• Save
Ondernemen In De Zorg - 50 meest gestelde vragen
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Like this? Share it with your network

Share

Ondernemen In De Zorg - 50 meest gestelde vragen

on

  • 13,315 views

 

Statistics

Views

Total Views
13,315
Views on SlideShare
13,269
Embed Views
46

Actions

Likes
14
Downloads
0
Comments
0

4 Embeds 46

http://www.yeon.nl 23
http://www.slideshare.net 17
http://www.linkedin.com 5
https://www.linkedin.com 1

Accessibility

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Ondernemen In De Zorg - 50 meest gestelde vragen Presentation Transcript

  • 1. s E c t o r g r o E p H E a lt H Ernst & Young www.ey.nl !@# Ondernemen in de zorg De 50 meest gestelde vragen 271389
  • 2. Ondernemen in de Zorg De 50 meest gestelde vragen
  • 3. | Inhoudsopgave |
  • 4. Inhoudsopgave 2 Voorwoord 4 Inleiding 6 [ Strategie en profilering ] 8 [ Structuur en bestuur ] 8 [ Arbeid en beloning ] 8 [ Waardering en financiering ] 9 [ Cultuur en verandering ] 9 Strategie en profilering 10 Structuur en bestuur 30 Arbeid en beloning 46 Waardering en financiering 54 Cultuur en verandering 64 Sectorprofiel Ernst & Young Health Care 74 Overzicht van vragen 80 | 3
  • 5. | Voorwoord |
  • 6. Utrecht, zomer 2012, Geachte bestuurder in turbulente tijden, [ We schrijven 2012. Marktwerking in de zorg heeft een nieuw hoogtepunt bereikt. Zorginstellingen die ten onder gaan door (maatstaf)concurrentie zijn geen uitzondering meer. Zorgondernemers met een duidelijke focus en strategie profiteren echter van de ontwikkelingen in de zorg. Dit geldt zeker voor een aantal nieuwe buitenlandse toetreders. Zorginstellingen lijken steeds meer op gewone bedrijven. Niet alleen omdat het uitkeren van winst aan aandeelhouders gemeengoed is, maar ook door de manier waarop ze zijn georganiseerd. Medisch specialisten zijn nu aandeelhouder en ‘medisch ondernemer’. Andere professionals in de zorg veranderen gemiddeld iedere drie jaar van werkgever. Er heerst een groot tekort aan gekwalificeerd personeel. Een aantal kleinere zorgverzekeraars is geïntegreerd met zorgaanbieders in zogenaamde HMO’s. Private equity investeerders zijn graag geziene gasten in zorgland. Publiek-private samenwerking in zorg BV’s en facilitaire diensten BV’s is gemeengoed. Kapitaallasten worden integraal gefinancierd vanuit DBC’s en ZZP’s. ] Met deze toekomst voor ogen wilt u, en met u vele anderen, uw organisatie aan het ondernemen krijgen. Maar u stelt zich vele vragen. Hoe moeten we met deze ontwikkelingen omgaan? En hoe zorgen we er voor dat we beter presteren (lees: ondernemen) zonder in de problemen te raken door de risico’s van ondernemerschap? Kortom, hoe vinden we de balans tussen risico en rendement? Wat moet ik daarvoor doen? En in welke volgorde? Ernst & Young wordt regelmatig benaderd met bovenstaande en soortgelijke vragen. Vragen die breed in de sector leven. Deze vragen met onze antwoorden daarbij stellen wij graag breed aan de sector beschikbaar. Dit boekje is een bundeling van de vijftig meest interessante en voorkomende vragen die ons aangeleverd werden door bestuurders uit de zorg. Wij bieden u dit boekje aan opdat het u zal inspireren. Opdat het u op weg zal helpen bij de vele ontwikkelingen, en vragen die u heeft betreffende ondernemerschap in de zorg. In ieder geval biedt dit boekje u een aantal handvatten om te gaan ondernemen op de markt van de gezondheidszorg. Want ondernemen is niet alleen denken, maar vooral durven doen! Drs. J. Verhagen RA, Partner, Sector Health Care, Ernst & Young Dr. M.E.M. van Dijen, Partner, Sector Health Care, Ernst & Young | 5
  • 7. | Inleiding |
  • 8. De zorg staat op zijn kop. Partijen zijn sterk in beweging en herverdelen de markt. Concentraties, fusies, overnames, commercialisering, verzelfstandiging en publiek-private samenwerking zijn aan de orde van de dag. Systeemspelers streven naar rendement met aanvaardbaar risico. De omgeving van zorginstellingen is complexer en minder voorspelbaar dan ooit. En juist nu zijn mensen het niet eens over de te volgen weg. In deze context staat u voor de uitdaging uw zorginstelling te leiden in de transformatie naar een zorgonderneming die zich staande weet te houden op de korte én lange termijn. Men verwacht dat u zich opstelt als een ondernemer in de zorg. Dit geeft bij u aanleiding tot vragen. ‘Ondernemen in de zorg’ is iets waar we niet meer omheen kunnen. Ernst & Young wordt dan ook met regelmaat benaderd met vragen over ondernemen in de zorg. In de visie van Ernst & Young heeft ondernemerschap consequenties voor: • de strategische koers die u vaart; • uw productaanbod en marktpositie; • de (mogelijke) samenwerkingsverbanden met andere organisaties; • de financiële positie en resultaten die u nastreeft; • het juridische en bedrijfsmodel van uw organisatie; • de relatie met de professionals binnen uw organisatie; • de vastgoedstrategie van uw organisatie. Daarom hebben wij vijf gebieden geïdentificeerd waarin de organisatieontwikkelingen zich de komende jaren voor zullen doen en de vragen die we ontvingen rond deze thema’s gebundeld. | 7
  • 9. [ Strategie en profilering ] Ondernemen begint bij het bepalen van de strategie en daarmee het profileren van de organisatie. Vooraan staan het analyseren van de productportfolio, het bepalen van het bijbehorende prijsbeleid (kostprijzen en verkoopprijzen), en het sturen op winstgevende en verlieslijdende (zorg) producten. Het geheel is gebaseerd op een schets van de markt van potentiële klanten en concurrenten, met daarin de onderscheidende meerwaarde van de eigen organisatie. De focus ligt hierbij op de zorgklant en de markt, met als basis een grondige financiële analyse van producten en diensten. Thema’s binnen strategie en profilering zijn: • markt- en concurrentieanalyse; • scenarioplanning; • strategieontwikkeling; • business planning; • profilering; • pricing. [ Structuur en bestuur ] Indien er sprake is van een nieuwe strategische positionering waarvoor nieuwe organisatievormen worden uitgewerkt, is het onontkoombaar eveneens aandacht te besteden aan de besturing en de fiscaal-juridische structuur. Voor wat betreft de fiscaliteit verdienen de vennootschaps-, loon- en omzetbelasting bijzondere aandacht. Verder is het van belang dat er zorgvuldig wordt omgegaan met de bijzondere eisen van de zorgwetgeving, de aanbestedings- en mededingingsregels (NZa), CAO-gevolgen en de Zorgcode. Thema’s binnen structuur en bestuur zijn: • ondernemen binnen de eigen instelling; • ondernemen via Joint Venture; • participatie; • winst-klem solutions; • nieuw model toelatingsovereenkomst. [ Arbeid en beloning ] Niet alleen bij de start van een onderneming, maar ook bij een overname of interne transformatie zijn arbeid en beloning belangrijke thema’s. Aandacht en expertise zijn vereist om risico’s op dit terrein te beheersen en om een HR-beleid te ontwikkelen dat ondernemerschap stimuleert. Dit geldt voor alle medewerkers en in het bijzonder voor de medisch specialisten die (mee) gaan ondernemen. Ook komt aan bod de omschakeling van de toelating van alle vrijgevestigde specialisten naar een uitdagend en prestatieafhankelijk dienstverband. Een ander aspect van arbeid en beloning is kostenbeheersing. 8 | Ondernemen in de zOrg
  • 10. Gedacht kan worden aan het optimaal inrichten van het arbeidsvoorwaardenproces of het uitvoeren van een risicoanalyse. Thema’s binnen arbeid en beloning zijn: • het faciliteren van ondernemerschap; • begeleiding van verandering binnen HR; • kosten- en risicomanagement; • arbeidsrecht en fiscaliteit bij fusie en samenwerking; • arbeidsrecht en fiscaliteit bij reorganisatie. [ Waardering en financiering ] Ondernemen betekent een afweging maken van kansen en risico’s. Dit speelt een rol bij investeringsbeslissingen of het aangaan van samenwerkingsverbanden (waaronder fusies en joint ventures). Een goed inzicht in de investering, financiering en het rendement is hierbij essentieel. Door de gereguleerde marktwerking komen de financiële gevolgen steeds vaker voor eigen rekening. Zo lopen zorginstellingen tegenwoordig zelf het exploitatierisico bij investeringen in huisvesting. En wat te doen bij investeringsbeslissingen en de structurering van samenwerkingsverbanden om financiële en juridische risico’s te beheersen? Thema’s binnen waardering en financiering zijn: • waardering; • eigendomsstructuren; • optimale financiering; • winstverdeling; • aantrekken van financiering. [ Cultuur en verandering ] Iedere (organisatie)verandering gaat gepaard met weerstand, ongeacht of de verandering als positief of als negatief ervaren wordt. Om met deze weerstand om te kunnen gaan is het belangrijk dat men zich niet alleen op de inhoudelijke en technische aspecten van de verandering richt, maar juist ook op de menselijke aspecten van de verandering (gevoel, houding, communicatiegebreken, relaties en dergelijke). Een organisatieverandering betekent dus niet alleen een (technische) verandering van de organisatie, maar vooral ook een verandering in het gedrag van de mensen die de organisatie maken. Belangrijke thema’s binnen cultuur en verandering zijn: • communicatie; • transitie en commitment. In de volgende hoofdstukken vindt u de vijftig vragen (en bijbehorende antwoorden), onderverdeeld volgens de vijf bovenstaande thema’s. | 9
  • 11. | Strategie en profilering |
  • 12. [ 1 ] Hoe kom ik bij vrije prijzen tot een goede prijsstelling? De prijsstelling vormt een onderdeel van de strategie van de organisatie. Daarom moeten het midden- en topmanagement hier actief bij worden betrokken. Zij moeten bekend zijn met de strategische context, de huidige prijzen en wijze van prijsvorming, en de uitgangspunten en doelstellingen van de nieuwe prijzen. Prijsstelling is geen louter analytische oefening. Een mechanistische formule- benadering is niet aan te bevelen. De prijzen moeten rekening houden met de huidige situatie en strategische koers, en de positie van alle belanghebbenden, inclusief klanten en concurrenten. Het team dat de prijzen voorbereidt, veelal ondersteund vanuit het bedrijfseconomisch bureau, moet zorgvuldig de volgende vragen bestuderen: 1 Hoe willen wij de organisatie als geheel en specifieke diensten in het bijzonder positioneren in de markt, gezien het feit dat prijsstelling onze positie in de markt beïnvloedt? 2 Wordt de huidige en gewenste positie voldoende met data onderbouwd? Zoniet, welke stappen moeten we dan ondernemen om data te vinden en de analyse te vervolledigen? 3 Moeten we differentiële prijzen hanteren en dus de winstgevendheid per product variabiliseren? 4 Wat doen we als het streven naar een gewenste marktpositie resulteert in een omzetdaling? 5 Kiezen we de kosten dan wel de markt als referentiekader voor prijsstelling? 6 Hoe vaak zullen we onze prijzen evalueren en actualiseren? 7 Hoe komen we tot een gedeelde visie tussen professionals, management en bestuur over de prijsstelling? 8 Op welke wijze gaan we communiceren over ons prijsbeleid? Wat zullen de reacties zijn en hoe gaan we de boodschap formuleren en overbrengen aan de organisatie en de buitenwereld? Helderheid over deze kwesties zorgt voor een strategische context en zal eenieder helpen om het prijsbeleid te begrijpen en te steunen. | 11
  • 13. [ 2 ] Moeten wij als zorgaanbieder overal in excelleren? Het is van belang om het onderscheidende vermogen van de organisatie te bepalen. Als zorgaanbieder bent u niet overal even goed in en de klant vindt niet alles even belangrijk. Het gaat erom dat u als organisatie op specifieke onderdelen in uw aanbod wilt excelleren. Klanten kunnen diverse kenmerken van uw aanbod belangrijk vinden, zoals bijvoorbeeld de toegankelijkheid, de beleving, de kwaliteit, de prijs en de samenhang in het aanbod. Nu is het de vraag hoe goed u wilt of kunt presteren op deze kenmerken. Wanneer u de concurrentie evenaart op kenmerken die de klant belangrijk vindt, zal hij u erkennen. Wanneer u opvalt in vergelijking met anderen, zal de klant u verkiezen. Wanneer u domineert, zal de klant u actief opzoeken. Onderstaande grafiek geeft deze ambitieniveaus grafisch weer (C.van Zijp 2006). Het is niet realistisch om te veronderstellen dat uw organisatie op alle vlakken kan domineren. Het is zaak om uw doelgroepen te bepalen, te weten wat zij belangrijk vinden, uw aandacht op die kenmerken te richten en daar dan vol voor te gaan. 12 | Ondernemen in de zOrg
  • 14. [ 3 ] Ik wil onze strategie compleet herzien. Waar begin ik? Om een strategie fundamenteel te herzien, dienen er vier stappen gezet te worden: analyse, positionering, strategiebepaling en profilering. Bij het analyseren van de huidige situatie ten behoeve van de strategiebepaling worden vier deelterreinen bestudeerd: markt, klant, financiën en kunde. Op basis van de verworven inzichten op de deelterreinen markt, financiën, klant en kunde kunt u dan bepaalde producten dan wel specialismen specifieker positioneren in de markt. Leidend zijn dan de gewenste samenstelling van de productportfolio en strategische doelstellingen zoals vergroting van het marktaandeel, of het verbeteren van de winstgevendheid. | 13
  • 15. Om de gewenste positionering te bereiken wordt een strategie opgesteld. Deze strategie kan gericht zijn op het vergroten van de omzet, het verbeteren van de prestaties of, minder productgebonden, een betere benutting van mensen en middelen. Binnen deze pijlers worden deelaanpakken nader uitgewerkt. Groei Efficiency Kapitaal Inkomsten Uitgaven Roi Volume* Kost/product* Mensen + Verkoopprijs Product Middelen • Focus (nieuwe) • Verblijfsduur • Asset Management markten • Intensiteit van • Technology • Focus (nieuwe) behandeling Assessment producten • Middelenverbruik • Vastgoedbeheer • Ketenpartners • Kwaliteit en service • Human Capital • Optimalisatie • Synergie met partners • … registratie • Sales-marketing- productie Een duidelijke profilering, tot slot, is een belangrijk onderdeel van het marketingproces. Afhankelijk van de doelstelling per product, service line of specialisme wordt een plan opgesteld dat gericht is op de profilering van het gekozen object naar een omschreven doelgroep. Aan de profilering kan op verschillende wijzen vorm worden gegeven. Daarom zal in de planvorming een keuze gemaakt worden voor een of enkele van onderstaande methoden: • actualiseren of herzien van communicatiestrategie; • bouwen op reputatie en/of werken aan imago; • expliciet positioneren van een nieuw product of een nieuwe service lijn; • aanbod in de markt zetten in combinatie met andere producten; • aanbod in de markt zetten in combinatie met andere aanbieders; • accentueren van een voordelige prijsstelling; • geven van kwaliteitsgaranties. 14 | Ondernemen in de zOrg
  • 16. [ 4 ] Hoe houd ik een programma rond ondernemen in de zorg op de rit? U heeft een strak beleidsplan en een volle agenda voor vernieuwing. U bent immers een zorgaanbieder die wil gaan ondernemen. Om de vele doelstellingen te bereiken worden er projecten gestart. Uw medewerkers zijn betrokken bij diverse initiatieven. Maar wat blijkt? Projecten lopen niet. Projecten lopen door elkaar. Projecten lopen vast. Projecten lopen nooit af. De kern van het probleem is de beheersing van projecten en programma’s. Ook het bedrijfsleven worstelt hiermee. Recent onderzoek van Ernst& Young wijst dat uit. Succespercentages van grote programma’s zijn niet bemoedigend. 50% van de programma’s overschrijdt het budget. 58% van de programma’s loopt uit de planning. 42% ervaart problemen na afronding van het programma. Het is belangrijk om programma’s te managen als een portfolio aan samenhangende projecten. Een programma bestaat uit minimaal twee samenhangende projecten. Een project is een gecoördineerd aantal activiteiten met duidelijke doelstellingen die binnen een gegeven tijd, budget en kader van kwaliteitseisen zoals vastgelegd in een business case worden uitgevoerd door een of meerdere medewerkers. Een project voldoet daarbij aan de volgende kenmerken: • het project is eindig, activiteiten hebben een duidelijk begin en eind; • eindproducten dragen bij aan specifieke organisatiedoelstellingen; • activiteiten dragen bij aan de realisatie van de eindproducten; • het project kent een vooraf vastgestelde resource planning (mensen, budget); • er is een formele organisatiestructuur met heldere rollen en verantwoordelijkheden om het project te beheersen. In de samenhang van de projecten binnen het programma let u vooral op de strategische afstemming en de business case, het commitment bij sleutelfiguren, de governance, de risicobeheersing, het programmamanagement van de processen, de inzet van mensen en middelen, het beheer van opbrengsten, correcte verslaglegging, het verandermanagement en de communicatie met belanghebbenden. | 15
  • 17. [ 5 ] Wat te doen als uitbesteding wordt overwogen? Uitbesteding gaat al lang niet meer over veiligheidsdiensten, groenvoorziening en de wasserij. Twee voorbeelden: Eurad Consult verzorgt vanuit Vlaanderen diensten aan een wereldwijde klantenkring rond medische beeldvorming, waaronder de protocollering van medische beelden. Zij leveren primaire onderzoeken, second opinions, digitale opslag van medische beelden, gegevens en rapporten, mobiele beeldvormingsfaciliteiten, en medisch- juridisch advies. Het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein besteedt zijn complete verloskundige zorg uit aan een nieuw Centrum voor Zwangerschap en Geboorte. Aandeelhouders van dit centrum, AlNatal geheten, zijn, behalve het ziekenhuis zelf, het commerciële zorgbedrijf Alant Medical en de Nieuwegeinse verloskundigenpraktijk De Spildraai. Ooit was uitbesteden een must. Het tij blijkt te keren. Het Centrum für Krankenhaus- Management (CKM) in Münster bracht de trend in Duitse ziekenhuizen in kaart. Eind jaren negentig was outsourcing van diensten vanuit ziekenhuizen naar externe bedrijven dé trend in de gezondheidszorg. Steeds meer ziekenhuizen willen de diensten weer zelf uitvoeren en bovendien als dienstverlener voor andere ziekenhuizen optreden. 16 | Ondernemen in de zOrg
