PATOLOGIA DEL PIE Dr. Carlos Arce G. Médico Fisiatra-HNGAI 2009

Traumatismos del Tobillo-Pie Esguince (entorsis): Lesión de los ligamentos que se encuentran alrededor de una articulación. Distensión  Desgarro  Ruptura (Naturaleza del traumatismo) Esguinces Definición Causas Movimiento forzado que afecta a los ligamentos (partes blandas) a nivel de una articulación.

Mecanismo de producción del esguince de tobillo Traumatismos del Tobillo-Pie Esguince externo (lateral) . El más frecuente es una torsión del tobillo en inversión y flexión plantar que tensa el ligamento lateral externo . Esguince interno (medial) . La torsión en eversión, con rotura del ligamento deltoideo , es más difícil debido a su fuerte estructura. 85 % 15 %

Estructuras ligamentarias del Tobillo

Calzado inadecuado con suela alta o poco ajustado Terreno irregular Debilidad de los grupos musculares protectores de la articulación Inestabilidad articular (hiperlaxitud ligamentaria) Traumatismos del Tobillo-Pie Dolor (focal) - Disfunción (limitación funcional) – Discapacidad (marcha) Inflamación (tumefacción-edema-aumento Tº) / hematomas (sugilación) Síntomas Factores predisponentes

Calzado inadecuado con suela alta o poco ajustado

Terreno irregular

Debilidad de los grupos musculares protectores de la articulación

Inestabilidad articular (hiperlaxitud ligamentaria)

Traumatismos del Tobillo-Pie Grado I Grado II Grado III 10-20 días Tiempo de recuperación: 20-40 días 50-60 días (8 sem) (5 sem) (2 sem)

Propiocepción : propioceptores (receptores sensoriales especializados) situados en las articulaciones  información sobre la posición y velocidad de movimiento de dicha articulación. Entrenamiento propioceptivo  dotar a nuestro organismo de información sobre cambios posicionales  desarrollo de mecanismos de defensa frente a las lesiones (reflejos musculares q’ evitan la excesiva elongación ligamentaria) Prevención Traumatismos del Tobillo-Pie “ Prevenir es mejor que tratar” Calentamiento : movilización de la zona y estiramientos para dar algo de laxitud al ligamento y “desentumecerlo” antes de la práctica deportiva. Debe ser progresivo en intensidad.

Reposo/Descarga articular Vendajes (elásticos/escayola) Tapping (vendaje funcional) Tobilleras Ortesis Tratamiento conservador La elección de la pauta va a depender del grado del esguince. Grado I – II  Tratamiento conservador Grado III  Tratamiento quirúrgico La tendencia actual es a evitar la intervención quirúrgica en todos los casos, salvo en las complicaciones. Traumatismos del Tobillo-Pie Tratamiento Médico/Quirúrgico

Reposo/Descarga articular

Vendajes (elásticos/escayola)

Tapping (vendaje funcional)

Tobilleras

Ortesis

La elección de la pauta va a depender del grado del esguince.

Grado I – II  Tratamiento conservador

Grado III  Tratamiento quirúrgico

La tendencia actual es a evitar la intervención quirúrgica en todos los

casos, salvo en las complicaciones.

Traumatismos del Tobillo-Pie R EST (Reposo) I CE (Hielo) C OMPRESSION (Compresión) E LEVATION (Elevación) “ Método" RICE Farmacoterapia (AINES/Analgésicos) Fisioterapia .

Farmacoterapia (AINES/Analgésicos)

Fisioterapia .

Crioterapia (fase aguda) Termoterapia (fase subaguda o crónica) Hidroterapia Ultrasonoterapia Electroterapia Laserterapia Kinesiterapia (pasiva/activa-cadenas-propiocepción) Traumatismos del Tobillo-Pie Medidas Fisioterapéuticas Rehabilitación precoz de la movilidad, con apoyo progresivo y mantener sistemas de contención en el grado II y III.

