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Pie diabetico
 

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Pie diabetico Pie diabetico Presentation Transcript

  • MANEJO QUIRÚRGICO DEL PIE DIABÉTICO
  • INTEGRANTES
    • García Zegarra María Angélica
    • Gil Angulo Juan Manuel
    • Gonzales Avalos Mónica Elizabeth
    • González Saravia Iris Liliana
    • Grau Quiroz Yolanda Evelyn
    • Grijalba Huamanchumo Pedro Guillermo
  • DEFINICION
    • Alteración clínica de base etiopatogénica neuropática e inducida por la hiperglicemia mantenida, en la que con la coexistencia de isquemia o sin ella y previo desencadenante traumático, produce lesión y/o ulceración del pie.
    Asociacion española de enfermedad vascular.2004
  • DEFINICIÓN
    • OMS
    • Infección, ulceración y/o destrucción de tejidos profundos asociados a anormalidades neurológicas de diversos grados de enfermedad vascular periférica en los miembros inferiores
    • Un 8 % a 10% de las personas con diabetes presentará en su vida lesiones del pie.
    • Un 5% a 10% será amputado.
    • Un 20 % de las hospitalizaciones en pacientes diabéticos son por lesiones del pie.
    • Un 50 % de los amputados volverá a amputarse al cabo de 5 años.
    EPIDEMIOLOGÍA
    • Las úlceras son responsables de aproximadamente el 85 % de las amputaciones (Diab Care: 13:513-521,2008).
    • El 50% de los amputados fallecerá dentro de los 3 años que siguen a la amputación. (Diabetes en América 1985).
    EPIDEMIOLOGÍA
    • Los signos y síntomas clínicos que configuran el pie diabético (PD), tienen una Prevalencia entre el 8% y el 13%, pudiéndose establecer relación causal estadísticamente significativa con las variables DM Tipo I, su tiempo evolutivo y el sexo masculino.
    • El 69% de los enfermos diabéticos que generan uno o más ingresos hospitalarios por clínica de PD , presentan macroangiopatía objetivable , y el 50% de los mismos precisará al menos un ingreso hospitalario por patología a nivel del pie.
    • Las complicaciones no resueltas a este nivel ocasionan, en los EEUU , 60.000 amputaciones año.
    EPIDEMIOLOGÍA Asociacion española de enfermedad vascular.2004
    • La incidencia acumulativa de amputaciones en la DM Tipo I con una edad inferior a los 30 años y evolución superior a los 10 años, es ya del 5,4% , situándose en el 7,3% a partir de los treinta . Seguimientos de más de 25 años, elevan el riesgo acumulativo al 11%.
    • Un tercio de los diabéticos que han precisado una amputación mayor , pierden la extremidad contralateral dentro del período subsiguiente de 5 años.
    • A pesar de estas elevadas cifras, únicamente uno de cada cinco diabéticos amputados llega a vestir prótesis.
    EPIDEMIOLOGÍA Asociacion española de enfermedad vascular.2004
  • EPIDEMIOLOGÍA
    • La gangrena de los pies es 53 veces más frecuente en hombres y 71 veces más frecuente en mujeres diabéticos que la población general
    • South Med J 95 (1) – 101, 2002:
    • +/- 15% diabéticos tienen úlcera pies durante su vida y 0.5% - 29% tendrían cambios neuropáticos asociados
    • Diabetes por sí misma causa 57 000 amputaciones no traumáticas/año ó 150/día
    • Actualmente el costo anual directo del cuidado de la úlcera del pie diabético es $ 5 billones y el costo indirecto es $ 400 millones
  • Incidencia del pie diabético en el mundo EPIDEMIOLOGIA F.I. atlas 2000 de la IDF Población de DM (millones de caso) Casos de pie diabético India 32.7 8175000 China 22.6 5600000 Estados unidos 15.3 3825000 México 4.4 1100000 Brasil 3.3 775000 Colombia 0.946 236725 Argentina 0.76 190225
    • ESCALANTE GUTIERREZ, David, LECCA GARCIA, Leonid, GAMARRA SANCHEZ, Julio et al. Amputación del miembro inferior por pie diabético en hospitales de la costa norte peruana 1990 - 2000: características clínico-epidemiológicas. Rev. perú. med. exp. salud publica, jul./set. 2003, vol.20, no.3, p.138-144. ISSN 1726-4634.
