• Like
การเพิ่มขีดความสามารถในงานวิจัย เพื่อพัฒนาการให้การบริการในเขตพื้นที่ของตนเอง
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

การเพิ่มขีดความสามารถในงานวิจัย เพื่อพัฒนาการให้การบริการในเขตพื้นที่ของตนเอง

  • 492 views
Uploaded on

การเพิ่มขีดความสามารถในงานวิจัย เพื่อพัฒนาการให้การบริการในเขตพื้นที่ของตนเอง …

การเพิ่มขีดความสามารถในงานวิจัย เพื่อพัฒนาการให้การบริการในเขตพื้นที่ของตนเอง
โดย พ.อ.ผศ.ราม รังสินธุ์
ภาควิชาเวชศาสตร์ทหารและชุมชน
วิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกุฎเกล้า

More in: Education
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
No Downloads

Views

Total Views
492
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2

Actions

Shares
Downloads
23
Comments
0
Likes
1

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. การเพิ่มขีดความสามารถในงานวิจัย เพื่อพัฒนาการให้การบริการในเขตพื้นที่ของตนเอง พ.อ.ผศ.ราม รังสินธุ์ ภาควิชาเวชศาสตร์ทหารและชุมชน วิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกุฎเกล้า 1
  • 2. Situation Analysis ประเมินสถานการณ์ Evaluation ประเมินผลโครงการ Implementation ดาเนินการโครงการ Planning วางแผนการแก ้ไข Problem Identification ค ้นหาปั ญหา Problem Analysis วิเคราะห์ปัญหา Priority Setting จัดลาดับความสาคัญของปั ญหา
  • 3. โครงการพัฒนาศักยภาพบุคลากร (Case managers, System managers) เพื่อเฝ้าระวังควบคุมป้องกันโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง สานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เขต 5 ราชบุรี 3
  • 4. วัตถุประสงค์โครงการ • ผู้เข้าอบรมสามารถวิเคราะห์และรายงานสถานการณ์โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง ตั้งแต่ กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วย ในระดับพื้นที่รับผิดชอบ • เพื่อส่งเสริมการใช้ประโยชน์จากฐานข้อมูลโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงที่มีอยู่ • พัฒนาความองค์ความรู้ของหน่วยบริการ เกี่ยวกับวิธีและกระบวนการประเมินผลลัพธ์ผู้ป่วย โรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงที่ถูกต้อง ด้วยการฝึกปฏิบัติจนสามารถนาไปใช้งานได้ จริง • แผนการดาเนินงาน : จัดประชุมเชิงปฏิบัติการประกอบด้วยการบรรยาย ฝึกปฏิบัติการ วิเคราะห์ สถานการโรคจากข้อมูลจริง • ระยะเวลา: หลักสูตร 3 วัน 4
  • 5. วัน/เวลา หัวข้อการอบรม วันที่ 9 ตุลาคม 2556 08.00 - 08.30 ลงทะเบียน 08.30 - 09.00 เปิดการอบรม 09.00 – 10.00 - การประเมินผลการดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และความดันโลหิตสูงของโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข และโรงพยาบาลในสังกัดกรุงเทพมหานครประจาปี 2555 10.15 - 11.00 Case Report Form (CRF) and Database Design 11.00 – 12.00 Study design & Biostatistics Practical Points 13.00 – 14.00 Ethics and Informed Consent 14.00 – 15.00 ฝึกการออกแบบแบบบันทึกข้อมูล 15.15 – 17.00 นาเสนอการออกแบบแบบบันทึกข้อมูล 5