  • 18. Een nieuwe ontwikkeling is dat steeds meer ziekenhuizen dochterondernemingen oprichten. Voor de dienstverlening rondom medische technologie bijvoorbeeld zal volgens schattingen van het CKM tot 2010 ruim dertig procent van alle ziekenhuizen een eigen servicebedrijf hebben opgericht. Een zorgvuldige besluitvorming over uitbesteding wordt steeds crucialer. Het gaat steeds meer over kritische processen, met directe uitstraling naar de klant. De ‘make or buy’ -vraagstukken zijn complexer geworden en gaan over uitbesteden als zodanig, maar ook over het terug in eigen beheer nemen, of het oprichten of ontmantelen van een eigen servicebedrijf of een shared services centrum met andere instellingen. Outsourcing-dienstverleners zullen klanten vooral wijzen op de vermeende voordelen van uitbesteding, zoals de kans die u krijgt om te focussen op uw kernactiviteiten, de mogelijkheden om te besparen mede via het variabiliseren van kosten, maar ook het beheersen van risico’s en het professionaliseren van management en innovatie in uw dienstverlening via toegang tot ‘world-class capabilities’ van de dienstverlener. Een objectieve aanpak biedt antwoorden op vragen als: • Welke activiteiten willen we uitbesteden? • Waarom besteden we uit en waarom niet? • Welke risico’s brengt de uitbesteding met zich mee? • Hoe moeten we er aan beginnen? • Hoe gaan we om met de specifieke investeringen? • Wat doen we ná het zetten van de handtekening? Deze vragen worden vooral opgepakt in een eerste strategiefase, waarin de ideevorming en besluitvorming plaatsvinden. Er wordt bekeken wat het object van uitbesteding is en wat het doel is dat moet worden bereikt. In de haalbaarheidsfase wordt bekeken of het gewenste doel ook daadwerkelijk behaald kan worden. Hier worden de financiële voordelen vergeleken met de kosten. Op basis van de resultaten in deze fase wordt besloten met het project te starten of het (voorlopig) te laten rusten. In de ontwerpfase wordt er een (indien van toepassing) een offerteaanvraag uitgebracht. Nadat er een leverancier is gekozen wordt de organisatie- en procesinrichting ontworpen. De gemaakte afspraken worden vastgelegd in een service level agreement (SLA). In de implementatiefase vinden de vestiging en inrichting plaats. | 17
  • 19. In de optimalisatiefase vindt een vorm van gestructureerde evaluatie plaats. Hierin wordt er gekeken naar het functioneren van de nieuwe dienstverlenende entiteit en naar de vraag of dit aan de verwachtingen voldoet. In de vijf fasen zijn telkens de volgende deelaspecten van belang: Strategiefase Haalbaarheidsfase Ontwerpfase Implementatiefase Optimalisatiefase • Formuleren strategie • Procesanalyse • Opstellen bestuurlijk • Uitwerken ontwerp • Review werking • Formuleren • Organisatieanalyse ontwerp • Inrichten en • Optimaliseren randvoorwaarden • ICT-analyse • Uitwerken beschrijven AO/IC effectiviteit en • Formuleren • Benchmarkanalyse consequenties • Uitvoeren efficiency doelstellingen • Risicoanalyse en ontwerp: dataconversie • Doorlichten van de • Wijze van • Opstellen businesscase – Juridisch • Uitvoeren SLA’s en de uitvoering betrokkenheid OR – Huidige situatie – Fiscaal migratiestrategie daarvan vaststellen – Gewenste situatie – Organisatorisch • Adviseren over en • Afgeven third party • Uitvoeren – Te nemen stappen – Arbeidsrechtelijk inrichten van internal mededelingen omgevingsscan – Financieel audit-functie • Plan/do/check/act op • Opstellen en uitvoeren – ICT • Uitvoeren risicoanalyse business case nulmeting • Opstellen SLA’s • Uitvoeren risicoanalyse • Voorstel voor • Voorbereiden en governance model testen dataconversie • Voorstel voor • Uitvoeren van projectorganisatie voor risicoanalyse nieuwe inrichting • Vaststellen nieuwe organisatie migratiestrategie • Uitvoeren risicobeheersing scan en opstarten daaruit voortvloeiende acties 18 | Ondernemen in de zOrg
  • 20. [ 6 ] Kan ik mij onderscheiden met disease management? De best mogelijke zorg voor mensen met een chronische aandoening, dat is waar disease management (DM) voor staat. Het doel van DM is oorspronkelijk het risico op gezondheidsschade door de aandoening zoveel mogelijk te verkleinen (tertiaire preventie). DM wordt in Nederland toegepast bij fysieke aandoeningen als diabetes, COPD en hartfalen, maar ook bij psychische aandoeningen als depressie. De kern van disease management is continue proactieve monitoring en behandeling van mensen met een chronische aandoening volgens evidence-based protocollen. Erkend wordt dat degene met de aandoening zelf ook een belangrijke rol heeft in het bevorderen van zijn of haar gezondheid. Zelfmanagement wordt dan ook actief gestimuleerd en ondersteund. Behandeling en ondersteuning van zelfmanagement door verschillende zorgverleners vindt gecoördineerd plaats (ketenzorg). Technologische toepassingen als zorg op afstand (telemedicine al dan niet in combinatie met de inzet van callcenters) en robotica zoals bijvoorbeeld een insulinepompje dat het glucosegehalte in het bloed van een diabetespatiënt meet en de dosering van insuline daarop aanpast, worden vaak toegepast als onderdeel van DM. DM wordt steeds vaker en bij steeds meer aandoeningen toegepast. Een ontwikkeling (op dit moment nog vooral buiten Nederland) op het gebied van DM is dat zorg zich meer op doelgroepen en minder op specifieke aandoeningen gaat richten. Het opsporen van mensen met bepaalde aandoeningen binnen een bepaalde doelgroep (secundaire preventie) kan onderdeel uitmaken van DM programma’s. Wanneer DM gericht is op gezonde mensen met een verhoogd risico, wordt wel van health management gesproken (primaire preventie). Door de oriëntatie op doelgroepen is disease management bij uitstek geschikt als onderscheidende factor in de langdurige zorg. Bereikbaarheid, bijzondere aandacht, kwaliteit van dienstverlening, en maatwerk zijn dan de sleutels tot het succes. | 19
  • 21. [7] Wat betekent strategie ontwikkeling concreet in bijvoorbeeld de V&V sector? Een eerdere vraag is ingegaan op de relevantie van een SWOT-analyse gericht op de aandachtsgebieden: Markt, Klant, Financiën en Kunde. Een tweede en derde stap is het opstellen van een gewenst productportfolio, ofwel het positioneren in de markt en het definiëren van (zorg)concepten. 1. SWOT analyse 6. 2. Uitvoeren Strategische strategisch positionering beleidsplan HET STRATEGISCH PROCES 5. 3. Uitwerken Definiëring van strategisch concepten beleidsplan 4. Uitwerken van concepten in een BC De zorgmarkt in de V&V-sector wordt steeds meer vermengd met wonen en welzijn, waarbij welzijnsdiensten meestal niet met de gemeente maar commercieel worden aangeboden. De zorgmarkt in de V&V-sector kan dan ook langs twee assen worden weergegeven: 1 Zorg plus de mate waarin wonen wordt aangeboden. 2 De mate waarin er sprake is van ondernemerszin, of zelfs commerciële activiteiten. 20 | Ondernemen in de zOrg
  • 22. Een dergelijke marktindeling voor de V&V is in onderstaande figuur weergegeven. Regulier Commercieel 1. 4. Alleen zorg Thuis wonen Thuis wonen met met thuiszorg aanvullend ingehuurde zorg Mate van ondernemingszin Mate van eigen bijdrage: € Scheiden WZ Intramuraal Wonen plus Zorg 2. Opname in regulier In een residentie 5. verzorgingshuis wonen met luxe zorg of verpleeghuis 3. 6. Het is niet voldoende om na positionering (waar zijn we goed in?) vervolgens simpelweg een dergelijke zorgvoorziening te realiseren. In een markt met prijs- en bezettingsrisico’s is het zaak een gedegen concept uit te werken met een business case. Een business case opstellen betekent dat u: • De risico’s inventariseert. • Een marketingplan maakt om uw productie te garanderen. • Een basisbegroting maakt om voldoende marge te garanderen. Pas als u weet dat het concept in de moderne zorgmarkt kan overleven, stelt u het strategisch beleidsplan op waarin u uitwerkt hoe u uw bestaande organisatie in de komende vijf jaar gaat transformeren naar de organisatie met de gedefinieerde concepten. Dat betekent niet alleen veranderingen voor uw personele formatie en uw vastgoedvoorzieningen, maar ook het instellen van een marketing- / verkoopfunctie / takenpakket en het veel strakker gaan sturen op financiële en niet financiële resultaten. | 21
  • 23. [8] Op welke wijze kan ik mijn deelname aan aanbestedingen in de AWBZ optimaliseren? Sinds 2006 wordt de zorginkoop in de AWBZ door de zorgkantoren aanbesteed. Hetzelfde geldt sinds 2007 voor de huishoudelijke verzorging die de gemeenten in het kader van de WMO aanbesteden. Voor u als zorgondernemer heeft dit grote consequenties: vanuit het vertrouwde overleg- en onderhandelingsmodel bent u nu beland in een minder persoonlijke systematiek, waarvan de uitkomst minder zeker is. Europese regelgeving en de verdere introductie van marktwerking in de AWBZ zijn hier debet aan. De eerste ervaringen met aanbesteden in de AWBZ zijn gezien de soms tegenvallende uitkomsten (in volumes of prijzen), de grote verschillen in de wijze van aanbesteden, de complexiteit en de toegenomen bureaucratie, niet voor alle zorgaanbieders onverdeeld positief. Dit is begrijpelijk, maar desondanks zijn er mogelijkheden om uw deelname te optimaliseren. Dit kan door de volgende drie stappen in de juiste volgorde te doorlopen: 1 Zorg dat u uw korte- en langetermijnstrategie op orde heeft. Neem daarbij een gedegen analyse van uw eigen organisatie, uw concurrenten en de markt- ontwikkelingen als uitgangspunt. U weet dan waar u over vijf jaar wilt staan en hoe u daar wilt komen. Tevens is voor u duidelijk wat u met uw deelname aan een aanbesteding wilt bereiken en waarom. 2 Voer de juiste lobby. Beïnvloed de inhoud van de aanbestedingsdocumenten met als doel zowel uw eigen als maatschappelijke doelstellingen en belangen zoveel mogelijk tot hun recht te laten komen. U kunt dit individueel doen, maar collectief op regionaal niveau of landelijk via uw koepelorganisatie kan minstens zo effectief zijn. Maak ook optimaal gebruik van voorlichtings- bijeenkomsten of de mogelijkheid schriftelijk vragen te stellen. 3 tel een offerte op die aansluit bij uw strategie en uw financiële mogelijkheden. S Zorg dat u alle ins en outs van de aanbesteding met de bijbehorende consequenties volledig begrijpt. Laat u hierin zonodig adviseren door een expert. In andere sectoren is dit al langer gebruikelijk. Deelnemen aan een aanbesteding en het uitbrengen van een perfecte offerte is namelijk een vak apart. Ga hierbij niet over één nacht ijs. 4 Zoek naar een aanbod waarin u de belangen van de ‘vrager’ zoveel mogelijk definieert en vervult. Zoek bijvoorbeeld naar een constructie waarin zowel uw belangen als de belangen van de inkopende partij verenigd zijn. Wanneer u zich aan bovenstaande adviezen houdt, hoeft een positieve gunning geen toevalstreffer te zijn. 22 | Ondernemen in de zOrg
  • 24. [ 9 ] Waarom is procesverbetering cruciaal? Marktwerking stelt nieuwe uitdagingen en eisen aan de aanbieders van zorg. Een duidelijke strategische positionering en het maken van bewuste keuzes betreffende het zorgaanbod en de te bieden kwaliteit en service, zijn noodzakelijk om in de toekomst succesvol te zijn en blijven. Maar een goede positionering is niet voldoende: het is daarnaast cruciaal dat u de zorg die u aanbiedt ook effectief en efficiënt organiseert. Via gestructureerde procesverbetering kunt u de prestaties van uw organisatie aanzienlijk verbeteren. Het helpt u enerzijds om de gewenste kwaliteit en service continu te leveren waardoor (toekomstige) opbrengsten veiliggesteld en zelfs verbeterd kunnen worden. Anderzijds verlaagt procesverbetering ook direct de kostprijs van de geleverde zorg. Kortom: procesverbetering is een belangrijke sleutel voor margeverbetering en een positief bedrijfsresultaat. Procesverbetering kan ingezet worden vanuit de insteek van specifieke afdelingen, maar nadrukkelijk is ook de procesoptimalisatie vanuit het perspectief van patiëntgroepen en specifieke aandoeningen en behandeltrajecten relevant. Afdelingsgericht zien we momenteel in ziekenhuizen bijvoorbeeld belangrijke verbeteringen op de poliklinieken, de radiologieafdeling en de operatieafdeling. Ten aanzien van specifieke behandelingen en aandoeningen zijn de verbeteringen ten aanzien van de huidige vrij onderhandelbare deel van zorg, de segment B –DBC’s, maar ook bijvoorbeeld de oncologische zorg te noemen. Al met al biedt procesverbetering vele mogelijkheden, maar daarin schuilt ook het gevaar. Juist in lijn met de gekozen strategische positionering en het bijbehorende zorgpallet, is het van belang de aanwezige verandercapaciteit daar in te zetten waar het meeste voordeel is te behalen voor uw organisatie. Door deze capaciteit vervolgens te combineren en te faciliteren met een gestructureerde en heldere methodologische verbeteraanpak, kunnen substantiële en blijvende resultaten in termen van kwaliteit, doorlooptijd en kosten worden gerealiseerd. [ 10 ] Hoe kan ik mijn processen verbeteren? De afgelopen decennia is er onder druk van concurrentie gestreefd naar het realiseren van zo productief mogelijke organisaties, waarbij op een gegeven moment tevens een strijd ontstond in het zo efficiënt mogelijk leveren van topkwaliteit. Vele methoden en technieken volgden elkaar op en werden vaak gebracht als dé methode om de doelstellingen te bereiken. Lean Six Sigma is geen nieuwe methode. De methode is gericht op het continu verbeteren van processen en gebaseerd op bewezen methoden en technieken. | 23
  • 25. Deze zijn vervat in een alomvattend programma en hierbinnen zullen dus kenmerken van bekende methoden zichtbaar zijn. Hierbij valt te denken aan business process re-engineering, continue verbetering, statistische procesbeheersing en lean manufacturing. Mede onder druk van ontwikkelingen zoals budgetkortingen, DBC-invoering, prestatie-indicatoren en toenemende marktwerking wordt in de gezondheidszorg steeds meer de noodzaak gevoeld om op een gestructureerde wijze een effectieve uitvoering van verbeterprojecten te realiseren. Lean Six Sigma is bij uitstek een methode die naast de noodzakelijke technieken een complete structuur biedt om binnen een organisatie de veranderingen te realiseren. De methode bestaat uit de fasen define, measure, analyze, improve en control (DMAIC) en leidt organisaties op zeer gestructureerde en effectieve wijze naar de gewenste verbeteringen. [ Principes van Lean Six Sigma en toepassing ] De principes van lean-technieken die worden toegepast binnen Lean Six Sigma zijn: • elimineren van verspilling; • produceren wat de klant wenst; • reduceren van kosten terwijl de kwaliteit verbetert. Binnen projecten worden deze principes toegepast door alle activiteiten binnen een te verbeteren proces in kaart te brengen door middel van een ‘value stream map’ (VSM). Binnen deze VSM wordt onderscheid gemaakt tussen waardetoevoegende en niet-waardetoevoegende activiteiten. Voorbeelden van niet-waardetoevoegende activiteiten zijn bijvoorbeeld het onnodige transport van dossiers, het uitvoeren van onnodige bewerkingen en het wachten op een behandeling. Door op deze wijze kritisch het proces te analyseren kan men binnen projecten binnen korte tijd vaak al aanzienlijke verbeteringen realiseren. Het principe van Six Sigma is het verminderen van variatie in een proces. In plaats van te kijken naar gemiddelden wordt er gekeken naar de spreiding en worden op statistische wijze de factoren die deze spreiding veroorzaken opgespoord. 24 | Ondernemen in de zOrg
  • 26. Verminderen van · Kostprijs DBC variatie · Ligduur · Behandelduur · Doorlooptijd factuur · Wachttijden · Benutting van middelen [ Een sprekend voorbeeld is altijd de ligduur van patiënten in een ziekenhuis. Ten aanzien van de ligduur, wordt altijd het gemiddelde gerapporteerd, bijvoorbeeld 6 dagen. Binnen Six Sigma wordt gekeken naar de spreiding binnen een bepaalde populatie, waarbij spreiding tussen 1 en 80 dagen geen uitzondering is. Vervolgens kunnen statistische tools worden ingezet om vast te stellen welke factoren de ligduur het meest beïnvloeden (behandelend specialist, type operatie, verpleegafdeling, et cetera) om hier vervolgens actie op te ondernemen. Onderstaand figuur geeft dan de te realiseren effecten aan. ] Een groot voordeel van de inzet van Six Sigma is dat veel van de vaak aanwezige (voor)oordelen, die leven bij de betrokkenen binnen een proces, getoetst worden op basis van harde gegevens. De uitkomsten zijn dan vaak verrassend en confronterend. [ 11 ] Kan ik een low-cost-strategie doortrekken naar mijn ICT-systemen? Een low-cost-strategie is gefocust op efficiency. Efficiency kan worden bereikt door het standaardiseren van processen en producten. Op het gebied van ICT is er een aantal mogelijkheden tot standaardisatie. De belangrijkste mogelijkheid is het gebruik van standaard softwarepakketen. De komende jaren worden er veel veranderingen (verder) doorgevoerd in de zorg. Denk daarbij bijvoorbeeld aan de invoering van het EPD. Wanneer er gebruik wordt gemaakt van maatwerksoftware, dient voor elke wijziging de software bijgewerkt te worden, hetgeen veel geld kost. Bij het gebruik van gestandaardiseerde | 25
