Orientações para Investigação e Análise Multicausal de Acidentes de Trabalho por Componentes da CIPA

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  • 1. 1 ORIENTAÇÕES PARA INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE MULTICAUSAL DE ACIDENTES DE TRABALHO POR COMPONENTES DA CIPA PADILHA, Charles Soares1 . Resumo: A concepção mais tradicional sobre acidente do trabalho está fundamentada sobre atos inseguros e condições inseguras, onde o que desencadeia o acidente é um erro humano ou uma condição do ambiente de trabalho. Usar uma concepção mais abrangente, multicausal, para a análise do acidente de trabalho permite o entendimento de interações entre o ambiente e os fatores humanos envolvidos. A Comissão Interna de Prevenção de Acidentes (CIPA) tem a atribuição legal de participar na análise de acidentes, sendo que, uma busca pelo esclarecimento abrangente de todos os fatores que levaram ao evento indesejado permite maior prevenção. Este trabalho busca apresentar a concepção multicausal na análise de acidentes de trabalho, propondo algumas orientações para a análise de acidentes de trabalho, tendo como base a pesquisa bibliográfica de fontes como o Ministério do Trabalho e emprego e entidades equivalentes de outros países. Palavras-chave: Investigação. Análise. Acidentes de trabalho. CIPA. 1 INTRODUÇÃO O acidente de trabalho provoca inúmeros danos para a sociedade, para a empresa e, principalmente, para o acidentado e seus familiares. Os danos podem ser físicos, lesões, que em casos extremos podem levar a morte dos envolvidos no acidente ou envolverem perdas materiais para o trabalhador, para a empresa onde o acidente ocorreu e para toda a sociedade, já que o custo com o acidente pode ser socializado no atendimento e recuperação da vítima ou no pagamento de auxílio acidentário. A descoberta das verdadeiras causas e análise dos fatores que culminaram no acidente permite a prevenção da ocorrência de novos eventos desta natureza. Conforme o Ministério do Trabalho e Emprego (MTE) (2014), na Norma Regulamentadora 05, a CIPA, tem como objetivo, a prevenção de acidentes e doenças decorrentes do trabalho, de modo a tornar compatível permanentemente o trabalho com a preservação da vida e a promoção da saúde do trabalhador. Como a análise de acidentes é uma forma de prevenir que novos eventos danosos desta natureza ocorram, a análise de acidentes vai de encontro com os objetivos da comissão. Uma das atribuições da CIPA é participar, em conjunto com o Serviço Especializado em Segurança e Medicina do Trabalho (SESMT), onde houver, ou com o empregador, da análise das causas das doenças e acidentes de trabalho e propor medidas de solução dos problemas identificados. Para sugerir medidas para a resolução de problemas identificados na ocorrência de acidentes é preciso antes achar as causas que levaram a ocorrência dos mesmos. 1 Pós-graduando em Engenharia de Segurança do Trabalho pela UNISOCIESC. E-mail: charlespadilha@gmail.com
  • 2. 2 Para Bitencourt (2004), os acidentes de trabalho são decorrentes de uma multiplicidade de causas e vários são os fatores que favorecem a sua ocorrência, diante disto, restringir a análise a um ato inseguro ou a uma condição insegura pode ser uma chance desperdiçada de entender a totalidade do cenário e o contexto do acidente, diminuindo a efetividade da prevenção de novos eventos. Este artigo tem por finalidade propor orientações para investigação e análise de acidentes por componentes da CIPA, para que estes tenham meios de levantar as causas dos acidentes de trabalho, já que esta é uma atribuição legal dos membros da comissão, mas os mesmos carecem de conhecimentos técnicos para proceder na investigação. O presente trabalho é resultado de uma pesquisa exploratória realizada por meio de pesquisa bibliográfica. 2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 2.1 Definições de Acidente de trabalho A definição legal do Acidente do Trabalho Típico é encontrada no artigo 19 da Lei n.