Sind. cushing

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  • Muy buen repaso,condensado y completo.Gracias y felicidades.Me fué muy util
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Sind. cushing

  1. 1. Síndrome de CushingSíndrome de Cushing Dra .Dra . Laura Luna VictorioLaura Luna Victorio.. Médico EndocrinólogoMédico Endocrinólogo Hosp. Nac. G. Almenara I.Hosp. Nac. G. Almenara I.
  2. 2. DefiniciónDefinición El Síndrome deEl Síndrome de CushingCushing es unes un conjunto de manifestaciones clínicasconjunto de manifestaciones clínicas producidas como consecuencia de laproducidas como consecuencia de la exposición prolongada y elevada aexposición prolongada y elevada a cantidades excesivas de corticoides.cantidades excesivas de corticoides.
  3. 3. Mecanismo de acción del cortisol • El cortisol entra a la célula blanco por difusión y se une a su receptor • Uniéndose a sitios específicos en el DNA Produciendo un aumento en la síntesis de RNA y de proteínas de acuerdo al tipo de célula blanco. • Así las acciones fisiológicas de los glucocorticoides incluyen regulación de la síntesis proteica, metabolismo de proteínas, carbohidratos, lípidos y ácidos nucleicos
  4. 4. Fisiopatología del CushingFisiopatología del Cushing  Aumento de laAumento de la neoglucogénesisneoglucogénesis y resistenciay resistencia a la insulina; esto puede llevar a laa la insulina; esto puede llevar a la DM 2DM 2  Aumento delAumento del catabolismo proteicocatabolismo proteico ; esto; esto puede llevar a la emaciación, osteoporosis ypuede llevar a la emaciación, osteoporosis y adelgazamiento de la piel.adelgazamiento de la piel.  Aumento y redistribución de laAumento y redistribución de la grasa corporalgrasa corporal:: se produce una obesidad de predominio central,se produce una obesidad de predominio central, facie de luna, acúmulo dorsal de grasa,facie de luna, acúmulo dorsal de grasa, manteniendo extremidades relativamentemanteniendo extremidades relativamente delgadas.delgadas.  Involución delInvolución del tejido linfáticotejido linfático y disminución dey disminución de la respuesta inflamatoria: se produce unala respuesta inflamatoria: se produce una disminución de la inmunidad celular y humoraldisminución de la inmunidad celular y humoral con lo que aumenta la susceptibilidad acon lo que aumenta la susceptibilidad a infecciones.infecciones.
  5. 5. Fisiopatología del CushingFisiopatología del Cushing  Aumento de la secreción deAumento de la secreción de ácido por elácido por el estómagoestómago lo que lleva a una predisposición delo que lleva a una predisposición de úlcera gastroduodenal.úlcera gastroduodenal.  Retención deRetención de sodio y redistribución de lossodio y redistribución de los fluidosfluidos corporales lo que produce edema ecorporales lo que produce edema e hipertensión arterial.hipertensión arterial.  Función gonadalFunción gonadal: los glucocorticoides: los glucocorticoides afectan la secreción de gonadotrofinas. En losafectan la secreción de gonadotrofinas. En los hombreshombres disminuye la concentración dedisminuye la concentración de testosterona. En lastestosterona. En las mujeresmujeres, suprime la, suprime la respuesta de LH al GnRH, lo que lleva a unarespuesta de LH al GnRH, lo que lleva a una supresión de la secreción de estrógenos ysupresión de la secreción de estrógenos y progestinas, con anovulación y amenorrea.progestinas, con anovulación y amenorrea.