  • 6. วันที่ 10 ตุลาคม 2556 09.00 - 10.30 10.30 - 10.45 10.45 - 12.00 12.00 - 13.00 13.00 – 14.45 14.45 – 15.00 15.00 – 17.00 Qualitative study การวิจัยเชิงคุณภาพ พักรับประทานอาหารว่าง การออกแบบและการจัดการฐานข้อมูลด้วยโปรแกรมคอมพิวเตอร์ รับประทานอาหารกลางวัน การวิเคราะห์ข้อมูลและการแปลผลการวิเคราะห์ข้อมูลพื้นฐาน I พักรับประทานอาหารว่าง การวิเคราะห์ข้อมูลและการแปลผลการวิเคราะห์ข้อมูลพื้นฐาน II 6
  • 7. วันที่ 11 ตุลาคม 2556 09.00 - 10.30 ฝึกวิเคราะห์ข้อมูลผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และความดันโลหิตสูง เพื่อแสดงขอบเขตของปัญหาและแนวทางการพัฒนาในพื้นที่ 10.45 - 12.00 ฝึกการแปลผลและการเลือกแนวทางการแก้ปัญหาอย่างมีหลักฐานเชิงประจักษ์ 13.00 - 14.45 นาเสนอผลการวิเคราะห์ข้อมูลผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และความดันโลหิตสูง แสดงขอบเขตของปัญหา แนวทางการพัฒนาและการแก้ปัญหาในพื้นที่ 15.00 – 16.30 นาเสนอผลการวิเคราะห์ข้อมูลผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และความดันโลหิตสูง แสดงขอบเขตของปัญหา แนวทางการพัฒนาและการแก้ปัญหาในพื้นที่ (ต่อ) 16.30 – 17.00 ตอบข้อซักถามและปิดการอบรม 7
  • 8. การวิจัย กับการป้องกันโรค • การวิจัย คือ การค้นหาความจริง • ข้อมูลที่แท้จริง จากการวิจัย นาไปสู่หารค้นหาวิธีป้องกันโรคที่เหมาะสม และการ ปรับปรุงกระบวนการคุณภาพของการบริการของโรงพยาบาล – การวิจัย ที่ออกแบบอย่างเหมาะสม จะได้ข้อมูลที่เป็นจริง – การวิจัย การเก็บข้อมูล ที่ออกแบบไม่เหมาะสม จะได้ข้อมูลที่ไม่ตรงกับความจริง นาไปสู่ การแก้ไขปัญหาที่ไม่ตรงจุด • กระบวนการแก้ปัญหาที่ตรงจุด  เกิดผลลัพธ์ ตามความต้องการ ไม่เสียแรง เปล่า 8
  • 9. การบวนการการพัฒนาคุณภาพ ความรู้ใหม่ ระบบการทาวิจย ั ในมนุษย์ การวิจยที่ ั ไม่เกี่ยวกับมนุ ษย์ โดยตรง การวิจยในมนุ ษย์ ั ประเด็นปั ญหาที่ตองการแก้ไข ้ งานประจา 9
  • 10. คาถามวิจัย กับรูปแบบการวิจัย • ต้องการคาตอบเกี่ยวกับ – การอธิบายขนาดของปัญหา • การวิจัยเชิงพรรณนา – การระบุความสัมพันธ์ของปัจจัยต่างๆ ต่อการเกิดปัญหา, การ ระบุปัจจัยเสี่ยง, การระบุสาเหตุของปัญหา • การวิจัยเชิงวิเคราะห์ – การอธิบายอย่างลึกซึ้งถึงประเด็นที่ยากในการเข้าใจ • การวิจัยเชิงคุณภาพ 10
  • 11. แนวคิดพื้นฐานในการนางานวิจัย ในการพัฒนาการดูแลรักษาผู้ป่วย 11
  • 12. ปรัชญา • โรคต่างๆไม่ได้เกิดด้วยความบังเอิญ • โรคต่างๆ สามารถป้องกันได้ • การป้องกันโรคได้มีประสิทธิผลมากกว่าการรักษาโรค
  • 13. การปองกันโรค ้ • • • • ขอบเขตของปัญหา การรักษา ปัจจัยเสี่ยง การลดความเสี่ยงในประชากร
  • 14. การดาเนินโรค และ ระดับของการปองกันโรค ้ ปฐมภูมิ Primary Prevention •สร้างเสริมสุขภาพ •การให้วคซีน ั ทุติยภูมิ Secondary Prevention ตติยภูมิ Tertiary Prevention Stage of Stage of Stage of Stage of Recovery Susceptibility Subclinical Clinical Disability or death ยังไม่เกิดโรค เกิดโรคแล้ว
  • 15. ระบาดวิทยา • การกระจาย ของโรคในประชาชน (Prevalence, Incidence) • ปัจจัยที่เกี่ยวข้อง หรือเป็นต้นเหตุของการเกิดโรค (Risk factors, Causes of diseases) • วิทยาศาสตร์พื้นฐานของการสาธารณสุข “The study of the distribution and determinants of health-related states or events in specified populations and the application of this study to control of health problems” Last JM:A dictionary of Epidemiology, ed 2. New York, Oxford University Press, 1988
