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Para clinica cognitivo coinductual
 

Para clinica cognitivo coinductual

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    Para clinica cognitivo coinductual Para clinica cognitivo coinductual Document Transcript

    • MA NUAL DE PSICOTERAPIA COGNITIVA Parte I: TEORIA Y FUNDAMENTOS 1. Antecedentes Históricos ORÍGENES FILOSÓFICOS Los orígenes más remotos de la psicoterapia cognitiva provienen de la filosofía estoica (350 a.C al 180 d.C) y la filosofía religiosa oriental budista y taoísta. La filosofía estoica fundada por el griego Zenón consideraba indispensable la ciencia para dirigir la vida, a través del ejercicio de la virtud. Esta última era el bien supremo, pues su práctica llevaba a la felicidad. Para alcanzar esta meta debían de gobernarse los estados emocionales extremos (las pasiones) a través del autodominio. Estas consideraciones fueron defendidas en la ética estoica griega (Zenón de Citio, Crisipo y Epicteto) y la romana (Marco Aurelio, Séneca y Cicerón). Quizás fue Epicteto quién más desarrolló la idea de como se producían las pasiones y de como se podían dominar. En su obra "Enchiridon" afirma que los hombres se perturban más por la visión u opinión que tienen de los acontecimientos que por estos mismos. Por lo tanto, opiniones más correctas podían reemplazar a las más incorrectas y producir así un cambio emocional (básicamente la misma idea que reproduce A. Ellis veintiún siglos después). En Oriente Gautama (Buda) allá por el 566 a.C proclamaba sus principios de su religión atea: el dominio del sufrimiento físico y emocional a través del dominio de las pasiones humanas, que lleva a un estado de insensibilidad e indeterminación total, el Nirvana (desnudez, extinción). El budismo afirma que la realidad es construida por el pensamiento, por los juicios valorativos, que pueden ser pasionales y generar sufrimiento. Podemos seguir rastreando el curso filosófico de concepciones que resaltaban el aspecto de la organización cognitiva de la experiencia humana, y el papel de la cognición en la emoción y conducta . Así, en los empiristas ingleses del siglo XVII (Hume, Locke, F.Bacon) se resaltan nociones como que las emociones derivan de las asociaciones de ideas, y que para lograr un nuevo conocimiento hay que librarse de los prejuicios, es decir de conceptos erróneos preestablecidos. En los siglos XVIII y XIX dentro de la corriente idealista alemana, autores que resaltan el papel de la cognición (significados, pensamientos..) son principalmente Kant (1724-1804) y Vaihinger (1853-1933). Kant en su "Crítica de la razón pura" (1781) describe la naturaleza del conocimiento no como mero derivado de una capacidad innata humana (idea defendida por los racionalistas como Descartes), ni como simple producto de las asociaciones sensoriales (como defendían los empiristas ingleses). Él reúne los dos aspectos anteriores en una nueva síntesis que intenta resolver los problemas creados a la explicación de la génesis del conocimiento. Él argumenta que el conocimiento, por lo tanto los significados personales de la experiencia humana, son construidos por la mente humana. Según Walhsh (1968), Kant introduce el
    • concepto de esquema cognitivo: una construcción mental de la experiencia que refleja al mismo tiempo el mundo real de los objetos y hechos siempre cambiantes y la lógica subyacente de las categorías que la mente impone a la experiencia. Incluso el filósofo alemán, llega a describir la enfermedad mental como el resultado de no adecuar el "sentido privado", de los significados racionales compartidos socialmente. Sin embargo será el neokantiano H. Vaihinger quien mas desarrolle la idea de la realidad construida por los esquemas. Para este autor la conducta está guiada por metas y guiones ficticios (construcciones simbólicas personales), que tienen por finalidad asegurar la vida humana. Todas estas ideas tendrán una influencia decisiva sobre Alfred Adler, y a través de este sobre la futura y posterior psicoterapia cognitiva. Ya en el siglo XX la corriente fenomenológica (Husserl) y la existencial (Heiddeger) destacaran el papel de la experiencia subjetiva en el conocimiento y la existencia, resaltando el papel de la conciencia y los actos conscientes. Por otro lado B.Rusell (1873-1971) destaca en su obra "la conquista de la felicidad" (1930) el papel jugado por las creencias adquiridas en la primera infancia que se hacen inconscientes y a veces perturban a las personas en su vida mas adulta como exigencias irracionales, y como pueden ser sustituidas por creencias más racionales ayudando así al individuo a alcanzar sus metas (este autor ha tenido una influencia poderosa sobre el psicólogo A. Ellis). No hay que olvidar al filósofo español Ortega y Gasset (1883-1955) que en su obra "Ideas y creencias" (1940) y otras, desarrolla el tema del hombre como instalado en ideas y creencias en unas circunstancias históricas, desarrollando a través de ellas una perspectiva personal de sus circunstancias y viéndose esa perspectiva a su vez afectada por esas circunstancias. Desde el ámbito de la lingüística, a finales de los años sesenta, Noam Chomsky le da un giro radical a la lingüística dominada en su época por planteamientos conductistas de estímulo-respuesta. Desde su planteamiento de la gramática generativa-transformativa desarrolla la idea de que el lenguaje humano posee un potencial creativo que le permite a partir de unos elementos lingüísticos finitos el producir y entender un número prácticamente ilimitado de oraciones. Según Chomsky los humanos poseen un sistema innato de reglas del lenguaje, los universales lingüísticos, que conforman la estructura profunda del lenguaje, y que mediante una serie de transformaciones producen la estructura superficial del lenguaje, es decir las oraciones. Este autor considera la lingüística como una parte de la psicología cognitiva (Chomsky, 1956,1957 y 1965). Otro campo filosófico con repercusiones interesantes para la psicoterapia cognitiva es el de la filosofía de la ciencia. Esta disciplina se interesa por los fundamentos del conocimiento científico. Autores como Kuhn (1962), K. Popper (1959), Lakatos (1970) y Maturana y Varela (1980) plantean que toda investigación científica implica supuestos y expectativas, como sesgos atencionales, muchas veces tácitos (inconscientes o no formulados) que guían la investigación y hasta el ámbito o rango interpretativo de las teorías. También se plantea que la objetividad está lejos de ser algo real, ya que el conocimiento no progresa por la acumulación de datos sensoriales sino por el desarrollo y
    • selección de paradigmas más explicativos. En el fondo hay un cuestionamiento radical de que el conocimiento progrese fundamentalmente por la teoría. Todo ello lleva a una epistemología relativista y probabilística antiabsolutista de corte netamente cognitivo. Esta línea filosófica ha tenido una fuerte influencia sobre la corriente constructivista de la psicoterapia cognitiva (ver cap�tulo 22). ORÍGENES PSICOLÓGICOS A. Psicoanálisis: El concepto de terapia cognitiva tiene su origen dentro de la práctica clínica del psicoanálisis. En 1926 el alemán Lungwitz crea este término para designar una forma de terapia psicoanalítica renovada, muy parecida a la actual psicoterapia cognitiva de Beck. Otros autores que desde el psicoanálisis han ejercido una influencia sobre la psicoterapia cognitiva han sido: Freud en su obra "El Yo y el Ello" (1923) describe dos modos de funcionamiento mental, el "Proceso primario" que concierne al funcionamiento mental inconsciente, guiado por el principio del placer, y que concierne a los mecanismos de condensación y desplazamiento, y el "Proceso secundario" de naturaleza preconsciente y consciente, y que concierne a las funciones denominadas tradicionalmente como cognitivas (pensamiento, memoria, etc), y que son guiadas por el principio de realidad. Para él, el segundo modo de funcionamiento deriva del primero, al imponer la realidad exterior restricciones a la consecución de los deseos. La psicoterapia cognitiva retomará Freud la cuestión de que al margen de los procesos conscientes, racionales y reflexivos existen otros procesos más inconscientes, mas emocionales y menos racionales que muchas veces operan al margen de los anteriores. Siguiendo la tradición psicoanalítica, los autores que más han influido en la corriente cognitiva han sido los provenientes del "neopsicoanálisis o psicoanálisis cultural, sobre todo K. Horney y Sullivan. La psicoanalista K. Horney habla de la "Tiranía de los deberías" o exigencias culturales y familiares internalizadas en las estructuras superyoicas, que juegan un papel relevante en las neurosis (A. Ellis retoma de Horney este punto al hablar de "Creencias Irracionales"). Para Horney (1950), esas exigencias tendrán un carácter defensivo ante la angustia básica generada por un conflicto entre los deseos inconscientes insatisfechos del niño y el temor a ser rechazado y abandonado. Esos "Deberías" tendrían como función encaminar los esfuerzos del individuo a lograr una seguridad (neurótica, falsa) a costa de sus deseos. Sullivan (1953) desarrolla el concepto de "distorsión paratáxica" como un patrón interpersonal de relación con otros, que engloba pensamientos y emociones inadecuadas, derivadas de experiencias tempranas disfuncionales con los progenitores y otras figuras relevantes. Más cercano a los años sesenta, otra línea minoritaria dentro del psicoanálisis norteamericano, el "psicoanálisis cognitivo", enfatiza la existencia de procesos y esquemas cognitivos inconscientes formados en las etapas tempranas de la vida y que al ser "activados" generan psicopatología. Incluso se habla del "inconsciente" como una estructura de significados al margen de la conciencia, concediendo menos importancia a motivaciones de orden
    • puramente biológicas e instintivas, incluso reinterpretando gran parte de la metapsicología en términos cognitivos. Autores en esta línea son: Arieti (1947, 1955, 1967, 1978), Bowlby (1971, 1973, 1980), Erdelyi (1974) y Peterfreund (el norteamericano, es fundamentalmente cognitivo o casi-cognitivo (p.e la llamada "psicología del yo"). B. Psicología individual: Es Alfred Adler (1897-1937) quién más anticipó una psicoterapia cognitiva aya por los años veinte de nuestro siglo. En su obra "Breves anotaciones sobre razón, inteligencia y debilidad mental" (Adler, 1928) , que constituye un punto de inflexión en su obra, desarrolla un modelo cognitivo de la psicopatología y la psicoterapia apartándose de los modelos motivacionales instintuales de su época. Esta obra, junto a las publicaciones de Lungwitz, se pueden considerar como las obras pioneras de la psicoterapia cognitiva. El adleriano Dinkmeyer (1989) resume los puntos teóricos centrales de la psicología individual: 1- Toda conducta tiene un propósito: (S)- - - - - - - - - - - - - - - - >(0)- - - - - - - - - - - - - - - - >(R) Situación Creencia/Meta Conducta 2- La conducta está regida por un patrón supraordenado de organización de la experiencia constituido en la infancia: el estilo de vida. 3- La conducta es el resultado de nuestras percepciones subjetivas. 4- La psicología adleriana es una psicología cognitiva: relevancia de los significados, propósitos, creencias y metas personales. 5- La persona es un organismo unificado cuya experiencia y conducta está organizada por metas. Se propone el "holismo" como expresión de que toda conducta está interrelacionada entre si (de aquí el término de psicología "individual" del latín "individuum": individual e indivisible). 6- Las metas de la conducta proporcionan su significado. 7- La psicopatología supone un modo asocial, inconsciente y egocéntrico de perseguir las metas personales. En su obra, Adler (1924, 1927, 1933) emplea términos como "opinión", idea de ficción" y "esquema aperceptivo", para referirse a creencias inconscientes aprendidas en la época infantil en una determinada atmósfera familiar, qué son constituidas en las etapas preverbales del desarrollo y que junto a las "opiniones secundarias" (creencias adquiridas en la etapa de socialización y verbal del desarrollo) guían la conducta de todo individuo. Cuando las opiniones primarias" (esquemas Aperceptivos) no son moduladas por adecuadas opiniones secundarias en el proceso de socialización, debido a fallos en la crianza y relación con los adultos, el individuo se ve evocado a imponer y perseguir sus metas inconscientes de modo rígido y asocial, produciendo psicopatología. Esta concepción general fué recogida treinta años después por el neopsicoanálisis, G. Kelly, A. Ellis y A. Beck. Incluso algunos
    • teóricos contemporáneos han hablado de que la psicoterapia cognitiva constituye una reactualización de los planteamientos adlerianos (p.e Titze, 1979; Shulman, 1985 y Ford y Urban, 1964). C. Fenomenología y Logoterapia: El filósofo y fundador de la fenomenología, Husserl define el objeto de estudio de la misma como el estudio de los fenómenos, entendiendo como tales a las experiencias de la conciencia. El mundo exterior es representado en la conciencia. Esas representaciones subjetivas son el objeto de estudio del fenomenólogo. K. Jaspers (1913) introduce en psicopatología y psiquiatría el método Fenomenológico que permite, según este autor, la descripción de las vivencias subjetivas anómalas del enfermo psíquico. De esta manera un aspecto relevante de la cognición, la corriente de fenómenos vivenciales de la conciencia pasan a ser el objetivo descriptivo fundamental de esta corriente de pensamientos. En psicoterapia, los fenomenólogos empleaban el método existencial. Un concepto central utilizado en esta psicoterapia es el de "Estructura fundamental del significado" introducido por L.Binswanger (1945) para referirse a la tendencia humana a percibir significados en los hechos y trascenderlos. En esta línea, V. Frankl (1950) desarrolla la logoterapia, forma en que la persona revisa su historia personal y el sentido dado a su existencia a través del desarrollo de determinados valores existenciales (creativos o realizaciones personales, experienciales o encuentros con eventos relevantes y actitudinales o afrontamiento de hechos inmodificables). La misión del terapeuta en la logoterapia será que el paciente reconstruya sus significados a través del proceso de toma de decisiones personales. En la década de los años cincuenta, en Europa, tenemos así a un numeroso grupo de filósofos, psicólogos y psiquiatras interesados por aspectos cognitivos, como los fenómenos de conciencia, los valores y los significados. D. Psicología soviética: En la Europa oriental, siguiendo la tradición pauloviana de estudiar las bases neurobiológicas del funcionamiento psíquico, diversos investigadores y teóricos de las ciencias sociales y biológicas estudian la génesis de las funciones psíquicas superiores o cognitivas. Entre ellos destacan el neuropsicólogo Luria, que ya por los años treinta, creó esta ciencia (la neuropsicología) y que en los años sesenta la desarrolló gracias a la influencia teórica del psicólogo Vigostki. Las bases de la neuropsicología (Luria, 1962, 1973) son: 1- Las funciones psíquicas superiores (cognitivas) se desarrollan a partir del contexto social. 2- El lenguaje proveniente del medio social permite conectar sectores funcionales del cerebro previamente independientes y que con su integración generan sistemas funcionales nuevos.
    • 3- Relevancia de las conexiones entre la corteza cerebral y el sistema límbico en los procesos emocionales y cognitivos. E. Psicología del aprendizaje y terapia de conducta: A partir de los años sesenta en el campo de la modificación de conducta, tanto en su vertiente teórica tradicional (psicología del aprendizaje) como en su vertiente práctica clínica (terapia de conducta), van apareciendo de modo progresivo una serie de objeciones a las limitaciones del paradigma conductista tradicional: 1- Limitaciones de los modelos de aprendizaje basados en la contigüidad temporal de las contingencias estímulo-estímulo y respuesta-estímulo, para explicar la adquisición y mantenimiento de la conducta humana: (Rescorla, 1968; Mackintosh, 1974 y Bolles, 1975) 1.a. Fenómeno de resistencia a la extinción: Estímulos condicionados repetitivos, sin que aparezca el estímulo incondicionado siguen produciendo respuestas condicionadas de ansiedad. 1.b. Fenómeno de la disociación de respuesta: Esta es una crítica al famoso modelo de los dos factores de Mowrer (1951) que relacionaba la intensidad de la respuesta condicionada de ansiedad con la respuesta motora de evitación. Se encontraron casos donde la reducción de la respuesta condicionada de ansiedad no produjo la esperada reducción de la respuesta de evitación. 1.c. Datos similares a los anteriores llevaron a proponer modelos teóricos alternativos de tipo cognitivo: el aprendizaje como cuestión de predicción de estímulos en el caso del condicionamiento clásico y de atribución de controlabilidad o expectativa de autoeficacia en el caso del condicionamiento operante. 2- Limitaciones biológicas y diferencias de especie en cuanto a la generabilidad de las leyes del aprendizaje establecidas por el conductismo: 2.1. Existencia de una preparación biológica en determinadas especies para adquirir determinados miedos y no otros. (Seligman, 1971). 2.2. Diferencias en la capacidad, tipo y fenómenos de aprendizaje según diferencias individuales de personalidad. (Eysenck, 1960 y Gray, 1964). 2.3. Existencia de conductas no aprendidas, propias de la especie (K. Lorenz, Hernstein...). 3- Limitaciones o sesgos de los procesos cognitivos sobre el aprendizaje: Por ejemplo (Mahoney, 1974) 3.1 El fenómeno de condicionamiento semántico: Estímulos no asociados originalmente al estímulo incondicionado, pero relacionados simbólicamente con el estímulo condicionado producen respuestas condicionadas de alta
    • intensidad (p.e E.C = Vaca, E.I = Shock, R.C = Ansiedad electrodermal .. nuevo E. = Buey). 3.2. Aprendizaje por modelado (Bandura, 1976): A través de la observación perceptual o información verbal se pueden adquirir nuevas conductas sin esfuerzo directo. 4- Limitaciones clínicas de la terapia de conducta tradicional (Lazarus, 1971): 4.1. Insuficiencia de los métodos de condicionamiento para modificar trastornos cognitivos. 4.2. La terapia trata con frecuencia de corregir conceptos erróneos de los pacientes, y la metodología operante ha prestado insuficientes estrategias para abordar este problema. 4.3. Uso forzado y reduccionista de los procesos superiores a términos de estímulo-respuestas- consecuencias. F. Teoría de la personalidad de G.Kelly. Se puede considerar a G. Kelly como un teórico y clínico muy adelantado a su época. Cuando en los años 50 y 60 las teorías predominantes en el terreno de la personalidad era la "teoría de los rasgos" o la "teoría del aprendizaje", este autor, prácticamente en una posición marginal de la psicología, generó una teoría cognitiva del funcionamiento personal. En sus obras "La Teoría de los contructos personales" (1955) y "Teoría de la personalidad" (1966), expone que los humanos miran al mundo y a ellos mismos, a través de pautas o categorías cognitivas, "los constructos personales". Estos constructos se utilizan para categorizar los acontecimientos y representan la forma personal de interpretar y actuar en el mundo. La terapia consiste en una revisión de los constructos empleados por el paciente que se han convertido en disfuncionales y en ayudarle a formular nuevos constructos más funcionales. G. Psicología cognitiva: La psicología cognitiva, contrariamente a lo que comúnmente se suele crear no se originó en la década de los años sesenta, sino mucho antes como disciplina de la psicología experimental y de la psicología evolutiva. En la tradición experimentalista destaca, especialmente, el inglés F.C. Bartlett. En su obra "Recordando" de 1932, desarrolla una explicación constructivista de la memoria, concepción que se anticipó casi cuarenta años a las teorías de los esquemas cognitivos actuales. Las investigaciones de Bartlett le llevaron a que rechazara el concepto de memoria como depósito o "almacén" y subrayara el concepto de memoria como "construcción". La construcción implicaba que la memoria utiliza esquemas para observar y clasificar la información, por lo tanto como un proceso activo de reinterpretación. La sucesiva reorganización de la experiencia en esquemas permite el desarrollo
    • de la memoria y los eventos recordados que son reconstruidos de manera diferente en función de la ampliación de los esquemas. En la tradición de la psicología evolutiva J.Piaget (1896-1980) dedicó prácticamente toda su obra al estudio del desarrollo cognitivo, sobretodo del pensamiento y la inteligencia. Para Piaget el individuo vá organizando su experiencia y conocimiento en esquemas cognitivos que a través de dos procesos fundamentales (asimilación y acomodación) se vá modificando. El proceso de desarrollo se inicia a partir de esquemas "sensomotrices" donde el conocimiento está ligado a la acción directa, y termina en los esquemas de las "operaciones formales" donde se han logrado niveles de abstracción más desligados de la experiencia inmediata. En los años sesenta, gracias al influjo de la teoría de la información, la teoría de la comunicación, la teoría general de sistemas y sobretodo el desarrollo de los ordenadores, la psicología en general se hace cognitiva (habría que decir con más exactitud "se reconstruye como cognitiva", si tenemos en cuenta los antecedentes anteriormente expuestos). Se concibe al ser humano no como un mero reactor a los estímulos ambientales, sino como un constructor activo de su experiencia, un "procesador activo de la información" (Neisser, 1967). El nuevo modelo teórico cognitivo resultante es el"Procesamiento de información". Las características generales de este modelo son (Mahoney, 1974). 1- La conducta humana está mediada por el procesamiento de información del sistema cognitivo humano. 2- Se distingue entre procesos (operaciones mentales implicadas en el funcionamiento cognitivo) y estructuras (características permanentes del sistema cognitivo). 3- Se proponen cuatro categorías generales de procesos cognitivos: atención (selectividad asimilativa de los estímulos), codificación (representación simbólica de la información), almacenamiento (retención de la información y recuperación (utilización de la información almacenada). 4- Se destacan tres estructuras cognitivas: Receptor sensorial (recibe la información interna y externa), una memoria a corto plazo (que ofrece una retención a corto plazo de la información seleccionada) y una memoria a largo plazo (que ofrece una retención permanente de la información). En resumen la persona no es un reactor al ambiente (conductismo) o a fuerzas organismicas biológicas (modelo psicodinámico), sino un constructor activo de su experiencia, con carácter intencional o propositivo. LA EMERGENCIA DE UN PARADIGMA INTEGRADOR
    • Desde los años setenta hasta la fecha actual han venido proliferando la generación masiva de nuevos modelos psicoterapeúticos. Goleman (1986) llega a identificar 2500 orientaciones psicoterapéuticas. Este estado se ha debido fundamentalmente a dos causas: la crisis de los modelos teóricos predominantes (el psicoanalítico y el conductista, sobre todo) y el estudio sistemático de la eficacia de las distintas psicoterapias. Con respecto a los modelos tradicionalmente predominantes se producen una serie de hechos: A) En la orientación psicoanalítica: 1- Olvido teórico del factor evolutivo filogenético de las especies. La teoría Freudiana partiendo de Darwin, reduce la explicación de la conducta a mecanismos excesivamente precognitivos. (Peterfreund, 1971). 2- Uso de un lenguaje antropomórfico y "homuncular" de la metapsicología: "Ello, Ego, Superego .." (Peterfreund, 1971). 3- Rechazo, a veces visceral, de una aproximación científica, confundiendo la ciencia con una definición empirista de la misma, como base del rechazo. (Peterfreund, 1971). 4- Eficacia comparativamente superior de terapias dinámicas breves frente al psicoanálisis tradicional; violando el principio del análisis prolongado (Malan, 1963, 1976). 5- Aceptación general de las observaciones clínicas de la obra freudiana, pero rechazando su interpretación metapsicológica y proponiendo como alternativa un modelo mas cognitivo para interpretar estos datos (p.e. Peterfreund, 1971; Erdelyi, 1974 y Arieti, 1985). B) En la orientación conductista: 1- Modificación de la explicación unidireccional, ambientalista de la conducta, por una explicación bidireccional, donde el sujeto coparticipa en producir su conducta. (Bandura, 1982). 2- Olvido, igual que en el psicoanálisis, el factor filogenético-evolutivo y diferencias de especies. 3- Eficacia diferenciada de las técnicas conductistas solo en algunos trastornos (p.e fobias, compulsiones...) y no en la generalidad de ellos como se proponía en una visión excesivamente optimista de este modelo. (Frank, 1985). 4- Incorporación progresiva al modelo conductista ambientalista de factores mediacionales de tipo biológico (p.e Eysenck, 1982) y cognitivas (Mahoney, 1974 y Bandura, 1982). C) En las distintas orientaciones psicoterapeúticas, en general (Garske y Linn, 1989):
    • 1- Los conceptos cognitivos explican fenómenos clínicos divergentes, desde la interpretación hasta el condicionamiento, permitiendo salvar las diferencias entre los límites teóricos. 2- Entre los mecanismos comunes a todas las psicoterapias que explican el cambio destacan los relacionales, y como a través de una nueva relación con el terapeuta se facilita la modificación cognitiva: activación de expectativas de cambio, modificación de creencias disfuncionales y desarrollo de habilidades cognitivas-conductuales. 3- La psicología cognitiva, a diferencia del psicoanálisis, el conductismo y la psicología humanista, no está unida a una epistemología estrecha de la conducta humana. Tiene un inmenso valor heurístico para llenar los vacíos teóricos y paradigmáticos. 4- Los elementos relacionales, inconscientes y de aprendizaje tienen perfecta cabida en el modelo cognitivo de manera integrada y coherente. En resumen se propone al modelo cognitivo como paradigma integrador. Este modelo aportaría a la psicoterapia (C. Perris, 1988): 1- Una teoría evolucionista del aprendizaje y la organización de la experiencia subjetiva, coherente con el desarrollo filogenético y ontogénico del sistema nervioso humano. 2- Una teoría contrastable y verificable científicamente. 3- Un marco de confluencia de distintas orientaciones de la psicoterapia que explican el cambio y la estabilidad de la conducta en base a procesos cognitivos MANUAL DE PSICOTERAPIA COGNITIVA Parte I: TEORIA Y FUNDAMENTOS 2. Los Fundadores de la Psicoterapia Cognitiva: Beck y Ellis La Terapia Racional Emotiva de Ellis LA TERAPIA RACIONAL EMOTIVA DE ELLIS: Albert Ellis (1913- ) (1913- ) recibió su título de graduado de psicología en 1934 en el City College de Nueva York. Nueve años más tarde, en 1943 obtuvo el título de "Master" y en 1947 el de Doctor, estos dos últimos en la Universidad de Columbia. Ya en 1943 había comenzado su labor clínica en consultas privadas, tratando problemas matrimoniales, familiares y sexuales. Al poco tiempo empezó a interesarse por el psicoanálisis, y procuró instruirse en este tipo de psicoterapia, pasando 3 años de análisis personal. En esta época ocupó varios cargos y dedicaciones como psicólogo clínico en un centro de salud mental anejo a un hospital estatal, fue además psicólogo jefe del centro de diagnóstico del departamento de Nueva York de Instituciones y Agencias, también fue profesor de las Universidades de Rutgers y Nueva York, pero
    • podemos decir que la mayor parte de su vida la dedicó a la práctica privada de la psicoterapia. Su práctica privada fue inicialmente psicoanalítica, con énfasis en la teoría de Karen Horney. Revisando los resultados de su trabajo, estimó que el 50% de sus pacientes mejoraban y el 70% de los pacientes neuróticos (cifras similares al resto de los psicoanalistas). Pero Ellis no estaba satisfecho con estas cifras ni con la teoría psicoanalítica que fundamentaba su trabajo. Sus puntos de cuestionamiento a esta teoría se centraban en la excesiva pasividad del terapeuta y del paciente y la lentitud del procedimiento. Para ello acercó más su labor psicoterapéutica a un enfoque "neofreudiano", obteniendo un 63% de mejoría en sus pacientes y un 70% en sus pacientes neuróticos. Todo esto se había conseguido con menos tiempo y menos entrevistas. Pero aún así, observó que sus pacientes se solían estancar en la mera comprensión de su conducta ("Inshigts") sin que la modificasen necesariamente. En este punto empezó a buscar métodos más activos en la teoría del aprendizaje y las técnicas de condicionamiento. Sus resultados mejoraron aún más. Pero no estaba todavía satisfecho del todo. Fué en 1955 cuando comenzó a desarrollar su enfoque racional-emotivo de la psicoterapia. En 1958 publicó por primera vez su famoso modelo A-B-C para la terapia, donde exponía que los trastornos emocionales derivaban de un continuo "autodoctrinamiento" en exigencias irracionales. La terapia tenía así como fin, no solo tomar conciencia de este autodoctrinamiento en creencias irracionales, sino también en su sustitución activa por creencias más racionales anti-exigenciales y anti-absolutistas y su puesta en práctica conductual mediante tareas fuera de la consulta. Entre 1950 y 1965 publica una serie de obras centradas preferencialmente en el área sexual (p.e "sexo sin culpa", 1958, "Arte y Técnica del Amor", 1960 y "La enciclopedia de la conducta sexual", 1961), que le hicieron ocupar un lugar relevante en este área. También en 1962 publica su primera obra relevante en el campo de la psicoterapia ("Razón y Emoción en Psicoterapia") donde expone extensamente su modelo de la terapia racional-emotiva. A partir de los sesenta, Ellis se dedicó a profundizar y ampliar las aplicaciones clínicas de su modelo, publicando una gran cantidad de obras, que tenían como eje central convertirse en "métodos de autoayuda". Ahora vamos a exponer los principales conceptos de su obra (Ellis, 1962,1981,1989 y 1990). 1- Principales conceptos teóricos A- METAS Y RACIONALIDAD: Los hombres son más felices cuando se proponen metas y se esfuerzan por alcanzarlas racionalmente. Las principales metas humanas se pueden englobar en: a- Supervivencia.
    • b- La felicidad. Esta última puede ser perseguida a través de una o varias de las siguientes submetas: - Aprobación o afecto. - Éxito y Competencia personal en diversos asuntos. - Bienestar físico, emocional o social. En este punto, Ellis, destaca la fuerte concepción filosófica de su terapia (siguiendo en gran medida la tradición estoica) donde los humanos son seres propositivos en busca de metas personales, que constituyen a su vez, las "filosofías personales" de cada cual. B- COGNICIÓN Y PROCESOS PSICOLÓGICOS: a- Pensamiento, afecto y conducta están interrelacionados, afectándose mutuamente. Pensamiento Afecto Conducta b- Los principales componentes de la salud y los trastornos psicológicos se encuentran a nivel del pensamiento, a nivel cognitivo. Estos componentes determinantes son: - Las Creencias Irracionales (Exigencias) en los procesos de trastorno psicológico. - Las Creencias Racionales (Preferencias) en los procesos de salud psicológica. C-ÉNFASIS HUMANISTA-FILOSÓFICO DEL MODELO: a- Las personas, en cierto modo, sufren por defender filosofías vitales centradas en perseguir sus metas personales de modo exigente, absolutista e irracional. b- Las personas son más felices, de modo general, cuando persiguen sus metas de modo anti-exigente, anti-absolutista, preferencialmente o de manera racional. 2- El modelo A-B-C del funcionamiento psicológico La mayoría de las personas suelen mantener un modelo atribucional o causal sobre su propia conducta centrado en los eventos externos. Podemos representar ese modelo: A: Llamémosle acontecimientos. C: Llamémosle consecuencias De modo que podíamos representarlo: A----------------------------------------------------------------- C(Acontecimiento) (Consecuencia) .Temporales :
    • .Emocionales -Actuales (p.e "despido laboral") (p.e "ansiedad","depresión") - Pasados o históricos (p.e "niñez sin afecto") .Conductuales .Espaciales (p.e "evitación social", "llanto") -Externos (p.e "rechazo amoroso") .Cognitivos -Interno (p.e "recuerdos negativos") (p.e "obsesiones","autocríticas") El modelo de la terapia racional-emotiva propone que el proceso que lleva a producir la "conducta" ola "salud" o "trastorno emocional" es bien distinto, ya que propone: A------------------------- B-------------------------------------------- C (Acontecimiento) ("Belief":Creencia sobre A) (Consecuencias) .Temporales: .CREENCIAS Pasados/Actuales -Racionales .Emocionales -Irracionales .Espaciales .Cognitivas .Distorsiones cognitivas o inferencias situacionales derivadas de las creencias .Conductuales Externos/Internos En resumen, no son los acontecimientos externos por lo general (salvo eventos externos o internos extremos: p.e "terremoto", "dolor extremo") los que producen las consecuencias conductuales, emocionales y cognitivas. Más bien el propio sujeto, aplicando su proceso de valoración personal sobre esos eventos, es quién en ultima instancia produce esas consecuencias ante esos eventos. El que esos eventos tengan una mayor o menor resonancia en sus consecuencias, es decir produzcan estados emocionales perturbadores extremos e irracionales o racionales dependerá fundamentalmente de las actitudes valorativas (creencias) de ese sujeto particular. Esos acontecimientos serán valorados en tanto y en cuanto impliquen a las metas personales del sujeto. Ahora bien esas metas podrán ser perseguidas de modo irracional, produciendo un "procesamiento de la información absolutista" y consecuencias psicológicas trastornantes, a bien siguiendo un "procesamiento de la información preferencial" (Campell,1990) y consecuencias emocionales saludables. El que predomine uno u otro "procesamiento de la información" hará que el perfil "salud psicológica/trastorno psicológico" varíe en cada caso. 3- La naturaleza de la salud y las alteraciones psicológicas El trastorno psicológico, como ya ha quedado expuesto, deriva de las CREENCIAS IRRACIONALES. Una creencia irracional se caracteriza por perseguir una meta personal de modo exigente, absolutista y no flexible.
    • Ellis (1962, 1981, 1989 y 1990) propone que las tres principales creencias irracionales (CREENCIAS IRRACIONALES PRIMARIAS) son: a- Referente a la meta de Aprobación/Afecto: "Tengo que conseguir el afecto o aprobación de las personas importantes para mi". b- Referente a la meta de Éxito/Competencia o Habilidad personal: "Tengo que ser competente (o tener mucho éxito), no cometer errores y conseguir mis objetivos". c- Referente a la meta de Bienestar: "Tengo que conseguir fácilmente lo que deseo (bienes materiales, emocionales o sociales) y no sufrir por ello". Estas experiencias entrecomilladas serían representaciones-modelos de las tres principales creencias irracionales que hacen VULNERABLE a las personas a padecer TRASTORNO EMOCIONAL en los aspectos implicados en esas metas. Hay tres creencias irracionales, derivadas de las primarias (CREENCIAS SECUNDARIAS), que a veces son primarias, que constituirían el segundo eslabón cognitivo del "procesamiento irracional de la información": a- Referente al valor aversivo de la situación: TREMENDISMO. "Esto es horroroso, no puede ser tan malo como parece". b- Referente a la capacidad para afrontar la situación desagradable: INSOPORTABILIDAD. "No puedo soportarlo, no puedo experimentar ningún malestar nunca". c- Referente a la valoración de si mismo y otros a partir del acontecimiento: CONDENA. "Soy/Es/Son...un X negativo (p.e inútil, desgraciado...) porque hago/hace-n algo indebido". En un tercer eslabón cognitivo, y menos central para determinar las consecuencias emocionales, estarían las DISTORSIONES COGNITIVAS o errores inferenciales del pensamiento y que serían evaluaciones cognitivas más ligadas a las situaciones específicas y no tan centradas como las creencias irracionales. (Ver apartado referente al modelo de Beck). La salud psicológica, por su parte estaría ligada a las CREENCIAS RACIONALES. Ellis, es el único terapeuta cognitivo que llega a distinguir entre consecuencias emocionales negativas y apropiadas o patológicas. El hecho de experimentar emociones negativas no convierte ese estado en irracional necesariamente, ni la racionalidad de la terapia racional emotiva (R.E.T) puede ser confundida con un estado "apático, frío o insensible" del sujeto. Lo que determina si una emoción negativa es o no patológica es su base cognitiva y el grado de malestar derivado de sus consecuencias. Así en la R.E.T se distingue entre:
    • EMOCIONES -VERSUS- EMOCIONES INAPROPIADAS APROPIADAS 1.TRISTEZA: Derivada de la Creencia Racional: "Es malo haber sufrido esta pérdida, pero no hay ninguna razón por la que no debería haber ocurrido" -VERSUS- 1.DEPRESIÓN: Derivada de la Creencia Irracional:"No debería haber sufrido esta pérdida, y es terrible que sea así". Si se cree responsable de la pérdida se condena: "No soy bueno", y si la cree fuera de control las condiciones de vida son : "Es terrible" 2.INQUIETUD: Derivada de la Creencia Racional:"Espero que eso no suceda y seria mala suerte si sucediera" -VERSUS- 2.ANSIEDAD: Derivada de la Creencia Irracional:"Eso no debería ocurrir, seria horrible si ocurre" 3.DOLOR: Derivada de la Creencia Racional:"Prefiero no hacer las cosas mal, intentaré hacerlas mejor,si no ocurre !mala suerte!" -VERSUS- 3.CULPA: Derivada de la Creencia Irracional: "No debo hacer las cosas mal y si las hago soy Malvado/a" 4.DISGUSTO: Derivada de la Creencia Racional:"No me gusta lo que ha hecho, y me gustaría que no hubiese ocurrido, pero otros pueden romper mis normas." -VERSUS- 4.IRA: Derivada de la Creencia Irracional: "No debería haber hecho eso. No lo soporto y es un malvado por ello." Las principales CREENCIAS RACIONALES PRIMARIAS serían: a- Referentes a la Aprobación/Afecto: "Me gustaría tener el afecto de las personas importantes para mi". b- Referentes al Éxito/Competencia o Habilidad personal: "Me gustaría hacer las cosas bien y no cometer errores". c- Referente al Bienestar: "Me gustaría conseguir fácilmente lo que deseo". Las principales CREENCIAS RACIONALES SECUNDARIAS serían:
    • a- Referentes al valor aversivo de la situación: EVALUAR LO NEGATIVO. "No conseguir lo que quiero es malo, pero no horroroso". b- Referentes a la capacidad de afrontar la situación desagradable: TOLERANCIA. "No me gusta lo que sucedió pero puedo soportarlo, o modificarlo si me es posible". c- Referentes a la valoración de si mismo y otros en el evento: ACEPTACIÓN. "No me gusta este aspecto de mí o de otros, o de la situación, pero acepto como es, y si puedo la cambiaré". Estas creencias facilitarían la consecución de las metas personales, aunque no siempre, y al no producirse disminuirían su impacto sobre el sujeto. La salud psicológica sería todo aquello que contribuiría a que el sujeto consiguiera sus metas con más probabilidad; es decir el autodoctrinamiento en las creencias racionales y su práctica conductual. 4- Adquisición y mantenimiento de los trastornos psicológicos. Ellis (1989) diferencia entre la ADQUISICIÓN de las creencias irracionales y el MANTENIMIENTO de las mismas. Con el término adquisición hace referencia a los factores que facilitan su aparición en la vida del sujeto. Estos serían: a- Tendencia innata de los humanos a la irracionalidad: Los seres humanos tienen en sus cerebros sectores precorticales productos de su evolución como especie que facilitan la aparición de tendencias irracionales en su conducta. b- Historia de aprendizaje: Los seres humanos, sobretodo, en la época de socialización infantil, pueden aprender de su experiencia directa o de modelos socio-familiares determinadas creencias irracionales. También se destaca en este punto que una persona puede haber aprendido creencias y conductas racionales que le hacen tener una actitud preferencial o de deseo ante determinados objetivos, pero debido a su tendencia innatas puede convertirlas en creencias irracionales o exigencias. De otro lado con el termino mantenimiento Ellis se refiere a los factores que explican la permanencia de las creencias irracionales una vez adquiridas. Se destacan tres factores (Ellis, 1989): a- Baja tolerancia a la frustración: La persona, siguiendo sus exigencias de bienestar, practica un hedonismo a corto plazo ("Tengo que estar bien ya!") que le hacen no esforzarse por cambiar ("Debería ser más fácil"). b- Mecanismos de defensa psicológicos: Derivados de la baja tolerancia a la frustración y de la intolerancia al malestar.
