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Apendicitis aguda

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  • 1. Apendicitis Aguda
    • Dra.Eloísa Morales Ramos.
    • Docente UPAO.
    • Asistente Cirugía H B T.
  • 2. APENDICITIS AGUDA
  • 3. DEFINICION
    • Inflamación aguda del Apéndice cecal.
  • 4. HISTORIA
    • Epoca Medieval descripción de enfermedad caracterizada por una tumoración grande conteniendo pus y que fue denominada “Fosa Ilíaca”. Hasta antes del siglo XIX fue aceptado que la fosa ilíaca era originada por la inflamación del ciego y no del apéndice.
    • Registros mas exactos a partir del Renacimiento
    • Primera apendicetomía 1736, Amyand
    • 1886 Reginald Fitz: “Apendicitis”
    • 1887 T. G. Morton hizo la primera apendicectomía exitosa por ruptura de apéndice.
    • 1889 Charles McBurney: etiología, síntomas, localización, y evolución
  • 5. EPIDEMIOLOGIA
    • Causa mas común de abdomen agudo quirúrgico
    • Apendicetomía cirugía mas frecuente
    • Incidencia 1.33/1000 hombres y 0.99/1000 mujeres
    • Relación H/M es 3/2
    • Incidencia global de 7%
    • Factores predisponentes o asociados: los excesos alimentarios, y estreñimiento deben tenerse en cuenta .
  • 6. EPIDEMIOLOGIA
    • 7% de occidentales desarrollan apendicitis.
    • Una de c/15 personas lo presentará en alguna etapa de su vida, mayor entre el 2° y 3° decenio.
    • Incidencia <2% en menores de 2 años.
    • Preescolares y escolares, incidencia de perforación 30 – 60%.
  • 7. ETIOLOGIA
    • Luminales:
      • Fecalito (35%)
      • Parásitos, cuerpo extraño, bario espeso (5%)
    • Parietales:
      • Hiperplasia de folículos linfoides (60%)
      • Tumores de ciego o apéndice (carcinoide, mucocele, adenocarcinomas.
    • Extraparietales:
      • Tumores o metástasis
      • Torsión, adherencia apendicular
  • 8. ANATOMÍA
    • Divertículo intestinal ciego ( 6 a 10 cm)
    • Cara posteromedial del ciego, debajo de la unión ileocecal.
    • Mesoapéndice.
    • Arteria apendicular.
    • Vena ileocólica.
    • Ganglios linfaticos ileocólicos.
    • Inervación simpática y parasimpática:
    • (porción torácica inferior (hasta T10) y N. Vago)
  • 9. ANATOMÍA
    • Posición:
    • 2/3 retrocecal o retrocólica.
    • 1/3 pélvicas.
    • Subcecal, preileal o postileal o ectópico.
    • Cuadrante superior derecha.
    • Posición alta ( debajo del hígado).
  • 10.  
  • 11.  
  • 12. FISIOPATOLOGIA
    • Obstrucción de drenaje linfático – Edema de apéndice – Ulceras mucosas. (A. Edematosa)
    • Obstrucción venosa – Edema e isquemia del apéndice – Disemina bacterias en pared. (A. Flemonosa)
    • Trombosis venosa/arterial – Infarto de pared – escape bacteriano. (A. Necrosada)
    • Perforación – Disemina pus.(A. Perforada)
  • 13. ETIOPATOGENIA
  • 14. Apendicitis aguda: Evolución
  • 15. APENDICITIS CONGESTIVA O CATARRAL
    • Catarral (congestiva). Hiperemia leve
    • sin exudado superficial.
  • 16. APENDICE SANA
  • 17. APENDICITIS SUPURADA O FLEMONOSA
    • Flemonosa (purulenta o supurada).
    • Apéndice dilatado, superficie opaca y
    • exudado fibrinopurulento
  • 18. APENDICITIS SUPURADA O FLEMONOSA
  • 19. APENDICITIS GANGRENADA O NECROSADA
    • Necrosada (gangrenada).
    • Apéndice dilatado con necrosis
    • en parches .
  • 20. APENDICITIS PERFORADA
    • Perforada . Necrosis transmural, solución de
    • continuidad. Peritonitis focal o difusa.