    EPIDEMIOLOGIA
  • EPIDEMIOLOGIA
    • ESCALANTE GUTIERREZ, David, LECCA GARCIA, Leonid, GAMARRA SANCHEZ, Julio et al. Amputación del miembro inferior por pie diabético en hospitales de la costa norte peruana 1990 - 2000: características clínico-epidemiológicas. Rev. perú. med. exp. salud publica, jul./set. 2003, vol.20, no.3, p.138-144. ISSN 1726-4634.
  • EPIDEMIOLOGIA
    • ESCALANTE GUTIERREZ, David, LECCA GARCIA, Leonid, GAMARRA SANCHEZ, Julio et al. Amputación del miembro inferior por pie diabético en hospitales de la costa norte peruana 1990 - 2000: características clínico-epidemiológicas. Rev. perú. med. exp. salud publica, jul./set. 2003, vol.20, no.3, p.138-144. ISSN 1726-4634.
  • EPIDEMIOLOGIA
  • FACTORES DE RIESGO
    • Tabaco
    • Abandono total
    • Consumo bebidas alcohólicas
    • Vida sedentaria
    • HTA no controlada
    • Diabetes no controlada
    • TAG > 150 mg/dl
    • LDL > 100 mg/dl
    • HDL < 45 mg/dl
  • ETIOPATOGENIA Y CUADRO CLÍNICO
  • NEUROPATIA ISQUEMIA RESPUESTA INFLAMATORIA N. autónoma N. motora N. sensitiva Piel seca Necrosis metatarsiana Falta de respuesta neuroinflamatoria Ateroesclerosis Lesión microcirculación Fagocitosis Fracaso de cicatrización INFECCION ETIOPATOGENIA
  • PIE DE RIESGO Presencia de callosidades,dedos en martillo, hallux valgo Disminución o abolición de la sensibilidad vibratoria Disminución o abolición del reflejo aquiliano Disminución o abolición de los pulsos Antecedentes de úlcera previa Amputaciones previas Antecedentes de consumo de alcohol Aislamiento social Ancianos mayores de 70 años
  • TIPOS DE ÚLCERAS
    • NEUROPÁTICA ISQUÉMICA
    • COLOR rosado-rojo marrón-negro
    • ASPECTO húmedo seco
    • ALREDEDOR callo línea roja
    • LUGAR planta dedos-talón
    • DOLOR no si
    • PRONÓSTICO favorable reservado
  • Asociacion española de enfermedad vascular.2004 TIPOS DE ÚLCERAS
  • PIE DIABÉTICO NEUROPATICO
  • PIE DIABÉTICO ISQUÉMICO
  • PIE DIABÉTICO MIXTO
  • MANIFESTACIONES CLÍNICAS
    • SÍNTOMAS VASCULARES: pies fríos, claudicación intermitente, dolor en reposo que puede estar atenuado por la neuropatía.
    • SIGNOS VASCULARES: palidez, acrocianosis, gangrena, disminución de la temperatura, ausencia de pulsos pedio y tibial posterior, retardo en el llenado capilar(> 3-4 segundos)
  • MANIFESTACIONES CLÍNICAS
    • SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS: sensitivos (disestesias, parestesias,anestesia), autonómicos (piel seca por anhidrosis), motores (debilidad muscular).
    • SIGNOS NEURÓGICOS: pérdida de la sensibilidad táctil, vibratoria y térmica, hiperestesia, disminución o ausencia del reflejo aquiliano, debilidad y/o atrofia muscular, disminución del vello, lesiones hiperqueratósicas (callos),cambios tróficos en uñas.
  • MANIFESTACIONES CLÍNICAS
    • SIGNOS Y SINTOMAS DE INFECCIÓN:
    • usualmente los síntomas están atenuados por la neuropatía, entre los signos se pueden encontrar rubor, calor, dermatomicosis, eritema en la piel, edema, presencia de linfangitis, crepitación de los tejidos adyacentes a la herida, supuración, mal olor de la herida.