  • 16. ศึกษาการกระจาย ลาดับ ตัวชี้วัด DM&HT Total 7,527 19,985 27,512 • 35 – 39 ปี 24.1% 21.8% 23.1% • 40 – 44 ปี 21.0% 25.8% 23.5% • 45 – 49 ปี 25.4% 30.9% 28.6% • 50 – 54 ปี 26.6% 29.4% 28.4% • 55 – 59 ปี 28.0% 32.1% 31.0% • 60 – 64 ปี 32.2% 35.0% 34.3% • 65 – 69 ปี 35.9% 40.4% 39.5% • 70 ปีขึ้นไป 40.2% 47.5% 46.4% 16 จานวนผู้ป่วยโรคเบาหวาน 6 DM การมีระดับ HbA1C < 7% จาแนกตามกลุ่มอายุ
  • 17. ร้อยละของการมีระดับ HbA1C < 7% ในผู้ป่วย Type 2 DM จาแนกตามเขต 2556 60 50 40 30 20 10 0 13 กทม 4 สบ 6 รย 5 รบ 11 สฎ 2 พล 3 นว 1 ชม 12 สข 9 นม 10 อบ 8 อด 7 ขก 17
  • 18. การประยุกต์ใช้ระบาดวิทยา • กาหนด กลุ่มที่มี ความเสี่ยงสูง ในการเกิดโรค • นาไปสู่การ สร้างสมมติฐาน ของการเกิดโรคได้อีกด้วย
  • 19. “เราพบว่ามีอัตราโรคความดันสูงในกลุ่มชาวเขา มากกว่าประชาชนที่อาศัยในกรุงฮานอย” ชาวเขา HT rate = 80/1000 ชาวฮานอย HT rate = 20/1000 ชาวเขาเป็ นกลุมที่มีความเสี่ยงสูงในการเกิดโรคความดันสูง ่ สมมติฐานของการเกิดโรคความดันสูง: สิ่งแวดล้อมต่างๆที่ขาวเขาได้รบอยู่, เช่นการบริโภคเกลือในระดับสูงมากกว่า ั คนในเมืองหลวงอาจเป็ นต้นเหตุของการเกิดโรคความดันโลหิตสูง
  • 20. คาถามการวิจัย 2 ระดับ • ขนาดของปัญหา – ความชุกของโรคความดันสูงในประชากร – มีจานวนประชากรกี่คนที่ไม่ได้รับการบริการทางแพทย์ที่เหมาะสม • ความสัมพันธ์ของปัจจัยต่อการเกิดปัญหา – การเกิดโรคความดันสูงสัมพันธ์กับระดับการศึกษาหรือไม่? – ผู้ที่ไม่ได้รับบริการทางการแพทย์ที่เหมาะสมมีความสัมพันธ์กับ ท้องถิ่นที่อาศัยอยู่? 20
  • 21. คาถามการวิจัย 2 ระดับ : การวัด • ขนาดของปัญหา (วัดการเกิดโรค) – ความชุก Prevalence – อุบัติการณ์ Incidence • ความสัมพันธ์ของปัจจัยต่อการเกิดปัญหา (วัดขนาดของความสัมพันธ์) – Relative Risk ====> Cohort Study – Odds Ratio ====> Case-Control Study – Prevalence Rate Ratio ====> Cross-Sectional Study
  • 22. Cross-sectional Study 22
  • 23. 23
  • 24. A Survey on Hypertension Hanoi 24
  • 25. สารวจภาวะความดันโลหิตสูงและไขมันในเลือด • The Health Department of Hanoi City in 2000 • 1,000,000 Hanoi population • สัมภาษณ์ • เจาะเลือดวัด Cholesterol • วัดความดันโลหิต 25
  • 26. สารวจภาวะความดันโลหิตสูงและไขมันในเลือด • 60,000 = hypertension • 200,000 = high blood cholesterol • อัตราการเกิด HT = ? “ความดันโลหิตสูงและไขมันในเลือด มีความสัมพันธ์กนหรือไม่” ั 26
  • 27. สารวจภาวะความดันโลหิตสูงและไขมันในเลือด ID Age Sex Hypertension High Chol 1 18 M No Yes 2 36 M No No 3 50 F Yes Yes 27
  • 28. สารวจภาวะความดันโลหิตสูงและไขมันในเลือด Hypertension No HT High Chol. 20,000 180,000 200,000 Normal Chol. 40,000 760,000 800,000 60,000, 940,000 28 1,000,000
  • 29. สารวจภาวะความดันโลหิตสูงและไขมันในเลือด • High Cholesterol : HT Prevalence Rate = 20,000 / 200,000 = 10% • Normal Cholesterol : HT Prevalence Rate = 40,000 / 800,000 = 5% Prevalence Rate Ratio = 10% / 5% =2 29
