></ul><ul><ul><li>Detecção laboratorial: 1 semana a 3 meses ou mais. </li></ul></ul>
  94. 101. Maconha <ul><li>Quadro clínico: </li></ul><ul><ul><li>Taquicardia, hiperemia da conjuntiva ocular, </li></ul></ul><ul><ul><li>hipotensão postural </li></ul></ul><ul><ul><li>Irritação de VAS. </li></ul></ul><ul><ul><li>Redução da ansiedade, euforia, hilaridade </li></ul></ul><ul><ul><li>espontânea, aumento do apetite, prejuízo da memória </li></ul></ul><ul><ul><li>de curto prazo, alteração na percepção espaço- </li></ul></ul><ul><ul><li>tempo, exacerbação de transtornos &quot;neuróticos&quot; e </li></ul></ul><ul><ul><li>&quot;psicóticos&quot; pré-existentes. </li></ul></ul><ul><li>Tratamento: </li></ul><ul><ul><li>Medidas de Descontaminação, sintomático e suporte. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sintomas melhoram em Torno de 8 horas (exceto </li></ul></ul><ul><ul><li>concentrados). </li></ul></ul><ul><ul><li>Risco de overdose letal é mínimo não há registro de </li></ul></ul><ul><ul><li>óbitos por maconha e derivados exclusivamente . </li></ul></ul>
  95. 102. Anticolinérgicos <ul><li>Várias substâncias com ação ação anticolinérgica. </li></ul><ul><li>Alguns exemplos são: </li></ul><ul><li>Medicamentos: Anti-histamínicos, antiespasmódicos, antiparkinsonianos (Biperideno, Triexifenidil). </li></ul><ul><li>Plantas: Lírio (Trombeteira, zabumba, Datura sp). </li></ul>
  96. 103. Anticolinérgicos <ul><li>Quadro clínico: </li></ul><ul><li>Típica síndrome anticolinérgica: </li></ul><ul><li>mucosas secas, rubor facial, hipertermia, </li></ul><ul><li>hipertensão, delírios e alucinações, midríase, </li></ul><ul><li>arritmias cardíacas, convulsões. </li></ul><ul><li>Tratamento: </li></ul><ul><li>Descontaminação G.I. quando cabível. </li></ul><ul><li>Sintomático e de suporte. </li></ul><ul><li>Não desenvolvem tolerância no organismo e não há descrição de Síndrome de Abstinência. </li></ul>
  97. 104. Drogas da noite <ul><li>“ CLUB DRUGS”: F reqüentadores de festas “ raves”. </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>MDMA: Ecstasy, pílula do amor. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>GHB: “Ecstasy líquido”. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Ketamina: Special K, Kit kat. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Methamphetamine: Speed, Crystal, Ice. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>LSD (Ácido, doce, ponto). </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Phencyclidine: PCP. </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  98. 105. GHB Flunitrazepam (FNZ) Rohypnol FNZ ilícito Date-rape drugs Utilizadas em assaltos e estupros. Efeitos: “afrodisíaco”, relaxamento muscular e amnésia retrógrada. WWW.DEA.GOV
  99. 106. LSD PCP Peyote Cogumelos www.dea.gov www.addictions.org www.antidrogas.com.br
  100. 107. Ecstasy <ul><li>Definição: </li></ul><ul><li>MDMA: 3,4 methylenedioxymethamphetamine). </li></ul><ul><li>Sintetizada em 1912, patenteada em 1914 pela Merck. </li></ul><ul><li>1977: Psicoterapia. Começa também o abuso recreacional. </li></ul><ul><li>Brazil 2000: descoberto o 1º laboratório clandestino aqui. </li></ul><ul><li>Efeitos similares a anfetamina (estimulante) e da mescalina </li></ul><ul><li>(alucinógeno). </li></ul><ul><li>Vias de uso e dose: </li></ul><ul><li>Geralmente oral (líquido ou comprimido). </li></ul><ul><li>Dose típica de 50 a 150 mg. </li></ul><ul><li>Poliabuso: álcool, inalantes, cannabis, LSD, cocaína, sildenafil. </li></ul><ul><li>Adulteração é muito comum e inconstante: MDEA, MDA, LSD, </li></ul><ul><li>dextrometorfano, efedrina, pseudoefedrina, cafeína, ketamina, etc. </li></ul>
  101. 108. Ecstasy Apreensões da Polícia Federal no Rio de Janeiro: Ano Quantidade de comprimidos apreendidos 2001 1909 2002 56655 2003 70859