  • 27. software, worden er updates vrijgegeven aan alle instanties die gebruikmaken van de betreffende applicatie. Voorts maakt ICT een verhoogde efficiency vaak mogelijk. ICT-systemen zijn in die zin een enabler om slimmer werken mogelijk te maken met minder mensen. Investeringsbeslissingen in dit type ICT kunnen worden ondersteund door business cases die een positief rendement op de noodzakelijke investeringen kunnen aantonen. Onderdeel van een low-cost-strategie is in dit geval het verantwoord investeren op basis van vooraf bepaalde kosten en opbrengsten van investeringen. Ook het standaardiseren van procedures op het gebied van ICT-beheersmaatregelen creëert efficiency. Voor elke manager is het belangrijk om helder te hebben of de processen in relatie tot ICT in de organisatie worden beheerst. Dit betekent dat de risico’s met betrekking tot ICT in kaart zijn gebracht en dat daarvoor voldoende beheersmaatregelen zijn getroffen. Bij beheersmaatregelen kan gedacht worden aan functiescheiding, kaders en richtlijnen, proces- en procedurebeschrijvingen, goede testfaciliteiten om wijzigingen in de IT door te voeren. [ 12 ] Hoe krijg ik de beste business intelligence? Business intelligence is gericht op het verzamelen en analyseren van data met als doel beslissingsondersteunende informatie (intelligence) te verkrijgen. Een belangrijk hulpmiddel bij het verzamelen van deze informatie zijn de ondersteunde applicaties. ICT speelt een belangrijke rol bij het verzamelen en het samenvoegen van data. Om op een goede manier gebruik te maken van data moet deze voldoen aan een aantal eisen: • Juistheid (zijn de data rechtmatig tot stand gekomen?); • Volledigheid (is de dataset compleet?); • Tijdigheid (zijn de data op tijd, en gaat het over de juiste tijdspanne?); Wanneer deze zaken zijn gewaarborgd, zijn de data integer. Het analyseren, het omzetten van data in bruikbare informatie, kan nu beginnen. Vooral beslissingsprocessen, concurrentieposities, de marktsituatie en algemene economische, technologische en culturele trends kunnen worden geanalyseerd teneinde beslissingsondersteunende informatie (intelligence) te verkrijgen. Het verkrijgen van optimale business intelligence is in de meeste gevallen veel meer een vraagstuk ten aanzien van het inrichten van het proces dan van de onderliggende IT-systemen. Wanneer voldaan wordt aan bovengenoemde criteria, die gezien kunnen worden als basisvereiste, is het vooral zaak om met elkaar die 26 | Ondernemen in de zOrg
  • 28. indicatoren te benoemen die daadwerkelijk de performance van de processen beïnvloeden. Het is zaak om deze performance-indicatoren te laten aansluiten op de processen binnen de organisatie en het aantal indicatoren beperkt te houden. Een goed performance-managementsysteem voorkomt dat u ‘verdrinkt’ in rapportages met grote hoeveelheden gegevens. [ 13 ] Wat zijn kritische succesfactoren in de ICT in een concurrerende omgeving? De zorgmarkt is gedeeltelijk vrijgegeven, men kan gaan ondernemen. Het aanbieden van kwalitatief goede zorg tegen aanvaardbare kosten heeft dus een grote prioriteit. ICT wordt ingezet bij het faciliteren van reductie van de zorgkosten. Daarbij dienen de ICT-organisatie en processen optimaal te worden ingericht. Optimaliseren betekent in veel gevallen dat er veranderd zal moeten worden. Verandering in procedures, koppelingen tussen systemen, het aanpassen van functionaliteiten, het uitfaseren van oude of implementeren van nieuwe software en hardware zijn voorbeelden van de gevraagde veranderingen. De belangrijkste succesfactor die deze concurrerende omgevingen bewerkstelligt is het verkrijgen van support van zowel de gebruikersorganisatie als het management. Wil een verandering succesvol worden ingevoerd, dan moet het nut van de veranderingen worden vertaald naar de tegemoetkoming aan de gebruikersbehoeften. Gebruikers bepalen in zeer grote mate of de verandering een succes wordt. Om in een concurrerende omgeving succesvol te blijven, dient men niet alleen naar de korte termijn te kijken. Het bepalen van een langetermijnplan en de daarbij te volgen (ICT-)strategie is daarom een net zo belangrijke succesfactor. Een goede innovatieve en vooral proactieve ICT-organisatie leidt tot een concurrerende positie. De belangrijkste kritische succesfactor van ICT is dat uw ICT-omgeving proactief inspeelt op veranderingen in de omgeving. Hierbij gaat het om technische aanpassingen ten behoeve van veranderende regelgeving, maar vooral ook om de verandering van een functiegestuurde naar een procesgeoriënteerde omgeving. Daar waar ICT dit daadwerkelijk kan leveren kan een leidende positie verworven worden. Daarnaast zal ICT een steeds belangrijker rol gaan vervullen in de externe verantwoording aan overheden, maar vooral ook aan cliënten. Daar waar ICT in staat is snel en betrouwbaar gegevens te presenteren over zorgprestaties ontstaat een key selling point voor uw organisatie. | 27
  • 29. [ 14 ] Wat te doen met mijn ICT als ik ga samenwerken of fuseren? De afgelopen jaren zijn veel zorginstellingen met elkaar gefuseerd. Het is gebleken dat gedurende deze fusies de aandacht voornamelijk is gericht op (patiënten)zorg, de organisatie (structuur, naam, et cetera), personeel en huisvesting. In veel gevallen wordt ICT door de voorgaande aspecten naar de achtergrond verdreven. Toch is het erg belangrijk dat ook ICT voldoende aandacht krijgt. Bij een fusie is er vaak sprake van twee verschillende informatiesystemen en van verschillende leveranciers. De systemen van de leveranciers zijn vaak niet gebouwd om te communiceren met een systeem van de ‘concurrent’. Aangezien de twee instellingen fuseren tot één nieuwe instelling, zullen de systemen met elkaar moeten communiceren. Bestuurlijke beslissingen zullen immers worden genomen aan de hand van de data die uit het gezamenlijke systeem komen. Het is dus van groot belang dat de gezamenlijke data juist, tijdig en volledig zijn. Bij de fusie zal dan ook een weloverwogen beslissing genomen moeten worden ten aanzien van de keuze tussen een aantal scenario’s, bijvoorbeeld: • de systemen kunnen met elkaar communiceren; • en van de systemen wordt omgezet naar het andere systeem, wat e communicatie vereenvoudigt; • en compleet nieuw systeem wordt opgezet, waarna informatie uit beide e systemen wordt overgezet. De maatregelen aangaande ICT-systemen bij een fusie zijn volledig afhankelijk van: • e intensiteit van samenwerken na een fusie. Indien processen worden d geïntegreerd, is het werken met twee verschillende systemen verre van ideaal en verdient migratie naar één systeem de voorkeur; • e status van de aanwezige IT-systemen. Hierbij is het van belang te weten in d hoeverre de huidige systemen de nieuwe organisatievorm en procesgang ondersteunen, wanneer de systemen geïmplementeerd zijn, et cetera; • e kosten en baten. Migraties van systemen en data zijn arbeids- en d kapitaalintensief. Ook hier geldt dat investeringsbeslissingen moeten worden genomen op basis van een kosten- en batenanalyse. [ 15 ] Is ICT volgend of leidend in innovatie? Een belangrijk middel om een beoogde financiële besparing te realiseren (door middel van het verhogen van de efficiency) kan ICT zijn. Dit gebeurt door innovatieve ontwikkelingen zoals het elektronisch patiëntendossier of de inzet van geavanceerde 28 | Ondernemen in de zOrg
  • 30. technische hulpmiddelen bij de behandeling van patiënten. Verder kunnen de volgende toepassingen verbeterd worden met behulp van ICT: • zorg op afstand; • ondersteuning van bedrijfsprocessen; • ondersteuning van kostenbewaking; • ndersteuning van logistiek, zoals het plannen en maken van afspraken en o uitzetten van aanvragen (ordercommunicatie). Uit de bovenstaande argumenten blijkt dat ICT een zeer belangrijke rol speelt en gaat spelen in de toekomst van de zorginstellingen. ICT is een onmisbaar instrument om de zorg hoogwaardig en efficiënt te kunnen blijven organiseren. In deze beweging kan ICT zeker leidend zijn. | 29
  • 31. | Structuur en bestuur |
  • 32. [ 16 ] Wat is de beste organisatievorm voor een willekeurig, algemeen ziekenhuis in de zin van verantwoordelijkheden en bevoegdheden voor de Raad van Toezicht, de Raad van Bestuur, zorgmanagers, vakgroepen, maatschappen, staf en stafbestuur om resultaat te bereiken ten aanzien van sturing op omzet en aantoonbare, communiceerbare kwaliteit? Structure follows strategy. Er bestaat dus geen unieke oplossing, maar wel een model dat past bij de strategie van de organisatie en dat aanknopingspunten vindt bij de organisatiecultuur. Hieronder volgen enkele kenmerken van een strategie die kan leiden tot een organisatiemodel met een verdeling van verantwoordelijkheden en bevoegdheden tussen functionarissen, die mogelijk maakt dat sturing op omzet en aantoonbare kwaliteit wordt gerealiseerd. Leg verantwoordelijkheid voor sturing neer op het niveau waar daadwerkelijk de activiteiten van het primaire proces en dus de kostendragers zitten. Dat is tevens het niveau waar kwaliteitsverbetering van binnenuit gestart kan worden. Bij ziekenhuizen kan ervoor gekozen worden dit niveau te zoeken bij de vakgroepen of het specialisme. Bij AWBZ-instellingen zal dit eerder liggen bij de afdelingen of locaties. Het niveau waarop de verantwoordelijkheid is neergelegd is hiermee gebaseerd op de vraag of producteenheden. Verantwoordelijkheden en bevoegdheden bieden vrijheid op een drietal vlakken: • bepaling van beleid binnen de kaders van de organisatiestrategie; • inrichting van processen; • esteding van middelen binnen de kaders van resultaatverantwoordelijkheid b (verschil tussen baten en lasten is positief) op decentraal niveau. De randvoorwaarden voor deze vrijheden kunnen worden vastgelegd in management- contracten tussen de Raad van Bestuur en het decentrale niveau. Van belang is om de prestatievelden in dit contract niet enkel op het niveau van financiën te leggen, maar breder in te steken, bijvoorbeeld op niveaus van bedrijfsvoering, kwaliteit, servicegerichtheid en marktbenadering. Om verkokering binnen de organisatie te voorkomen dient aan het decentrale niveau ‘de opdracht’ gegeven te worden dat optimale sturing op omzet en kwaliteit in eerste instantie op decentraal niveau plaats moet vinden, maar dat men tevens medeverantwoordelijk is voor de omzet en kwaliteit van de gehele organisatie. Een overkoepelende overlegstructuur op centraal niveau kan daarbij behulpzaam zijn. | 31
  • 33. De activiteiten die ondersteunend zijn aan het primaire proces dienen daadwerkelijk serviceverlenend aan het primaire proces te worden ingericht. Dit vraagt om een efficiënte uitvoering van de eigen taken gebaseerd op de wensen van de interne ‘klanten’. Dat kan bijvoorbeeld worden vormgegeven door Service Level Agreements af te spreken tussen de afdelingen in het primair proces en de ondersteunende diensten waarin afspraken worden gemaakt over frequentie, tijdigheid en servicegraad van de aangeboden diensten. In een ziekenhuis is vervolgens de vraag wie eindverantwoordelijk wordt op het decentrale niveau. Wordt deze verantwoordelijkheid neergelegd bij een specialist, bij een zorgmanager of duaal bij beiden? Vervolgens is van belang welke verhouding de meeste meerwaarde creëert voor de organisatie. Wordt een zorgmanager geaccepteerd als eindverantwoordelijke en neemt de medische staf vervolgens ook zijn verantwoordelijkheid of wordt dit doel beter gediend door een medisch specialist de eindverantwoordelijkheid te geven? Dit zal binnen de organisatie moeten worden bepaald. [ 17 ] In de sector GGZ is verslavingszorg een specialisatie. Daar waar sprake is van een dubbele diagnose stelt de overheid dat de GGZ en de verslavingszorg dit in samenwerking moeten oplossen. Het gevolg hiervan is dat er bij de realisatie van zorgvoorzieningen steeds vragen ontstaan over de taakverdeling en de verdeling van diensten. Daaruit vloeien vaak onnodig extra kosten voort vanwege de BTW op dienstverlening en extra werk. Wat is vanuit dit oogpunt de meest doelmatige structuur voor deze noodzakelijke samenwerkingsvormen binnen de zorg? In de praktijk blijkt dat instellingen steeds vaker overgaan tot een vorm van samenwerking. Daarbij kan er sprake zijn van een toenemende bindingsintensiteit variërend van werkafspraken, onderlinge prestaties, en joint ventures tot en met juridische fusies. Bij de keuze voor een van de bovengenoemde varianten speelt de BTW-heffing een belangrijke rol. In eerste instantie zal beoordeeld moeten worden of de onderlinge prestaties onder een BTW-vrijstelling kunnen worden gerangschikt. Als voorbeelden zijn te noemen medische diensten en de verhuur van onroerende zaken. Toepassing van de vrijstellingen is aan specifieke voorwaarden gebonden. De vraag is vooral of en in hoeverre onderlinge prestaties tussen (gezondheids) instellingen, niet zijnde medische prestaties, door BTW-heffing worden getroffen. 32 | Ondernemen in de zOrg
  • 34. In beginsel dient ervan uit te worden gegaan dat onderlinge doorberekening van kosten en niet-medische dienstverlening tot BTW-heffing leidt. Behalve de in de Wet OB genoemde vrijstellingen en het goedkeurende beleid inzake structurele uitlening van personeel, kent de huidige praktijk een drietal instrumenten op grond waarvan BTW-heffing op onderlinge prestaties kan worden voorkomen, namelijk: • de fiscale eenheid voor de BTW (artikel 7, lid 4 van de Wet OB); • amenwerkingsverbanden (artikel 11, lid 1, letter u van de Wet OB jo. artikel 9 s Uitvoeringsbesluit OB); • kosten voor gemene rekening (Hoge Raad 23 april 1997, nr. 32166). [ De fiscale eenheid voor de BTW ] Ondernemers die financieel, economisch en organisatorisch duurzaam en nauw met elkaar zijn verbonden kunnen zich tezamen als één belastingplichtige voor de BTW laten aanmerken. Doordat er sprake is van een fiscale eenheid vallen prestaties over en weer binnen de fiscale eenheid en komt men dus niet meer toe aan belastbaarheid. De Nederlandse wetgever heeft de werking van de fiscale eenheid beperkt tot natuurlijke personen en lichamen in de zin van de AWR, die belastingplichtig zijn voor de BTW. Als aan de drie verbondenheidsvereisten van artikel 7, lid 4 van de Wet OB is voldaan kunnen lichamen concluderen dat zij van rechtswege een fiscale eenheid zijn geworden. In het kader van de rechtszekerheid kan het van belang zijn om ook de inspecteur te vragen om middels afgifte van een beschikking te bevestigen dat aan de vereisten van genoemd artikel is voldaan. [ Samenwerkingsverbanden ] In artikel 11, lid 1, letter u van de Wet OB is een wettelijke regeling getroffen voor samenwerkingsverbanden. De tekst van dit artikel luidt als volgt: ‘Van BTW-heffing zijn vrijgesteld: de bij algemene maatregel van bestuur aan te wijzen diensten welke door zelfstandige groeperingen van personen of lichamen in de zin van de Algemene wet inzake rijksbelastingen, die prestaties verrichten welke zijn vrijgesteld of waarvoor zij geen ondernemer zijn, worden verleend aan hun leden en welke rechtstreeks nodig zijn voor het verrichten van voornoemde prestaties, mits die groeperingen van hun leden slechts terugbetaling vorderen van hun aandeel in de gezamenlijke uitgaven en geen ernstige verstoring van concurrentieverhoudingen optreedt. ’ | 33
  • 35. Deze vrijstelling is onder meer van toepassing op samenwerkingsverbanden van verplegings- en verzorgingsinstellingen waarvan de prestaties zijn vrijgesteld op grond van artikel 11, eerste lid, letter c van de wet. Niet onder de vrijstelling kunnen worden gerangschikt ‘(…) de diensten, bestaande in de wasverzorging en het verzorgen van de loon- en salarisadministratie, de financiële administratie en de grootboekadministratie’ (artikel 9, lid 1,letter d, Uitvoeringsbesluit omzetbelasting 1968). Een aantal diensten is in het kader van de voorkoming van concurrentieverstoring van de koepelvrijstelling uitgezonderd. [ Kosten voor gemene rekening ] De doorbelasting van kosten leidt in beginsel tot BTW-heffing. Indien er echter sprake is van een situatie van kosten voor gemene rekening, kan de doorbelasting van kosten zonder belastbaarheid met BTW geschieden. De Hoge Raad heeft beslist dat er sprake is van de situatie van kosten voor gemene rekening, indien er specifieke kosten worden gemaakt ten behoeve van verschillende ondernemers, die in eerste instantie door een van hen worden betaald en vervolgens voor het werkelijke bedrag volgens een van tevoren afgesproken verdeelsleutel over de bedoelde ondernemers worden omgeslagen, terwijl het risico van die kosten allen aangaat volgens de overeengekomen verdeelsleutel. Indien bijvoorbeeld in een ziekenhuis in samenwerking met andere ziekenhuizen onderzoek wordt verricht en vervolgens de gezamenlijk gemaakte kosten onderling worden verrekend, kan BTW-heffing achterwege blijven indien aan de voorwaarden wordt voldaan. Contractuele vastlegging van de afspraken is dan echter noodzakelijk. [ 18 ] Is bij de overdracht van onroerende zaken van een zorginstelling naar een aparte stichting of besloten vennootschap overdrachtsbelasting verschuldigd? De overdrachtsbelasting is verschuldigd terzake van de verkrijging van onroerende zaken. Het tarief van de overdrachtsbelasting bedraagt zes procent en wordt berekend over de waarde van de onroerende zaak. Onder specifieke omstandigheden kan bij de overdracht van onroerende zaken aan een stichting of besloten vennootschap de overdrachtsbelasting achterwege blijven. 34 | Ondernemen in de zOrg
  • 36. Mogelijkerwijs kan de zogeheten inbrengvrijstelling worden toegepast. Om in aanmerking te komen voor de inbrengvrijstelling moet er sprake zijn van de inbreng van een (persoonlijke) onderneming in een naamloze of besloten vennootschap. Alle tot het ondernemingsvermogen behorende activa en passiva moeten worden ingebracht tegen toekenning van aandelen, waarbij de verhouding geheel of nagenoeg geheel hetzelfde blijft als in de oorspronkelijk omgezette onderneming. De inbrengvrijstelling kan dus uitsluitend worden toegepast bij de inbreng in een besloten vennootschap, waarbij dan tevens activiteiten moeten overgaan. Voor de overdrachtsbelasting geldt een wettelijke vrijstelling voor de verkrijging van een onroerende zaak bij interne reorganisatie. Een van de voorwaarden hierbij is dat het moet gaan om overdrachten tussen vennootschappen die tot hetzelfde concern behoren. Een stichting is geen vennootschap; zij kan dus geen onderdeel van een concern zijn en ook niet als top van een concern fungeren. De staatssecretaris van Financiën heeft echter geoordeeld1 dat in de situatie waarin een stichting als top van een (fictief) concern fungeert en een onroerende zaak overdraagt aan een dochtervennootschap, de wettelijke vrijstelling overeenkomstig wordt toegepast. Alleen bij de overdracht aan een besloten vennootschap kan de vrijstelling dus worden toegepast. Voor enige specifieke situaties heeft de staatssecretaris van Financiën beleid2 gepubliceerd, waarbij kwijtschelding van overdrachtsbelasting mogelijk is. Indien een instelling die werkzaam is in het algemeen belang een gedeelte van haar taak onderbrengt bij een andere instelling en de op dat gedeelte van haar taak betrekking hebbende activa en passiva overdraagt aan die andere instelling, wordt met betrekking tot die overdracht een tegemoetkoming verleend ten bedrage van de verschuldigde overdrachtsbelasting. Daarbij geldt het vorenvermelde vereiste dat commerciële factoren geen rol spelen, terwijl voorts de overgedragen onroerende goederen bij beide instellingen dienstbaar moeten zijn aan dezelfde, ten algemene nutte te verrichten werkzaamheden. Bij de overdracht aan een stichting is een beroep op het kwijtscheldingsbesluit de enige mogelijkheid om de heffing van overdrachtsbelasting te vermijden. 1 Besluit van 26 juni 2007, CPP2007/265M 2 Besluit van 27 december 1988, nr. IB 88/1084 | 35