    • c- Síntomas secundarios: Derivados también de la baja tolerancia a la frustración y de la intolerancia al malestar. Constituyen problemas secundarios y consisten en "ESTAR PERTURBADOS POR LA PERTURBACIÓN" (p.e ansiedad por estar ansioso: "Estoy ansioso y no debería estarlo"). En resumen se destaca el papel de la baja tolerancia a la frustración derivado de una creencia irracional de bienestar exigente o inmediato. 5- Teoría del cambio terapéutico: En la R.E.T se distingue varios focos y niveles de cambio (Ellis, 1981, 1989 y 1990): En cuanto a los focos del cambio, estos pueden estar en: a- Aspectos situacionales o ambientales implicados en el trastorno emocional (p.e facilitar a un fóbico social un ambiente con personas no rechazantes y reforzantes de la conducta pro-social). Sería un cambio en el punto A del modelo A-B-C. b- Consecuencias emocionales, conductuales y cognitivas o sintomáticas del trastorno emocional (p.e en el mismo fóbico medicar su ansiedad, enseñarle relajación para manejar su ansiedad, autorreforzarse positivamente sus logros sociales y exponerse gradualmente a las situaciones evitadas. Sería un cambio en el punto C del modelo A-B-C. c- En las evaluaciones cognitivas del sujeto implicadas en el trastorno emocional. Aquí se distinguirían a su vez dos focos: c.1. Distorsiones cognitivas o inferencias anti-empíricas (p.e "Me voy a poner muy nervioso y no voy a poder quedarme en la situación") c.2. Creencias irracionales (p.e. "Necesito tener el afecto de la gente importante para mi... y no soporto que me rechacen"). Serían cambios en el punto B del modelo A-B-C. Para Ellis (1981, 1989 y 1990) los tres focos pueden, y suelen producir modificaciones emocionales, cognitivas y conductuales. Y de hecho los tres focos se suelen trabajar conjuntamente en una terapia del tipo R.E.T. Pero el foco más relevante para el cambio está en el punto B del modelo A-B-C, sobretodo en la modificación de creencias irracionales. Por otro lado existen diferentes niveles en cuanto a la "profundidad" y generabilidad del cambio. Estos niveles serían: - INSHIGT Nº 1: Que el sujeto tome conciencia de que su trastorno deriva de B (Irracional) y no directamente de A. - INSHIGT Nº 2: Que el sujeto tome conciencia de como él mismo por autodoctrinación o autorrefuerzo mantiene la creencia irracional.
    • - INSHIGT Nº 3: Que el sujeto trabaje activamente la sustitución de las creencias irracionales por creencias irracionales mediante taras intersesiones de tipo conductual, cognitivo y emocional. La terapia R.E.T. en suma, recorre secuencialmente esos tres niveles; soliendo ser muy directiva (aunque no siempre) en los primeros niveles y permitiendo convertirse en un método de autoayuda, más cercano al fin del tercer nivel. 6- Principales técnicas de tratamiento en la R.E.T. Ellis (1989) clasifica las principales técnicas de la RET en función de los procesos cognitivos, emocionales y conductuales implicados en ellas: A- TÉCNICAS COGNITIVAS: 1- Detección: Consiste en buscar las Creencias irracionales que llevan a las emociones y conductas perturbadoras. Para ello se suele utilizar autorregistros que llevan un listado de creencias irracionales, permitiendo su identificación (p.e el DIBS) o un formato de auto/preguntas para el mismo fin. 2- Refutación: Consiste en una serie de preguntas que el terapeuta emplea para contrastar las creencias irracionales (y que posteriormente puede emplear el paciente). Estas suelen ser del tipo: "¿Qué evidencia tiene para mantener que?", "¿Dónde está escrito que eso es así?", "¿Por qué sería eso el fin del mundo?", etc. 3- Discriminación: El terapeuta enseña al paciente, mediante ejemplos, la diferencia entre las creencias racionales o irracionales. 4- Tareas cognitivas para casa: Se utilizan con profusión los autorregistros de eventos con guías de refutación (p.e el DIBS), Cintas de casete con las sesiones donde se ha utilizado Refutación, Cintas de casetes sobre temas generales de RET y biblioterapia RET. 5- Definición: Se enseña a utilizar el lenguaje al paciente de manera más racional y correcta ("p.e en vez de decir No puedo, decir, Todavía no pude..") 6- Técnicas referenciales: Se anima al paciente ha hacer un listado de aspectos positivos de una característica o conducta, para evitar generalizaciones polarizantes. 7- Técnicas de imaginación: Se utilizan, sobretodo, tres modalidades: (1) La Imaginación Racional Emotiva (IRE) donde el paciente mantiene la misma imagen del suceso aversivo (Elemento A, del ABC) y modifica su respuesta emocional en C, desde una emoción inapropiada a otra apropiada, aprendiendo a descubrir su cambio de la creencia irracional. (2) La proyección en el tiempo: dl paciente se ve afrontando con éxito eventos pasados o esperados negativos a pesar de su valoración catastrofista. (3) Hipnosis: Técnicas hipnosugestivas en conjunción con frases racionales. B- TÉCNICAS EMOTIVAS:
    • 1- Uso de la aceptación incondicional con el paciente: Se acepta al paciente a pesar de lo negativa que sea su conducta como base o modelo de su propia autoaceptación. 2- Métodos humorísticos: Con ellos se anima a los pacientes a descentrarse de su visión extremadamente dramática de los hechos. 3- Autodescubrimiento: El terapeuta puede mostrar que ellos también son humanos y han tenido problemas similares a los del paciente, para así fomentar un acercamiento y modelado superador, pero imperfecto. 4- Uso de modelado vicario: Se emplea historias, leyendas, parábolas, etc... para mostrar las creencias irracionales y su modificación. 5- Inversión del rol racional: Se pide al paciente que adopte el papel de representar el uso de la creencia racional en una situación simulada y comprobar así sus nuevos efectos. 6- Ejercicio de ataque a la vergüenza: Se anima al cliente a comportarse en público de forma voluntariamente vergonzosa, para tolerar así los efectos de ello. (p.e "Pedir tabaco en una frutería") 7- Ejercicio de riesgo: Se anima al paciente a asumir riesgos calculados (p.e hablar a varias mujeres para superar el miedo al rechazo). 8- Repetición de frases racionales a modo de autoinstrucciones. 9- Construcción de canciones, redacciones, ensayos o poesías: Se anima al paciente a construir textos racionales y de distanciamiento humorístico de los irracionales. C-TÉCNICAS CONDUCTUALES: 1- Tareas para casa del tipo exposición a situaciones evitadas. 2- Técnica de "Quedarse allí": Se anima al paciente a recordar hechos incómodos como manera de tolerarlos. 3- Ejercicios de no demorar tareas: Se anima al paciente a no dejar tareas para "mañana" para no evitar la incomodidad. 4- Uso de recompensas y castigos: Se anima al paciente a reforzarse sus afrontamientos racionales y a castigarse sus conductas irracionales. 5- Entrenamiento en habilidades sociales, especialmente en asertividad. MANUAL DE PSICOTERAPIA COGNITIVA Parte I: TEORIA Y FUNDAMENTOS 2. Los Fundadores de la Psicoterapia Cognitiva: Beck y Ellis La Terapia Cognitiva de Beck
    • Sobre 1956, A. Beck trabajaba como clínico e investigador psicoanalista. Su interés estaba centrado por entonces en reunir evidencia experimental de que en las depresiones encontraría elementos de una "hostilidad vuelta contra si mismo" en los pacientes depresivos tal como se seguía de las formulaciones freudianas. Los resultados obtenidos no confirmaron esa hipótesis. Esto le llevó a cuestionarse la teoría psicoanalítica de la depresión y finalmente toda la estructura del psicoanálisis. Los datos obtenidos apuntaban más bien a que los pacientes depresivos "seleccionaban" focalmente su visión de sus problemas presentándolos como muy negativos. Esto unido a los largos análisis de los pacientes depresivos con la técnica psicoanalítica habitual, y con escasos resultados para tan alto costo, le hicieron abandonar el campo del psicoanálisis. Su interés se centró desde entonces en los aspectos cognitivos de la psicopatología y de la psicoterapia. En 1967 publicó "La depresión" que puede considerarse su primera obra en la que expone su modelo cognitivo de la psicopatología y de la psicoterapia. Varios años después publica "La terapia cognitiva y los trastornos emocionales" (1976) donde extiende su enfoque terapéutico a otros trastornos emocionales. Pero es su obra "Terapia cognitiva de la depresión" (1979) la que alcanza su máxima difusión y reconocimiento en el ámbito clínico. En esta obra no solo expone la naturaleza cognitiva del trastorno depresivo sino también la forma prototípica de estructurar un caso en terapia cognitiva, así como descripciones detalladas de las técnicas de tratamiento. La obra referida llega así a convertirse en una especie de manual de terapia cognitiva. Más actualmente el propio Beck ha desarrollado su modelo a los trastornos por ansiedad (p.e "Desordenes por ansiedad y fobias: una perspectiva cognitiva (C.T) a otros desordenes diversos, como por ejemplo: esquizofrenia (Perris, 1988), obsesión- compulsión (Salkovskis, 1988), trastornos de la personalidad (Freeman, 1988), trastornos alimenticios (McPherson, 1988), trastornos de pareja (Beck, 1988)...etc. 1- Principales conceptos teóricos A-ESTRUCTURA DE SIGNIFICADO Y PSICOPATOLOGÍA: La terapia cognitiva (C.T) es un sistema de psicoterapia basado en una teoría de la psicopatología que mantiene que mantiene que la percepción y la estructura de las experiencias del individuo determinan sus sentimientos y conducta (Beck, 1967 y 1976). El concepto de estructura cognitiva suele recibir otros nombres como el de ESQUEMA COGNITIVO y en el ámbito clínico el de SUPUESTOS PERSONALES (Beck, 1979). Equivalen también a las Creencias según la concepción de A. Ellis (1989 y 1990). Con todos estos términos equivalentes nos referimos a la estructura del pensamiento de cada persona, a los patrones cognitivos estables mediante los que conceptualizamos de forma ideosincrática nuestra experiencia. Se refiere a una organización conceptual abstracta de valores, creencias y metas personales, de las que podemos, o no, ser conscientes. Los esquemas pueden permanecer "inactivos a lo largo del tiempo" y ante situaciones desencadenantes o precipitantes (de orden físico, biológico o social), se activan
    • y actúan a través de situaciones concretas produciendo distorsiones cognitivas (procesamiento cognitivo de la información distorsionado) y cogniciones automáticas (o pensamientos negativos, que serían los contenidos de las distorsiones cognitivas). B-COGNICIÓN: Se refiere a la valoración de acontecimientos hecha por el individuo y referida a eventos temporales pasados, actuales o esperados. Los pensamientos o imágenes de los que podemos ser conscientes o no En el sistema de cogniciones de las personas podemos diferenciar (Beck, 1981): b.1.UN SISTEMA COGNITIVO MADURO-Hace referencia al proceso de información real. Contiene los procesos que podemos denominar como racionales y de resolución de problemas a base de constratación de hipótesis o verificación. b.2. UN SISTEMA COGNITIVO PRIMITIVO-Hace referencia a lo anteriormente expuesto bajo el epígrafe de Supuestos personales. Esta organización cognitiva sería la predominante en los trastornos psicopatológicos. Esta forma de pensamiento es muy similar a la concepción freudiana de los "procesos primarios" y a la de Piaget de "Egocentrismo" y primeras etapas del desarrollo cognitivo. C-DISTORSIÓN COGNITIVA Y PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS: Los errores en el procesamiento de la información derivados de los esquemas cognitivos o supuestos personales recibe el nombre de distorsión cognitiva. Básicamente serían errores cognitivos. Beck (1967 y 1979) identifica en la depresión no psicótica los siguientes: c.1. INFERENCIA ARBITRARIA: Se refiere al proceso de adelantar una determinada conclusión en ausencia de la evidencia que la apoye o cuando la evidencia es contraria. c.2. ABSTRACCIÓN SELECTIVA: Consiste en centrarse en un detalle extraído fuera de contexto, ignorando otras caractericticas más relevantes de la situación, y valorando toda la experiencia en base a ese detalle. c.3. SOBREGENERALIZACIÓN: Se refiere al proceso de elaborar una conclusión general a partir de uno o varios hechos aislados y de aplicar esta conclusión a situaciones no relacionadas entre si. c.4. MAXIMIZACIÓN Y MINIMIZACIÓN: Se evalúan los acontecimientos otorgándole un peso exagerado o infravalorado en base a la evidencia real. c.5. PERSONALIZACIÓN: Se refiere a la tendencia excesiva por la persona a atribuir acontecimientos externos como referidos a su persona, sin que exista evidencia para ello. c.6. PENSAMIENTO DICOTÓMICO O POLARIZACIÓN: Se refiere a la tendencia a clasificar las experiencias en una o dos categorías opuestas y extremas saltándose la evidencia de valoraciones y hechos intermedios. Otros autores han aumentado el repertorio de distorsiones cognitivas detectadas en distintos estados emocionales alterados (p.e Mckay, 1981). Lo esencial es destacar que aunque algunas distorsiones pueden ser específicas
    • de determinados trastornos, lo normal es que estén implicados en diversos trastornos y estados emocionales alterados. Solo la organización cognitiva es ideosincrática y personal a cada individuo, aunque pueden encontrarse semejanzas en sus distorsiones y Supuestos personales. Los pensamientos automáticos serían los contenidos de esas distorsiones cognitivas derivadas de la confluencia de la valoración de los eventos y los Supuestos personales. Las características generales de los pensamientos automáticos son (Mckay, 1981): 1-Son mensajes específicos, a menudo parecen taquigráficos. 2-Son creídos a pesar de ser irracionales y no basarse en evidencia suficiente. 3-Se viven como espontáneos o involuntarios, difíciles de controlar. 4-Tienden a dramatizar en sus contenidos la experiencia. 5-Suelen conllevar una VISIÓN DE TÚNEL: tienden a producir una determinada percepción y valoración de los eventos. Así tenemos: 5.a. Los individuos ansiosos se preocupan por la anticipación de peligros. 5.b. Los individuos deprimidos se obsesionan con sus pérdidas. 5.c. La gente crónicamente irritada se centra en la injusta e inaceptable conducta de otros...etc... Una representación gráfica del modelo podría quedar de la siguiente manera: (1) FACTORES BIOLÓGICOS (2) HISTORIA DE APRENDIZAJE Y ESTRUCTURA DE SIGNIFICADOS .Sistema Primitivo (Supuestos personales) .Sistema evolucionado o maduro EVENTOS ACTUALES ACTIVADORES DE LA ESTRUCTURA DE SIGNIFICADO (3) DISTORSIONES COGNITIVAS (4) CÍRCULOS VICIOSOS INTERACTIVOS (5) Pensamiento-Afecto-Conducta 2- Conceptualización de los problemas Los datos básicos para la terapia cognitiva consisten principalmente en las cogniciones de los pacientes, fundamentalmente a partir de los pensamientos automáticos (Beck, 1981). Los pensamientos automáticos se suelen recoger de tres fuentes principales: (1) informes orales del mismo paciente al expresar las cogniciones, emocionales y conductas que experimenta entre las sesiones y referidos a determinadas áreas problemáticas; (2) los pensamientos, sentimientos y conductas experimentados durante la terapia; y (3) el material introspectivo o de autorregistro escrito por el paciente como parte de las tareas terapéuticas asignadas entre las sesiones. Una vez recogidos estos datos básicos, el terapeuta en colaboración con el paciente, pueden conceptualizarlo en tres niveles de abstracción: A- El significado que el paciente da a su experiencia de los hechos pasados, relacionados con sus áreas problemáticas. Estos datos se suelen obtener a partir de preguntas del siguiente estilo: "¿Cómo interpretaste la situación en que te sentiste mal?", "¿Qué significó para ti el que sucediera x?".
    • B- Los significados dados por el paciente a su experiencia son agrupados por el terapeuta en patrones cognitivos. Tipos comunes (p.e "creer que debe tener apoyo permanente para afrontar las situaciones", "aplicar el rechazo a situaciones personales",etc); (2) En función del tipo de error cognitivo o distorsión cognitiva (p.e. "sobregeneralización", "polarización", etc); y (3) En función del grado de realidad y adaptación de las cogniciones. C- Articular a modo de hipótesis los patrones cognitivos en Significados personales o Esquemas cognitivos subyacentes y tácitos. Esta articulación permitirá formular el núcleo cognitivo a la base de los problemas del paciente y permitirá su contrastación empírica. En resumen (Beck, 1979), el terapeuta traduce los síntomas del paciente en términos de situaciones evocadores-pensamientos- afectos-conductas implicadas como primer paso; después detecta los pensamientos automáticos y su base de distorsiones cognitivas y por último genera hipótesis sobre los Supuestos Personales subyacentes, haciendo esto último en base a las distorsiones cognitivas más frecuentes, contenidos comunes (p.e empleados en palabras "clave" o expresiones del paciente), como defiende el paciente una creencia y de momentos asintomáticos o "felices" del paciente (donde se suele confirmar el reverso del Supuesto Personal. 3- Aplicaciones Prácticas La terapia cognitiva es un proceso de resolución de problemas basado en una experiencia de aprendizaje. El paciente, con la ayuda y colaboración del terapeuta, aprende a descubrir y modificar las distorsiones cognitivas e ideas disfuncionales. La meta inmediata, denominada en la C.T "terapia a corto plazo" consiste en modificar la predisposición sistemática del pensamiento a producir ciertos sesgos cognitivos (distorsiones cognitivas). La meta final, denominada "terapia a largo plazo" consiste en modificar los supuestos cognitivos subyacentes que harían VULNERABLE al sujeto. Los pasos anteriores tienen su puesta en práctica en distintos aspectos: A- LA RELACIÓN TERAPEÚTICA: El terapeuta tiene una doble función: como guía, ayudando al paciente a entender la manera en que las cogniciones influyen en sus emociones y conductas disfuncionales; y como catalizador, ayudando a promover experiencias correctivas o nuevos aprendizajes que promuevan a su vez pensamientos y habilidades más adaptativas. El manejo de ciertas habilidades facilita la colaboración, en especial el de la empatía emocional y cognitiva (entender y reflejar el como el paciente parece vivir sus estados emocionales y su visión de su situación), la aceptación del cliente (no rechazarlo por sus características personales o tipo de problema presentado) y la sinceridad del terapeuta (pero con cierta diplomacia). (Beck, 1979). Un punto importante es que lo que sucede en la relación entre terapeuta y paciente es entendido como reflejo del intercambio cognitivo entre ambos. Así los fenómenos de "Resistencia", "Transferencia" y "Contratransferencia" serían resultado de las distorsiones cognitivas y Supuestos personales y de otros
    • factores (p.e falta de acuerdo sobre las metas de la terapia, imposibilidad de proveer racionalidad en el tipo de cuestionamiento..etc) (Beck, 1979). B- ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO: Una vez conceptualizados los problemas del paciente se genera se genera un plan de tratamiento con el fin de modificar las distorsiones cognitivas y los supuestos personales. Para ello el terapeuta se vale tanto de técnicas cognitivas como conductuales. Estas técnicas son presentadas en las sesiones, se pide feedback de su entendimiento, se ensayan en consulta y se asignan como tarea para casa a un área problema seleccionada. C- TÉCNICAS DE TRATAMIENTO: La finalidad de las técnicas cognitivo- conductuales es proporcionar un medio de nuevas experiencias correctoras que modifiquen las distorsiones cognitivas y supuestos personales. c.1. Finalidad de las técnicas cognitivas: Facilitar la exploración y detección de los pensamientos automáticos y supuestos personales. Una vez detectados comprobar su validez. c.2. Finalidad de las técnicas conductuales: Proporcionar experiencias reales y directas para comprobar hipótesis cognitivas y desarrollar las nuevas habilidades. Conviene señalar que la C.T, en principio, es "ecléctica" en cuanto a las técnicas empleadas. Lo relevante es revisar y contrastar la validez, a modo de hipótesis, de las distorsiones y supuestos personales, EL PROCESO que conlleva tal revisión. A continuación presentamos algunas técnicas empleadas con frecuencia en la C.T. TÉCNICAS COGNITIVAS:1- DETECCIÓN DE PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS: Los sujetos son entrenados para observar la secuencia de sucesos externos y sus reacciones a ellos. Se utilizan situaciones (pasadas y presentes) donde el sujeto ha experimentado un cambio de humor y se le enseña a generar sus interpretaciones (pensamientos automáticos) y conductas a esa situación o evento. También, a veces se pueden representar escenas pasadas mediante rol-playing, o discutir las expectativas terapéuticas para detectar los pensamientos automáticos. La forma habitual de recoger estos datos es mediante la utilización de autorregistros como tarea entre sesiones. 2-CLASIFICACIÓN DE LAS DISTORSIONES COGNITIVAS: A veces es de ayuda enseñar a los pacientes el tipo de errores cognitivosmás frecuentes en su tipo de problema y como detectarlos y hacerle frente. 3- BÚSQUEDA DE EVIDENCIA PARA COMPROBAR LA VALIDEZ DE LOS PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS: Puede hacerse de diferentes maneras: (1) A partir de la experiencia del sujeto se hace una recolección de evidencias en pro y en contra de los pensamientos automáticos planteados como hipótesis. (2) Diseñando un experimento para comprobar una determinada hipótesis: el
    • paciente predice un resultado y se comprueba. (3) Utilizar evidencias contradictorias provenientes del terapeuta u otros significativos para hipótesis similares a las del paciente. (4) Uso de preguntas para descubrir errores lógicos en las interpretaciones del paciente (sin duda el método más usado). Para comprobar los supuestos personales se usan métodos similares. 4- CONCRETIZAR LAS HIPÓTESIS: Las formulaciones vagas del paciente sobre sus cogniciones deben de ser operacionalizadas lo más claramente posible para su contrastación. Para ello se le pregunta al paciente que refiera características o ejemplos de sus formulaciones vagas e inespecíficas. 5- REATRIBUCIÓN: El paciente puede hacerse responsable de sucesos sin evidencia suficiente, cayendo por lo común en la culpa. Revisando los posibles factores que pueden haber influido en la situación de las que se creen exclusivamente responsables, se buscan otros factores que pudieron contribuir a ese suceso. 6- DESCENTRAMIENTO: El paciente se puede creer el centro de la atención de otros, sintiéndose avergonzado o suspicaz. Mediante recogida de información proveniente de otros (p.e diseñando un experimento a modo de encuesta) puede comprobar esa hipótesis. 7- DESCATASTROFIZACIÓN: El paciente puede anticipar eventos temidos sin base real y producirle esto ansiedad. El terapeuta puede realizar preguntas sobre la extensión y duración de las consecuencias predichas así como posibilidades de afrontamiento si sucedieran, ensanchando así la visión del paciente. 8- USO DE IMÁGENES: El terapeuta puede usar las imágenes para que el paciente modifique sus cogniciones o desarrolle nuevas habilidades. Por ejemplo pueden ser utilizadas imágenes donde el paciente se ve afrontando determinadas situaciones, instruyéndose con cogniciones más realistas. 9- MANEJO DE SUPUESTOS PERSONALES: (1) Uso de preguntas: - Preguntar si la asunción le parece razonable, productiva o de ayuda. - Preguntar por la evidencia para mantenerla. (2) Listar las ventajas e inconvenientes de mantener esa asunción. (3) Diseñar un experimento para comprobar la validez de la sunción. A continuación se presentan algunos ejemplos del MÉTODO DE LAS PREGUNTAS, en algunas de las técnicas cognitivas: 1. COMPRENSIÓN DE SIGNIFICADOS ASOCIADOS A LOS PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS: . "¿Qué quiere decir con...?" . "¿Por qué razón piensa o cree eso?" . "¿Por qué es tan importante eso que piensa para ud.? 2. CUESTIONAMIENTO DE EVIDENCIAS: . "¿Qué pruebas tiene para creer eso?" 3. REATRIBUCIÓN: . "¿Pueden haber otras causas que expliquen ese suceso?" . "¿Ha pensado usted en la posibilidad de que influyera..? 4. EXAMEN DE OPCIONES
    • ALTERNATIVAS DE INTERPRETACIÓN: . "¿Puede haber explicaciones distintas para ese suceso, otras formas de verlo?" . "¿Son posibles otras interpretaciones?" . "¿Qué otras cosas pensó ante ese suceso?. Veamos las evidencias para cada interpretación y sus consecuencias." 5. EXAMEN DE CONSECUENCIAS ANTICIPADAS: . "¿A qué le lleva pensar eso?" . "¿Le es de alguna utilidad?" 6. COMPROBAR LOS EFECTOS: . "Si ocurriera lo que teme, ¿sería tan horrible?" . "¿Se podría hacer algo si ocurriese? 7. EXAMEN DE LAS VENTAJAS Y DESVENTAJAS: . "¿Qué ventajas tiene mantener ese pensamiento, y qué desventajas?" 8. ESCALAR UN PROBLEMA: . "¿Podríamos acercarnos gradualmente a ese problema?" . Hacer jerarquías 9. CAMBIO DE IMÁGENES: . "¿Podríamos afrontar esa situación preparándose con la imaginación como paso previo al real?" . Técnicas de inoculación al estrés. 10. ETIQUETAR LA DISTORSIÓN COGNITIVA: . "De los errores cognitivos vistos, ¿qué tipo de error sería este?" . "¿Qué alternativas podríamos encontrar a ese error? 11. ASOCIACIÓN GUIADA PARA ENCONTRAR SIGNIFICADOS ASOCIADOS ENTRE SI: . "¿Y si eso fuera así, entonces que significaría para ud.?" 12. DISTRACCIÓN COGNITIVA: . "¿Podríamos probar algún método para desviar su atención?" . Uso de relajación, imágenes incompatibles, recuerdos positivos, etc. 13. AUTOINSTRUCCIONES: . "¿Podíamos probar a cambiar su diálogo interno?" . Uso de autoinstrucciones. 14. VALORAR LAS PROBABILIDADES DE OCURRENCIA DE UN EVENTO TEMIDO: . "¿Qué posibilidades hay de que ocurra eso?" . "Otras veces lo pensó, ¿y qué ocurrió en realidad?" 15. PREVENCIÓN COGNITIVA: . "¿Podríamos comprobar qué sucede en realidad si ud. no actúa como piensa que debería, y ver así, si eso es tan grave como cree?" 16. ROL PLAYING: . "¿Podemos representar esa escena y ver que pasos podría seguir, a modo de guía mental?" 17. USO DE EXPERIMENTOS PERSONALES: . ¿Podríamos comprobar esa idea, ideando una prueba a modo de experimento? . Uso de técnicas conductuales 18. RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS: . "Podríamos pensar en varias alternativas a ese problema, valorar cual podría ser más ventajosa, ponerla en práctica y comprobar sus resultados?" TÉCNICAS CONDUCTUALES 1- PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES INCOMPATIBLES: Se utiliza para que el paciente ejecute una serie de actividades alternativas a la conducta- problema (p.e actividad gimnástica en lugar de rumiar) 2- ESCALA DE DOMINIO/PLACER: El paciente lleva un registro de las actividades que realiza a lo largo del día y vá anotando para cada una de ellas el dominio que tiene en su ejecución y el placer que le proporciona (p.e utilizando escalas de 0-5). Esta información es utilizada para recoger evidencias de dominio o para reprogramar actividades que proporcionan más dominio o placer. 3- ASIGNACIÓN DE TAREAS GRADUADAS:Cuando el paciente tiene dificultades para ejecutar una conducta dada, el terapeuta elabora con el paciente una jerarquía de conductas intermedias de dificultad hasta la conducta meta.
    • 4- ENTRENAMIENTO ASERTIVO: Se utiliza para que el paciente aprenda a manejar con más éxito sus conflictos interpersonales y exprese de modo no ofensivo ni inhibido, sus derechos, peticiones y opiniones personales. 5- ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN: Se utiliza para que el paciente aprenda a distraerse de las sensaciones de ansiedad y la inhiba a través de la distensión muscular. 6- ENSAYO CONDUCTUAL Y ROL PLAYING: Se recrean escenas que el paciente ha vivido con dificultad y mediante modelado y ensayo de otras conductas se van introduciendo alternativas para su puesta en práctica. 7- EXPOSICIÓN EN VIVO: El paciente se enfrenta de modo más o menos gradual a las situaciones temidas sin evitarlas, hasta que desconfirma sus expectativas atemorizantes y termina por habituarse a ellas. Deseamos presentar también un listado basado en la recopilación de McKay, Davis y Fannig (1985) de distorsiones cognitivas y su manejo: 1- FILTRAJE/ABSTRACCIÓN SELECTIVA ("No lo soporto", "Horroroso") A- ¿Qué ha ocurrido otras veces?. ¿Realmente fué tan malo? B- ¿Se puede hacer algo si volviera a ocurrir? 2- POLARIZACIÓN ("Bueno-Malo", "Blanco-Negro") A- ¿Entre esos dos extremos, podrían existir puntos intermedios? B- ¿Hasta qué punto o porcentaje eso es así? C- ¿Con qué criterios o reglas está midiendo esto? 3- SOBREGENERALIZACIÓN ("Todo, ninguno, siempre, nunca...") A- ¿Cuantas veces a sucedido eso realmente? B- ¿Qué pruebas tiene para sacar esas conclusiones? C- ¿Donde está la prueba de que las cosas sean siempre así? 4- INFERENCIA ARBITRARIA O INTERPRETACIÓN DEL PENSAMIENTO ("Me parece..") A- ¿Qué pruebas tiene para pensar eso? B- ¿Podríamos comprobar si eso es cierto? 5- VISIÓN CATASTRÓFICA ("¿Y si ocurriera..?) A- Otras veces lo ha pensado, ¿y qué ocurrió en realidad? B- ¿Qué posibilidades hay de que ocurra? 6- PERSONALIZACIÓN ("Se refieren a mi", "Compararse con otros") A- ¿Qué consecuencias tiene compararse cuando sale perdiendo?. ¿Le ayuda en algo? B- ¿Qué pruebas tiene para pensar eso? C- ¿Qué criterios está usando? ¿Es razonable? D- ¿Podríamos comprobar si eso es así? 7- FALACIA DE CONTROL ("No puedo hacer nada con esto", "Toda la responsabilidad es mía") A- ¿Qué pruebas tiene para pensar eso? B- ¿Pueden haber otros factores que hayan influido en eso? 8- FALACIA DE JUSTICIA ("Él/Ella es injusto/a") A- ¿Qué pruebas tiene para mantener ese criterio? B- ¿Tiene derecho esa persona a tener un punto de
    • vista diferente al suyo? C- ¿En realidad usted no está tan solo deseando que las cosas sean de otra manera? 9- FALACIA DE CAMBIO ("Si esa persona o situación cambiara, entonces yo entonces podría..") A- ¿Qué pruebas tiene para mantener que el cambio dependa de eso? B- Aunque eso no cambiase, ¿se podría hacer algo? 10- RAZONAMIENTO EMOCIONAL ("Si me siento mal eso quiere decir que soy un neurótico") A- ¿Qué pensó para sentirse así?. ¿Pudo sentirse así a consecuencia de esa interpretación errónea? B- ¿Sentirse así de qué modo prueba de que usted sea un X? 11- ETIQUETACIÓN ("Soy/Es un X, y tan solo un X") A- ¿Esa calificación prueba totalmente lo que es ud. o esa persona? B- ¿Está utilizando esa etiqueta para calificar una conducta? ¿Una conducta describe totalmente a una persona? C- ¿Pueden haber otros aspectos o conductas de esa persona que no puedan ser calificados con esa etiqueta? 12- CULPABILIDAD ("Por mi culpa", "Por su culpa") A- ¿Qué pruebas tiene? B- ¿Pudieron haber otros factores que intervinieran en ese suceso? C- Sentirse y creerse culpable, ¿qué cambia de ese asunto? 13- DEBERÍAS ("Yo debo, no debo, Él/Ellos deben..") A- ¿Qué pruebas tiene para mantener que eso tenga que ser así necesariamente? B- ¿Realmente es tan grave que eso no sea como debe?. ¿Podíamos comprobarlo? C- ¿Está usted quizás confundiendo sus deseos con sus exigencias?. Esa exigencia, ¿cómo le está perjudicando? 14- FALACIA DE RAZÓN ("Tengo la razón y no me la dan") A- Dígame, para ud. ¿qué es tener la razón?. ¿Y ese criterio es razonable? B- ¿Puede tener el otro puntos de vista diferente?. ¿Los está escuchando? 15- FALACIA DE RECOMPENSA DIVINA ("Aunque ahora sufra, el día de mañana todo se solucionará y yo tendré mi recompensa") A- ¿Qué pruebas tiene para pensar que la situación no pueda ser modificada ya?. ¿Qué podría hacer ya? B- ¿Pensar eso puede ser de ayuda o tan solo un consuelo pasajero? 4- El proceso terapéutico Como hemos apuntado anteriormente, lo relevante de la C.T es el proceso terapéutico (este punto se desarrolla en el cap�tulo 5 y cap�tulo 6). En general el proceso de la C.T tiene tres frases: a- Conceptualización de los problemas. b- Generar alternativas cognitivas- conductuales. c- Generalización de resultados y prevención de recaídas. También los mismos principios de la C.T son aplicados a los obstáculos surgidos en la terapia (serán tratados de modo más extenso en elcap�tulo 7).