º 8.213 (1991) “é aquele que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço da empresa, provocando lesão corporal, ou perturbação funcional, que cause perda ou redução da capacidade de trabalho, temporária ou permanente, ou ainda a morte”. A Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT), pela NBR 14.280 (2001, p.2) define o acidente do trabalho como “ocorrência imprevista e indesejável, instantânea ou não, relacionada com o exercício do trabalho, de que resulte ou possa resultar lesão pessoal”. Existem diferenças entre o conceito legal de acidente descrito pela Lei n.º 8.213 de 1991 e o conceito apresentado pela NBR 14.280 de 2001, a lesão é um ponto comum nos dois conceitos, porém na norma é considerado também acidente de trabalho aquele acidente que embora não tenha gerado uma lesão tenha potencial para gera-la, comumente chamado de incidente. Embora no conceito legal o incidente não seja considerado acidente é importante que estes eventos sejam investigados e analisados como acidentes, pois na recorrência destes, os eventos podem vir acompanhados de lesões corporais, ou seja, se tornarem acidentes. 2.1 Importância da Análise de Acidentes A Fundação Jorge Duprat Figueiredo de Segurança e Medicina do Trabalho (Fundacentro) (2005) enfatiza que investigações devem ser conduzidas por pessoas competentes, com a participação apropriada dos trabalhadores e de seus representantes. Almeida e Vilela (2010) citam a investigação do acidente como forma de prevenção de novos acidentes, mas ressaltam que deve ser buscado difundir a compreensão de acidentes de trabalho como fenômenos resultantes de redes de fatores em interação, superando a visão dicotômica ato e ou condição insegura. Entende-se por ato inseguro, “ação ou omissão que, contrariando preceito de segurança, pode causar ou favorecer a ocorrência de acidente”, já a condição insegura por “Condição do meio que causou o acidente ou contribuiu para a sua ocorrência” (NBR 14.280, 2001, p. 3).
  • 3. 3 Munhê (2009, p. 23) cita que A análise multicausal por outro lado considera toda a malha de fatores humanos e organizacionais para o entendimento do problema, conduzindo a uma análise mais completa da situação, permitindo uma compreensão mais ampla das causas do acidente, condição essencial para reduzir sua incidência. Quanto à condução da investigação e análise dos acidentes o SESMT e a CIPA, quando houver, sempre devem participar, em virtude de seu conhecimento técnico e de suas atribuições legais” (Ministério do Trabalho e Emprego, 2010, p.16). 2.2 Fundamentos de Análise de Acidentes O MTE (2010, p.14) relata que os fatores relacionados a um evento adverso são de natureza variada e podem interagir entre si, podendo ser: IMEDIATOS: razões mais óbvias da ocorrência de um evento adverso, evidenciadas na proximidade das conseqüências. Podem ser identificados diversos fatores imediatos para um evento adverso. SUBJACENTES: razões sistêmicas ou organizacionais menos evidentes, porém necessárias para que ocorra um evento adverso. LATENTES: condições iniciadoras que possibilitam o surgimento de todos os outros fatores relacionados ao evento adverso. Frequentemente são remotas no tempo e no que se refere à hierarquia dos envolvidos, quando consideradas em relação ao evento. Geralmente envolvem concepção, gestão, planejamento ou organização. A análise de um acidente pode ser conduzida de várias formas, dependendo diretamente da forma em que se compreende o evento e as causas que levaram ao mesmo, além do método utilizado para a análise. Um modelo amplamente difundido para analisar um acidente é o unicausal baseado na teoria do dominó de Heinrich (1959), que traz a concepção do ato inseguro onde o acidente é causado por erro humano. Esta concepção além de impossibilitar a prevenção, pois apura somente os fatos imediatos, atribui culpa à vítima. Em contraponto ao modelo unicausal, surge a concepção de modelos multicausais que levam em conta a noção de