Infecciones en cirugia
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  • 1. INFECCION EN CIRUGIA Dr. Miguel Angulo Rodríguez
  • 2. DEFINICION:
    • La infección existe desde los tiempos mas remotos como un mal que aqueja a la humanidad.
    • Los microorganismos han existido desde mucho antes de que apareciera el hombre.
    • La infección por lo tanto es el resultado de un desequilibrio en la interacción de los humanos con los microbios.
    • Así, pretender acabar con los microorganismos es un objetivo utópico e insensato.
    • Por tal razón, el futuro del control de las infecciones es lograr una interacción “armoniosa” entre humanos y microbios
  • 3.
    • El complejo proceso de la infección implica una correlación entre múltiples factores, dependientes tanto del invasor como del huésped y de todo el proceso que se desencadena por esta relación, eso es lo que constituye el estudio de la biología de la infección
    BIOLOGIA DE LA INFECCION
  • 4. BIOLOGIA DE LA INFECCION
    • FACTORES RELACIONADOS CON LOS MICROORGANISMOS
    • FACTORES RELACIONADOS CON EL HUESPED
    • FACTORES RELACIONADOS CON LA RESPUESTA
  • 5. FACTORES RELACIONADOS CON LOS MICROORGANISMOS
    • NECESIDADES BASICAS :
    • Morfología variada (Cocos, Bacilos y Espirales)
    • Estructura Genética Distinta.
    • Requerimientos Básicos: Luz, Sust. Orgánicas, Inorgánicas (CO)
    • Requerimientos de medios especiales: O2, H2O, pH, Tº, Ca, Fe, Zn.
    • TROPISMO :
    • Medio ambiente ideal para ejercer sus efectos
    • Superficies mucosas (E. Coli y el Helicobacter pylori)
    • Invasión celular (Salmonella, Yersinia y la E Coli invasiva)
    • * El tropismo por las células epiteliales del sistema genito-urinario facilita el desarrollo de infecciones en huéspedes previamente sanos
  • 6. FACTORES RELACIONADOS CON LOS MICROORGANISMOS
    • VIRULENCIA : Es la capacidad que tiene el microorganismo para vencer los mecanismos de defensa del huésped e invadirlo o producir infección y viene determinado genéticamente para cada microorganismo.
    • Puede ser medida experimentalmente:
    • # microorganismos -> muerte -> tiempo determinado
    • Dosis Letal 50 (LD50) -> 50%
    • Dosis Efectiva 50 (ED50) -> 50%
    • Clasificación: Alta Virulencia (Causa la muerte en huésped sano) “Shiguela”
    • Baja Virulencia ( Huésped inmunocomprometido, cáncer, desnutridos, radioterapia, quimioterapia, VIH )
    • Otros factores: Ruta de ingreso, tamaño del inoculo, sustancias como el moco, sangre, fibrina, sales biliares (sirven como nutrientes)
  • 7. FACTORES RELACIONADOS CON LOS MICROORGANISMOS
    • PATOGENICIDAD:
    • Es la habilidad de un microorganismo para causar enfermedad, y se relaciona con dos mecanismos, el primero a cómo causa invasión y el segundo a como causa la enfermedad (ámbito molecular).
    • Hay tres categorías.
    • Obligada Intracelular (Ricketsia, Mycobacterium)
    • Facultativas intracelular (Salmonella y la Shiguella)
    • Extracelular (E. Coli y la Pseudomona)
    • La mayoría de bacterias no invaden células y proliferan en un ambiente extracelular, pero para sobrevivir de adhieren a las células epiteliales, crece y se reproduce, pero para que esto suceda se requiere: Contacto con el huésped, incubación y proliferación.
  • 8. FACTORES RELACIONADOS CON LOS MICROORGANISMOS
    • ADHERENCIA:
    • Capacidad de un microorganismo para adherirse a un tejido y penetrarlo y esta en relación directa con las moléculas de adherencia que tengan las células comprometidas.
    • El Pili es una proteína corta en forma de fimbria que se adhiere a los receptores de las moléculas en la superficie de las otras células (Neisseria gonorroeae, E. Coli).