  6. 6. CausasCausas  Enfermedad de CushingEnfermedad de Cushing (70%)(70%):: Tumor hipofisiario (microadenoma) hiperproductor de ACTH (40-70Tumor hipofisiario (microadenoma) hiperproductor de ACTH (40-70 picogr). Hay aumento en el cortisol plasmático y crecimiento de ambaspicogr). Hay aumento en el cortisol plasmático y crecimiento de ambas glándulasglándulas SRSR. Se da más frecuentemente en la mujer.. Se da más frecuentemente en la mujer.  Adenoma suprarrenalAdenoma suprarrenal (20%)(20%):: La mayoría son tumores benignos de la glándula, es independiente de laLa mayoría son tumores benignos de la glándula, es independiente de la secreción de ACTH, con Cortisol sérico elevado y crecimiento glandularsecreción de ACTH, con Cortisol sérico elevado y crecimiento glandular unilateral. Otras causas menos frecuentes son : hiperplasia nodularunilateral. Otras causas menos frecuentes son : hiperplasia nodular bilateral o Ca. Que se acompañan más de hirsutismo y virilización.bilateral o Ca. Que se acompañan más de hirsutismo y virilización.  Síndrome de producción ectópica de ACTHSíndrome de producción ectópica de ACTH (10%)(10%):: Producido como parte de un fenómeno paraneoplásico,Producido como parte de un fenómeno paraneoplásico, fundamentalmente, en Ca de células pequeñas y Carcinoide. Hay granfundamentalmente, en Ca de células pequeñas y Carcinoide. Hay gran producción de ACTH (1000-1500 picogr) con discreta elevación delproducción de ACTH (1000-1500 picogr) con discreta elevación del cortisol y crecimiento bilateral. Hay gran hiperpigmentación e hipokalemiacortisol y crecimiento bilateral. Hay gran hiperpigmentación e hipokalemia (por producción de dehidroxicorticosterona)(por producción de dehidroxicorticosterona)  AdministraciónAdministración exógena de corticoidesexógena de corticoides
  7. 7. CARACTERISTICAS CLINICAS DEL SD DE CUSHING (%) *Generales: Obesidad --> 90% HTA --> 85% *Dérmicas: Plétora 70% Hirsutismo 75% Estrías 50% Acné 35% Moretones 35% *Musculo Esqueleticas Osteopenia 80% Debilidad 75%
  8. 8. *Neuropsiquiatricas: (85%) * Labilidad emocional * Euforia * Depresión * Psicosis *Disfunción Gonadal * Transtornos Menstruales 70% * Impotencia, disminución de la líbido 85% *Metabólicas Intolerancia a la Glucosa 75% Diabetes 20% Hiperlipidemia 70% Poliuria 30% Cálculos Renales 15%
  9. 9. Cuadro clínicoCuadro clínico  obesidad de predominio central,obesidad de predominio central, con extremidades delgadascon extremidades delgadas  cara de luna pletóriicacara de luna pletóriica  Cuello de búfalo, cojinetesCuello de búfalo, cojinetes grasos supraclavicularesgrasos supraclaviculares  oligo o amenorrea,oligo o amenorrea,  impotencia masculinaimpotencia masculina  debilidaddebilidad  cefaleacefalea  HTAHTA  Acné e infecciones superficialesAcné e infecciones superficiales de la pielde la piel  Sed y poliuria con o sinSed y poliuria con o sin glucosuriaglucosuria  Cálculos renalesCálculos renales  GlaucomaGlaucoma  Estrías vinosas (abdomen,Estrías vinosas (abdomen, muslos, mamas)muslos, mamas)  Alteraciones de la coagulaciónAlteraciones de la coagulación (equímosis)(equímosis)  Retraso en la cicatrización deRetraso en la cicatrización de heridasheridas  Cuadros psíquicos: labilidadCuadros psíquicos: labilidad emocional, psicosisemocional, psicosis  Propensión a infecciones porPropensión a infecciones por inmunosupresióninmunosupresión  osteoporosis principalmente axialosteoporosis principalmente axial  necrosis aséptica de la cabezanecrosis aséptica de la cabeza femoralfemoral  gastrtitis y úlcerasgastrtitis y úlceras  cataratas subcapsularescataratas subcapsulares  miopatía esteroidalmiopatía esteroidal  enfermedades deenfermedades de inmunodeprimidos (TBC pe)inmunodeprimidos (TBC pe)
  10. 10. HALLAZGOS LABORATORIALES NOHALLAZGOS LABORATORIALES NO ENDOCRINOSENDOCRINOS  HematologíaHematología – Hb., Hcto, eritrocitos aum.Policitemia(rara),Hb., Hcto, eritrocitos aum.Policitemia(rara), leucocitos, linfopenia, recuento bajo deleucocitos, linfopenia, recuento bajo de eosinófilos.( <100/uL)eosinófilos.( <100/uL)  BioquímicaBioquímica – Intolerancia a la glucosaIntolerancia a la glucosa  Insulino resistencia debido al exceso de glucocorticoides.Insulino resistencia debido al exceso de glucocorticoides. – Disturbios electrolíticosDisturbios electrolíticos  Hipocalemia e hipernatremia( mineralocorticoide)Hipocalemia e hipernatremia( mineralocorticoide)  Alcalosis metabolicaAlcalosis metabolica  Hipokalemia si UFC > 1500 mcg/24 hrsHipokalemia si UFC > 1500 mcg/24 hrs (ectopico,caarcinoma suprarenal)(ectopico,caarcinoma suprarenal)  40% hipercalciuria40% hipercalciuria  Hiperglucemia >% postprandialHiperglucemia >% postprandial
  11. 11. ENFERMEDAD DE CUSHINGENFERMEDAD DE CUSHING  Predominancia en MujeresPredominancia en Mujeres  Gralmente inicio 20 - 40 añosGralmente inicio 20 - 40 años  Progreso lento (años)Progreso lento (años)  Alcalosis e hiperpigmentacion (raros)Alcalosis e hiperpigmentacion (raros)  Androgénicos (acne e hirsutismo9Androgénicos (acne e hirsutismo9  Sec. Cortisol y andrógenos soloSec. Cortisol y andrógenos solo MODERADAMENTE aumentada.MODERADAMENTE aumentada.