  • 30. Prevalence Rate Ratio • ประมาณค่า “Relative Risk” จากการศึกษาแบบ ตัดขวาง • Prevalence Rate Ratio = 10% / 5% = 2 • “ผู้ที่มีภาวะ high cholesterol มีโอกาสที่จะเกิดโรค ความดันโลหิตสูงมากกว่าผู้ที่ไม่มี high cholesterol เป็น 2 เท่า” 30
  • 31. ปัจจัยที่มีผลต่อการมีระดับ HbA1C < 7% N HbA1C <7% [N, (%)] Adj. Odds Ratio* 95% CI • รพช. 11,726 3,909 (33.3%) 0.78 0.72 – 0.86 • รพท. 4,720 1,645 (34.9%) 0.80 0.72– 0.88 • รพศ. 3,578 1,444 (40.4%) 1 • ประกันสังคม 927 328 (35.4) 1.05 0.89 - 1.23 • กรมบัญชีกลาง 3,757 1,565 (41.7%) 1.30 1.20 - 1.41 • หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า 16,353 5,636 (34.5%) 1 • <3 2,832 1,206 (42.6%) 1.51 • ≥3 17,793 6,175 (34.7%) 1 ปัจจัย ประเภทของโรงพยาบาล สิทธิการรักษา ระยะเวลาการเป็นโรคเบาหวาน (ปี) 1.38 - 1.65 31
  • 32. ปัจจัยที่มีผลต่อการมีระดับ HbA1C < 7% N HbA1C <7% [N, (%)] Adj. Odds Ratio* 95% CI • >=23 14,529 4,962 (34.2%) 0.80 0.75-0.86 • <18.5 676 285 (42.2%) 1.12 0.98-1.38 • 18.5 – 22.9 5,178 1,991 (38.5%) 1 • ≥ 50 18,216 6,795 (37.3%) 1.53 • <50 3,091 835 (27.0%) 1 • มี 15,587 5,891 (37.8%) 1.15 • ไม่มี 5,728 1,741 (30.4%) 1 • ชาย 6,688 2,696 (40.3%) 1.27 • หญิง 14,627 4,936 (33.7%) 1 ปัจจัย BMI อายุ (ปี) 1.39–1.68 การมีโรคความดันโลหิตร่วม 1.11-1.20 เพศ 1.19–1.36 32
  • 33. Case Report Form (CRF) & Database Design Ram Rangsin MD DrPH
  • 34. • ชื่อ......................................... • เพศ....................................... • อายุ 0 – 20 20 – 30 30 – 40 40+ • • • • การศึกษา.......... โรคประจาตัว............................... ความสูง......................... Dx......................
  • 35. General Principle • รู้จักตัวแปร (variables) – Categorical – Numerical • • • • หากเป็นไปได้ทั้งสองอย่างให้เก็บมาเป็นแบบ Numerical เพศ สถานภาพสมรส อายุ Stage of Cancer
  • 36. General Principle • Adopt a standardized format • ท่านสูบบุหรี่เป็นประจาหรือไม่ – สูบเป็นประจา – เคยสูบแต่เลิกแล้ว – ไม่เคยสูบเป็นประจา • สูบบุหรี่ตั้งแต่อายุเท่าไร • เลิกสูบตั้งแต่อายุเท่าไร • สูบบุหรี่วันละกี่มวน • สถานภาพสมรส – โสด – คู่ – หม้าย – หย่า/แยก
  • 37. General Principle • การสร้างตัวเลือก ให้เรียงลาดับ ตามตรรกะที่เหมาะสม – จานวนมากไปหาน้อย  สิทธิการรักษา : 30 บาท, ปกส, ราชการ – ตามลาดับ  ระดับการศึกษา – Yes No เรียงเหมือนเดิมตลอด – รหัสประจาตัว ทุกหน้า (ID in each page!!!!!) – ช่อง ทาเครื่องหมาย หรือ เติมตัวเลข
  • 38. General Principle • ทาช่องให้เติม เสมือน จริง หมายเลขบัตรประชาชน 13 หลัก : ---- • บันทึก วันที่ ในผลการตรวจ และวันที่สารวจ เสมอ • ใช้ free text ให้น้อยที่สุด แต่ อื่นๆ โปรดระบุ มีประโยชน์ • เลือกได้ข้อเดียวหรือเลือกได้มากกว่า 1 ข้อ
  • 39. General Principle • Eligibility Criteria: • inclusion/exclusion • • • • • • • กรอก ตัวเลข จริง ไม่ต้อง ให้ผู้สอบถามทาการคานวณใดๆ BP ครั้งที่ 1 /BP ครั้งที่ 2/ BP ครั้งที่ 3: ไม่ต้อกรอกค่าเฉลี่ย BW, Height: ไม่ต้องคานวณ BMI ทารหัส version กากับทุกครั้งที่ทาการ Update อย่าลืมใส่หน้า ทาข้อคาถาม เรียงตามเวลา อย่างเป็นระบบ ไม่สับไปสับมา กาหนด จุดทศนิยมที่ต้องการ