    • Adherencia a injertos o biomateriales, por medio de las adhesinas que producen los estafilococos, que con un pequeño inóculo pueden producir gran reacción inflamatoria que después se convierten en fístulas
    • SINERGIA:
    • Asociación con dos o mas microorganismos, puede potenciar los efectos dañinos en el huésped ( Estreptococos anaerobios y estafilococos, Bacteroides Fragilis y E. Coli)
  • 9. ADHERENCIA DE LOS MICROORGANISMOS Esquema da estrutura dos flagelos bacterianos, em células Gram negativas (à esquerda) e Gram positivas (à direita) Fimbria connecting E coli bacteria Micrografia eletrônica de varredura de bacilos apresentando fímbrias Esquema ilustrando a organização estrutural de uma fímbria, assinalando a presença de moléculas do tipo adesina, situadas na extremidade da estrutura
  • 10. MICROORGANISMOS Fotografias colorizadas de bactérias observadas ao microscópio eletrônico. Da esquerda para a direita: Bacillus anthracis , Escherichia coli , Neisseria gonorrhoeae Micrografias eletrônicas colorizadas de diferentes bactérias. No sentido horário: Enterococcus (cocos ovalados), Francisella (bacilos pequenos, com a região central abaulada), Fusobacterium (longos bacilos, geralmente com extremidades mais afiladas)
  • 11. PARED CELULAR DE LAS BACTERIAS Esquema ilustrado de la pared celular de bactérias Gram positivas Esquema de la pared celular de organismos Gram negativos
  • 12. FACTORES RELACIONADOS CON LOS MICROORGANISMOS
    • TOXINAS:
    • Productos que el microorganismo secreta para destruir e inactivar los componentes del huésped y sus sistemas de defensa locales y sistémicos.
    • Célula donde ejerzan su acción: (enterotoxinas, neurotoxinas).
    • Mecanismo de su acción (adenilciclasa tóxica)
    • El efecto biológico (toxina dermonecrótica, toxina hemolítica)
    • Exotoxinas ;
    • Son secretadas fuera de la célula, son de elevado p. molecular
    • Neurotoxinas ;
    • Liberan acetil colina produciendo parálisis flacida como pasa en el Clostridium botulinum.
    • Enterotoxinas ;
    • Estimulan la secreción de agua y electrolitos por el epitelio intestinal produciendo diarrea, pueden alterar la contracción muscular causando cólicos abdominales ( V. Cholerae, E. Coli )
  • 13. FACTORES RELACIONADOS CON LOS MICROORGANISMOS
    • Endotoxinas:
    • Pueden ser secretadas por las bacterias o pueden ser liberadas después de la lisis de las bacterias (Gram. negativos).
    • Son lipopolisacáridos que actúan como mediadores en el daño celular tienen efectos biológicos severos y pueden ser letales.
    • Sus componentes moleculares son:
    • Cadena O especifica : oligosacárido, columna vertebral de la molécula
    • El lípido A ; disacárido de glucosamina
    • Los efectos biológicos de la endotoxina, incluye síntesis de prostaglandinas, activan calicreinas, cininas, sist. de coagulación, sist. Fibrinólisis, activación plaquetaria, activación del complemento, pirogenicidad, leucopenia, leucocitosis, hipotermia e hipotensión .
  • 14. FACTORES RELACIONADOS CON LOS MICROORGANISMOS
    • RESISTENCIA BACTERIANA :
    • Mecanismo de los microorganismos para evitar ser destruidos.
    • Capsula :
    • No pueden ser fagocitados por que no se encuentran opsonizados (Neumococo, pseudomona, estreptococo). Esta compuesta por polímeros (Proteinas).
    • Camuflaje:
    • Lo utiliza para no ser reconocido como peligroso y así no ser destruido por el sistema inmune. Se cambian frecuentemente, mutan rápidamente de una generación a otra lo que favorece la adaptación y generación de nuevas especies.
    • MECANISNOS ADICIONALES :
    • Trauma, neoplasias, isquemia,inflamación, diverticulitis y hemorragias
  • 15. FACTORES RELACIONADOS CON EL HUESPED
    • Al ingresar al huésped puede ocurrir lo siguiente:
    • TOTAL ELIMINACION DEL AGENTE PATOGENO
    • PERMANECER EN EL HUESPED DESPUES DE LA FASE AGUDA
    • LA ENFERMEDAD PUEDE SER PROGRESIVA Y FATAL
    • LA ENFERMEDAD PUEDE VOLVERSE CRONICA
    • ELIMINADO, PERO EL DAÑO INMUNE PERMANECE
  • 16. FACTORES RELACIONADOS CON EL HUESPED
    • EDAD:
    • En los extremos de la edad los mecanismos de inmunidad específica e inespecífica dejan de ser tan efectivos.
