Taller tratamiento diabetes ssy

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    i am a young lady with a kind and open heart,
    I enjoy my life,but life can't be complete if you don't have a person to share it
    with. blessing_11111@yahoo.com

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Taller tratamiento diabetes ssy

  1. 1. Diabetes Mellitus Tipo 2:Tratamiento Farmacológico. Dra. Beatriz Adriana Baeza Gamboa. Endocrinología. 1
  2. 2. Tratamiento farmacológico Efecto sobre la glucosa Tratamiento Enfermedades previo concomitantes Efectos Duración deadversos DM Riesgo de Grado de hipoglucemia hiperglucemia 2
  3. 3. 3
  4. 4. 4
  5. 5. HbA1 Glucosa Glucosa Comentarios c Pre- Post- prandial prandialAsociación <7% 70-130 mg/dl <180 mg/dl HbA1c ≥7% indicación paraAmericana de cambio de tratamientoDiabetes (ADA)1 Consideraciones: expectativa de vida, riesgo de hipoglucemia y presencia de ECVAsociación <6.5% <110 mg/dl <140 mg/dl Se puede considerar una metaAmericana de <6.5% para disminuir el riesgoEndocrinólogos de nefropatía aunque deberánClínicos. considerarse riesgo de hipoglucemia y presencia de enfermedad cardiovascularFederación <6.5% <110 mg/dl <145 mg/dlInternacional deDiabetes (IDF) 1. Diabetes 2009 (sup) 32: S22-S60 5
  6. 6. 6
  7. 7. ó1. Afectan la producción de insulina (páncreas)  Secretagogos de insulina: Sulfonilureas y Meglitinidas2. Reemplazan a la insulina (hígado, músculo y grasa)  Insulina, mezclas de insulina, y análogos3. Afectan la respuesta de la insulina  Inhiben la producción hepática de glucosa (hígado)  Biguanidas  ↓ Resistencia a la insulina (hígado, músculo y grasa)  Tiazolidinedionas y Biguanidas4. Retrasan la absorción de hidratos de carbono (intestino)  Inhibidores de la -Glucosidasa Moller DE. Nature. 2001;414:821-827.; Pickup JC, Williams G, eds. Textbook of Diabetes 2. Malden, MA: Blackwell;2003:45.5. 7
  8. 8. Potencial de reducción de HbA1c De lassulfonilureas y otros antidiabéticos orales ACCIÓN SOBRE ACCIÓN SOBRE LA CLASE REDUCCIÓN DEL RESISTENCIA SECRECIÓN DE TERAPÉUTICA NIVEL DE HbA1c INSULÍNICA INSULINASULFONILUREAS 0/+ ++++ 1% a 2% GLINIDAS 0/+ ++ 0,9% a 1,7% METFORMINAS +++ 0 1% a 2% GLITAZONAS ++++ 0 0,5% a 1,3%INHIBIDORES DE 0 0 0,5% a 1% -GLUCOSIDASA Data from Henry. Endocrinol Metab Clin. 1997;26:553-573 Gitlin, et al. Ann Intern Med. 1998;129:36-38 Neuschwander-Tetri, et al. Ann Intern Med. 1998;129:38-41 Medical Management of Type 2 Diabetes. 4th ed. Alexandria, Va: A D A 1998:1-139 Fonseca, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1998;83:3169-3176 Data from Bell & Hadden. Endocrinol Metab Clin. 1997;26:523-537 De Fronzo, et al. N Engl J Med. 1995;333:541-549 Bailey & Turner. N Engl J Med. 1996;334:574-579 8
  9. 9. Características farmacológicas de las sulfonilureas Dosis media Dosis diaria Vida media Duración de Vía deMedicamento equivalente máxima (h) la acción eliminación (mg) (mg)Clorpropamida 250 500 36 60 Renal RENAL 50%Glibenclamida 5 20 10 18-24 BILIAR 50% RENAL 70%Gliclazida 80 320 6-12 16-24 BILIAR 30% RENAL 80%Glipizida 5 40 2-4 16-24 BILIAR 20% RENAL 60%Glimepirida 2 8 9 24 BILIAR 40% Ref. Lebovitz,HE: Oral Antidiabetic Agents. In Joslin’s Diabetes Mellitus. 13th ed. Kahn CR, Weir GC, Eds. Lea & Febiger, 1994, p.508-529. Zimmerman BR. Endocrinol Met Clin North Am 26(3):511-522,1997. Feinglos MN, Bethel MA. Med Clin North Am 82:757-90,1998 9
  10. 10. Las generaciones desulfonilureas NOMBRE GENERACIÓN PRINCIPIO ACTIVO COMERCIAL Clorpropamida Diabinese® PRIMERA Acetohexamida Dymelor ® GENERACIÓN Tolazamida Tolinase ® Tolbutamida Rastinon ® Glibenclamida Daonil ® , Euglucon® SEGUNDA (Gliburida) Norboral® GENERACIÓN Glipizida Minodiab ®, Glupitel ® Gliclazida Diamicron ® ÚLTIMA Glimepirida Amaryl ® GENERACIÓN* *Goldberg et al. (Diabetes Care 19:849-56,1996) 10
  11. 11. MEGLITINIDASDefinición Nuevos insulinotrópicos, no SU Repaglinida : Derivado del Ácido BenzoicoClasificación Nateglinida: Derivado de la D-Fenilalanina Similar a las SU a traves de los canales de K+ Absorción Rápida: 15 min post administraciónMecanismo de Pico de Acción: 0.5-2.0 hAcción Duración de la Acción: Corta: 3 a 4 h Restaura primera fase de secreción de InsulinaMetabolismo Vía sistema de oxidasas de función mixtaVía de Eliminación 80 % renal Ref. Scheen AJ. Drugs 54:355-368,1997, Dunn CJ, Faulds D. Drugs 60:607-615,2000, Luna B, Feinglos MN. Am Fam Fhysician 63:1747-56,2001 11