  • DIAGNÓSTICO
    • HISTORIA CLÍNICA COMPLETA:
      • Antecedentes patológicos
      • Antecedentes personales
    • EXÁMEN COMPLETO DEL PIE:
      • Presencia de lesiones
      • Presencia de infecciones
  • DIAGNÓSTICO
    • EXÁMEN NEUROLÓGICO DEL PIE:
      • Sensibilidad termoalgésica
      • Sensibilidad vibratoria
      • Aplicación del monofilamento de Semmes - Weinstein.
      • Reflejos aquiliano y patelar.
    • EXÁMEN VASCULAR DEL PIE:
      • Pulsos pedio, tibial posterior, poplíteo y femoral
      • Presencia de alteraciones tróficas
      • Cambios de color en la piel.
  • CLASIFICACIÓN WAGNER (1981)
    • GRADO 0: pie de alto riesgo, sin úlcera
    • GRADO 1: úlcera superficial
    • GRADO 2: úlcera profunda
    • (tendón, músculo o cápsula)
    • GRADO 3: profunda con celulitis o absceso (hueso-articulación)
    • GRADO 4: gangrena dedo, talón o zona distal
    • GRADO 5: gangrena extensa
  • CLASIFICACIÓN WAGNER (1981)
  • Grado I
  •  
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  • Consenso Pie Diabético, ESPAÑA
    • GRADO 3:
    • Ingreso Hospitalario Obligado
    • GRADO 4:
    • Amputación Menor
    • GRADO 5:
    • Amputación Mayor
    • Debe procederse a la amputación mayor de entrada si la angiografía indica que no hay posibilidad de revascularización
    www.seacv.org/revista/ConsensoDiabetes.htm
  • Clasificación Universidad de Texas, San Antonio-USA Armstron DG, Diabetes Care 21(5): 855-859, 1998 Isquemia No No Si Si Infección No Si No Si Grado/Estadio A B C D I (dermis) 0% 8% 20% 50% II (tendón-cápsula) 0% 29% 25% 100% III (hueso-articulac) 0% 92% 100% 100%
  • TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO
    • Amputaciones
    • Revascularizaciones
    • Ozonoterapia
    • Medicina Hiperbárica
  • AMPUTACIONES
  • PIE DIABETICO POLINEUROPATÍA La úlcera neuropática o mal perforante plantar Altera la sensibilidad protectora y la biomecánica del pie AMPUTACIÓN INVALIDEZ Deformidad en mazo
  •  
  • FACTORES DE RIESGO DE AMPUTACIÓN
        • Tiempo de enfermedad
        • Hipertensión arterial
        • Nefropatía
        • Retinopatía
        • Calcificaciones arteriales
    • AMPUTAR SI:
        • Riesgo de vida
        • Dolor intratable
        • Destrucción del pie
    Peripheral Arterial Disease in Diabetes. Diabetes Care 26(12):3333-3341, 2003
  • Clasificación Funcional de los Amputados del Miembro Inferior
  •  
  •  
  • COMPLICACIONES DE LA AMPUTACIÓN
  • REVASCULARIZACIÓN
  • REVASCULARIZACIÓN
    • Constituye la terapéutica más estable a corto y mediano plazo .
    • Es absolutamente precisa para garantizar la cicatrización en aquel PD en el que, a causa de un proceso infeccioso , se ha realizado una exéresis quirúrgica más o menos extensa y que inicialmente no presentaba una buena perfusión.
  • TÉCNICAS DE REVASCULARIZACIÓN
    • - By-pass.
    • - Endarteriectomía.
    • - Cirugía endovascular.
    • - Simpatectomía.