  12. 12. SD. ACTH ECTOPICA (carcinoma)SD. ACTH ECTOPICA (carcinoma)  Predominantemente en varonesPredominantemente en varones  Incidencia 40-60 añosIncidencia 40-60 años  Manif: Debilidad, HTA, Intol GlucosaManif: Debilidad, HTA, Intol Glucosa  Gralmente. Se puede encontrar tumor 1°Gralmente. Se puede encontrar tumor 1°  RARO: hiperpigm. hipoK, Alcalosis,RARO: hiperpigm. hipoK, Alcalosis, anemia Perd. Pesoanemia Perd. Peso  Hipercortisolismo INICIO RAPIDOHipercortisolismo INICIO RAPIDO  Hipersecresión INTENSA niveles elev.Hipersecresión INTENSA niveles elev.
  13. 13. Sd. ACTH ECTOPICA (t. Benigno)Sd. ACTH ECTOPICA (t. Benigno)  + Carcinoides Bronquiales+ Carcinoides Bronquiales  Progresion mas lentaProgresion mas lenta  tumor no aparentetumor no aparente  Cuadro enf.cushingCuadro enf.cushing  Aveces hiperpig, alcalosis, hipoK, anemiaAveces hiperpig, alcalosis, hipoK, anemia
  14. 14. ADENOMAS SUPRARENALESADENOMAS SUPRARENALES  Exceso de glucocorticoidesExceso de glucocorticoides  Ausentes efectos androgenicosAusentes efectos androgenicos  Inicio gradualInicio gradual  Hipercortisolismo leve-mod.Hipercortisolismo leve-mod.  17 cetosteroides urinarios y androgenos17 cetosteroides urinarios y androgenos plasmaticos (N o dsm)plasmaticos (N o dsm)
  15. 15. CARCINOMA SUPRARENALESCARCINOMA SUPRARENALES  Inicio RápidoInicio Rápido  Exeso GLcc, andrógenos,Exeso GLcc, andrógenos, mineralocorticoidesmineralocorticoides  Rápidamente progresivosRápidamente progresivos  HipoK, dolor abdominal, masas palpablesHipoK, dolor abdominal, masas palpables  Mts. Hepáticas y pulmonaresMts. Hepáticas y pulmonares
  16. 16. TEST DE SCREENING 1º LINEATEST DE SCREENING 1º LINEA  EXCRECIÓN URINARIA DIARIA DE CORTISOL:EXCRECIÓN URINARIA DIARIA DE CORTISOL: – Excreción de cortisol en 24 horas es el más directo y fiableExcreción de cortisol en 24 horas es el más directo y fiable índice práctico de secreción de cortisolíndice práctico de secreción de cortisol – Nos da la expresión del cortisol plasmático libre durante elNos da la expresión del cortisol plasmático libre durante el diadia – Hasta 3 veces si dudaHasta 3 veces si duda – Evaluar funcion renal Dep creatinina < 30 ml/minEvaluar funcion renal Dep creatinina < 30 ml/min (enmascara)(enmascara) – 3-4 veces limite normal de dx. sd cushing3-4 veces limite normal de dx. sd cushing – 1-3 veces Pseudo o cushing1-3 veces Pseudo o cushing
  17. 17. EXCRECIÓN URINARIA DIARIA DEEXCRECIÓN URINARIA DIARIA DE CORTISOLCORTISOL  Valores Normales sonValores Normales son ::  Si excreción elevadaSi excreción elevada :: Síndrome de CushingSíndrome de Cushing ,, Pseudo CushingPseudo Cushing ,, Stress Mayor (Stress Mayor ( trauma, infecciones, depre, alcoholism)trauma, infecciones, depre, alcoholism) ,, Sec.cortisol noSec.cortisol no aum. en obesidadaum. en obesidad Sustancias que pueden interferir: Carbamazepina y digoxina (falsaSustancias que pueden interferir: Carbamazepina y digoxina (falsa elevacion)elevacion) 80 – 100 ug / 24 hrs. (250 – 275 nmol/ 24hrs)