  • 37. [ 19 ] Dient er bij transacties tussen een zorginstelling en een aparte stichting rekening te worden gehouden met schenkingsrecht? Bij onderlinge transacties, zoals de overdracht van onroerende zaken, kan er - al dan niet bewust - sprake zijn van een bevoordeling van de ene stichting door de andere stichting, waarbij mogelijk schenkingsrecht aan de orde is. Mogelijk kunnen de betrokken stichtingen voor het recht van schenking worden gekwalificeerd als een algemeen nut beogende instelling (hierna ANBI)3. Hetgeen wordt verkregen door een dergelijke instelling is vrijgesteld van schenkingsrecht, voorzover aan de verkrijging niet een opdracht is verbonden, die aan de verkrijging het karakter ontneemt van te zijn geschied in het algemeen belang. In dit verband dient vermeld te worden dat recent nieuwe voorwaarden zijn gepubliceerd voor rangschikking als ANBI. De nieuwe voorwaarden treden op 1 januari 2008 in werking. Tot en met 2005 was een formele rangschikking als ANBI niet van belang voor de fiscale faciliteiten. Met het inwerking treden van de nieuwe regeling kan echter slechts een beroep worden gedaan op de fiscale faciliteiten indien de instelling formeel gerangschikt is. Om die reden zou een verzoek om rangschikking bij de Belastingdienst moeten worden ingediend en de rangschikking dienen te zijn verleend vóór 1 januari 2008. Als de instellingen niet kunnen worden aangemerkt als een ANBI, kan op grond van hardheidsclausulebeleid4 onder omstandigheden kwijtschelding van schenkingsrecht worden verkregen. Te denken valt hierbij aan een taakafsplitsing of een steunstichting in de sfeer van het algemeen nut. [ 20 ] Biedt het onderbrengen van vastgoed in een aparte juridische entiteit fiscale voordelen? Uit fiscaal oogpunt zijn er in het algemeen geen directe aanwijsbare voordelen verbonden aan het onderbrengen van vastgoed in een aparte juridische entiteit zoals een besloten vennootschap of een stichting. Indien in de sfeer van de vennootschapsbelasting de zogeheten zorgvrijstelling5 geldt, dienen de werkzaamheden voor negentig procent gekwalificeerd te kunnen worden als zorgactiviteiten. Het houden van vastgoed in eigen gebruik tast de kwalificatie normaliter niet aan. Wanneer het vastgoed wordt ondergebracht in 3 In de zin van artikel 6.33, eerste lid, onderdeel b Wet IB 2001 4 Besluit van 13 mei 2003, nr. CPP2003/1096M, VN 2003/29.1.2 5 Art. 5, eerste lid, onderdeel c, Vpb 1969 36 | Ondernemen in de zOrg
  • 38. een stichting en de enige activiteit van de stichting het verhuren van vastgoed is, ontstaat er doorgaans geen belastingplicht voor de vennootschapsbelasting. Wordt het vastgoed ondergebracht in een besloten vennootschap dan dient er wel rekening te worden gehouden met belastingplicht voor de vennootschapsbelasting. De conclusie is dat er voor wat betreft het fiscale aspect geen voorkeur is aan te geven waar het vastgoed moet worden onder gebracht. [ 21 ] Welke fiscale aspecten spelen een rol bij een werknemersparticipatie in een zorginstelling? Hieronder behandelen wij op hoofdlijnen enige fiscale aspecten die een rol spelen bij een werknemersparticipatie. Een stichting heeft geen in aandelen verdeeld kapitaal. De mogelijkheid bestaat om een stichting om te zetten in een besloten vennootschap, die vervolgens aan werknemers aandelen uitgeeft. Een nadeel hiervan is dat de zorgvrijstelling in de sfeer van de vennootschapsbelasting niet kan worden toegepast. Een voorwaarde voor de vrijstelling is namelijk dat de besloten vennootschap eventueel behaalde winst uitsluitend kan aanwenden ten bate van een ander vrijgesteld lichaam of een algemeen maatschappelijk belang. De participatie van de werknemers in de besloten vennootschap brengt met zich mee dat een deel van de winst buiten de voorgeschreven bestemming valt. Het verlies van de vrijstelling van vennootschapsbelasting behoeft overigens een werknemers- participatie niet uit te sluiten, maar is wel een element waarmee rekening dient te worden gehouden. Een andere mogelijkheid is dat werknemers aandelen verkrijgen in een dochtervennootschap waarin een bepaalde (commerciële) activiteit is ondergebracht. De zorgvrijstelling van de moederstichting kan aldus behouden blijven. De keuze voor het niveau waarop geparticipeerd gaat worden, is afhankelijk van de aard en de omvang van de bijdrage van de werknemers aan de winstontwikkeling en de waardetoename van de activiteit. Indien de bijdrage van een werknemer vooral moet worden uitgedrukt op het niveau van het grotere geheel of de groep, ligt het voor de hand om de participatie de vorm van aandelen in de holding te geven. Wanneer de verantwoordelijkheden en winst- en waardebijdrage vooral liggen op het niveau van een individuele werkmaatschappij plaatsvinden, ligt het meer voor de hand om aandelen in de werkmaatschappij te verstrekken aan de betrokken werknemer. | 37
  • 39. Een alternatieve mogelijkheid om ervoor te zorgen dat werknemers een belang krijgen in de holding of de werkmaatschappij zou kunnen zijn het verstrekken van opties. Een optie is een aan de werknemer verleend recht om onder bepaalde voorwaarden en gedurende een bepaalde tijd aandelen te kopen in de vennootschap van de werkgever tegen een vooraf bepaalde prijs. Hiermee wordt een mogelijkheid gecreëerd waarbij een werknemer een belang opbouwt in de vennootschap van de werkgever. Opties worden gezien als loon in natura en vallen derhalve in de loonsfeer. De werknemer wordt belast op het moment van uitoefening of bij vervreemding van het optierecht. [ 22 ] Op welke wijze kunnen in het verleden opgezette leasestructuren worden ontmanteld? In het verleden hebben diverse zorginstellingen leasestructuren opgezet om een BTW-besparing te realiseren. Deze leasestructuren worden door de Belastingdienst bestreden. De Belastingdienst maakt hierbij gebruik van de wapens misbruik en schijnhandeling. Het Hof van Justitie EG en de Hoge Raad hebben in een aantal zaken arrest gewezen, waarin het wezenlijke doel van de constructies duidelijk de BTW-besparing was. Deze zaken zijn in het nadeel van de belastingplichtige beslist. Indien het wezenlijke doel van de constructie, waarbij u betrokken bent, het realiseren van een BTW-besparing is zal de Belastingdienst deze bestrijden. In dit kader raden wij u aan zo snel mogelijk actie te ondernemen en in samenspraak met de lessor/verhuurder de constructie op vrijwillige basis te ontmantelen. In dit kader dient de lessor/verhuurder contact op te nemen met de inspecteur en een vrijwillige verbetering in te dienen. Deze vrijwillige verbetering dient alle noodzakelijke gegevens te bevatten waarmee de inspecteur de belastingschuld kan vaststellen. Deze verbetering dient te worden gedaan voor de inspecteur wist of kon weten dat deze schuld bestond. Bij een vrijwillige verbetering is de boete gemaximeerd op 7 4.537 per jaar. Indien de belastingplichtige geen vrijwillige verbetering doet of te laat is, kan de boete oplopen tot 50% van de terug te betalen BTW (opzet of voorwaardelijke opzet). Bij grove schuld kan een boete van 25% worden opgelegd. Een verbetering op eigen initiatief kan de financiële schade dus aanzienlijk beperken. 38 | Ondernemen in de zOrg
  • 40. [ 23 ] Hoe houd ik (risicovol) ondernemerschap en risicomanagement in balans? Zorginstellingen behoren tot de meest complexe organisaties. Te midden van professionals die veelal aan een behoorlijke mate van autonomie gehecht zijn, is het voor de Raad van Bestuur een voortdurende uitdaging om voor interne en externe toezichthouders aantoonbaar ‘in control’ te zijn over de organisatie. Het beschikken over NIAZ-certificering (of straks VMS-accreditatie) alléén biedt geen garantie voor daadwerkelijk ‘in control zijn’ en geeft zeker geen bescherming voor het optreden van ongewenste situaties. Dat blijkt wel uit het feit dat de marktleider in verzekeringen in medische aansprakelijkheid tegenwoordig een verhoogd risico heeft ingesteld voor wanpresterende instellingen en de grote incidenten die er in het afgelopen jaar hebben plaats gevonden. Dergelijke incidenten kunnen voor zowel instelling als klant tot grote schade leiden. De behoefte om ‘in control’ te zijn heeft zich tot nu toe voornamelijk gericht op het beheersen van risico’s (wat kan er allemaal fout gaan?). Voor een (toekomstig) ondernemer is echter van belang niet alleen te denken in termen van risico’s (en de daaraan gerelateerde schade), maar juist ook over het volop benutten van kansen. Risicomanagement dient dan hand in hand te gaan met prestatiemanagement. Wat kan er allemaal fout gaan? Wat zou er allemaal goed moeten gaan? | 39
  • 41. Van belang is de juiste balans te vinden tussen prestatiemanagement en risicomanagement. Het eenzijdig sturen op prestaties kan tot onvoorziene effecten leiden – het eenzijdig sturen op risico’s tot ‘te behoudend gedrag’. Het is daarom belangrijk zowel prestatie- als risicomanagement in te bedden in de planning & control cyclus. U kunt daarbij onderstaande stappen ondernemen: • et in kaart brengen van de relevante risico’s voor de instelling; daarbij dient H nadrukkelijk de koppeling gemaakt te worden met de doelstellingen van uw instelling; op deze wijze worden ‘risico’s die er toe doen’ zichtbaar gemaakt; • Het nader analyseren van de risico’s (context, oorzaken en gevolgen); • et in kaart brengen van de reeds getroffen beheersingsmaatregelen om deze H risico’s te beheersen (‘controls’); • et wegen van de risico’s om vast te stellen wat de kans is dat deze risico’s H zich manifesteren en wat het effect is als deze zich voordoen; om deze weging goed te kunnen uitvoeren dient een soort ‘meetlat’ opgesteld te worden; naast financiële effecten zullen daar ook effecten m.b.t. ‘patiënttevredenheid’, ‘imago’ en dergelijke kunnen worden opgenomen (het gaat om meer dan financiële effecten alleen); • et toewijzen van risico’s aan ‘risico-eigenaren’ die verantwoordelijkheid H dragen voor het managen van het desbetreffende risico; • Het vaststellen van aanvullende beheersingsmaatregelen die nodig zijn. [ 24 ] Hoe verandert de verhouding tussen de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht bij toenemend ondernemerschap binnen de zorginstelling? De rol van de Raad van Toezicht in de gezondheidszorg is nog lang niet zo uitgekristalliseerd als de rol van de Raad van Commissarissen in het bedrijfsleven. Tussen de gezondheidszorg en het bedrijfsleven zijn er grote verschillen in positie, rollen en taakopvattingen. In het bedrijfsleven is de positie van de interne toezichthouders en de aandeelhouders in het bedrijfsleven versterkt door de Code Tabaksblat. In de zorg is de rol van de Raad van Toezicht nog volop in ontwikkeling en is de relatie tussen verticale en horizontale verantwoording nog niet uitgekristalliseerd. Daarnaast is, in tegenstelling tot het bedrijfsleven, in de gezondheidszorg het eigenaarschap niet op voorhand duidelijk: waar ligt het ‘aandeelhouderschap’? Daarom is er momenteel veel discussie over ‘toezicht op toezicht’ in de publieke sector (bij vermeend falen van de interne governance door de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht zou extern ingegrepen moeten kunnen worden). 40 | Ondernemen in de zOrg
  • 42. Niet alleen wordt het voor zelfstandige organen steeds belangrijker om ‘in control’ te zijn, ook de relatie tussen Raad van Bestuur en Raad van Toezicht moet geherdefinieerd worden. Waar in het verleden de Raad van Toezicht met name gefocused was op het beheersen en voorkomen van risico’s, verplaatst de rol van de Raad van Toezicht, in het licht van het toenemende ondernemerschap, zich naar het gecalculeerd nemen van risico’s. Voor de relatie tussen de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht betekent dit dat er nieuwe voorwaarden en spelregels gaan gelden, waarin de volgende zaken van belang zijn: • et bewaken van het gespreksklimaat zodat dominantie van één persoon of h partij vermeden wordt; • het creëren van een wederzijds leerklimaat binnen de governance-structuur; • et boven tafel brengen van inschattingsfouten en ongewenste uitkomsten en h deze repareren of afhandelen; • et bespreekbaar maken van verschillen in werkwijzen, besturingsstijlen, h paradigmata en verschillen in verwachtingen en eisen; • het handhaven van de afgesproken spelregels en procedures zodat het vertrouwen niet beschaamd wordt; • et besef bij Raad van Bestuur en Raad van Toezicht dat de betekenis van het h begrip ‘zekerheid’ moet veranderen van ‘zekerheid over de uitkomst’ naar ‘zekerheid over het verloop van het proces’. Bovenstaande spelregels vergen zowel van de Raad van Bestuur als van de Raad van Toezicht nieuwe inspanningen. Zo dient de Raad van Bestuur: • fwegingen van belangen en prioriteiten transparant en inzichtelijk te maken a voor de Raad van Toezicht opdat de Raad van Toezicht in staat is een eigen mening te vormen; • uidelijkheid te verkiezen boven ‘in het midden laten’ (hoewel dit d aanvankelijk misschien onplezierig is, kan hiermee voorkomen worden dat de onaangename werkelijkheid in een te laat stadium aan het licht komt; oftewel ‘korte pijn, lang plezier’ is te verkiezen boven ‘kort plezier, lange pijn’). En dient de Raad van Toezicht: • e onderscheiden verantwoordelijkheden in de dialoog en besluitvorming d gezamenlijk te aanvaarden omdat adequate besluiten door toenemende onzekerheden en risico’s toch anders uit kunnen pakken dan gehoopt. Uiteindelijk komt het erop neer dat Raad van Bestuur en Raad van Toezicht in gezamenlijkheid moeten kiezen voor de veiligheid van het heden of de uitdaging van het ondernemen! | 41
  • 43. [ 25 ] Hoe kun je plannen voor ZBC’s6 van maatschappen combineren met de organisatie en de belangen van een breed basisziekenhuis? Wij zien de ‘ZBC-plannen’ van maatschappen als een teken dat specialisten willen ondernemen. En ons inziens zijn ondernemende specialisten cruciaal voor ieder ziekenhuis, zeker in het licht van de zich ontwikkelende zorgmarkt. De crux ligt als gevolg in de volgende vraag: Hoe kun je een win-win situatie creëren voor zowel ziekenhuis als medisch specialist(en-maatschap)? Om de win-win te kunnen realiseren is het primair van belang om te kijken naar de motieven achter de ZBC’s. Een ZBC is namelijk nooit een doel op zich. Onze ervaring leert dat de ZBC-plannen van medisch specialisten met name het volgende beogen: 1. het verhogen van de omzet en (netto) inkomsten; 2. het vergroten van de invloed op de organisatie en uitvoering van de zorg; 3. het profileren van de zorg waar men goed in is; 4. het verwerven van status. Opvallend is dat deze achterliggende doelstellingen vaak prima aan blijken te sluiten bij de strategieën die algemene ziekenhuizen momenteel zelf ontwikkelen met het oog op de zich ontwikkelende zorgmarkt. Als ziekenhuis en medisch specialisten er gezamenlijk in slagen deze doelstellingen na te streven en organisatiebreed prioriteit te geven, dan blijkt vaak dat: • iekenhuis en medisch specialist uitstekende partners zijn die elkaar opnieuw z vinden; • et ziekenhuis de specialist meer aan zich weet te binden en voorkomt dat de h specialist activiteiten uit gaat voeren volledig buiten het ziekenhuis om (als dit al mogelijk is volgens de toelatingsovereenkomst); • het oprichten van aparte rechtspersonen, zoals een BV vaak niet noodzakelijk is, , maar wel een van de mogelijke uitwerkingsvormen kan zijn, om de gezamenlijke doelstellingen te realiseren. Een breed basisziekenhuis heeft er naar onze mening alle belang bij om proactief in te spelen c.q. te anticiperen op de behoeften van haar ondernemingsgezinde medisch specialisten. Met een goede vertaling en vormgeving kunnen de ‘ZBC-plannen’ positief uitpakken voor specialist én ziekenhuis en tot een sterker geheel leiden in 6 Door de invoering van de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) bestaat de term zelfstandige behandelcentra (ZBC) eigenlijk niet meer. Er bestaan alleen nog “instellingen voor medisch-specialistische zorg” (IMSZ) 42 | Ondernemen in de zOrg