  102. 109. Ecstasy <ul><li>Farmacocinética: </li></ul><ul><ul><li>Pico plasmático após +/- 2 horas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cruza barreira hematoencefálica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Metabolizado pelo complexo CYP2D6. </li></ul></ul><ul><ul><li>Meia vida de 8 horas, 95% é eliminado em +/- 40 </li></ul></ul><ul><ul><li>horas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Excreção renal (65% na forma intacta). </li></ul></ul><ul><ul><li>MDA é um metabólito ativo. </li></ul></ul><ul><li>Quadro clínico: </li></ul><ul><ul><li>Aumento da energia, sociabilidade e da disposição sexual (?). </li></ul></ul><ul><ul><li>Ansiedade, pânico, agitação, delírios, cefaleia, sede intensa. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pode ocorrer Hepatite fulminante (Idiossincrática). </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertensão, taquicardia, hipertermia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sudorese profusa + hiperatividade + secreção inapropriada de </li></ul></ul><ul><ul><li>ADH  Hemodiluição e hiponatremia  convulsões + edema </li></ul></ul><ul><ul><li>cerebral  falência respiratória e circulatória. </li></ul></ul><ul><ul><li>Síndrome serotoninérgica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Rabdomiólise  Mioglobinúria (  IRA). </li></ul></ul>
  103. 110. Ecstasy <ul><li>Tratamento: </li></ul><ul><ul><li>Descontaminação G.I. quando indicado. </li></ul></ul><ul><ul><li>Avaliação laboratorial: HMG seriados, eletrólitos, </li></ul></ul><ul><ul><li>função hepáticas e renal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hidratação e reposição adequada de eletrólitos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratar a hipertermia com medidas físicas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Evitar neurolépticos e IRSS. </li></ul></ul><ul><ul><li>Benzodiazepínicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Se necessário, assistência ventilatória e tratar </li></ul></ul><ul><ul><li>convulsões. </li></ul></ul><ul><ul><li>Arritmia cardíaca  (metoprolol ou esmolol). </li></ul></ul><ul><ul><li>Se hipertensão arterial grave (fentolaminas ou </li></ul></ul><ul><ul><li>nitroprussiato). </li></ul></ul>
  104. 111. GHB <ul><ul><li>Gamma-hydroxybutyrate (Ecstasy líquido). </li></ul></ul><ul><ul><li>Natural em SNC de mamíferos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Estrutura similar ao neurotransmissor GABA. </li></ul></ul><ul><ul><li>D ate-rape drug (Relatos de uso em assaltos e </li></ul></ul><ul><ul><li>estupros). </li></ul></ul><ul><li>Mecanismo de ação: </li></ul><ul><ul><li>Receptores só no SNC, principalmente hipocampo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Liga-se fracamente em receptor GABA b. </li></ul></ul><ul><ul><li>Depressor do SNC. </li></ul></ul><ul><ul><li>Provoca liberação de opióides endógenos. </li></ul></ul><ul><li>Farmacocinética: </li></ul><ul><ul><li>Disponível mais comumente como líquido amargo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Iníco de ação: 15-30 min e pico em 25-45 min. </li></ul></ul><ul><ul><li>Metabolizado em CO2 . </li></ul></ul>
  105. 112. <ul><li>Quadro clínico: </li></ul><ul><ul><li>Intensidade de efeitos: dose dependente e </li></ul></ul><ul><ul><li>co-ingestão de outras drogas. </li></ul></ul><ul><ul><li>10 mg/kg  relaxamento muscular. </li></ul></ul><ul><ul><li>20-30 mg/kg  induz euforia ou até mesmo sono. </li></ul></ul><ul><ul><li>> 60 mg/kg  Hipotermia, vômitos, confusão mental, bradicardia, tontura, hipersalivação, hipotonia, depressão respiratória, amnésia, sono profundo ou coma por 1 a 5 horas. Raramente convulsões tônico-clônicas, mais comum é mioclonia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dose letal estimada em 5-15 vezes maior. </li></ul></ul><ul><li>Tratamento: </li></ul><ul><ul><li>Sintomático e suportivo: melhora em 1-5 horas. </li></ul></ul>GHB
  106. 113. <ul><li>Hidrocloridrato de Ketamina: Special K, Kit Kat, </li></ul><ul><li>Vitamin K, Super cid, Ketalar®, Ketaset®. </li></ul><ul><li>Farmacocinética: </li></ul><ul><ul><li>Derivado da fenciclidina (PCP) criada em 1962 como anestésico dissociativo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Facilitador de estupros e assaltos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aspirada ou fumada. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dose total usual em abuso : 50 a 100 mg. </li></ul></ul><ul><ul><li>Lipossolúvel, metabol. via citocromo P-450. </li></ul></ul><ul><ul><li>Meia-vida de 2 h. </li></ul></ul><ul><ul><li>Efeitos agudos por +/- 3h. </li></ul></ul><ul><ul><li>D ate-rape drug . </li></ul></ul>Ketamina