  • 21. APENDICITIS PERFORADA
  • 22. APENDICITIS PERFORADA
  • 23. FACTORES DE RIESGO
    • Edad
    • Sexo
    • Embarazo
    • Obesidad
    • Inmunodeprimidos
    • Posición anatómica
    • Retraso en la atención
  • 24. BACTERIOLOGIA
    • Bacteroides fragilis (anaeróbio Gram - ) Patógeno mas importante y que en situaciones normales es uno de los menos frecuentes.
    • Escherichia coli . Le sigue en importancia es una bacteria Gram negativa aeróbica,
    • En A. Congestiva : cultivos de líquido peritoneal son a menudo estériles.
    • En A. Flemonosa : aumento en los cultivos aeróbicos positivos.
    • En A. Gangrenoso : el Bacteroides fragilis, muestra un incremento alarmante en complicaciones infecciosas tipo abscesos postoperatorios.
  • 25. Bacterias frecuentemente aisladas en la APENDICITIS PERFORADA AEROBIAS Y FACULTATIVAS ANAEROBIAS
    • Escherichia Coli
    • Estreptococos viridans.
    • Pseudomona aeruginosa
    • Estreptococo del grupo D.
    • Estreptococo spp.
    • Bacteroides fragilis.
    • Bacteroides spp.
    • Peptostreptococcus micros
    • Bilophila spp.
    • Lactobacillus spp.
    • Fusobacterium spp
  • 26. CLINICA
    • Dolor abdominal
    • Anorexia y nauseas
    • Vómitos
    • Constipación o Diarrea
  • 27.
    • Facies: puede ser tóxica pálida y con tinte terroso (facies peritonítica).
    • Paciente quieto, posición antalgica
    • Movimientos agravan sintomatología, paciente se queja.
    • Fiebre: En general no es evidente (<38º), pero en caso de perforación aumenta por sobre 39º. Extremos de vida hasta hipotermia.
    CLINICA
  • 28.
    • Punto de Mac Burney
    • Signo de Sumner
    • Signo de Blumberg
    • Signo de Rovsing
    CLINICA
  • 29. Signo del Psoas . (Irritación), paciente DD y que levante la pierna derecha. CLINICA
  • 30. Signos Apendiculares
    • Punto de McBurney
    • Signo de Rovsing
    • Signo de Blumberg
    • Signo contralateral de Blumberg
    • Signo de Gueneau de Mussy (peritonitis):dolor intenso a la descompresión manual brusca
    • Punto de Lanz
    • unión externo derecho y 1/3 medio línea biespinosa ( apéndice pélvica )
  • 31. Signos Apendiculares
    • Punto de Lecene: Presión 2 traveses de dedos encima y detrás de cresta ilíaca superior. ( patognomónico de apendicitis retrocecal y ascendentes ext.)
    • Punto de Morris: 1/3 interno línea espino-umbilical D. (apendicitis ascendente interna)
    • Hiperestesia cutánea de Sherren.
    • Prueba del Psoas.