  • 40. PatientPlanner attributes Web-based Configurable Patient-centered
  • 41. Visit Planner
  • 42. Patient Planner: Provider Detail
  • 43. Patient Planner: Site Summary
  • 44. Patient Planner: Outreach
  • 45. Situation Analysis ประเมินสถานการณ์ Evaluation ประเมินผลโครงการ Implementation ดาเนินการโครงการ Planning วางแผนการแก ้ไข Problem Identification ค ้นหาปั ญหา Problem Analysis วิเคราะห์ปัญหา Priority Setting จัดลาดับความสาคัญของปั ญหา
  • 46. คาแนะนาในการดูแลผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ล่าสุด 2014 The American Diabetes Association Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014
  • 47. ล่าสุด 2014 The American Diabetes Association • ยืนยันการใช้ A1C ในการวินิจฉัยเบาหวาน A1C ≥ 6.5% • ยกเลิก คาว่า “microalbuminuria” และ “macroalbuminuria” – ใช้ albuminuria 30–299 mg/24 h – albuminuria >= 300 mg/24 h • การตรวจจอประสาทตา หาก ไม่พบ retinopathy ให้ทาการตรวจทุก 2 ปี แทน 2 – 3 ปี 47
  • 48. ล่าสุด 2014 The American Diabetes Association • ไม่แนะนาการใช้ Sliding Scale insulin เพียงอย่างเดียว ในผู้ป่วยที่นอน โรงพยาบาล 48
  • 49. ล่าสุด 2014 The American Diabetes Association • An increase in Food containing • เพื่อประสิทธิภาพในการป้องกัน โรคหัวใจ – long-chain n-3 fatty acids (EPA and DHA) (from fatty fish) • แนะนาให้ เพิ่มปริมาณการ “OMEGA3” รับประทาน อาหารที่มี OMEGA3 – n-3 linolenic acid (ALA) is เช่นไขมันปลา recommended • แต่ไม่แนะนาให้รับประทานเพิ่มเติม • because of their beneficial ในรูปแบบอาหารเสริม effects on lipoproteins, prevention of heart disease, and associations with positive health outcomes 49
  • 50. คาแนะนา T2DM 2014 • เป้าหมาย ระดับน้าตาล – HA1C < 7% โดยทั่วไป – HA1C < 6.5% ในผู้ป่วยที่อายุไม่มากและเพิ่งเริมเป็น ่ – HA1C < 8% ในผู้ที่เสี่ยงจะเกิด hypoglycemia ผู้ที่มี complication แล้ว
  • 51. คาแนะนา T2DM 2014 • แนะนาให้ลดน้าหนัก ในผู้ที่น้าหนักเกิน BMI >= 23 หรืออ้วน BMI >=30 • การลดน้าหนักด้วย การรับประทาน อาหารคาร์โบไฮเดรตต่า ไขมันต่า จากัดพลังงาน จะได้ผลอย่างน้อยในระยะสัน 2 ปี ้ • การจะทาให้ผลการลดน้าหนักยั่งยืนต้องออกกาลังด้วย
  • 52. การป้องกันเบาหวานชนิดที่ 2 Primary prevention • • • • • • ลดน้าหนัก 7% ออกกาลัง 150 นาที ต่อสัปดาห์ ลดจานวนแคลอรี่ของอาหาร ลดจานวนไขมัน ต้องกินอาหารที่มีกากใย 14 g fiber/100 kcal กินธัญพืชเต็มเมล็ดที่ไม่ผ่านการขัดสี ครึ่งหนึ่งของการกินข้าว จากัดการดื่มเครื่องดื่มใส่น้าตาลทุกๆอย่าง
  • 53. การป้องกันเบาหวานชนิดที่ 2 Secondary prevention • การควบคุมระดับน้าตาลให้ได้ดี ต้องมีการติดตามการกินคาร์โบไฮเดรต อย่างใกล้ชิด ด้วยการ นับจานวน เลือกชนิด และกะประมาณจาก ประสบการณ์ • ไขมันอิ่มตัว (น้ามันจากสัตว์ มะพร้าว) ต้อง <7% ของพลังงาน ทั้งหมด • ไม่บริโภค trans fat (มาการีน ขนมทอดกรุบกรอบ เค้กคุกี้ จากระบบ อุตสาหกรรม) • ไม่ต้องเสริม antioxidants: Vitamin E, C, carotene, Omega 3, chromium, magnesium, หรือ vitamin D
