Clinical Short Term Outcome of Guillain­Barré Syndrome in ...


Published on

  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Total views
On SlideShare
From Embeds
Number of Embeds
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Clinical Short Term Outcome of Guillain­Barré Syndrome in ...

  1. 1. * Correspondence author; Address: Division of Pediatric Neurology, Children’s Medical Center, 62 Gharib St, 14194 Tehran, IR Iran E-mail:   Clinical Short Term Outcome of Guillain­Barré  Syndrome in Children   Mahmoud Reza Ashrafi1, MD, Pediatric Neurologist; Setareh Sagheb 1, MD; Pediatrician;  Mahmood Mohammadi1, MD, Pediatric Neurologist; Anoushiravan Vakili, MD, Geneal Physician;  Abolfazl Nasirian1, MD, Neurologist; Gholam Reza Zamani1, MD, Pediatric Neurologist  1. Department of Pediatrics, Medical Sciences/University of Tehran, Iran  Received: 14/08/07; Revised: 01/11/07; Accepted: 04/12/07  Abstract  Objective:  Several  factors  are  useful  in  predicting  the  prognosis  of  Guillain‐Barre  syndrome  (GBS). The objective of this study was to determine the role of clinical presentation scaling to  predict patient's short‐term outcome.  Material  &  Methods:  Forty  five  patients  with  the  confirmed  diagnosis  of  GBS,  according  to  international diagnostic criteria, were enrolled in this study. All children who were not able to  walk  unaided  (i.e.,  ordinal  disability  score=ODS  ≥3)  were  treated  with  intravenous  immunoglobulin (IVIg) alone or with corticosteroid. The primary outcome measures were the  degree  of  disability  at  discharge,  length  of  hospital  stay,  need  to  intensive  care  setting  and  mortality.  Findings:  Male  to  female  ratio  was  1.05:  1  with  mean  age  of  5.9  years.  The  most  common  manifestation  was  limb  weakness  (71.1%).  Absent  or  decreased  deep  tendon  reflexes  were  seen in 44% and 53.3% patients, respectively. All children experienced some degree of pain,  with  moderate  to  severe  intensity  (pain  faces  score  ≥3)  in  91.2%  patients.  Cranial  nerve  involvement  was  found  in  46.7%  children,  most  commonly  as  bulbar  weakness  (40%).  Ten  (22.2%) patients were admitted in PICU, and ventilation support was needed for 2 (4.4%) of  them. Clinical response was regain of unaided walking (ODS≤2) which was achieved in 62.2%  patients. After treatment all patients developed significant improvement of functional disability  which  was  assessed  by  ODS  and  arm  function  scores.  A  higher  ODS  at  presentation  was  associated  significantly  with  a  longer  hospital  stay  (P=0.03)  and  higher  arm  function  score  (P<0.001). Absent tendon reflexes and cranial nerve involvement were associated with higher  functional scores, longer hospital stay and admission in PICU. Also, higher arm function scores  were associated significantly with intensive care unit admission (P=0.01).   Conclusion:  These  results  indicate  that  the  ODS  and  arm  function  scores  can  be  applied  as  prognostic factor for clinical short‐term outcome among GBS patients.   Key Words: Guillain‐Barré syndrome; Childhood; ODS; Functional disability; Arm Function  score; Pain scale  Original Article Iran J Pediatr Mar 2008; Vol 18 ( No 1), Pp:11-19