    • Signo de la Roque:
    • ( presión continua en P. Mc Burney, contracción del cremaster)
  • 32. Signo de Rovsing
  • 33. Punto de McBurney Dolor a la palpación en punto de McBurney (1/3 prox y 2/3 distal) Punto de Lanz Unión 1/3 externo derecho y 1/3 medio de linea biespinosa. Apéndices descendentes pélvicos. Punto de Lecene 2 traveces de dedo por encima y detrás de espina iliaca antero superior. Retrocecal. Punto de Morris Unión 1/3 medio con 1/3 interno de linea espinoumbilical. Apéndices ascendentes internos. Signo de Blumberg (rebote) Presionar fosa iliaca derecha y dolor al retirar bruscamente la mano. Irritación peritoneal: parietal. Signo contralateral de descompresión Descompresión en fosa iliaca izquierda provoca dolor en la derecha. Irritación peritoneal parietal. Signo de Rovsing Se percute FII se produce dolor en la FID. Indica presencia de proceso infalamtorio n FID. Apendicitis Aguda Signo de Gueneau de Mussy Rebote (blumberg). En cualquier parte del abdomen: irritación peritoneal y en vias de extensión. Signo de Chutro Ombligo desviado a la derecha por contractura muscular en FID, por compromiso peritoneal. Signo de Kuster Disminución de mov. Abdominales durante respiración Signo de Dielafoy Hiperestesia cutánea en triángulo de Sherren. –espina iliaca anterosuperior. Sinfisis del pubis. Ombligo-
  • 34. Signo de Aaron Palpación profunda en FID desencadena dorlor en zona epigástrica.o precordial. Signo del Psoas Px. En decúbito izq, hiperextensión de MID y dolor. Apéndice Retrocecal. Signo del Obturador Dolor en rotación interna del MID. Prueba positiva si hay dolor en hipogastrio. Apendicitis pélvica Signo de Guinard Demonds Contractura muscular local, persistente, espástica, involuntaria y espontánea de mm. Abdominales: irritación peritoneal. Signo de La Roque Comprimir pto. De Mc Burney, mantener la presión y ascenso del testículo derecho en el varón, por contracción del cremáster. Signo de Held Dolor intenso por la presión en el centro de la región lumbar con propagación a la fosa ilíaca derecha: retrocecal. Signo de Dumphy Dolor en FID cuando tose o estornuda. Signo de Baldwin Presión en pto de Mc Burney,con MID y rodilla rígidos: dolor. Retrocecal Signo de Summer Defensa involuntaria de los músculos de la pared abdominal sobre una zona de inflamación intraperitoneal. Signo de Rove Dolor en el epigastrio en primeras horas de apendicitis aguda. Signo de Markle o de Infante Diaz. Dolor abdominal cuando px. En puntillas se apoya bruscamente en sus talones en el suelo. Irritación peritoneal. Signo de percusión de Murphy Dolor en percusión en FID. Triada de Dieulafoy Hiperestesia cutánea, dolor y contractura en FID. Tacto Rectal Se palpa masa y/o dolor en pared rectal derecha/posterior. Grito de Douglas Dolor en palpación del fondo de saco de Douglas (tacto): pélvica. Maniobra de San Martino Con una mano se palpa FID y con un dedo se efectúa dilatación.
  • 35. Signo del Obturador: (Irritación retroperitoneal) dolor a la rotación interna la rodilla CLINICA
  • 36.
    • Tacto Rectal: Si Apendice esta completamente intrapélvico.
    • Esencial en todo niño. La presencia de dolor pélvico sobre la pared derecha es sugestivo de apendicitis así como también la palpación de una masa pélvica.
    CLINICA
  • 37. DIAGNÓSTICO
    • ES FUNDAMENTALMENTE CLÍNICO:
    • Se basa en los signos y síntomas siendo el dolor abdominal el principal elemento clínico de esta patología.
  • 38. LABORATORIO
    • Hma . Leucocitosis con desviación izquierda y cuenta de leucocitos entre 15,000 – 20,000
      • La deshidratación puede alterar Hto y Hb
      • Ojo con los Hma normales no descarta Ap. Ag.
    • Orina
      • Descartar ITU
      • Puede existir piuria o hematuria por contigüidad
    • PCR:
      • Cuadro infeccioso
  • 39. IMAGENES
    • Rx Tórax: para descartar principalmente proceso neumónico
    • Rx Abdominal: Niveles hidroaéreos con asas intestinales dilatadas ileocecales, fecalito calcificado (5%), rechazo de vísceras, borramiento del psoas(peritonitis )
    • TAC: Se reserva para diagnósticos diferenciales en pacientes de alto riesgo
  • 40.  
  • 41.  
  • 42.
    • CRITERIOS DE ALVARADO
    7 Candidatos para cirugía. 4 a 6 Examenes seriados o nuevas pruebas son necesarios ( ej. TC o US ). < 4 Muy baja probabilidad de apendicitis, raros casos se observan con Score < a 4.
  • 43.  
  • 44. IMAGENES
    • ECO:
      • Útil en casos dudosos para descartar otra patología. S: 85 – 96% y E: 94 – 98%
      • A. no compresible, Diámetro >= 7 mm.