  • 54. Food & Blood Glucose: Percent Nutrients Changed to Blood Glucose Up to 100% Carbohydrate Blood 50% Less than 10% Protein Fat Glucose
  • 55. Food & Blood Glucose: How Fast Nutrients Changed to Blood Glucose 1.2 Percentage of Change 1 0.8 0.6 CHO Protein Fat 0.4 0.2 0 0 0.25 0.875 1.5 2.25 3 -0.2 Rate of Change (hours) 5 8 12
  • 56. การออกกาลัง • • • • 150 นาที/สัปดาห์ (50-70% max heart rate) กระจายเป็นอย่างน้อยสัปดาห์ละ 3 วัน ห้ามหยุดเกิน 2 วันต่อกัน ให้ออกกาลังแบบ resistance training 2 ครั้งต่อ สัปดาห์ หากไม่มีข้อห้าม
  • 57. เป้าหมายความดันโลหิต ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 • Systolic ต่ากว่า 140 mmHg • ผู้ป่วยบางรายหากทาได้เช่นอายุน้อย อาจพิจารณาลดลงมาถึง 130 mmHg • Diastolic ต่ากว่า 80 mmHg • ให้ยาเมื่อ BP > 140/80 • โดยให้ยาที่มี ACE inhibitor sหรือ ARB ร่วมด้วย
  • 58. การให้ยาต้านเกร็ดเลือด • Aspirin therapy (75 – 162 mg/day) ใน – ชาย อายุมากกว่า 50 ปี – หญิง อายุมากกว่า 60 ปี
  • 59. Migration Studies: Association Between Westernization and Diabetes Prevalence in Susceptible Populations 40 % 30 20 10 Australian Aborigines King, Diabetes Care, 1993; 1998; Diamond J, Nature, 2003 Chinese Ru ra l In di a Ur ba nI nd ia Ur ba nF iji Ta iw an ore Sin ga p Ru ra l n Ur ba New Guinea Tr ad it i on We al st e rn ize d Nauru Ru ra l 20 00 19 52 0 Indian
  • 60. Fat Topography In Type 2 Diabetic Subjects Intramuscular Subcutaneous Intrahepatic Intraabdominal
  • 61. Global cardio-metabolic risk* * working definition Gelfand EV et al, 2006; Vasudevan AR et al, 2005
  • 62. Insulin resistance and -cell dysfunction are core defects of type 2 diabetes Genetic susceptibility, obesity, Western lifestyle Insulin resistance  IR -cell dysfunction Type 2 diabetes Rhodes CJ & White MF. Eur J Clin Invest 2002; 32 (Suppl. 3):3–13.
  • 63. How do insulin resistance and -cell dysfunction combine to cause type 2 diabetes? Normal IGT* Type 2 diabetes Insulin resistance Increased insulin resistance Insulin secretion Hyperinsulinemia, then -cell failure Postprandial glucose Abnormal glucose tolerance Fasting glucose Hyperglycemia *IGT = impaired glucose tolerance Adapted from Type 2 Diabetes BASICS. International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, 2000.
  • 64. Natural History of Disease V.S. Levels of Prevention Primary Prevention •Health promotion •Specific protection Secondary Prevention Stage of Stage of Stage of Susceptibility Subclinical Clinical No Disease Tertiary Prevention Stage of Recovery Disability or death Disease occurrence
  • 65. Lifestyle Interventions Da Qing Study 20-Year Follow-Up • Lifestyle interventions over 6 years can prevent, delay diabetes for up to 14 years after active intervention Li G, et al. Lancet. 2008;371:1783-1789.