  • 44. plaats van een fragmentatie. Daarbij biedt de liberaliserende zorgmarkt niet alleen extra mogelijkheden voor medisch specialisten, maar ook voor ziekenhuizen om zich samen met haar specialisten te profileren en op doeltreffende en doelmatige wijze te organiseren en passende organisatievorm(en) te vinden. [ 26 ] Hoe houd ik mijn personele kosten ‘in control’? Goed werkgeverschap wordt door organisaties op veel verschillende creatieve manieren ingevuld. In deze tijd is het belangrijk dat het streven naar kostenbeheersing en flexibiliteit van personele inzet niet strijdig is met goed werknemerschap. We beschrijven hieronder een aanpak om de personele kosten te beheersen en flexibel om te gaan met personele inzet die een aantrekkelijk werkgeverschap ondersteunt. De ondernemersrisico’s waarmee u wordt geconfronteerd vereisen van uw personele inzet dat u in staat bent: • tijdens de begroting een personele formatie te bepalen op basis van uw geplande productie; • w medewerkers de rust te geven van een stabiel rooster, zonder voortdurende u wijzigingen; • ijdens het jaar uw formatie aan te passen aan een veranderende zorgvraag en t zorgzwaarte; • e kosten van inzet van personeel door te belasten naar de gebruiker om te d weten door welke afdeling hoeveel flexibel personeel wordt ingezet. Om dit te realiseren is een HR-benadering vereist waarbij het plannen en beheersen van uw personele kosten mogelijk wordt gemaakt door het creëren van inzicht en flexibiliteit. Deze HR-benadering is opgebouwd uit een viertal bouwstenen, die in samenhang dienen voor te komen binnen uw arbeidsorganisatie. De bouwstenen zijn hieronder uitgewerkt. De volgende bouwstenen kunnen worden onderscheiden: 1 een bedrijfsmatig HR-beleid; 2 een relatie tussen zorgzwaarte en benodigde personele formatie; 3 een adequate roosterorganisatie; 4 een organisatie- of regiobrede flexpool (afhankelijk van de omvang van de organisatie). | 43
  • 45. [ 1 Een bedrijfsmatig HR-beleid ] Met een bedrijfsmatig HR-beleid wordt bedoeld dat er op een zakelijke, consequente manier wordt omgegaan met contracten. Enkele voorbeelden van aspecten van een dergelijk beleid zijn: • r bestaan geen verworven rechten meer. Medewerkers (vooral verplegend, E verzorgend en begeleidend personeel) worden aangenomen om werkzaam te zijn voor de gehele organisatie, maar kunnen daarbinnen hun voorkeur uitspreken. • edewerkers met inflexibele werktijden komen in de flexpool omdat zij te M veel beperkingen opleggen aan een afdeling, wat leidt tot een inefficiënte inzet van personeel. • en afdeling mag niet meer vaste contracten hebben dan 85% van de formatie. E De overige formatie is voor het opvangen van verzuim en dient derhalve flexibel te zijn. De flexibele formatie wordt ingevuld door meerwerk van de vaste formatie en medewerkers uit de flexpool. [ 2 Een relatie tussen zorgzwaarte en benodigde personele formatie ] Sturen van de personele inzet op zorgzwaarte (ofwel: gerealiseerde opbrengst), is voor de meeste zorginstellingen nog niet mogelijk. Inzicht in de relatie tussen zorgzwaarte en benodigde personele formatie van verplegend, verzorgend of begeleidend personeel is vereist om u in staat te stellen te bepalen welke formatie u nodig heeft bij een gegeven cliëntenpopulatie. Het afdelingshoofd kan dan het dienstrooster eenvoudig aanpassen bij een afnemende of toenemende zorgvraag. Het vaststellen van een relatie tussen zorgzwaarte en personele formatie is een samenspel tussen een vertegenwoordiging vanuit de zorg en een business controller. Een uitgangspunt kan zijn het analyseren van het gewenste dienstrooster in de volgende drie scenario’s: a) de normale situatie, b) een piekbelasting en c) een lage cliëntbezetting of zorgzwaarte. [ 3 Een adequate roosterorganisatie ] Een stabiele werkomgeving is belangrijk in een tijd van krapte op de arbeidsmarkt, waarin u moet concurreren om arbeidskrachten aan u te binden. Een adequaat roosterpakket maakt het mogelijk om vooruit te plannen, bijvoorbeeld dertien weken van tevoren. Het is aan te bevelen om per locatie twee parttimeroosteraars aan te nemen. Deze zijn deskundig, onafhankelijk en voeren deze taak efficiënter uit dan het afdelingsmanagement. Een belangrijk aandachtspunt bij de implementatie is het trainen van enerzijds de roosteraars om de functionaliteit van het pakket adequaat te gebruiken en anderzijds de planning- en control-medewerkers om uit de applicatie managementinformatie te genereren. 44 | Ondernemen in de zOrg
  • 46. [ 4 Een organisatie- of regiobrede flexpool ] Het beschikken over een centrale flexpool is in het geheel van personele planning onmisbaar en zelfs een kritische succesfactor voor uw organisatie. De toegevoegde waarde van een (organisatiebrede) flexpool is: • kunt dan een lange periode vooruit roosteren met een minimum aan U roosterverschuivingen. • hoeft op afdelingen geen dure buffercapaciteit aan te nemen om verzuim op U te vangen. • et geeft afdelingen de flexibiliteit om adequaat te sturen bij een variërende H zorgvraag. • et stelt de organisatie in een tijd van krapte op de arbeidsmarkt in staat om H arbeidskrachten aan de organisatie te binden die flexibiliteit eisen of waarvoor niet direct een vacature is op een afdeling. Het ‘in control zijn van uw arbeidsorganisatie’ betekent een optimaal samenspel van ieder van de vier beschreven bouwstenen. In deze tijd waarin instellingen dagelijks worden geconfronteerd met eerder beschreven ondernemingsrisico’s, is de beheersing van de personele kosten een kritische succesfactor bij de beheersing van uw financieel resultaat. In deze tijd waarin de komende 15 jaar de krapte op de arbeidsmarkt alleen maar toeneemt is het kunnen binden van arbeidskrachten met een diversiteit aan wensen en achtergrond een kritische succesfactor in het simpelweg kunnen blijven bieden van zorg. | 45
  • 47. | Arbeid en beloning |
  • 48. [ 27 ] Hoe stimuleer ik specialisten die in loondienst van het ziekenhuis zijn, gegeven het nieuwe stelstel met normatieve uurlonen, tot ondernemend en resultaatgericht gedrag? Een prestatieafhankelijke arbeidsbeloning biedt een mogelijkheid om specialisten die in dienstbetrekking werkzaam zijn, te stimuleren tot ondernemend en resultaat- gericht gedrag. Hierbij kan gedacht worden aan bijvoorbeeld een bonusregeling. Een bonusregeling biedt de mogelijkheid de specialist te belonen voor zijn ondernemend gedrag, waarbij de bonus afhankelijk kan worden gemaakt van omzet, winst, prestatie, klanttevredenheid, enzovoorts. De hoogte van de bonus afhankelijk stellen van een staffel is eveneens een optie. Bij het vaststellen van beleid omtrent prestatieafhankelijke beloning is het zeer van belang duidelijk af te spreken welk gedrag als ondernemend wordt aangemerkt en hoe dit wordt gemeten. Voorts kan gedacht worden aan het aanpassen van de arbeidsvoorwaarden op een zodanige manier, dat de medisch specialist beloond wordt naarmate hij (of zijn afdeling) beter presteert. Ideeën hiervoor zijn: • winstdelingsregelingen; • andelenregelingen of aandelenoptieregelingen (afhankelijk van de juridische a structuur); • het betrekken van specialisten bij managementbeslissingen; • et salaris meer afhankelijk maken van omzet en prestaties (voor zover mogelijk h binnen bestaande arbeidsvoorwaarden en CAO-bepalingen); • evredenheidsonderzoek onder patiënten laten doorwerken in de hoogte van t de beloning of bonus; • eer eigen verantwoordelijkheid voor personeelsprestaties en m personeelsbudgetten. De gekozen weg hangt volledig af van de werkwijze en cultuur in de instelling, de mogelijkheden die het arbeidsrecht biedt, vanzelfsprekend de wensen van de specialist, en de wil van de specialist om mee te werken aan een nieuwe relatie. [ 28 ] Welke bonusstructuur is wel of niet toegestaan boven op het normatieve uurtarief inclusief bandbreedte? In de arbeidsrechtelijke regelgeving speelt de huidige discussie over het normatieve uurtarief geen rol. Wat een ziekenhuis een specialist in loondienst moet of mag betalen vloeit voort uit de CAO Ziekenhuizen en de Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten (AMS-regeling) die daarvan als hoofdstuk 16 deel uitmaakt. | 47
  • 49. De CAO is een zogeheten standaard-CAO waarvan niet mag worden afgeweken, ook niet ten faveure van de werknemer, tenzij de CAO een dergelijke positieve afwijking toelaat. Voor wat betreft de medisch specialisten is een dergelijke afwijking echter toegelaten, nu artikel 1.2.1 lid 4 expliciet aangeeft dat in positieve zin kan worden afgeweken van de AMS in overleg tussen bestuur en medisch specialist. Samenvattend kunnen we stellen dat uit de arbeidsrechtelijke regelgeving vloeien geen beperkingen voortvloeien voor het hanteren van een bonusstructuur, mits die structuur niet in de plaats komt van geldende regelingen waardoor de medisch specialist een achteruitgang ondervindt. [ 29 ] Welke aspecten spelen voor mijn personeel een rol bij fusie of overname? Bij een fusie of overname van een onderneming gaan de personeelsleden in principe met de voor hen geldende arbeidsvoorwaarden over naar de nieuwe onderneming. In zoverre heeft de fusie of overname voor de werknemer dan ook geen consequenties. Arbeidsrechtelijk bezien mogen de werknemers er in principe niet op achteruitgaan. De vraag is natuurlijk wel, afhankelijk van de samenstelling van de nieuwe onderneming, of de werknemers nog wel onder dezelfde CAO gerangschikt kunnen worden. Denkt u overigens ook aan de sectorindeling van de nieuwe werkgever. Fiscaal en premierechtelijk leidt een fusie of overname wel tot een nieuwe dienstbetrekking van de werknemer. Dit betekent dat als hoofdregel geldt dat alle administratieve lasten, die gelden bij een nieuwe dienstbetrekking, opnieuw gaan spelen. Denkt u hierbij aan de identificatieplicht, het opnieuw verstrekken van gegevens, het niet meer kunnen doorlopen van spaarloon (enkel bij overgang gedurende het jaar), toekenning van de dertigprocentsregeling, enzovoorts. Door het vooraf invullen van de juiste formulieren, en het eventueel aanvragen van de samenhangende groep, kan een aantal van deze administratieve verplichtingen voorkomen worden. Ook voor de pensioenregeling heeft de fusie of overname fiscale gevolgen. Het pensioen van de werknemers zal (grotendeels) zijn ondergebracht bij PGGM. Afhankelijk van de activiteiten van de nieuwe werkgever, zal in de zorgsector de kans groot zijn dat ook na de fusie of overname de werkgever verplicht aangesloten is bij PGGM. Indien aan een werknemer een aanvullende toezegging is gedaan die is gebaseerd op zijn laatstverdiende salaris, heeft een fusie of overname tot gevolg dat salarisverhogingen niet doorwerken naar dienstjaren gelegen voor deze fusie of overname. Fiscaal is er immers sprake van een nieuwe dienstbetrekking. 48 | Ondernemen in de zOrg
  • 50. [ 30 ] Welke risico’s kunnen er spelen bij het inzetten van flexibele arbeidskrachten (uitzendkrachten, kleine ondernemers, freelancers, enzovoorts)? Bij het inzetten van freelancers en kleine ondernemers (ook wel zelfstandigen zonder personeel of zzp’ers genoemd), zal kritisch beoordeeld moeten worden of er wellicht niet toch sprake is van een dienstbetrekking in fiscale en premierechtelijke zin. In dat geval moet de instelling over de betalingen de verschuldigde loonheffingen inhouden en afdragen. Indien de zzp’er beschikt over een geldige verklaring arbeidsrelatie (VAR), is de instelling gevrijwaard van inhoudingsplicht. Een van de voorwaarden is wel dat de kwalificatie van de werkzaamheden op de VAR juist is; enkel de VAR – winst uit onderneming of de VAR - directeur grootaandeelhouder een vrijwarende werking. Indien u een kopie van deze verklaring in uw administratie bewaart samen met een kopie van het paspoort van de betreffende kleine ondernemer of freelancer, geldt de VAR als vrijwarend. Zonder geldige VAR zal de instelling kritisch moeten nagaan wat de aard van de werkzaamheden is, en of er wellicht niet toch sprake is van een gezagsverhouding (een van de belangrijkste kenmerken van een dienstbetrekking). Bij langdurige inzet van een freelancekracht kunnen ook arbeidsrechtelijke aspecten (de aanwezigheid van een arbeidsovereenkomst) een rol gaan spelen. Bij uitzendkrachten (personeel in dienst bij een andere werkgever) loopt u vooral het risico om op basis van de inlenersaansprakelijkheid aansprakelijk te worden gesteld voor de loonheffingen die ten onrechte niet door het uitzendbureau zijn afgedragen. Het risico van inlenersaansprakelijkheid kan door risicobeperkende maatregelen worden verminderd, zoals stortingen op de G-rekening, het bewaren van kopieën van identiteitsbewijzen van de uitzendkrachten, het bijhouden van manurenregisters, controle van verblijfs- en tewerkstellingsvergunningen, enzovoorts. [ 31 ] Hoe weet ik dat mijn arbeidsvoorwaardenbeleid past binnen de fiscale en premierechtelijke regelgeving? De fiscale en premierechtelijke regelgeving is complex en verandert voortdurend. De ervaring leert dat bij controles in zorginstellingen vaak achteraf geconstateerd wordt dat aan bepaalde voorwaarden niet is voldaan. Het gevolg is dat de Belastingdienst vaak hoge naheffingsaanslagen oplegt, vaak met boetes. Een continue toets aan de actuele ontwikkelingen en wijzigingen in de regelgeving is dus van groot belang. Instrumenten voor deze toets zijn het bijscholen van de werknemers, belast met arbeidsvoorwaarden, en het extern laten doorlichten van de arbeids- voorwaarden. | 49
  • 51. [ 32 ] Welke overwegingen spelen een rol bij de keuze voor de arbeidsrelatie met een medisch specialist (zelfstandig dan wel in dienstbetrekking)? Zowel fiscale als beleidsmatige overwegingen spelen een rol bij de keuze voor de arbeidsrelatie met de specialist. Voor wat betreft de fiscale overwegingen is van belang onder welke voorwaarden partijen met elkaar handelen. Afhankelijk van de feitelijke gang van zaken moet worden bepaald of de specialist werkt onder gezag van het ziekenhuis of niet. Of er sprake is van een gezagsverhouding wordt bepaald door de afspraken en de werkelijke feiten en omstandigheden. Daarmee raakt het antwoord op deze vraag vooral de beleidsmatige overwegingen. Hoe wenst een ziekenhuis met zijn specialisten om te gaan? Is het ziekenhuis bereid bepaalde verantwoordelijkheden te laten liggen bij de specialist? Als dat inderdaad zo is, kan het ziekenhuis kiezen voor een arbeidsrelatie waarin de specialist werkt als zelfstandige. Voor specialisten in dienstbetrekking gelden de Arbeidsvoorwaarden Medisch Specialisten (AMS-regeling) uit de CAO. Indien de keuze voor zelfstandigheid wordt gemaakt, kan er gebruik worden gemaakt van het model toelatingsovereenkomst, gepubliceerd en goedgekeurd door de Belastingdienst. Beleidsmatige overwegingen voor de keuze voor al dan niet zelfstandig ondernemerschap zijn het al dan niet stimuleren van ondernemerschap, het betrekken van de specialist bij beleidsmatige zaken, de ontwikkelingen in de markt, de wensen van de specialisten, enzovoorts. [ 33 ] Welke aandachtspunten moeten in acht worden genomen bij een reorganisatie binnen de instelling? Bij een reorganisatie binnen de instelling spelen de gevolgen voor het personeel een belangrijke rol. Indien de reorganisatie betekent dat personeel overgaat naar een andere rechtspersoon, krijgt het personeel feitelijk een andere werkgever. Bij reorganisaties zullen regelmatig ontslagsituaties aan de orde komen. Daarbij heeft de instelling niet zonder meer de keuze voor wel of niet ontslag: de regels uit het ontslagrecht zullen in acht genomen moeten worden. Denkt u daarbij bijvoorbeeld aan het afspiegelingsbeginsel en het aantal dientjaren. In het geval van ontslagregelingen zal er wellicht onderhandeld moeten worden met vakbonden of ondernemingsraden. Daarnaast stelt ook de fiscale regelgeving eisen aan ontslagregelingen. Indien de ontslagregeling feitelijk gezien kan worden als een regeling voor vervroegd uittreden kunnen extra fiscale heffingen een gevolg zijn. Mits goed ingekleed, kunnen deze heffingen in reorganisatiesituaties voorkomen worden. Wellicht wil de werknemer de ontslagvergoeding op fiscaal vriendelijke wijze aanwenden door het aankopen van een stamrecht. Mits voldaan is aan alle voorwaarden, kan de instelling de vergoeding zonder heffingen uitbetalen. 50 | Ondernemen in de zOrg
  • 52. [ 34 ] Welke subsidiemogelijkheden bestaan er binnen onze zorginstelling rondom ons personeel? Voor instellingen is het van groot belang na te gaan welke mogelijke subsidies voor het personeel kunnen worden verkregen. De volgende subsidies kunnen middels de loonadministratie worden aangevraagd: 1 afdrachtvermindering onderwijs voor een grote groep werknemers in opleiding, stagiairs, enzovoorts; 2 afdrachtvermindering speur- en ontwikkelingswerk (S&O) voor ontwikkelings- en vernieuwende projecten; 3 premiekorting voor oudere werknemers; 4 premiekorting en aparte reïntegratiebudgetten voor arbeidsgehandicapte werknemers. [ 35 ] Welke mogelijkheden (maar ook risico’s) bestaan er voor onze instelling bij het invoeren van een meerkeuzesysteem? Voor de meeste zorginstellingen is een uitgebreid meerkeuzesysteem verplicht opgenomen in de CAO. Juist in de zorgsector wordt er veelvuldig gebruikgemaakt van het meerkeuzesysteem. Gedacht kan worden aan het afzien van salaris of vakantiedagen in ruil voor vergoeding van een fiets, vakbondscontributie, extra pensioen, meer vrije dagen en reiskosten. Het systeem biedt de werknemer direct een voordeel, aangezien hij een brutobeloning kan omzetten in een nettovoordeel. De werknemer moet zich realiseren dat het afzien van brutoloon gevolgen kan hebben voor alle andere salarisafhankelijke regelingen, zoals de opbouw van vakantiegeld, pensioen, enzovoorts. De kosten blijven voor de werkgever neutraal; wel zijn er aan een meerkeuzesysteem administratieve lasten verbonden. Bij een meerkeuzesysteem is van groot belang dat de formele regels opgevolgd worden. Wijze van formeel vastleggen in de contracten, verwerking in de salarisadministratie, en doorwerking in alle andere salarisafhankelijke regelingen zijn daarbij sleutelbegrippen. | 51