      • Presencia de apendicolito
      • Solución de continuidad de mucosa
      • Liquido o masa periapendicular
  • 45. USG TAC Sensibilidad 85% 90 to 100% Especificidad 92% 95 to 97% Usos Evaluar pacientes mujeres con diagnóstico dudoso Evaluar pacientes mujeres con diagnóstico dudoso Ventajas Seguro Mayor certeza     No costoso Identifica mejor Abscesos asociados   Descarta otras patologías en las mujeres.   Identifica mejor pacientes con apendice normal   Mejor en niños   Desventajas Operador dependiente Alto Costo   No útil en pacientes distendidos Utiliza Radiación ionizante   No útil en pacientes varones con diagnóstico dudoso o en pacientes obesos Invasivo ( necestita de medio de contraste )
  • 46. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
    • Niños:
      • Adenitis mesenterica
      • Gastroenteritis
      • Diverticulo de Meckel
      • Intususcepcion de intestino delgado
      • Pielitis
      • Duplicacion enterica
      • Neumonia basal derecha
  • 47. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
    • Mujer Joven
      • Embarazo ectópico roto
      • Endometriosis
      • EPI
      • Salpingitis
      • Quiste de ovario a pedículo torcido
    • Hombre joven
      • Enteritis regional
      • Litiasis renal o ureteral de lado derecho
      • Torsión testicular
      • Epididimitis
  • 48. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
    • Ancianos:
      • Diverticulitis
      • Ulcera péptica perforada
      • Colecistitis y pancreatitis aguda
      • Obstrucción intestinal
      • Carcinoma cecal perforado
      • Oclución vascular mesentérica
      • Ruptura de aneurisma aortico
      • Tumores
      • Enfermedad de Crohn
  • 49. SITUACIONES ESPECIALES
    • INFANTES Y JOVENES
      • Su presentación es similar a una gastroenteritis aguda.
      • Demora en el Dx tiene alta tasa de perforación infantes: 100%, < de 2 años: 70% y < 5 años: 50%.
      • Mortalidad de apendicitis perforada es de aprox 5%.
      • Alta incidencia de peritonitis secundaria por inmadurez del epiplón para sellar la perforación.
  • 50. SITUACIONES ESPECIALES
    • ANCIANOS
      • Los síntomas no son pronunciados por lo que hay demora en buscar ayuda medica o tardanza en el Dx.
      • Aproximadamente el 30% de los pctes al momento de la cirugía están perforados.
      • Su pobre reserva fisiológica aumenta la morbimortalidad.
      • Frecuentemente están afebriles o no tienen leucocitosis.
  • 51. SITUACIONES ESPECIALES
    • EMBARAZO
      • Apendicetomía es el procedimiento mas común extrauterino abdominal durante el embarazo.
      • Es mas frecuente dentro de los primeros trimestres.
      • Su presentación y su curso natural es similar.
      • La cirugía no debe retrasada al tener el diagnostico.
      • Retraso en Dx resulta en perforación incrementado mortalidad fetal un 35% vs un 10% en no perforadas .
  • 52. TRATAMIENTO
    • Establecido el diagnostico el tratamiento de elección es quirúrgico y deberá efectuarse a la brevedad posible.
    • Se administrara profilaxis una a dos horas antes de la operación.
    • En caso de perforación con absceso localizado o peritonitis generalizada debe efectuarse lavado peritoneal acucioso.
  • 53. TRATAMIENTO
    • Dielafoy 1886: “No hay tratamiento médico de la A.A. y no es suficiente operar, es necesario hacerlo en el tiempo oportuno”
    • Murphy: “Cuando un apendicítico muere, alguien tiene la culpa”
    • Actualmente: “Cuando se diagnostica A.A. durante el día, se opera antes que anochezca, y viceversa”
  • 54. TRATAMIENTO
    • Cobertura adecuada: Contra Aerobios y Anaerobios.
    • Esquema un aminoglucósido y un antianaerobio (metronidazol, clindamicina o cloranfenicol).
    • Profilaxis: Primeras 2 horas Pre Qx.
    • A. A. no Complicada: Dos dosis post Qx. Con el aminoglucosido/gentamicina).
    • A. A. Complicada: Debe durar 7 a 10 días.
    • Patologia Renal: Aminoglucósidos se sustituyen por quinolonas o cefalosporinas de segunda y tercera generación.