  18. 18. TEST DE SUPRESION CON BAJASTEST DE SUPRESION CON BAJAS DOSIS DE DEXAMETASONADOSIS DE DEXAMETASONA  TEST DE SUPRESION CON 1 mg DETEST DE SUPRESION CON 1 mg DE DEXAMETASONADEXAMETASONA Especificidad : 87.5%Especificidad : 87.5% Sensibilidad: 95 – 97%Sensibilidad: 95 – 97% Consumo VO. 1 mg Dexametasona entre las 11:00 yConsumo VO. 1 mg Dexametasona entre las 11:00 y 12:00 pm12:00 pm Medicion de cortisol plasmatico entre 8:00 y 9:00 amMedicion de cortisol plasmatico entre 8:00 y 9:00 am Niveles < 1.8 ug/dl (50 nmol/l)Niveles < 1.8 ug/dl (50 nmol/l) Limitado en pacientes con aumento de CBG, enf. AgudaLimitado en pacientes con aumento de CBG, enf. Aguda y cronica o pseudocushingy cronica o pseudocushing
  19. 19. SCREENING PARA EL SÍNDROMESCREENING PARA EL SÍNDROME DE CUSHINGDE CUSHING  Test de Dosaje Nocturno deTest de Dosaje Nocturno de Cortisol en SalivaCortisol en Saliva – Emergiendo como el test mas sensible paraEmergiendo como el test mas sensible para SCSC – Cortisol elevado entre las 11:00 y 12:00 pm.Cortisol elevado entre las 11:00 y 12:00 pm. (normal < 4.2nmol/L) anormalidad pac con(normal < 4.2nmol/L) anormalidad pac con desorden SCdesorden SC – Sensitividad 93..100%Sensitividad 93..100% – Facil de conservarFacil de conservar – Tubos especiales.Tubos especiales.
  20. 20. Causas de Pseudocushing • Alcoholismo crónico que tienen hipercortisolismo • Depresión mayor también cursa con hipercortisolismo. • Obesidad mórbida, tiene Nuggent positivo, cortisol urinario normal • R familiar a Cortisol, con hiperandrogenización, HTA e hipercortisolismo. • Medicamentos: Fenitoina, fenobarbital, pirimidona, tto anticonceptivo oral. • Embarazo: aumenta el cortisol urinario • SOP
  21. 21. TEST DE SUPRESION CON BAJASTEST DE SUPRESION CON BAJAS DOSIS DE DEXAMETASONADOSIS DE DEXAMETASONA  TEST DE SUPRESION CON 2 mg DE DEXAMETASONATEST DE SUPRESION CON 2 mg DE DEXAMETASONA  0,5 mg de dexametasona vo c/6 hrs por dos0,5 mg de dexametasona vo c/6 hrs por dos días (8 dosis):días (8 dosis): – Orina de 24 horas (06Orina de 24 horas (06::00) el día 1 y 300) el día 1 y 3 dosando 17 OHCS o UFC.dosando 17 OHCS o UFC. – Medir cortisol sérico de 9am ( días 3 y 4 )Medir cortisol sérico de 9am ( días 3 y 4 ) – Sensibilidad y especificidad de 95Sensibilidad y especificidad de 95
  22. 22. SCREENING PARA EL SÍNDROMESCREENING PARA EL SÍNDROME DE CUSHINGDE CUSHING  InterpretaciónInterpretación – Respuesta normal: 17 OHCS < 3mg/24hRespuesta normal: 17 OHCS < 3mg/24h el día 3 del test, o cortisol sérico < 1.8 ug/dlel día 3 del test, o cortisol sérico < 1.8 ug/dl – El día 4 del test o UFC <10% de los nivelesEl día 4 del test o UFC <10% de los niveles basalesbasales – Una respuesta normal excluye virtualmente elUna respuesta normal excluye virtualmente el diagnóstico de síndrome de Cushingdiagnóstico de síndrome de Cushing – Diagnóstico de Síndrome de Cushing:Diagnóstico de Síndrome de Cushing:  17 OHCS urinarios >3mg /24 horas o cortisol sérico >1.8 Ug/dl o17 OHCS urinarios >3mg /24 horas o cortisol sérico >1.8 Ug/dl o UFC >10% respecto de los niveles basalesUFC >10% respecto de los niveles basales
  23. 23. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DELDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL SÍNDROME DE CUSHINGSÍNDROME DE CUSHING  ACTH dependienteACTH dependiente :: Enfermedad de Cushing o ACTHEnfermedad de Cushing o ACTH ectópicaectópica  ACTH independiente :ACTH independiente : Enfermedad Adrenal PrimariaEnfermedad Adrenal Primaria