Crioterapia (fase aguda)

Termoterapia (fase subaguda o crónica)

Hidroterapia

Ultrasonoterapia

Electroterapia

Laserterapia

Kinesiterapia (pasiva/activa-cadenas-propiocepción)

Artropatía Neurogénica Neuroartropatía de Charcot es una condición que produce deterioro progresivo de las articulaciones de “soporte de peso”  tobillo y pie. La articulación tarsometatarsina (Lisfranc) es el sitio de afectación más común. Puede llevar a la deformidad, el colapso del arco del pie, a la discapacidad para la marcha, ulceraciones  amputación. Dado que la mayoría de los pacientes no sienten dolor al caminar, continúan haciéndolo  +++ lesiones. Generalidades

Neuroartropatía de Charcot es una condición que produce

deterioro progresivo de las articulaciones de “soporte de

peso”  tobillo y pie.

La articulación tarsometatarsina (Lisfranc) es el sitio de

afectación más común.

Puede llevar a la deformidad, el colapso del arco del pie, a la

discapacidad para la marcha, ulceraciones  amputación.

Dado que la mayoría de los pacientes no sienten dolor al

caminar, continúan haciéndolo  +++ lesiones.

Debidas al apoyo o roce de las prominencias óseas que contactan con el calzado. Principalmente se desarrolla hiperqueratosis, que al ser indoloras en un principio, pueden llegar a cursar con ulceraciones. Cerca del 40%, de los pac. con artropatía tienen ulceración concomitante lo que complica el pronóstico y el peligro de osteomielitis. Complicaciones Pie de Charcot (Artropatía Neurogénica) Charcot foot on the right foot of a patient with diabetic neuropathy and diabetic foot ulcers. Note swelling and the presence of callus formation on the right foot. The patient had diminished sensation in both feet.The standard of care is strict immobilization of the foot and ankle in an attempt to stabilize and protect the foot

Debidas al apoyo o roce de las prominencias óseas que contactan con

el calzado. Principalmente se desarrolla hiperqueratosis, que al ser

indoloras en un principio, pueden llegar a cursar con ulceraciones.

Cerca del 40%, de los pac. con artropatía tienen ulceración concomitante

lo que complica el pronóstico y el peligro de osteomielitis.

Cirugía , (25% de casos). Se realiza cuando la deformidad pone en riesgo de ulceración. Los procedimientos quirúrgicos incluyen exostomía de la prominencia ósea, osteotomía, artrodesis, cirugía reconstructiva, injerto óseo y amputación. Tratamiento Pie de Charcot (Artropatía Neurogénica) Dependiendo de la gravedad de la lesión, y el estado en que se encuentra el paciente Orientada a mejorar la calidad de vida del paciente en cuanto a la deambulación. Inmovilización (protección articular) - Yeso (Total contact cast) - Ortesis Descarga de peso (off-loading): - Silla de Ruedas - Andador - Muletas/Bastones - Ortesis (diversas) - Zapatos/Plantillas Conservador vs. Quirúrgico Tratamiento conservador

Dependiendo de la gravedad de la lesión, y el estado en que se

encuentra el paciente

Orientada a mejorar la calidad de vida del paciente en cuanto a la

deambulación.

Inmovilización (protección articular)

- Yeso (Total contact cast)

- Ortesis

Descarga de peso (off-loading):

- Silla de Ruedas

- Andador

- Muletas/Bastones

- Ortesis (diversas)

- Zapatos/Plantillas

Pie de Charcot (Artropatía Neurogénica) Charcot restraint orthotic walker ( CROW ) Total Contact Cast ( TCC ) Patellar-tendon bearing ( PTB ) brace with custom-molded footwear

Neuroma de Morton Causa de metatarsalgia Los nervios interdigitales pasan por debajo de los ligamentos MTT transversos, en este punto, el nervio solo está cubierto por piel. Mas frecuente entre el tercer y cuarto ortejos. Mas común en mujeres que en hombres (8:1) Edad predominante: 25-45 años, siendo mayormente unilateral.

Causa de metatarsalgia

Los nervios interdigitales pasan por debajo de los ligamentos

MTT transversos, en este punto, el nervio solo está cubierto

por piel.

Mas frecuente entre el tercer y cuarto ortejos.

Mas común en mujeres que en hombres (8:1)

Edad predominante: 25-45 años, siendo mayormente unilateral.