acidente organizacional desenvolvida por James Reason (1999), e a noção de acidente psico-organizacional apresentada por Michel Llory (1999). Reason, em seu modelo de análise de acidentes enfatiza aspectos organizacionais que podem tornar o risco latente. Decisões erradas, falhas em barreiras de proteção aliados a erros ativos dos operadores podem se combinar e ocasionar acidentes. Já para Llory (1999), devem ser considerados além dos fatores latentes citados por Reason (1999), os fatores sistêmicos levando em conta aspectos da história das organizações, das relações interpessoais ao longo do tempo e aspectos de falha de comunicação entre as pessoas. A análise multicausal não é um modelo de análise ou uma metodologia de análise, nada mais é do que uma análise sem conceitos pré-definidos que geralmente estão relacionados ao erro humano, mas uma análise baseada na busca das causas que levaram a este acidente de trabalho, levando em conta aspectos
  • 4. 4 relacionados com a organização do trabalho e as interações entre as relações interpessoais no trabalho, com outros fatores humanos e as condições ambientais. 2.3 Sugestão de Orientações para Análise de Acidentes por Componentes da CIPA A CIPA tem a atribuição legal de participar da análise de acidentes, como é uma comissão que pode envolver vários níveis hierárquicos e múltiplos conhecimentos pode garantir uma boa capacidade de resolução de problemas, porém é preciso definir requisitos importantes que não devem ficar de fora da apuração e análise das causas dos acidentes, já que os componentes da CIPA geralmente não são profissionais da área de Segurança de Trabalho e carecem de conhecimento técnico. Segundo o MTE (2010, p. 22-23), “Uma investigação efetiva requer uma metodologia estruturada para coleta, organização e análise das informações”₍...₎ “A investigação de eventos adversos envolve quatro etapas, apresentadas a seguir”. Etapa I Coleta de dados Devem ser levantados dados, incluindo opiniões, observações, medições, fotografias, check lists, ordens de serviço, dentre outros. Etapa II Análise das informações A análise deve: • ser objetiva e imparcial; • identificar os fatores imediatos; • identificar os fatores subjacentes; • identificar os fatores latentes; • identificar a rede de fatores em interação. Analisar envolve examinar os fatos, entender o que aconteceu e os seus motivos. Etapa III Identificação de medidas de controle A abordagem adotada na etapa de análise possibilitará a identificação de falhas e a indicação de possíveis soluções que devem ser cuidadosamente priorizadas em um plano de ação de controle de riscos, que estabeleça o que precisa ser feito, quando e por quem. Etapa IV Plano de ação Após a análise, deve ser elaborado um plano de ação com objetivos específicos, mensuráveis, realistas e duradouros. Sem um plano de ação adequado, perdem-se os potenciais benefícios de uma análise e não se evita a ocorrência de outros acidentes. Conforme a Organização Internacional do Trabalho (OIT) (2002), nos acidentes envolvendo substâncias perigosas a na descrição do perfil do acidente deve conter: descrição do tipo de acidente, substância diretamente envolvida, origens imediatas do acidente, causas suspeitas (da fábrica ou equipamentos, humanas, ambientais ou outras, natureza de defeitos, erros, falhas, sequência de eventos, etc.), efeitos imediatos, medidas emergenciais adotadas e lições imediatas aprendidas a partir da ocorrência. Em seu site, o Canadian Center of Occupational Health and Safety (CCOHS) (2014), instituição equivalente ao Ministério do Trabalho e Emprego do Brasil, aborda o tema análise de acidentes por meio de série de perguntas e respostas, dentre as perguntas e recomendações estão: Necessidade de imparcialidade evitando opiniões preconcebidas. Por exemplo, se a investigação conclui que o acidente decorreu de falta de cuidado do trabalhador, perguntas importantes devem ser formuladas: O trabalhador estava distraído? Se sim, por quê?
