Tiroideopatía en embarazadas

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Tiroideopatía en embarazadas

  1. 1. TIROIDEOPATIA ENEMBARAZADASDRA. BEATRIZ A. BAEZA GAMBOA.
  2. 2. Fisiología Tiroidea y Embarazo 1. Cambios en las concentraciones séricas de TBG ( globulina transportadora de hormonas tiroideas) 2. Efecto tirotrópico de la hCG. 3. Requerimiento y depuración de yodo Endocr Rev, 1997: 404-433
  3. 3. Fisiología Tiroidea y Embarazo 4.Modificaciones en la regulación autoinmune 5. Deyodinación de las hormonas tiroideas en la placenta. Endocr Rev, 1997: 404-433
  4. 4. Cambios en la TBG. Endocr Rev, 1997: 404-433
  5. 5. Cambios en la TBG Aumenta su vida media debido al ácido siálico. Aumenta la síntesis y liberación hepática. Aumenta la proporción de T4 transportada por TBG a 75%. Endocr Rev, 1997: 404-433
  6. 6. TSH en el embarazo 1er Trimestre: TSH 0.03-2.3 mUI/ L. 2º Trimestre: TSH 0.03- 3.1 mUI/L 3er Trimestre: TSH 0.13- 3.5 mUI/L. J Clin Endocrinol Metab, 2007: s1-s47
  7. 7. TSH en el embarazo J Clin Endocrinol Metab, 2007: s1-s47
  8. 8. Efecto tirotrópico de la hCG J Clin Endocrinol Metab ,1990:276-287
  9. 9. Ajuste tiroideo en relación a Estradiol. Estradiol Alto Incremento TBG Transitoria caída de hormonas libres Estimulación Tirotropo (Retroalimentación) Carga extra en “maquinaria tiroidea” Endocr Rev, 1997: 404-433
  10. 10. Requerimiento y depuración del yodo. Aumento de aclaramiento renal. Reabsorción tubular disminuida. Transferencia placentaria materno –fetal ( inicia 10 semana de gestación). Aumento de la captación tiroidea materna de yodo. La OMS recomienda una ingesta de yodo : 200-400 mcg/ día J Clin Endocrinol Metab , 2007: s1-s47 Endocrine Reviews, 1997: 404-433
  11. 11. Deficiencia nutricional del yodo durante el embarazo Hipotiroxinemia Incremento de la estimulación tiroidea Formación de bocio Relación directa inversa entre bociogénesis y severidad de la deficiencia de yodo Correción con los suplementos de yodo.Best Practice&Research Clinical Endocrinology &Metabolism,2004:133-152
  12. 12. Secuencia de eventos en la tiroides materna. Endocrine Reviews, 1997: 404-433
  13. 13. HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO
  14. 14. HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO Prevalencia Hipotiroidismo : 0.3-0.5%. Hipotiroidismo Subclínico: 2-3% Autoanticuerpos tiroideos: 5-15% J Clin Endocrinol Metab , 2001: 2349-2353
  15. 15. Causas de Hipotiroidismo Materno-Fetal  Materno: Deficiencia de iodo.  Autoinmunidad. Anticuerpos  Postiroidectomía. inhibidores de  Postiodo receptor TSH  Fármacos antitiroideos.  Hipofisitis linfocítica J Clin Endocrinol Metab , 2001: 2349-2353 J Clin Endocrinol Metab , 2007: s1-s47
  16. 16. Evaluación diagnóstica Los síntomas y signos pueden estar ausentes. TSH > 2.5 en primer trimestre. TSH > 3.5 en segundo y tercer trimestre. Hipotiroidismo Clínico: TSH alta y T4L baja. Hipotiroidismo Subclínico : TSH alya y T4L normal.