    • Diferencias respecto al enfermo isquémico no diabético: arterioesclerosis (plurisegmentariedad lesional, afectación prevalente de los troncos tibiales y calcificación)
  •  
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    • Sector aorto-iliaco
    • Sector fémoro-poplíteo-tibial
    SECTORES
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  • SIMPATECTOMÍA
    • Su indicación en la isquemia crítica se basa en su capacidad para conseguir el incremento de flujo sanguíneo total de la extremidad , en función de la abolición de la vasoconstricción basal de las arteriolas y de los esfínteres precapilares , con el resultado de una vasodilatación pasiva, que se logra a expensas básicamente del territorio cutáneo.
    • Se han observado incrementos de flujo que oscilan entre el 10% y el 200%, en función de determinadas variables, entre las que cabe destacar el grado de afectación neuropática y el de la enfermedad obstructiva arterial con los que curse la extremidad previamente a la intervención.
    SIMPATECTOMÍA
    • En enfermos en los que la situación clínica de isquemia se corresponde a obstrucciones multisegmentarias, la simpatectomía puede no ser efectiva, ya que su sistema arteriolar se encuentra en una situación de vasodilatación máxima ya en situación basal
    SIMPATECTOMÍA
  • OZONOTERAPIA
  • OZONO
    • Variedad alotrópica, amorfa e inestable del con tres átomos de oxígeno.
    • Obtenido del O2 por descarga elec.
    • M. Van Marum -> reporta su existencia.
    • C.F. Schonbein -> sintetiza e identifica O3.
    Formado por tres átomos de oxígeno. El ozono activa los mecanismos antioxidantes de nuestro organismo, favoreciendo la estimulación de los glóbulos blancos así como a nivel de glóbulos rojos, de los mecanismos anti-inflamatorios y ayuda a mejorar la circulación sanguínea. Relling S: H Procedings Off the Eleventh Ozone Wordl Congress. Ozone in Medicine, San Francisco September 1993.
  • OZONO
    • Antioxidante
    • Inmunomodulador (estimula a los glóbulos blancos, lo que aumenta las defensas del organismo ante agresiones externas como las infecciones, y la detección de células mutágenas que pueden producir cáncer o enfermedades autoinmunes)
    • En Glob. Rojos: incrementa la liberación de oxígeno generando un mayor transporte de oxígeno a las células, mejorando la función celular y la circulación en general.
      • Germicida: elimina hongos, bacterias y virus
    • La administración de oxígeno-ozono se puede realizar de mil maneras excepto una: por vía respiratoria
    OZONOTERAPIA La ozonoterapia en Cuba Centro de investigación del ozono, Cuba http://www.ozono/Cuba Web.CU
    • En cavidad oral
    • Vía intravenosa
    • Tto. cutáneo externo (bolsas)
    • Vía rectal
    • Vía Vaginal
    • Vía Uretral
    • Vía Ótica
    • Vía Nasal
    • Aceites ozonizados
    • Agua destilada ozonizada
    • Vía intraperitoneal
    • Vía intramuscular
    • Vía Ocular
    • Sistema EBBO
    • Vía sublingual
    VIAS DE ADMINISTRACION
  • Técnicas de Administración: OZONOTERAPIA
    • Auto-hemoterapia mayor: Se extrae entre 100 y 200 ml de sangre venosa que se mezclan con el ozono a la concentración predeterminada y se reinfunden por la misma vía al paciente.
    • Auto-hemoterapia menor: se extrae 10 ml de sangre venosa y se trata con el ozono, posteriormente es reinyectada en el paciente intramuscular.
    • Inyección intra-articular e infiltraciones: En el tratamiento de afectaciones articulares, tendinitis, hernias, lesiones musculares.
    • Ozono local: La zona a tratar se somete por medio de una bolsa de plástico o campana a un baño de ozono durante un tiempo determinado. Se utiliza sobretodo para tratar ulceras de los miembros, ulceras por radio necrosis.
    • Insuflación rectal: Se aplica el ozono vía rectal a través de una pequeña sonda.
    • Otros: Agua o Aceites ozonificados para procesos locales.
    • El ozono es altamente eficaz en situaciones de isquemia e infección
    OZONOTERAPIA El ozono en el manejo de heridas consideradas graves con compromiso circulatorio, infecciones severas, o con un retardo en la cicatrización, puede evitar que el proceso pueda culminar desastrosamente en amputaciones y la muerte del paciente. POTENTE ANTIOXIDANTE EN EL TRATAMIENTO DE ÚLCERAS EN PIE DIABÉTICO!!!