    • FLORA ENDOGENA:
    • Constituye un mecanismo inespecífico de defensa. El adulto normal convive con 400 especies de microorganismos aproximadamente.
    • En el tracto intestinal la microflora es diferente así:
    • Estomago -> 10 3 y el pH es bajo
    • Intestino delgado -> 10 4 y por la gran cantidad de enzimas tienen vida corta
    • Colon -> 3,79 × 10 11 una proporción aerobios/anaerobios de 3000/1
    • Tracto urinario excelentes nutrientes para las bacterias.
  • 17. FACTORES RELACIONADOS CON EL HUESPED
    • ESTADO NUTRICIONAL :
    • La desnutrición actúa como un mecanismo inmunosupresor en el paciente con infección severa.
    • La deficiencia selectiva de algunos nutrientes, puede deteriorar la inmunidad mediada por células.
    • La competencia de algunos nutrientes es un factor nutricional muy importante (hierro).
    • ESTADO INMUNOLOGICO PREVIO:
    • El ser humano posee un complejo sistema inmune que le permite defenderse de los microorganismos patógenos. Existen defectos inmunológicos que predisponen a la infección (genéticos)
    • TRASPLANTES:
    • Por su condición de inmunosupresión
  • 18. FACTORES RELACIONADOS CON EL HUESPED
    • CANCER:
    • Tienen trastornos de inmunidad
    • Administración de quimioterapia
    • ENFERMEDADES INFECCIOSAS PREVIAS:
    • Deterioran las defensa inmunes contra otras infecciones, especialmente por gérmenes oportunistas.
    • TRAUMA:
    • La mortalidad por trauma esta dada por hemorragia en un 50 % y por sepsis en el 50 % restante.
    • Existe una correlación entre el trauma y la infección.
    • A esto se asocia el shock, hipoxia celular, hipotermia, acidosis, necrosis de tejido, sondas, catéteres etc.
  • 19. FACTORES RELACIONADOS CON LA RESPUESTA
    • El organismo humano ha desarrollado un complejo sistema de defensa para evitar la invasión bacteriana y consta de:
    • BARRERAS: Piel, las mucosas, el endotelio.
    • SISTEMA INMUNE:
    • Inmunidad celular específica
    • Inmunidad celular inespecífica
    • Inmunidad humoral específica
    • Inmunidad humoral inespecífica
    • La respuesta es local y sistémica.
    • * Una vez que se inicia el proceso no se requiere la presencia del microorganismo infectante. El 50 % de pacientes con Falla Múltiple de Órganos no hay un foco séptico.
  • 20. FACTORES RELACIONADOS CON LA RESPUESTA
    • BARRERAS:
    • Piel:
    • Queratinocitos
    • Melanocitos
    • Celulas de Langerhans
    • Desmosomas
    • Humedad
    • Temperatura
    • pH
    • Flora endógena
  • 21. FACTORES RELACIONADOS CON LA RESPUESTA
    • Mucosas:
    • División rápida en 36 – 48 horas
    • Células ciliadas
    • pH
    • Ambiente húmedo
    • Factores antibacterianos
    • Competencia con el hierro
    • Tos
    • Peristaltismo
    • Lagrimas
  • 22. FACTORES RELACIONADOS CON LA RESPUESTA
    • Endotelio:
    • El endotelio vascular es el órgano mas grande del organismo humano, equivale aproximadamente a 800 metro cuadrados y aunque su principal función es el control de la permeabilidad, durante la infección actúan como células presentadoras de antígenos , pueden expresar receptores en su superficie, para favorecer la hemostasia y reparación tisular
  • 23. FACTORES RELACIONADOS CON LA RESPUESTA
    • SISTEMA INMUNE:
    • Es el mediador de la relación del individuo con el medio ambiente que lo rodea, es una organización altamente integrada de células y mediadores humorales, tanto específicos como inespecíficos, cuyo fin primordial es evitar la invasión bacteriana.