  17. 17. Repercución en el embarazo Maternas Fetales Disminución de la  Parto prematuro. fertilidad.  Bajo peso al nacer. Riesgo aumentado de aborto.  Retraso desarrollo psiconeurológico. Desprendimiento de placenta.  Insuficiencia respiratoria. Hemorragia posparto.  Muerte fetal y perinatal. Anemia. Hipertensión gestacional
  18. 18. Hipotiroidismo Subclínico Mujeres hipotiroideas son relativamente menos fértiles. Prevalencia 0.3-0.7% Más frecuente en DM tipo 1. Anticuerpos tiroideos + ( 5 veces más frecuentes en el hipotiroidismo subclínico) J Clin Endocrinol Metab , 2007: s1-s47
  19. 19. Hipotiroidismo Subclínico N= 25,756 mujeres embarazadas (Obstet Gynecol, 2006: 337-341) Hipotiroidismo clínico (HC) 0.2% Hipotirodismos subclínico (HSC) 2.3% Hipotiroidismo subclínico con TSH <10 mUI/ml 88% N= 14,148 embarazadas (Thyroid, 2005: 54-59) Prevalencia de Ac. Anti TG, y Anti TPO 10.8%. J Clin Endocrinol Metab, 2007: 203-207
  20. 20. Guías de tratamiento Aporte de Yodo 250 mcg/ día embarazadas y lactantes. Corregir el hipotiroidismo antes del embarazo. Tratar el hipotirodismo subclínico. J Clin Endocrinol Metab, 2007: s1-s47
  21. 21. Guías de tratamiento Incrementar dosis de LT4 30-50% sobre los valores de preconcepción. ( 4- 6 SDG) Iniciar con dosis de 100-150 mcg/d. Titular según TSH. J Clin Endocrinol Metab, 2007: s1-s47
  22. 22. Guías de tratamiento TSH inicial ( titulación):5-10 mUI/L= 25-50 mcg10-20 mUI/L= 50-75 mcg>20 mUI/L= 75-100 mcg J Clin Endocrinol Metab, 2007: s1-s47
  23. 23. Guías de tratamiento Si el hipotiroidismo se diagnostica en el embarazo mantener: TSH < 2.5 mUI/L en el primer trimestre. TSH < 3 mUI/L en el segundo y tercer trimestre. J Clin Endocrinol Metab, 2007: s1-s47
  24. 24. Guías de tratamiento. Mujer eutiroidea con anticuerpos positivos monitorear TSH. Después del parto la mayoría de las mujeres reducen la dosis de LT4. J Clin Endocrinol Metab, 2007: s1-s47
  25. 25. Detección de hipotiroidismoHistoria de hiper o hipotiroidismo, tiroiditis posparto o lobectomía tiroideaHistoria familiar de enfermedad tiroideaAnticuerpos tiroideos +Síntomas y signos de enfermedad tiroidea J Clin Endocrinol Metab, 2007: s1-s47
  26. 26. Detección de hipotiroidismoDiabetes tipo 1Otras enfermedades autoinmunesMujeres con infertilidadRadiaciones en cabeza o cuelloHistoria de aborto o parto pretérmino J Clin Endocrinol Metab, 2007: s1-s47
  27. 27. HIPERTIROIDISMO YEMBARAZO.
  28. 28. Hipertiroidismo Prevalencia: Enfermedad de Graves =0.1 - 0.4% Otros tipos son poco frecuentes. Endocr Pract , 2010: 118-129
  29. 29. Recomendaciones Pre-Embarazo Correción del hipertiroidismo con iodo 131 , tiroidectomía o drogas antitiroideas. Si se administra Yodo 131 esperar 3-6 meses, hasta 1 año Determinación de Ac anti receptor TSH y en mujeres con niveles altos considerar tratamiento quirúrgico. J Clin Endocrinol Metab , 2007: s1-s47
  30. 30. Causas de tirotoxicosisEnfermedad Tiroides TirotoxicosisIntrínseca Gestacional (10-15%) Enfermedad de Graves (85%)  Hiperemesis Gravídica. Adenoma Tóxico ( 5%)  Mola hidatiforme Tiroiditis Subaguda ( raro)  Embarazo Múltiple. Yatrogénico. Exceso de hormonas tiroideas: Facticia Terapéutica Endocr Pract , 2010: 118-129
  31. 31. Diagnóstico de Hipertiroidismo Síntomas inespecíficos. Bocio, oftalmopatía y mixedema pretibial: Enfermedad de Graves. Agravan síntomas en 1er trimestre Endocr Pract , 2010: 118-129
  32. 32. Diagnóstico De Hipertiroidismo TSH subnormal en el 1er trimestre T4L alta en el primer trimestre Indice de T4 libre Anticuerpos contra receptor TSH + Endocr Pract , 2010: 118-129
  33. 33. Diagnóstico diferencial: Enfermedad Graves y Tirotoxicosis GestacionalSíntomas – Enfermedad de TirotoxicosisSignos-Pruebas Graves Gestacional Síntomas pre- ++ - embarazoSíntomas embarazo +/++ -/+ Nauseas-vómito -/+ +++Bocio/oftalmopatía + - Anticuerpos + -Peroxidasa/R-TSH US Tiroideo Vascularidad Normal Endocr Pract , 2010: 118-129
  34. 34. Complicaciones Maternas y Fetales Maternas Fetales Aborto  Retraso de crecimiento Parto pretérmino. intrauterino  Prematuridad. Preeclampsia  Pequeño para edad Insuficiencia cadiaca gestacional Desprendimiento de  Hipotiroidismo o placenta hipertiroidismo Insuficiencia cardíaca  Mortinato Tormenta Tiroidea Endocr Pract , 2010: 118-129
  35. 35. Complicaciones Control No tratada % adecuado %Parto Pretérmino 8 88Preeclampsia 7 14-22Insuficiencia 3 60cardíacaTormenta tiroidea 2 21BPN 9.8 22.9