  • 5. 5 Havia procedimento de trabalho seguro? Estava sendo seguido? Se não, por quê? Os dispositivos de segurança estavam em ordem? Se não, por quê? O trabalhador era treinado? Se não, por quê? Orientações para a coleta de dados – Entrevistas, coleta de evidências no local do acidente, documentos que tragam subsídios para esclarecimento do ocorrido; Recomendações acerca da formulação de conclusões – Ressalta que tal fase só deve ser realizada após encerramento da coleta de dados e da análise. Sugestões quanto às conclusões – Efetuar espécie de “passo a passo” do acidente que propicie a verificação das bases ou origens de suas conclusões, verificando se essas: – baseiam-se em evidências? – trata-se de evidências diretas (física, documento); – trata-se de evidências indiretas (fala de entrevistado, relato de testemunha)? Baseiam-se em suposição? Nunca fazer recomendações disciplinares em relação a pessoas que possam ter cometido falhas. A punição, além de contrária aos propósitos de prevenção, poderia comprometer o livre fluxo de informações numa próxima coleta de dados. A Fundacentro (2005), recomenda que as ações corretivas resultantes de tais investigações devam ser implementadas com a finalidade de evitar que se repitam casos de lesões, degradações da saúde, doenças ou incidentes relacionados ao trabalho. Com base no que preconizam o MTE (2010), a OIT (2002) e o CCOHS (2014), foi elaborado uma planilha que serve como roteiro com algumas diretrizes que possam auxiliar na investigação e análise de acidentes por componentes da CIPA, vide anexo, quadro 1. Além das recomendações do MTE (2010) e órgãos internacionais equivalentes estão presentes no quadro os conceitos de Llory (1999), em perguntas que envolvem a organização do trabalho e Reason (1999), em perguntas que envolvem a forma em que o trabalho está organizado e como essa forma pode afetar as condições psicológicas do trabalhador como o cumprimento de metas por exemplo. Conforme o que foi apresentado, é preciso seguir algumas recomendações para a análise do acidente e preenchimento do quadro 1, para que o resultado da análise do acidente seja confiável: É preciso preservar o local e, quando necessário, paralisar o trabalho, proibindo o acesso de pessoas não autorizadas até que a equipe de análise chegue à cena do evento evitando que o local seja modificado. Começar a coleta de dados o mais rápido possível, pois as pessoas o quanto antes forem entrevistadas lembrarão o ocorrido com mais detalhes, possibilitando relatos mais precisos. Os objetivos assim como as etapas da análise devem ser informados aos entrevistados, ficando evidente a importância da colaboração daqueles que tenham informações relacionadas ao acidente. Fotografias e filmagens podem fornecer registros de aspectos importantes na compreensão de como o evento ocorreu, portanto fotografar e filmar o local onde ocorreu o acidente pode ser parte fundamental da investigação. Quando o acidente envolve máquinas ou equipamentos deve ser anotado modelo, proteções existentes ou ausência das mesmas, registro das manutenções. Além disso, devem ser descritas as instalações, localização de máquinas e
  • 6. 6 equipamentos, condições de iluminação, nível de ruído e tudo mais o que for relevante. As tarefas e as atividades relacionadas ao evento adverso devem ser descritas com o máximo de detalhe possível já que destas atividades o acidente originou-se. Deve-se identificar em relação às condições de trabalho habituais sem a ocorrência de acidente, o que alterou ou variou, verificando as razões das origens dessas mudanças. Quando for pertinente, descrever atividades próximas ou relacionadas, frequentemente acidentes envolvem atividades em interação. Não devem ser elaboradas conclusões durante a fase de análise e coleta de dados, não devem ser feitas interpretações precoces ou prejulgamentos, estes podem ser prejudiciais à análise. Nunca punir trabalhadores por fatos relacionados ao acidente, à medida que forem apurados durante a análise. A consulta a diversos documentos é importante, dentre eles registros de manutenção, registros de acidentes anteriores, analise da jornada, descanso, ritmo e carga de trabalho para análise de como a fadiga pode ter influenciado no acidente, além de atas de CIPA, podem trazer informações relevantes para elucidar o ocorrido. Para um levantamento abrangente, a realização de entrevistas com vários trabalhadores de diversos setores se faz necessária. Devem ser entrevistados todos que possam contribuir para o esclarecimento do acidente, principalmente com os envolvidos diretamente, que viram o que ocorreu e que possuam informações que possam elucidar as condições que levaram ao mesmo. 