  2. 2. 12 Outcome of Guillain­Barre Syndrome in Children. MR Ashrafi, et al Introduction  Guillain‐Barré  syndrome  (GBS)  is  an  acute  immune‐mediated  polyradiculoneuropathy  characterized  by  symmetric  ascending  weakness  and  spontaneous  remission[1,2].It  is  the  most  common  cause  of  acute  flaccid  paralysis  in  children  which  often  leads  to  respiratory  and  bulbar  compromise[3,4].  The  incidence  of  the  disease  has  been  previously  reported to be between 0.4 to 0.6 / 100,000 in  western countries and 1.5 to 3.4 / 100,000 in  Iran[5,6].       Based  on  clinical  features  and  electro‐ diagnotic  criteria  GBS  can  be  sub  classified  into heterogeneous groups of syndromes such  as  acute  inflammatory  demyelinating  polyradiculo‐neuropathy  (AIDP),  acute  motor  axonal  neuropathy  (AMAN),  acute  motor‐ sensory  axonal  neuropathy  (AMSAN)  and  Miller‐Fisher  syndrome  (MFS).  In  European  and US studies the AIDP is the most prevalent  form with an incidence between 85% to 90%  of  cases  with  GBS  in  spite  of  Asian  studies  which report it about 53%[6‐9]. In 70–80 % of  cases  an  acute  infection  or  vaccination  is  reported to have occurred three to six weeks  prior  to  the  neurological  symptoms.  This  is  believed to give rise to an abnormal immune  stimulation  that  attacks  peripheral  nerve  tissue[10].  The  optimal  treatment  of  GBS  in  children  based  on  its  availability  and  similar  results  to  plasma  exchange  is  intravenous  immunoglobulin (IVIg) in patients who are not  able  to  walk[4].  Overall,  it  is  believed  that  childhood  GBS  has  a  more  favorable  course  and  prognosis[11,12].  Different  studies  have  attempted  to  identify  prognostic  factors  such  as  age,  rate  of  progression  and  need  for  respiratory  support  with  regard  to  a  poor  outcome.  However,  most  of  the  studies  had  retrospective  design  and  only  few  of  them  were performed prospectively[13,14].       Neuropathic  pain  is  commonly  found  among  GBS  patients.  Back,  buttock  and  leg  pain  have  been  reported  in  32%  to  67%  of  cases[2,8].  Several  studies  have  shown  that  faces pain scales are easily understood by the  children  and  they  are  more  useful  compared  with  other  assessment  tools[13].  Functional  ability  of  patients  at  presentation  or  during  the study and its comparison after  treatment  has been investigated frequently to assess the  role  of  different  treatments[4].  These  tests  were  rarely  used  as  a  prognostic  factor  to  predict the patient’s functional outcome, need  for  ICU  admission  or  length  of  hospital  stay.  Moreover,  there  are  limited  epidemiological  data  reported  in  Asian  populations  about  GBS[13,16,17].        In  this  study,  we  prospectively  evaluated  the clinical outcome of children with different  subtypes of GBS and their functional outcome  based  on  Ordinal  Disability  Scale  (ODS),  Arm  Function  score  and  Pain  Faces  Scale  (Smiley  Scale)  to  identify  prognostic  indicators  along  with  cerebro‐spinal  fluid  (CSF)  findings  and  electrophysiological investigations.   Material & Methods  After obtaining approval from the Institutional  Ethics  Committee  and  written  informed  consent  (conforming  to  the  principles  in  the  Helsinki  Declaration),  patients,  admitted  in  Pediatric  Neurology  ward  or  Pediatric  Intensive  Care  Unit  (PICU)  of  Children’s  Medical Center in Tehran, from October 2004  to  November  2006  were  recruited.  Children  from  the  age  of  independent  walking  to  16  years  were  eligible.  Inclusion  and  exclusion  criteria  were  based  on  the  published  international  research  diagnostic  criteria  of  Asbury and Cornblath.[12]       The  GBS  was  clinically  diagnosed  by  a  consultant  neurologist.  The  clinical  and  demographic  characteristics,  including  age,  gender, preceding events, presentation at  the  time  of  admission,  cranial  nerve  palsy,  autonomic dysfunctions, muscle stretch reflex,  duration  of  hospital  stay,  and  need  for  PICU  setting were recorded in a standardized chart.        All  patients  had  at  least  one  electro‐ physiological  study  at  the  acute  period  of  disease  and  CSF  analysis.  Nerve  conduction  studies  included  motor  nerve  conduction  velocity  (MNCV),  sensory  nerve  conduction  velocity (SNCV), and F‐wave response studies 