  36. 36. Indicaciones para determinar anticuerpos inhibidores o estimuladores de R-TSH Indicación Materna Indicación FetalHipertiroidismo fetal o Taquicardia fetalneonatal en embarazo previoEnfermedad activa en Bocio fetal por ultrasonidotratamiento con drogasantitiroideasTiroidectomía durante el Retraso en el crecimientoembarazo intrauterinoEutiroidismo posterior atratamiento con Yodo 131. Endocr Pract , 2010: 118-129
  37. 37. Tratamiento del Hipertiroidismo El de elección : Drogas Antitiroideas: Metimazol (MMI), Propiltiuracilo (PTU) Carbimazol (CBM). Dosis de inicio PTU : 100 -450 mg/ día. Dosis de inicio MMI: 10 -20 mg/día. Usar por corto tiempo betabloqueadores. Endocr Pract , 2010: 118-129
  38. 38. Tratamiento Monitorear cada 2 semanas a la madre para ajustar dosis. Reducir la dosis cuando desaparezcan síntomas y el índice de T4 libre sea normal o TSH se incremente Endocr Pract , 2010: 118-129
  39. 39. Tratamiento Mantener el índice de T4 libre en límite normal superior. Al normalizar monitorear cada 4 semanas. Endocr Pract , 2010: 118-129
  40. 40. Comparación entre MMZ y PTU Igual de efectivos para controlar el hipertiroidismo. Igual de frecuencia de mínimos efectos sec.( 5-20%) ( dosis dependiente MMI) Endocr Pract , 2010: 118-129
  41. 41. Efectos secundarios de antitiroideos Metimazol Propiltiuracilo Rash en piel Prurito Poliartritis migratoria Agranulocitosis. Ictericia colestásica. Síndrome Lupus-Like.Atresias coanal/ esofágica. HepatitisAplasia cutis. Falla hepática fulminantePérdida de audición.Dismorfia facial.Retraso de crecimiento. Endocr Pract , 2010: 118-129
  42. 42. Tratamiento del Hipertiroidismo Cirugía: Tiroidectomía Subtotal 2º trimestre si: Efectos adversos severos a tionamidas Falta de apego a tratamiento Bocio grande y altas dosis de tionamidas. Endocr Pract , 2010: 118-129
  43. 43. NODULO TIROIDEO Y CANCEREN EL EMBARAZO
  44. 44. Generalidades 15% de nódulos son detectados durante el embarazo. Incidencia es de 15 % en el 1er trimestre y se incrementa a 24% 3 meses posparto. J Clin Endocrinol Metab , 2007: s1-s47
  45. 45. Generalidades En áreas con deficiencia leve o en el límite los nódulos pre-existentes pueden incrementar en tamaño. 5- 20% de los nódulos son malignos J Clin Endocrinol Metab , 2007: s1-s47
  46. 46. Evaluación y Diagnóstico Similar al de la mujer no embarazada:1. Antecedentes y exploración física.
  47. 47. Evaluación y Diagnóstico1. Función tiroidea: TSH, T4L , FT4L.2. Ultrasonido tiroideo.3. Biopsia por aspiración con aguja fina J Clin Endocrinol Metab, 2007: s1-s47
  48. 48. Ultrasonido: Indicaciones Nódulo tiroideo palpable Antecedente de radiación en cuello. Historia familiar de cáncer papilar o medular, y MEN2 Adenopatía inexplicable. Endocrinol Metab Clin N Am, 2007: 707-735
  49. 49. ECOGRAFIA CRITERIOShipoecogenicidadmicrocalcificacionesbordes irregularesausencia de haloadenopatíasalto flujo intranodular al doppler.Endocrinol Metab Clin N Am, 2007: 707-735
  50. 50. Ganglio Normal Ganglio normal: Forma ovalada Presencia de hilioEndocrinol Metab Clin N Am, 2007: 707-735
  51. 51. Ganglio Sospechoso  Ganglio aumentado de tamaño.  Redondo  Sin hilio  Microcalcificaciones  Cambios quísticos  Vascularización caótica periféricaEndocrinol Metab Clin N Am, 2007: 707-735Endocrinol Metab Clin N Am, 2008: 401-417
  52. 52. GAMAGRAMACONTRAINDICADODURANTE ELEMBARAZO
  53. 53. Biopsia por punción (BAAF)
  54. 54. Indicaciones BAAF Nódulo solitario o dominante > 1 cm Nódulo > 5mm en pacientes con alto riesgo. Thyroid, 2009: 1167-1214
  55. 55. 15% 70% INDETERMINADA5%
  56. 56. Tratamiento Nódulo maligno diferenciado diagnosticado en 1er y 2º trimestre con rápido crecimiento o enfermedad avanzada: Cirugía antes de la semana 24 (2º trimestre) Thyroid, 2009: 1167-1214
  57. 57. Tratamiento Nódulo maligno estable hasta la mitad del embarazo:La cirugía puede esperar hasta después del parto. Thyroid, 2009: 1167-1214
  58. 58. Tratamiento Administrar levotiroxina en pacientes con sospecha de cáncer diferenciado o con antecedente de cáncer. Mantener TSH 0.1-1 mU/L Thyroid, 2009: 1167-1214
  59. 59. Tratamiento Yodo 131 administrar posterior a la resolución del embarazo y suspender lactancia. Evitar embarazo 6 meses a 1 año después del yodo 131. Thyroid, 2009: 1167-1214

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