  • 66. Diabetes: Prevention Diabetes Prevention Program (DPP) The DPP was a major clinical trial to determine whether diet and exercise or the oral diabetes drug metformin could prevent or delay the onset of type 2 diabetes. DPP Research Group. N Engl J Med 2002, Vol.346, No. 6. Revised February 2011 National Diabetes Education Program www.YourDiabetesInfo.org • 1-888-693-NDEP (1-888-693-6337) A joint program of NIH and CDC
  • 67. Diabetes: Prevention DPP Methods Lifestyle intervention 5% to 7% weight reduction Healthy low-calorie, low-fat diet 30 minutes of physical activity, 5 days a week Metformin Oral diabetes drug Placebo DPP Research Group. N Engl J Med 2002, Vol.346, No. 6. Revised February 2011 National Diabetes Education Program www.YourDiabetesInfo.org • 1-888-693-NDEP (1-888-693-6337) A joint program of NIH and CDC
  • 68. Diabetes: Prevention Revised February 2011 National Diabetes Education Program www.YourDiabetesInfo.org • 1-888-693-NDEP (1-888-693-6337) A joint program of NIH and CDC
  • 69. Conclusions: Call to Action • We must identify patients at highest risk (prediabetes) • Modest lifestyle changes are most effective • Sustain interventions • Increase opportunities for community programs to support prevention • Delaying or preventing type 2 diabetes is cost-effective and will help turn the tide on the diabetes epidemic
  • 70. Chronic care model • Prepared proactive practice team • Informed activated patients • Team-based care • Community involvement • Patients registries • Self-Management Support
  • 71. Diabetes Self Management Education (DSME) • การดูแลผู้ป่วยต้องเปลี่ยนจาก การตั้งรับ เป็น เชิงรุก • แนะนาการให้สุขศึกษาเพื่อการ ดูแลตนเองของผู้ป่วยเบาหวาน (Diabetes self-management education) อย่างเป็นระบบ • โดยมีผู้ป่วย และผู้ดูแล เป็น ศูนย์กลาง และออกแบบให้ เหมาะสมของผู้ป่วยแต่ละราย ไม่ ควรทาเป็นแบบรวมเหมือนกัน หมด DIABETES SELF MANAGEMENT BEHAVIORS • Healthy eating • Physical activity • Monitoring blood glucose • Medication taking • Problem solving • Reducing complication risks • Effective coping
  • 72. Behavioral Change • Individual-Oriented Models –Health Belief Model • Interpersonal Level • Community-Level 75
  • 73. Health Behavior Theories • Health Belief Model • • • • • • Social Cognitive Theory Self-efficacy Theory of Reasoned Action Community Organization Stage of Change Social Marketing
  • 74. Clinical Tools Effective in Promoting Lifestyle Modification: FIRM Steps to setting behavioral goals, objectives 1. Focus on developing specific objectives 2. Let the patient take the lead 3. Keep the objectives “FIRM” • Few in number • Individualized • Realistic • Measurable (frequency and duration) Saunders JT, Pastors JG. Curr Diabetes Rep. 2008;8;353-360.
  • 75. การเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม • ให้ความรู้ Education • ใช้กฎหมาย Law • ใช้การตลาด social marketing
  • 76. เป้าหมาย การลดน้าหนัก จาก 80 kg ลงให้เหลือ 75 kg ให้ความรู้ • ลดภาษี • ยกย่องขึ้นเป็นลาดับ ต่อหน้าสังคม • ให้รางวัล ต่อเนื่อง เป็นลาดับ 79
  • 77. ตัวอย่างเป้าหมาย • • • • ยา การ Monitor การปรับอาหาร การลดน้าหนัก การออกกาลัง
  • 78. ผู้ป่วยขาดยา ไม่มาตามนัด • ก. บอกให้ผู้ป่วยมาตามนัดในครั้งต่อไป • ข. สร้างแรงจูงใจ –หากมาตามนัดครังต่อไป ได้ แก้วน้า –มาตามนัด 2 ครั้งติดต่อกัน ได้ ชุดจานชาม –มาตามนัด 3 ครั้งติดต่อกัน ได้ ปิ่นโต –มาตามนัดทุกครั้งในรอบ 1 ปี ได้ ร่วมสัมมนาที่โรงแรมริม ทะเล และแต่งตั้งเป็นตัวแทนถ่ายทอดประสบการณ์แก่ผู้อื่น 81
  • 79. ผู้ป่วยขาดยา ไม่มาตามนัด • หาสาเหตุ Qualitative study –ไม่คิดว่าจะต้องมา ยังไม่มีอาการ –ไม่มีคนพามา มารถโดยสารเองไม่ได้ เดินไม่ค่อยไหว –เลยวันนัดเดิมมาแล้ว ไม่กล้ามาอีก กลัวโดนดุ –กินยา แล้ว รู้สึกไม่ดีเลย หยุดยาไปเลย วันนี้แน่นหน้าอกทน ไม่ไหวจึงกลับมา 82
  • 80. การปรับยา DM HT
  • 81. การปรับอาหาร
  • 82. การออกกาลังกาย
  • 83. Translation the Chronic Care Model Into the Community
  • 84. Intervention • • • • • • • • Patients Providers Other Chronic Care Model elements Provider-based diabetes education  one PBL learning session Providers redesign the process in which they saw the patients with diabetes for routine visits A certified diabetes educator (CDE) was placed in the practices on provider specified “Diabetes days” and was available to all patients with diabetes and providers for consultation  6 Months Patients were invited to participate in weekly 6 diabetes self management training (DSMT) sessions facilitated by CDE followed by monthly support group held up to 1 year followup University of Michigan DSMT curriculum
  • 85. Intervention • • • • • • • ADA standard for DSMT First session  patients received their clinical data results with self care behaviors that could be taken to influence their results All subsequent DSMT session  similar manner and based on the empowerment approach to diabetes education Classes started with open-ended question and discussion. DSMT content areas were discussed, example were provided and questions were answered throughout the session Topics were often rediscussed as participants gather more information and consider it during the week. Support groups were form after the completed classes focusing topics on foot care, a cooking class for healthy eating and recipe modification, alternative treatment, and problem solving skills.