  • 53. [ 36 ] Hoe kan ik op de juiste wijze een beslissing nemen over al dan niet kiezen voor eigenrisicodragerschap voor de arbeidsongeschiktheids- wetten? Voor werkgevers staat op twee momenten in het jaar de mogelijkheid open te kiezen voor het eigenrisicodragerschap van de WGA: per 1 januari en per 1 juli. Drie maanden voor deze data moet het verzoek bij de Belastingdienst worden ingediend. Het gevolg van eigenrisicodragerschap is dat de werkgever zelf de lasten van WGA-uitkeringen voor zijn rekening neemt. De betaling van de publieke gedifferentieerde premie vervalt. Een werkgever kan ervoor kiezen zelf het risico te verzekeren bij een verzekeringsmaatschappij, waar de premie in veel gevallen veel gunstiger uitpakt. Of een werkgever kiest voor het publieke bestel dan wel eigenrisicodragerschap is een beslissing die afhangt van diverse factoren. Het ziekteverzuim, de instroom in de WGA binnen de instelling en de hoogte van de huidige gedifferentieerde premie spelen een belangrijke rol. Het is van belang de polis van de verzekeringsmaatschappij grondig te vergelijken met het publieke bestel: een lagere premie is niet het enige relevante aspect bij het nemen van de beslissing. [ 37 ] De markt verandert, de financiering van de zorg verandert en de regelgeving verandert. Wat betekent dit voor bestaande arbeidsrelaties in de zorg, en welke maatregelen kan ik nemen om discussie met de Belastingdienst achteraf te voorkomen? In het verleden was er veel discussie met de Belastingdienst over arbeidsrelaties in de zorg. Het belangrijkste voorbeeld is de relatie met de medisch specialist, maar denkt u ook aan de relatie met alfahulpen, thuisbegeleiders, fysiotherapeuten en bijvoorbeeld logopedisten. Als gevolg van verschuiving van de financiering van AWBZ naar Zorgverzekeringswet en andersom, verschuivingen als gevolg van de invoering van de WMO, en marktontwikkelingen worden instellingen gedwongen bepaalde arbeidsrelaties op een andere wijze vorm te geven. De wijzigingen kunnen echter betekenen dat er eerder een dienstbetrekking in fiscale zin ontstaat, waar voor die tijd zelfstandig ondernemerschap nog vanzelfsprekend was. 52 | Ondernemen in de zOrg
  • 54. Het is in elk geval raadzaam na te gaan wat de wensen zijn van beide partijen (wel of geen dienstbetrekking), wat de gevolgen zijn van de keuze, hoe ver de administratieve vereisten gaan, op welke wijze de geldstroom voor de verrichte werkzaamheden is vormgegeven, hoe ver de zeggenschap van de instelling doorwerkt in de werkzaamheden, en op welke wijze partijen de contracten vorm willen geven. Door het vooraf duidelijk benoemen van de uitgangspunten en het vastleggen van de afspraken in duidelijke contracten, kunnen discussies met de Belastingdienst achteraf voorkomen worden. Overigens weet ook de Belastingdienst op dit moment niet in elk geval hoe men de relatie moet beoordelen. Wij verwachten dat vanuit het ministerie van Financiën in het najaar 2007 meer duidelijkheid zal komen. [ 38 ] Is het mogelijk voor een zorginstelling om uitvoerende professionals als een soort zzp’er (zelfstandige zonder personeel), binnen de organisatie te laten werken en met deze zelfstandige professional afspraken te maken die leiden tot een productiegestuurde betaling van diens inspanningen? Deze vraagt komt vaker voor. Kan een fysiotherapeut (of andere paramedicus) bijvoorbeeld in een revalidatiecentrum binnen kaders als zelfstandige op verrichtingenbasis werken? Wat zijn hiervan de juridische en fiscale gevolgen? Of kan een verpleegkundige als zelfstandige, per verrichte dienst betaald worden? Ja, het is zeker mogelijk om diverse groepen werknemers als zelfstandigen werkzaamheden voor de instelling te laten verrichten. Vooral het ondernemerschap speelt daarbij een belangrijke rol. Wel moeten partijen zich ervan bewust zijn dat in alle overeenkomsten het ondernemerschap ook centraal moet staan. De werknemer heeft geen recht meer op arbeidsrechtelijke bescherming, en loopt ook risico als ondernemer. Het is raadzaam om de zelfstandigheid te laten bevestigen door de Belastingdienst middels een VAR (winst uit onderneming of directeur- grootaandeelhouder). Er bestaan modelovereenkomsten, gepubliceerd door het ministerie van Financiën, die als basis gebruikt kunnen worden bij een dergelijke verzelfstandiging. Belangrijk is dat de keuze structureel en volledig wordt uitgevoerd; een tussenweg tussen contractsvormen is vanuit fiscaal perspectief niet mogelijk. De keuze kan overigens voor de specialisten eenvoudiger gemaakt worden dan voor het verpleegkundig personeel. Voor deze laatste categorie is zelfstandigheid wel mogelijk, maar wordt slechts onder stringente voorwaarden door de Belastingdienst geaccepteerd. | 53
  • 55. | Waardering en financiering |
  • 56. [ 39 ] Is een reservering voor groot onderhoud of renovatie na twintig jaar, voor een instelling met veel divers onroerend goed een goed uitgangspunt? Normaliter wordt alleen voor periodiek groot onderhoud een voorziening groot onderhoud gevormd. Dit geschiedt dan op grond van een langetermijnonderhoudsplan voor het object. Voor renovatie-investeringen is het niet toegestaan om een voorziening te vormen. Deze investeringen worden geactiveerd op de balans en dan afgeschreven met een afschrijvingstermijn die zelf bepaald kan worden op grond van de veroudering van het object. Hierbij moet ook rekening gehouden worden met een eventuele restwaarde. Hoe hoger de restwaarde, hoe lager de afschrijvingen. Er komt een mogelijkheid om ook regulier groot onderhoud te activeren op de balans en hierop afzonderlijk af te schrijven. De vorming van een voorziening groot onderhoud is in dat geval dan niet meer nodig. Concluderend kunnen we stellen dat de vorming van een voorziening groot onderhoud of renovatie voor twintig jaar later geen goed uitgangspunt is en ook niet als zodanig is toegestaan volgens de regelgeving. [ 40 ] Wij hebben reeds besloten, als gevolg van een veranderde bestuurs- structuur bij de woningstichting, om met ingang van 2007 te gaan consolideren, maar is een onmiddellijke fusie niet een betere optie? Indien de woningstichting een woningcorporatie is, die bijvoorbeeld ook sociale woningbouw realiseert en onder de vigerende richtlijnen van VROM valt, is volgens deze VROM-richtlijnen thans een fusie met een zorginstelling niet zondermeer toegestaan. Dit is afhankelijk van de interpretaties van het BBSH. In de standpuntbepaling ter zake komt wel beweging; het lijkt erop dat VROM wel genegen is een fusie te accorderen. Het is echter nog even afwachten wat de definitieve standpunten worden. Alle andere fusies tussen een zorginstelling en een woningstichting (commerciële markt of zorgonroerend goed et cetera) zijn wel toegestaan. | 55
  • 57. [ 41 ] Welk aandeel levert de waardeontwikkeling van het vastgoed behorend bij ons ziekenhuis en welke instrumenten zijn beschikbaar om daar zicht op te krijgen, zowel ten aanzien van de sturing als ten aanzien van rendement en risicobeheersing? Volgens de huidige conceptplannen van het kabinet moet iedere zorginstelling periodiek de actuele waarde bepalen van het zorggerelateerd onroerend goed. Dit gebeurt door een taxateur, die een taxatierapport over de waarde uitbrengt. Daarnaast wordt de mogelijkheid geopend om vanaf 2008 voor het ziekenhuis de aanschaffingswaarde te hanteren en de actuele waarde. Een actuele waarde is gebaseerd op de vervangingswaarde en kan bijvoorbeeld in sommige gevallen een positieve herwaardering betekenen en een stijging van het eigen vermogen. Hierbij komen ook vraagstukken als de restwaarden van componenten van het onroerend goed aan de orde. Een hoge restwaarde reduceert de afschrijvingstermijn of het afschrijvingsbedrag. Voor nieuwbouwplannen is dit een essentieel gegeven; alternatieve aanwending in de toekomst kan waardeverhogend doorwerken ten gunste van het ziekenhuis en de afschrijvingslasten beperken. De actuele waarde behoeft niet alleen een positief effect te hebben; er kan ook een afwaardering noodzakelijk zijn. Over de te hanteren waarderingsmethoden voor zorgvastgoed zal de Raad voor de Jaarverslaggeving richtlijnen uitbrengen. De bedoeling is dat voor nieuwbouw en daarvoor in aanmerking komende zorgobjecten de rendementsbijdrage berekend wordt. De afschrijvings- en rentelasten zitten immers in de kostprijs van de DBC en als dit onderdeel te hoog is in relatie tot de verkoopprijs moet de zorginstelling op de personele en overige materiele kosten bezuinigen om winstgevend te blijven draaien. Volledige substitutie voor DBC’s (of ZZP’s) binnen de prijzen van de producten vereist de berekening van de positieve cash flow van onroerend goed en iedere investering. Deze positieve cashflow wordt ook direct beïnvloed door de bouw en efficiency van het zorgobject zelf. Dit zal dus ingebouwd moeten worden in het ontwerp. Dit alles vormt een nieuw bedrijfseconomisch aspect voor de financiële dienst van ieder ziekenhuis. 56 | Ondernemen in de zOrg
  • 58. [ 42 ] Op welke wijze kunnen wij ons vastgoed gebruiken ten behoeve van cashflow waarmee wij onze exploitatie kunnen optimaliseren? U zoekt mogelijkheden om met uw vastgoed een derde geldstroom te creëren door het gebruik van extra of restcapaciteit van ruimten en voorzieningen. Als het gaat om het ter beschikking stellen (verhuren) van ruimten dan zijn de voorbeelden hiervan in te delen volgens drie afwegingen. Het bewust zijn van deze drie afwegingen maakt het mogelijk om snel een lijst op te stellen van mogelijkheden voor de eigen situatie. [ Afweging 1: ] Het verhuren van lege ruimten versus het verhuren van ingerichte ruimten en bestaande voorzieningen. [ Voorbeeld ] Een lege ruimte kan een geheel lege beddenkamer zijn op de derde verdieping, een lege ruimte geschikt als kantoor of vergaderruimte of een lege ruimte in de ontvangsthal van de instelling. Een ingerichte ruimte kan ook een beddenkamer zijn of een ruimte met medische faciliteiten die delen van de dag niet worden gebruikt of bijvoorbeeld fysiotherapievoorzieningen. Een belangrijk attentiepunt bij een actief verhuurbeleid is het creëren van flexibiliteit om de ruimten zodanig te positioneren dat bij verhuur de eigen processen niet worden verstoord. [ Afweging 2: ] Het verhuren van zorgdiensten versus het verhuren van niet-zorggerelateerde dienstverlening. [ Voorbeeld ] De (lege) beddenkamer kan worden verhuurd of beschikbaar worden gesteld aan bijvoorbeeld een verpleeghuis in het kader van de verkeerde-bedproblematiek (zorggerelateerd). Grote lege (kantoor)ruimten kunnen, mits handig gesitueerd, in bijvoorbeeld de avond worden verhuurd als vergaderruimte (niet direct zorggerelateerd). Een attentiepunt hierbij is dat verhuur van niet-zorggerelateerde dienstverlening eerder de eigen werkprocessen, privacy van patiënten en dergelijke verstoort dan zorggerelateerde dienstverlening. | 57
  • 59. [ Afweging 3: ] Het verhuren van ruimten met als doel dat de ziekenhuisklanten er baat bij hebben versus het verhuren zonder bijbedoeling anders dan het verkrijgen van verhuuropbrengsten. [ Voorbeeld ] Indien wordt gesteld dat het verhuren van ruimten ondersteunend moet zijn voor patiënten van het ziekenhuis is verhuur van bedden of faciliteiten aan zorgaanbieders in de keten heel voor de hand liggend. Denk aan huisartsen, artsen op het gebied van natuurgeneeskunde, fysiotherapieruimten of bijvoorbeeld commerciële oogbehandeling. Zeer veel voorkomend is de verhuur van ruimten in de ontvangsthal aan een kapper, bloemenwinkel, cateringbedrijf, stomerij, voor een pinautomaat, et cetera. Niet direct voor de patiënten is de verhuur van kantoorruimten of vergaderruimten. Hoewel het maximaal gebruiken van huisvestingscapaciteit zeer belangrijk is en nog belangrijker wordt in de nabije toekomst, is het zeker geen eenvoudige opgave. Het is wel een aandachtspunt bij het nieuw bouwen of verbouwen dat overtollige capaciteit kan worden geïsoleerd en geschikt kan worden gemaakt voor alternatief gebruik. Het meest voor de hand liggende hergebruik is het toewijzen van overtollige capaciteit aan eigen functies van de instelling die ruimte tekort hebben om meer omzet te genereren. [ 43 ] Is het nodig dat ik een aparte treasuryfunctie inricht in mijn organisatie? Voor het beantwoorden van deze vraag is het allereerst goed om het begrip treasuryfunctie te definiëren. [ Wat is treasury? ] De treasuryfunctie betreft alle activiteiten die zich richten op het verantwoorden over en het toezicht houden op de financiële vermogenswaarden, stromen en posities en de hieraan verbonden risico’s. De treasuryfunctie wordt vaak opgesplitst naar de volgende deelfuncties: • Risicobeheersing (rente, valuta); • ashmanagement (liquiditeitenbeheer, saldobeheer, geldstromenbeheer, C bankrekeningenbeheer); • Werkkapitaalbeheer (debiteuren, crediteuren, voorraden); • Financiering (vermogensstructuur, lange termijn financiering); • Eventueel uitgebreid met onderwerpen als verzekering, belasting of subsidies. 58 | Ondernemen in de zOrg
  • 60. Waarom is dit nu van belang? Om uw organisatiedoelen te verwezenlijken is het nodig dat: • Uw organisatie toegang heeft tot de geldmarkt en kapitaalmarkt om werkkapitaal en investeringen te financieren; • de financiële risico’s beheerst teneinde het resultaat en het eigen vermogen U te beschermen tegen onnodige risico’s; • de kosten van geldstromen, financiële posities en financiële transacties U minimaliseert. [ Waarom treasury in de zorg? ] Tot eind van de jaren negentig was het niet nodig dat zorgaanbieders expliciet aandacht besteedden aan treasury. Alle rentekosten en een groot deel van de afschrijvingskosten werden nagecalculeerd. Geld was dus feitelijk gratis waardoor zorgaanbieders nauwelijks risico’s liepen en er geen belang was om saldo’s en werkkapitaal goed te beheren. Als gevolg hiervan waren de risico’s voor banken dusdanig laag dat het aantrekken van financiering nooit een probleem vormde. Met de invoering van de rentenormering veranderde dit enigszins. Er waren nu prikkels voor een goed balansbeheer en cashmanagement. De risico’s voor financiers bleven gering. Met deze stap was al wel duidelijk dat het loont om actief te sturen op financiële stromen omdat er “winst” behaald kon worden ten opzichte van het rentebudget. Op dit moment dient zich een nieuwe ontwikkeling aan die het belang van treasurymanagement doet toenemen. Het recent voorgenomen huisvestingsbeleid van het ministerie van VWS heeft tot gevolg dat op termijn de kosten voor rente en afschrijving onderdeel uitmaken van de integrale tarieven van de zorgproducten (ZZP’s, DBC’s). Hoewel nog niet zeker is of het allemaal doorgaat is de trend duidelijk: • Zorgaanbieders gaan risico’s lopen op het terugverdienen van zowel de rente- als de afschrijvingskosten. Dit betreft zowel een prijsrisico (diensten zijn tegen te lage prijs verkocht) als een volumerisico (er zijn te weinig diensten verkocht). • orgaanbieders gaan renterisico lopen bij het afsluiten van langlopende Z financiering. De rentenormering volgde immers nog de marktprijs voor de door de instelling afgesproken rentevaste periode. In de nieuwe systematiek heeft de zorgaanbieder er belang bij om op basis van een rentevisie dergelijke beslissingen te nemen en de kosten te minimaliseren. | 59
  • 61. • e kans dat zorgaanbieders (gedeeltelijk) moeten sluiten of saneren neemt D toe. De huidige saneringsregeling vervalt. Dit betekent dat de zorgaanbieder (en daarmee de bank) zelf risico loopt in het geval dat een gebouw eerder moet worden afgeschreven (en afgelost). De financiers zullen naar aanleiding van deze risico’s hun eisen stellen aan de financiële gezondheid van de zorgaanbieder en zich ervan vergewissen dat de risico’s maximaal worden beheerst. [ Wat te doen? ] Deze ontwikkelingen geven aan dat het inderdaad nodig is om treasurybeleid te formuleren en de treasuryfunctie vorm te geven in uw organisatie. Bij het bepalen van te ondernemen acties is het zinvol om onderscheid te maken in een aantal niveaus die variëren van strategisch tot uitvoerend: • inancieel beleid: treasury maakt deel uit van het totale financiële beleid van F de organisatie en dient daarin een plek te krijgen. • reasurystatuut: het is aan te bevelen om de verdeling van taken, T verantwoordelijkheden en bevoegdheden op het gebied van treasurymanagement vast te leggen in een zogenaamd treasurystatuut. Daarmee zijn de kaders waarbinnen deze functie moet worden uitgeoefend voor iedereen duidelijk en kan hier ook op getoetst worden. • reasurybeleid: het is nodig om specifiek treasurybeleid te formuleren op een T aantal gebieden zoals: - Risicohouding van uw organisatie; - Op welke wijze wilt u de treasurytaken in uw organisatie wilt beleggen; - Wat is de gewenste solvabiliteit van de organisatie; - Keuze (huis)bankiers, beheer bankrekeningen en machtigingen; - Contant geld; - Gebruik van financiële producten en derivaten. • Uitvoeren treausurytaken en ontwikkelen bijbehorende instrumenten: - Opstellen en onderhouden van een liquiditeitsbegroting en investeringsbegroting; - Advies en rapportage aan Raad van Bestuur; - Zorg dragen voor een adequate administratieve organisatie rondom het betalingsverkeer, beheer van machtigingen en bankrekeningen en bijbehorende maatregelen van interne controle; - Relatiebeheer met financiers; - Zorgdragen voor een effectieve sturing en beheersing op het geheel van treasuryactiviteiten. 60 | Ondernemen in de zOrg
  • 62. [ 44 ] Hoe beoordeel ik wat een verantwoorde investering is met alle aangekondigde veranderingen op het gebied van bekostiging? Het is een feit dat er veel veranderingen optreden op het terrein van de bekostiging. Geleidelijk aan komt het erop neer dat de zorgaanbieder alle kosten (personele, materiële en kapitaallasten) moet verrekenen in zijn eigen prijsstelling. Dit heeft tot gevolg dat er twee risico’s (of een combinatie van beide) op de loer liggen: • rijs: de zorgaanbieder vraagt of krijgt een te lage prijs (of heeft te hoge P kosten) waardoor hij zijn kosten niet volledig dekt. • olume: de zorgaanbieder “verkoopt” te weinig diensten waardoor hij zijn V kosten niet volledig dekt. Het blijkt dat deze ontwikkeling geleidelijk gaat en zeker niet met grote stappen. De trend is echter wel duidelijk. Of het nu om DBC’s (ZVW), ZZP’s (AWBZ) of de WMO gaat, overal wordt uitgegaan van prestatiebekostiging. Hiermee gaat het proces van investeringsbeslissingen dus steeds meer lijken op die van een gemiddeld bedrijf. Hoewel de toekomst uiteraard niet voorspeld kan worden, kan wel vastgesteld worden dat zorgaanbieders hun beslissingen (ook) op een bedrijfseconomisch verantwoorde wijze dienen te nemen. Kort samengevat betekent dit dat bij ieder project of iedere investering de vraag gesteld dient te worden of deze rendabel is. Dat wil zeggen dat over de totale looptijd bezien er sprake is van een sluitende exploitatie, uitgaande van de geschatte kosten en opbrengsten. Niet alleen het management zal deze behoefte hebben, maar ook de eventuele bank die gevraagd zal worden de investering te financieren. In de bedrijfseconomie zijn er diverse manieren om te berekenen of een investering verantwoord is. Uitgangspunt daarbij is vaak of een investering per saldo meer rendement opbrengt dan het op de bank zetten van die zelfde middelen. In een zorginstelling kunnen de afwegingen gecompliceerder liggen. Het zijn immers (vooralsnog) geen aandeelhouders die tevreden gesteld moeten worden maar een bredere groep stakeholders. Maar bedrijfseconomische criteria zijn als richtsnoer juist. Een voorbeeld van deze methode is de Netto Contante Waarde Methode (NPV = Net Present Value): een investering is gunstig als de netto contante waarde van de inkomende cashflows groter is dan de netto contante waarde van de uitgaande cashflows. Diverse scenario’s of alternatieven kunnen zo worden vergeleken. | 61