3 CONSIDERAÇÕES FINAIS Quando se elege um culpado por um acidente não é necessário corrigir aspectos que possam provocar novos acidentes, já que existe uma causa única e está geralmente associada à vítima. Expandir a percepção sem prejulgamentos na fase de análise favorece a busca por todos os fatores envolvidos com o acidente. O conceito de acidente de trabalho causado somente por ato inseguro ou condição insegura está muito difundido nas empresas, porém existem alternativas mais abrangentes para a compreensão deste evento e a CIPA pode utilizar desta visão mais ampla para prevenir de forma mais eficiente novas ocorrências. A análise por sua vez não deve atribuir culpa ou objetivar punições para que tenham a colaboração efetiva de todos os trabalhadores. É de fundamental importância a participação dos trabalhadores nesta análise, pois além de estes serem os principais beneficiados com um ambiente seguro, podem contribuir muito com o conhecimento profundo do ambiente de trabalho, rotinas, procedimentos de trabalho e relações do trabalho que levaram ao acontecimento do acidente. A CIPA como a legítima representante e mantenedora das boas condições do ambiente de trabalho deve participar ou representar os trabalhadores nesta análise. Promover uma concepção multicausal permite que os membros da CIPA analisem diversos fatores que envolvem um acidente, permitindo soluções mais eficazes, corrigindo além dos fatores imediatos, os fatores subjacentes e os latentes. Ou seja, permite ir a fundo à análise e buscar as soluções mais efetivas, mesmo que essas dependam de mudanças de conceitos profundamente enraizados na cultura da empresa. Com as sugestões da tabela e orientações de preenchimento da mesma, com base nas recomendações do MTE e órgãos equivalentes de outros países o objetivo
  • 7. 7 do trabalho de contribuir com orientações para a investigação e análise de acidentes de trabalho por componentes da CIPA foi alcançado. Por fim é preciso lembrar que este estudo não tem a pretensão ser um instrumento fechado e único para a análise de um acidente por membros da comissão, mas fornecer dicas para poder nortear a análise, já que cada acidente é um evento de natureza única e desta forma deve ser compreendido e investigado. REFERÊNCIAS Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT). NBR 14.280/2001, Cadastro de acidentes do trabalho - Procedimento e classificação. ALMEIDA, I. M, VILELA, R.A.G. Modelo de análise e prevenção de acidente de trabalho – MAPA. Piracicaba: CEREST, 2010. BITENCOURT, C. Gestão contemporânea de pessoas: novas práticas, conceitos tradicionais. Porto Alegre: Bookman, 2004. Canadian Center of Occupational Health and Safety (CCOHS). Disponível em: www.ccohs.ca. Acesso em 19 de março de 2013. Fundacentro. Diretrizes sobre Sistemas de Gestão da Segurança e Saúde no Trabalho. São Paulo: Fundação Jorge Duprat Figueiredo de Segurança e Medicina do Trabalho, 2005. HEIRINCH, H. W. Industrial accidents prevention. A scientific approach. 4. ed. New York: Mc Graw-Hill, 1959. LLORY, M. Acidentes industriais: o custo do silêncio. Rio de Janeiro: Multimais,1999. Ministério do Trabalho e Emprego (MTE). Guia de Análise de Acidente de Trabalho. São Paulo, 2010. Ministério do Trabalho e Emprego (MTE). NR 5 – comissão interna de prevenção de acidentes. Disponível em: <http://portal.mte.gov.br/data/files/8A7C812D311909DC0131678641482340/nr_05.p df>. Acesso em 22 de agosto de 2013. MUNHÊ, V.P.C. Análise Multicausal Para Compreensão de Acidentes de Trabalho: Um Estudo de Caso de Uma Empresa Paranaense. Curitiba: UFPR, 2009. Organização Internacional do Trabalho (OIT). Prevenção de acidentes industriais maiores. São Paulo: FUNDACENTRO, 2002. REASON, J. Human error. New York: Cambridge University Press, 1999.