  • 24. FACTORES RELACIONADOS CON LA RESPUESTA
    • El sistema inmune inespecífico celulas: consta de Fagocitos, los mas importantes son los Neutrofilos y los macrofagos
    • El sistema inmune especifico celular: consta de toda la variedad de Linfocitos: Linfocitos T (Facilitadores), Linfocitos B (productoras de anticuerpos)
    • El sistema inmune inespecífico humoral : múltiples elementos bioquímicos (el complemento, el factor agregador plaquetario, las prostaglandinas,las citoquinas, las interleukinas)
    • El sistema inmune especifico humoral: consta basicamente de anticuerpos o inmunoglobulinas (IgG, IgA, IgM)
  • 25. INFECCION DEL SITIO OPERATORIO (ISO)
    • DEFINICION:
    • Es la infección que se presenta secundaria a un procedimiento quirúrgico en cualquiera de los niveles anatómicos de dicho procedimiento.
    • El tratamiento varia ostensiblemente de acuerdo a la localización exacta de la infección.
    • Antes de 1980 este tema era referido como infección de herida quirúrgica (piel, TCSC y fascia), la introducción de este concepto tiene un impacto importante sobre el diagnostico y la estadística de esta complicación.
  • 26. INFECCION DEL SITIO OPERATORIO (ISO)
    • IMPORTANCIA:
    • 50% de pacientes hospitalizados presentan herida quirúrgica.
    • Solo en EEUU se realizan 27 millones de I. Q. al año.
    • Es la 2da. causa mas frecuente de infección nosocomial (15 -18 %).
    • 1ra. Causa de infección nosocomial en población quirúrgica.
    • En general la tasa de Infección del Sitio Operatorio es de 3 – 5 %.
  • 27. INFECCION DEL SITIO OPERATORIO (ISO)
    • CLASIFICACION Y DIAGNOSTICO:
    • Infección Incisional Superficial
    • Infección Incisional Profunda
    • Infección de órgano/espacio relacionado
  • 28. INFECCION DEL SITIO OPERATORIO (ISO)
    • INFECCION INCISIONAL SUPERFICIAL:
    • 1ros. 30 días al procedimiento
    • Abarca piel y TCSC.
    • Mas uno o varios de:
    • Presentar secreción purulenta en herida.
    • Signos locales de infección
    • Diagnóstico de infección por parte del Cirujano
    • Cultivo positivo
  • 29. INFECCION DEL SITIO OPERATORIO (ISO)
    • INFECCIÓN INCISIONAL PROFUNDA:
    • 1ros. 30 días al procedimiento.
    • Abarca tejidos mas profundos (fascia y/o músculo).
    • Mas uno o varios de:
    • Drenaje purulento del sitio correspondiente (fascia y/o músculo).
    • Herida profunda y dehiscente o necesidad de abrir en presencia de infección.
    • Evidencia de absceso por exploracion clínica o Rx.
    • Diagnostico por el Cirujano
  • 30. INFECCION DEL SITIO OPERATORIO (ISO)
    • INFECCION DE ORGANO/ESPACIO RELACIONADO
    • 1ros. 30 días al procedimiento
    • Incluye cualquier sitio anatómico relacionado a excepción del nivel de la incisión.
    • Mas uno o varios de:
    • Drenaje de material purulento, dren en área órgano/espacio
    • Aislamiento de microorganismo por medio de cultivo.
    • Presencia de absceso o infección, re exploración o Rx.
    • Diagnostico por el Cirujano
  • 31. INFECCION DEL SITIO OPERATORIO (ISO)
    • FISIOPATOLOGIA
    • Tres factores determinantes :
    • Microorganismos
    • Estado funcional del paciente
    • Estado final de la herida
  • 32. INFECCION DEL SITIO OPERATORIO (ISO)
    • ETIOLOGIA:
    • Similar con el paso del tiempo.
    • Varía de una institución a otra igual que su sensibilidad
    • La mayoría muestra un patron similar así:
    • Staphylococcus aureus -> 20 %
    • Staphylococcus coagulasa negativo -> 12 – 14 %
    • Echerichia Coli -> 8 – 10 %.
    • Gérmenes endógenos.