  • 55. TRATAMIENTO Adultos Niños Metronidazol Clindamicina Cloranfenicol 15 – 25 mg/Kg/d c/8 hs 150 – 300 mg (10 – 40 mg/Kg/d) c/6 – 8 hs 150 – 100 mg/Kg/d c/4 – 6 hs ------------ ------------ 6,25mg /Kg/peso cada 6 horas VO o EV Gentamicina Ciprofloxacino Ceftriaxona 3 – 5 mg/Kg/d (6 – 7.5) en 3 dosis 250 – 750 mg (20 – 30 mg/Kg/d) c/12 hs 1 – 2 gr c/4 – 8hs (max 12 gr/dia) 2mg a 2,5mg/kg cada 8 horas 7,5 a 15mg/kg/día vo, administrados cada 12 horas. 50—75 mg/kg/día i.v. o i.m. divididos en dos dosis
  • 56. APENDICECTOMÍA
  • 57. Apendicitis.Aguda No perforada Perforada APENDICECTOMIA No drenaje No antibióticos Cierre primario de herida Peritonitis localizada Absceso No absceso Drenaje Antibióticos Cierre diferido No drenaje Antibióticos Cierre diferido Peritonitis generalizada No drenaje Antibióticos Cierre diferido
  • 58. INCISION
    • CRITERIOS DE MAINGOT: accesibilidad, extensibilidad y seguridad.
      • Rockey-Davis o Fowler-Mitchell: Transversal, aponeurosis y musculos de pared abdominal se inciden o separan.
      • Rockey-Davis (extensión interna de Weir y Harrington) idem + apertura de vaina de rectos.
      • Paramediana Int. D°: Infraumbilical, 2 – 3 cm de linea alba abre vaina de recto anterior.
      • Mediana: En línea alba.
  • 59. APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA .
    • Los pro:
    • Se observa mejor la cavidad abdominal.
    • Recuperación mas rápida.
    • Mejor resultado cosmético.
    • Método preferido en personas obesas, mujeres y atletas.
    • Menos dolor postoperatorio.
  • 60. APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA .
    • Los contras:
    • Muy caro.
    • Mayor tiempo quirúrgico.
    • En apendicitis agudas complicadas hay una incidencia mayor de abscesos postoperatorios.
  • 61. El primer paso es liberar el apéndice de su meso Disección del meso con tijeras-bipolar, se realiza en base un nudo de “pescador” y se aprieta firmemente.
  • 62. Finalmente se corta el apéndice y se retira, luego se revisa para detectar hemorragias o fugas.
  • 63.
    • LAVADO PERITONEAL
      • Cuando se rompe el apéndice se debe usar un lavado copioso con solución salina fisiológica (3 o mas litros)
    • DRENAJE
      • De pus localizado se logra por drenes laterales. Si se rompe el apéndice, se dejan al descubierto la grasa subcutánea y la piel para que cicatricen por granulación o cierre secundario.
  • 64. COMPLICACIONES
    • 1° Día Post Qx
      • Hemorragia.
      • Evisceración por mala técnica.
      • Ileo adinámico.
    • 2° - 3° Día Post Qx:
      • Dehiscencia del muñón apendicular.
      • Atelectasia; Neumonía.
      • I.T.U.
      • Fístula estercorácea.
    • 4° - 5° Día Post Qx:
      • Infección de la H.O.
    • 7° Dia Post Qx:
      • Absceso intraabdominal.
    • 10° Dia Post Qx:
      • Adherencias.
    • 15° Dia o Más:
      • Bridas.
  • 65. COMPLICACIONES
    • A.A. sin perforación en 5% de casos hay complicaciones.
    • A.A. con perforación las complicaciones se presentan en un 30% de casos.
  • 66. COMPLICACIONES
    • Infección de Herida Operatoria
      • Abscesos locales
      • gérmenes fecales principalmente Bacteroides fragiles, siguen aerobios Gram (-); Klebsiela, Enterobacter, E. coli.
      • Signos: dolor, tumor, calor y rubor quizás no se encuentren.
      • Abrir de inmediato piel y tejidos subcutáneos.
  • 67. COMPLICACIONES
    • Absceso Intraabdominal
      • Contaminación con microorganismos que escapan del A. gangrenoso o perforado, menos frecuente derrame transoperatorio.