  • 63. Project: nieuw bestelsysteem Project: training Jaar Resultaat Netto Contante Waarde Resultaat Netto Contante Waarde 0- € 5.000 - € 5.000 - € 6.000 - € 6.000 1+ € 2.000 + € 2.000 / 1,05 = € 1.905 + 2+ € 2.000 + € 2.000 / 1,05² = € 1.814 + € 3.000 + € 3.000 / 1,05² = € 2.721 3+ € 4.000 + € 4.000 / 1,05³ = € 3.455 + € 1.500 + € 1.500 / 1,05³ = € 1.295 0 t/m 3 + € 2.174 + € 873 Het project ‘nieuw bestelsysteem’ heeft de grootste Netto Contante Waarde en is daarmee, vanuit bedrijfseconomisch oogpunt, het meest aantrekkelijk om in te investeren. Om de afwegingen uitgebreider te kunnen weergeven zijn er modellen voor het ontwikkelen van een businesscase. Een businesscase betekent dat een dusdanige aanpak wordt gekozen dat alle relevante kosten en baten in kaart gebracht worden zodat er een zo zuiver mogelijke onderbouwing van de investeringsbeslissing ontstaat. Businesscases variëren van veelomvattend en zeer gestructureerd tot informeel en bondig. Niets doen moet ook als optie worden onderzocht, inclusief de kosten en risico’s van inactiviteit. De rechtvaardiging van een project zal namelijk worden afgeleid van al deze informatie. Een format voor een businesscase kan dus variëren maar bevat over het algemeen de volgende items: • Analyse doelstellingen; • wantificeerbare en niet-kwantificeerbare voordelen en baten van de K scenario’s; • wantificeerbare en niet-kwantificeerbare nadelen en kosten van de K scenario’s; • inanciële analyse over de langere termijn op basis van bijvoorbeeld Netto F Contante Waarde (NCW) of Internal Rate of Return (IRR); • Haalbaarheid van de scenario’s; • Risicoanalyse. Dergelijke analyses zijn zinvol en noodzakelijk. Het rationaliseert besluitvorming. 62 | Ondernemen in de zOrg
  • 64. | 63
  • 65. | Cultuur en verandering |
  • 66. [ 45 ] Hoe krijg ik mijn medewerkers binnen de grenzen van de CAO maximaal gemotiveerd voor acquisitie? Wanneer een zorginstelling niet gewend is om acquisitie te plegen of actief klanten te benaderen, vergt dit een omslag in het denken en daarmee in de cultuur van de organisatie. Enerzijds is dit dus een cultuurvraagstuk (een verandering in de manier van denken en werken van medewerkers in de organisatie), anderzijds is het een motivatievraagstuk (over hoe medewerkers gemotiveerd kunnen worden tot marktgerichte oriëntatie). Deze twee aspecten zijn nauw met elkaar verbonden. [ Cultuur en motivatie ] Is de huidige cultuur in de organisatie van dien aard dat er meer focus op acquisitie kan worden gelegd? Wanneer de huidige cultuur niet past bij de (toekomstige) strategie, kan er gestreefd worden naar een cultuur die beter past bij de strategie. Om een dergelijke cultuuromslag naar acquisitie succesvol te kunnen maken, moet er echter niet alleen sprake zijn van kunnen veranderen, maar ook van willen veranderen. De motivatie moet aanwezig zijn. De algemene betekenis van motivatie en motivering is: het aangeven van motieven of het aanmoedigen om iets te doen. Motiveren ‘binnen de grenzen van de CAO’ impliceert dat medewerkers extrinsiek gemotiveerd worden om acquisitie te plegen, bijvoorbeeld door financiële prikkels. Het bieden van extrinsieke prikkels is niet afdoende om motivatie te bewerkstelligen bij medewerkers. Het motiveren dient in een breder kader geplaatst te worden. [ 1. Creëer de juiste omgeving ] In eerste instantie dient de omgeving gecreëerd te worden om mensen te motiveren. Dit kan door onder andere motiverend leiderschap, prestatiemanagement en coaching of mentoring. Hoewel motivatie gaat over innerlijke besluitvormingsprocessen, is het doen en laten van leidinggevenden hierop van grote invloed. U kunt als leidinggevende een omgeving creëren waarin inzet en enthousiasme worden gestimuleerd. Motiverend leiderschap heeft de volgende kenmerken: een heldere toekomstvisie, aandacht, het bieden van uitdagingen en verantwoordelijkheid, betrokkenheid bij de dienst en de mensen die de dienst bieden, hoge eisen stellen aan de eigen wijze van functioneren (voorbeeld stellen) en aan de wijze van functioneren van anderen, en belonen. Middels prestatiemanagement vindt sturing in de organisatie plaats door het systematisch vaststellen van beleid, strategie en doelstellingen. Deze worden vervolgens vertaald naar de organisatieniveaus en de doelstellingen worden geconcretiseerd naar prestatie-indicatoren en kritische succesfactoren. De omgeving schept extrinsieke (materiële en sociale) prikkels om motivatie te genereren. | 65
  • 67. [ 2. Ontwikkel acquisitievaardigheden ] In de tweede plaats moeten ook de benodigde (acquisitie)competenties van medewerkers ontwikkeld worden door training, opleiding, het opdoen van ervaring en leren van best practices. Deze ondersteunen intrinsieke prikkels als het innerlijke streven om competent en zelfbepalend te zijn, een taak te beheersen en succesvol te zijn. Een belangrijk aspect in het motiveren van medewerkers tot een taak die in het verleden niet tot het takenpakket behoorde, is ook hier: communicatie. Wees duidelijk over het wat en waarom en het belang hiervan voor de persoon zelf en voor de organisatie. [ 46 ] Hoe kan men weerstand bij een organisatieverandering optimaal benutten? Weerstand is nooit te voorkomen. Ook bij een zorgvuldig veranderingsproces zullen er altijd voor- en tegenstanders blijven van organisatieverandering. Hoe sterker een verandering waarden en gewoonten van de groep aantast, hoe meer weerstand er zal optreden. De mate waarin de belangen van de organisatieleden onder druk staan, is bepalend voor de veranderingsbereidheid. Weerstand wordt vaak gezien als iets negatiefs, iets wat zo veel mogelijk voorkomen dient te worden. Voor een goed veranderingsproces is weerstand echter onmisbaar. Het geeft aan dat de medewerkers betrokken zijn bij de organisatie en het dwingt de organisatie zorgvuldig om te gaan met de implementatie van de verandering. Zoals een vliegtuig weerstand nodig heeft om in de lucht te blijven, zo heeft een organisatie weerstand nodig om scherp te blijven. [ Communicatie ] De manier waarop moet weerstand wordt omgegaan, is bepalend voor het welslagen van de verandering. Om het optreden van weerstand bij organisatieverandering te verminderen, kan men verschillende strategieën hanteren. Weerstand kan beperkt worden door daarover met de betrokkenen te communiceren. Tijdens de invoering zijn er intensieve communicatieprocessen nodig. Het einddoel en de belangen die onder druk staan als gevolg van de verandering moeten in de communicatie centraal staan. Vroeg communiceren zorgt uiteindelijk voor minder weerstand dan achteraf informeren. Face-to-face contact is hierbij veruit de belangrijkste, want meest krachtige, communicatievorm. De manier waarop met weerstand wordt omgegaan, is bepalend voor het welslagen van de verandering. Om het optreden van weerstand bij organisatieverandering te verminderen, kan men verschillende strategieën hanteren. Weerstand kan beperkt worden door daarover met de werknemers te communiceren. Tijdens de invoering zijn er intensieve communicatieprocessen nodig. Het einddoel en de belangen die onder druk staan als gevolg van de verandering moeten in de communicatie centraal staan. 66 | Ondernemen in de zOrg
  • 68. Vroeg communiceren zorgt uiteindelijk voor minder weerstand dan achteraf informeren. De verschillende fasen van het opbouwen van commitment en de timing, inhoud en vorm van communicatie moeten naadloos op elkaar afgestemd worden. Mensen horen van de verandering (contact), worden zich vervolgens bewust van wat dat voor hen betekent (bewustzijn) en gaan het ‘waarom’ begrijpen (begrip). Vervolgens is daar een positieve of negatieve perceptie over (vertrouwen of weerstand). Uiteindelijk wordt de verandering, mits goed begeleid, via een adoptiefase en een institutionalisatiefase geïnternaliseerd. [ Participatie ] Een tweede strategie om weerstand te minimaliseren, is participatie. Men betrekt de organisatieleden direct bij het plannen en implementeren van de verandering; de organisatieleden participeren actief in het proces. Door participatie in de besluitvorming kunnen belangentegenstellingen en verschillende visies eerder gesignaleerd worden en kan er beter rekening worden gehouden met wensen en doelen van partijen, zodat er eerder consensus kan worden bereikt over de verandering. Tot slot bestaan er ook nog strategieën als dwang, onderhandeling en manipulatie. Dit zijn echter noodgrepen en het gebruik hiervan is slechts incidenteel mogelijk, nog los van de ethische overwegingen. Voor een geslaagd veranderingsproces is het van belang verschillende strategieën te combineren, om de weerstand te minimaliseren. Duidelijke communicatie, rekening houden met de cultuur van de organisatie, het betrekken van de organisatieleden bij de besluitvorming en het ondersteunen van de organisatieleden door bijvoorbeeld training kan helpen om de weerstand te verminderen. | 67
  • 69. [ 47 ] Wat zijn key factors voor succesvol veranderen? Het is duidelijk dat verandering niet eenvoudig is en daarin ligt de sleutel tot effectieve verandering. Er zijn drie hoofdoorzaken (ook wel barrières) voor het falen van veranderingsinspanningen: • Falen te zien; • Falen te bewegen; • Falen af te ronden. [ Barrière 1: Falen te zien ] Soms slagen mensen er niet in om iets te zien. Hierbij kan de persoonlijkheid van de betrokkene een rol spelen (zien is immers conceptueel). Echter, de belangrijkste reden waarom mensen er niet in slagen te zien, is dat ze verblind zijn door het licht van wat ze al zien. Men denkt van te voren al te weten hoe dingen werken (‘mental maps’), omdat het in het verleden zo gewerkt heeft (de mental maps/paradigma’s hebben in het verleden gewerkt). Hoe langer de mental maps/paradigma’s al zo gewerkt hebben, des te meer mensen zich hieraan vasthouden en geen alternatieven zien, of weigeren deze te zien. Conclusie is dat verandering niet kan plaatsvinden zonder dat mensen helder kunnen zien. Om de betrokkenen te helpen de noodzaak in te zien, is het belangrijk hen binnen de veranderaanpak te confronteren met een helder contrast tussen hun oude paradigma’s en de nieuwe. [ Barrière 2: Falen te bewegen ] Waarom falen mensen te bewegen, zelfs als ze de noodzaak van veranderingen zien? Het antwoord op deze vraag is drieledig: • Mensen slagen er niet in te bewegen door (massa)traagheid (inertie); • ensen slagen er ook niet in om te bewegen omdat ze zich realiseren dat ze M in het begin niet goed zullen zijn in ‘het nieuwe’; • elen zijn liever goed/competent in de verkeerde dingen dan slecht in de V juiste dingen. Het in beweging krijgen van mensen vergt het inzetten van een ontwikkelpad van ‘de juiste dingen slecht doen’ naar ‘de juiste dingen goed doen’. De oplossing van het doorbreken van deze barrière is dan ook gelegen in het motiveren van mensen om te bewegen. Dit wordt bereikt door in de veranderaanpak voldoende aandacht te geven aan onderstaande onderwerpen: • uidelijke doelstelling (wat is succes?): mensen zijn gemotiveerd als ze D weten wat de doelstelling is; 68 | Ondernemen in de zOrg
  • 70. • ealistische doelstellingen (kans op succes): mensen zijn gemotiveerd als zij R geloven dat ze in staat zijn de doelstelling te halen (mogelijkheden, kennis, vaardigheden, et cetera); • enselijke doelstellingen (effect van succes): mensen zijn gemotiveerd als W zij geloven dat het behalen van de doelstellingen resulteert in door hen gewaardeerde opbrengsten. [ Barriere 3: Falen af te maken ] Waarom, zelfs als we in beweging komen, falen we in het afronden of gaan we niet ver of snel genoeg? Het antwoord is gelegen in het feit dat de betrokkenen vermoeid raken of de weg kwijt raken in het geweld van alle veranderingen. Deze vermoeidheid slaat meestal toe omdat men genoeg krijgt van het proberen van nieuwe werkwijzen zonder dat voldoende resultaat wordt geboekt. De reden hiervan is dat mensen nieuwe dingen nooit perfect kunnen. Een andere reden is het feit dat mensen genoeg krijgen van hard werken voor de resultaten van anderen in plaats van voor hun eigen resultaten. Daarom is een wij-aanpak noodzakelijk voor een blijvend goede performance. Mensen voelen zich verloren als ze niet weten waar ze staan ten opzichte van de te behalen resultaten (hoe ver ze het al hebben geschopt en welke weg nog moet worden afgelegd). Als mensen zich langere tijd verloren voelen, stoppen ze met het steken van energie in de verandering en gaan simpelweg terug naar de zekerheid van de oude paradigma’s. Om te voorkomen dat mensen zich verloren gaan voelen dient u in de veranderaanpak expliciet aandacht te schenken aan onderstaande thema’s: • et tastbaar maken van de voortgang op zowel individueel als collectief H niveau; • Het op tijd plannen, realiseren en vieren van de eerste resultaten; • Het delen van goed, maar ook van slecht nieuws; • ommuniceren, zodat mensen op de hoogte zijn van hoe zij en anderen het C doen, welke voortgang er geboekt wordt; • Gebruiken van eenvoudige berichtgeving en herhalen van berichtgeving; • Gebruiken van diverse communicatiekanalen. | 69
  • 71. [ 48 ] Hoe kan complementaire zorg binnen onze zorginstelling worden geïmplementeerd? In de gezondheidszorg komt de patiënt steeds meer centraal te staan. De huidige ontwikkeling richting vraagsturing in de zorg brengt met zich mee dat zorgvragers over meer keuzevrijheid beschikken. Men kan zich verzekeren voor zorg met ‘net dat beetje meer luxe’. De behoefte van de patiënt staat centraal en de patiënt is een mondige zorgvrager geworden. De vraag naar dat extra beetje zorg in een zorginstelling zal dan ook steeds vaker gaan voorkomen. Sommige zorginstellingen zijn dan ook begonnen met het bieden van zogenaamde complementaire zorg. Complementaire zorg is de verzamelnaam waaronder niet-reguliere interventies geschaard worden die door zorgverleners worden toegepast om het zelfhelend vermogen van de patiënt te ondersteunen, stimuleren of activeren en het welbevinden van de patiënt te vergroten. Men kan hierbij denken aan massages, ontspanningsoefeningen, acupunctuur of het werken met etherische oliën. Deze vorm van zorg heeft als doel de kwaliteit van leven van patiënten te verbeteren. Complementaire zorg wordt door verschillende beroepsbeoefenaren toegepast in de eerste plaats door verpleegkundigen en verzorgenden, maar ook activiteitenbegeleiders, fysiotherapeuten en psychotherapeuten kunnen er in hun werk gebruik van maken. Wanneer het idee bestaat om complementaire zorg te implementeren in een instelling, is het in eerste instantie van belang te weten of complementaire zorg binnen de visie van de instelling past en of de instelling openstaat voor dergelijke zorg. Binnen een instelling die voorop loopt met innovaties past de invoering van complementaire zorg waarschijnlijk beter dan bij een wat behoudender instelling. Vervolgens dient men te onderzoeken of er behoefte aan complementaire zorg bestaat bij de zorgvragers. Wanneer dit het geval is, kan men de verschillende profielen of afdelingen gaan selecteren waarbinnen men complementaire zorg wil gaan aanbieden. Complementaire zorg moet goed in de instelling ingebed worden met betrekking tot onder andere de afbakening van verantwoordelijkheden, de omgang met eventuele klachten over de behandeling, afstemming met andere zorgverleners en evaluatie van de zorg. Sommige zorgverzekeraars vergoeden vormen van complementaire zorg in een aanvullend verzekeringspakket. Meer informatie over complementaire zorg is te vinden op www.complementairezorg.nl 70 | Ondernemen in de zOrg