  • 86. The Chronic Care Model of Disease. Heerman W J , and Wills M J Clin Diabetes 2011;29:90-95 Copyright © 2011 American Diabetes Association, Inc.
  • 87. Elements • Community (resources and policies) • Self-management support • Delivery system design • Decision support • Clinical information systems • Organizational support • • • • • • ทรัพยากรและนโยบายของชุมชน การสนับสนุนการดูแลตนเอง การออกแบบระบบการให้บริการ การสนับสนุนการตัดสินใจ ระบบข้อมูลทางคลินิก การสนับสนุนจากองค์กร
  • 88. การออกแบบระบบการให้บริการ • These “diabetes days” were designed with the idea that the provider would be more focused on diabetes for that particular day. • Providers were encouraged to refer patients to the CDE for point of service education whenever possible. • กาหนดวัน ให้บริการผู้ป่วยเบาหวาน โดยเฉพาะ
  • 89. ทรัพยากรและนโยบายของชุมชน • Community partnerships and collaborations were made between the University of Pittsburgh and leaders in the local community, including physicians, the community hospital foundation, and the Lion’s Clubs. • เชื่อมโยงการดาเนินการของ คลินิก กับ โรงพยาบาลชุมชน และอง๕กร ท้องถิ่น
  • 90. การสนับสนุนการดูแลตนเอง six DSMT sessions that were facilitated by a certified diabetes educator (CDE) and held weekly, • followed by monthly support groups. • Curriculum included the required diabetes education content areas set forth by the ADA. The empowerment approach to diabetes education was used. • • เข้ารับการอบรม แบบมีส่วนร่วม 6 ครั้ง ทุกสัปดาห์ • แล้วต่อด้วย เข้ากลุ่มผู้ป่วย ทุกเดือน จนครบ 1 ปี
  • 91. การสนับสนุนการตัดสินใจ • • • • One PBL session was held for providers. An endocrinologist presented cases and lead the providers through a series of diabetes management questions. A CDE demonstrated patientfocused problem solving and goal-setting strategies. All providers received a benchmarking report, comparing their adherence with recommended process and outcome variables from the chart audit with that among their peers in the community and to the ADA standards of care. The following decision support items were given to all providers. • ผู้ให้บริการได้รับการอบรมการเรียนรู้ แบบมีปัญหาเป็นพื้นฐาน • ฝึกการแก้ไขปัญหาจากตัวอย่าง case ผู้ป่วยจริงๆ • มีการทบทวนประวัติการรักษาผู้ป่วย ว่าได้ทาตามมาตรฐานหรือไม่
  • 92. ระบบข้อมูลทางคลินิก • The majority of provider offices did not have a computer, let alone an electronic medical record, and a baseline chart audit was conducted to establish benchmarks for adherence to the ADA standards of care and to enhance provider feedback • ทาการประเมินเวชระเบียนเพื่อ หาเป้าหมายที่ใช้ในการพัฒนา
  • 93. การสนับสนุนจากองค์กร • The principle investigator met with each of the providers who agreed to take part in the study to determine provider needs. This was done to enhance provider “buy in” and acknowledge chronic care as a priority. • Additionally, funding was obtained from the local community hospital foundation and from the parent hospital system • ทาการสารวจความต้องการของผู้ ให้บริการ • เพื่มความเชื่อมั่นศรัทราของผู้ ให้บริการต่อการเปลี่ยนระบบ • ให้เกิดการยอมรับว่าการดูแล ผู้ป่วยโรคเรื่อรัง เป็นลาดับ ความสาคัญเร่งด่วน • จัดหางบประมาณที่เพียงพอ
  • 94. ประเทศฟินแลนด์ • เริ่ม กระบวนการ รณรงค์ ระดับ ชุมชนเพื่อลดปัญหาโรคหัวใจและ หลอดเลือด ในปี 2515 – – – – นม ไขมันต่า ลดการสูบบุหรี่ ปรับอาหารในโรงเรียน ใช้สื่อสารมวลชน • 2535 การเสียชีวิตจากหัวในและ หลอดเลือด อายุ 35 – 64 ลดลง 57% 98
  • 95. ประเทศฟินแลนด์ Mortality changes in North Karelia in 1970-1995 (per 100 000, 35-64years, men, age adjusted Rate in 1970 Change in 19701995 All Causes 1509 -49% All cardiovascular 8 55 -68% Coronary heart disease 672 -73% All cancers 271 -44% 147 -71% Lung cancer Cardiovascular mortality among 35-64 year old Finns 1950 - 2000 99