  3. 3. 13Iran J Pediatr. Vol 18 (No1); Mar 2008 performed. Each value of MNCV, SNCV, and F‐ wave latency was compared with age‐matched  normal  values.  Needle  electromyography  (EMG)  was  performed  in  all  patients.  The  clinical classification of the patients was based  on  the  electrophysiological  criteria  of  Asbury  and Feasby.[11,12]       In  addition  to  the  general  supportive  managements,  specific  therapy  with  IVIg  (2  g/kg  body  weight  for  2‐5  days)  alone  or  in  combination  with  corticosteroid  (30  mg/kg/  day  intravenous  methylprednisolone  for  3‐5  days) were  administered  in case  the  patients  were not able to walk.          In  all  children  the  functional  ability  of  the  patient  during  the  course  of  the  disease  was  scored with ODS, arm function and pain score  (Fig  1).  These  scores  were  to  be  recorded  prospectively  on  a  standardized  form  on  a  daily schedule during the hospital stay or until  independent  walking  was  regained  and  at  each  outpatient  appointment  thereafter.  The  scores of admission and discharge time were  recorded  to  compare  functional  ability.  Results were reported as the mean (standard  deviation)  for  quantitative  variables  and  percentages  for  categorical  variables.  Univariate comparisons of nominal data were  performed with the χ2 and Fisher's exact tests,  and those of ordinal and numerical data were  performed  with  the  Student’s  t  test,  Mann‐ Whitney  U  test  and  Wilcoxon  and  Sign.  Also,  analysis of regression was applied to evaluate  consistency  of  Ordinal  Disability  and  arm  function  scores.  All  statistical  analyses  were  performed  by  using  program  package  SPSS,  version 13 (SPSS, Chicago, IL) and SAS version  9.1 for Windows.  Findings  During  a  period  of  26  months,  45  children  including  23  (51.1%)  males  and  22  (48.9%)  females  with  the  confirmed  diagnosis  of  GBS  enrolled in this study. The mean age was 5.9  [3.6]  years  (range,  1‐15.5  years).  The  most  common  preceding  events  of  the  GBS  were  respiratory  infections  (28  cases,  62.2%),  followed  by  gastrointestinal  infections  (7  cases, 15.6%) and non‐specific fever (4 cases,  8.9%).  In  six  other  patients  no  triggering  factor was found. The interval between these  events and onset of disabilities ranged from 0  to  30  days  [mean  12.6  (7.2)  days].  The  most  common  presenting  symptoms  were  limb  weakness and pain, that was seen in 32 (71.1  %) and 20 (44.4%) of cases respectively. The  average  interval  from  onset  to  nadir  was  4.3  (2.4)  days  (range,  1‐14  days).  Deep  tendon  reflexes (DTR) were reduced or could not be  detected in 24 (53.3%) and 20 (44%) patients,  respectively.        Cranial nerve involvement was found in 21  (46.7%)  children,  most  commonly  as  bulbar  weakness (gag reflex abnormalities), followed  by  facial  palsy  in  7  (15.6%)  patients  and  ophthalmoplegia in 3 (6.7%) others. Only one  patient had sphincter dysfunction. Autonomic  dysfunctions were manifested as tachycardia,  orthostatic  hypotension,  pupil  abnormality  and   sweating   disturbance   in  8  (17.8%),  3  (6.7%),  1  (2.2%)  and  2  (4.4%)  cases,  respectively.        Eight patients (17.8%) complained of other  sensory  symptoms.  During  admission  period  all children evaluated for pain and its intensity  with pain faces scale. All children experienced             0                               1                                  2                                3                                 4                                 5               Fig 1­ The Pain Faces Scale based on Smiley scale;  0= Very happy, no hurt, 1= Hurts just a little bit, 2= Hurts a little more, 3= Hurts even more, 4= Hurts  a whole lot, 5= Hurts as much as you can imagine 