  107. 114. <ul><li>Mecanismo de ação: </li></ul><ul><ul><li>Ativação do glutamato - receptor N-Metil-D-Aspartato. </li></ul></ul><ul><ul><li>Anestesia sem depressão respiratória. </li></ul></ul><ul><ul><li>Inibe recaptação de noradrenalina, dopamina, serotonina </li></ul></ul><ul><ul><li>Atua no sistema colinérgico e nos receptores opióides. </li></ul></ul><ul><li>Quadro clínico: </li></ul><ul><ul><li>Baixas doses  Dissociação: alucinações, ilusões, despersonalização, desaceleração do tempo, estado onírico, percepções extra-corpóreas, atenção, aprendizagem e memória ficam prejudicados </li></ul></ul><ul><ul><li>Doses maiores: vômitos, distúrbios da fala, amnésia, taquicardia, hipertensão, midríase, agitação, delirium, intensa dissociação (K-hole, K-Land), experiências “ near-death ”, hipotermia, Distúrbios visuais e flash-backs. </li></ul></ul><ul><ul><li>Em casos mais graves, depressão respiratória, apnéia, convulsões, rabdomiólise. </li></ul></ul>Ketamina
  108. 115. <ul><li>Diagnóstico laboratorial: </li></ul><ul><ul><li>Toxicológico (CCD) positivo para PCP. </li></ul></ul><ul><li>Tratamento: </li></ul><ul><ul><li>Medidas de descontaminação G.I. quando indicado. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sintomático e suporte ventilatório se necesários. </li></ul></ul>Ketamina
  109. 116. <ul><li>“ date-rape drug ”. </li></ul><ul><li>BDZ de rápido início de ação. proibido na América do Norte </li></ul><ul><li>Início de ação em 30 min, pico em 2 horas, duração de 8 a 12 horas. </li></ul><ul><li>Potencialização por álcool e outros depressores do SNC. </li></ul><ul><li>Quadro clínico: </li></ul><ul><ul><li>Doses elevadas: amnésia, perda do controle muscular, perda de consciência. </li></ul></ul><ul><li>Diagnóstico laboratorial: </li></ul><ul><ul><li>Toxicológico (CCD). </li></ul></ul><ul><li>Tratamento: </li></ul><ul><ul><li>Sintomático e suporte. </li></ul></ul><ul><ul><li>Antidotagem com flumazenil EV (antagonista BDZ). </li></ul></ul>Flunitrazepan
  110. 117. <ul><li>Sinonímia: </li></ul><ul><li>LSD-25 (dietilamida do ácido lisérgico): Ácido, doce, ponto, </li></ul><ul><li>etc. </li></ul>LSD Formas de Apresentação : Cartelas picotadas, selos ,etc.
  111. 118. <ul><li>Mecanismo de ação: </li></ul><ul><ul><li>Tem ação antagonista e agonista parcial da serotonina. </li></ul></ul><ul><ul><li>Absorção via sublingual, de 20-80 microgramas por dose. </li></ul></ul><ul><ul><li>Início ação em 30-60minutos, pico de efeito em 5 horas, perduram por 12 horas. </li></ul></ul><ul><ul><li>A metabolização é hepática e a excreção é renal e pelas fezes. </li></ul></ul><ul><li>Quadro clínico: </li></ul><ul><ul><li>Dependem da expectativa de uso e do ambiente físico que o cerca. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ilusões visuais, auditivas e táteis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Flashback. </li></ul></ul><ul><li>Tratamento: </li></ul><ul><ul><li>Sintomático e de suporte. </li></ul></ul>LSD
  112. 119. <ul><li>CASO CLÍNICO </li></ul>
  113. 120. <ul><li>M., sexo masculino, 25 anos aproximadamente, é encontrado desmaiado pela equipe de resgate que foi chamada à um Clube noturno e foi levado ao setor de Emergência Hospitalar. Um acesso venoso com uma solução salina isotônica e uma máscara de O2 já haviam sido estabelecidos prèviamente . </li></ul><ul><li>Exame físico: </li></ul><ul><li>Geral: paciente de aparência desleixada, respiração expontânea porém </li></ul><ul><li>superficial. </li></ul><ul><li>Neuro: Movimenta as quatro extremidades, responde somente a estímulos </li></ul><ul><li>dolorosos. </li></ul><ul><li>Sinais vitais: P= 56; FR 6 IRP Part.:110/70 mmHg; T.Ax: 35.5 graus c. </li></ul><ul><li>Cabeça e Pescoço: Sem traumatismos, nuca sem rigidez. </li></ul><ul><li>Pupilas: puntiformes (1 mm). </li></ul><ul><li>Nariz e boca: sem sangramentos ou corpos estranhos. </li></ul><ul><li>Pulmões: ausculta limpa. </li></ul><ul><li>Coração: rcr2t, sem sopros. </li></ul><ul><li>Pele: quente, sêca, com sinais sugestivos de picadas de agulha em MSE. </li></ul>