    • De modo resumido podemos agrupar estos obstáculos de la siguiente manera: a- Derivados de la relación: a.1. Problemas transferenciales y contratransferenciales. a.2. Adecuación del estilo terapéutico al tipo de paciente. b- Derivados de las tareas para casa intersesiones: b.1. Problemas de comprensión de la tarea. b.2. Aplicación errónea en la tarea. b.3. Expectativas y evaluaciones erróneas sobre las tareas. c- Derivados de la evaluación de los progresos terapéuticos: c.1. Criterios de evolución irrealistas. c.2. Falta de acuerdo sobre objetivos de intervención. Parte I: TEORIA Y FUNDAMENTOS 2. Los Fundadores de la Psicoterapia Cognitiva: Beck y Ellis Semejanzas y Diferencias entre la Terapia de Ellis y la de Beck Juan José Ruiz Sánchez y Justo José Cano Sánchez En el siguiente cuadro resumimos este punto, siguiendo los planteamientos de Ellis (1990) y Beck (1979). (A) SEMEJANZAS: 1- Relación entre pensamiento-afecto-conducta. 2- Papel central de las cogniciones en los trastornos psicológicos y como objetivo último del cambio terapéutico. 3- Relevancia de un enfoque de aprendizaje y autoayuda donde el paciente aprende habilidades cognitivas-conductuales para manejar sus dificultades. 4- Relevancia de las tareas intersesiones. 5- Relevancia de la relación terapeútica y del papel de las cogniciones en ella. (B) DIFERENCIAS: R.E.T (ELLIS) C.T (BECK) 1.Las creencias disfuncionales se 1. Las creencias disfuncionales se trabajan como convierten rápidamente en el blanco último blanco terapéutico tras el manejo de las terapéutico distorsiones cognitivas 2. Se utiliza, sobretodo ,el método del 2. Se utiliza sobretodo, el método de debate racionalpara contrastar la verificación de hipótesis, en base a la evidencia validez de las creencias disfuncionales real, para contrastar las creencias disfuncionales (con el apoyo de técnicas (con el apoyo de técnicas conductuales) conductuales)
    • 3. La tendencia innata a la 3. La dificultad en detectar las creencias irracionalidad y la baja tolerancia a la disfuncionales reales del paciente, y no las frustración aconsejan centrarse inducidas por el terapeuta, aconsejan un método rápidamente en las creencias inicial centrado en las distorsiones cognitivas, disfuncionales para reunir datos sobre ellas 4. Énfasis filosófico y humanista, 4. Énfasis científico, aunque no antihumanista junto con el científico 5. Relevancia de la autoaceptación 5. Autoevaluación realista frente a la frente a la autovaloración distorsionada 6. Conceptos de "ansiedad del ego" y 6. Conceptos de "Supuestos primarios" y "ansiedad perturbadora" "Supuestos secundarios" o derivados 7. Concepto de "síntoma secundario" o "perturbación por la perturbación 7. Carece de ese concepto o similar primaria" 8. Diferencia entre emociones 8. Trabaja las emociones perturbadoras para el apropiadas e inapropiadas sujeto y su base cognitiva En este capítulo vamos a exponer los principales conceptos teóricos que comparten, en mayor o menor medida, las distintas orientaciones terapéuticas cognitivas. Para ello vamos a prestar especial atención al concepto de "Estructura de significado" como elemento nuclear de la psicoterapia cognitiva. LA CAUSALIDAD CIRCULAR Tradicionalmente, los enfoques conductistas mantuvieron un enfoque unidireccional de la causalidad conductual. Los determinantes de la conducta eran fundamentalmente ambientales y estaban representados por las contingencias de reforzamiento (p.e. Skinner, 1974). Esas mismas contingencias ambientales podían llevar a una forma de conducta llamada "conocimiento" donde el sujeto aprendía a describir relaciones funcionales entre la conducta y contingencias; descripciones que podían ser o no reales. De esta manera la "cognición" era un repertorio conductual sujeto a las contingencias del ambiente. Posteriormente, el conductismo se fué haciendo más cognitivo, y el sujeto humano empezó a ser visto como un copartícipe en su conducta. Este era capaz de "abstraer reglas de relación de contingencias" más allá de las relaciones inmediata reales. Se comienza así a hablar de "determinismo recíproco" (Bandura, 1976). Los factores personales internos y la conducta se determinan recíprocamente. Dentro de los factores personales, el papel de las representaciones cognitivas de las contingencias es un elemento clave. La psicoterapia cognitiva ha mantenido la relación e interdependencia entre la cognición-afecto-conducta (p.e Kelly, 1966; Beck, 1979; Meichenbaum, 1989 y Ellis, 1990). De hecho, el papel otorgado en la terapia cognitiva a las tareas intersesiones y los "experimentos personales" demuestran suficientemente el rol de la actividad conductual para modificar las cogniciones. A su vez se
    • destaca que el cambio cognitivo modifica la conducta. También los cambios emocionales son afectados y afectan al cambio cognitivo/conductual (Fig.1) VULNERABILIDAD PERSONAL Y ESQUEMAS O SUPUESTOS PERSONALES La relación anteriormente descrita entre cognición, afecto y conducta (fig.1) no es arbitraria. Está mantenida por la estructura de significado de la persona. En palabras de Beck (1976): "Los significados proporcionan riqueza a la vida, ellos transforman un simple acontecimiento en experiencia". La conducta de cada persona (en sentido amplio, incluyendo, cognición, afecto y acción) tiene un significado y está mantenida por este. La teoría de la psicopatología o el trastorno emocional cognitiva mantiene que la percepción y la estructura de las experiencias del individuo determinan sus sentimientos y conductas (Beck, 1967, 1976). Esas estructuras organizadas de la experiencia conforman los ESQUEMAS O SUPUESTOS PERSONALES. Estos se refieren a creencias básicas que predisponen al individuo a una vulnerabilidad psicopatológica. Estas creencias conforman una especie de "reglas abstractas" que guían la conducta del individuo. La psicoterapia cognitiva tiene como fin detectar y modificar esas reglas para así hacer menos vulnerable al individuo a padecer ese trastorno emocional. La estrategia de como conseguir esa modificación varia en cada tipo de terapia cognitiva (p.e hipótesis a verificar en la C.T de Beck, debate racional en la R.E.T de Ellis..). Los supuestos personales son aprendidos, y pueden derivarse de experiencias infantiles, reglas familiares o actitudes de los padres o, los compañeros (Beck, 1976). Sin embargo tanto en la R.E.T como en la C.T se ha prestado un escaso interés por la génesis de los esquemas cognitivos psicopatológicos. Otros autores (Bowlby, 1973; Guidano y Liotti, 1983; Wessler, 1991; Titze, 1979) han abordado con cierta extensión este tema, dándole una dimensión psicoevolutiva a la psicoterapia cognitiva, de la que carecía. En la figura.2 se representa gráficamente este punto. (Fig.2) EXPERIENCIAS INFANTO JUVENILES (1)----------------------------- SUPUESTOS PERSONALES (2) .P.e "Rechazo de acercamientos afectivos" (VULNERABILIDAD PERSONAL) .P.e "Nunca conseguiré afecto de la la gente que me importa. Si mi vida carece de afecto no vale la pena vivirla" EXPERIENCIAS ACTUALES ACTIVADORA (3)------------------------- TRASTORNO EMOCIONAL (4) .Depresión .Ideas suicidas .Autorrechazo .Evitación social EL CONCEPTO DE ESTRUCTURA DE SIGNIFICADO
    • Cada persona tiene unas experiencias del mundo. Cada uno de nosotros percibimos la experiencia de modo distinto; y la misma experiencia puede ser percibida de modo distinto en distintas ocasiones. La psicología cognitiva ha desarrollado distintas teorías para explicar este hecho. Lundh (1988) recoge varias aportaciones a este punto referido: Piaget (1951) y Neisser (1976) hablan de que cada persona tiene "Esquemas" para asimilar las experiencias del mundo. Kelly (1955) habla de "Constructos personales" para referirse al mismo hecho. Otros psicólogos hablan de "Estructuras Mentales" (Mandler, 1975), "Redes Semánticas" (Anderson y Bower, 1973), "Estructuras de Memoria" (Posner, 1973), "Asociación de nodos en la memoria a largo plazo" (Shiffrin y Schneider, 1977)..todos, para referirse al hecho de que los humanos, codificamos, representamos o conceptualizamos nuestra experiencia. El núcleo común a todas estas teorías anteriores es la asunción básica de que a lo largo del desarrollo y a partir de precondiciones biológicas y de aprendizaje, la persona desarrolla estructuras cognitivas que canalizan su experiencia del mundo y de si mismas: "Las estructuras de significado". La psicología cognitiva y la psicoterapia cognitiva han contribuido fuertemente al restablecimiento del significado como cuestión central de la psicología y la psiquiatría. Seguiremos la definición de Lundh (1988) sobre la definición de estructura de significado: A- En cierto modo, como localizadas en el cerebro. B- Resultantes del desarrollo biogenético y del aprendizaje. C- Constituida por los significados de la experiencia organizada del mundo y de si mismo; por lo que son específicos e ideosincráticos (personales, propios de cada cual). La noción de MENTE HUMANA se relacionaría con la ACTIVACIÓN de estas ESTRUCTURAS COGNITIVAS, dando lugar a ESTADOS PASIVOS Y ACTIVOS (p.e. el "conocimiento", "memoria", "percepción", "afecto", "conducta", "deseos", etc). Desde esta perspectiva se entiende a la PSICOPATOLOGÍA como resultante de una DISFUNCIÓN DE LAS ESTRUCTURAS DE SIGNIFICADO y a la PSICOTERAPIA como una labor encaminada a DESARROLLAR ESTRUCTURAS DE SIGNIFICADOS FUNCIONALES. LAS TRES DIMENSIONES DEL SIGNIFICADO Dentro de la psicoterapia cognitiva existe en la actualidad un intenso debate entre los llamados planteamientos cognitivos "racionalistas" y los planteamientos "constructivistas" (Mahoney, 1988). Las diferencias fundamentales entre ambos enfoques se refieren al rol jugado por las evidencias reales de las interpretaciones personales (posibles en los enfoque racionalistas, en los que Mahoney incluiría la R.E.T y la C.T, e imposible en el enfoque constructivista) y el rol de las cogniciones (central en el enfoque racionalista y periférico al "ciclo de experiencia", en el constructivista). Un
    • examen detenido de las versiones y variaciones actuales de ambos enfoques, sin embargo, nos presenta un panorama mas convergente que divergente, y pocas veces tan "polarizante y dicotómico" como presenta Mahoney. Quizás la clave de tal divergencia se refiera a la definición de "Estructura de significado" para cada uno de los enfoques cognitivos. Nosotros compartimos la exposición de Lundh (1988) en este punto. Para este, la hipótesis básicas es que las estructuras de significado suponen tres dimensiones de lo que puede entenderse por significado: A- DIMENSIÓN DE EXTENSIÓN: Se refiere a las categorías empleadas por la persona para organizar representacionalmente su experiencia. A esta dimensión se le ha denominado desde el conductismo como "Generalización de estímulos" (Skinner, 1935); Piaget (1936) para referirse a ella habla de "Esquemas de generalización por asimilación"; Bruner (1957) de "Categorización y clasificación"; y el concepto psicoanalista de "Transferencia" parece referirse a la misma dimensión. Kelly (1966), les llama Constructos". Se refiere, en suma, a que el individuo a través de sus experiencias vá desarrollando patrones de percepción y conducta respecto a su relación con el mundo. Las disfunciones en esta dimensión del significado se pueden deber a: a.1. La discriminación perceptual y de afrontamiento de los eventos es inadecuada (p.e. "Un sujeto recibe una broma como una amenaza intencionada hacia el"). a.2. La categorización (generalización) en los eventos es inadecuada (p.e. "Un sujeto recibe una broma como una amenaza intencionada hacia él"). a.3. Las categorizaciones pueden ser conflictivas o incompatibles (p.e. "Los perros de Paulov recibían comida contingente a un círculo y un shock eléctrico ante una elipse. El círculo se fue asemejando a la elipse, produciendo un problema de discriminación, un conflicto huida- acercamiento y una neurosis experimental", El doble vínculo, como relación patógena entre el esquizofrénico y su familia, descrito por Batenson"). B- DIMENSIÓN DE INTENCIÓN: Se refiere a los contenidos de las estructuras de significado. En la literatura psicológica se le ha denominado de varias maneras: Tolman (1932) habla de "mapas cognitivos", Sokolov (1958) de "modelos", Chomsky (1980) de "Representaciones mentales" y Beck (1976) de "Reglas o Asunciones". Incluso desde el conductismo (p.e Skinner, 1974) se le ha llamado "relación de contingencias". En general con esta dimensión nos referimos a las creencias o reglas sobre como están relacionados los hechos (Un planteamiento conductista reciente que abunda en este hecho es la formulación de "Conductas regidas por las reglas". Skinner, 1974). En esta dimensión las disfunciones vendrían generadas, sobretodo, por premisas o creencias erróneas, inflexibles o extremas. Beck (1976) ofrece el siguiente ejemplo: Premisa mayor: "Sin amor no valgo nada" (Asunción básica)
    • Premisa menor: "Raymond no me quiere" (Evento valorado) Conclusión: "Yo no valgo nada" (Conclusión depresógena) C- DIMENSIÓN DE VALOR: Hace referencia al significado afectivo. Englobaría a las "actitudes", "sentimientos", y "motivación" ante la experiencia. Freud (1900) les denomina "catéxia" , Lewin (1951) les llama "valencia" y Skinner (1953) "reforzamiento". Se refiere a la dirección y fuerza de la conducta, a las preferencias, necesidades y deseos del individuo. Va interrelacionada con las dimensiones extensionales/intencionales del significado. Beck (1976) argumenta que la naturaleza de la respuesta emocional de la persona depende del "investimento" de valor de los acontecimientos, de su conexión a su significado personal. De modo general: c.1. Las respuestas afectivas depresivas se relacionan con valoraciones de pérdida ("de refuerzo", "de objetos"). c.2. Las respuestas afectivas ansiosas con valoraciones de amenaza ("a los estímulos condicionales", a los impulsos sexuales/agresivos"..). c.3. Las respuestas afectivas de ira con valoraciones de injusticia..etc... REPRESENTACIONES DIAGRAMÁTICAS DEL SISTEMA COGNITIVO HUMANO A continuación vamos a representar gráficamente, en forma de diagramas de flujo de la información, tres modelos del funcionamiento cognitivo humano. El primero proviene de la psicología cognitiva (Shiffrin y Schneider, 1977) y los otros dos son adaptaciones de los modelos clínicos de la terapia cognitiva (Beck, 1976 y Leventhal,1985). 1- EL MODELO COGNITIVO DEL PROCESAMIENTO CONTROLADO Y EL PROCESAMIENTO AUTOMÁTICO DE LA INFORMACIÓN (Shiffrin y Schneider, 1977). Este modelo del procesamiento de la información diferencia dos tipos generales de procesamiento de la información: a- Procesamiento automático de la información: Se caracteriza por a.1. Es paralelo (opera sobre varios canales simultáneos de información) a.2. Es muy rápido (milisegundos). a.3. Requiere un bajo esfuerzo atencional (no consciente). b- Procesamiento controlado de la información: Se caracteriza por b.1. Opera en serie (solo atiende un canal de información a la vez). b.2. Es lento en sus operaciones. b.3. Requiere un alto esfuerzo atencional (consciente). Se supone un doble tipo de "proceso mental". Los procesos "automáticos" economizan los esfuerzos de la persona y facilitan la adaptación, frente a los procesos "controlados" que requieren un alto esfuerzo y una lenta adaptación. En cambio los procesos automáticos una vez desarrollados si son inadecuados respecto a su valor funcional, son muy difíciles de modificar, frente a los controlados que están mas cercanos al feedback de la realidad.
    • Podemos adaptar este modelo al marco de la psicoterapia cognitiva. Por un lado podemos mantener que LA MEMORIA A LARGO PLAZO contendría los ESQUEMAS COGNITIVOS que pueden ser activados por determinados acontecimientos y mediante un procesamiento automático de la información producir un estado mental, este ya más consciente, en la MEMORIA A CORTO PLAZO (Fig.3) MEMORIA A LARGO PLAZO--------------------------------------- MEMORIA A CORTO PLAZO .Esquemas cognitivos .Estado mental actual (Supuestos personales) SÍNTOMAS ACONTECIMIENTO (Fig.3) La anterior formulación ha sido adaptada por Lundh (1988) para explicar la C.T de Beck. La C.T tendría una doble finalidad: A) Modificar los estados mentales resultantes, en relación a los pensamientos automáticos. B) Modificar los esquemas cognitivos a la base. 2- EL MODELO DE SÍNTESIS EMOCIONAL (Leventhal, 1985) La finalidad de este modelo es producir un marco integrativo y explicativo de la efectividad potencial de distintas psicoterapias, en base a un modelo cognitivo. Las bases de este modelo (Fig.4) son las siguientes: a. La experiencia emocional es influida poderosamente por el producto de un proceso sintético preatencional (no consciente) a través del cual se construye a partir de elementos componentes. b. Esos elementos componentes tácitos o inconscientes son: b.1. Esquemas cognitivos emocionales de tipo preverbal y adquiridos en la infancia. (Memoria emocional). b.2. Esquemas cognitivos semánticos, que contienen un grupo de reglas implícitas de significado (Memoria semántica). b.3. Procesos fisiológicos. Se postulan tres mecanismos de cambio básicos, en los que pueden entrar diferentes orientaciones y técnicas psicoterapeúticas y biomédicas. 1º Síntesis de una experiencia emocional adaptativa: Se trataría de hacer consciente las reglas semánticas tácitas y los esquemas emocionales también tácitos, y desconfirmarlos mediante nuevas experiencias correctoras; o actuando sobre los procesos fisiológicos a su base (p.e intervenciones cognitivas, psicodinámicas y psicofarmacológicas). 2º Deshabituación de hábitos emocionales alterados: A nivel consciente se trabaja con el esquema emocional activo (p.e psicoterapias cognitivas y conductuales). 3º Modificación del aprendizaje dependiente de estado: Se trata de evocar el estado en que se adquirió el habito emocional alterado (p.e catarsis, exposición, hipnosis...etc).
    • SÍNTESIS PREATENCIONAL (Memoria emocional/Memoria semántica/Procesos psicofisiológicos) ESTIMULO -------- ESQUEMA EMOCIONAL ACTIVO .Pensamientos, emociones y conductas conscientes PLANIFICACIÓN DE LA ACCIÓN RESPUESTA (Fig.4) 3. EL MODELO DE LA TERAPIA COGNITIVA (Adaptado de Beck,1976) (Fig.5) HISTORIA PERSONAL Y (1)---------------------------- ESQUEMAS O SUPUESTOS PERSONALES (2) "Contexto de formación" . Sistema cognitivo primitivo/Sistema cognitivo evolucionado ACONTECIMIENTOS ACTUALES "Activación" ACTIVADORES (3)------------------------------------------------- DISTORSIONESCOGNITIVAS (4) CÍRCULOS VICIOSOS PENSAMIENTO/AFECTO/CONDUCTA (5) Parte I: TEORIA Y FUNDAM ENTOS 4. Psicoterapi a Cognitiva PSICOA COND DIMENS HUMA SISTÉ COGNI y Otras NALÍTI UCTU ION NISTA MICA TIVA Orientacio CA AL nes Psicoterap eúticas. Semejanza sy Diferencia s 1.SELEC .Foco . .Tipo de . . CIÓN DE conflictiv Conducta conduct Análisis Distorsi PACIEN o .Fuerza s a abierta de la ones TES del yo defensiva y demand cognitiv .Caracteri s encubier a as y cticas .Integraci ta .Disfunc supuest clínicas . ón i .Déficits ión os Conducta congruenc y familiar disfunci s ia del self excesos en la onales desorgani conduct estructu ala base zadas uales ra, del función trastorn o o desarrol .Caracte lo ricticas
    • clínicas 2. . NUMER 10/20 .2 O . o más . MEDIO .5/20 Indefini .5/10 años en Indefinida DE da trastorn SESIONE os más S graves . . Manteni Empatía .Alianza . miento , terapéutic . Refuerz de una aceptaci a Empatía . o distanci ón y 3. .Centrada Congruen social a congrue RELACI en el foco cia .Habilid objetiva ncia ÓN .Triangul .Consider ades .Transac .Distors TERAPÉ o del ación para ciones iones UTICA conflicto positiva reforzar familiar cognitiv y la incondici .Rol es as y transferen onal educativ .Empiris esquem cia o mo as en la colabora relación tivo . Aprendi zaje de habilida . des . .Centrada Reformul .Análisis Modific en el ación y de tareas ación de 4. "insight" . . exploraci .Análisis distorsi ESTRUC Conscient Aprendi ón de las de ones y TURA e/incons. . zaje de vivencias transacci creencia DE LA Pasado/pr habilida con fines ones s SESIÓN esente des de .Reform .Análisi .Transfere congruenc ulacione s de ncias ia sy tareas prescrip ciones conduct uales 5. .Relación . .Análisis . . INTERP transf./ Congruen funciona Reform Análisis RETACI contratran cia/ l: ulación funcion ÓN / sf. Incongrue antecede de las al HIPÓTES .Resistenc ncia ntes- transacc :situació IS ias experienci conduct iones n- .Conexió al as- cognici n consecu ón- síntoma/ encias conduct
    • a .Relació n defensa / distorsi impulso ones y inconscie supuest nte os personal es . . Dificulta Derivad . d para a de las Señalami elicitar distorsi 6. ento/ de . ones y .Defensa TRABAJ Interpr. . conduct Homeos signific del falso O CON Derivada a de tasis del ados self LAS del colabora sistema personal .Exploraci RESISTE conflicto dora .Reform es ón NCIAS y transf./ .Discrep ulación .Cuestio contratran ancias namient sf. de o refuerzo cognitiv s o . . . Asignaci Asignac Asignac 7.TAREA .Ausentes ón para ión para ión para S .Ausentes en desarroll modific modific INTERSE en general general ar ar ar SIONES habilida transacc signific des iones ados . Modific . ación de Resolució . . .Mayor signific n del Autocon Reestru simboliza ados 8.TERMI conflicto trol y cturació ción y disfunci NACIÓN derivado manejo n de congruenc onales . de la conduct transacc ia Autoco separació ual iones ntrol n emocio nal 9. BRAIER: C.ROGE CARRO MINUC A. T OBRAS/E PSICOTE RS: LA BLES: HIN: .BECK JEMPLO RAPIA PSICOTE ANÁLIS FAMILI :TERA S BREVE RAPIA IS Y AY PIA DE CENTRA MODIFI TERAP COGNI ORIENT DA EN CACIÓN IA TIVA ACIÓN EL DE FAMILI DE LA PSICOA CLIENTE CONDU AR. DEPRE NALÍTI . CTA. ED. SIÓN.
    • CA. ED.. ED.PAID GEDIS ED. NUEVA UNED ÓS A DDB VISIÓN . . Dificult Derivad . ad para a de las Señalamie elicitar distorsi 6. nto/ de . ones y .Defensa TRABAJ Interpr. conduct Homeos signific del falso O CON .Derivada a de tasis del ados self LAS del colabora sistema personal .Explora RESIST conflicto dora .Reform es ción ENCIAS y transf./ .Discrep ulación .Cuestio contratran ancias namient sf. de o refuerzo cognitiv s o . . . Asignaci Asignac Asignac 7.TAREA .Ausentes ón para ión para ión para S .Ausentes en desarroll modific modific INTERSE en general general ar ar ar SIONES habilida transacc signific des iones ados . Modific . ación de Resolució . . .Mayor signific n del Autocon Reestru simboliza ados 8.TERMI conflicto trol y cturació ción y disfunci NACIÓN derivado manejo n de congruenc onales . de la conduct transacc ia Autoco separació ual iones ntrol n emocio nal BRAIER: C.ROGE MINUC A. T PSICOTE CARRO RS: LA HIN: .BECK RAPIA BLES: PSICOTE FAMILI :TERA BREVE ANÁLIS RAPIA AY PIA 9. DE IS Y CENTRA TERAP COGNI OBRAS/E ORIENT MODIFI DA EN IA TIVA JEMPLO ACIÓN CACIÓN EL FAMILI DE LA S PSICOA DE CLIENTE AR. DEPRE NALÍTI CONDU . ED. SIÓN. CA. ED.. CTA. ED.PAID GEDIS ED. NUEVA UNED ÓS A DDB VISIÓN A a) b) c) d) e) f) g) h) continuac Selección Número Relació Estructu Hipótesi Resist Tarea Termi ión de de n ra de la s: encias s nación
    • pacientes: terapeúti Con la ca: psicoterap Relevan ia cia de sesión: destacam : psicoanalí sesiones los Relevan : os Elicit tica, el : factores cia del inters Autoc algunas ación partir del Terapia de aprendi esione ontrol semejanz Relevan de ámbito breve, empatía, zaje de s: y as entre la cia del una clínico; en aceptaci habilida Asign desarr psicotera análisis condu con la general, ón y des y ación ollo pia funcion cta terapia de junto a congrue tareas (cond de cognitiva al colab conducta las ncia intersesi uctual habili y las otras (conduc orado el terapias (Human ones , dades orientacio tual). ra centrarse aquí ista) y (conduc sistem (cond nes aquí (cond inicialme expuesta habilida tual, ática). uctual reseñadas uctual nte en las s. des del sistémic ). : ). conductas terapeut a). - a problemas (conduc . tual). 4.PSICOTE RAPIA COGNITIV A Y OTRAS MANUAL ORIENTACI DE ONES PSICOTE DIME PSICOAN HUMA CONDU SISTÉ COGN PSICOTER RAPIA NSION ALÍTICA NISTA CTUAL MICA ITIVA APÉUTICAS COGNITI . VA SEMEJANZ AS Y DIFERENCI AS . . Análisis Distorsio de la . nes demand .Foco Conduc .Tipo de cognitiva a conflictivo tas conducta sy .Disfun 1.SELECC .Fuerza del yo defensi abierta y supuesto ción IÓN DE .Caracterictic vas encubierta s familiar PACIENT as clínicas .Integra .Déficits y disfuncio en la ES .Conductas ción i excesos nales ala estructu desorganizada congrue conductual base del ra, s ncia del es trastorno función self .Caracter o icticas desarrol clínicas lo 2. .5/20 . .Indefinida .5/10 .10/20 .2 NUMERO Indefini o más
    • MEDIO años en DE trastorno da SESIONE s más S graves . Manteni . miento Empatía, . de una aceptaci Empatí .Alianza .Refuerzo distanci ón y a 3. terapéutica social a congruen .Congru RELACIÓ .Centrada en .Habilidad objetiva cia encia N el foco es para .Transa .Distorsi .Consid TERAPÉU .Triangulo del reforzar cciones ones eración TICA conflicto y la .Rol familiar cognitiva positiva transferencia educativo es sy incondi .Empiri esquema cional smo s en la colabor relación ativo . Aprendizaj e de . habilidades Reform .Análisis ulación . .Centrada en de y Modifica 4. el "insight" tareas . explora ción de ESTRUCT .Consciente/in .Análisis Aprendi ción de distorsio URA DE cons. .Pasado/ de zaje de las nes y LA presente transaccion habilida vivenci creencias SESIÓN .Transferencia es des as con .Análisis s .Reformula fines de de tareas ciones y congrue prescripcio ncia nes conductual es 5. .Relación . .Análisis . .Análisis INTERPR transf./ Congru funcional: Reform funciona ETACIÓN contratransf. . encia/ antecedent ulación l / Resistencias . Incongr es- de las :situació HIPÓTESI Conexión uencia conductas- transacc n- S síntoma/ experie consecuen iones cognició defensa / ncial cias n- impulso conducta inconsciente .Relació n distorsio nes y supuesto s
    • personal es c) Relación d) a) Selección b) terapeútica: Estructu A de pacientes: Número Relevancia ra de la h) f) continuació Con la de de los sesión: Termi e) Resiste g) n psicoterapia sesione factores de Relevan nación Hipótesi ncias: Tareas destacamos psicoanalítica, s: empatía, cia del : s: Elicita interses algunas el partir del Terapia aceptación aprendi Autoc Relevanc ción de iones: semejanzas ámbito breve, y zaje de ontrol ia del una Asigna entre la clínico; con la en congruenci habilida y análisis conduc ción psicoterapia terapia de general, a des y desarr funciona ta (condu cognitiva y conducta el junto a (Humanist tareas ollo de l colabo ctual, las otras centrarse las a) y intersesi habilid (conduct radora sistemá orientacion inicialmente terapias habilidades ones ades ual). (condu tica). es aquí en las aquí del (conduc (condu ctual). reseñadas: conductas- expuest terapeuta tual, ctual). problemas. as. (conductua sistémic l). a). En este capítulo pretendemos exponer los principales procesos cognitivos que estarían a la base de la estabilidad de la conducta (no cambio) y de su modificación (cambio). Para ello nos vamos a servir principalmente de las teorías cognitivas-constructivistas de Mahoney (1982,1985) y de las teorías psicoevolutivas y cognitivas de Piaget (1975) y Bowlby (1980, 1982, 1985). Así mismo expondremos el indicador "objetivo" del progreso terapéutico en la psicoterapia cognitiva. EL PROCESO CONFIRMATORIO DE LOS ESQUEMAS COGNITIVOS TÁCITOS: Se parte de la concepción de la mente como un sistema que genera o construye significados de su experiencia a través de reglas de abstracción. Esas reglas de abstracción generan a su vez una serie de patrones clasificatorios de las experiencias. Es decir, el sistema mental (cognitivo) tiende a la búsqueda del orden, a clasificar y dar significado a la experiencia. Esto supone un sesgo "continuo" a la búsqueda de ciertas conclusiones; una forma de repetir el mismo esquema de conocimiento o significado a pesar de la variabilidad de la experiencia (Mahoney, 1982, 1985). Se supone que este proceso es tácito o inconsciente, y supone una búsqueda del "orden y la coherencia" entre lo conocido y la nueva experiencia. Esto se llevaría a cabo mediante un mecanismo de retroalimentación positiva ("feedforward") donde continuamente el esquema cognitivo selecciona la información para confirmar los patrones de clasificación previos. Nuestra mente tendría una tendencia natural a "proyectar" lo conocido sobre la nueva experiencia. Por otro lado, existiría a un nivel más explícito o consciente, procesos que permitirían buscar los contrastes o diferencias entre las experiencias, la percepción de discrepancias. Esto se llevaría a cabo mediante un mecanismo de retroalimentación negativa (feedback). Se supone también que los niveles
    • de conocimiento tácitos (inconscientes) y explícitos (conscientes) interactúan, pero otorgando un papel más preponderante al nivel tácito. Este proceso estaría regulado, como ya ha quedado expuesto, por la búsqueda de la coherencia y la percepción de discrepancias (Fig.6) NIVEL TÁCITO-------------------------------------------- EXPERIENCIA SISTEMA COGNITIVO : "Búsqueda de coherencia" (Proceso de orden) NIVEL EXPLICITO---------------------------------------- EXPERIENCIA "Percepción de las discrepancias" (Proceso de contraste) (Fig.6) Para Mahoney (1982, 1985) y otros constructivistas (p.e Guidano y Liotti, 1985), las terapias cognitivas tradicionales (p.e R.E.T y C.T) se han centrado exclusivamente en el sistema o nivel explícito, trabajando con métodos excesivamente racionales, y no teniendo en cuenta las formas de conocimiento prerracionales del nivel tácito. Nosotros creemos que tal valoración es errónea, y aunque existen algunas diferencias teóricas y prácticas, la terapia cognitiva tradicional (R.E.T y C.T) si que trabaja ese nivel tácito, haciéndolo explícito. La distinción de Beck (1967, 1976) entre "terapia a corto y a largo plazo" diferencia con claridad esos dos niveles y su interrelación (vercap�tulo 2 de este volumen). LOS PROCESOS DE ASIMILACIÓN Y ACOMODACIÓN La misma cuestión anteriormente expuesta de la estabilidad y el cambio de las estructuras cognitivas fué desarrollada con antelación por J.Piaget. Al exponer su teoría del desarrollo cognitivo afirma que la inteligencia es un caso concreto de adaptación biológica. Su función esencial es "estructurar" el universo como el organismo estructura el medio inmediato (Piaget, 1971, 1975). La inteligencia sería también una forma de "equilibrio" hacia la cual tiende todas las estructuras cognitivas. La adaptación para Piaget consiste en desarrollar dos procesos de tipo paralelo o simultáneo: "Asimilación y Acomodación". La asimilación supone una incorporación de los objetos a los esquemas de conducta, amoldar hechos de la realidad al patrón de la estructura o esquema cognitivo de desarrollo. La acomodación implica la tendencia del organismo a cambiar sus respuestas, y por lo tanto sus esquemas, ante las demandas ambientales. Los equilibrios y desequilibrios entre los procesos asimilativos y acomodativos explicarían el desarrollo cognitivo, la estabilidad y cambio de conducta. Esta teoría piagetiana ha sido utilizada por Cottraux (1990) para explicar la estabilidad y el cambio terapéutico (Fig.7) (Fig.7) ESTIMULO---------------------- ESQUEMAS------------------ EVENTOS COGNITIVOS I----------------------------- COMPORTAMIENTO MOTOR, VERBAL Y EMOCIONAL El organismo trata la información (estímulos) en función de los esquemas. Los esquemas son inconscientes, situados en la memoria a largo plazo, y funcionan automáticamente. Contienen conocimiento adquirido sobre el mundo organizado en constelaciones de información. Pueden ser activados por emociones que son análogas a las que en su momento organizaron tales
    • constelaciones o patrones. También, regulan, igualmente los comportamientos los conforman (asimilación de la realidad al esquema) o lo modifican (acomodación del esquema a la realidad). Asimilación y acomodación representan dos procesos cognitivos que permiten pasar de las estructuras profundas que son los esquemas a las estructuras superficiales que representan los eventos cognitivos (pensamientos, imágenes..). DISONANCIA ENTRE LA MEMORIA SEMÁNTICA Y LA MEMORIA EPISÓDICA La teoría del apego (Bowlby, 1980, 1982, 1985), es la teoría psicoevolutiva sobre los procesos emocionales que más aceptación tiene actualmente para los clínicos cognitivos. Y ello por dos razones: partir de una teoría cognitiva sobre los vínculos afectivos y tener un respaldo demostrativo experimental suficiente. La gran aportación de Bowlby, basada en datos experimentales, es la existencia de una necesidad de vinculación primaria (no derivada de ninguna otra). Esa disposición a los vínculos afectivos con sus progenitores tendría una doble función: función de protección (seguridad proporcionada por el adulto capaz de defender al niño de fuentes de peligro) y una función de socialización (desplazándose las relaciones iniciales con la madre a las personas más próximas y de aquí a otros grupos más amplios). Sin embargo en el desarrollo de esa disposición filogenética juega un papel relevante las respuestas que los adultos van a dar a las demandas de vinculación del niño. Sobretodo, las experiencias tempranas con el adulto van a jugar un rol relevante en la formación de las primeras estructuras cognitivas (patológicas o sanas). Esas estructuras cognitivas tempranas contendrían el MODELO DE FUNCIONAMIENTO NUCLEAR DEL INDIVIDUO (Estructuras básicas de significado), el nivel tácito del sistema cognitivo referido por otros autores (p.e Mahóney, 1982, 1985, y Guidano y Liotti, 1985). El modelo de funcionamiento asegura el desarrollo y funcionamiento básico de cuatro operaciones: A) La evaluación de la presencia de otra gente, nuevas presencias de relaciones con el niño. En la época adulta, el núcleo cognitivo de las evaluaciones de las situaciones interpersonales (EVALUACIÓN INTERPERSONAL). B) Una visión positiva de si mismo para afrontar dificultades normales en el desarrollo y una visión de confianza y amabilidad proveniente de los otros (AUTO/HETERO-CONFIANZA). C) La realización de atribuciones adecuadas de causas y significados de los hechos a partir del funcionamiento con la figura de apego. (MODELO O ESTILO ATRIBUCIONAL).
    • D) Una regulación cognitiva adecuada con el entorno, a partir de un equilibrio de sistemas conductuales incompatibles (p.e "la madre permite la autonomía y exploración del niño de su entorno, pero al mismo tiempo está atenta y dispuesta a ayudarle ante peligros o dificultades excesivas para él") (SEGURIDAD Y AUTONOMÍA). Numerosos estudios (p.e Ainsworth, 1978; Main, 1985; Bowlby, 1979, 1985) demuestran que las influencias negativas de la conducta maternal y de otros adultos significativos para el niño, sobretodo las experiencias infantiles tempranas, alteran las cuatro operaciones del modelo de funcionamiento y generan psicopatología. Bowlby (1979, 1985) mantiene que ciertas actitudes y estilos de comunicación de los padres hace que el niño deje de procesar conscientemente ciertas informaciones que el ha observado (p.e intercurso sexual entre sus padres; encuentros secretos extramaritales; aproximaciones incestuosas hacia el niño; abuso de alcohol y drogas de los padres, intentos de suicidio paterno..etc). Los padres insisten al niño de que solo construya aspectos lo menos negativos posibles del ambiente familiar. Esto produciría una DISOCIACIÓN cognitiva entre lo recordado y lo descrito. Partiendo de la división de Tulving (1972) sobre la división de la memoria a largo plazo en un almacén episódico (de recuerdos autobiográficos) y un almacén semántico (descripción general de los hechos y personas en forma de preposiciones o reglas), Bowlby habla de inconsistencia en los pacientes al describir la relación con sus padres (memoria semántica) y las implicaciones recordadas en relación a ellos (memoria episódica). Esta inconsistencia tendría un carácter de "defensa cognitiva" al incorporar las reglas prohibitivas de los padres, que se hacen inconscientes, sobre la selección de las experiencias reales. Esto permitiría al niño mantener una ilusión de vinculación en sus progenitores, pero le predispondría a la patología. (Fig.8) HISTORIA INFANTIL TEMPRANA RESPECTO A LOS VÍNCULOS AFECTIVOS (1)-- "Amnesia de la conciencia, defensa perceptiva DISOCIACIÓN EN LA MEMORIA A LARGO PLAZO (2) EXPERIENCIAS NEGATIVAS CON LAS FIGURAS DE APEGO MEMORIA SEMÁNTICA // MEMORIA EPISÓDICA (1) Aquellas que los padres .Descripción de los .Recuerdos experien- no desean que el niño eventos, de si mismo ciales ( a menudo conozca (p.e actividad y de otros procesados de manera sexual parental) inconsciente ) (2) APLICACIÓN AUTOMÁTICA E INCONSCIENTE A DIVERSAS SITUACIONES (DISOCIACIÓN TRANSFERIDA A NIVEL INTRA/INTERPERSONAL Aquellas con la que los padres han amenazado al niño, de modo que pensar en ellas se hace desagradable (p.e amenazas de abandono o (4) rechazo por conductas agresivas o independientes) VULNERABILIDAD PSICOPATOLÓGICA (5) (3) Aquellas con la que los padres inducen vergüenza o culpa si el niño la experimenta (p.e actividad sexual, actividad exploratoria)
    • (Fig.8) LOS INTERVALOS DE RECAÍDA COMO INDICADORES DEL PROCESO TERAPÉUTICO El indicador mas objetivo que posee la terapia cognitiva para medir su efectividad son los periodos "asintomáticos" o intensidad sintomatológica, del cuadro clínico en cuestión, a lo largo del tiempo durante, y tras la intervención terapeútica. Intervalos de recaída sintomatológica mayores supondrían cambios cognitivos en: 1- Los círculos interactivos pensamiento-afecto-conducta. 2- Distorsiones cognitivas o errores de procesamiento de la información. 3- Esquemas, Asunciones o Supuestos personales. Recidivas, o recaídas más frecuentes indicarían un cambio mas superficial e inestable con incidencia más superficial que profunda (es decir mas cerca del punto 1, arriba reseñado, que del punto 3). Podríamos representar el curso "ideal" y probable de una terapia efectiva siguiendo las fases reseñadas por Perris (1988) en el tratamiento de la esquizofrenia; y que creemos extensible al curso general de la psicoterapia cognitiva: 1º FASE DE EXPENTANCIA: Durante esta fase se intenta establecer la relación terapeútica. El paciente oscila continuamente entre la confianza y la desconfianza con conductas de aproximación y evitación. También este "prueba" al terapeuta con ciertas demandas o incrementos sintomatológicos. El terapeuta más que responder directamente a esas demandas utiliza la empatía para hacer saber al paciente que le comprende y no le rechaza. 2º FASE DE OPTIMISMO IRREALISTA: El paciente suele desarrollar un sentido de la honestidad del terapeuta y paralelamente unas expectativas irrealistas sobre la resolución de sus problemas por el terapeuta (exclusivamente) y en un corto intervalo de tiempo. El terapeuta sitúa aquí la socialización de la terapia (formalmente como es habitual en la R.E.T o C.T o más informalmente como en la terapia cognitiva de Wessler.) Este explica los principios de la psicoterapia cognitiva como un proceso de aprendizaje costoso y no exento de dificultades (encuadre). 3º FASE DE ESPERANZA Y ESFUERZO CONSTRUCTIVO: En ella se establece el empirismo colaborativo y las tareas para casa. El paciente aporta datos (p.e autorregistros), el terapeuta sugiere intervenciones, el paciente las desarrolla y se revisan sus resultados. En esta fase los desequilibrios son frecuentes, especialmente mientras mas se trabaja cerca y con los Supuestos personales.