  4. 4. 14 Outcome of Guillain­Barre Syndrome in Children. MR Ashrafi, et al some degree of pain which was severe (score  4,  5)  in  19  (42%),  moderate  (score  3)  in  22  (48.8%)  and  mild  (score:  2)  in  4  (8.8%)  patients. With respect to the functional ability,  average  of  arm  function  score  and  ODS  was  2.76 (range, 0‐6; median, 3) and 4.13 (range,   3‐6; median, 4), respectively (Table 1).           A  lumbar  puncture  was  performed  in  all  cases  within  two  weeks  of  the  onset  of  the  illness.  The  CSF  protein  concentration    was  raised  (>45  mg/dl)  in  23  (51.1%)  patients.   CSF  pleocytosis  was  not  found.  According  to  Table 1‐ Ordinal Disability, Pain Faces and Arm function scores Scoring System  At presentation  At discharged  Ordinal Disability Score  0    Normal  1    Able to run  2    Able to walk 5 m unaided  3    Able to walk with aids  4    Not able to walk, able to lift legs  5    Not able to walk, not able to lift legs  6    Intubated, with artificial ventilation        Median score     0  0  0  12 16 16 1  4 a,b    0  2 26 15 1  0  0     2 a,b  Arm function score  0     Normal   1     Able to raise arms vertically above  head with extended elbows  2     Able to raise arms vertically above  head with flexed elbows  3     Not able to raise hands above head  but able to raise glass of water to mouth  4    Not able to raise glass of water to  mouth but able to raise hands to mouth  5    Not able to raise hands to mouth but  able to grasp small object  6    No functional use of hands  7   Complete paralysis of arms and hands         Median score    0  1   6   9   13   10   1 1  3 a,b    0  9   20   11    0    0    0  0  1 a,b  Pain Faces Scale  0    Very happy, no hurt  1    Hurts just a little bit  2    Hurts a little more  3    Hurts even more  4    Hurts a whole lot  5    Hurts as much as you can imagine    0  0  4 22 16 2      a  P<0.0001,  Wilcoxon  and  Sign  tests  comparing  the  functional  scores  of  each  patients before and after treatment   b  P<0.0001,  Regression  correlation  analysis  of  functional  scores  (correlation  coeffiecents were 0.607 and 0.526, respectively)  
  5. 5. 15Iran J Pediatr. Vol 18 (No1); Mar 2008 0 1 2 3 4 5 6 7 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 ods1 ods2   Fig 2­ Comparison of ordinal disability score before and after treatment  clinical and electrophysiological investigations  38 (84.4%) of cases were classified as AIDP, 4  (2.2%) as MFS and 1(2.2%) unclassified. Ten  (22.2%) patients were admitted in PICU, and  ventilation support was needed for 2 (0.05%)  of  them.  All  patients  received  IVIG  and  8  of  them  received  intravenous  methyl‐ prednisolone, too. The length of hospital stay  ranged  from  3  to  12  days  [mean  6.81  (2.55)  days].        The  primary  clinical  response  was  regaining unaided walking (Ordinal Disability  score ≤2) achieved in 28 (62.2%) patients. The  ODS  was  ranged  from  1  to  4  points  (mean  2.34,  median  2)  at  discharge.  Arm  function  was monitored in 40 patients; its score was ≤2  points  in  all  of  them  (range,  0‐2;  median  1).  This  score  was  impossible  for  assessment  in  young  children.  After  treatment,  all  patients  developed  significant  improvement  of  functional  disability  which  was  assessed  by  ODS and arm function scores (Table 1 and Fig  2, 3).  One   patient  died  due  to   respiratory   failure (death rate, 2.2%). At presentation, she     0 1 2 3 4 5 6 7 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 arm1 arm2 Fig 3­ Comparison of arm function score before and after treatment 