      • Fiebre héctica o en agujas, fiebre, MEG, anorexia recurrente.
      • Ab. Pélvicos, Subfrénico, Intraabdominal.
      • Todos los abscesos deben ser drenados
  • 68. COMPLICACIONES
    • Fístula Cecal o Estercorácea
      • Retención de cuerpo extraño (grasa o dressing), puntos muy apretados, ligadura deficiente de muñón, erosión de pared del ciego (dren), obstrucción del colon por neoplasia, retención de una porción apendicular, enteritis regional.
      • Mayor parte cierran espontáneamente, requiere que trayecto se conserve abierto, hasta que se suspenda drenaje.
      • No cierran: queda punta de apéndice, cuerpo extraño o obstrucción intestino distal a la fístula o si mucosa del intestino quedó en continuidad con la piel.
  • 69. COMPLICACIONES
    • Piliflebitis o Empiema Portal
      • Septicemia del sist. venoso portal con desarrollo de abscesos hepáticos múltiples.
      • Ictericia, escalofrío y fiebre elevada.
      • Acompaña a la A. gangrenosa o perforada y puede aparecer en el pre o postoperatorio.
      • Germen mas frecuente E. Coli.
  • 70. COMPLICACIONES
    • Íleo Paralítico o Adinámico
      • 24° hs: espera presencia de íleo reflejo por espasmo debido a manipulación cuya resolución es en el postoperatorio inmediato. Sin embargo puede persistir como resultado de una peritonitis difusa o una apendicitis complicada
      • Resolución lenta y tratamiento de orden médico: Hidratación mas electrolitos, SNG y ATB específicos .
  • 71. COMPLICACIONES
    • Dehiscencia del Muñón Apendicular
      • Ligadura inadecuada del muñón, administración indebida de enema evacuante.
      • Laparotomía y cecostomía con antibióticos específicos.
    • Hemorragia
      • Filtración desde el muñón, deslizamiento de ligadura art.
      • Dolor Abd. súbito y shock hipovolémico (72 hs post Qx).
      • Se explora incisión removiendo sangre coagulada de cavidad pélvica y parietocólica derecha, ubicándose el sitio de la hemorragia. Se deja un buen drenaje.
  • 72. COMPLICACIONES TARDÍAS
    • Hernia incisional
      • A través de la incisión en fosa iliaca derecha con antecedentes de infección prolongada y drenaje grande en el sitio de la hernia.
    • Obstrucción mecánica
      • Producida por la presencia de bridas intestinales; más frecuentes en las apendicitis complicadas.
    • Infertilidad
      • Un absceso en fosa iliaca derecha en mujeres puede provocar obstrucción de las trompas hasta en un 31%.
  • 73. MORTALIDAD
    • No perforada 0.1 %
    • Perforación Apendicular 3.0 %
    • Cifra mas alta en A. A. Perforada
    • se registra en > 60 años 15.0 %
  • 74. APENDICECTOMIA PERITONITIS LOCALIZADA
  • 75. PREPARACIÓN DE LA ZONA OPERATORIA
  • 76. COLOCACIÓN DE CAMPOS ESTÉRILES
  • 77. INCISIÓN TRANSVERSA
  • 78. APERTURA DE CAVIDAD Y UBICACIÓN DEL APÉNDICE
  • 79. TRACCIÓN DEL APÉNDICE
  • 80. DISECCIÓN DEL APÉNDICE
  • 81. UBICACIÓN DE LA BASE APENDICULAR
  • 82. APÉNDICE GANGRENOSO PERFORADO
  • 83. LIGADURA DE MUÑÓN Y MESO APENDICULAR
  • 84. DRENAJE Y HERIDA ABIERTA
  • 85.  
  • 86. Pronóstico Factores que influyen en la mortalidad:
    • Edad (mayor en ancianos)
    • Perforaciones antes del tto quirúrgico (más en niños)
    • Las principales causas de muerte son la sepsis no
    • controlada, peritonitis, absceso y bacteremia (Gram -), insuficiencia cardiaca y pulmonar, embolia pulmonar y broncoaspiración.
    • 47% de las complicaciones se dan en pacientes con perforación.
  • 87. GRACIAS…!!.