    • 4º FASE DE TERMINACIÓN: En ella son frecuentes las recaídas en la sintomatología inicial, mas intenso si el paciente ha desarrollado una concepción de dependencia del terapeuta. El terapeuta trabaja la separación de modo gradual (p.e revisiones a intervalos mayores) y trabaja con el paciente su preparación a las recaídas y extensión o generalización de sus nuevas habilidades. Parte II: EL PROCESO TERAPEUTICO 6. Fases Generales del Proceso Terapéutico Dedicaremos este capítulo al proceso terapéutico. Con ello nos referimos a como desarrollar la psicoterapia cognitiva para la consecución de sus objetivos. Como modelo general escogeremos la C.T de Beck (1976) por contar esta modalidad de terapia cognitiva con un respaldo científico y metodológico lo bastante suficiente y relevante para servir de modelo general. Para ello vamos a seguir la forma de proceder descrita por Beck (1976), Meichenbaum (1988) y A. Maldonado (1990). En el cap�tulo 8 y cap�tulo 9describiremos otras alternativas. El proceso de la psicoterapia cognitiva (Meichenbaum, 1988) supone recorrer tres etapas diferenciadas: 1. Primera etapa: conceptualización del proceso y la observación. . Finalidad: Entrenar al paciente para ser un mejor observador de su conducta. . Medios: a) Redefinir el problema presente: En términos de relación pensamiento- afecto-conducta (P-A-C). b) Reconceptualizar el proceso de intervención: - Modificar los círculos viciosos P-A-C que mantienen el problema. - Hacer el sujeto menos vulnerable a ciertas situaciones y disminuir las recaídas. c) Recogida de datos y autoobservación: - Conceptualizar los problemas cognitivamente. - Definir etapas y objetivos graduales de intervención. - Elegir un problema para la autoobservación: explicar al sujeto los autorregistros. 2. Segunda etapa: generar alternativas. . Finalidad: Ayudar al paciente a desarrollar pensamientos y conductas alternativas adaptativas incompatibles con los círculos viciosos P-A-C anteriores y problemáticos. . Medios: a) Cambio de conductas manifiestas: técnicas conductuales y cognitivas. b) Cambio de la actividad autorreguladora (pensamientos y emociones): técnicas conductuales y cognitivas. c) Cambio de estructuras cognitivas o creencias tácitas sobre el si mismo y el mundo: técnicas conductuales y cognitivas. 3. Tercera etapa: mantenimiento, generalización y prevención de recaídas. . Finalidad: Consolidar, mantener y generalizar los cambios logrados y disminuir la probabilidad de recaídas.
    • . Medios: a) Atribuir los logros terapéuticos al trabajo del paciente, sobre la base de sus tareas para casa. (Atribución interna de los cambios). b) Identificar con antelación situaciones de alto riesgo futuro y desarrollar habilidades preventivas de tipo cognitivo-conductual. PRIMERA FASE: EVALUACIÓN, CONCEPTUALIZACIÓN Y SOCIALIZACIÓN TERAPEÚTICA 1- OBJETIVOS GENERALES DE LA EVALUACIÓN: Los objetivos generales de la C.T (Beck, 1976, Maldonado, 1990) son: (1) Elicitar los pensamientos automáticos y significados asociados ideosincráticos. (2) Buscar evidencias para los pensamientos automáticos y significados personales. (3) Diseñar experimentos conductuales para probar la validez de los pensamientos automáticos y significados personales. Dentro del contexto de objetivos de la C.T el primer paso consiste en evaluar los problemas que el paciente trae a consulta y conceptualizarlos en términos cognitivos-conductuales. Los objetivos generales de la evaluación y conceptualización serían: 1º Determinar las áreas problemáticas del sujeto en términos de componentes conductuales (Conductuales, Emocionales, Cognitivos, Motivaciones y Físicos). Ello supone traducir las expresiones de malestar "sintomática" a términos conductuales. Esto se ha denominado en el campo de la modificación de conducta con el término de "Análisis topográfico" (p.e Paterson, 1967). 2º Determinar qué áreas relacionales afectan y se ven afectadas por los "síntomas" del sujeto, y el como están afectadas. Esto se suele hacer mediante el llamado "Análisis funcional conductual" (p.e. A.Godoy, 1991). 3º Recogida de datos sobre la Historia del problema (Desarrollo, Factores precipitantes, tratamientos anteriores) y otros datos sociofamiliares (antecedentes familiares..). 4º Conceptualización cognitiva de los problemas. Este punto es propio de la C.T, ya que los tres anteriores son similares a los realizados en otras orientaciones conductuales. Los problemas se agrupan y clasifican en categorías "inferenciales" cognitivas; fundamentalmente en términos de hipótesis sobre distorsiones cognitivas y supuestos personales. 2- MÉTODOS GENERALES DE LA EVALUACIÓN:
    • Los métodos de evaluación empleados en la C.T son diversos. Los más empleados suelen ser la HISTORIA CLÍNICA (cognitiva-conductual), LOS AUTORREGISTROS y los CUESTIONARIOS (tanto de tipo cognitivo- conductual como psicométricos). La primacía de emplear estos métodos (p.e en vez de la observación directa) viene dada por la relevancia de los aspectos subjetivos (cognitivos, emocionales) en este enfoque. La historia clínica suele tener el siguiente formato: (A. Maldonado, 1990; Karataos, 1991) (Fig.10) 4. HIST ORIA DE LA 6. QUEJ HISTO A RIA 2. ACTU FAMI ENUME AL Y LIAR: RACIÓN EPIS - DE LOS ODIO Antece SÍNTOM - S dentes AS: - Conceptua PREV psíquic Nivel lizaciones IOS: - os y cognitivo del - 3. Atribu físicos. - Nivel paciente Hist ÁREAS ción Tratami afectivo - (p.e oria 1. DATOS AFECT sobre entos 7. Nivel 5. OTROS atribucione clíni DE ADAS los seguido HIST conductua PROBLEM s, ca FILIACIÓ EN LA proble s. - ORIA l - Nivel AS(Trabajo, categoriza para N(Nombre, VIDA mas. - Relacio PERS motivacio matrimonio.. ciones). - la edad, DEL Histori nes del ONAL nal - ) Historia C.T- trabajo..etc) SUJETO a del pacient : Nivel familiar, (Fig. (Trabajo, proble e con físico social, 10) familia..) ma. - sus .Datos laboral, Episod familiar objetivos educaciona ios es y (p.e l y sexual- previos percepc B.D.I) afectiva. similar ión que .Diagnosti es. - tiene de co (p.e Tratam ellos DSM-IV/ ientos (carácte CIE-10) anterio r, res y apoyo..) otros . tratami entos actuale s. (FIG SITUACI ESTADO PENSAMI COND CAMBIO CAM NUEVO URA ÓN Y EMOCION ENTO UCTA DE BIO ESTADO
    • PENSAMI 11) AUTOMÁ ENTO Y (Adap ACONTE TICO.Grad AUTOMÁ DE EMOCION AL.Intensida RESU tación CIMIENT o de TICO.Grad COND AL.Intensida d (0-10) LTAD Ruiz. O creencia (0- o de UCTA d (0-0) O 1990) 10) creencia (0-10) (1) Cuestionario de creencias irracionales de Ellis(adaptación de Davis, Mackay y Eshelman, 1982). Consiste en 100 items que formulan creencias racionales e irracionales, organizados al azar y que el sujeto puntúa en función del grado de acuerdo con los mismos. El clínico puntúa las agrupaciones en las 10 creencias irracionales prototípicas referidas por Ellis (1962), detectando las mas relevantes. (2) Escala de actitudes disfuncionales de Weisman. Consiste en 35 items que agrupan 7 tipos de creencias disfuncionales o supuestos personales, a semejanza de las referidas por Beck (p.e 1976). El paciente puntúa el grado de acuerdo de los distintos items. El clínico agrupa las puntuaciones en función de la puntuación total para cada creencia. (3) Cuestionario de pensamientos negativos (ATQ. Hollon y Kendall, 1980). Consiste en 30 items donde el paciente puntúa la frecuencia en que lo piensa en la actualidad. El clínico los agrupa por los contenidos tipos de pensamientos automáticos puntuados. En cuanto a las escalas o cuestionarios psicométricos el más usado es el M.M.P.I y versiones del mismo (p.e Beck, 1976, Cottraux, 1991). Este cuestionario puede ser usado para inferencias psicopatológicas y para determinar áreas problemáticas que pueden ser evaluadas mas precisamente tras su detección (p.e utilizando escalas conductuales). Actualmente los tests proyectivos (p.e T.A.T) están siendo reconsiderados como procedimientos útiles para la recogida de datos cognitivos-conductuales, al permitir que el sujeto utilice mas libremente sus significados personales que en pruebas mas estandarizadas (p.e. Meichenbaum, 1977; Avila Espada, 1988). 3- EL FORMATO DE CONCEPTUALIZACIÓN DE BECK: Una vez evaluados los problemas, el clínico cognitivo puede agruparlos en una especie de taxonomía cognitiva, que le vá a permitir diseñar intervenciones precisas. Beck, utiliza en la C.T el siguiente formato de conceptualización de los problemas: (Fig.12) - 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. CONCEPT EVAL ATRIB AUTOEV EXPEC CONDUC NECE SUPUE ESQU UALIZAC UACIO UCION ALUACI TATIV TAS SIDA STOS EMAS
    • DES DE RESO LUCI ÓN DE PROB LEMA PERSO S NALES REAL :Se ES: Se AS refiere a TEMP refiere ES IRREA las RANO a NES INADE LISTA creencia S:Se MALADA condici INADE CUADA S:Se s refiere a PTATIVA ones CUAD S:Se refiere a tácitas, asuncio S:Se reales AS DE refiere a ONES las asuncio nes o refiere a de LOS atribucio INADEC predicci nes o supuest las deficie HECH nes UADAS: S ones reglas os estrategias ncia o OS: Se causales e refiere a erróneas que el relacion de acción inadec refiere erróneas los o sujeto ados inadecuada uación IÓN DE al tipo que conceptos, inadecu utiliza con el so (p.e LOS de mantiene imágenes y adas que para Supuest deficientes proble PROBLE distorsio el sujeto autovalora mantien concept o usadas o mas MAS nes sobre su ciones e el ualizar Central deficientes legales (Fig.12)- cognitiv conducta erróneas sujeto su del usadas por o as que , la de que sobre lo realidad problem el sujeto econó aparece los mantiene el que y así a y que para micos n en el demás y sujeto al puede mismo, se resolver y que sujeto- los describirse esperar y que generar sus el problem eventos. así mismo. de los constitu on en problemas terapeu a en Creencia demás, ye el épocas (p.e ta cuestión s el factor tempran evitación). puede . causales terapeut nuclear as de la orienta erróneas. a o la de vida del r para terapia. vulnera sujeto. su bilidad resoluc personal ión (p.e . derivac ión a servici os sociale s, policía, etc). Otra de las características diferentes de la C.T de Beck respecto a otras terapias es la programación del contenido de las sesiones. La preparación de las llamadas "Agendas" (p.e Harrison, 1981) permite al terapeuta planificar
    • cada sesión y al proceso terapéutico. Se debe de tener en cuenta que la duración media de la C.T es de una media de 10 a 20 sesiones de aproximadamente 45 minutos cada una (aunque en problemas clínicos mas severos como los trastornos de personalidad y la esquizofrenia se pueden emplear 80 y más sesiones; p.e Perris, 1988; Freeman, 1988). Estas sesiones suelen tener una frecuencia semanal de media. La confección de la "agenda del día" suele ser comentada con el paciente en los primeros minutos de la sesión, estableciendo ambos un contenido apropiado para el tiempo disponible (Beck, 1979; Harrison y Beck, 1982). Vamos a presentar uno de los registros de "Notas terapéuticas" usados para la recogida de información de cada sesión (Harrison y Beck, 1982): (Fig.13) Sumario Otros datos narrativo (Medicació Datos Plan PACIENTE: (Continu n, - NOTAS objetivo para Tarea FECHA: Agend ar por contactos TERAPÉUTIC s (BDI, esta s para SESI a: detrás si telefónicos, AS - (Fig.13) EAZ, sesión casa: ÓN Nº es contactos etc..): : necesario colaterales, ): etc): I. Fase inicial:1- Establecer el rapport: III. Fase empezar y acabar II. Fase de terminal: 1- positivamente. 2- desarrollo: 1- Programar trabajo Establecer la agenda de Explicar tareas para para casa: tareas trabajo con el paciente. casa. Demostración como "pruebas de 3- Valorar la evolución de las mismas. 2- realidad" para los - ESTRUCTURA de los problemas (p.e Educación en pensamientos TÍPICA DE UNA BDI) 4- Programar conceptos cognitivos automáticos y los SESIÓN C.T - número de sesiones aplicados a los significados (Fig.14) (generalmente 10; si problemas. 3- asociados.2- quedan problemas por Discusión de 2 Resumen de la tratar se pueden problemas como sesión: Se pide al programar hasta 20). 5- máximo por sesión paciente que lo haga. Objetivo: No son las (focalización). Se le da feedback al mejorías transitorias, respecto. sino el aumento de los intervalos de recaídas. - Nº1: 1- Nº2: 1- A Nº3: 1- Nº4 1- Nº5, 6 Nº8, 9 Y Nº11, 12 PROGRAMA Explicació través de la Analizar Finalizar Y 10: 1- y CIÓN POR n al hoja de con el con el 7:Simi Análisis 13:Sesio SESIONES paciente de autoobserv paciente paciente lar a la de los nes de EN LA C.T - la relación ación los problemas Nº4. Supuestos seguimie (Fig.15) pensamient introducir problema entre personales nto. Se o-afecto- la s entre sesiones y . 2- program conducta. diferencia sesiones programar Tareas an con Feedback. entre y la agenda. para casa: intervalo 2- pensamient programa 2- "Experim s Aprendizaj o y r con él Introducir entos creciente
    • e de la hoja realidad: la la "técnica personales s de de pruebas de agenda. de la doble " para tiempo autoobserv realidad. 2- Focalizac columna" comproba (p.e 3 ación por Explicació ión en 2 en el r el grado meses, 6 el paciente. n de la problema autorregistr de meses y 3- focalizació s por o realidad 1 año). Explicació n gradual sesión (alternativa de los Se revisa n al de los como s a los supuestos la paciente problemas. máximo. pensamient personales evolució del proceso 3- Tareas 2- Pedir os . Tareas n, y objetivos para casa: evidencia automático cognitivas recaídas terapéutico Añadir en s para s). Se conductua y s. el pensamie escogen 2 les. prevenci Feedback. autorregistr ntos pensamient Revisión ón. 4- Trabajo o automáti os y para casa: "Correcto- cos automático feedback. aplicación Incorrecto analizado s de los de la hoja para el s. 3- registrados de pensamient Revisión por el autorregistr o de tarea paciente o a un automático conductu (preferente problema. y tarea al. mente los 5- conductual Feedback dos Feedback graduada. y ensayo aparenteme de Feedback conductu nte más comprensi resumen de al. fáciles de ón de la la sesión. Relación modificar sesión. de la inicialment tarea e). 3- conductu Revisión de al con la tarea modifica conductual. ción de Relación los con la pensamie modificació ntos n de los automáti pensamient cos. 4- os Tareas automático para s. 4- Tareas casa: para casa: Añadir a Doble las columna y pruebas nueva tarea de conductual realidad graduada. para los Feedback pensamie resumen de ntos la sesión. automáti
    • cos "Correct o- Incorrect os, ahora o siempre" y nuevas tareas conductu ales graduada s. Feedback resumen de la sesión. 5- SOCIALIZACIÓN TERAPEÚTICA: Es frecuente en la C.T utilizar la primera sesión para introducir al paciente en el modelo de trabajo a utilizar en esta terapia. A esta tarea aludimos con la "socialización terapeútica". Sobre esta actividad se va a construir la base del "empirismo colaborativo" entre el paciente y el terapeuta. La agenda de la primera sesión contiene los siguientes puntos: 1- Explicar la relación pensamiento-afecto-conducta. Pedir feedback de comprensión. 2- Utilizar una secuencia personal del paciente de pensamiento/afecto/conducta de una situación anterior vivida con malestar por el paciente. Utilizarla para apoyar la relación pensamiento-afecto- conducta y como primera hipótesis sobre distorsiones cognitivas y supuestos asociados (significados personales). Pedir feedback de comprensión. 3- Explicar la hoja de autorregistro: A partir de la situación actual de consulta se le pide al paciente que genere sus pensamientos-afectos- conductas presentes, "aquí y ahora". Esta información suele ser relevante como "información transferencial". 4- Explicar el proceso terapéutico: Afrontamiento o aprendizaje de resolución de problemas. Explicar el proceso normal de las "fluctuaciones" o recaídas y el progreso terapéutico como un aumento de los intervalos de recaída. Pedir feedback de comprensión. 5- Explicar tareas para casa: Focalizar un problema y registrar su presentación con la hoja de autorregistro. Incluir un ejemplo. 6- Finalizar la sesión: Opiniones, Dudas. Comprensión. Pedir al paciente que resuma la sesión. Feedback.
    • 6- PROBLEMAS FRECUENTES DURANTE LA PRIMERA SESIÓN. MANEJO: Durante la primera sesión es frecuente que se presenten uno o mas de los tres problemas reseñados a continuación. Exponemos estos problemas y algunas estrategias para su manejo: 1º El paciente no identifica los pensamientos automáticos ("Yo no pienso nada cuando me siento así") El terapeuta puede usar un listado de pensamientos típicos para ese tipo de problemas (p.e "Algunas personas que he tratado, en situaciones similares suelen pensar..", o un listado por escrito, cuestionario..etc) y preguntar al paciente a cuales se parece sus pensamientos. 2º El paciente dice no poder identificar los pensamientos automáticos porque está muy trastornado ("Estoy muy mal y ahora no puedo pensar en nada") El terapeuta puede utilizar la distracción cognitiva (p.e relajación, concentrarse en un estímulo de la habitación durante un rato, etc) y cuando el paciente esté mas calmado pedirle de nuevo esa información. 3º El paciente manifiesta que el registrar los pensamientos automáticos le trastornará aun más ("Si yo tomo nota de esas cosas me pondré peor"). El terapeuta puede usar alguna de las siguientes opciones: a- Cuestionar: "¿Por qué se va a poner peor?. Antes no los recogía y ¿no le daba vueltas?" b- Cuestionar:"Puede que ocurra lo que usted dice. ¿Podemos comprobar si usted es un paciente de los que al hacer esta tarea empeora o no lo hace?" c- Indicar:"Podría usted recoger sus pensamientos 1 o 2 veces al día y el resto cuando le asalte alguno usar alguna técnica de distracción (p.e relajación, parada y alternativas de pensamientos, etc)". SEGUNDA FASE DEL PROCESO TERAPÉUTICO: ALTERNATIVAS COGNITIVAS Y CONDUCTUALES A LOS CÍRCULOS VICIOSOS INTERACTIVOS Y LOS SUPUESTOS PERSONALES Una vez que el paciente ha entendido la base del procedimiento de autorregistro y la relación pensamiento-afecto-conducta, el terapeuta puede comenzar a trabajar con éste la búsqueda de alternativas cognitivas- conductuales a las interacciones problemas, las distorsiones cognitivas y los significados personales subyacentes (p.e ver capítulo 2 de este volumen referente a la C.T). Nosotros vamos a exponer en este apartado una clasificación de las estrategias básicas para la generación de alternativas cognitivas- conductuales. 1- ESTRATEGIAS COGNITIVAS: a- Métodos que utiliza el repertorio cognitivo del paciente: a.1. Distinguir pensamiento de realidad (situación):1- Uso de situaciones imaginarias: "P.e vas por la calle, ves a un conocido y no te saluda. ¿Qué pensarías?. ¿Qué otras cosas podrías haber pensado?". También puede
    • utilizarse un listado de situaciones imaginarias con distintas interpretaciones a las mismas y preguntar después por las consecuencias emocionales y conductuales de cada interpretación. 2- Uso de situaciones personales: Pensar en situaciones similares a las analizadas pero con distinta respuesta emocional y conductual. Preguntar por pensamientos asociados. "P.e ¿Te ha ocurrido antes algo parecido a esto, y sin embargo te sentiste y actuaste de una manera más tranquila?. Si responde que si, preguntarle: ¿Y qué pensaste entonces?". 3- Uso de situaciones personales pero pensando en otra persona actuando ante ella con una respuesta emocional y conductual mas adaptativa:"P.e piensa por un momento en una persona que ante esta situación se sintiera y actuara de la forma X. ¿Qué podría pensar para lograr eso?". También el terapeuta puede plantearle al paciente si algún conocido ha pasado por una situación similar y reaccionó de una manera mas adaptativa, o realizar un rol-playing con el paciente (P.e "Yo voy a hacer de un amigo suyo, p.e Antonio, Bien..yo he vivido una situación parecida a la suya (se describe) y me he sentido X y actuando de la forma X; y ahora le pregunto, ¿Qué me aconsejas para superar esta situación?". 4- Uso de situaciones personales induciendo verbalmente o por escrito un listado de pensamientos diferentes a los mantenidos por el sujeto ante esa situación; y preguntando por sus efectos posibles, emocionales y conductuales. Después de usar una o varias de estas estrategias el terapeuta puede referirle al paciente como conclusión: "Lo que quiero que vea es lo siguiente: La situación es exactamente la misma, pero cuando te vienten los pensamientos X, tu te sientes X y actúas de la forma X; y cuando te vienen los pensamientos Y, piensas de la forma Y, tu te sientes Y actúas de la forma Y. La diferencia está en el pensamiento, la situación, la realidad sigue siendo la misma. Además el tipo de pensamiento que viene a la cabeza condiciona tanto la forma en que tu te sientes y actúas, en uno y otro caso" (A. Maldonado, 1990). a.2. Identificar el proceso de error o distorsión cognitiva: Se usan tanto situaciones personales como imaginarias. 1- Presentamos al sujeto una lista de pensamientos típicos en esas situaciones (p.e "depresivas, ansiógenas.."). Le pedimos al paciente que elija en esas situaciones imaginarias los pensamientos mas adaptativos en función de sus consecuencias emocionales y conductuales, y le preguntamos por qué ha seleccionado esos y no otros. 2- Sobre el autorregistro del sujeto intentamos ir elicitando una lista de pensamientos a la misma situación, y entre ellos le pedimos al sujeto que seleccione los mas adaptativos en función de sus consecuencias emocionales y conductuales, y le preguntamos por qué eligió esos y no otros.
    • Después de usar estas estrategias, y si la selección ha sido realmente adaptativa lo contrastamos con su pensamiento automático original y sus consecuencias emocionales y conductuales. Esto nos será de gran ayuda para programar las tareas para casa (A. Maldonado, 1990). a.3 Generar pensamientos y conductas alternativas(ver cap�tulo 2 referente a la C.T y capítulos de aplicaciones clínicas). b- Métodos centrados en las preguntas empíricas: b.1. Petición de pruebas para mantener los pensamientos automáticos o supuestos personales (P.e "¿Qué pruebas tiene para creer que ..? ¿Hay alguna prueba de lo contrario?") b.2. Petición de alternativas interpretativas a los pensamientos automáticos o supuestos personales (P.e "¿Podría haber otra interpretación distinta para ese suceso?".."¿Podría haber otra forma de ver esa situación?"). b.3. Consecuencias emocionales de mantener un pensamiento automático o supuesto personal (P.e "¿A qué le lleva pensar eso?..¿Le ayuda en algo?"). b.4 Comprobar la gravedad de las predicciones negativas (P.e "¿Qué posibilidades hay de que ocurra eso?..Suponiendo que ocurriese cuanto durarían sus efectos?..¿Podría hacerse algo?"). b.5 Conceptualizar pensamientos o supuestos vagos en su formulación: (P.e "¿Qué quiere decir con..?"). 2- ESTRATEGIAS CONDUCTUALES: Se utilizan las estrategias conductuales que se han mostrado efectivas para cada tipo de trastorno (p.e exposición en las fobias) y como vía de contraste de hipótesis de pensamientos automáticos y supuestos personales (experimentos personales). Ver cap�tulo 2 al respecto. 3- ESTRATEGIAS COGNITIVO-CONDUCTUALES GRUPALES: La C.T también se ha utilizado como estrategia grupal (p.e Wessler, 1991; Yost y cols, 1986; Beck, 1976). Nosotros expondremos brevemente el "formato" de estos grupos (A. Maldonado, 1990): (Fig.16) - 1. 2. Existen a. 2. 3. 1ª 2ª 3ª PSICOTE ESPECIFI NIVE dos Trabaj ESTRUC Fase:Intro Fase:Re Fase:Re RAPIA CIDAD LES niveles o de TURA ducción de visión sumen y COGNITI DE LOS DE de rondas: TÍPICA elementos de las program VA GRUPOS: TRAB trabajo: Se DE LA conceptual tareas ación de GRUPAL a- Grupos AJO a.1) revisan SESIÓN es y para tareas (Fig.16) - de EN Trabaj progres COGNIT prácticos casa: - para psicopatolo EL o os, IVA- de la Trabajo casa: - gía GRUP individ autorreg GRUPA terapia, de por Tareas homogénea O: ual:Se istros L: modo Rondas. individu
    • seleccio nan 3 problem as de 3 paciente s y se les dedica , unos 20 preferente minutos mente, ya a cada que se trata paciente de ; el individu modificar resto del ales, distorsione grupo tareas sy escucha, para supuestos a menos casa. cognitivos que el Para la similares. terapeut ronda, b- a pida se le Formados su piden a por un interven los progresivo grupo de 5 ción paciente :- ales. - - a 10 (p.e ¿Tú s que Técnicas Tareas Trabajo sujetos, que seleccio cognitivas. grupales individu siendo 9 lo hubieras nen 1 o - Técnicas (comune al. ideal. c- pensado 2 conductual s). Suelen en esa situacio es. tener un situació nes para periodo de n?.. analizar 15 sesiones ¿Como su como piensas afronta mínimo. d- que miento La actuó, cognitiv duración como o- media de crees conduct las sesiones que tu ual. suele ser de hubiese 2 horas. e- s Sesiones actuado semanales. ?..¿A alguno de vosotros le ha ocurrido algo parecid o?