    • Efecto antibacteriano tanto sistémico como local debido a la formación discreta de peróxidos.
    • Efecto estimulador de secreción de óxido nítrico, que es el mayor y más potente vasodilador del endotelio.
    • Aumento de la elasticidad del glóbulo rojo, permitiéndole mayor penetración en la microcirculación y por lo tanto, mejorando el riego sanguíneo.
    • Aumento de la producción, siempre a nivel del glóbulo rojo, del 2,3 DPG (difosfoglicerato) responsable de la cesión de oxígeno a los tejidos.
    • Mejoramiento del metabolismo del oxígeno por aumento de la utilización de la glucosa, de los ácidos grasos y por la activación de enzimas antirradicales libres.
    OZONOTERAPIA Todo esto conlleva a una estimulación de los procesos de cicatrización de las lesiones ulcerosas, en donde existe una clara insuficiencia cicatricial Sus efectos beneficiosos para úlceras de pie diabético se basan en el:
  • OZONOTERAPIA Eliminación de todo el callo y el tejido no viable formado alrededor de la ulcera ORIENTACION DEL TTO. Aliviar la presión plantar El miembro debe mantenerse en posición favorecedora del drenaje linfático. Desbridar la ulcera con regularidad Lavar la herida con agua ozonizada y aplicación local de ozono en bolsas Utilizar aceite ozonizado en la lesión La lesión debe permanecer ocluida hasta la próxima cura Aplicar ozonoterapia sist. vía rectal y/o autohemoterapia Quiñonez M, Menéndez S, Gómez. Ozonoterapia en el tratamiento de las úlceras de mienbros inferiores causadas por insuficiencia venosa crónica. Rev. CNIC. Biol. 1989; 20(1-3):76-8.
  • MEDICINA HIPERBÁRICA
  • Los primeros estudios sobre los efectos en el organismo del oxígeno a presiones hiperbáricas fue el llevado a cabo por el fisiólogo francés Paul Bert a finales del Siglo XIX , que dio nombre a lo que se conoce como Efecto de Paul Bert. OXIGENO POR CÁMARA HIPERBÁRICA Actualmente, países como España, Francia, Suiza, Japón, Rusia, Corea, Cuba, Argentina y otros emplean la medicina hiperbárica, como herramienta y tratamiento complementario, que ayuda en la mejora de ciertas patologías (pie diabético) y elevan la calidad de vida del paciente.
  • OXIGENO POR CÁMARA HIPERBÁRICA
    • Es un tratamiento médico en el cual el paciente recibe oxigeno , dentro de una cámara Hiperbárica, a presiones mayores a las de la atmósfera regular .
    • Una presión mayor se traduce en una mejor asimilación y un mejor aprovechamiento del oxigeno que entra al cuerpo , paralelamente se magnifican los beneficios que el oxígeno le representan al organismo del ser humano.
    • Su principio terapéutico está en el incremento de la presión parcial del oxígeno en los tejidos 8 a 10 veces superiores a las basales
  • OXIGENO POR CÁMARA HIPERBÁRICA
    • La presión parcial de oxígeno alcanzable mediante ésta terapia es muy superior a la que se conseguiría respirando oxígeno puro en condiciones normobáricas (es decir, a presión atmosférica).
    • Al elevarse el nivel de oxígeno y la presión a la cual las células sanguíneas lo reciben, una carga extra de oxigeno es proveído más fácilmente a los tejidos del cuerpo humano, ayudando a las células a realizar un optimo funcionamiento.
    • Esto es lo que se conoce como un efecto volumétrico y solumetrico.
    • El efecto volumétrico:
    • Aumento de la presión ambiental y se basa en la Ley de Boyle-Mariotte = postula que en el organismo humano, la elevación de la presión ambiental, disminuye de forma proporcionalmente inversa, el volumen de todas las cavidades orgánicas aéreas que no están en contacto con la vía respiratoria (tubo digestivo, oído, senos paranasales, etc.). Este efecto es totalmente reversible al cesar la hiperpresión y restablecer el valor de la presión atmosférica.