  24. 24. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DELDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL SÍNDROME DE CUSHINGSÍNDROME DE CUSHING  Test de Supresión con alta dosis deTest de Supresión con alta dosis de DexametasonaDexametasona – Ayuda a distinguir Enfermedad de Cushing,Ayuda a distinguir Enfermedad de Cushing, – 2mg cada 6 horas por 2 días, medir corisol plasmatico2mg cada 6 horas por 2 días, medir corisol plasmatico basal y al tercer día, si:basal y al tercer día, si:  Cortisol sérico se suprime en 50% respecto alCortisol sérico se suprime en 50% respecto al basal ybasal y  ACTH en muestra basal elevada o normal alta,ACTH en muestra basal elevada o normal alta, entonces esentonces es SC DEPENDIENTE DE ACTHSC DEPENDIENTE DE ACTH (Enfermedad de(Enfermedad de Cushing o Ectópico)Cushing o Ectópico)
  25. 25. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DELDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL SÍNDROME DE CUSHINGSÍNDROME DE CUSHING  Test de Supresión con alta dosis deTest de Supresión con alta dosis de DexametasonaDexametasona ContCont:: Cuando Dexa suprime el cortisolCuando Dexa suprime el cortisol (ACTH Dependiente)(ACTH Dependiente) :: a)Enfermedad de Cushing (adenoma pituitario) oa)Enfermedad de Cushing (adenoma pituitario) o b) ACTH ectópico (ACTH > 200 ng/L)b) ACTH ectópico (ACTH > 200 ng/L) Cuando Dexa NO suprime el cortisolCuando Dexa NO suprime el cortisol (ACTH Independiente)(ACTH Independiente) :: Carcinoma adrenal o adenoma -Carcinoma adrenal o adenoma -  Cortisol no se suprime y ACTH se halla suprimido.Cortisol no se suprime y ACTH se halla suprimido.
  26. 26. ORIGEN DE ACTH: ECTÓPICA O HIPOFISIARIA Test de Estimulación con CRHTest de Estimulación con CRH  Fundamento: Tumores Hipofisiarios secretores deFundamento: Tumores Hipofisiarios secretores de ACTH usualmente tienen receptores para CRH, aACTH usualmente tienen receptores para CRH, a diferencia de los tumores no hipofisiarios secretoresdiferencia de los tumores no hipofisiarios secretores de ACTH.de ACTH.  Estudios retrospectivos muestran que unEstudios retrospectivos muestran que un incremento de más del 35% en los niveles basalesincremento de más del 35% en los niveles basales de ACTH tras administrar CRH sugiere fuentede ACTH tras administrar CRH sugiere fuente hipofisiaria de ACTH.hipofisiaria de ACTH.  Sensibilidad: 93%; Especificidad: 100% paraSensibilidad: 93%; Especificidad: 100% para Enf. Cushing.Enf. Cushing.
  27. 27. Cateterismo de senosCateterismo de senos petrosospetrosos DDefinir la fuente de ACTH cuando losefinir la fuente de ACTH cuando los estudios radiológicos no demuestranestudios radiológicos no demuestran claramente la presencia de un adenomaclaramente la presencia de un adenoma pituitario.pituitario. Permite predecir con exactitud laPermite predecir con exactitud la localización de la hipersecreción de ACTH.localización de la hipersecreción de ACTH. (lateralización).(lateralización).
  28. 28. Síndrome de CushingSíndrome de Cushing
  29. 29. TratamientoTratamiento  QuirurgicoQuirurgico  OctreotideOctreotide
  30. 30. Sind. Cushing por ACTH ectópico por carcinoma de células pequeñas de pulmón
  31. 31. ACTH ectópico por tumor mediastinal antes
  32. 32. ACTH ectópico por tumor mediastinal después
  33. 33. Sindrome de NelsonSindrome de Nelson
  34. 34. GraciasGracias
  35. 35. GraciasGracias

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