    • TERCERA FASE DEL PROCESO TERAPÉUTICO: TERMINACIÓN, SEGUIMIENTO Y PREVENCIÓN DE RECAÍDAS 1- PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA TERMINACIÓN DE LA TERAPIA: Beck (1976) ha identificado una serie de dificultades que suelen surgir cuando el fin de la terapia está próximo y la manera de manejarlos: A- La preocupación del paciente respecto a no estar "completamente curado". El terapeuta puede utilizar en este caso varias estrategias: a.1. Explicar que la salud mental no es un constructo dicotómico sino un continuo integrado de varios puntos. Después demuestra con los datos de la evolución del paciente como este ha avanzado dentro de ese continuo. a.2. Mostrar al paciente que el objetivo de la terapia es aprender a resolver mas eficazmente los problemas y no curarle, ni reestructurar la personalidad, ni evitar todos los problemas vitales posibles. A continuación mostrar al paciente sus progresos al respecto. B- La preocupación del paciente respecto a "volver a recaer y experimentar de nuevo el problema". El terapeuta aquí también puede utilizar alguna de las siguientes estrategias: b.1. Devolver al paciente que ello es posible, pero que puede ser una oportunidad para aplicar lo aprendido. b.2. Trabajar con el paciente, con antelación en base a las distorsiones cognitivas y supuestos personales que tipo de situaciones podrían hacerle recaer y ensayar cognitivamente (mentalmente) que estrategias podría usar para su afrontamiento. C- Terminación prematura de la terapia: El terapeuta si puede preveer que el paciente (por el feedback de las sesiones p.e) está deseando poner fin a la sesión puede averiguar las posibles razones a la base y afrontarlas. Son frecuentes: c.1 Reacciones negativas hacia el terapeuta (porque esté molesto o en desacuerdo con el terapeuta). El terapeuta puede elicitar, con tacto, las reacciones negativas e intentar de clarificarlas. Si el paciente abandona puede ser útil una llamada telefónica o carta, invitándole a volver cuando desee. c.2. Mejoría rápida de los síntomas. Es frecuente que muchos pacientes al dejar de experimentar el malestar de sus síntomas ya no se vean motivados para continuar la terapia. El terapeuta puede aquí desaconsejar la terminación al no haberse aun trabajado los factores predisponentes, incluso anticipar la posibilidad de una recaída próxima (para ganar así fiabilidad si sucede). Si el paciente decide, a pesar de lo anterior, abandonar, igualmente se le da la posibilidad de volver cuando desee. c.3 Ausencia de mejorías significativas durante el tratamiento o recaídas durante el mismo. El terapeuta puede explicar que las recaídas son frecuentes durante el tratamiento, que este raramente supone una mejoría lineal, y que las
    • recaídas pueden ser aprovechadas para detectar pensamientos automáticos y significados relevantes. Nosotros a este listado añadimos otra serie de dificultades que pueden aparecer relacionadas con la terminación de una terapia breve, basándonos en la detección de estos problemas, aunque no en su interpretación, por autores relacionados con la psicoterapia breve psicodinámica (p.e Malan, 1979; Braier, 1980): D- El paciente está preocupado por ser abandonado y tener él solo que afrontar las dificultades vitales. El terapeuta puede optar por una terminación gradual, o detectar las cogniciones y supuestos de la necesidad de la presencia del terapeuta y contrastarlo con sus progresos personales y afrontamientos autónomos. E- El paciente desarrolla fuertes sentimientos positivos hacia el terapeuta (transferencia positiva) o el terapeuta hacia el paciente, no deseando la terminación de la terapia. En este caso el terapeuta puede buscar "pruebas de realidad" para esos sentimientos y abordarlos con el paciente si responden a distorsiones cognitivas. En estos casos es deseable que el terapeuta pregunte al paciente (o a si mismo) sobre que base ha desarrollado tales sentimientos y clarificar su base cognitiva. 2- PREVENCIÓN DE SITUACIONES DE RIESGO: El terapeuta con el paciente pueden detectar situaciones predecibles y próximas o ensayar posibles situaciones de riesgo potencial (p.e utilizando el rol-playing) relacionadas con los factores de vulnerabilidad personal trabajados (distorsiones y supuestos) y practicar con el paciente alternativas cognitivas- conductuales. También estas sesiones pueden ser grabadas en casetes o apuntes para su recuerdo (p.e Ellis, 1990). Igualmente un seguimiento posterapeutico gradual puede servir al mismo fin (por ejemplo, a los 3 meses de la terminación, a los 6 meses y 1 año). Parte III: LA RELACION TERAPEUTICA 7. Elementos Basicos de la Relación Terapéutica (I) Vamos a dedicar este capítulo a describir los elementos básicos y necesarios de la relación terapeútica que permiten el buen desarrollo de la terapia. Para ello nos vamos a referir tanto a la descripción que hace Beck (1979) como Ellis (1989) de estos elementos relacionales. 1- CARACTERÍSTICAS DESEABLES DEL TERAPEUTA: En la C.T (Beck, 1979) se consideran como necesarias, pero no suficientes, que el terapeuta posea tres competencias relacionales (Rogers, 1951): Aceptación, Empatía y Autenticidad. Por aceptación se entiende el interés mostrado por el terapeuta hacia el paciente y su problemática. Interés que no debe de ser demasiado efusivo ni proteccionista. Hay que señalar que las muestras de este interés terapéutico son interpretadas por el paciente, y que el
    • grado de aceptación percibida pesa más que la conducta del terapeuta al respecto. Para detectar esas percepciones es útil utilizar preguntas de feedback dirigidas al paciente, y utilizar sus respuestas para modular las expresiones de aceptación (p.e "¿Qué piensas y sientes sobre mi forma de relacionarme contigo?...¿Qué piensas que siento sobre ti?"). La empatía se refiere a la habilidad del terapeuta de entrar en el mundo del paciente y experimentar cognitiva y afectivamente el mundo como lo hace este. El terapeuta puede facilitar esta labor si devuelve al paciente expresiones referentes a su modo de percibir los eventos y sus estados emocionales asociados, haciéndolo en forma de hipótesis a contrastar por el feedback del paciente (p.e, "Cuando usted se encuentra en una reunión y nadie le dirige la palabra parece pensar que nadie se interesa realmente por usted y entonces comienza a sentirse muy triste y solitario, le gustaría que alguien tomara la iniciativa, pero nadie parece hacerlo...¿podría ocurrir así?"). Incluso el terapeuta empático puede evitar hacer juicios peyorativos sobre la conducta del paciente y sus problemas relacionales (p.e resistencias) si tiene la habilidad de tener empatía hacia estos problemas. Puede incluso desarrollar "ensayos cognitivos" sobre las actitudes y emociones del paciente (p.e imaginándose asumiendo actitudes y emociones similares a la del paciente) y generar así alternativas a las mismas. La última habilidad, la autenticidad, se refiere a la franqueza del terapeuta con el paciente, para que este tenga una imagen realistas de lo que puede (y no puede) esperar sobre el terapeuta o la terapia. Sin embargo es conveniente que esta franqueza sea conjugada con la diplomacia y se manifieste en momentos oportunos. Al igual que las otras dos habilidades la percepción del paciente sobre ellas es él, principal determinante de su reacción, por lo que las "preguntas de feedback" son fundamentales para adecuarlas a cada caso concreto. La R.E.T (Ellis, 1989) comparte, en general, los principios antes expuestos con respecto a la C.T Además puntualiza otra serie de factores. Señala la conveniencia de no mostrar una excesiva cordialidad hacia el paciente; ya que aunque esto podría hacerle mejorar a corto plazo, reforzaría sus creencias irracionales de aprobación, dependencia y baja tolerancia a la frustración. Otro factor es que los terapeutas es deseable que tengan una inclinación personal de tipo filosófica y cognitiva para aplicar esta terapia de manera mas congruente. Se apunta también a que el terapeuta sea capaz de manejar, si aparecen (cosa frecuente) sus creencias irracionales de aprobación, éxito y autovaloraciones respecto a las manifestaciones del paciente y la evolución de este. El humor es otra característica deseable; ya que puede suponer un recurso antidogmático importante ante la excesiva "seriedad" dada a veces a la visión de los problemas y la terapia. Y como última habilidad se apunta la flexibilidad con la propia terapia, adecuándola al caso concreto; y no siempre "teniendo que" desarrollarla de forma directiva y con el mismo "manual". 2- LA INTERACCIÓN TERAPEÚTICA: La psicoterapia cognitiva considera que hay 3 factores básicos que ayudan a mantener la relación terapeútica iniciada (Beck, 1979):
    • A) La confianza básica: Se trata de la percepción del paciente que ve la relación con el terapeuta como segura y no amenazante y que le permite expresar sus dificultades con la esperanza de encontrar solución a sus dificultades. El terapeuta sopesa su intervención (p.e elicitando feedback del paciente) y ajusta su rol (directividad, formalidad, límites..etc) a las respuestas del paciente. En general, en la primera fase del tratamiento, suele emplear mas la empatía, aceptación y autenticidad, para así fomentar la confianza básica. En una segunda fase se refuerza de modo progresivo la autonomía del paciente (p.e planificando con él las agendas y tareas para casa, y usando las atribuciones internas a sus logros). B) El rapport: Se refiere en general, a un acuerdo de metas, objetivos y procedimientos terapéuticos entre el paciente y el terapeuta. Es útil que el terapeuta clarifique las expectativas terapéuticas que el paciente trae a terapia; que las contraste con el paciente si le pongo si le parece poco razonable o inadecuadas (p.e "¿Cree usted que su hijo estará dispuesto a colaborar conmigo en la terapia si usted le amenaza con lo que podría perder si no viene?"). También el terapeuta se pone en la misma "onda" del paciente a través de la empatía, aceptación y autenticidad (con la ayuda del feedback). El explicar al paciente la duración del tratamiento, la frecuencia de las sesiones, el proceso terapéutico y las fluctuaciones; y recoger sus respuestas al respecto, puede facilitar el llegar a un acuerdo mínimo sobre estos puntos, o no iniciar la terapia si el paciente trae un marco de trabajo excesivamente restrictivo (p.e Fisch y cols. 1984). C) La colaboración terapeútica: El terapeuta y el paciente forman un equipo de trabajo que tiene como fin detectar los pensamientos negativos, los supuestos personales y trabajar su modificación (empirismo colaborativo). Se explican al paciente las tareas a desarrollar (p.e mediante modelado directo o cognitivo), se aplican como tareas para casa, se revisan esas tareas en consulta, y progresivamente el paciente va teniendo un papel más autónomo en este proceso. En la fase de socialización terapeútica se inicia esta actividad (ver cap�tulo 6). 3- LA COLABORACIÓN TERAPEÚTICA: Como acabamos de apuntar la psicoterapia cognitiva necesita de que el paciente y el terapeuta conforman un equipo de trabajo. Veamos ahora cuales son las tareas que ambos tienen que desarrollar (Fig.17). (Beck, 1979). LA COLABORACIÓN TERAPEÚTICA (Fig.17) TRABAJO DEL TRABAJO DEL PACIENTE TERAPEUTA 1-Manifestar sus 1-Enseñar al paciente la pensamientos, emociones y relación entre pensamientos- conductas referentes a sus afectos-conductas y como dificultades ("datos brutos") registrar esas relaciones 2-Registrar eventos que 2-Enseñar al paciente a
    • modificar sus pensamientos automáticos proporcionen relaciones a través de habilidades entre pensamientos-afectos- cognitivas- conductuales. conductas Programar tareas para casa para su puesta en práctica 3-Revisar con el paciente esas 3-Aplicar tareas para casa tareas y desarrollar sus de tipo cognitivo- habilidades con ellas. Recoger conductuales para contrastar datos sobre hipótesis de sus pensamientos Supuestos Personales. Proponer automáticos al paciente su revisión mediante experimentos personales 4- Revisas los experimentos personales. Prepara al paciente 4- Aplicar experimentos para el alta/ seguimiento. personales Identificación de problemas al respecto 5- Alternativas a esas 5- Expresar preocupaciones preocupaciones. Prevención de respecto al alta y recaídas recaídas 6- Acuerdo sobre el alta. 6-Acuerdo sobre el alta. Resumen de la terapia Resumen de la terapia El esquema desarrollado en la figura 17, sin embargo está lleno de dificultades en su aplicación y consecución. Uno de los principales problemas es la aparición de reacciones de transferencia y contratransferencia en la terapia. La C.T y la R.E.T (Beck, 1979; Ellis, 1989) consideran que estos problemas derivan igualmente de cogniciones disfuncionales, y que normalmente aparecen en relación a la aplicación de las tareas para casa y a la evaluación de los progresos terapéuticos. Ambas terapias consideran que la transferencia deriva de una percepción errónea o irracional del paciente sobre el terapeuta y lo que puede esperar de este, y que le lleva a experimentar una serie de sentimientos (positivos o negativos) y a manifestar una serie de conductas (p.e resistencias) que impiden el desarrollo adecuado de la terapia. La contratransferencia derivaría igualmente de la percepción errónea del paciente por parte del terapeuta por parte del terapeuta y lo que puede esperar de este, y que le llevaría a experimentar sentimientos (positivos o negativos) hacia este, de modo que su conducta resultaría improductiva para la labor terapeútica. Ambas terapias no conceden un status especial a estos fenómenos (p.e en divergencia con la terapia psicoanalítica cognitiva que defiende Bowlby de la que hablaremos en el capítulo 8). El tratamiento de estas dificultades es similar al que tienen otras distorsiones y creencias disfuncionales. Sin embargo, tanto Ellis (1990) como Beck (1979, 1982) han dedicado una especial atención a estos temas refiriendo una serie de cogniciones disfuncionales que contribuyen a estos problemas y como manejarlas. 5- RESISTENCIA AL CAMBIO TERAPÉUTICO:
    • Para la psicoterapia cognitiva "la resistencia" viene definida por la conducta del paciente (y del terapeuta) que es anti terapeútica para el logro de los objetivos de modificación cognitiva. La causa de la resistencia se encuentra en actitudes y conductas por parte del paciente y del terapeuta que no facilitan la colaboración terapeútica (Ellis, 1983; Beck, 1979). Nosotros compartimos la exposición de la C.T y de la R.E.T, pero consideramos que cuando los métodos usuales para manejar estas dificultades son infructuosos, una estrategia alternativa es la utilización de intervenciones paradojales (p.e Fisch, Weekland y Segal, 1984; Watzlawick, 1974; Dowd y Swoboda, 1984) o constructivistas (p.e Guidano y Liotti, 1983). Las intervenciones paradojales se pueden considerar intervenciones cognitivas en tanto y en cuanto tienen en cuenta para su prescripción el "marco de opiniones personales del paciente" (marco o esquema cognitivo, p.e Fisch y Cols. 1984). Básicamente consiste en reformular la resistencia de modo positivo (atribución positiva) y prescribirla, de modo que si el paciente se opone a su realización deja de utilizarla, o si la sigue se pone bajo la "dirección" del terapeuta. Para realizar esta intervención de modo prudente, antes se ha de recabar información sobre las cogniciones del paciente (sobretodo sus atribuciones). Desde el punto de vista constructivista (p.e Guidano y Liotti, 1983) la resistencia es un proceso normal que se genera al ser revisado los esquemas cognitivos tácitos, y un proceso que hay que respetar, mas que eliminar si se pretende que el cambio sea progresivo, en vez de regresivo. Para estos terapeutas cognitivos la resistencia se trabaja detectando las emociones y cogniciones a su base y después rastreando históricamente sus orígenes y el papel que desempeñaron en otra época. Solo desde esta "toma de conciencia" el paciente puede reorganizarlas en sus esquemas cognitivos, y solo el, decidir sobre su utilidad. En resumen tenemos dos estrategias para el manejo de las resistencias: A)Estrategia de modificación: Consiste en detectar las cogniciones y conductas inadecuadas a su base y ofrecer alternativas para su modificación (el enfoque de la R.E.T y la C.T). B)Estrategia de respeto: Consiste en detectar, igualmente, las cogniciones y conductas a su base y ofrecer una explicación aceptable para el sujeto de las mismas, de modo que cambie su función sin necesidad de oponerse a ellas (p.e reformulándolas como positiva o viendo su relevancia histórica- funcional). A continuaci�n, de modo esquemático, ofrecemos los métodos de la R.E.T (T.R.E) (Ellis, 1983) y C.T (Raymi, 1975; Beck, 1979) para el manejo estos problemas (Fig.18 y Fig.19). MANUAL DE PSICOTERAPIA COGNITIVA Parte III: LA RELACION TERAPEUTICA 7. Elementos Basicos de la Relación Terapéutica (II)
    • ACTITUDES Y CONDUCTAS INADECUADAS DE LOS PACIENTES, MANEJO COGNITIVO M�TODOS DE LA T.R.E PARA VENCER LA RESISTENCIA - (Ellis, 1983) M�TODOS PARA DEBATIR LAS CREENCIAS IRRACIONALES QUE SUBYACEN A LA RESISTENCIA ACTITUDES Y CONDUCTAS INADECUADAS DEL TERAPEUTA EN LA PSICOTERAPIA COGNITIVA (BECK, 1979; ELLIS, 1987) (Adaptaci�n: Ruiz, 1991). PENSAMIENTOS DISFUNCIONALES DEL TERAPEUTA PROBLEMAS Y SOLUCIONES CON LAS TAREAS PARA CASA (BECK, 1979) ACTITUDES Y CONDUCTAS INADECUADAS DE LOS PACIENTES, MANEJO COGNITIVO A) EJEMPLOS DE RAYMY) (1975): 1. EL CONCEPTO ERRÓNEO DE SER UNA PERSONA ESPECIAL (NARCISISTA): - Manejo: a) Evitar la confrontación directa del concepto. b) Iniciar su revisión solo cuando se han podido recoger una serie de incidentes de rechazo. c) "Jugar doblemente" diciéndole al paciente aclaraciones del tipo: "Por supuesto tú no eres responsable de haber adquirido tal concepto erróneo...Tu no te has mimado a ti mismo, sino que han sido otras personas quien te han mimado". 2. EL CONCEPTO ERRÓNEO DE LA INCAPACIDAD ("COMPLEJO DE INFERIORIDAD"): - Manejo: a) Aclararle al paciente que este concepto se alimenta de dos fuentes: falta de habilidades personales reales y aversión fobica-evitativa (miedo) a afrontar ciertas tareas. b) Clarificar con el paciente cuales son sus déficits y aversiones, y trabajar con ellos. c) Tener en cuenta que el paciente confunde el "No puedo" con el "No quiero" (aversivo). B) EJEMPLOS DE BECK (1979): (Adaptados de la depresión neurótica) 1. "LA TERAPIA COGNITIVA SE BASA EN LA UTILIZACIÓN DEL PENSAMIENTO POSITIVO": - Manejo: a) Los pensamientos positivos no son necesariamente válidos o correctos. Una persona puede engañarse a si misma durante un tiempo con tales pensamientos, pero se desilusionará cuando compruebe que no son reales. b) La terapia cognitiva se basa en el uso del poder del pensamiento "realista", en el uso de habilidades para corregir las distorsiones cognitivas; sobretodo mediante la comprobación empírica de estas distorsiones. 2. "YO NO ESTOY DEPRIMIDO (O ANSIOSO, IRRITADO..ETC) PORQUE DISTORSIONE LA REALIDAD, SINO PORQUE LAS COSAS VAN REALMENTE MAL. CUALQUIERA SE SENTIRÍA ASÍ EN ESTAS
    • CIRCUNSTANCIAS" - Manejo: a) El terapeuta expone que no sabe ciertamente si las cosas son tan malas como el paciente las pinta, pero que quiere conocer antes los hechos para tomar una postura. b) El terapeuta ayuda a distinguir los problemas reales de los pseudo problemas; y en ambos ayuda a manejar pensamientos catastrofistas y acciones de afrontamiento (p.e enviar a una mujer que había recibido malos tratos a una Asociación de defensa de mujeres maltratadas). c) Mostrar también que gente distinta responde de modo distinto ante situaciones similares. 3. "SE QUE ME INTERPRETO LAS COSAS EN SENTIDO NEGATIVO, PERO NO PUEDO CAMBIAR MI PERSONALIDAD" - Manejo: a) En primer lugar el terapeuta pregunta al paciente por qué cree que no puede cambiar. b) En general, el terapeuta expone al paciente que no es necesario (o ni siquiera posible) cambiar toda su personalidad, sino solo algunos de sus modos de pensar y actuar habituales. c) A continuación el terapeuta puede preguntar si el paciente ha cambiado creencias y acciones en el pasado (p.e algo que decían sus padres, maestros..etc), llevar o confeccionar una lista de conductas modificadas en su pasado, o de acciones difíciles superadas. 4. "CREO LO QUE USTED ME DICE EN EL PLANO INTELECTUAL, PERO NO EN EL EMOCIONAL": - Manejo: a) Informar de la confusión emoción- pensamiento en el lenguaje. b) Tener en cuenta que el paciente puede mantener dos posturas ante un tema. El paciente puede entender lo que le dice el terapeuta pero no lo cree (y por ello no modifica su emoción al respecto). c) Trabajar la modificación de creencias o supuestos personales. 5. "NO PUEDO MANEJAR MIS PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS CUANDO ESTOY ALTERADO": - Manejo: a) Decirle que espere a estar menos alterado y entonces trabaje la modificación de P.A. o... b) Utilice técnicas de distracción (p.e relajación, desviar la atención, etc) y cuando esté mas tranquilo modifique sus P.A...o c) Decirle que con la práctica logrará mayor habilidad, e incluso programar tareas de dificultad creciente. 6. "YA QUE NO ME GUSTA PENSAR EN MIS PENSAMIENTOS NEGATIVOS Y LOS TENGO, ES PORQUE QUIERO ESTAR ASÍ O SOY ASÍ": - Manejo: a) Mostrar que los P.A son automáticos e involuntarios y no, producidos voluntariamente. b) Mostrar al paciente las desventajas de los P.A y si desea tenerlos. c) Diferenciar entre hábitos y personalidad. 7. "QUIERO UNA GARANTÍA DE QUE ESTA TERAPIA CURARÁ MI TRASTORNO": - Manejo: a) Informar al paciente que vivimos en un mundo problemático y que no existen garantías absolutas para ninguna empresa. b) Sin embargo, comentarle que para obtener resultados buenos el paciente tiene que esforzarse y trabajar en las tareas que se le asignan. c) Si el paciente mantiene la creencia de que él no tiene que hacer ningún trabajo y que es el terapeuta quien debe de sacarle de su estado; el terapeuta puede preguntar al paciente si en su pasado superó problemas de este modo, que tipos de
    • problemas y con qué resultados; y además si eso le devolvió al paciente la confianza en sus recursos personales. 8. "LA TERAPIA COGNITIVA SE OCUPA DE PROBLEMAS SUPERFICIALES Y NO DE LOS SERIOS PROBLEMAS QUE ME HACEN SENTIR ASÍ": - Manejo: a) Reconsiderar las expectativas terapéuticas del paciente. b) Cualquier tema que sea importante para el paciente es objeto de discusión (P.e los sueños, los temas existenciales, las experiencias infantiles..etc). c) El terapeuta en esos temas, igualmente trabajará con las distorsiones cognitivas. 9. "SI LAS DISTORSIONES COGNITIVAS NEGATIVAS ME HACEN SENTIR MAL, ¿LAS DISTORSIONES COGNITIVAS POSITIVAS ME HARÍAN SENTIR BIEN?": - Manejo: a) El terapeuta puede decir que en la manía están presentes las distorsiones cognitivas positivas. b) Se trata de tener un desarrollo del pensamiento realista y empírico. 10. "LLEVO VINIENDO CUATRO SEMANAS A TERAPIA Y NO HE MEJORADO": - Manejo: a) Contrastar con el paciente si sus expectativas son realistas. b) Informarle del curso en zig-zag de la evolución y las recaídas. 11. "NO PUEDE TRATAR MI TRASTORNO SIN VER TAMBIÉN A LA PERSONA X. ELLA ES LA CAUSA DE MI TRASTORNO": - Manejo: a) El terapeuta muestra que las emociones extremas dependen de los P.A y S.P mas que de los eventos externos. b) Pero puede ser útil entrevistarse con esa persona para incluirla como colaboradora en la terapia o sugerirle un marco terapéutico mas amplio (pareja, familia); en este último caso si esta no accede, le dice a la persona que ha pedido ayuda que el problema se puede trabajar, aun así. 12. "SOY MAS INTELIGENTE QUE USTED, ¿COMO VA A PODER AYUDARME?": - Manejo: a) El terapeuta puede decirle a este paciente, que es posible que en muchas áreas sea mas brillante que el, pero que el está especializado en el área terapeútica. b) Además si este paciente inicia un debate intelectual, el terapeuta puede cortarlo preguntándole directamente: ¿Esta actividad intelectualizante le ha servido alguna vez para resolver sus problemas emocionales?. 13. "LA TERAPIA COGNITIVA NO DARÁ RESULTADO PUES MI TRASTORNO TIENE UNA BASE BIOLÓGICA": - Manejo: a) Contrastar al paciente con fracasos farmacológicos anteriores. (Lógicamente estamos hablando de casos donde los fármacos no ocupan una posición preponderante o exclusiva). b) Informar al paciente de la idea trasnochada de separar mente y cuerpo; y que la terapia produce un cambio bioquímico.
    • 14. "TENGO QUE AFIRMAR MI INDEPENDENCIA NO PERMITIENDO QUE EL TERAPEUTA HAGA SURGIR LO MEJOR DE MI": - Manejo: a) Este paciente suele negarse a realizar las tareas para casa o discute frecuentemente con el terapeuta. b) El terapeuta dice al paciente: "Yo no puedo obligarle a creer o a hacer algo. Usted es el último responsable en colaborar o no conmigo. Yo puedo ayudarle a modificar algunas de sus creencias y conductas, desarrollando otras mas adaptativas, pero no puedo obligarle a realizar este trabajo". c) Además al terapeuta con este paciente le pide con frecuencia sugerencias, opiniones..etc. d) También puede exponer las desventajas de decir "no" a todo. c) EJEMPLOS DE BECK (1988): (Adaptados de la terapia de parejas) 1. OPINIONES DERROTISTAS ("MI CÓNYUGE ES INCAPAZ DE CAMBIAR", NADA PUEDE MEJORAR NUESTRA RELACIÓN"..ETC): - Manejo: a) Informar al paciente que si él efectúa algunos cambios puede promover cambios en el otro. Se puede comenzar redefiniendo los problemas específicos, seleccionando los mas susceptible de cambio y generando alternativas. b) Las opiniones derrotistas se ponen a prueba en general, seleccionando problemas específicos susceptible de cambio y generando alternativas. c) La táctica general es dividir la "gran montaña de problemas" en problemas específicos abordables; y poniendo los abordajes a prueba como argumento empírico contra la desesperanza. 2. OPINIONES DE AUTOJUSTIFICACIÓN ("ES NORMAL COMPORTARSE COMO YO", "CUALQUIERA EN MI LUGAR HARÍA LO MISMO"..ETC): - Manejo: a) ¿El hecho de que su cónyuge reaccione igual es una razón válida para usted en el sentido de si cambia algo?. b) Alguien debe tomar la iniciativa del cambio, y bien podría ser usted. 3. ARGUMENTOS DE RECIPROCIDAD ("NO HARÉ NADA A MENOS QUE LO HAGA TAMBIÉN MI CÓNYUGE", "NO ES JUSTO QUE YO HAGA TODO EL TRABAJO"): - Manejo: a) Usted está aquí y el/ella no. Bien podría iniciar usted el cambio. b) No es necesario la necesario la presencia del cónyuge para iniciar el cambio. c) Si usted mantiene esa idea de la equidad a toda costa, ¿qué beneficios le encontrará de cara a su relación?. 4. ARGUMENTO DE QUE EL PROBLEMA ES EL CÓNYUGE ("MI CÓNYUGE ES IMPOSIBLE, ESTÁ ENFERMO, LOCO...", "LA CULPA ES SUYA"): - Manejo: a) Pedir pruebas para comprobar el grado de veracidad de esas opiniones. b) Explicar que podría ser una buena solución entrenarse en ignorar, al menos inicialmente, la irracionalidad del cónyuge y centrarse en lo que podría hacerse para reducir el conflicto. c) Informar de que en las luchas encarnizadas ninguno quiere ceder, creyendo que al hacerlo el otro gana ventaja. Mostrar la falacia de tal argumento, redefiniendo esa debilidad como una actitud fuerte basada en la habilidad. - MÉTODOS DE LA T.R.E PARA VENCER LA RESISTENCIA - (Ellis, 1983)
    • 1. DEFINICIÓN DE RESISTENCIA: La conducta del cliente que el terapeuta califica de antiterapéutica. (Y la del terapeuta). 2. LA CAUSA DE LA RESISTENCIA: En gran parte se debe a las cogniciones y creencias explícitas o implícitas del cliente. (Y del terapeuta). 3. CREENCIAS IRRACIONALES COMUNES A LA RESISTENCIA: 1- "Debo cambiarme perfectamente, y soy un paciente incompetente e incurable sino lo hago así". 2- "El terapeuta (y otros) deben ayudarme a cambiar, y si "no lo hace son personas despreciables". 3- "El cambio de mi mismo debe ocurrir rápida y fácilmente, y es horrible e insoportable si no ocurre así" Nota: Lo mismo respecto al terapeuta. 4- FORMAS COMUNES DE RESISTENCIA: 1) RESISTENCIA SALUDABLE: Cuando los terapeutas mantienen atribuciones y hacen interpretaciones erróneas de la conducta de sus clientes que estos no comparten (P.e Edipo, gestalt incompleta...), la resistencia es ¡La del terapeuta!. 2) RESISTENCIA POR UN MAL EMPAREJAMIENTO PACIENTE- TERAPEUTA: . Se les asigna un terapeuta que no les gusta por diversas razones (ideas políticas, edad, masculinidad, feminidad, etc). El terapeuta puede trabajar con los prejuicios antiterapeúticos y o (a menudo, acertadamente) concluir la relación. 3) RESISTENCIAS POR PERTURBACIONES TRANSFERENCIALES: . Se buscarán las creencias irracionales subyacentes y se debatirán (P.e "Mi terapeuta debe de responderme como lo hacía mi padre; de lo contrario no podré seguir la terapia"). 4) RESISTENCIAS POR LA CONTRATRANSFERENCIA DEL TERAPEUTA: . Los terapeutas pueden encontrar clientes que no sean de su agrado por diversas razones y condenarles intolerantemente por ello. Es aconsejable entonces que detecten sus propias creencias irracionales y las debatan (P.e "Este cliente actúa tan agresivamente como mi padre lo hizo conmigo, ¡No debería actuar así, y ¡es una persona horrible por actuar así!"). 5) RESISTENCIAS DEBIDAS A LAS ACTITUDES MORALISTAS- CONDENATORIAS DE LOS TERAPEUTAS: . Muchos terapeutas condenan a los clientes y así mismos por diversas conductas, bloqueando la relación (P.e "Mi cliente debería trabajar en terapia y no lo hace...Fanfarrón!; "Hoy me he enfadado con el cliente y no debí hacerlo, ¡Soy un pedazo de neuroticazo!). 6) RESISTENCIAS RELACIONADAS A PROBLEMAS DE AMOR- ODIO ENTRE CLIENTE Y TERAPEUTA . Algunas veces terapeutas y clientes demoran la terminación de las terapias (o la aceleran) debido al surgimiento de experiencias afectivas intensas de uno hacia el otro (que pueden estar basadas en datos reales como el atractivo físico y no necesariamente en restos de experiencias infantiles). Un cliente/terapeuta puede fomentar así la resistencia
    • para asegurar que la terapia continúe indefinidamente (consciente o inconscientemente). 7) RESISTENCIA POR MIEDO A REVELARSE: . Algunos pacientes experimentan a veces deseos o sentimientos ¡demasiados conscientes para ellos! y temen revelarlo a sus terapeutas por vergüenza y/o temor al rechazo (P.e "Debo de evitar que el terapeuta se entere de que tengo deseos sexuales por mi madre , pues si lo hago me rechazará y eso sería horrible"). 8) RESISTENCIA PROCEDENTE DE LA BAJA TOLERANCIA A LA FRUSTRACIÓN: . Algunos pacientes desean evitar la ansiedad perturbadora producida por el esfuerzo terapéutico para quedarse con sus beneficios inmediatos (P.e "No puedo soportar que el cambio sea tan costoso e incómodo, las cosas deberían ser mas fáciles. 9) RESISTENCIA DE LA GANANCIA SECUNDARIA:. Algunos pacientes obtienen ventajas de sus síntomas (p.e evitar acudir a un trabajo desagradable por una parálisis histérica). Esas ganancias secundarias es estimulada por creencias irracionales, mas o menos conscientes como "Ya que el trabajo es malo, debo de evitarlo a toda costa y decirlo directamente pues sería horrible que se enteraran de mi opinión"). 10) RESISTENCIA PROVENIENTE DE SENTIMIENTOS DE DESESPERANZA: . Algunos pacientes se resisten al trabajo terapéutico porque creen que no tienen esperanza en cambiar y están desesperados por ello . Tan pronto como retroceden o recaen, aunque sea un poco (proceso común en toda terapia) concluyen en sus creencias irracionales y se desesperan (P.e "Este retroceso prueba que no tengo esperanzas, y que nunca venceré mi depresión, ¡Esto no debió de ocurrir, soy un depresivo, podría suicidarme!"). 11) RESISTENCIA MOTIVADA POR EL AUTOCASTIGO: . Algunos pacientes se culpan de experimentar ciertos sentimientos o realizar ciertas conductas y ¡expían! su culpa mediante sus síntomas (P.e "Odio a mi hermana,, eso es terrible, merezco sufrir y tener esta depresión por ello"). 12) RESISTENCIA MOTIVADA POR EL MIEDO AL CAMBIO O AL FRACASO: . Algunos pacientes tienen una exagerada necesidad irracional de seguridad y certeza y prefieren los límites impuestos por el campo de acción de sus síntomas a experimentar una incomodidad mayor ante el cambio. Otros prefieren estar protegidos contra posibles trabajos (P.e un problema de timidez, donde la evitación social previene del fracaso en una relación afectiva íntima). 13) RESISTENCIA MOTIVADA POR OPOSICIONISMO Y REBELIÓN: . Algunos pacientes se oponen o rebelan contra su terapeuta porque perciben sus acciones como una intromisión en una intromisión en su libertad. Mantienen Creencias Irracionales como: "Tengo que evitar que el terapeuta (y
    • otros) me digan lo que tengo que hacer, pues me controlarían y podrían suceder cosas horribles (como humillaciones o engaños)". 14) RESISTENCIA POR EXPECTATIVAS TERAPÉUTICAS ERRÓNEAS O DISTINTAS A LA TERAPIA: . Algunos pacientes no revelan sus expectativas de tratamiento verdaderas hasta avanzado el tratamiento, o algunos terapeutas no la detectan previamente produciéndose resistencias en la terapia: P.e un paciente que desea ser ayudado exclusivamente por medicación, ya que no cree o no quiere tratamiento psicológico. MÉTODOS PARA DEBATIR LAS CREENCIAS IRRACIONALES QUE SUBYACEN A LA RESISTENCIA : 1- DETECTAR EL A-B-C DE LA RESISTENCIA (EVALUACIÓN). 2- DEBATIR LAS B.I. 3- USAR AUTOAFIRMACIONES RACIONALES. 4- TÉCNICAS DE REFERENCIA. 5- AUTODEBATE. 6- PROSELITISMO TRE. 7- DISTRACCIÓN COGNITIVA. 8- USO DEL HUMOR. 9- INTENCIÓN PARADÓJICA. 10- SUGESTIÓN E HIPNOSIS. 11- FILOSOFÍA DEL ESFUERZO. 12- TRABAJAR EXPECTATIVAS. 13- DISTINGUIR INSIGTHTS. 14- BIBLIOTERAPIA. 15- IRE. 16- MODELADO. 17- PLAYBACK. ACTITUDES Y CONDUCTAS INADECUADAS DEL TERAPEUTA EN LA PSICOTERAPIA COGNITIVA (BECK, 1979; ELLIS, 1987) (Adaptación: Ruiz, 1991). A) CONSIDERACIONES SEGÚN BECK (1979): 1. Minusvalorar la relación terapeútica: a) La expresión y discusión de las reacciones emocionales. b) No respetar el estilo comunicativo del paciente. c) No obtener feedback sobre las hipótesis cognitivas del paciente. d) No tener en cuenta posibles reacciones emocionales de tipo transferencial y contratransferencial y su base cognitiva. 2. Mostrarse excesivamente tecnicista y precavido: a) Creer que la terapia consiste en la utilización exclusiva de un abanico de técnicas, ignorando el proceso terapéutico. b) Mostrarse excesivamente cauteloso para no cometer errores. 3. Mostrarse excesivamente reduccionista y simplista: a) Creer que la terapia consiste tan solo en la detección y modificación de pensamientos automáticos; ignorando la detección y modificación de supuestos o creencias personales y de estrategias conductuales asociadas. b) Aplicar la terapia como un libro de recetas sin considerar la ideosincracia y particularidad del paciente. 4. Mostrarse demasiado didáctico e interpretativo:
    • a) Comunicarle al paciente sus errores cognitivos; sin apenas utilizar las preguntas empíricas. b) Interpretar los problemas del paciente sin que este aun maneje mínimamente los procedimientos cognitivos y conductuales. 5. Reaccionar negativamente ante los pacientes: a) No tener en cuenta que el proceso terapéutico es muchas veces una tarea dura y pesada. b) No tener en cuenta el papel negativo de las interpretaciones peyorativas sobre la conducta del paciente. c) Interpretar las resistencias terapéuticas del paciente en términos motivacionales (P.e "Usted no quiere..."), sin detectar su conexión en las distorsiones cognitivas y proponer alternativas de modificación (P.e "Parece que usted cree por lo que dice, que si yo le sugiero una alternativa, y no soluciona usted mismo el problema, eso demostraría que usted es inútil; ¿es así?...¿que pruebas y en que se basa usted para mantener esa idea o creencia?). 6. Aceptar al insight intelectual como signo de progreso: a) Aceptar del paciente su afirmación de que él comprende lo que le decimos sin verificar su efecto real aplicado por el paciente en su trabajo terapéutico (P.a "Si ya se que mis problemas provienen de mi creencia de que necesito del apoyo de otros para afrontar mis tareas"...y el terapeuta junto con el paciente no diseñan "experimentos" para poner esta creencia o supuesto a prueba). b) Confundir erróneamente sentimientos con pensamientos (P.e "Me siento fracasado" en vez de: "Me creo un fracasado y me siento por ello deprimido"). Este error de los pacientes y terapeutas es también extensible a teorías psicológicas globales. 7. No tener en cuenta ciertos factores que pueden maximizar el efecto terapéutico de la terapia cognitiva: a) Importancia del empirismo colaborativo: Trabajar co el paciente en le detección y generación de alternativas a sus problemas. b) Importancia de las recaídas como oportunidad para detectar pensamientos automáticos, supuestos personales y estrategias conductuales relevantes. c) Dar importancia a que el paciente explore y descubra alternativas a su significados personales de eventos relevantes, como por ejemplo la terminación de la terapia, la proximidad de su fin. d) Importancia de la detección de distorsiones cognitivas y el aprendizaje de alternativas en estados de perturbación emocional; mas que en periodos asintomáticos. 8- Minusvalorar los procedimientos conductuales como procedimientos de modificación cognitiva: a) A través de ellos se pueden proporcionar "experiencias correctoras o experimentos personales para modificar las cogniciones disfuncionales. b) Utilizar las técnicas conductuales como vías de modificación cognitiva a través del entrenamiento en competencias o experiencias que proporcionan evidencia de modificación cognitiva.
    • 11. Actitud inadecuada de estereotipar al paciente, convirtiendo sus "rasgos personales en explicación de toda su conducta: a) Tener en cuenta que el paciente presenta problemas, pero no es en si el problema. b) Inadecuación de utilizar el rasgo sin detectar su base cognitiva- afectiva- conductual, que ofrezca posibilidades de cambio. 12. Actitud pesimista ante el paciente: a) A menudo, algunos pacientes tienen una larga historia de fracaso terapéutico y es difícil trabajar con ellos. Quizás en estos casos sea deseable rebajar el nivel, al menos inicialmente de las metas terapéuticas. b) Es preferible en caso de no cambio, a veces remitir al paciente a otro terapeuta, otro tipo de intervención (a veces otro tipo de terapia) o pedir asesoramiento de un experto en nuestra orientación. Es decir explorar otras opciones no nos cierra las alternativas. c) A veces también es útil utilizar otras técnicas de otras psicoterapias (aunque sean explicadas cognitivamente). Un ejemplo es el uso frecuente en terapia cognitiva de técnicas estratégicas, hipnosugestivas, etc....(P.e ver Lazarus: "Terapia Multimodal" 13. Detectar y hacer frente a las propias distorsiones cognitivas. Son frecuentes las siguientes: a) "Si el paciente no mejora es porque soy un mal terapeuta". b) "Yo he hecho mucho por el paciente y no me lo agradece". c) "Este paciente es un X (Rasgo o etiqueta peyorativa) y no debe actuar así conmigo". d) "Yo soy el último responsable de la conducta del paciente". 14. Mantener una baja tolerancia a la frustración:(Ellis, desarrolla mucho este punto). a) Por mantener creencias inflexibles sobre el desarrollo sin dificultades de ellos como terapeutas, la terapia o los pacientes. b) Por guiarse inflexiblemente por creencias o supuestos en la linea de "éxito y fracaso". 15. Mantener una actitud no orientada a resolver problemas: a) Es deseable especificar los problemas y que el paciente los verifique como tales. b) Adaptar las soluciones alternativas al paciente, sus características y recursos, de modo flexible. c) Poner a prueba las alternativas y si no funcionan buscar otras. 16. Desatender las preocupaciones de los pacientes en relación a la terminación de la terapia. Por ejemplo: a) "No estoy totalmente curado y aun necesito ayuda". b) Cuando termine la terapia volveré a tener estos problemas, y yo necesito una garantía de que no reaparecerán". c) Tener en cuenta de que a veces una recaída hacia el final de la terapia puede deberse a que el paciente esta poniendo a prueba sus habilidades cognitivas, como "prueba de realidad". d) Utilizar con el paciente el que él resuma la terapia y sus progresos y que problemas anticipa para programar su prevención. e) Programar, si es necesario sesiones de apoyo y seguimiento. 17. No explorar los deseos de terminación prematura de la terapia: a) Una mejoría rápida e inesperada de los síntomas: Se desaconseja poner un fin
    • prematuro a la terapia, sin haber modificado los supuestos personales que hacen vulnerable a esa persona. b) Reacciones negativas hacia el terapeuta por el paciente: Si es posible se clarifican las emociones y cogniciones asociadas a esas reacciones y/o se avisa al paciente de que será bien recibido, si mas adelante desea volver a terapia. c) Ausencia de mejoría significativa o recaídas durante el tratamiento: Se trabaja el manejo de las situaciones de mayor riesgo y la prevención-manejo de recaídas. 18. Recaídas después del tratamiento: a) Poner en práctica lo aprendido como una oportunidad para ello. El terapeuta aconseja esto, antes que una vuelta inmediata a la terapia. b) Programar sesiones de seguimiento. B) CONSIDERACIONES SEGÚN ELLIS (1987): 1) Falta de habilidades del terapeuta para: 1.1. Inducir a los clientes la terapia correctamente. 1.2. Corregir expectativas terapéuticas irreales, como p.e "El terapeuta me resolverá mis problemas". 1.3. Errores en la evaluación, y trabajar problemas inexistentes. 1.4. Fallar en demostrar la base cognitiva de los problemas. 1.5. Fallar en demostrar la base de los problemas en las creencias irracionales (o supuestos o esquemas) y centrarse demasiado en los pensamientos automáticos. 1.6. Quedarse en el nº1 de inshigt y no trabajar el cambio con tareas para casa y su revisión. 1.7. No diferenciar problemas primarios y secundarios. 1.8. Saltar en la misma sesión de la refutación de la perturbación por incomodidad (baja tolerancia a la frustración) a la refutación de perturbaciones del yo (necesidad de aprobación y/o competencia p.e). 1.9. Trabajar en un nivel o estadio para en el que el paciente no tiene aun habilidad. 2) Creencias irracionales del terapeuta: 2.1. "Tengo que tener éxito con todos mis pacientes todo el tiempo". 2.2. "Tengo que ser un terapeuta sobresaliente, mejor que otros". 2.3. "Tengo que ser muy respetado y querido por todos mis clientes". 2.4. "Los clientes tienen que trabajar lo mismo que lo hago yo en la terapia". 2.5. "La terapia tiene que servirme a mi también mientras dure para resolver mis problemas o para divertirme". PENSAMIENTOS DISFUNCIONALES DEL TERAPEUTA A. Acerca de si mismo 1. No progreso. Yo no puedo ayudar al paciente. No soy lo bastante habilidoso. 2. Estoy dejando que el paciente empeore; el paciente no recibe por lo que esta pagando. 3. No avanzamos con la rapidez suficiente. Debo de estar haciendo algo mal. El paciente debería estar mejor después de estas 12 semanas. No lo lograré.