Morton's neuroma Morton's metatarsalgia Morton's neuralgia Plantar neuroma Intermetatarsal neuroma Interdigital plantar neuroma Peripheral neuropathy Durlacher's perineural fibrosis Neuroma de Morton Terminology of Morton's Neuroma

Morton's neuroma

Morton's metatarsalgia

Morton's neuralgia

Plantar neuroma

Intermetatarsal neuroma

Interdigital plantar neuroma

Peripheral neuropathy

Durlacher's perineural fibrosis

Neuroma de Morton El Neuroma de Morton se produce cuando existe una presión sobre el nervio. Esta compresión usualmente se presenta como dolor entre el tercer y el cuarto ortejos del pie. Los zapatos pequeños pueden presionar los elementos óseos y estos al nervio. El nervio responde formando un neuroma , que es una formación de tejido extra en el nervio. Estos neuromas producen dolor que puede extenderse dentro de los dedos del pie.

El Neuroma de Morton se produce cuando existe una presión

sobre el nervio.

Esta compresión usualmente se presenta como dolor entre el

tercer y el cuarto ortejos del pie.

Los zapatos pequeños pueden presionar los elementos óseos

y estos al nervio. El nervio responde formando un neuroma ,

que es una formación de tejido extra en el nervio.

Estos neuromas producen dolor que puede extenderse dentro

de los dedos del pie.

- Calzado estrecho y alto. - Bipedestación o marcha prolongada . Neuroma de Morton Dolor urente desde las cabezas de los MTT irradiado hacia los dedos. Al inicio dolor al soportar peso, luego inclusive en reposo. - Alivio del dolor: reposo, al retirar el zapato o al masajear el antepie. Clínica Dolor a la presión local. Zona de hipoestesia entre los dos dedos afectos. Exploración : Desencadenantes :

Dolor urente desde las cabezas de los MTT

irradiado hacia los dedos.

Al inicio dolor al soportar peso, luego inclusive

en reposo.

- Alivio del dolor: reposo, al retirar el zapato o al

masajear el antepie.

Dolor a la presión local.

Zona de hipoestesia entre los dos dedos

afectos.

Zapatos amplios y adecuados Soporte de arco transverso Reducción de peso Infiltraciones locales Extirpación (Qx.) Neuroma de Morton Tratamiento Sheila´s Heels

Zapatos amplios y adecuados

Soporte de arco transverso

Reducción de peso

Infiltraciones locales

Extirpación (Qx.)

Es una neuropatía por irritación del N. tibial posterior en el túnel osteofibroso del tarso (detrás y debajo del maléolo tibial). Su origen puede ser idiopático, traumático, o asociado a otras enf. (AR o hipotiroidismo) Favorecido por la existencia de un talón valgo previo o compromiso de espacio (lipoma, ganglion, exóstosis, etc.) Síndrome del Túnel Tarsal (Síndrome del Canal del Tarso)

Es una neuropatía por irritación del N. tibial posterior en el túnel

osteofibroso del tarso (detrás y debajo del maléolo tibial).

Su origen puede ser idiopático, traumático, o asociado a otras enf.

(AR o hipotiroidismo)

Favorecido por la existencia de un talón valgo previo o compromiso de

espacio (lipoma, ganglion, exóstosis, etc.)

Dolor y parestesias en la cara plantar del pie y de los dedos, que se exacerba con la deambulación, se desencadena con la dorsiflexión. Signo de Tinel puede ser (+). El diagnóstico clínico se confirmará con la electromiografia (EMG) Tratamiento: Conservador (incluye: infiltraciones con corticoides) Cirugía (liberación del nervio a su paso por el canal): casos refractarios. Síndrome del Túnel Tarsal (Síndrome del Canal del Tarso)

Dolor y parestesias en la cara plantar del pie y de los dedos, que se

exacerba con la deambulación, se desencadena con la dorsiflexión.

Signo de Tinel puede ser (+).

El diagnóstico clínico se confirmará con la electromiografia (EMG)

Tratamiento: Conservador (incluye: infiltraciones con corticoides)

Cirugía (liberación del nervio a su paso por el canal): casos refractarios.

!Muchas gracias por su atención! http://www.arcesw.com/ [email_address] [email_address]