    OXIGENO POR CÁMARA HIPERBÁRICA
    • El efecto volumétrico:
    • Aumento de la presión parcial del O2 y se basa en la Ley de Henry, que sostiene que al respirar oxígeno puro en una ambiente hiperbárico se produce un aumento progresivo de la presión arterial, venosa y tisular de O2; puediendo alcanzar valores mayores de 2.000 mmHg de presión arterial de O2.
    • El volumen de oxígeno disuelto y transportado por el plasma aumenta más de 20 veces. A este efecto solumétrico se deben la mayor parte de los beneficios terapéuticos de la OHB.
    OXIGENO POR CÁMARA HIPERBÁRICA
  • OXIGENO POR CÁMARA HIPERBÁRICA
    • Un efecto asociado es el incremento de capacidad de transporte de O2 en la sangre. En condiciones de presión atmosférica el transporte deO2 está limitado por la capacidad de la hemoglobina de los GR para ligarse con el oxígeno, siendo muy pequeña la cantidad de oxígeno transportada por el plasma sanguíneo.
    • La hemoglobina se encuentra ya prácticamente saturada de O2 en condiciones normales, por lo que no hay ganancia en este aspecto, pero el O2 transportado por el plasma en condiciones hiperbáricas se incrementa notablemente.
  • OXIGENO POR CÁMARA HIPERBÁRICA
  • OXIGENO POR CAMARA HIPERBARICA
    • La cámara hiperbárica tradicional es un contenedor a presión, con una cubierta resistente que le permite alcanzar presiones absolutas de hasta 600 KiloPascales en el interior, es decir, unas 6 veces la presión atmosférica.
    Este tipo de cámara es la más comúnmente utilizada en hospitales.
  • OXIGENO POR CÁMARA HIPERBÁRICA
    • La cámara hiperbárica consiste en un cilindro metálico a cuyo interior se accede por una puerta que se cierra herméticamente.
    • Una vez que el paciente está dentro, se introduce en ella aire mediante unos compresores cuya finalidad es elevar la presión, al mismo tiempo que se administra al paciente oxígeno mediante unas mascarilla especiales para tal efecto.
  • CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DEl TX. CON CAMARA HIPERBARICA
    • Neumotórax no tratado.
    • Toracotomías previas.
    • Antecedentes de neumotórax espontáneo.
    • Predisposición a cuadros convulsivos.
    Contraindicaciones Relativas o Temporales del Tx. Con Camara Hiperbarica
    • Las enfermedades infecciosas y catarrales de vías respiratorias altas.
    • Las sinusopatías agudas o crónicas tabicadas.
    • Insuficiencia cardiaca o fracción de eyección baja.
    • Claustrofobia
    • Valorar el alto costo del tratamiento y el largo tiempo necesario así como dar prioridad a otros procedimientos.
  • BENEFICIOS DE LA MEDICINA HIPERBÁRICA EN EL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO
    • Acorta el periodo de cicatrización debido a que estimula la formación de nuevos vasos sanguíneos.
    • Incrementa la efectividad de algunos antibióticos.
    • Destruye bacterias anaeróbicas (que viven en zonas de poca circulación sanguínea).
    • Permite que por lo general se reduzca en periodo de tratamiento.
    • Estimula las defensas para detener la infección (aumenta la capacidad fagocítica de los PMN).
    • Minimiza la pérdida de tejido; limita el área de tejido bueno y malo lo cual ayuda a una mejor atención del área afectada.
  • OXIGENACIÓN HIPERBÁRICA
    • Revisión médica constante al inicio, durante y después del grupo de sesiones tomadas.
    • Manejo eficiente y experimentado de la herida.
    • Uso de antibióticos u otros medicamentes.
    • Control adecuado de los niveles de glucosa en la sangre.
    • Atención y control de algunas otras complicaciones.
    El tto con la Oxigenación Hiperbárica debe apoyarse con:
    • MUCHAS GRACIAS