    • De acuerdo al procedimiento realizado (limpio, limpio-contaminado, contaminado o sucio)
  • 33. Los 5 gérmenes más frecuentemente encontrados en estudios realizados en Minneapolis (CDC) desde 1986 hasta 1996, en Colombia de 1995 a 1996 y en la Fundación Santa Fe de Bogotá. Gérmenes  CDC  1986-1996  %  Colombia 1995-1996  %  FSFB 1991-1999 % S. aureus   S. coagulasa negativo Enterococcus Escherichia coli Pseudomona Ae. K. Pneumoniae Klebsiella sp.  18.5  13.0  11.5 9.0  8.0 -  -  14.0  -  -  20.0  12.0  8.0 8.0 12.6 29.2 17.5 29.5 - 4.7 -
  • 34. INFECCION DEL SITIO OPERATORIO (ISO)
    • FACTORES DE RIESGO
    • Locales
    • Sistémicos
    • Segun el grado de contaminación:
    • Heridas Limpias
    • Limpias-contaminadas
    • Contaminadas
    • Sucias
  • 35. INFECCION DEL SITIO OPERATORIO (ISO)
    • HERIDA LIMPIA:
    • No infectada, sin inflamación (1 – 5 %)
    • HERIDA LIMPIA-CONTAMINADA
    • El tracto respiratorio, alimentario, genital o urinario ha sido penetrado pero bajo circunstancias controladas. (3-11%)
  • 36. INFECCION DEL SITIO OPERATORIO (ISO)
    • HERIDA CONTAMINADA
    • Es una herida no quirúrgica, accidental o una herida quirúrgica en la que la técnica de asepsia y antisepsia ha sido quebrantada o hay contaminación importante con el tracto respiratorio, alimentario, genital o urinario. (10-27%).
    • HERIDA SUCIA O INFECTADA
    • Herida traumática antigua con tejido desvitalizado o una herida quirúrgica en la que existe infección o perforación de víscera hueca (100%)
  • 37. Tasas de Infección del Sitio Operatorio (Fundación de Santa Fe de Bogota) Promedio de infección de la herida quirúrgica limpia (1991-1999) Promedio de la infección de la herida quirúrgica limpia - contaminada (1991 - 1999) Promedio de infección de la herida quirúrgica contaminada (1991 - 1999) Promedio global de infeccion de la herida quirúrgica (1991 - 1999)
  • 38. INFECCION DEL SITIO OPERATORIO (ISO)
    • OTROS SISTEMAS DE FACTOR DE RIESGO
    • 1981 -> SENIC (Study of Efficacy Nosocomial Infection Control). Sistema de 10 factores y muy complicado.
    • 1985 -> Modificado por Haley y col. Solo cuatro factores.
    • 1991 -> Culver NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance). Tres factores
  • 39. INFECCION DEL SITIO OPERATORIO (ISO) FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A ISO Factores locales Factores sistémicos Tipo de herida (grado de contaminación) Tejido necrótico Aporte adecuado de O2 Hematoma Cuerpo extraño Radiación Drenes Edad Malnutrición Enfermedades concomitantes Diabetes Tabaquismo Obesidad Infecciones concomitantes Inmunosupresión Anemia Hipotensión Cáncer
  • 40. INFECCION DEL SITIO OPERATORIO (ISO) Factores de Riesgo Asociados a ISO (SENIC – Haley) Factores de Riesgo Puntos Cirugía Abdominal Cirugía > 2 horas Cirugía contaminada o sucia 3 o mas diagnósticos POP 1 1 1 1 Puntaje Tasas de Infección 0 1 2 3 4 1% 3% 9% 17% 27%
  • 41. INFECCION DEL SITIO OPERATORIO (ISO) Factores de Riesgo Asociados a ISO (NNIS) Factores de Riesgo Puntaje Clasificación ASA 3, 4 o 5 Herida Contaminada Cirugía > 2 horas 1 1 1 Puntaje Tasas de Infección 0 1 2 3 1% 3% 7% 15%
  • 42. INFECCION DEL SITIO OPERATORIO (ISO)
    • MEDIDAS DE PREVENCION
    • Disminución del número de microorganisnos
      • Asepsia y antisepsia
      • Conductas adecuadas en SOP
      • Manejo adecuado de apósitos
      • Evitar estancias hospitalarias prolongadas
      • Ausencia de infección concomitante
      • Aplicación de antibióticos profilacticos
      • Duración del procedimiento
  • 43. INFECCION DEL SITIO OPERATORIO (ISO)
    • Optimización del estado final de la herida
    • Es uno de los puntos mas difíciles de controlar
    • Dependen de la técnica quirúrgica
    • Manejo adecuado de la herida
    • Presencia de cuerpos extraños
    • Material de sutura debe ser considerado como cuerpo extraño.