  • 72. [ 49 ] Hoe verander ik mijn organisatie van een aanbod- naar een meer vraaggestuurde organisatie? Sinds enkele jaren is er een trend waarneembaar van een verschuiving van aanbodgerichte naar meer vraaggerichte zorg. Vraagsturing staat voor de levering van zorg waarbij wordt uitgegaan van de vraag van de gebruiker. Het zorgaanbod moet meer aansluiten op de zorgvraag van patiënten. Er komt steeds meer aandacht voor keuzevrijheid en voor informatievoorziening op basis waarvan patiënten hun keuze kunnen maken. De meeste instellingen zijn nog ingericht op basis van aanbodsturing. Om de slag te kunnen maken naar een meer vraaggerichte instelling, zijn er verschillende mogelijkheden. Om te kunnen sturen op de vraag, is het in de eerste plaats belangrijk om te weten wie de klant is en welke vraag deze heeft. [ Inzicht in de klant ] Om inzicht te krijgen in wie de klant is en wat de bijbehorende klantvraag is, kunnen zogenaamde klantprofielen worden opgesteld. Door gebruik te maken van klantprofielen kan een onderscheid tussen verschillende groepen binnen de patiëntenpopulatie worden gemaakt met vergelijkbare kenmerken en wensen ten aanzien van de dienstverlening. Met klantprofielen is het mogelijk om gedifferentieerder na te denken over de aard van de benodigde producten voor de klantgroep. Door het adherentiegebied van de instelling of het ziekenhuis te analyseren middels statistieken vanuit bijvoorbeeld het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS), krijgt men een idee over de bevolkingsopbouw; wat de gemiddelde leeftijd is, welke ziektebeelden vaak voorkomen, hoe de levensstijl is of er veel diabetes voorkomt et cetera. Wanneer er in het adherentiegebied van de instelling of het ziekenhuis veel ouderen voorkomen, is de verwachting dat er relatief meer chronische ziekten en heupoperaties voorkomen dan bij een ziekenhuis met veel jeugdigen in het adherentiegebied. Een tweede mogelijkheid om inzicht te krijgen in de klanten die de instelling bedient, is het genereren van zorgprofielen middels de productiegegevens op basis van de Diagnose Behandeling Combinaties (DBC’s). Om aan te sluiten bij de zorgvraag van nu en in de toekomst, kan men de huidige en toekomstige zorgvraag in kaart brengen met behulp van de demografische gegevens van het CBS en epidemiologische gegevens van het RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu). Op basis van deze parameters wordt de landelijke zorgvraagontwikkeling doorvertaald naar het verzorgingsgebied van de instelling. Hierbij wordt de bevolkingsomvang en -verwachting op de lange termijn als basis gebruikt. Op deze manier wordt een overzicht verkregen van de prevalentiecijfers voor het verzorgingsgebied van de instelling en kan de instelling inspelen op de toekomstige | 71
  • 73. zorgvraag van de patiënt. Eventueel kan op basis van de prognose van de toekomstige zorgvraag de koppeling worden gelegd met het groeien, gelijk blijven of afnemen van de omvang van de top tien DBC’s per specialisme. De essentie van vraagsturing is dat mensen zelf de regie voeren in hun zorgproces, dat zij hun eigen keuzes maken. Naast het in kaart brengen van de klanten van de instelling, is het dus van belang dat de instelling vervolgens de beoogde klanten trekt door goede kwaliteit van zorg te leveren, de processen goed op orde te hebben en transparant te zijn. Hierbij kan men zich bijvoorbeeld afvragen of de instelling patiëntvriendelijk is, of de juiste informatie op het juiste moment voorhanden is, of er geen of acceptabele wachttijden voor de zorg zijn, et cetera. De instelling kan zich positief onderscheiden van andere instellingen en daardoor klanten aantrekken. Men dient rekening te houden met het feit dat bij het schakelen van aanbod- naar vraaggestuurde zorg, naast bovenstaande aspecten ook vaak een attitudeverandering door de hele organisatie nodig is. Vraaggericht werken vraagt inspanningen op verschillende niveaus in de organisatie. Een vraaggerichte beroepshouding betekent dat je een duidelijke positieve interesse hebt in de behoeften van cliënten en de bereidheid om service te verlenen, nu en in de toekomst. [ 50 ] Hoe krijg ik mijn organisatie kostenbewust? In een zorgorganisatie werken over het algemeen professionals die erop gericht zijn kwalitatief goede zorg te leveren. De kennis en inzet van de medewerkers vormen het werkkapitaal van de zorgorganisatie. Professionals denken soms minder na over de meest efficiënte en effectieve inzet van middelen, juist omdat het verlenen van kwalitatief goede zorg prioriteit heeft. Vroeger was kwaliteit de verantwoordelijkheid van de specialisten of verpleeg- kundigen, en het geld een zaak van het management. Door de vele veranderingen in bekostiging waar de zorg de laatste jaren aan onderhevig is geweest, is het van belang dat het kostenbesef doordringt in elke laag van de organisatie. Om de organisatie kostenbewust te krijgen, is het enerzijds van belang sturingsmechanismen op de juiste wijze in te richten en anderzijds de cultuur (enigszins) te veranderen. 72 | Ondernemen in de zOrg
  • 74. [ Sturingsmechanismen ] Sturingsmechanismen hebben bijvoorbeeld te maken met de vraag of een afdeling wordt ingericht als een uitgavencentrum of een winstcentrum. Een uitgavencentrum hoeft alleen verantwoording af te leggen over de uitgaven (het budget) terwijl een winstcentrum verantwoordelijk is voor het resultaat (opbrengsten minus uitgaven). Afdelingsdoelstellingen als opbrengsten en/of uitgaven dienen te worden doorvertaald naar individuele doelstellingen van medewerkers. Denk bij dat laatste aan constructies waarbij het inkomen van de medewerkers deels afhankelijk is van het resultaat van de afdeling waar ze toe behoren. [ Cultuur ] Om de medewerkers kostenbewust(er) te krijgen, moet men de opvattingen, waarden, doelen en competenties van de werknemers (her)kennen. Kostenbewustzijn is afhankelijk van het ontwikkelen van een geschikte organisatie- cultuur. Resultaatgericht en kostenbewust werken vraagt vaak een omschakeling van de professionals in de manier van denken en werken. Wanneer werknemers zich bewust zijn van de kosten, kunnen zij besluiten nemen of activiteiten verrichten die de kosten kunnen beperken. | 73
  • 75. | Sectorprofiel Ernst & Young Health Care |
  • 76. De sector Health Care van Ernst & Young typeert zich door de grote hoeveelheid kennis op het gebied van Gezondheidszorg. Health Care wordt door ons als een zeer belangrijke markt beschouwd, waarin wij veel investeren in management development, kennis, opleidingen en productontwikkeling. De zorgwereld transformeert tot een volledig netwerk rondom de consument. Van zorgaanbodgestuurd naar zorgvraaggestuurd. Grenzen vervagen. Zowel de landsgrenzen als de scheidingen tussen de verschillende partijen in de gezondheidszorg. De ontwikkelingen binnen de branches gezondheidszorg, biotechnology en pharma zijn sterk van invloed op elkaar. Binnen Ernst & Young werken de sectoren Health Care, Biotechnology en Pharma dan ook nauw samen. Deze sectoren zijn in staat hun kennis van gezondheidszorg, zorgverzekeraars en biotechnologie te combineren en daar waar integratie gewenst en mogelijk is, dit te realiseren. Onze cliënten profiteren van deze verbreding en verdieping van onze kennis. [ Leidende positie ] Ernst & Young heeft niet alleen in Nederland, maar ook internationaal, een leidende positie bij de dienstverlening aan de totale gezondheidszorg. Ernst & Young is marktleider in de top van de gezondheidszorg. Zo mogen wij vijf van de acht Universitaire Medische Centra en negen van de negentien topklinische opleidings- ziekenhuizen tot onze cliëntenkring rekenen. | 75
  • 77. Daarnaast behoort een groot aantal zorginstellingen op het gebied van verpleging en verzorging, thuiszorg, en gehandicaptenzorg alsmede zorgverzekeraars/ zorgkantoren tot onze cliëntenkring. Ook op het terrein van Biotechnology hebben wij een leidende positie. 60 % 50% 40% 30% 20% EY Deloitte 10% PWC 0% KPMG Top 10 Top 15 Top 25 Top 50 Top 100* Bron: Zorgvisie / PWC gezondheidszorg Top-100 en Prismant2005 [ Kerncompetenties ] De sector Health Care van Ernst & Young adviseert haar klanten op het gebied van accountancy, fiscale en juridische vraagstukken, maar ook op het gebied van risicobeheersing en IT problematiek. Wij streven ernaar professionele prestatie- verbetering te realiseren voor de instellingen die wij adviseren. Specifieke kennis en ervaring zijn onder meer aanwezig op de volgende terreinen: [ Finance & Performancemanagement ] • DBC-advisering (ziekenhuizen en GGZ) • Organisatiestructurering • Planning & Control, inclusief managementinformatie • Interne besturing, beheersing en risicomanagement • Patiëntenveiligheidsmanagement • Optimalisering werkkapitaalbeheer/Treasury Management/Waarborgfonds • Due diligence onderzoeken • Prestatiesturing (inclusief Six Sigma) • Herontwerp van Zorg- & Bedrijfsprocessen • Disease Management • Integratie van zorg en bedrijfsvoering • Doorlichting en benchmarking • Beleid- en evaluatieonderzoek • Verwerving van subsidies • iscale vraagstukken, zoals afdrachtvermindering scholing, quickscan F loonbelasting 76 | Ondernemen in de zOrg
  • 78. [ Ondernemen in de zorg ] • Organisatie private geldstromen • Ketenvorming, fusies en samenwerkingsverbanden • Kostprijzen, casemix, productmarktcombinaties • Strategische beleidsvorming en beslissingsondersteunende analyses • Profilering & branding • Innovatiemanagement • Juridische begeleiding bij aanbestedingen (diensten) • Waardering, Koop &Verkoop ondernemingen/activiteiten • Financieringsmodellen • uridische vormgeving topstructuren, contracten, patenten en oprichting J bedrijven • Arbeidsrechtelijke vraagstukken en beloningsmodellen • Fiscale vraagstukken, zoals Vennootschapsbelasting en BTW [ Vastgoedvraagstukken ] • Ontwikkeling vastgoedstrategie • Implementatie vastgoedmanagement • Audits op huisvesting en vastgoedprocessen • Haalbaarheidsstudies en vastgoedwaardering • Vastgoedfinanciering en structurering van vastgoedfondsen/SPV’s • Begeleiding bij verwerving (inhuur, koop) en afstoten van onroerend goed • Inrichting van samenwerkingsverbanden met derden • Fiscale vraagstukken, zoals BTW-problematiek en Onroerende ZaakBelasting • Juridische begeleiding bij aanbestedingen (onroerend goed) [ ICT & Zorg ] • E-Health en ICT gedreven innovaties • Informatiemanagement • Informatiebeleid en -planning; • Opstellen van programma van eisen/Pakketselecties • project- en programmamanagement implementatie ICT-systemen • Optimalisatie van ICT-afdelingen • EDP Audit | 77
  • 79. [ Netwerken in de zorg ] De sector onderhoudt nauwe contacten met onder andere het ministerie van VWS, het CTG, het College voor Zorgverzekeringen en diverse koepelorganisaties (o.a. ZN, VAZ, VGN, NVZ, Arcares, LVT, GGZ Nederland) over actuele ontwikkelingen. Ernst & Young neemt deel in het CoZiek overleg over onder andere de verslaggeving en voert regelmatig bijzondere adviesopdrachten uit voor onder meer CTG, Arcares en NVZ. [ Quality In Everything We Do ] Kwaliteit is één van de belangrijkste pijlers van de dienstverlening door Ernst & Young. Niet voor niets is ‘Quality In Everything We Do’ gekozen als het wereldwijde onderschrift van onze naam. Ons Value Statement geeft aan wie we zijn en waar we voor staan en is nader uitgewerkt in concrete handvatten voor gedrag (‘Code of Conduct’). Binnen deze gedragsregels zijn moraliteit en compliance belangrijke componenten. Onze sector Health Care doet continu onderzoek naar relevante ontwikkelingen in de gezondheidszorg. Zo zijn zeer recent onderzoeksrapporten gepubliceerd over Corporate Governance en ICT Governance in de zorg. Jaarlijks worden benchmark onderzoeken uitgevoerd met als doel inzicht te krijgen in de financiële ontwikkeling van verschillende segmenten in de gezondheidszorg. Verder publiceren wij jaarlijkse rapporten over de wereldwijde biotech en farmaceutische industrie en verschijnt periodiek onze elektronische nieuwsbrief ‘Health Digest’ met actuele ontwikkelingen in de gezondheidszorg. 78 | Ondernemen in de zOrg
  • 80. | 79
  • 81. | Overzicht van vragen |
  • 82. [ Strategie en profilering ] [1 Hoe kom ik bij vrije prijzen tot een goede prijsstelling? ] [2 Moeten wij als zorgaanbieder overal in excelleren? ] [3 Ik wil onze strategie compleet herzien. Waar begin ik? ] [4 Hoe houd ik een programma rond ondernemen in de zorg op de rit? ] [5 Wat te doen als uitbesteding wordt overwogen? ] [6 Kan ik mij onderscheiden met disease management? ] [7 Wat betekent strategie ontwikkeling concreet in bijvoorbeeld de V&V sector? ] [8 Op welke wijze kan ik mijn deelname aan aanbestedingen in de AWBZ optimaliseren? ] [9 Waarom is procesverbetering cruciaal? ] [ 10 Hoe kan ik mijn processen verbeteren? ] [ 11 Kan ik een low-cost strategie doortrekken naar mijn systemen? ] [ 12 Hoe krijg ik de beste business intelligence? ] [ 13 Wat zijn kritische succesfactoren in een concurrerende omgeving? ] [ 14 Wat te doen met mijn ICT als ik ga samenwerken of fuseren? ] [ 15 Is ICT volgend of leidend in innovatie? ] | 81
  • 83. [ Structuur en bestuur ] [ 16 Wat is de beste organisatievorm voor een willekeurig, algemeen ziekenhuis in de zin van verantwoordelijkheden en bevoegdheden voor Raad van Toezicht, Raad van Bestuur, zorgmanagers, vakgroepen, maatschappen, staf en stafbestuur om resultaat te bereiken ten aanzien van sturing op omzet en aantoonbare, communiceerbare kwaliteit? ] [ 17 at is vanuit oogpunt van kosten en BTW de meest doelmatige structuur W voor samenwerkingsvormen binnen de zorg? ] [ 18 Is bij de overdracht van onroerende zaken van een zorginstelling naar een aparte stichting of besloten vennootschap overdrachtsbelasting verschuldigd? ] [ 19 Dient er bij transacties tussen een zorginstelling en een aparte stichting rekening te worden gehouden met schenkingsrecht? ] [ 20 Biedt het onderbrengen van vastgoed in een aparte juridische entiteit fiscale voordelen? ] [ 21 Welke fiscale aspecten spelen een rol bij een werknemersparticipatie in een zorginstelling? ] [ 22 Op welke wijze kunnen in het verleden opgezette leasestructuren worden ontmanteld? ] [ 23 Hoe houd ik (risicovol) ondernemerschap en risicomanagement is balans? ] [ 24 oe verandert de verhouding tussen Raad van Bestuur en Raad van Toezicht H bij toenemend ondernemerschap binnen de zorginstelling? ] [ 25 Hoe kun je plannen voor ZBC’s van maatschappen combineren met de organisatie en de belangen van een breed basisziekenhuis? ] [ 26 Hoe houd ik mijn personele kosten ‘in control’? ] 82 | Ondernemen in de zOrg
  • 84. [ Arbeid en beloning ] [ 27 Hoe stimuleer ik specialisten die in loondienst van het ziekenhuis zijn, gegeven het nieuwe stelsel met normatieve uurlonen, tot ondernemen en resultaatgericht gedrag? ] [ 28 Welke bonusstructuur is wel of niet toegestaan boven op het normatieve uurtarief incl. bandbreedte? ] [ 29 Welke aspecten spelen voor mijn personeel een rol bij fusie of overname? ] [ 30 Welke risico’s kunnen er spelen bij het inzetten van flexibele arbeidskrachten (uitzendkrachten, kleine ondernemers, freelancers, enzovoort)? ] [ 31 Hoe weet ik dat mijn arbeidsvoorwaardenbeleid past binnen de fiscale en premierechtelijke regelgeving? ] [ 32 Welke overwegingen spelen een rol bij de keuze voor de arbeidsrelatie met een medisch specialist (zelfstandig dan wel in dienstbetrekking)? ] [ 33 Welke aandachtspunten moeten in acht worden genomen bij een reorganisatie binnen de instelling? ] [ 34 Welke subsidiemogelijkheden bestaan er binnen onze zorginstellingen rondom ons personeel? ] [ 35 Welke mogelijkheden (maar ook risico’s) bestaan er voor onze instelling bij het invoeren van een meerkeuzesysteem? ] [ 36 Hoe kan ik op de juiste wijze een beslissing nemen over al dan niet kiezen voor eigenrisicodragerschap voor de arbeidsongeschiktheidswetten? ] [ 37 De markt verandert, de financiering van de zorg verandert en de regelgeving verandert. Wat betekent dit voor bestaande arbeidsrelaties in de zorg, en welke maatregelen kan ik nemen om discussie met de Belastingdienst achteraf te voorkomen? ] [ 38 Is het mogelijk voor een zorginstelling om uitvoerende professionals als een soort zzp’er (zelfstandige zonder personeel), binnen de organisatie te laten werken en met deze zelfstandige professional afspraken te maken die lijden tot een productiegestuurde betaling van diens inspanningen? ] | 83
  • 85. [ Waardering en financiering ] [ 39 s een reservering voor groot onderhoud/ renovatie na twintig jaar, voor een I instelling met veel divers onroerend goed een goed uitgangspunt? ] [ 40 Wij hebben reeds besloten, als gevolg van een veranderde bestuursstructuur bij de woningstichting, om met ingang van 2007 te gaan consolideren, maar is een onmiddellijke fusie niet een betere optie? ] [ 41 Welk aandeel levert de waardeontwikkeling van het vastgoed behorend bij ons ziekenhuis en welke instrumenten zijn beschikbaar om daar zicht op te krijgen, zowel ten aanzien van de sturing als ten aanzien van rendement en risicobeheersing? ] [ 42 Op welke wijze kunnen wij ons vastgoed kunnen gebruiken ten behoeve van cash flow waarmee wij onze exploitatie kunnen optimaliseren? ] [ 43 Is het nodig dat ik een aparte treasuryfunctie inricht in mijn organisatie? ] [ 44 Hoe beoordeel ik wat een verantwoorde investering is met alle aangekondigde veranderingen op het gebied van bekostiging? ] [ Cultuur en gedrag ] [ 45 Hoe krijg ik mijn medewerkers binnen de grenzen van de CAO maximaal gemotiveerd voor acquisitie? ] [ 46 Hoe kan men weerstand bij een organisatieverandering optimaal benutten? ] [ 47 Wat zijn key factors voor succesvol veranderen? ] [ 48 Hoe kan complementaire zorg binnen onze zorginstelling worden geïmplementeerd? ] [ 49 Hoe krijg ik mijn organisatie van een aanbod- naar een meer vraaggestuurde organisatie? ] [ 50 Hoe krijg ik mijn organisatie kostenbewust? ] 84 | Ondernemen in de zOrg
  • 86. Colofon Ondernemen in de zorg Utrecht, Ernst & Young, sectorgroep Health Care, 2007 Eindredactie: drs. Luc Demoulin en drs. Charlotte Pauli Vragen werden aangeleverd door tal van bestuurders uit zorginstellingen uit cure en care. Voor het beantwoorden van deze vragen hebben de volgende Ernst &Young collegae een bijdrage geleverd: Jan Andringa Salo van Berg Kees Broekman Bart Buiks Marcel Coerver Pierre-Paul Derckx Dennis van Dijk Monique van Dijen Wim den Hartog Gerard Jansen van Roosendaal Willem de Jong Cassandra Koning Wolter Pot Wine te Meerman Miriam Michiels Bart Miseré Hester Touwen Jules Verhagen Marc Welters Hoewel bij het redigeren van deze uitgave de grootst mogelijke zorgvuldigheid wordt betracht, bestaat altijd de mogelijkheid dat bepaalde informatie na verloop van tijd verouderd of niet meer juist is. Ernst & Young is dan ook niet aansprakelijk voor de gevolgen van activiteiten die worden ondernomen op basis van dit rapport. © 2007, Ernst & Young sectorgroep Health Care Behoudens uitzondering door de wet gesteld mag zonder schriftelijke toestemming van de auteur niets van deze uitgave worden verveelvoudigd en/of openbaar worden gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of anderszins, hetgeen ook van toepassing is op de gehele of gedeeltelijke bewerking.