    • 4. Se que he dado con el problema. Tendré que comenzar de nuevo. Estaba hiendo por un callejón sin salida. 5. El paciente está progresando, pero no a causa de las técnicas cognitivas. El paciente simplemente está respondiendo al apoyo. No está captando el análisis de los pensamientos. 6. El paciente recaerá tan pronto como termine la terapia. Realmente no he alcanzado la raíz de este problema y no seré capaz de hacerlo. 7. Otros terapeutas serían mas exitosos y más rápidos. Ellos no tienen fallos. 8. El paciente ya no estaría deprimido o ansioso si yo fuera más competente. 9. Tengo que usar las técnicas repetidamente. No estoy teniendo éxito. 10. No estoy teniendo éxito. Va demasiado despacio. 11. (Cuando el paciente me critica o actúa airadamente): No debo de estar manejando la relación correctamente. 12. No tengo nada que ofrecer. B. Acerca del paciente. 1. La terapia cognitiva no es apropiada para este paciente. Los problemas del paciente están demasiado instaurados profundamete, son demasiados severos, demasiado crónicos. 2. Este paciente se me está resistiendo. No quiere mejorar. No quiere hacer lo que yo le digo a el/ella. 3. Lo que el paciente teme p.e perder el trabajo, etc, es realmente algo temible y él/ella no serán capaz de soportarlo si sucede. 4. No me gusta el paciente. 5. El paciente tiene demasiados problemas que mejorar. 6. El paciente es (esquizofrénico, sociópata, trastorno del carácter, etc) y por consiguiente no podrá ser ayudado. 7. El paciente tiene demasiados problemas para un enfoque centrado en el síntoma. 8. El paciente está demasiado enfermo, los problemas son reales y terribles. El paciente es resistente. C. Acerca de la terapia cognitiva
    • 1. La terapia cognitiva no es suficientemente efectiva, no funciona en realidad. 2. Esto es una terapia simplemente de apoyo. 3. La terapia cognitiva solo trabaja problemas superficiales y no profundos. D. Soluciones 1. No atribuir la responsabilidad bien al paciente, bien al terapeuta. Recuerde que la terapia es un puzzle de factores, y usted debe de mantenerse en búsqueda de soluciones. Intente una nueva aproximación o enfoque. 2. No coloque semana a semana las expectativas o metas de progreso. Espere semanas buenas y semanas malas. No conceptualice los cambios en forma lineal, sino en forma escalonada o en zig-zag. Coloque un punto de vista y evaluación a largo plazo (p.e diez semanas). 3. Pida consejo a otros terapeutas expertos o colegas. 4. No conceptualice 12 semanas (veinte sesiones) como el plazo de solución final o la "cura". Todo el mundo tiene muchos supuestos disfuncionales que pueden ponerse en marcha, conforme cambien los acontecimientos. Las recaídas representan la formación de nuevas cogniciones o bien la activación de supuestos sumergidos. La terapia cognitiva no puede prevenir este proceso hasta ahora: No podemos deshacer o trabajar cogniciones hasta que los eventos las hayan activado. 5. Cuando todo ha fallado y todas las sugerencias disponibles han sido seguidas intente técnicas de otras terapias. Puede mandar el paciente a otro terapeuta. La terapia cognitiva no es una panacea. La falta de éxito no es una desgracia. 6. No existe una cosa como "profundamente instaurado". Rechace otros esquemas temporalmente. Emplea una formulación de supuestos de una forma mas persuasivas. Sea flexible, acepte el estilo del paciente. PROBLEMAS Y SOLUCIONES CON LAS TAREAS PARA CASA (BECK, 1979) 1. EL PACIENTE DICE QUE NO SABE LLEVAR UN REGISTRO ESCRITO: . El terapeuta comprueba si el paciente ha realizado alguna vez registros para actividades cotidianas (lista de compras, preparativos, etc), y si es así presenta las similitudes. . Presentar el registro como una habilidad a aprender y su utilidad para el tratamiento. 2. EL PACIENTE DICE QUE SUS PROBLEMAS SON MUY COMPLICADOS Y LAS TAREAS NO LE SERÁN DE AYUDA: . Explicar que incluso las tareas más complicadas (llegar al espacio, escribir un libro, etc se componen de pasos sencillos. . Realizar un balance de ventajas e inconvenientes de pensar que sus problemas no se resolverán con tareas para casa. . Cuestionarle: "¿Es positivo creer, que incluso antes de intentarlo, las tareas no le ayudarán?". 3. EL PACIENTE DICE QUE NO HACE LAS TAREAS PARA CASA PORQUE NO LE HAN AYUDADO EN OCASIONES ANTERIORES:
    • . Informar que existen diversas formas de tareas para casa. . Comprobar a través del informe el grado real de ayuda recibida. . Comprobar expectativas del paciente: "¿Espera un cambio rápido, fácil y sin dificultades?". 4. EL PACIENTE QUE NO HACE LAS TAREAS PORQUE AFIRMA QUE LE SON ASIGNADAS DE MODO AUTORITARIO O PERCIBE ERRÓNEAMENTE QUE ES ASÍ: . Trabajar la relación terapeútica: si el terapeuta lo hace así, revisar su actitud y conducta, y cambiar a rol más colaborador. . Si es una distorsión del paciente: Presentar las tareas según el modelo de consumidor: el paciente desea unos objetivos, el terapeuta conoce los medios. El paciente es libre de aceptar los métodos, como de comprar o no un producto en el mercado. . Comprobar con el paciente que entiende el por "autoritario" y la evidencia para ello. 5. EL PACIENTE SE AVERGÜENZA DE LA CALIDAD BAJA DE SU REGISTRO: . Idea al problema nº1. . El terapeuta explica que no importa la forma sino su propósito. . Explicar las ventajas de asumir el riesgo de enfrentarse a la vergüenza. . Pedir al paciente que lea sus registros si no desea mostrarlos. 6. EL PACIENTE DICE QUE HA OLVIDADO HACER LAS TAREAS: . No especular sobre "el motivo inconsciente del olvido". . Considerar al paciente "inocente" mientras no se demuestre lo contrario. . Introducir métodos o señales de recuerdo para las tareas. 7. EL PACIENTE DICE QUE NO HA TENIDO TIEMPO PARA REALIZAR LAS TAREAS: . Discutir con el paciente las prioridades en sus actividades y la posición de la terapia Parte III: LA RELACION TERAPEUTICA 8. La Relación Terapéutica como Vía de Cambio Cognitivo En el cap�tulo 2 y capitulo 6 presentamos los procedimientos terapéuticos más clásicos de la psicoterapia cognitiva (la R.E.T y la C.T). Consideramos que la C.T (Beck, 1967, 1976, 1979, 1982, 1985) es la terapia cognitiva con un fundamento empírico y teórico mejor desarrollado. Sin embargo, pensamos que el conocimiento de otras terapias cognitivas puede ayudar al clínico práctico a desarrollar sus habilidades y conocimientos. En esta línea consideramos el interés que puede tener el manejo de la relación terapeútica como vía de cambio cognitivo (junto y/o aparte de las tareas de revisión cognitiva para casa). En concreto, compartimos la relevancia que puede tener para la psicoterapia cognitiva los siguientes factores (y que no han sido incluidos suficientemente en la R.E.T y C.T): 1- Las cogniciones tienen historias. Se generan en un contexto experimental y evolutivo (Saranson, 1979; Wessler, 1986; Bowlby, 1971, 1973, 1980).
    • 2- Tienen fuerzas y grados de accesibilidad variables (Saranson, 1979; Arieti, 1978). Tienen dificultades distintas para hacerse conscientes. 3- Las cogniciones pueden interactuar entre si, siendo a veces conflictivas entre ellas. (Saranson, 1979; Wessler, 1986). 4- La relación entre las cogniciones y los vínculos afectivos (Bowlby, 1971, 1973, 1979, 1980). 1. EL CONCEPTO DE COGNICIÓN INTERPERSONAL Tradicionalmente se ha asumido en psicoterapia que la relación paciente/terapeuta proporcionaba una "experiencia emocional correctiva" (Alexander y French, 1965). La psicoterapia resultaría un proceso de reeducación emocional que facilitaría la adaptación a la realidad. Para ello tendría que detectar los patrones de relación del paciente y ofrecer un contexto de modificación. Esta visión de la psicoterapia ha sido mantenida fundamentalmente por los clínicos psicodinámicos (Freud, 1917; Malan, 1983). Solo recientemente en la modificación de conducta se ha prestado una atención suficiente a este punto, y fundamentalmente por los terapeuta cognitivos constructivistas (Guidano y Liotti, 1983; Mahoney, 1988) han elaborado teorías referente al desarrollo, estabilidad y cambio de las estructuras cognitivas y su conexión evolutiva con los vínculos afectivos tempranos, como contexto de formación. A pesar de ello, ni los clínicos cognitivos "tradicionales" (Ellis, Beck) ni los constructivistas han empleado de modo sistemático y consciente la relación terapeútica como vía de cambio cognitivo en si misma. Los clínicos de orientación psicodinámica-cognitiva (Arieti, 1978; Bowlby, 1979; Watchel, 1977) han resaltado la relación entre la cognición y los vínculos afectivos relacionales. En concreto, Watchel (1977, 1988, 1991) ha desarrollado un modelo que intenta integrar la terapia psicodinámica y la conductual que contiene una serie de conceptos que relaciona aspectos cognitivos y relacionales. Destacamos los siguientes: 1- Selectividad interpersonal: Seleccionamos aquella gente con la que interactuamos y evitamos a aquella que pueda modificar nuestros hábitos y patrones personales. También hacemos que los demás se comporten con nosotros de una manera determinada, siendo su conducta complementaria a la nuestra. Esta actividad está regida por esquemas cognitivos personales. 2- Papel de las experiencias tempranas: Las experiencias tempranas son importantes para la formación de los esquemas cognitivos, sobretodo cuando son reforzadas por experiencias posteriores, produciendo sesgos en el desarrollo. 3- Cambio: Las posibilidades de cambio dependen en gran parte del contexto social y relacional del individuo; ya que las nuevas situaciones de la vida
    • ofrecen la oportunidad de modificar los sesgos del desarrollo, de revisar los esquemas cognitivos. Basándonos en los conceptos anteriores definimos la cognición interpersonal como el conjunto organizado de significados personales (a menudo tácitos) y evaluaciones cognitivas que se han desarrollado fundamentalmente en las relaciones del niño con sus padres y otros significativos, y que contiene los patrones de pensamiento-afecto y conducta que el individuo despliega en situaciones interpersonales o sociales. Esos patrones, a nivel cognitivo se relacionan con atribuciones, expectativas y evaluaciones respecto a si mismo y otros en situaciones interpersonales. Las interacciones con otras personas suelen derivar de los esquemas cognitivos tempranos. Aunque el individuo aprende habilidades sociales a lo largo de todo su desarrollo, tiende a "repetir" un esquema previo de relación más primitivo, sobretodo en situaciones que suscitan una fuerte respuesta emocional. En cierto modo la cognición interpersonal sería paralela a los conceptos de significado personal, distorsiones cognitivas y pensamientos automáticos (Beck, 1979) en situaciones de relación con otros. 2. LA TEORÍA DEL APEGO Y LOS VÍNCULOS AFECTIVOS En el cap�tulo 5 expusimos brevemente la teoría del apego de Bowlby (1979). Aquí volvemos a mencionarla en relación al cambio cognitivo en función de la cognición interpersonal. La teoría del apego puede proporcionar una guía de intervención psicoterapéutica. Bowlby (1979) describe el proceso de exploración que llevaría a una intervención terapeútica: (Fig.20). - EVALUACIÓN DE LOS VÍNCULOS AFECTIVOS- (Fig.20) 1. Considerar el patrón de comportamiento de apoyo del paciente a partir de: . Lo que refiere de como se relaciona con otros y consigo mismo. . Como se relaciona con el terapeuta. 2. Recoger su historia personal, sobretodo lo referente a separaciones y encuentros con otros (por eventos sociales, educativos, enfermedades, fallecimientos, etc) y como el paciente reaccionó a ellos. 3. Prestar especial atención a las discrepancias entre la descripción de los hechos y la personas (respecto a eventos pasados) y sus recuerdos de esos eventos; como guía de hipótesis de disociación cognitiva. 3. EL USO TERAPÉUTICO DE LA COGNICIÓN INTERPERSONAL Mantenemos que nuestra definición de cognición interpersonal encaja perfectamente con la teoría del apego. Recabamos la propuesta psicoterapéutica definida por Bowlby (1979) y la representamos utilizando unos gráficos o triángulos similares a los de Malan (1983) para explicar su psicoterapia breve dinámica. (Fig.21 y 22). Para explicar el proceso de la
    • psicoterapia basada en la teoría del apego nos valdremos igualmente de los conceptos de la C.T (Beck, 1979). - EL PROCESO PSICOTERAPEÚTICOS - (Fig.21) (1) PROPORCIONAR AL PACIENTE UNA BASE SEGURA: FOMENTAR LA CONFIANZA. 1º Evaluación-diagnóstico. 2º Facilitar una buena relación terapeútica. 3º Socializar al paciente en la terapia. (2) AYUDAR AL PACIENTE A HACER AUTOEXPLORACIONES: TRANSFERENCIA SOBRE OTROS. 1º Detección de círculos interactivos de pensamientos-afectos-conductas en situaciones sociales actuales. 2º Hipótesis sobre Supuestos personales. 3º Detectar papeles o roles interpersonales derivados de los supuestos personales (p.e "controlador", "evitativo", etc). 4º Alternativas a pensamientos-afectos-conductas y supuestos personales a la base de las relaciones interpersonales problemáticas. (3) AYUDAR AL PACIENTE A TOMAR CONCIENCIA DE COMO CONSTRUYE LA RELACIÓN TERAPEÚTICA: TRANSFERENCIA TERAPEÚTICA. 1º Detectar pensamientos-afectos-conductas implicados en la relación terapéuticas y Supuestos personales a la base. 2º Alternativas a pensamientos- afectos-conductas y supuestos personales disfuncionales a la base de problemas de la relación con el terapeuta. (4) AYUDAR AL PACIENTE A TOMAR CONCIENCIA DE LA RELACIÓN ENTRE SUS RESPUESTAS A LAS SITUACIONES INTERPERSONALES, TERAPÉUTICAS Y LAS RELACIONES TEMPRANAS CON SUS FIGURAS DE APEGO. 1º Pedir al paciente que describa las relaciones actuales y pasadas con las figuras familiares mas relevantes, sobretodo en el periodo de la infancia y adolescencia. 2º Seguir el mismo patrón pero ahora relacionado con recuerdos ("imágenes") de esas relaciones. 3º Confrontar al paciente con incongruencias entre los informes descriptivos y de recuerdos. 4º Sugerir al paciente hipótesis sobre esas incongruencias y pedirle que siga evocando más recuerdos (p.e mediante el "flujo de conciencia", una especie de asociación libre sobre un tema prefijado; o mediante el uso de evocación de imágenes, etc). 5º Lograr evocaciones que reúnan una mayor congruencia entre lo descrito y lo recordado.
    • 6º Con el paciente, comentar las implicaciones de esa nueva congruencia de significados sobre la evaluación de si mismo, los otros y su conducta interpersonal. -LOS TRIÁNGULOS TERAPÉUTICOS- Triangulo Triangulo de las relaciones cognitivo (1) P-A-C/ (1) Si mismo/Otros Situación actual (2) Distorsiones (3) Disociación de significados (2) (3) Figura de Cognitivas personales en la memoria a largo plazo Terapeuta apego Parte III: LA RELACION TERAPEUTICA 9. Modificaciones Técnicas del Planteamiento Terapéutico Juan José Ruiz Sánchez y Justo José Cano Sánchez En el campo de la modificación de conducta ha sido habitual que el análisis funcional guiara la selección de la estrategia de tratamiento y las técnicas de intervención. También se ha utilizado otros procedimientos como la estrategia de la conducta clave y la estrategia diagnóstica (Nelson, 1984; Nelson y Hayes, 1986). Básicamente el análisis funcional lleva a buscar procedimientos que modifiquen las variables antecedentes estimulares y las variables contingentes de refuerzo. Ello llevaría a buscar estrategias y técnicas de modificación de dichas variables (normalmente aquellas que se han mostrado efectivas en estudios de investigación). La estrategia de la conducta clave supone partir de la interrelación entre pensamiento-afecto-conducta en todo tipo de problemas. Mas que centrarse en la relación estímulo-respuesta o respuesta-estímulo (análisis funcional) se centra en la relación respuesta-respuesta. La selección de esta estrategia (la preferida por los terapeutas cognitivos) conlleva comenzar con uno de los puntos de interacción (pensamiento, afecto o conducta) en función de la facilidad de modificación o el peso en el trastorno específico. El enfoque diagnóstico (o prescriptivo) conlleva seleccionar el tipo de intervención en función del tratamiento encontrado mas efectivo para ese trastorno (p.e exposición para las fobias, terapia cognitiva para la depresión reactiva, etc). A.Godoy (1991) Señala una cuarta estrategia: la estrategia de la guía teórica. Esta supone abordar un trastorno en función del planteamiento etiológico del terapeuta (p.e habilidades para obtener refuerzos en la depresión, según la teoría de Lewinsohn, 1974; o modificación cognitiva según la teoría de Beck, 1979). La conclusión general de estas cuatro estrategias de selección del tipo de intervención (A. Godoy, 1991) es que en algunos casos será mejor emplear una estrategia y en otros otras. Se propone por ejemplo que en los trastornos de etiología biológica (o con sospechas de tenerla) se utilice una estrategia diagnóstica. La estrategia de análisis funcional mas adecuada a trastornos muy dependientes del ambiente externo y la estrategia
    • de la conducta clave en trastornos con mas peso de factores personales. También se añade el escoger tratamientos suficientemente eficaces para cada tipo de trastorno según los datos de investigación al respecto. Desde la psicoterapia cognitiva se puede asumir todo el planteamiento anterior, con la lógica derivación teórica que las cuatro estrategias propuestas son vías de modificación cognitiva, al menos potencialmente. Sin embargo, la psicoterapia cognitiva supone prestar una especial atención a las características sociales y personales de cada paciente. En función de esas características el planteamiento general (p.e R.E.T o T.C) deberá ser modificado. Pero la realidad es otra. Apenas hay una literatura cognitiva integrada que estudie la adecuación del tratamiento a cada persona concreta y al ámbito organizacional de intervención (p.e un servicio público sanitario). Solo hay alguna literatura dispersa en este caso y a ella nos referiremos. 1. DIMENSIONES DE SELECCIÓN DE INTERVENCIONES COGNITIVAS 1- RASGOS DE PERSONALIDAD DEL PACIENTE: Refiriéndose al tratamiento de la depresión, Beck (1983) habla de variaciones técnicas en el procedimiento de la C.T en función de dos características de personalidad de los pacientes: antonimia y dependencia social. Las personas con una alta autonomía personal se caracterizan por conductas dirigidas a preservar su independencia, movilidad y derechos personales. Tienen sus propios baremos para valorar sus logros y recompensas y suelen ser pocos susceptibles a consejos de otros. Parecen ser vulnerables a situaciones que restrinjan o interfieran su autodeterminación y conductas orientadas a la acción. Por otro lado las personas con una alta dependencia social suelen estar interesadas en buscar relaciones íntimas con otros y estimulación social. Parecen vulnerable a situaciones que interrumpan o amenacen su apoyo social. Estas dimensiones o rasgos de la personalidad se referían a estructuras cognitivas y conductuales relativamente estables. En el tratamiento de la depresión (y otros trastornos) el tener en cuenta estos rasgos llevaría al terapeuta a comenzar sus intervenciones de modo diferente. Con los sujetos con alta puntuación en autonomía sería mas aconsejable comenzar con tareas conductuales graduales para aumentar su percepción de autodominio. También el terapeuta debe de dar un alto grado de participación a estos pacientes en tareas como la preparación de las agendas de la sesión, selección de tareas, etc. Igualmente es conveniente ir especificando con ellos las metas de cada paso del proceso terapéutico. Las tareas de introspección (p.e registro de pensamientos automáticos) es conveniente que sean (postergadas.99) hasta que el sujeto incremente su autoestima, y solo ser utilizada en etapas posteriores. Con los pacientes con alta puntuación en dependencia social parece mas aconsejable mas aconsejable que el terapeuta mantenga con ellos una relación sencilla y abierta (cercana a la amistad) mas que una de tipo técnico y profesional. Suele ser útil comenzar con tareas introspectivas y dejar para un paso posterior las actividades conductuales dirigidas a incrementar su propia seguridad y no dependencia excesiva de la aceptabilidad social.
    • Desde otro punto de vista las teorías psicobiológicas de la personalidad (Eysenk, 1970; Gray, 1973; Cloniger, 1987) suponen distintas sensibilidades de reactividad personal a los eventos. En el manejo de la ansiedad, Eysenck (1978) manifiesta que en los pacientes extrovertidos fue la terapia centrada en el cliente de Rogers la mas efectiva, mientras que con pacientes introvertidos lo fue la R.E.T de Ellis. Eysenck relaciona esta diferencia con la teoría de Gray (1973) argumentando que los extrovertidos son mas susceptibles al premio (y por lo tanto a las técnicas de empatía, aceptación y consideración positiva de Rogers) y los introvertidos al castigo (y por lo tanto al debate y a la crítica de sus creencias irracionales de la R.E.T). Esto podría ser reformulado desde un punto de vista cognitivo donde los pacientes extrovertidos parecen valorar más la relación social (mas reforzante) y los introvertidos las tareas "intelectuales de introspección". Podría entonces sugerirse utilizar la C.T de Beck, o la terapia de valoración cognitiva de Wessler con pacientes extrovertidos, al ser terapias mas colaborativas; y la R.E.T de Ellis con pacientes introvertidos, al ser más directiva que la C.T o la terapia de Wessler. Por su parte Ellis (1989), Dryden (1990) y otros, hablan de tener en cuenta en la R.E.T el estilo terapéutico. Aconsejan (1) evitar un estilo de interacción demasiado emotivo y amigable con pacientes histéricos, (2) evitar un estilo demasiado intelectual con pacientes obsesivos-compulsivos y (3) evitar un estilo demasiado directivo con pacientes que temen ser autónomos. Igualmente se interesan por detectar ciertas preferencias de los pacientes (laborales, hobbys, héroes admirados..etc) para adecuar su lenguaje a esos "repertorios de refuerzo" de sus pacientes. 2- CARACTERÍSTICAS COGNITIVAS DE LOS PACIENTES: Joyce-Moniz (1985) ha criticado a las intervenciones cognitivas por centrarse excesivamente en los contenidos cognitivos para sus intervenciones. Ese énfasis, en su opinión, ha rigidificado las intervenciones al no tener en cuenta características estructurales de la cognición (como el nivel de desarrollo evolutivo del razonamiento en un individuo dado). Esto ha hecho, que salvo excepciones puntuales y muy generales de la terapia infantil, se trabaje con los pacientes sin tener en cuenta p.e su capacidad de razonamiento. Este autor propone evaluar esas capacidades cognitivas (p.e con la metodología piagetiana) y adecuar las intervenciones a esos niveles de desarrollo alcanzado, en vez de estandarizar mecánicamente las intervenciones. El mismo investigó y demostró que los pacientes que mas beneficio obtenían de las terapias estándar R.E.T o C.T eran aquellos que mas altos niveles de razonamiento formal habían alcanzado (Joyce-Moniz, 1979, 1980). En la misma línea piagetiana, Ivey (1986) ha propuesto que la terapia implica (1) Identificar el estadio cognitivo-evolutivo en que se encuentra el paciente, (2) Facilitar el acoplamiento de las intervenciones terapéuticas al nivel de desarrollo del paciente y (3) Utilizar para cada estadio de desarrollo la técnica más apropiada. Lo mismo apunta Ivey para la selección del tipo de relación con el paciente. Con respecto a las técnicas aconseja: utilizar técnicas de estructuración ambiental (bioenergética, relajación, masaje, etc) con personas con problemas en su funcionamiento senso-motor (problemas con la
    • sensibilidad física (problemas con la sensibilidad física y sentimientos); técnicas de tipo conductual (entrenamiento asertivo, control de estímulos y refuerzos) con personas con problemas en sus operaciones concretas (p.e hábitos indeseados en relación a estímulos ambientales); técnicas introspectivas (cognitivas, humanistas, dinámicas) con problemas en las operaciones formales egocentrismo e inflexibilidad interpretativa) y técnicas dialécticas (terapia familiar terapias feministas, psicoanálisis lacaniano) para individuos con problemas en su razonamiento dialéctico (contradicciones, paradojas, etc). 3- CLASE SOCIAL: La congruencia entre las expectativas del terapeuta y del paciente se desarrolla en función de los valores asumidos por cada uno de ellos. A través de los valores se establece una vinculación entre clase social y pronóstico de la psicoterapia (Roji Menchaca, 1987). Los valores de la clase media, que suele asumir el terapeuta, y los de la clase trabajadora son divergentes, y producen diferencias entre las expectativas terapéuticas y dificultades en la relación y resultados de la terapia. El terapeuta debe de conocer estas diferencias para adecuar sus intervenciones y no detectar patología donde solo hay diferencias de valores (Pope, 1979) (Fig.22). VALORES DE LA CLASE MEDIA VALORES DE LA CLASE TRABAJADORA 1. Autoconfianza: las oportunidades de 1. Solidaridad grupal en el progreso: mediante el progreso dependen del logro personal logro personal no es posible 2. Demora de la gratificación inmediata, en favor del logro o 2. Rechazo en la demora en la gratificación, ya satisfacción futuros. El ahorro y la que los ingresos son demasiado bajos para inversión son métodos que favorecen ahorrar y asegurar el futuro la seguridad en el futuro 3. Distribución responsable del tiempo 3. La distribución responsable del tiempo, igual como parte de la demora de la que el ahorro está fuera de lugar gratificación inmediata 4. Indulgencia ante la agresividad. Esta es una 4. Inhibición y control de la forma de ampliar el control social., agresividad inmediata. Este tipo de especialmente durante la adolescencia. La control es congruente con la demora de impulsividad es congruente con el rechazo de la la gratificación y la orientación al demora de la gratificación y la orientación al futuro presente 5. Énfasis desde los primeros momentos de la vida en la comunicación verbal como medio de 5. Preferencia por la acción y los impulsos más afirmar las diferencias con los otros. que por la comunicación Esto es consistente con el control de los impulsos 6. Elección de la introspección como 6. Énfasis en el manejo de las dificultades a mejor medio para manejar los través de las acciones sobre el ambiente porque problemas que son percibidos como los problemas externos son relativamente mas básicamente internos intensos que los conflictos internos
    • 1- Empleo temprano del encuadre terapéutico insistiendo en la importancia de la comunicación verbal (socialización en la terapia cognitiva). 2- Ajustar la intervención verbal del terapeuta al nivel y estilo del paciente. 3- Usar procedimientos activos en vez de pasivos: hablando directamente, específica y concreta (en la terapia cognitiva, usando tareas para casa específicas mas que solo introspección). 4- Uso de preentrevistas para despejar expectativas y seleccionar tratamientos mas cercanos a los valores del paciente. 5- Uso del modelado para introducir las tareas terapéuticas, de modo frecuente. 6- Uso de paraprofesionales para aumentar la posibilidad de intervención efectiva, por la cercanía al paciente en sus valores. Nosotros mantenemos que para los pacientes "menos sofisticados" y que podrían cuadrar con la clasificación de Pope, una terapia cognitiva adecuada puede ser la Terapia de Evaluación cognitiva de Wessler (1986, 1989) al reunir muchas de las características mencionadas sobre los valores de la clase trabajadora (preferencia por la acción como medio de cambio y no critica a priori de la expresión emocional como irracional, p.e la agresividad; así como contextualización y relativización de los valores en función de la situación social). 4- OTRAS CARACTERÍSTICAS: Un factor importante para el tratamiento psicoterapéutico es la motivación para el tratamiento. Desde el punto de vista cognitivo la motivación responde a las creencias del paciente sobre lo que le sucede y sus expectativas de lo que le podría venir bien para ello (p.e Meichenbaum y Turk, 1988). En el proceso de evaluación es relevante recoger tanto las atribuciones del paciente sobre lo que él considera problemático y sus expectativas de tratamiento (lo que busca para resolver sus problemas). Esto hace que el terapeuta valore las posibilidades de modificación de esas atribuciones y expectativas, si las considera inadecuadas o derive al paciente a otro terapeuta o institución si la demanda es distinta a tratamiento psicológico. Consideramos que no siempre es adecuado intentar de "convencer" al paciente de que lo suyo es un problema psicológico y que por lo tanto necesita tratamiento psicológico. En nuestra experiencia en un servicio público sanitario (S.A.S) es frecuente que los pacientes nos sean derivados por el médico de cabecera y que muchos de ellos vengan a terapia por indicación más que por percepción personal de un problema psicológico-social que necesita ser modificado. En este caso como sugiere Pope (1976) el uso de preentrevistas puede ser adecuado. Analizar las condiciones de la derivación (p.e "¿Quién le ha movido a venir?, ¿Por qué ahora?..etc") en estas preentreviestas puede entonces ser un paso previo y necesario a iniciar la posible psicoterapia cognitiva. Otros autores (p.e A. Lazarus, 1983) habla de "Entrevistas de inducción de rol" donde se le explica y modela al paciente en lo que consistiría su papel en la terapia y el del terapeuta (proceso similar al de la socialización terapeútica de la C.T de Beck, pero en una etapa evaluativa previa) y decidir si el paciente desea o no comenzar la labor psicoterapéutica. El paciente que acude a terapia diciendo
    • que el viene a "curarse" suele entrar en la categoría (aunque no siempre) del paciente pasivo, poco colaborador y con una perspectiva de resolución psicofarmacológica. No es extraño que este tipo de pacientes tenga frecuentes recaídas y que trabajar con el resulte en extremo difícil (Lazarus, 1983). En este último caso consideramos que la intervención de paraprofesionales, la intervención sobre el entorno del paciente (p.e otros familiares mas implicados) o las intervenciones paradójicas (p.e Fisch y Cols. 1984) podría ser lo más indicado. Otras opciones con estos pacientes puede ser el atender parcialmente sus demandas iniciales (p.e medicación) y posteriormente cuestionar sus atribuciones y expectativas erróneas sobre su enfermedad y tratamiento; aunque nosotros pensamos que las variables de clase social y nivel cultural pueden (y lo hacen a menudo) que el paciente diverja de la "idiosincracia psicoterapéutica". Otro factor que solo señalamos es que la psicoterapia cognitiva con niños se suele desarrollar como terapia familiar (aunque no siempre, ni exclusivamente). Los defensores de la terapia R.E.T (p.e Hauck, 1981) mantienen que es mas efectivo trabajar con los padres fundamentalmente. Ellos argumentan que trabajar a solas con el niño a menudo parte de una concepción errónea de considerar el trastorno emocional infantil como una enfermedad psíquica del niño. Consideran mas útil y correcto trabajar con las conductas y creencias irracionales de los padres que a menudo mantienen estos problemas. Un último factor que consideramos es el de la severidad psicopatológica. Perris (1988) considera que a mayor severidad psicopatológica (mayor deterioro del funcionamiento personal crónico) mas adecuado es darle un mayor peso a las habilidades conductuales sobre las puramentes cognitivas (p.e psicóticos crónicos defectuales). 2. LA TERAPIA COGNITIVA DE WESSLER COMO MARCO GENERAL PARA CLIENTES MENOS SOFISTICADOS Wessler (1986, 1989, 1990 y 1991) desarrolló una forma de psicoterapia cognitiva que pretende cubrir las limitaciones de la R.E.T y la C.T; sus fuentes. Esta forma de terapia cognitiva se propone para el tratamiento de los trastornos por ansiedad, depresión y trastornos de la personalidad; y para otros trastornos en combinación con otras técnicas conductuales. Nosotros vamos a mantener la hipótesis que esta forma de terapia cognitiva puede ser una de las mas adecuadas para trabajar en un medio público con pacientes de un nivel cultural no superior a los estudios primarios y con escasa cultura psicológica. Hacemos esta inferencia apoyados en nuestra experiencia y en su bajo nivel de exigencias de "conocimientos psicológicos" para sus clientes potenciales. Somos conscientes de la conjetura formulada (que podría mostrarse errónea) pero a falta de estudios que demuestren la superioridad de un tipo de terapia cognitiva sobre otra (salvo en ciertas categorías diagnósticas, p.e depresión) escogemos esta posibilidad. Ahora pasamos a formular sus principales bases:
    • 1- DESARROLLO HISTÓRICO: La terapia de evaluación cognitiva (C.E.T) deriva tanto de la R.E.T (Ellis, 1962), como de la C.T (1979). Pretende modificar las limitaciones de estas terapias cognitivas. Con respecto a la R.E.T, se debe tener las siguientes limitaciones: A) No diferencia entre cogniciones descriptivas (observaciones) y evaluativas (valoraciones con implicación emocional). Ellis (1989) asume posteriormente esta diferencia. B) Las creencias irracionales (imperativas, "deberías") no siempre generan trastorno emocional. No hay evidencia suficiente de que siempre lo hagan. C) Rechazo del dogmatismo anti-religioso de Ellis. Se trabaja con los valores religiosos del paciente y no contra ellos. D) No tiene en cuenta la historia evolutiva personal como vía de autoconocimiento, cambio y comprensión del desarrollo de las creencias disfuncionales del paciente. E) Utilización de métodos mas colaborativos y no tan confrontativos y "discutidor" como en la R.E.T; y que pueden deteriorar la relación terapeútica con algunos pacientes. La C.E.T (Wessler, 1986, 1989) se suele asemejar mas a la C.T (Beck, 1979), pero también detecta una serie de limitaciones y diferencias con este modelo: A) A la triada cognitiva de Beck (1979) sobre contenidos cognitivos referentes al si mismo, mundo y futuro, se añaden las cogniciones sobre eventos pasados. Muchos de los esfuerzos de la C.E.T están dirigidos a comprender y modificar las visiones de los pacientes sobre su historia personal pasada. B) La C.E.T se centra rápidamente en la modificación de las reglas personales de vida (supuestos personales en la C.T). El nivel de los pensamientos automáticos solo se utiliza para acceder a esas reglas y no se trabaja su modificación previa. C) Igual que la R.E.T, poca atención a la historia evolutiva personal. D) No utilización de los autorregistros típicos de la T.C. 2- PRINCIPALES CONCEPTOS TEÓRICOS: A) Reglas personales de vida: Las personas tienen guías personales para evaluarse a si mismo, a los otros, los eventos presentes, pasados, expectativas futuras y guías para la acción. Las reglas personales a menudo son "inconscientes". No son racionales ni irracionales sino que generan problemas cuando se aplican con rigidez o a contextos no útiles. A menudo pueden entrar en conflicto entre si, generando trastorno emocional. B) Historia evolutiva fenomenológica: Es crucial para evaluar las reglas personales pues proporcionan autocomprensión y facilita tanto la relación terapeútica como la modificabilidad de las reglas. A menudo estas reglas derivan de personas significativas que modelaron y orientaron la conducta del niño y que ahora se han hecho rígidas.