    • Uso de drenes debe ser usado cuando este indicado
    • Cierre secundario o terciario de herida, si esta indicado.
  • 44. INFECCION DEL SITIO OPERATORIO (ISO)
    • Optimización del estado funcional del paciente
    • Son factores de riesgo fijos cuya manipulación es dificil
    • Edad del paciente, tasas de infección son mayores en los extremos de la vida
    • Presencia de enfermedades concomitantes que deben ser tratadas o controladas (diabetes).
    • Estado nutricional
    • La inmunosupresión.
    • Otras: obesidad, tabaquismo y el cáncer que son difíciles de corregir.
    • Por ultimo las enfermedades graves
  • 45. ANTIBIOTICO PROFILAXIS QUIRURGICA
    • DEFINICIÓN
    • El uso de antibióticos con la finalidad de prevenir complicaciones infecciosas de la herida operatoria o de lugares más alejados (intraabdominal, urinaria, pulmonar, etc.). Con su aplicación se intenta conseguir concentraciones adecuadas en los tejidos antes del acto quirúrgico, durante la intervención y por un corto tiempo en el postoperatorio .
  • 46. ANTIBIOTICO PROFILAXIS QUIRURGICA
    • ANTECEDENTES
    • La infección de piel o tejidos blandos de una herida quirúrgica es una complicación común pero potencialmente evitable
    • La contaminación del sitio quirúrgico por algunas bacterias residentes o temporales es inevitable
  • 47. ANTIBIOTICO PROFILAXIS QUIRURGICA
    • ANTECEDENTES
    • Si se insertan implantes o prótesis el término infección del sitio quirúrgico (ISO) involucra la infección de la herida y del implante
    • La ISO también involucra la infección de cavidades corporales (Ej: absceso subfrénico), huesos, articulaciones, meninges, cavidad uterina y otros tejidos comprometidos en la operación
    • La administración profiláctica de antibióticos inhibe el crecimiento de las bacterias contaminantes y su adherencia a implantes y prótesis, reduciendo el riesgo de infección.
  • 48. ANTIBIOTICO PROFILAXIS QUIRURGICA
    • OBJETIVOS
    • Reducir la incidencia de ISO
    • Administrar antibióticos con efectividad demostrada por evidencias
    • Minimizar el efecto de los antibióticos sobre la flora bacteriana endógena del paciente
    • Minimizar los efectos adversos
    • Causar mínimo cambio en las defensas del paciente
  • 49. ANTIBIOTICO PROFILAXIS QUIRURGICA
    • Se dará respuesta a las siguientes preguntas:
    • ¿Cuáles son los factores de riesgo para ISO?
    • ¿Cuáles son los beneficios y riesgos de la profilaxis antibiótica perioperatoria?
    • ¿Cuáles son las operaciones en que hay evidencia que la profilaxis reduce el riesgo de ISO?
    • ¿Cuándo y cómo debe administrarse la antibiótico profilaxis?
    • ¿Cuántas dosis de antibiótico profiláctico debe administrarse?
    • ¿Qué factores determinan el costo-efectividad de la profilaxis y cómo deben usarse para formular las recomendaciones de la profilaxis?
    • ¿Qué factores deben considerarse en la implementación y auditoría de las guías locales para antibiótico profilaxis quirúrgica?
  • 50. ANTIBIOTICO PROFILAXIS QUIRURGICA
    • FACTORES DE RIESGO DE ISO
    • Los factores que afectan la incidencia de ISO son:
    • Tipo de cirugía (según incremento de contaminación bacteriana): limpia, limpia contaminada, contaminada y sucia
    • Inserción de implantes/prótesis : el implante tiene efecto perjudicial en los mecanismos de defensa. Inóculos bacterianos pequeños causan infección
    • Duración de la cirugía : a > duración, mayor riesgo de infección de heridas, y este riesgo es adicional al tipo de operación
  • 51. ANTIBIOTICO PROFILAXIS QUIRURGICA
    • FACTORES DE RIESGO DE ISO
    • Co-morbilidades: la American Society of Anesthesiologist (ASA) ha creado un puntaje de riesgo preoperatorio basado en la presencia de co-morbilidades al momento de la cirugía
    • ASA > 2 se asocia con riesgo incrementado de infección de herida el cual es adicional al tipo de operación y duración de la cirugía
  • 52. BENEFICIOS Y RIESGOS DE LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
    • BENEFICIOS
    • Disminuye la incidencia de ISO después de cirugía electiva y su valor se relaciona con la severidad de las complicaciones de ISO.