  6. 6. 16 Outcome of Guillain­Barre Syndrome in Children. MR Ashrafi, et al had  weakness,  severe  pain  (Smiley  score:  4),  tachycardia, cranial nerve palsy (II, VII, IX and  X) and absent DTR.       Data analysis showed that a higher ODS at  presentation is associated significantly with a  longer  hospital  stay  (regression  coefficient:  0.339,  P=0.03),  higher  arm  function  score  (regression  coefficient:  0.407,  P<0.001).  In  addition,  patients  with  more  severe  pain  (higher Smiley scale) had higher ODS at final  assessment  (regression  coefficient:  0.315,  P=0.037).  Higher  functional  arm  score  was  associated  significantly  with  more  weakness  (P=0.2), cranial nerve palsy (P=0.01) and DTR  decrement  (P=0.004).  In  addition,  these  functional ability scales had consistent results  (Table 1). Absent DTR and cranial nerve palsy  were associated with higher functional scores,  longer  hospital  stay  and  admission  in  PICU  (Table  2).  Also,  arm  function  scores  at  presentation  and  discharge  was  found  to  be  higher  in  patients  who  needed  an  intensive  care setting (medians 4 and 2 versus 3 and 1  for  patients  without  need  to  intensive  care  setting, P=0.01). Other characteristics such as  age,  gender,  preceding  events,  time  to  progression  of  GBS,  clinical  symptoms,  GBS  subtype,  and  treatment  options  had  no  association  with  clinical  outcome  (functional  ability,  length  of  hospital  stay  and  need  for  ventilation support).  Discussion  In  this  study  we  have  investigated  the  initial  symptoms  and  the  clinical  course  of  GBS  treated  with  IVIg.  Although  the  incidence  of  Guillain‐Barré  syndrome  has  been  increased  in  Europe  and  North  America  during  recent  decades  in  adult  group  over  40  years  of  age,  GBS is a disease affecting mainly the younger  age  groups  of  children[18‐20].  However,  this  high frequency in children was found only in  AIDP  form[21].  In  our  series  of  45  pediatric  populations,  84.4%  had  clinical  and  electrophysiological  findings  suggesting  AIDP  which  is  concordant  with  previous  studies.[9]  MFS  and  axonal  neuropathy  were  also  diagnosed  in  2.2%  and  11.1%  of  patients,  respectively.  Apparently,  few  cases  of  Table 2­ Association between patient’s characteristics and clinical outcome    Gag reflex  Tendon Reflex  Cranial nerve  involvement    Yes  No  DecreaseAbsence decrease  Normal  Yes  No  Ordinal Disability  score at presentation (median)  5  4  4  4.5  4  3  4.5a  4  Ordinal Disability  score at discharge  (median)  3a  2  2  2  2  1  3a  2  Arm function score  at presentation  (median)  4a  2  3  4  2  1  4a  2  Arm function score  at discharge  (median)  2a  1  1  1a  1  1  2a  1  LOS (median)  5  10  7  6.5a  7  4  7a  5  PICU setting   No(%)  0a  4/4  (100%) 6  (4.9%)  8/20  (40%)a 2/24  (8.3%)a 0  10/21  (47.6%)a  0  LOS: Length of hospital stay         a P<0.05, comparing outcome by clinical sings 