    • C) Énfasis holístico: Importa no solo modificar cogniciones disfuncionales, sino que el paciente tenga una visión mas global y autocomprensiva de la continuidad pasado-presente y previsiones futuras en cuanto a sus reglas personales. D) Factores bioquímicos: Los factores biológicos son el sustrato de las reglas personales. Cuando se detectan alteraciones bioquímicas o se sospecha que un trastorno puede tener un fuerte componente biológico, el uso de medicación y otras medidas biológicas son necesarias. El diagnóstico es una herramienta importante en esta labor. E) Modelo psicológico: Se acepta el modelo del episodio emocional de Plutchik (1885) que distingue los siguientes componentes del episodio emocional: Estímulo interno o externo ----------------> Cognición (descriptivas, inferenciales, evaluativas) -------------------> Emoción -----------> Activación fisiológica ---------> Impulsos para la acción ---------------> Conducta manifiesta ------------------> Efectos de la acción. Este modelo permitiría conceptualizar los problemas del paciente en uno o en varios eslabones de la cadena emocional y servir para guía de la intervención terapeútica. 3- EVALUACIÓN Y CONCEPTUALIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS: Wessler (1986, 1989, 1990, 1991) utiliza con frecuencia los métodos de evaluación de la terapia multimodal (p.e Historia multimodal de vida y los perfiles B.A.S.I.C.Co.S de Lazarus, 1983). Pero la evaluación tiene una orientación cognitiva; pues se trata de detectar las reglas personales subyacentes. Para lograr la evaluación multimodal, Wessler (1986) traduce sus componentes a los del modelo del "episodio emocional". El formato de evaluación quedaría: NIVEL BIOLÓGICO (B): Activación fisiológica. NIVEL AFECTIVO (A): Estado emocional. NIVEL SENSORIAL (S): Estímulos internos y externos. NIVEL IMAGINATIVO: Historia evolutiva fenomenológica. NIVEL COGNITIVO: Cogniciones problemáticas y Reglas personales. NIVEL CONDUCTUAL: Conducta. NIVEL INTERPERSONAL: Consecuencias sociales. Igualmente el formato de conceptualización de los problemas podría quedar según nuestra opinión, de la siguiente manera: 1. EMOCIONES PROBLEMÁTICAS: 2. CONDUCTAS Y CONSECUENCIAS PROBLEMÁTICAS: 3. PENSAMIENTOS PROBLEMÁTICOS:
    • 4. REGLAS PERSONALES DE VIDA: 5. HISTORIA EVOLUTIVA FENOMENOLÓGICA: Hay que anotar que Wessler (1986) da mucha importancia a la "expresión de emociones" y las reglas que la controlan, en la evaluación y en los objetivos terapéuticos. Generalmente, el cambio requiere una cierta activación emocional, y cuando esta no aparece puede estar "inhibida" por determinadas reglas personales. 4- OBJETIVOS DE LA TERAPIA: (1) Definir y clarificar los objetivos del paciente. Cuestionarlos si parecen irrealistas, y negociar nuevos objetivos en este caso. (2) Modificación de síntomas objetivos, a partir de la evaluación multimodal. (3) Consciencia y modificación de las Reglas personales de vida. (4) Autocomprensión evolutiva de la formación de las reglas personales. La C.E.T no suele emplear los autorregistros para recabar datos sobre cogniciones específicas (pensamientos automáticos) sino que al seleccionar con el paciente una determinada área problemática, permite al paciente, en la sesión, hablar de sus preocupaciones actuales respecto a ese área, y mediante la escucha cognitiva y preguntas específicas inferir las reglas personales y su contexto evolutivo. La estructura típica de una sesión C.E.T nos puede aclarar mejor la forma de operar de estos terapeutas (Fig. 23) - ESTRUCTURA FASE INICIAL: - FASE MEDIA: 1) El FASE FINAL:1) El DE LA SESIÓN Evaluación terapeuta pide al paciente terapeuta y el C.E.T (Fig.23) - multimodal: modelo que hable sobre sus paciente negocian del episodio "preocupaciones" del un "experimento emocional. - problema seleccionado. personal" para Conceptualización de 2) El terapeuta pregunta revisar la regla los problemas. - sobre las emociones personal. 2) Utilizan Negociación de detectadas para hayar las el formato de objetivos terapéuticos. cogniciones implicadas y resolución de los significados o reglas problemas: varias personales asociados alternativas. Se (desde el principio se escoge una y se centra en las Reglas comprueba. 3) personales, mas que en Revisión de la tarea. los pensamientos Feedback sobre el automáticos proceso. situacionales: aunque cuenta con estos para llegar hasta ellas). 3) El
    • terapeuta pregunta para cuestionar las reglas personales. Se trata de flexibilizarlas mas que de modificarlas radicalmente (eso se ve como muy difícil). 4) El terapeuta utiliza preguntas para detectar la historia personal en que se desarrollaron tales reglas, y así intentar aumentar la autocomprensión de su desarrollo para facilitar su modificación. 5- TÉCNICAS DE TRATAMIENTO MAS IMPORTANTES: La C.E.T (Wessler, 1989) no suele utilizar de modo prefijado determinadas técnicas y prefiere como la terapia multimodal (Lazarus, 1983) utilizar métodos prácticos sin importarle su origen teórico (eclecticismo técnico). También parte de diseñar experimentos conductuales como vía mas importante (autodemostrativa para el paciente) de cambio de las reglas personales. Esos experimentos personales requieren de la "creatividad" del terapeuta pues son específicos para cada paciente; aunque en general se conciben como métodos de exposición y contraste de hipótesis en situaciones determinadas (confirmación o desconfirmación de expectativas predictivas derivadas de las reglas personales). Sin embargo, Wessler (1989) menciona una serie de técnicas frecuentemente utilizadas por los terapeutas C.E.T: A) TÉCNICAS COGNITIVAS:1- PONER EN PALABRAS LA REGLA PERSONAL DE VIDA (R.P.V): Se trata de formularle al paciente una expresión verbal de como podría ser su regla inconsciente. A veces basta con esto para advertir su inflexibilidad y generar así el primer paso para su modificación. 2- USO DE PREGUNTAS: Se suele pedir la evidencia para mantener una regla, pero más que para contrastar su irracionalidad (R.E.T), o su falta de evidencia real (C.T) se hace en sentido de comprobar si funciona como predice ("¿Dónde está la evidencia de que esa regla funcione como dice?". 3- RASTREAR LA HISTORIA FENOMENOLÓGICA DE LA R.P.V: Se suele preguntar al paciente: "¿De dónde sacaste esa regla? (¿de qué experiencias?)"..e iniciar así la formulación vivida por el paciente de su historia evolutiva. Eso suele producir un cierto distanciamiento de la regla al darse cuenta de que pudo asumirla de otros cuando era niño o joven y aun su capacidad de razonamiento y pensamiento crítico no se encontraba desarrollada. 4- SEÑALAR Y CONFRONTAR LAS R.P.V DISCREPANTES Y CONFLICTIVAS: Los valores de las personas raramente están organizados de forma coherente y no discrepante. La persona ha podido ser socializada por
    • instancias con valores diferentes a lo largo de su desarrollo; y en determinadas ocasiones estos valores puede entrar en conflicto (p.e valores de rendimiento y dedicación laboral respecto a valores de cuidado familiar). El terapeuta insta al paciente a comprobar como chocan sus reglas y a modificarlas o a dar prioridades 5- USO DE ANÉCDOTAS, PARÁBOLAS, HUMOR Y DISCUSIÓN DE TEMAS EXISTENCIALES: El terapeuta puede usar fuentes de modelado vicario para expresar ejemplos de R.P.V y su modificación. También puede discutir con el paciente temas religiosos o existenciales en relación a las R.P.V. 6- PROTECCIÓN EN EL TIEMPO: A menudo es útil que el paciente se imagine realizando una tarea difícil en el futuro o el pasado para así lograr inicialmetne un modelado de como hacerla y disminuir su dificultad percibida con antelación. 7- TOMA DE DECISIONES Y RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS: Se suele emplear para buscar diferentes métodos de comprobación de la R.T.V, elegir uno y ponerlo en práctica; y posteriormente comprobar sus efectos y si es necesario reformular otra alternativa. 8- USO DEL FEEDBACK: Se utiliza para dar información de los progresos terapéuticos, discrepancias y manejo de la relación terapeútica (p.e el terapeuta pregunta al paciente: ¿Cómo ve mi actitud hacia usted?, ¿Como cree que yo me siento con usted?, ¿Qué cree que pienso sobre usted?). 9- ESCUCHA COGNITIVA: El terapeuta trata de detectar los significados asociados a las expresiones verbales del paciente, tanto por el uso frecuente de determinadas palabras, énfasis o cambios de entonación..etc..como por el uso de preguntas (p.e ¿Y eso qué significa para usted?). B) TÉCNICAS CONDUCTUALES: 1- USO DE TÉCNICAS CONDUCTISTAS: Se emplea métodos de exposición, relajación, entrenamiento asertivo..etc, para trastornos muy definidos (p.e fóbias, obsesiones, etc); pero en general y salvo firme evidencia de efectividad de un método determinado en un trastorno, no se suelen emplear técnicas prefijadas. 2- USO DE EXPERIMENTOS PERSONALES Y RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS: Se considera como el medio más potente de modificación de las R.P.V; pues los medios verbales-cognitivos preparan el "insight" previo, pero por si solos son menos eficaces que los conductuales. Se negocia con el paciente diferentes estrategias de revisión de la R.P.V; se elige un medio, se pone en práctica, se revisan los resultados, y si no son satisfactorios se vuelve a revisar todo el proceso. Se considera a estas tareas como "experiencias emocionales correctoras"; las mas potentes para la C.E.T. 6- LA RELACIÓN TERAPEÚTICA:
    • La C.E.T (Wessler, 1986, 1989, 1990, 1991) utiliza profusamente el principio de aceptación con respecto al paciente (R.E.T y C.T) y utiliza continuamente el feedback para verificar la marcha de la relación (ver técnicas cognitivas) como hace Beck (1979) en la C.T. Igualmente utiliza el empleo de la empatía cognitiva y afectiva, añadiendo a veces "predicciones" del terapeuta sobre como podía reaccionar el paciente a determinadas situaciones (en función de su conocimiento sobre las R.P.V). A veces el terapeuta utiliza la autorrevelación para tener una imagen mas humana ante el paciente. Esto no lo hace revelando sus dificultades más íntimas, pero si relatando dificultades o situaciones similares vividas a las del paciente (normalmente la autorrevelación moderada y en fases mas avanzadas de la terapia). Igualmente el terapeuta trata de adaptar su estilo al del paciente siendo más activo con pacientes que piden consejo u orientación (si se considera la demanda oportuna), o más pasivo y con rol de escucha si el paciente tiene una visión mas tradicional de la psicoterapia. 7- OBSTÁCULOS FRECUENTES EN EL PROGRESO DEL PACIENTE: Suelen derivar de dos fuentes principales: el miedo al cambio de las R.P.V debido al "hábito" de manejar el mundo con ellas y el miedo a lo desconocido si no se usan; y en segundo lugar por la baja tolerancia a la frustración (Ellis, 1962) que supone tolerar el malestar de su modificación y la comodidad de seguir con ellas. El terapeuta para manejar estos obstáculos utiliza habitualmente alguno o varios de los siguientes métodos: persuasión verbal (p.e ¿Puedes ver qué resultados obtendrás si/ o si no/cambias?, ¿Tendría sentido para ti utilizar algo nuevo?), reducción de opciones (enfoque de "No tienes elección. Haz esto o sufre"), preparación o ensayo cognitivo-conductual (p.e proyección en el tiempo, modelado..) y adecuación del estilo al paciente concreto. 3. LA TERAPIA FAMILIAR RACIONAL EMOTIVA COMO MARCO GENERAL PARA CLIENTES INFANTO-JUVENILES La terapia familiar racional emotiva (R.E.T.F) ha sido propuesta por Huber y Baruth (1991) como marco integrador entre las terapias cognitivas y sistémicas. Han basado esa integración partiendo de la concepción de que toda demanda de asistencia es en realidad una demanda familiar. El sistema familiar mediante su demanda pretendería restablecer un equilibrio amenazado. Por otro lado suponen que el cambio, todo cambio de un sistema humano, es fundamentalmente cognitivo. Los intentos de solución de lo problemas por el sistema familiar están mantenidos por reglas o creencias familiares compartidas, y son estas reglas quienes tienen que ser modificadas para no seguir manteniendo las mismas soluciones productoras del problema. Nosotros preferimos partir de la realidad clínica: actualmente no se ha demostrado la superioridad de la terapia familiar sobre la terapia individual como forma de tratamiento , salvo en el tratamiento de la población infanto- juvenil (p.e Hauck, 1981). Ellis (1987) presenta una versión de terapia familiar, basada en la R.E.T, aunque no integradora con el enfoque sistémico, que el
    • defiende como más efectiva con clientes difíciles (C.D). Estos C.D entrarían en la categoría de deficiencia mental u orgánica, borderline y psicosis. Y especialmente recomienda el uso de la R.E.T familiar en el tratamiento de la población infanto/juvenil. La R.E.T familiar (Ellis, 1987) enseña a os miembros de la familia el como ellos han podido contribuir al mantenimiento del problema (aunque no a su causa inicial) y como aprender a resolverlos o a mejorar la relación con los C.D. A continuación presentamos un esquema del enfoque de la R.E.T.F de Huber y Baruth (1991) que consideramos mas avanzado que el esquema de tratamiento propuesto por Ellis (1987), aunque basado en aquel. (Fig.24) EL 1º 2º Este 3º . Cuando . El . Para 4º La 5º 6º La 7º El MODEL Integ model AB los proble cambiar TFRE Cuan TFRE concepto O ra el o- C de miembro ma la aboga do sostien clave del TERAP enfo enfoqu la s de una que se compleme por esa e que cambio es ÉUTICO que e se tera familia preten ntariedad una pauta cuando "Lo nuevo DE LA sisté centra pia están de problemas interv se ha no se significativ TERAPI mico en el fami envuelto resolv - ención roto, busca o", que A de cambi liar s en er solucione terape la el supone FAMILI terap o de raci interacci confor s útica relaci cambio introducir AR ia actitud onal ones de maría fracasadas que ón de B, flexibilidad RACIO fami es y - problem el (Conexió intent probl las en las NAL liar creenc emo a- punto n A-C) e ema- consec reglas EMOTI con ias de tiva: solución "A" hay que cambi soluci uencias familiares VA el los infructuo del enfrentars ar B a ón se de los (creencias (T.F.R.E cogn miemb sas, model e al marco fin de desco intento mas ) DE itivo ros de están o cognitivo rompe necta, s de racionales), HUBER de la la experim ABC. que le da r la con el solució de modo Y Tera familia entando sentido. pauta efecto n (C) que BARUT pia . emocion Este es el lógica prácti retroali cambien H (1991) Raci Ayuda es y/o punto "B" que co de mentan dos (Fig.24) onal a los comport del conect elimi el complemen emot miemb amientos modelo a el nar el proble tariedades iva. ros de desequili ABC: La proble probl ma (A) recurrentes la brados. creencia o ma ema de : familia Es el regla (A) y (y la forma problemas- a punto familiar. la soluci que se intentos descub "C" del soluci ón). amplifi erróneos de rir y modelo ón ca la solución cambi ABC: La fracas desviac (A-C) y ar las solución ada ión. reglas "Regla fracasad (c). Las familiares s" a. interac inflexibles familia ciones o res proble irracionales que mas- acerca del están solució problema en el n del en (A), es núcleo tipo decir (B).
    • de las "más familia de lo s con mismo, disfun pero ciones. peor". FASE 1ª: IDENTIFICAR Y ACLARAR A: 1) Interacciones que conforman el problema: . ¿Qué problemas le traen aquí hoy?. . ¿Por qué han buscado tratamiento ahora?. . ¿En qué sentido es X (lo descrito como problema) para ustedes?. . ¿Como reaccionan ustedes hacia el (paciente identificado) cuando actúa de esa forma?. 2) Objetivos terapéuticos: . ¿Cuáles serian sus objetivos respecto a ese problema?. ¿Cómo le gustarían que fueran las cosas? (Definición). . ¿De esos objetivos cuales serían los prioritarios o principales (Prioridades). . ¿Cómo podrían reconocer, darse cuenta, que nos estamos acercando a ese objetivo principal? (Hitos). FASE 2ª: ESTABLECER LA CONEXIÓN A-C: . ¿Qué han intentado hacer para solucionar ese problema y alcanzar su objetivo? (Intentos de solución). . ¿Cómo se sienten ustedes cuando han intentado solucionarlo así? (Consecuencias emocionales) FASE 3ª IDENTIFICAR B: . ¿Qué piensan ustedes que es "absolutamente necesario" que ocurra respecto a su situación-problema? . ¿Qué piensan ustedes que es "horrible, desastroso o catastrófico "de su situación-problema? . ¿Qué piensan ustedes que es "intolerable e imposible de soportar" de su situación-problema? . ¿Qué tipo de "persona piensan ustedes que son "ustedes mismos o los otros en esta situación-problema? FASE 4ª DEBATE D: 1) Uso de preguntas: A- Buscar evidencias-Consistencia lógica-Claridad semántica. . ¿Dónde está la prueba de...? . ¿De dónde se sigue que.....? . ¿Es eso motivo para.........? B- Descatastroficar consecuencias anticipadas: . ¿Qué es lo que esperáis que ocurra que sea tan terrible que ninguno de vosotros pueda soportar? . ¿Podría explicar por qué sería eso lo peor que podría ocurrir jamas? C- Valorar el valor hedonístico de las creencias irracionales: . ¿Mientras ustedes crean eso como van a conseguir su objetivo? . ¿Vale la pena mantener su conducta ante ese problema solo por que crean eso? 2) Uso de métodos didácticos:
    • A- Explicar las diferencias y consecuencias de seguir una creencia racional o irracional. B- Uso de analogías y relatos para debatir las creencias irracionales. C- Uso de historias de otras familias o experiencias personales del terapeuta para debatir las creencias irracionales. 3) Uso de la exageración de creencias irracionales:Exagerar la formulación de la creencia irracional, preguntar por sus consecuencias y compararlas con sus desventajas respecto a una formulación de creencia racional. 4) Uso del modelo vicario: A- Presentar o pedir a la familia que identifique, a otras familias que han pasado por acontecimientos (A) similares y no han respondido de modo trastornante y preguntarle por sus posibles creencias (Más útil ante A universales). B- Uso de grupos de autoayuda como contraste de creencias. FASE 5ª: EJECUCIÓN DE LA PERSPECTIVA ("LO NUEVO SIGNIFICATIVO") RACIONAL E: 1º Generar soluciones alternativas desde la perspectiva racional. 2º Valorar las consecuencias probables de cada alternativa propuesta. 3º Priorizar y seleccionar una alternativa. 4º Especificar los medios y fines para su ejecución. 5º Especificar su ejecución y ejecutarla ("Tareas para casa"). FASE 6ª: FEEDBACK DE LA EJECUCIÓN F: 1º Verificar los efectos y dificultades para la ejecución. 2º Comprobar si los resultados se adecuan a los hitos. Si es así terminar la terapia y si no es así recomenzar proceso A-B-C-D-E-F. ---------------------------- FORMATO TÍPICO PARA LA EVALUACIÓN EN TFRE: . Nombre del paciente identificado y miembros de la familia (holon significativo o comprometido) . Fecha. . Datos del proceso: A: A-C: B: D: E: F: FORMATO TÍPICO DE LA AGENDA DE LAS SESIONES: 1) Fase del proceso en curso: Especificar A/A-C/B/D/E/F 2) Resumen de la sesión. IV.APLICACIONES CLINICAS: ELEMENTOS BASICOS 10. Tratamiento de la Depresión no Psicótica
    • La psicoterapia cognitiva que se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la depresión es la Terapia cognitiva (C.T) de A.T. Beck (1979). Se ha mostrado eficaz en el tratamiento de las depresiones unipolares no psicóticas, sobretodo la depresión neurótica o distimia. En las depresiones unipolares psicóticas y depresiones bipolares su empleo puede estar indicado junto a la medicación pertinente. Blackburn y Cottraux (1988) han resumido una serie de estudios comparativos entre la C.T y los antidepresivos en el tratamiento de la depresión no psicótica. Las conclusiones generales demuestran la superioridad de la C.T sobre los antidepresivos. La combinación de C.T y antidepresivos no parece ser superior al empleo de C.T sola. 1. PAUTAS DIAGNOSTICAS DE LA DISTIMIA POR EL DSM-IV A. Estado de ánimo deprimido durante la mayor parte del día, durante al menos 2 años B. Presencia, mientras está deprimido, de al menos dos (o más)de los siguientes síntomas: 1.Baja autoestima 2.Apetito escaso o excesivo 3.Insomnio o hipersomnia 4.Escasa concentración o dificultad para tomar decisiones 5.Fatiga o poca energía 6.Sentimientos de pesimismo, desesperación o desesperanza C. Durante un periodo de 2 años de la perturbación, nunca estuvo sin los síntomas de A y B durante más de 2 meses seguidos D. Sin un episodio depresivo mayor durante los primeros dos años del trastorno E . Nunca ha sufrido un episodio maniaco, mixto, hipomaniaco; ni cumple los criterios para la ciclotimia F. No ocurre exclusivamente durante el curso de un trastorno psicótico crónico G. No se debe a los efectos directos de una sustancia psicoactiva o enfermedad médica H. Los síntomas causan malestar o deterioro clinicamente significativo en el funcionamiento Social, laboral o en otras áreas importantes. 2. EL MODELO COGNITIVO DE LA DEPRESIÓN: EL MODELO DE A.T. BECK (1979) Básicamente el modelo formulado por Beck (1979) parte de la hipótesis de que el sujeto depresivo tiene unos esquemas cognitivos tácitos o inconscientes que contienen una organización de significados personales (supuestos personales) que le hacen vulnerable a determinados acontecimientos (p.e pérdidas). Los significados personales (Supuestos o reglas personales) suelen ser formulaciones inflexibles referentes a determinadas metas vitales (p.e amor, aprobación, competencia personal, etc) y a su relación con ellas (autovaloración). Esos significados se activan en determinadas circunstancias (casi siempre relacionadas con la no confirmación de esos significados por los acontecimientos), haciendo que el sujeto depresivo procese erróneamente la información (distorsiones cognitivas) e irrumpa en su conciencia una serie de pensamientos negativos, involuntarios y casi taquigráficos (pensamientos automáticos) que son creídos por el paciente y que le hacen adoptar una visión negativa de si mismo, sus circunstancias y el desarrollo de los acontecimientos futuros (triada cognitiva). Los pensamientos automáticos negativos a su vez
    • interactuan con el estado afectivo resultante (depresivo) y las conductas relacionadas (p.e evitación, descenso de la actividad..), siendo el resultado de esta interacción el "cuadro depresivo" (Fig.25). HISTORIA PERSONAL Y FACTORES BIOGENÉTICOS (1)--- ESQUEMA COGNITIVO TÁCITO (2) .Supuesto Personal (P.e : "Para ser feliz necesito del afecto de un hombre") EVENTO ACTUAL ACTIVADOR (3) ----------DISTORSIONES COGNITIVAS Y PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS (4) P.e: MODELO (P.e : "Ruptura de la relación de pareja") . "Sin el yo no valgo COGNITIVO DE nada" (Sobregeneralización) . "Mi vida no merece la pena" LA DEPRESIÓN (Abstracción selectiva) . "Soy una fracasada" (Polarización) . "No (FIG.25) soy lo suficientemente mujer para tener un hombre" (Personalización) CIRCULO INTERACTIVO RESULTANTE (5) Pensamientos (p.e autocríticas)--Afectos(p.e depresión e irritabilidad)-Conductas (p.e llanto y descenso de la actividad social) 2. Abstracción selectiva: Consiste en centrarse en un detalle de la situación, ignorando otros aspectos de la situación ("visión túnel") y llegando a una conclusión general a partir de ese detalle. 3. Sobregeneralización: Consiste en sacar una conclusión general y aplicarla a hechos particulares que son diferentes o no relacionarlos entre si. 4. Maximización y minimización: Se trata de centrarse excesivamente en los errores y deficiencias personales y no tener lo suficientemente en cuenta (en proporción a los errores) los aciertos y habilidades personales. 5. Personalización: Se refiere a la tendencia del paciente a relacionar acontecimientos externos (normalmente evaluados como negativos) como relacionados o referentes a el mismo sin que exista evidencia suficiente para ello. 6. Pensamiento dicotómico o polarización: Se refiere a la tendencia a clasificar la experiencia en términos extremos y opuestos sin tener en cuenta la evidencia de categorías intermedias. El paciente suele clasificarse en los extremos negativos (p.e "incapaz frente a capaz"). Igualmente, Beck (1976) ha especificado alguno de los Supuestos personales que suelen predisponer o hacer vulnerable a las personas a la depresión: 1. Para ser feliz, debo tener éxito en todo lo que me proponga. 2. Para ser feliz, debo obtener la aceptación y aprobación de todo el mundo en todas las ocasiones. 3. Si cometo un error, significa que soy un inepto.
    • 4. No puedo vivir sin ti. 5. Si alguien se muestra en desacuerdo conmigo significa que no le gusto. 6. Mi valor personal depende de lo que otros piensen de mi. 3. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS La C.T (Beck, 1979) distingue tres objetivos generales en el tratamiento del síndrome depresivo: 1º Modificación de los síntomas objetivos. Consiste en tratar los componentes cognitivos, afectivos, motivacionales, conductuales y fisiológicos que conforman el síndrome. En función de la urgencia y acceso de modificación inicial, el terapeuta inicia su abordaje. 2º Detección y modificación de los pensamientos automáticos, como productos de las distorsiones cognitivas. 3º Identificación de los Supuestos personales, y modificación de los mismos. En resumen, los objetivos de tratamiento van dirigidos a la modificación del estado depresivo, desde los factores mas sintomáticos (interrelaciones entre cogniciones-afectos-conductas) a los factores "subyacentes" de tipo cognitivo (distorsiones y supuestos personales). Exponemos brevemente, y de modo esquemático, el abordaje de algunos síntomas objetivos: 1. Síntomas afectivos:a) Tristeza: Hacer sentir autocompasión al paciente (animarle a expresar sus emociones, relatarle historias similares a la suya) cuando tiene dificultad para expresar sus emociones; utilizar la inducción de cólera con límites temporales; uso de técnicas distractoras (p.e atención a estímulos externos, uso de imágenes o recuerdos positivos); utilización prudente del humor; limitar la expresión de disforia (p.e agradeciendo la preocupación de otros pero que está intentando no hablar de sus problemas, quejarse o llorar solo en intervalos programados) y construir un piso bajo la tristeza (autoinstrucciones asertivas de afrontamiento, programar actividades incompatibles en esos momentos, búsqueda alternativa de soluciones, autoaceptación de la tristeza y descatastrofizar consecuencias de estar triste). b) Periodos de llanto incontrolable: Entrenamiento en distracción, autoinstrucciones asertivas y fijación de límites temporales con autorrefuerzo. c) Sentimientos de culpa: Preguntar al paciente por qué es responsable, examinar criterios para su culpa y búsqueda de otros factores ajenos al paciente que explicaran ese hecho (reatribución). También puede ser útil cuestionar por la utilidad, ventajas y desventajas de la culpa.
    • d)Sentimientos de vergüenza: Uso de una política abierta (¿Existen cosas de las que se avergonzara en el pasado y ahora no?, ¿Existen cosas de las que otra persona se avergüenza y usted no? (o al contrario). ¿De qué depende?. Usar ventajas-inconvenientes y reconocimiento asertivo de errores, en vez de ocultarlos. e) Sentimientos de cólera: relajación muscular (p.e mandíbula, puños y abdomen), inoculación al estrés (uso combinado de autoinstrucciones de autocontrol, relajación y uso de alternativas), empatizar con el ofensor (p.e decirle: "Veo que estás en desacuerdo conmigo, me gustaría escuchar tu punto de vista") y rol-playing para considerar el punto de vista ajeno (se representa la escena de ofensa y se hace adoptar al paciente el papel del ofensor). f) Sentimientos de ansiedad: Jerarquizar situaciones por grados de ansiedad inducida, para facilitar su afrontamiento gradual; uso de actividad física incompatible (p.e botar una pelota, correr, etc); entrenamiento en distracción; descatastrofizar los eventos anticipados y temidos (p.e valorando su probabilidad real y sus consecuencias anticipadas y su manejo); uso de la relajación y entrenamiento asertivo (en el caso de ansiedad social) 2. Síntomas cognitivos: a) Indecisión: Valorar ventajas e inconvenientes de las posibles alternativas; abordar el tema de que a veces las elecciones no son erróneas, sino solo distintas, y que no existe la certeza absoluta; comprobar si el paciente estructura la situación sin que perciba ganancias en sus decisiones y delectar si hay sentimientos de culpa asociados a las opciones. b) Percibir los problemas como abrumadores e insuperables: Jerarquizar o graduar los problemas y focalizar el afrontamiento de uno en uno y listar los problemas y establecer prioridades. c) Autocrítica: Comprobar la evidencia para la autocrítica; ponerse en el lugar del paciente (p.e "Suponga que yo hubiese cometido esos errores, ¿me despreciaría ud. por ello?); ventajas e inconvenientes; rol playing (p.e el terapeuta adopta el papel de alguien que desea aprender una habilidad que posee el paciente; el paciente le va instruyendo, el terapeuta se muestra autocrítico y pide la opinión del paciente al respecto). d) Polarización ("Todo-Nada"): Buscar los aspectos positivos de los hechos percibidos como totalmente negativos; buscar grados entre los extremos y diferenciar el fracaso en un aspecto del fracaso como persona global. e) Problemas de memoria y concentración:Ejecución gradual de tareas que proporcionen éxito; uso de reglas mnemotécnicas, buscar criterios para valorar los errores y su base real f) Ideación suicida: Identificar el problema que se pretende resolver mediante el suicidio; Contrato temporal para averiguar motivos; Listado con razones para vivir-morir y búsqueda de evidencias; Resolución de problemas; Inoculación al
    • estrés; Anticipar posibilidad o recaídas y plantearlas como oportunidad para la revisión cognitiva. 3. Síntomas conductuales: a) Pasividad, evitación e inercia: programación de actividades graduales; detectar los pensamientos subyacentes a la pasividad, evitación e inercia y comprobar su grado de realidad. b) Dificultades para el manejo social: uso de tareas graduales de dificultad; ensayo y modelado conductual y entrenamiento en asertividad y habilidades sociales. c)Necesidades reales (laborales, económicas...):Diferenciar problemas reales de distorsiones (en el caso de que parezca un problema no real) y resolución de problemas en el caso de que sea un problema real (p.e búsqueda de alternativas). 4. Síntomas fisiológicos: a) Alteraciones del sueño: informar sobre ritmos del sueño (p.e cambios con la edad); relajación; control de estímulos y hábitos de sueño; uso de rutinas predormiciales y control de estímulantes. b) Alteraciones sexuales y del apetito: Uso de los focos graduales de estimulación sensorial; técnicas de Master y Jonshon para problemas específicos; dietas, ejercicio físico; técnicas de autocontrol. 5. Contexto social de los síntomas (familia, pareja..etc) a) Intervenciones familiares de apoyo. b) Intervenciones de pareja de apoyo. El contar con este repertorio de técnicas prescriptivas permite al terapeuta un primer abordaje de los problemas; que puede ser motivante para que el paciente trabaje posteriormente los niveles cognitivos, o que puede ser la única elección que tenga el terapeuta si el paciente tiene dificultades para trabajar con las distorsiones y significados personales (p.e uso de autorregistros). En el apartado de técnicas terapéuticas abordaremos algunas de las técnicas mas específicas para abordar el nivel de los pensamientos automáticos y de los significados personales. 4. CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN La evaluación de la depresión conlleva la realización de una historia clínica general, el análisis funcional-cognitivo y la evaluación diagnóstica correspondientes (p.e criterios DSM-III-R). Aquí nos vamos a remitir a los cuestionarios más utilizados en la evaluación de la depresión por los terapeutas cognitivos. La finalidad de estos cuestionarios es recoger información de los
    • síntomas (p.e intensidad, frecuencia), distorsiones cognitivas y supuestos personales, que permitan al terapeuta elaborar una hipótesis general del caso. Los cuestionarios mas usados son: 1) Inventario para la valoración de la depresión (B.D.I): Es un inventario de 21 items referente a distintos síntomas depresivos (con relevancia de los cognitivos) que el terapeuta (forma heteroaplicada) o el paciente (forma autoaplicada) evalúan. La puntuación global permite al terapeuta estimar la intensidad de la depresión; y el análisis de los items, detectar los síntomas más frecuentes o formular hipótesis sobre su base cognitiva. Este inventario se suele usar al inicio de cada sesión para conocer la evolución de la intensidad del trastorno. (BDI: Inventario de depresión de Beck, Beck,1978). 2) Escala de Actitudes Disfuncionales de Weissman y Beck (1978): Consta de 35 items que representan 7 creencias disfuncionales. El sujeto valora el grado de acuerdo con los items. Da una idea de cuales creencias o supuestos pueden ser predominantes en el sujeto. 3) Escala de Desesperanza (Beck, Weissman, Lester y Trexler, 1974): Consta de 20 items. El sujeto valora si aplicados a él son verdaderos o falsos. Permite evaluar el grado de desesperanza, es decir la actitud del sujeto hacia las expectativas futuras; uno de los tres componentes de la triada cognitiva. 4) Escala de pensamientos suicidas (Beck, 1978):Consta de 23 items que permiten al terapeuta valorar la actitud suicida del paciente. 5. EL PROCESO DE INTERVENCIÓN: El curso típico de la C.T en el tratamiento de la depresión ha sido descrito por Beck (1979). En el hipotético caso de que el tratamiento durara 10 sesiones, la secuencia podría ser la siguiente: (Vertema 6). - SESIÓN Nº1 A Nº2: .Socialización terapeútica: Que el paciente entienda la relación entre pensamiento (evaluaciones negativas)-conducta (bajo nivel de actividad)- estado emocional (depresión). . Que el paciente aprenda a utilizar la hoja de autoobservación. . Evaluar el nivel de actividad: autorregistro de actividades diarias en una semana, anotando cada hora la actividad realizada y el grado de dominio (o dificultad) y agrado (p.e utilizando una escala de 0-5 para dominio y agrado). . Explicar el proceso de la terapia y el rol de las recaídas. - SESIÓN Nº3 A Nº7: . Utilización de técnicas cognitivas y conductuales para el manejo del nivel de actividad, estado emocional depresivo y pensamientos automáticos asociados.
    • . Técnicas cognitivas basadas en la búsqueda de evidencias para los pensamientos automáticos. . Técnicas conductuales basadas en la programación gradual de actividades como vía de cambio de los pensamientos automáticos. - SESIÓN Nº8 A Nº10: . Análisis de los Supuestos personales. . Tareas conductuales como "experimentos personales" para comprobar la validez de los supuestos personales. - SEGUIMIENTO: . Sesión nº11 (p.e mensual). . Sesión nº12 (p.e trimestral). . Sesión nº13 (p.e semestral o anual). 6. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN 6.A TÉCNICAS CONDUCTUALES: Beck (1979, 1985) indica que en las primeras fases de la terapia cognitiva y, en especial con los pacientes mas deprimidos, suele ser necesario que se establezca el nivel de funcionamiento que tenía el paciente antes de la depresión. El bajo nivel de actividad se relaciona con la autovaloración del paciente ("Inútil", "Incapaz"..) y con el estado de ánimo depresivo. Las técnicas conductuales utilizadas en la C.T tienen una doble finalidad: (1º) Producir un incremento en el nivel de actividad, modificando la apatía, pasividad y falta de gratificación del paciente y (2º) facilitar la evaluación empírica de sus pensamientos automáticos y significados asociados (incompetencia, inutilidad, incontrolabilidad). Las principales técnicas conductuales utilizadas en el abordaje de la depresión son: 1- ASIGNACIÓN GRADUAL DE TAREAS: El terapeuta contrarresta la creencia del paciente sobregeneralizada de incapacidad poniéndola a prueba ("¿Podríamos comprobar tu creencia de que eres incapaz de...?. Para ello, con el paciente, se establecen objetivos-tareas graduales, adecuandolas al nivel de funcionamiento del paciente e incrementando de modo creciente su dificultad, a medida que progresa con ellas. Esto permite al paciente aumentar sus expectativas de autoeficacia (Bandura, 1976). 2- ENSAYO COGNITIVO: A veces, el paciente necesita como paso previo a la realización de una tarea, el ser capaz de verse afrontándolas. Se puede ensayar con el paciente, imaginativamente, los pasos implicados en una tarea. Eso puede permitir al paciente descatastrofizar o desdramatizar tareas percibidas como muy dificultosas.