  114. 121. <ul><li>1) Hipóteses Diagnósticas ? </li></ul><ul><ul><ul><li>Drogas colinérgicas, clonidina </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Opiácios, Organofosforados. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fenotizínicos, pilocarpina, AVC de ponte. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sedativos, hipnóticos. </li></ul></ul></ul><ul><li>2) Quais medidas iniciais devem ser tomadas e exames a serem solicitados? </li></ul><ul><ul><ul><li>ABC básico, com ventilção com Ambú + O2, acesso venoso e expansão de volume com solução salina isotônica. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Monitorização cárdio-respiratória. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ECG, RX, Hemograma, glicemia, eletrólitos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>S.N.G. com L.G. observando-se líquido de retorno. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Colheta de material para análise toxicológica eventual (sangue, urina e lavado gástrico) </li></ul></ul></ul>
  115. 122. <ul><li>3) Que drogas deveriam ser administradas ao paciente ? </li></ul><ul><ul><ul><li>a) Glicose a 50%: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Eficaz em paciente com hipoglicemia. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Teoricamente pode exacerbar isquemia cerebral. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>O ideal é checar primeiro a glicemia. </li></ul></ul></ul></ul><ul><li> </li></ul><ul><li> b) Tiamine : </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Indicada em etilistas. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Previne a precipitação da S. de Wernicke's. </li></ul></ul></ul></ul><ul><li> c) Naloxone: </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Indicada em pacientes comatosos com suspeita de abuso de drogas que apresentem miose e depressão respiratória . </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Dose inicial de 2mg IV (restringir paciente antes da administração, existe risco de precipitação de S. De abstinência). </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Pode requerer doses de até 10 mg. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Meia vida-curta (20-30 minutos). </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Infusão continua se doses repetidas forem necessárias </li></ul></ul></ul></ul>
  116. 123. <ul><li> EVOLUÇÃO CLÍNICA: </li></ul><ul><li>Após a administração de 2 mg de nalonone IV, a paciente ficou mais alerta e verbalizando expontâneamente, com melhora do padrão respiratório. Sinais vitais normalizaram, com ritmo cardíaco sinusal no monitor. ECG E RX sem alterações. O CCD foi positivo para opióide. </li></ul><ul><li>Posteriormente a paciente negou intenção suicida e admitiu abuso frequente de Dolantina. Passou a não querer cooperar e manifestar desejo de ser liberada. </li></ul><ul><li>4) É indicado a administração de flumazenil na presença um coma por abuso de drogas ? </li></ul><ul><ul><ul><li>É eficaz na presença de overdose de BZD. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pode reverter o efeito protetor do BZD em intoxicações mixtas (Ex. TC). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Usuários crônicos de BZD podem apresentar S. de Abstinência e convulsão com o uso de flumazenil. </li></ul></ul></ul>
  117. 124. OBRIGADO [email_address]
  118. 125. BIBLIOGRAFIA <ul><li>Stefanini, Edson; Kasinski, Nelson & Carvalho, Antonio Carlos Guias de medicina ambulatorial e hospitalar São Paulo, Manole, UNIFESP/EPM, 2004, p 285-309. </li></ul><ul><li>Doyon,S. Curr Opin Pediatr, v. 13 (2), p.170-176, 2001 </li></ul><ul><li>Goldfrank LR, Hoffman RS. The cardiovascular effects of cocaine. Ann Emerg Med 1991;20:165-75. </li></ul><ul><li>Albertson TE, Dawson A, Latorre F de, et al. TOX-ACLS: toxicologic-oriented advanced cardiac life support. Ann Emerg Med 2001;37:S78-90. 31 </li></ul><ul><li>Adult Toxicology in Critical Care: Part II: Specific Poisonings. Mokhlesi et al. Chest 2003;123:897-922. </li></ul><ul><li>Current Concepts: Body Packing — The Internal Concealment of Illicit Drugs Traub S. J., Hoffman R. S., Nelson L. S. N Engl J Med 2003; 349:2519-2526, Dec 25, 2003. Review Articles </li></ul><ul><li>Validation of a Brief Observation Period for Patients with Cocaine-Associated Chest Pain Weber J. E., Shofer F. S., Larkin G. L., Kalaria A. S., Hollander J. E. N Engl J Med 2003; 348:510-517, Feb 6, 2003. Original Articles </li></ul><ul><li>Mechanisms of Disease: Drug Addiction Camí J., Farré M. N Engl J Med 2003; 349:975-986, Sep 4, 2003. Review Articles </li></ul><ul><li>Current Concepts: Management of Drug and Alcohol Withdrawal Kosten T. R., O'Connor P. G. N Engl J Med 2003; 348:1786-1795, May 1, 2003. Review Articles </li></ul>

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