  7. 7. 17Iran J Pediatr. Vol 18 (No1); Mar 2008 pediatric  GBS  present  as  MFS  form  of  ataxia,  ophthalmoplegia  and  arefleixa[2].  Electro‐ physiological  classifi‐cation  of  the  GBS  subtypes varied  in  different studies.  A  recent  study  showed  the  AIDP,  AMAN  and  unclassified  forms  as  35%,  48%  and  16%,  respectively;[22]  while  most  other  studies  reported  the  AIDP  form  as  the  mainly  diagnosed  one[23].  Male  to  female  ratio  was  similar  to  previous  reports[13,18].  In  this  population,  clinical  manifestations  were  concordant to previous studies.        The  majority  of  patients  presented  with  limb weakness, which developed in more than  90%  of  cases  during  follow‐up.  Overall  estimates of pain as an early symptom of GBS  have  been  reported  in  32%  to  67%  of  cases[2,8].  In  this  study  42%  of  our  patients  experienced  severe  pain  but  some  degree  of  pain  reported  in  all  of  them  evaluated  with  Pain  Faces  Scale[15,24].  This  finding  might  be  due  to  use  of  more  sensitive  and  accurate  method for measurement of pain in children.  During of the disease and follow up period, the  severity  of  pain  associated  significantly  with  the severity of motor involvement, indicating a  shared  involvement  of  motor  and  sensory  nerve  fibers.  As  a  consequence,  not  only  the  ascending  pareses  and  imminent  respiratory  insufficiency  must  be  regarded  as  important  aspects  in  the  management  of  a  child  with  GBS,  the  problem  of  pain  must  also  be  anticipated and treated properly[25].        Apart from clinical symptoms, the finding of  CSF albumin protein dissociation is one of the  most  important  diagnostic  features  in  GBS[5].  In  our  group  of  patients,  when  patients  underwent  lumbar  puncture  within  two  weeks  after  initiation  of  the  first  symptoms,  half  of  the  patients  showed  significantly  elevated  CSF  protein.  Other  studies  reported  that the protein elevation depends on the date  of  lumbar  puncture  from  100  to  60%  of  the  patients[26,27].  Although  GBS  is  often  a  self‐ limiting  illness,  it  can  be  associated  with  severe  morbidity  and  even  mortality  in  few  cases[28].  The  results  of  retrospective  studies  revealed that IVIG shortened the time to first  improvement  and  to  regain  independent  walking[3,4,29,31]. In our study, a standard IVIG  therapy  was  applied  on  admission  for  all  patients  being  able  to  walk  with  aids.  However,    frequently   the clinical course of  childhood GBS is less severe than that of GBS  among  adults  and  usually  recovery  is  complete[28].       Outcome  of  GBS  is  quite  good  with  an  excellent  functional  recovery.  Many  factors  associated with poor outcome are reported in  the  clinical  studies[7].  These  factors  are  advanced age, progressive course and severity  of  the  illness,  the  presence  of  other  serious  medical  disorders  and  primary  axono‐ pathy[28,31]. In this study, abnormal gag reflex  or other cranial nerve palsies and absent DTR  were  associated  significantly  with  longer  hospital  stay  and  PICU  admission.  Also,  patients  with  cranial  nerve  palsy,  especially  gag reflex abnormality had significantly higher  Ordinal  Disability  and  arm  function  scores.  There  were  no  significant  relationship  between  age,  gender,  preceding  illnesses,  clinical  symptoms,  and  duration  of  progression,electrophysiological  findings  and  therapeutic  regimes  and  clinical  outcome(functional  ability,length  of  hospital  stay and need to ventilation support).       In  contrast  to  what  has  been  reported  previously  in  adults,  in  this  study  no  significant  relation  between  any  neuro‐ physiologic  findings  and  the  severity  of  symptoms,  or  the  later  course  and  prognosis  were found.       