    • 3- PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES DIARIAS:El terapeuta y el paciente programan tareas diarias que pueden posibilitar el aumento de gratificaciones (refuerzos) para el paciente; o como tareas distractoras de momentos de malestar (p.e ejerciendo un control de estímulos predecibles y negativos). 4- TÉCNICA DEL DOMINIO Y AGRADO: El paciente valora el dominio logrado en las actividades programadas, así como el placer logrado con su realización (p.e escalas de 0-5). Esto puede permitir al terapeuta reprogramar actividades con el paciente, de modo que aumente su dominio o agrado, o corregir distorsiones cognitivas a la base (p.e maximización de tareas no dominadas o desagradables y minimización de tareas agradables y dominadas). 5- EJECUCIÓN DE ROLES: Mediante el modelado y la inversión de papeles, el terapeuta puede generar puntos de vista alternativos a las cogniciones disfuncionales y habilidades de resolución de problemas. 6- ENTRENAMIENTO ASERTIVO: Algunos pacientes depresivos, debido a sus creencias disfuncionales, suelen inhibir sus conductas de defensa de sus derechos personales o sus expresiones de deseos y opiniones personales. El terapeuta puede presentar esos "derechos", pedir la opinión del paciente sobre si los lleva a cabo, valorar las ventajas de hacerlo, y el modo de llevarlo a cabo. 6.B. TÉCNICAS COGNITIVAS: Las técnicas cognitivas tienen por finalidad (Beck, 1979, 1985): (1) Elicitar los pensamientos automáticos que expresan las distorsiones cognitivas, (2) Comprobar el grado de validez de los pensamientos automáticos, (3) Identificación del los supuestos personales y (4) Comprobar la validez de los supuestos personales. (Ver cap�tulo 6) 1- RECOGIDA DE LOS PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS: El terapeuta explica al paciente el autorregistro (normalmente se compone de tres partes: situación-pensamiento-estado emocional; a veces se añade también el elemento conductual cuando este componente es relevante). También explica la relación pensamiento-afecto-conducta y la importancia de detectar los pensamientos automáticos. Indica al paciente hacerlo en lo momentos de perturbación emocional, y muestra como hacerlo (cap�tulo 6 de esta obra). (Fig.26) SITUACIÓN ---------> "Mi marido llegó a casa y no REGISTRO DE me besó" EMOCIÓN ---------> Tristeza PENSAMIENTOS PENSAMIENTO ---------> "No le importo nada" DISFUNCIONALES CONDUCTA ---------> "Llorar, callarme y ponerme (FIG.26) más triste" CONSECUENCIAS ---------> REGIST SITUACIÓ EMOCIÓN PENSAMIEN MODIFICACI CONDUCTA - RO DE N ------------------ TO ÓN CONSECUENC LA --- > Tristeza INICIAL PENSAMIEN IAS ---------> TRIPLE ------------- ---------> TO ---------> "Conversar con COLUM --> "Mi "No le "No tengo él"
    • marido pruebas de que NA llegó a no le importe, importo nada" (FIG.27) casa y no ha tenido me besó" atenciones.." 3- IDENTIFICACIÓN DE LOS SUPUESTOS PERSONALES: Durante la entrevista con el paciente o la revisión de los autorregistros el terapeuta puede elaborar hipótesis acerca de los Supuestos personales subyacentes al trastorno. Los medios mas frecuentemente usados son el escuchar como el paciente justifica su creencia en un determinado pensamientos automático (p.e "¿Por qué razón cree eso?") o escuchando su respuesta a la importancia dada a un hecho (p.e "¿Por qué es eso tan importante para usted?). Aplicándolo a los ejemplos de la fig. 27 y 28, podría ser: (Terapeuta): "¿Por qué razón cree (o pensó) que no le importa usted nada (al no besarla al llegar)?". (Paciente): "Si él me quisiera de verdad estaría más pendiente de mi". (Terapeuta) "¿Por qué le importó, de esa manera, el que no la besara al llegar". (Paciente). "Yo necesito, para estar feliz, que tengan muestras de cariño conmigo". 4- COMPROBAR LA VALIDEZ DE LOS SUPUESTOS PERSONALES: El terapeuta diseña con el paciente tareas conductuales, a modo de "experimentos personales, dirigidas a comprobar el grado de validez de los supuestos personales. Por ejemplo, con la paciente referida en el apartado anterior se podría comprobar si ella puede ser feliz (habiendo definido lo mas claramente posible "su felicidad"), con actividades ajenas a las muestras afectivas que puede recibir de otros. Otras maneras de manejar este supuesto sería el listar sus ventajas e inconvenientes y tomar decisiones en función de ese listado, o comprobar si las muestras de desacuerdo de otros producen necesariamente la infelicidad, etc. 7.CASO CLÍNICO (Terapeuta: Juan José Ruiz Sánchez, 1989 ) - Se presenta el caso de una adolescente con una distimia de intensidad moderada, tratada con psicoterapia cognitiva (C.T, Beck, 1979). 7.1. HISTORIA CLÍNICA: 1) Datos de identificación: . Chica de 17 años. Soltera. Estudiante de C.O.U. Residente en Úbeda (Jaén) . Derivada por el médico de cabecera al Equipo de Salud Mental de Úbeda. 2) Motivo de consulta:
    • Está triste, no deja de llorar. No quiere salir de la casa. El año pasado hizo un tratamiento para la obesidad. Desde entonces come muy poco. Al principio perdió 12 Kg, pero ahora los ha recuperado y no los pierde (65 kilos). No tiene trastornos menstruales. Le pide a la familia que no la dejen sola porque tiene "malos pensamientos". LLeva así unos 20 días; aunque la tristeza la tiene desde el año pasado a raíz de no conseguir perder peso. La tristeza actual la relaciona con haber suspendido una asignatura. 3) Sintomatología: . Cognitiva: - Pensamientos sobre la muerte ("Es mejor morirse"). No son intensos, ni van acompañados de una clara intención suicida. - Autocríticas: "Me veo gorda", "Estoy muy mal", "Soy una inútil". . Afectiva: - Tristeza. - Irritabilidad. - Llanto. . Motivacional: - Pérdida de interés por actividades cotidianas (sociales, comunicación con su familia, relaciones sociales). . Fisiológica: - Obesidad moderada. - Pérdida de apetito. . Conductual: - Evitación de situaciones sociales (relaciones con amistades). 4) Historia del problema y tratamientos anteriores: . Se encuentra triste a raíz de su fracaso para adelgazar desde el año pasado. . Este episodio a raíz de sus notas malas en los estudios. . Ha tomado un psicofármaco durante dos meses (Tofranil 25: 0-0-1) sin que le haya sido de ayuda. El tratamiento fué prescrito por un psiquiatra del ESMD. 5) Historia personal y familiar: . Buena relación con su hermano (14 a. Ha terminado 8º de EGB). . Su madre tratada de "depresiones en la primavera, hace 10 años por un psiquiatra. La madre refiere que "todo lo que tiene es que quiere adelgazar", la paciente responde que eso es cierto, pero no es eso tan solo. . Añade la paciente que con su madre nunca se ha entendido bien. Con su padre disiente en el tema del tabaco. "Siempre ha intentado hacer lo que ellos querían, pero nunca he estado cerca (confianza) y no me importaba". . No novio. Ha estado saliendo con varios, pero nunca ha durado la relación: "Al principio te gusta mucho y cuando lo consigues, lo ves igual que tú, y ya no me interesa". Ella cortó la última relación, de acuerdo con su pareja. . Tengo ganas de llorar todo el día, o sino me acuesto y es peor".. "He llegado a un punto que no me importaba nada, ni ropa, ni estudios". . Así desde que acabó el curso (el verano pasado igual). "Cuando estoy entretenida me siento bien ". "Pienso en que no he hecho nada, que no sirvo para nada...lo que hago bien es porque lo sé hacer y no tiene importancia"... "Importante sería hacer algo que te hiciera sentir orgullosa". . Se ve gorda y rellenita, sin sentirse a gusto con su cuerpo. La madre hace régimen para adelgazar con el mismo endocrino.
    • . Su padre le dice que lo que tiene "son tonterías" y su madre le anima para que salga, aunque ella no tiene ganas. 6) Cuestionarios: . BDI=24 puntos. Depresión moderada. . Registro de opiniones (Mckay y cols., 1981): Puntúa mas alto en la idea de "Tengo que tener la aprobación de la gente importante para mi". 7) Diagnóstico: . Distimia. 7.2. ANÁLISIS FUNCIONAL-COGNITIVO Y CONCEPTUALIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS SITUACIONES ---------------------------------------------- SUPUESTOS PERSONALES .Fracaso en la dieta "Tengo que hacer las cosas que me propongo bien para considerarme útil" .Fracaso en los estudios .Relaciones sociales "Soy una inútil y un fracaso como persona, porque lo que hago no me sale bien" "La gente se da cuenta de lo inútil que soy y me rechazará" DISTORSIONES COGNITIVAS Y PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS ."No hago nada bien" (Sobregeneralización) ."No adelgazar y haber suspendido, demuestra lo inútil que soy" (Abstracción selectiva) ."Soy una inútil" (Polarización/Etiquetación) ."La gente se da cuenta de lo inútil que soy" (Personalización) ."Lo que hago bien es porque lo sé hacer y no tiene importancia" (Maximización-Minimización) ."Mis amigos me van a rechazar" (Inferencia arbitraria) CIRCULO INTERACTIVO RESULTANTE PENSAMIENTOS (Ver anteriores)----ESTADO EMOCIONAL--CONDUCTAS .Tristeza .Evitación de las relaciones sociales .Irritabilidad .Poca comunicación con su .Llanto familia .Pérdida de interés (estudio, relaciones..) CONSECUENCIAS .Críticas del padre ("Son tonterías"). Se siente incomprendida .La madre le anima a salir, pero no tiene ganas. Se siente incapaz .Autocríticas. Incapacidad 7.3. PROCESO DE INTERVENCIÓN: . Sesiones de evaluación: 2 - Historia clínica. - Cuestionarios. EDI=24 puntos. - Análisis funcional/cognitivo. - Conceptualización de los problemas: . Reglas rígidas de valoración-autovaloración de sus rendimientos (control de peso, estudios, relaciones sociales). . Depresión y evitación social. . Sesiones de intervención: 7 SESIÓN Nº1: . BDI=17 puntos. . Se representa la conceptualización de los problemas.
    • . Socialización terapeútica: Se explica la relación pensamiento-afecto- conducta y la finalidad de la terapia cognitiva. . Explicación de autorregistro: forma de proceder. . Tarea para casa: Autorregistro focalizado en los períodos de "tristeza". SESIÓN Nº2: . BDI=19 puntos. . Análisis de autorregistro: Etiquetación- polarización ("Soy inútil y tonta") y Sobregeneralización ("No puedo hacer nada bien"). . Explicación del cuestionario de pensamientos automáticos. Feedback de comprensión. Se aplica al autorregistro. (Tar.casa) SESIÓN Nº3 . BDI=19 puntos. . Análisis de autorregistro: Sobregeneralizaciones ("No sirvo para nada", "Nada me sale bien", "Mi madre siempre está igual"). . Idem tarea para casa. SESIÓN Nº4 . BDI=20 puntos. . Análisis de autorregistro: sobregeneralizaciones (idem a anteriores) y abstracción selectiva / polarización ("Suspender demostraría lo inútil que soy"). Cuestionario-evidencias. . Otros problemas: No conseguir adelgazar demuestra lo inútil que es. Suspender también (próximo examen). Cuestionamiento. . Idem tarea para casa. SESIÓN Nº5 - No acude a la cita. Coincidió con el examen. SESIÓN Nº6 . BDI=18 puntos. . Análisis de autorregistros y evidencias (idem a anteriores). . Otros temas: No ha aprobado las matemáticas; cree que "No vale para los estudios ni para nada". Reconoce que no tiene pruebas para esa conclusión; y si en cambio evidencias en contra (se le da bien otras asignaturas, trabajar en casa, cuando se muestra afectuosa con su familia..etc). . Otros temas: No ha aprobado las matemáticas; cree que "No vale para los estudios ni para nada". Reconoce que no tiene pruebas para esa conclusión; y si en cambio evidencias en contra (se le da bien otras asignaturas, trabajar en casa, cuando se muestra afectuosa con su familia..etc). . Introduzco el concepto de Regla personal (Supuesto personal) y la hipótesis de cual podría mantener ella (ver conceptualización y análisis funcional). Ella afirma de que "Hay que tener un barómetro para valorar si lo que haces lo haces bien o mal". Analizamos ese barómetro (regla, supuesto); sus ventajas, inconvenientes y evidencias. Ella concluye: "Suspender indicaría que tendría que repetir y no irme a Granada como quiero a estudiar en la universidad, y eso sería desagradable, pero eso no demostraría que yo sería una inútil. A la misma conclusión llega respecto al control de peso. . Tarea para casa: - Seguir cuestionamiento de pensamientos automáticos y regla asociada. - Introduzco tareas conductuales: . Iniciar ejercicios (apuntarse a un gimnasio) . Reiniciar salidas con conocidos (p.e dos veces en semana al menos una hora cada salida), para comprobar dominio-agrado y reunir evidencias sobre sus expectativas de rechazo.
    • SESIÓN Nº7: . BDI=9 puntos. . Evolución favorable. Ella desconfirma las expectativas de rechazo (se queda con los amigos a pesar de pensar que le van a rechazar, cosa que no sucede). Además abordamos el tema "como si hubiese sido rechazada o criticada"; diferencia ser rechazada de ser inútil. . Experimento personal: ¿Podemos comprobar qué cosas valoran tus amigos como amistad: aspecto físico u otras características?. Preguntarle a varios amigos que piensan de su aspecto y sus notas. SESIÓN Nº8: . BDI=2 puntos. . En pérdida de apetito y peso (para ella positivo). . Resultados del experimento: "A ellos no les importa mi aspecto físico para ser mis amigos, me han dicho que eso es cuestión mía". Ellos tienen más en cuenta otros aspectos (lealtad, sinceridad, etc). . Anticipamos posibles situaciones de riesgo (volver a suspender, a ganar peso, etc). Ella diferencia fracasar en estos aspectos de su valor personal. Pide el alta. Alta. IV. APLICACIONES CLINICAS: ELEMENTOS BASICOS 11. Tratamiento del Duelo Patológico 1. PAUTAS DIAGNÓSTICAS DEL DUELO PATOLÓGICO La descripción más precisa de lo que constituye una definición de duelo, se encuentra en la obra de S.Freud (1917) llamada Duelo y melancolía". Aunque nosotros no compartimos su interpretación del duelo, si creemos que su descripción clínica es muy precisa. Freud, destaca como las características propias del duelo: A. Reacción a la pérdida de un ser amado o de una abstracción equivalente (la patria, la libertad, el ideal, etc). B. El duelo es un afecto normal paralelo a la melancolía (depresión); excepto en una característica: en el duelo no está afectado el "amor propio" (autoestima). C. Conlleva la convicción del sujeto de ser castigado por una culpa cometida por el. Sin embargo, lo anterior constituiría las características de un duelo normal. El duelo patológico, además, tendría las siguientes características: D. Estado de estrés y depresión que persiste tras un año de la pérdida (la mayoría de las veces referidas a un ser querido). Tras un año de la pérdida el sujeto manifestaría (Ramsay, 1977): . Estado de ánimo depresivo. . Recuerdos intrusivos referentes a las circunstancias de la pérdida, o sueños recurrentes respecto a la persona perdida. . Reacciones de estrés (insomnio, ansiedad..etc).
    • 2. EL MODELO COGNITIVO DEL DUELO PATOLÓGICO: EL MODELO DE BOWLBY (1980) El modelo de Bowlby (1980) referente al duelo patológico consta de tres grupos de variables esenciales: (1) Características personales de la persona que sufrió la perdida, (2) Experiencias infantiles de la persona que sufrió la pérdida y (3) Procesamiento cognitivo de la pérdida ("Elaboración del duelo"). Con respecto a las características personales, Bowlby destaca que hay tres grupos de personas vulnerables a desarrollar duelos patológicos: Aquellas que establecen relaciones afectivas cargadas de ansiedad y ambivalencia (apego ansioso); aquellas que establecen sus relaciones afectivas a través de cuidar compulsivamente a otros; y aquellas que afirman de modo compulsivo, su autosuficiencia e independencia respecto a los vínculos afectivos. Estos tres grupos de personas ante la pérdida del ser querido reaccionan con culpa y autocríticas por el suceso; reacción prolongada que produciría el duelo patológico. Estas personas desarrollaron en su infancia una peculiar manera de vincularse a sus cuidadores, debido a determinadas experiencias. Así, las personas con un apego ansioso tuvieron experiencias con sus padres (o sustitutos) donde estos le amenazaban con el abandono o suicidio, o bien con amenazas más sutiles como la retirada de afecto si no cumplían sus exigencias, o bien le referían lo detestable que era el sujeto para sus padres y lo que les hacía sufrir. En cambio las personas predispuestas a prodigar cuidados compulsivos, tuvieron experiencias por parte de sus padres en el sentido de que estos le hacían sentir responsables de su enfermedad (padres enfermos reales, o hipocondriacos) o bien de inducirles la obligación de cuidarlos, o ambos aspectos conjuntamente. Por último las personas predispuestas a mostrar compulsivamente autosuficiencia e independencia solieron recibir críticas y castigos por mostrar sus emociones o necesidades afectivas. Estos tres grupos de personas, posteriormente "reproducirían" relaciones similares (p.e pareja); y reaccionarían a la pérdida con un intenso sentimiento de culpa. Sin embargo la conexión entre el hecho de la perdida, las experiencias infantiles, la predisposición personal, y la respuesta patológica, es vinculada cognitivamente (ver cap�tulo 5 de esta obra). Bowlby (1980) defiende que el sujeto ha desarrollado un disociación cognitiva entre lo que el describe de como eran las relaciones con la persona perdida y lo que él atribuye como causa de la pérdida (representado en la memoria episódica). Esta última información a menudo no es accesible a la conciencia, y su procesamiento suele ser "inconsciente". La explicación que da Bowlby a este hecho es que los padres de alguna manera "presionaron" para que el chico/a tuviera una buena imagen de ellos, y esa presión introdujo una regla cognitiva que prohibía revisar el funcionamiento real con ellos (que se reproduce de alguna manera con la persona perdida). Los terapeutas cognitivos-conductuales han adoptado la anterior formulación "cognitivo-dinámica" en general. Especialmente Ramsay (1977) han definido el duelo patológico como un estado de estrés postraumático con evitación de estímulos internos y externos que puedan recordar la pérdida. El sujeto mantendría un esquema cognitivo ligado a la relevancia de la persona
    • pérdida y errores cognitivos (maximización de recuerdos negativos y minimización de recuerdos positivos; visión catastrofista sobre lo mal que se pasa al recordar al difunto, y culpa por haberse conducido/o haber dejado de realizar ciertas tareas hacia el difunto; e incluso culpa por haber experimentado ciertos sentimientos negativos hacia el difunto, en vida). En la figura nº28 representamos de modo integrado el modelo de Bowlby-Ramsay. EXPERIENCIAS TEMPRANAS CON LAS---------------------- VULNERABILIDAD PERSONAL GENERAL/ FIGURAS DE APEGO (1) RELACIONES AFECTIVAS CON EL DIFUNTO DE TIPO PATOLÓGICO (2) .Amenazas parentales de abandono o suicidio .Predisposición al apego ansioso y ambivalente .Amenazas de retirada de afecto si no se cumplen las exigencias parentales .Predisposición a prodigar cuidados compulsivos autosuficiencia e independencia .Predisposición a afirmar compulsivamente .Quejas parentales de sufrimiento que genera el hijo y el sacrificio por este .Inducción parental a que el hijo cuide de la enfermedad del padre/madre o sea MODELO responsable de esta .Ridiculización, castigo, y desaprobación de COGNITIVO DEL las muestras de afecto y peticiones afectivas del hijo DUELO ESQUEMAS COGNITIVOS TÁCITOS (3) .Disociación entre PATOLÓGICO (FIG. lo descrito de la relación (idealizada) y la relación real 28) recordada con dificultad .Significados referentes a la responsabilidad personal de haber sentido, realizado, o no haber realizado, ciertas acciones y emociones hacia el difunto DISTORSIONES COGNITIVAS Y PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS (4 ) .Minimización de recuerdos negativos, o al contrario, idealización de la relación (maximización) .Minimización de recuerdos positivos o negativos .Culpa .Visión catastrófica respecto a revisar la relación con el difunto ("trabajo de elaboración del duelo") EVENTO (5) ------------------------------------- CIRCULO INTERACTIVO RESULTANTE (6) .Pérdida del difunto Pensamiento-Afectos- Conductas/Consecuencias Siguiendo la explicación que da Bowlby (1980) a porqué funciona la terapia del duelo, concluimos 3 objetivos de esta: 1- Facilitar la expresión de sentimientos inhibidos hacia el difunto. 2- Facilitar la expresión de las circunstancias que condujeron a la pérdida y el relato de las relaciones con el difunto. 3- Lograr a partir de los dos puntos anteriores la activación cognitiva de procesamiento de informaciones previamente excluidas. 4. CUESTIONAMIENTO DE EVALUACIÓN En general se emplean los mismos que en la evaluación de la depresión (ver cap�tulo 10).
    • 5. EL PROCESO DE INTERVENCIÓN Estamos de acuerdo con Raphael (1977) es dividir el proceso de la terapia del duelo patológico en tres fases: 1ª Alentar al paciente a que hable de las circunstancias que condujeron a la pérdida, su reacción a esta, y el papel que cree que desempeñó en la misma (atribuciones). 2ª Alentar al paciente a que hable de la persona perdida y su historia relacional con ella, con todos sus altibajos. Se puede utilizar apoyos físicos (fotografías y otros recuerdos) para esta labor. 3ª Una vez que va cediendo la idealización de la relación, se pueden examinar las situaciones relacionales que produjeron cólera, culpa, anhelo, o tristeza inhibida, e introducir alternativas a su conceptualización (diríamos desde un punto de vista más reciente: reatribuciones y construcciones alternativas). En general el terapeuta puede seguir esta secuencia. Pero Ramsay (1977) ha apuntado una serie de técnicas que pueden contribuir al proceso de "elaboración" del duelo que apuntamos a continuación. 6. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN 6.A. TÉCNICAS CONDUCTUALES: Su objetivo básico consiste en reducir la tendencia del sujeto a la evitación de recuerdos dolorosos (eventos, pensamientos, sentimientos, etc) y situaciones ansiógenas externas; para que así el sujeto pueda habituarse a ellos, o "procesarlos" (elaborarlos). 1- PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES DE DOMINIO-AGRADO: Por ejemplo reemplazar las visitas al cementerio por actividades potencialmente agradables. 2- EXPOSICIÓN SIMBÓLICA: Por ejemplo ordenar una habitación como si el paciente viviera los momentos previos a su propia muerte; o imaginarse rodeado de los seres queridos, despidiéndose de cada uno de ellos antes de morir.3- EXPOSICIÓN Y PREVENCIÓN DE REPUESTAS DE EVITACIÓN: Consiste en verbalizar los recuerdos vivenciales en relación al difunto sin evitar tal tarea. En cierto modo la "asociación libre" aplicada a esta tarea tendría la misma función. 4- LA AMPLIFICACIÓN DE SENTIMIENTOS: Consiste en la expresión de sentimientos positivos o negativos hacia la persona desaparecida, de forma más o menos dramatizada. 5- JUEGO DE ROLES:Psicodramatizar o representar escenas relevantes, y a menudo conflictivas, respecto a la relación con el difunto, de modo que se puedan experimentar cogniciones y emociones relevante y que han sido evitadas. Se puede emplear el procedimiento de la "silla vacía" de la gestalt. 6.B. TÉCNICAS COGNITIVAS:
    • Su objetivo es revisar la validez de la cogniciones y significados que el sujeto da a la experiencia de la pérdida; de modo que pueda realizar atribuciones mas ajustadas a la realidad y elevar sus expectativas de esperanzas a continuar su vida sin el difunto. 1- DESCATASTROFIZAR: Se trabaja las probabilidades reales de que sucedan eventos catastróficos si el sujeto afronta determinados recuerdos o situaciones. La exposición apoya la descatastrofización. 2- REATRIBUCIÓN: Se examinan las evidencias que el sujeto tiene para su culpa y se revisan las evidencias para explicaciones alternativas mas plausibles (normalmente, atribuciones externas frente a internas). 3- AUTOACEPTACIÓN: Se trabaja con el sujeto sus exigencias y autocríticas por haber experimentado ciertos sentimientos hacia el difunto (p.e agresivos, odio, etc) y se diferencia entre estos y la persona global. 7. CASO CLÍNICO (Terapeuta: Ramsay, 1976) Describe el caso de una mujer de 40 años cuya hija había muerto dos años y medio antes; después de su muerte, la paciente presentó insomnio con despertar matutino, irritabilidad y pérdida de peso, problemas que no habían respondido a un tratamiento intensivo psicofarmacológico. El tratamiento supuso cinco sesiones de exposición en fantasía, suponiendo un total de nueve horas. Las sesiones consistían en que la paciente imaginaba la pérdida de su hija, la manipulación de sus pertenencias y la visita a lugares que le recordaban su existencia. A los diez meses de seguimiento la paciente se encontraba muy mejorada, habiendo ganado peso, habiendo desaparecido la mayor parte de la pena mórbida, trabajaba a jornada completa y se había inscrito en diversos clubes, incluso en uno para jóvenes. Hay que apuntar que junto a esta actividad conductual: Ramsay trabajó con la paciente sus "monólogos interiores" (pensamientos automáticos y significados asociados) referente a su responsabilidad del evento y expectativas futuras. IV. APLICACIONES CLINICAS: ELEMENTOS BASICOS 12. Tratamiento de los Trastornos por Ansiedad (I) : Ansiedad Generalizada 1. PAUTAS DIAGNÓSTICAS DE LA ANSIEDAD GENERALIZADA POR EL DSM-IV A. Ansiedad y preocupación (expectativa aprensiva) excesivas en torno a toda una serie de acontecimientos o actividades y que tienen una duración de al menos seis meses. B. Le es difícil al individuo controlar la preocupación C. Se dan al menos tres de los siguientes síntomas : -Inquietud o sentirse activado -Fatigarse fácilmente -Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco -Irritabilidad -Tensión muscular -Perturbaciones del sueño (dificultad para dormir o sueño poco reparador)
    • D. El núcleo de la ansiedad y la preocupación no se limita a otros trastornos del eje I E . La ansiedad, las preocupaciones o los síntomas físicos producen un deterioro o malestar importante en el funcionamiento social, laboral o en otras áreas relevantes F . El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos de una sustancia psicoactiva o a una enfermedad médica 2. EL MODELO COGNITIVO DE LA ANSIEDAD GENERALIZADA: EL MODELO DE BECK (1985) Se parte de la idea de que el sujeto a lo largo de su desarrollo ha adquirido una serie de esquemas cognitivos referentes a las amenazas que se activan en ciertas situaciones. Esa activación pondría en marcha distorsiones cognitivas y pensamientos automáticos referentes a expectativas, imágenes amenazantes, incapacidad percibida de afrontamiento (a nivel cognitivo), que produciría a su vez la activación- arousal emocional (a nivel conductual). Beck (1985) refiere que la percepción del individuo es incorrecta, estando basada en falsas premisas. Esas percepciones se refieren a contenidos amenazantes sobre peligros para los intereses del sujeto y su incapacidad para afrontarlos. Los esquemas cognitivos subyacentes suelen ser ideosincráticos, aunque son frecuentes los contenidos temáticos referentes a amenazas sobre las relaciones sociales, identidad personal, ejecución-rendimiento, autonomía y salud (Jarret y Rush, 1988). Las distorsiones cognitivas que aparecen en el trastorno por ansiedad generalizada son (Beck, 1985). 1. Inferencia arbitraria-Visión catastrófica:Consiste en la anticipación o valoración catastrófica, no basada en evidencias suficientes, acerca de ciertos peligros anticipados que se perciben como muy amenazantes por el sujeto. 2. Maximización: El sujeto incrementa las probabilidades del riesgo de daño. 3. Minimización: El sujeto percibe como muy disminuida su habilidad para enfrentarse con las amenazas físicas y sociales. Beck (1985) añade que en los trastornos por ansiedad, pánico y fóbias, la activación cognitiva de los esquemas de amenaza, produciría una especie de "bypass cognitivo": una especie de evitación, cortocircuito o dificultad para que operara el pensamiento racional del sujeto; el sistema primitivo de procesamiento de la información competiría con el sistema racional y evolucionado de procesamiento. Esto explicaría el típico "conflicto neurótico" entre la razón y la "irracionalidad" percibida por el sujeto en sus cogniciones. En la figura nº29 representamos el modelo.
    • HISTORIA PERSONAL Y FACTORES BIOGENÉTICOS (1)-------"Contexto de formación"--- ESQUEMAS COGNITIVOS (2) .Peligros-amenazas referidos : relaciones sociales, identidad personal, rendimiento, autonomía y salud EVENTOS ACTUALES ACTIVADORES------------------------------- DISTORSIONES COGNITIVAS (3) .Maximización dl peligro .Minimización de la seguridad y habilidades de afrontamiento .Anticipación del daño (visión catastrófica ) CIRCULO INTERACTIVO RESULTANTE Pensamientos------------------Afectos/Activación fisiológica------------------- Conductas .Aprensión .Ansiedad .Inhibición del habla y movimiento .Indecisión .Tensión muscular .Conductas de huida o evitación .Pensamientos sobre amenazas .Síntomas neurovegetativos 3. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS Siguiendo a Jarret y Rush (1988) los objetivos de la psicoterapia cognitiva en el trastorno por ansiedad generalizada son: 1º Reducción de la frecuencia, intensidad y duración de la activación autonómica/ansiedad. 2º Reducción de la conducta de evitación, huida o inhibición. 3º Facilitación de la adquisición de habilidades de afrontamiento yón de la ansiedad generalizada. 4º Identificación y modificación de la base cognitiva del trastorno: distorsiones cognitivas y Esquemas cognitivos (Supuestos personales) que hacen vulnerable al sujeto a padecer ansiedad. 4. CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN Existen multitud de cuestionarios dirigidos a la evaluación de la ansiedad. Nosotros vamos a referir alguno de ellos siguiendo las orientaciones de V. Conde Lopez y J.L. Franch Valverde (1984). Los cuestionarios referidos se utilizan para cuantifica la sintomatología de los trastornos de ansiedad. Para la evaluación de las distorsiones cognitivas y creencias personales se utilizan cuestionarios similares a los de la evaluación de otros trastornos (e.g. ver capítulo sobre el tratamiento de la depresi�n). 1) Escala heteroaplicada para la evaluación de la ansiedad de Hamilton: Está compuesta por 14 items, cada uno correspondiente a un conjunto de manifestaciones de la ansiedad. El evaluador asigna una puntuación de 0 a 4 en función de la frecuencia e intensidad en lo que se presentan los síntomas. (Hamilton, 1959). 2) Escala autoaplicada para la evaluación de la ansiedad de Hamilton (Conde y French, 1984):Idéntica a la anterior, pero permitiendo al paciente que autoevalue los síntomas.
    • 3) Escala de ansiedad de Zung (Zung, 1971):Compuesta por 20 items con posibilidad de puntuación de 1 a 4. Existe una versión heteroaplicada y otra autoaplicada. 4) Escala de ansiedad manifiesta de Taylor (Taylor, 1953): Consta de 50 items que el sujeto valora como "verdadero" o "falso". Mide la ansiedad- rasgo, no el estado de ansiedad. Aunque no está diseñada para medir los cambios sintomatológicos, su puntuación global se relaciona con los cambios sintomatológicos. 5) Escala de ansiedad-depresión y vulnerabilidad (Hassanyeh y cols, 1981): Está compuesta por 63 items a los que el paciente debe de contestar "si" o "no". Estos items puntúan en tres escalas: (subescala de ansiedad, subescala de depresión y subescala de vulnerabilidad a sufrir un trastorno emocional. La subescala de depresión y subescala de vulnerabilidad a sufrir un trastorno emocional. La subescala de depresión correlaciona con el B.D.I (O.90) y la subescala de vulnerabilidad con la escala N del E.P.Q de Eysenck. Esta escala permite al evaluador varias dimensiones que pueden presentarse conjuntamente en la clínica. 6) Escala autoaplicada para la evaluación de la depresión-ansiedad de Beck- Pichot: Consiste en una escala que añade 10 items a los 21 originales de la escala de Beck. Estos 10 items recogen información sobre síntomas de ansiedad. Es una escala autoaplicada. Puede ser útil para evaluar cuadros ansioso-depresivos. 5. EL PROCESO DE INTERVENCIÓN El proceso de intervención sigue una línea similar a la C.T del tratamiento de la depresión (Beck, 1979, 1985; Jarret y Rush, 1988): 1º Socialización del paciente en el modelo cognitivo de la terapia: Relación pensamiento-afecto-conducta, papel de los pensamientos automáticos y terapia como aprendizaje de alternativas cognitivas y conductuales para el manejo de la vulnerabilidad personal. 2º Elicitación de pensamientos automáticos: Uso de autorregistros. El terapeuta toma nota sobre los significados asociados de modo que pueda hipotetizar sobre los supuestos personales. 3º Evaluación de la validez de los pensamientos automáticos: evidencias, alternativas, consecuencias, experimentos personales para predicciones amenazantes y de no afrontamiento (p.e usando habilidades conductuales. 4º Identificación de Supuestos personales y examen de su validez (ídem a apartado anterior). 6. TÉCNICAS COGNITIVAS:
    • Su función central está basada en la identificación de las percepciones amenazantes y de no seguridad del sujeto; y una vez identificadas (junto a los significados asociados) al ofrecer un marco para su contraste evidencial ("pruebas de realidad"). 1- CUESTIONAMIENTO DE PENSAMIENTOS CATASTROFISTAS: El terapeuta enseña al paciente a cuestionarse sus pensamientos catastrofistas: "¿Qué probabilidades hay de que ocurra eso?, ¿Podría hacerse algo si llegase a ocurrir?, ¿Cuanto durarían los efectos, sería tan grave?, ¿Otras veces lo pensó, y qué ocurrió en realidad?". 2- USO DE LA IMAGINACIÓN: El sujeto puede imaginar situaciones amenazantes y su afrontamiento a ella junto con autoinstrucciones de autocontrol. También se pueden jerarquizar las situaciones amenazantes (p.e en forma de desensibilización sistemática). 3- OTRAS TÉCNICAS COGNITIVAS:Ver cap�tulo 2. 6.B. TÉCNICAS CONDUCTUALES: Su función es proporcionar evidencias al paciente que modifiquen sus expectativas amenazantes y su percepción de incapacidad de afrontamiento (es decir aumentan las expectativas de autoeficacia). 1- TÉCNICAS DE RELAJACIÓN: Induce distracción cognitiva y habilidad para la reducción de la activación ansiógena. 2- ENTRENAMIENTO ASERTIVO: Dirigido a aumentar la habilidad de autoafirmación del sujeto y la reducción de inhibiciones conductuales. 3- TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN: Cuando es posible identificar situaciones respectivas y frecuentes relacionadas con la ansiedad, el sujeto puede aprender a enfrentarlas sin evitarla (en vivo y/o en imaginación) de modo que se habitúe a ellas y desconfirme sus expectativas. 7. CASO CLÍNICO (Terapeuta: S. Alario Bataller, 1989) (Adaptación: J. Ruiz, 1992) 7.1. HISTORIA CLÍNICA: 1) Datos de identificación personal: . Hombre de 35 años, soltero y catedrático de instituto en Valencia. . Pide la consulta aconsejado por un amigo que había estado en tratamiento por este terapeuta. 2) Motivos de consulta: . Se encuentra constantemente ansioso. Tiene periodos de depresión y fuertes dolores de cabeza.
    • 3) Sintomatología: . Cognitiva: - Preocupación, miedo y temor a que le pase algo calamitoso a él o a su madre. . Afectiva: - Ansiedad constante. - Periodos de tristeza esporádica. - Irritabilidad ocasional. . Fisiológica: - Tensión motora (temblor, dolores musculares, fatigabilidad, inquietud, intranquilidad..) - Hiperactividad vegetativa (sudoración, palpitaciones, taquicardia, manos sudorosas, gastralgias...) - Insomnio de conciliación. - Aumento de peso (8 Kg. en 15 meses) . Motivacional: - Impaciencia. . Conductual: - Mantiene pocas relaciones sociales. 4) Historia del problema y tratamientos anteriores: . Ha recibido varios tratamientos: uno con un psicólogo (de orientación psicodinámica), otros tres más, con tres psiquiatras (también de orientación psicodinámica), además de uno último con un neuropsiquiatra; quejándose el paciente del alto coste de estas terapias, que para él no le han ayudado a superar sus problemas. 5) Historia personal y familiar: . Desde pequeño tenía miedo a ser lesionado, herido, agredido, a la muerte; en general a todo aquello que implicase algo trágico o violento. Relaciona el inicio de estos temores con la muerte de una niña de su vecindario. También añade, a los 7 años, se asustó mucho al presenciar una pelea entre dos personas adultas. Desde entonces recuerda que le perturban los gritos y las peleas. . Su padre era un hombre bozarrón, fuerte, muy enérgico y dominante. Gritaba por nada y, ante su presencia, el paciente se veía angustiado. Su madre era como una sombra; sumisa, nunca decía nada. Su padre criticaba constantemente el aire tímido y retraído del paciente, y ninguna cosa que hacía este era de su agrado. "Nunca me puso la mano encima, pero fue la persona
    • mas cruel del mundo para mi". "No le gustaba como corría, como jugaba al futbol y, más tarde le disgustaba los libros que leía e incluso la carrera que escogí". Su padre murió de accidente de circulación, cuando el paciente estaba en segundo de carrera, lo que supuso para él una "gran liberación". Recuerda gran parte de su vida como una tragedia, un encontrarse continuamente, ansioso, irritable y deprimido. . Académicamente fue siempre brillante, aunque socialmente inhibido. Un profesor que para el paciente, se parecía en su carácter al padre, le acusabaangustia, sobretodo cuando recibía alguna crítica por parte de aquel. . La vida sexual del paciente había sido siempre escasa, sin mostrar mucho interés por este tema. . Actualmente el paciente vive con su madre y sus relaciones sociales se remiten a las académicas. 6) Diagnóstico: Trastorno por ansiedad generalizado. 7.2. ANÁLISIS FUNCIONAL-COGNITIVO Y CONCEPTUALIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS: El análisis funcional-cognitivo detectó que la ansiedad del paciente se relacionaba con tres tipos de situaciones: (1) crítica y rechazo (devaluación personal), (2) Peleas y agresión física y (3) Autoafirmación o asertividad personal (manifestaciones de opiniones y deseos personales ante otros). Conjuntamente y relacionados con estas situaciones se detectaron pensamientos automáticos relacionados con la anticipación de desgracias y catástrofes que podían ocurrir (visión catastrófica: "Me voy a morir un día de estos", "voy a estallar") y con la minimización del control de estas situaciones ("esto es horrible nunca me lo quitaré de encima", "no aguanto este horrible nudo en el estómago"...). La hipótesis sobre el supuesto personal a la base (nota: Ruíz, 1992) podría ser..."No puedo soportar que la gente me critique o sea agresiva conmigo". 7.3. PROCESO DE INTERVENCIÓN: . Sesión nº1 a nº8 - Desdramatización de la situación: . Entrenamiento en relajación y Desensibilización sistemática a las jerarquías elaboradas de las 3 situaciones- tipo del análisis funcional. - Evaluación del grado de sugestionabilidad (positivo), entrenamiento en autohipnosis para el manejo del insomnio. - Programación de tareas de dominio-agrado para aumentar el repertorio de actividades del paciente (se remitía a trabajo-casa con la madre). . Sesión nº12 a nº30:
    • - Uso de técnicas distractoras: cambio de pensamientos negativos/parada de pensamiento y uso de visualización de escenas agradables (entrenamiento en grabación de casete para casa). - Comprobación de predicciones catastrofistas: uso de técnicas cognitivas (sobretodo el contraste de hipótesis o experimentos personales). Por ejemplo el paciente anticipaba que si recibía una crítica de un compañero podrían ocurrir desgracias ("voy a estallar", "no lo soportaré"..etc); el mismo se "exponía " a esas situaciones potenciales y comprobaba la no evidencia para sus predicciones. . Sesión nº30 a nº45: - Se continúa la comprobación de predicciones. - Se trabaja con el paciente el entrenamiento asertivo como forma de maximizar sus habilidades de afrontamiento social y como vía de modificar sus cogniciones de incapacidad personal. Se utiliza el rol-playing, modelado, ensayo conductual (p.e como responder asertivamente a las críticas) y tareas de puesta en práctica; conjuntamente con los métodos cognitivos. . Resultados: - Se realizó un seguimiento a los 6 meses y el año. Esta persona comunicó que no había experimentado problemas de ansiedad y que las relaciones sociales y profesionales con sus colegas habían mejorado muchísimo.