      • Anastomosis de colon, reduce mortalidad postoperatoria
      • Reemplazo total de cadera, reduce morbilidad de largo plazo
      • En la mayoría de operaciones la profilaxis sólo disminuye la morbilidad de corto plazo
    • Disminuye la estancia hospitalaria
    • Disminuye los costos de hospitalización
  • 53. BENEFICIOS Y RIESGOS DE LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
    • RIESGOS
    • La racionalización de profilaxis antibiótica en cirugía es reducir su uso inapropiado y así disminuir las consecuencias de su mal uso
    • Incrementa la resistencia a los antibióticos
    • Aumenta el nº de casos de colitis por Clostridium diffícile. Su prevalencia se relaciona con la frecuencia del uso de antibióticos y en particular con la cefalosporina de tercera generación
    • Estudio caso control: de todos los pacientes que recibieron profilaxis quirúrgica, C. difficile fue más común en los que la recibieron por más de 24 horas (56% vs 17%)
  • 54. BENEFICIOS Y RIESGOS DE LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
    • La decisión final en relación a los beneficios y riesgos de la profilaxis para un determinado paciente depende de:
    • El riesgo del paciente de ISO
    • La severidad de la complicación de ISO
    • La efectividad de la profilaxis en dicha operación
    • Las consecuencias de la profilaxis para ese
    • paciente (ejm. Riesgo ↑ de colitis)
  • 55. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA QUIRÚRGICA
    • La infección del paciente quirúrgico puede ser causada por una gran variedad de gérmenes, la ISO generalmente se debe a un pequeño número de patógenos comunes ( excepto en implantes), los cuales deben ser cubiertos por el antibiótico prescrito
    • Los antibióticos seleccionados para la profilaxis deben cubrir los patógenos comunes
  • 56. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA QUIRÚRGICA
    • ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO
    • El antibiótico elegido puede ser uno de los usados para el tratamiento de la infección. Sin embargo, dicho antibiótico debe ser el reflejo de la información local sobre patógenos comunes y su sensibilidad.
    • Si hay antecedentes de reacción adversa a un antibiótico debe evitarse su administración.
    • La implementación de la profilaxis no debe inducir cambios en los esquemas de tratamiento, porque así se eliminan sus beneficios
    • Los protocolos de tto. Deben fundamentarse en información local de la epidemiología de la resistencia bacteriana a drogas. La implementación del protocolo de profilaxis no debe originar un cambio inmediato en el protocolo de tto.
  • 57. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA QUIRÚRGICA
    • ALERGIA A LA PENICILINA
    • Los síntomas que más se relacionan con una subsecuente reacción de hipersensibilidad inmediata a la penicilina son en orden decreciente:
    • - Anafilaxia -Urticaria -Rash
    • En pacientes alérgicos a la penicilina, pueden usarse pruebas que demuestren reacción cruzada con cefalosporina y carbapenems
      • Pacientes con antecedentes de anafilaxia urticaria o rubor que ocurre después del tto con penicilina tienen riesgo incrementado de hipersensibilidad inmediata a las penicilinas y no deben recibir profilaxis con β lactámicos
      • Los protocolos de profilaxis quirúrgica que recomiendan antibióticos β lactámicos como agentes de primera línea también deben recomendar una línea para pacientes con alergia a penicilinas o cefalosporina
  • 58. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA QUIRÚRGICA
    • MOMENTO DE LA ADMINISTRACIÓN
    • El periodo de riesgo de ISO comienza con la incisión
    • El tiempo que necesita un antibiótico para alcanzar concentraciones efectivas en un tejido, refleja su perfil farmacocinético y la vía de administración
    • La administración del antibiótico después de 3 hrs de iniciada la operación disminuye significativamente su efectividad
    • Su máximo efecto se logra cuando se administra inmediatamente antes o después de iniciada la operación
    • La profilaxis debe iniciarse preoperatoriamente en la mayoría de los casos, idealmente dentro de 30 min de la inducción anestésica
    • Excepto, cesárea: luego de pinzar el cordón
  • 59. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA QUIRÚRGICA
    • SELECCIÓN DE LA DOSIS
    • Se acepta como buena práctica que la dosis del antibiótico profiláctico es la misma que se usa para el tratamiento de infecciones
  • 60. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA QUIRÚRGICA
    • RUTA DE ADMINISTRACIÓN
    • Las concentraciones séricas después de la administración oral o IM son determinadas en parte por las tasas de absorción, que varían entre los individuos
    • A menudo es difícil determinar el momento correcto de su administración
    • La administración del antibiótico profiláctico VEV es el único método que cuenta con gran respaldo de las evidencias.