Ventilation support is needed in about 10‐ 20%  of  the  patients;  but  respiratory  failure  does not predict a persisting deficit. Mortality  is low in childhood GBS, the death rate varies  among  different  series,  ranging  up  to  13%[14,33]. In this study it was estimated to be  5% in an intensive care setting. Although not  significant  statistically  the  deaths  seem  to  occur more often in the older age group. About  25% of deaths occur during the first week and  about  50%  during  the  first  month.  Cardiac  arrest as a result of autonomic dysfunction is  the  commonest  cause  of  death  and  accounts  for  about  20–30%  of  deaths.  Other  causes  of  death  include  chest  infection,  pulmonary  embolism,  and  respiratory  failure[2,33‐35].  In  our study, only 4.4% cases needed ventilation 
  8. 8. 18 Outcome of Guillain­Barre Syndrome in Children. MR Ashrafi, et al support,  one  of  these  children  died  due  to  respiratory  failure  under  ventilator  (death  rate, 2.2%).   Conclusion  Our study provides further information on the  extent  to  which  abnormal  neurological  features  impact  on  the  final  disability  and  hospital care setting in comparison with other  variables.  The  Ordinal  Disability  and  arm  function scores at the onset of the disease had  significant prognostic  value  factor  for  clinical  short‐term outcome in our patients.   References  1. Ouvrier RA, McLeod JG, Pollard JD. Guillain  Barre´ syndrome. In: Ouvrier RA, McLeod  JG, Pollard JD(eds). Peripheral neuropathy  in  childhood,  2nd  ed.  London:  Mac  Keith  Press. 1999; Pp:42–54.  2. Korinthenberg  R,  Mönting  JS.  Natural  history  and  treatment  effects  in  Guillain‐ Barré syndrome: a multicentre study. Arch  Dis Child. 1996;74(4):281‐7.   3. Shahar  E,  Leiderman  M.  Outcome  of  Severe  Guillain–Barré  Syndrome  in  Children:  Comparison  between  untreated  cases  versus  Gamma‐Globulin  Therapy.  Clin Neuro‐pharmacol. 2003;26(2):84‐7.  4. Korinthenberg  R,  Schessl  J,  Kirschner  J,  Mönting  JrS.  Intravenously  administered  Immunoglobulin  in  the  treatment  of  childhood  Guillain‐Barre´  Syndrome:  A  randomized  trial.  Pediatr.  2005;116(1):8‐ 14.  5. Hughes  RA,  Cornblath  DR.  Guillain‐Barré  syndrome. Lancet. 2006;366(9497):1653– 66.  6. Barzegar M, Dastgiri S, Karegarmaher MH,  et  al.  Epidemiology  of  childhood  Guillan‐ Barre syndrome in the north west of Iran.  BMC Neurol. 2007;7:22.  7. Asbury AK. New concepts of Guillain‐Barré  syndrome.  J  Child  Neurol.  2000;15(3):  183‐91.  8. Bradshaw  DY,  Jones  HR  Jr.  Guillain‐Barré  syndrome  in  children:  clinical  course,  electrodiagnosis,  and  prognosis.  Muscle  Nerve. 1992;15(4):500‐6.   9. Rees  JH,  Soudain  SE,  Gregson  NA,  et  al.   Campylobacter  jejuni  infection  and  Guillain‐Barré  syndrome.  N  Engl  J  Med.  1995;333(21):1374‐9.  10. Hartung  HP,  Kieseier  BC,  Kiefer  R.  Progress in Guillain‐Barré syndrome. Curr  Opin Neurol. 2001;14(5):597–604.  11. Feasby TE, Gilbert JJ, Brown WF, et al. An  acute  axonal  form  of  Guillain‐Barré  poly‐ neuropathy.  Brain.  1986;109(Pt6):  1115‐ 26.  12. Asbury  AK,  Cornblath  DR.  Assessment  of  current  diagnostic  criteria  for  Guillain‐ Barré  syndrome.  Ann  Neurol.  1990;  27(Suppl):S21‐4.  13. Koul R, Chacko A, Ahmed R, et al. Ten‐year  prospective  study  (clinical  spectrum)  of  childhood Guillain‐Barré syndrome in the  Arabian  peninsula:  comparison  of  outcome  in  patients  in  the  pre  and  post  intravenous immunoglobulin eras. J Child  Neurol. 2003;18(11):767–71  14. Molinero  MR,  Varon  D,  Holden  KR,  et  al.  Epidemiology  of  childhood  Guillain‐Barré  syndrome  as  a  cause  of  acute  flaccid  paralysis in Honduras: 1989‐1999. J Child  Neurol. 2003;18(11):741–7  15. Keck JF, Gerkensmeyer JE, Joyce BA et al.  