  • 8. 8 ANEXOS Quadro 1: Sugestão de formulário para investigação de acidentes para membros da CIPA FORMULÁRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES PARA COMPONENTES DA CIPA ETAPA I COLETA DE DADOS ETAPA II ANÁLISE DAS INFORMAÇÔES ETAPA III IDENTIFICAÇÃO E MEDIDAS DE CONTROLE ETAPA IV PLANO DE AÇÃO Perguntas. Responda as perguntas através das entrevistas realizadas e informações coletadas. As perguntas foram respondidas? Se não, o que Está faltando? Problemas encontrados Medidas de controle. Quando será feito? Indique uma data. Quanto mais grave a ocorrência, mais rápido, as medidas devem ser adotadas. Quando e onde o acidente ocorreu? Quem sofreu os danos ou estava envolvido com o evento? Como o acidente aconteceu? Quais atividades estavam sendo desenvolvidas no momento do acidente? Haviam substâncias envolvidas? Quais?
  • 9. 9 FORMULÁRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES PARA COMPONENTES DA CIPA ETAPA I COLETA DE DADOS ETAPA II ANÁLISE DAS INFORMAÇÔES ETAPA III IDENTIFICAÇÃO E MEDIDAS DE CONTROLE ETAPA IV PLANO DE AÇÃO Perguntas. Responda as perguntas através das entrevistas realizadas e informações coletadas. As perguntas foram respondidas? Se não, o que Está faltando? Problemas encontrados Medidas de controle. Quando será feito? Indique uma data. Quanto mais grave a ocorrência, mais rápido, as medidas devem ser adotadas. Haviam máquinas, equipamentos ou ferramentas envolvidas? Quais? Havia algo incomum ou diferente nas condições de trabalho? Existiam procedimentos de segurança e eram cumpridos? Quais lesões ou problemas de saúde foram causados? O risco era conhecido? Porque não foi controlado? Se não era conhecido, porque não foi identificado?
  • 10. 10 FORMULÁRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES PARA COMPONENTES DA CIPA ETAPA I COLETA DE DADOS ETAPA II ANÁLISE DAS INFORMAÇÔES ETAPA III IDENTIFICAÇÃO E MEDIDAS DE CONTROLE ETAPA IV PLANO DE AÇÃO Perguntas. Responda as perguntas através das entrevistas realizadas e informações coletadas. As perguntas foram respondidas? Se não, o que Está faltando? Problemas encontrados Medidas de controle. Quando será feito? Indique uma data. Quanto mais grave a ocorrência, mais rápido, as medidas devem ser adotadas. Como a organização do trabalho contribuiu para o acidente? A manutenção e limpeza estavam adequadas? As pessoas envolvidas eram treinadas? Dificuldades na utilização da instalação e equipamentos influenciaram? Os equipamentos de segurança eram suficientes? Havia supervisão do trabalho ou cobranças? Haviam metas de produção?
  • 11. 11 FORMULÁRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES PARA COMPONENTES DA CIPA ETAPA I COLETA DE DADOS ETAPA II ANÁLISE DAS INFORMAÇÔES ETAPA III IDENTIFICAÇÃO E MEDIDAS DE CONTROLE ETAPA IV PLANO DE AÇÃO Perguntas. Responda as perguntas através das entrevistas realizadas e informações coletadas. As perguntas foram respondidas? Se não, o que Está faltando? Problemas encontrados Medidas de controle. Quando será feito? Indique uma data. Quanto mais grave a ocorrência, mais rápido, as medidas devem ser adotadas. O trabalho era rotineiro ou habitual? O trabalho era conhecido ou novo? O trabalho era feito com recursos novos ou habituais? Outras condições influenciaram no evento? Fonte: Compilado de orientações do MTE, CCHOS e OIT.