  • 61. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA QUIRÚRGICA
    • DURACIÓN DE LA PROFILAXIS
    • DOSIS ADICIONALES DURANTE LA OPERACIÓN
    • Muchos de los antibióticos para profilaxis tienen vida media corta (1- 2 hrs en voluntarios sanos) -> dar dosis adicional si operación dura > de 2 - 4 hrs
    • Los pacientes quirúrgicos eliminan más lentamente el antibiótico (>edad, más co-morbilidades)
    • Cefuroxima: voluntarios, vida media 1-2 hrs Pacientes quirúrgicos, vida media 2-4 hrs
    • Existen concentraciones efectivas hasta 5 hrs después de iniciada la operación
  • 62. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA QUIRÚRGICA
    • DURACIÓN DE LA PROFILAXIS
    • DOSIS ADICIONALES DURANTE LA OPERACIÓN
    • En un estudio randomizado se administró por VIV, 3.1 gr ticarcilina + ac. Clavulámico, a todos los pacientes al inicio de la operación; y se repitió después de 2 hrs a las que fueron randomizadas para recibir 2º dosis:
    • Infección de herida: 11% dosis única
    • 13% dos dosis
  • 63. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA QUIRÚRGICA
    • DOSIS ADICIONALES DURANTE LA OPERACIÓN
    • Un metanálisis de profilaxis en cirugía colorectal, no encontró evidencia de superioridad de los antibióticos de vida media larga sobre aquellos de vida media corta
    • No hay evidencia definitiva a favor o en contra de dosis adicionales intraoperatorias.
    • El cirujano es libre de dar dosis extras cuando se prolonga el tiempo operatorio, pérdida sanguínea mayor o reemplazo con líquidos
  • 64. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA QUIRÚRGICA
    • HEMORRAGIA, FLUIDOTERAPIA Y ANTIBIÓTICO PROFILAXIS
    • La hemorragia y reemplazo con líquidos especialmente en la 1º hora de la operación, reducen las concentraciones séricas del antibiótico.
    • Los efectos exactos de la pérdida sanguínea y reemplazo de líquidos son difíciles de predecir, dependiendo del momento y de la rapidez de la pérdida y reemplazo
    • En adultos no se indica dosis adicional de antibiótico profiláctico, excepto si se pierde sea más de 1500 ml de sangre durante la cirugía o hemodilusión de 15ml/kg
    • En los casos de sangrado mayor 1500 ml, la dosis adicional del antibiótico debe darse después del reemplazo de líquidos
    • En los frascos de suero no debe diluirse el atibiótico profiláctico por el riesgo potencial de contaminación y error de cálculo
  • 65. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA QUIRÚRGICA
    • DURACIÓN DE LA PROFILAXIS
    • DOSIS ADICIONALES DESPUÉS DE LA OPERACIÓN
    • En todas las operaciones la administración de dosis adicionales al finalizar la cirugía no proporciona ningún beneficio profiláctico adicional
    • Un estudio de 2651 reemplazos de cadera no encontró diferencias en la frecuencia de infección de herida después de 1 ó 3 dosis de cefuroxima. La infección de la articulación ocurrió con menos frecuencia en el grupo de 3 dosis (0.45% vs 0.83%) pero sin diferencia estadísticamente significativa.
  • 66. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA QUIRÚRGICA
    • DURACIÓN DE LA PROFILAXIS
    • DOSIS ADICIONALES DESPUÉS DE LA OPERACIÓN
    • CONCLUSION
    • La antibiótico profilaxis debe limitarse al periodo perioperatorio (inmediatamente antes o durante la operación). En ninguna operación debe darse dosis adicionales en el post operatorio. Cualquier decisión de prolongar la profilaxis a más de la dosis única debe ser explicada y sustentada por las evidencias