Reliability  and  validity  of  the  faces  and  word  descriptor  scales  to  measure  procedural  pain.  J  Pediatr  Nurs.  1996;  11(6):368–74.   16. Arami  MA,  Yazdchi  M,  Khandaghi  R.  Epidemiology  and  characteristics  of  Guillain‐Barre syndrome in the northwest  of Iran. Ann Saudi Med. 2006;26(1):22‐7.  17. Shafqat  S,  Khealani  BA,  Awan  F,  et  al.  Guillain‐Barré  syndrome  in  Pakistan:  similarity  of  demyelinating  and  axonal  variants. Eur J Neurol. 2006;13(6):662‐5.  18. Larsen  JP,  Kvåle  G,  Nyland  H.  Epidemiology  of  the  Guillain‐Barré  syndrome  in  the  county  of  Hordaland, 
  9. 9. 19Iran J Pediatr. Vol 18 (No1); Mar 2008 Western  Norway.  Acta  Neurol  Scand.  1985;71(1):43–7.  19. Jiang GX, de Pedro‐Cuesta J, Fredrikson S.  Guillain‐Barré  syndrome  in  South‐West  Stockholm,  1973–91,  1.  Quality  of  registered  hospital  diagnoses  and  incidence. Acta Neurol Scand. 1995;91(2): 109‐17.  20. Halls  J,  Bredkjær  C,  Friis  ML.  Guillain‐ Barré  syndrome:  diagnostic  criteria,  epidemiology,  clinical  course,  and  prognosis. Acta Neurol Scand. 1988;78(2):  118–22.  21. Delanoe  C,  Sebire  G,  Landrieu  P,  et  al.  Acute  inflammatory  demyelinating  polyradiculoneuropathy  in  children:  Clinical and electrodiagnostic studies. Ann  Neurol. 1998;44(3):350–6.  22. Nagasawa K, Kuwabara S, Misawa S, et al.  Electrophysiological  subtypes  and  prognosis  of  childhood  Guillain‐Barre  syndrome  in  Japan.  Muscle  Nerve.  2006;  33(6):766‐70.   23. Kalita  J,  Misra  U,  Das  M.  Neuro‐ physiological  criteria  in  the  diagnosis  of  different  clinical  types  of  Guillain  Barre  syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry.  2007;79(7):289‐93.  24. Moulin DE, Hagen N, Feasby TE, et al. Pain  in  Guillain‐Barré  syndrome.  Neurology.  1997;48(2):328–31.  25. Bhatt‐Mehta V. Current guidelines for the  treatment of acute pain in children. Drugs  1996;51(5):760–76.  26. Korinthenberg  R,  Schessl  J,  Kirschner  J.  Clinical  presentation  and  course  of  childhood  Guillain‐Barre  syndrome:  a  prospective  multicentre  study.  Neuropediatr. 2007;38(1):10‐7.   27. Monteiro  JP,  Fonseca  S,  Proenca  J,  et  al.  Pediatric  Guillain‐Barré  syndrome.  Experience in the Neuropediatrics Unit of  a  Portuguese  hospital.  Rev  Neurol.  2006;  42(3):144‐9.  28. Korinthenberg  R,  Monting  JS.  Natural  history  and  treatment  effects  in  Guillain‐ Barré  syndrome:  A  multicentre  study.  Arch Dis Child. 1996;74(4):281‐7.  29. Abd‐Allah SA, Jansen PW, Ashwal S, et al.  Intravenous  immunoglobulin  as  therapy  for  pediatric  Guillain‐Barré  syndrome.            J Child Neurol. 1997;12(6):376‐80.  30. Kanra  G,  Ozon  A,  Vajsar  J,  et  al.  Intravenous immunoglobulin treatment in  children  with  Guillain‐Barré  syndrome.  Eur J Paediatr Neurol. 1997;1(1):7‐12.  31. Visser  LH,  Schmitz  PI,  Meulstee  J,  et  al.  Prognostic  factors  of  Guillain‐Barre  syndrome  after  intravenous  immunoglobulin  or  plasma  exchange.  Dutch  Guillain‐Barre  Study  Group.  Neurology. 1999;53(3):598‐604.   32. Hart  DE,  Rojas  LA,  Rosário  JA,  et  al.  Childhood  Guillain‐Barré  syndrome  in  Paraguay,  1990  to  1991.  Ann  Neurol.  1994;36(6):859–63.  33. The  Italian  Guillain‐Barré  Study  Group.  The  prognosis  and  main  prognostic  indicators  of  Guillain‐Barré  syndrome:  a  multicentre  prospective  study  of  297  patients. Brain 1996;119(Pt 6):2053–61.  34. Hughes  RA,  Raphael  JC,  Swan  AV,  et  al.  Intravenous immunoglobulin for Guillain‐ Barre´ syndrome. Cochrane Database Syst  Rev. 2004;(1):CD002063.  35. Guillain‐Barré  Syndrome  Study  Group.  Plasmapheresis  and  acute  Guillain‐Barré  syndrome. Neurol. 1985;35(8):1096–104.