  12. 12. Dosis y característicasfarmacológicas de las meglitinidas Dosis Diaria Dosis Media Dosis Diaria recomenda Duración deMedicamento Equivalente Mx (mg) da en la Acción c/comidaRepaglinida 1 mg 12 mg 0.5 - 4 mg 3-4hNateglinida 120 mg 720 mg 120 mg 3 - 4 h Ref. Scheen AJ. Drugs 54:355-368,1997, Dunn CJ, Faulds D. Drugs 60:607-615,2000, Luna B, Feinglos MN. Am Fam Physician 63:1747-56,2001 12
  13. 13. Contraindicaciones a las su ylas glinidas Embarazo Alergia o Hipersensibilidad al fármaco Insuficiencia Hepática Insuficiencia Renal Ref. Lebovitz,HE: Oral Antidiabetic Agents. In Joslin’s Diabetes Mellitus. 13th ed. Kahn CR, Weir GC, Eds. Lea &Febiger, 1994, p.508-529. Zimmerman BR. Endocrinol Met Clin North Am 26(3):511-522,1997, Feinglos MN, Bethel MA. Med Clin North Am 82:757-90,1998, Scheen AJ. Drugs 54:355-368,1997, Dunn CJ, Faulds D. Drugs 60:607- 615,2000, Luna B, Feinglos MN. Am Fam Fhysician 63:1747-56,2001 13
  14. 14. Inhibidores de alfa-glucosidasa(acarbosa y miglitol)• Mejores candidatos  Hiperglucemia post-prandial importante• No recomendados en  Enfermedad hepática o intestinal  25 mg 1x por 2 a 4 semanas  25 mg 2x por 2 a 4 semanas• Dosis inicial  25 mg 3x por 2 a 4 semanas  50 mg 3x, si es necesario• Ajuste de dosis  Semanal, si es necesario o tolerado• Método de monitorización  Automonitorización, incluyendo post-prandial• Efectos adversos:  Alteraciones gastrointestinales Medical Management of Type 2 Diabetes. 4th ed. Alexandria, Va: American Diabetes Association; 1998:1-139, DeFronzo RA. Ann Intern Med 1999;131:281-303 14
  15. 15. Biguanidas: características básicas de la metformina• Mecanismo de  Disminuye la producción de glucosa acción hepática• Dependiente de  Presencia de insulina• Potencia  Disminuye HbA1c 1% a 2%• Dosis  1 a 3x/día• Efectos adversos  Nausea, epigastralgia, diarrea• Riesgo principal  Acidosis láctica (rara)• Contra-indicaciones  Falla renal, hepática, hipoxiaNota: En monoterapia no se produce hipoglucemia Data from Bell & Hadden. Endocrinol Metab Clin. 1997;26:523-537; De Fronzo, et al. N Engl J Med. 1995; 333:541-549; Bailey & Turner. N Engl J Med. 1996;334:574-579; Medical Management of Type 2 Diabetes. 4th ed. Alexandria, Va: American Diabetes Association; 1998:1-139. 15
  16. 16. Metformina  Todos los pacientes con• Mejores candidatos hiperglucemia leve, obesos.  Creatinina seriada elevada 1,5 mg/dl (hombres)• No recomendada en 1,4 mg/dl (mujeres)  ICC  Enfermedad hepática• Dosis inicial  500 mg al día• Ajuste de la dosis  Semanal, si es necesaria y tolerada• Método de  Automonitorización glucémica monitorización Medical Management of Type 2 Diabetes. 4th ed. Alexandria, Va: American Diabetes Association; 1998:1-139. 16
  17. 17. 17
  18. 18. Enfoques actuales basados en GLP-1 para mejorar el control glucémico  Agentes que imitan las acciones de GLP-1 (incretin- miméticos)  Derivados de GLP-1 resistentes a DPP-IV Análogos de GLP-1, GLP-1 unida a albúmina  Péptidos novedosos que imitan las acciones glucorreguladoras de GLP-1  Exenatida  Agentes que prolongan la actividad de la GLP-1 endógena  Inhibidores de DPP-IV Drucker DJ, et al. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940; Baggio LL, et al. Diabetes. 2004;53:2492-2500. 18
  19. 19. ú ú GLP-1 tiene múltiples acciones que actúan para reducir la hipoglucemia, incluyendo:  La estimulación glucodependiente de la secreción de insulina  La supresión glucodependiente de la secreción de glucagon  La desaceleración del vaciado gástrico  La mejoría en la función de las células β  El aumento en la masa, función y neogénesis de islotes de células β (estudios en animales) Además, GLP-1 ha sido asociado con una menor ingesta de alimentos y reducciones en el peso corporal Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940. 19
  20. 20. Agonistas de GLP-1 (péptido 1 parecido a glucagon)Mecanismo de Disminución (%) Efectos Adversos Contra- Ejemplos Acción de HbA1c indicaciones Potencia 0-1% Náusea Exenatidesecreción de Vómito insulina Diarreamediada por Pancreatitis ¿? glucosa Kendall D. Diabetes Care. 2005; 28:1083-1091 20
  21. 21. Inhibidores de Dipeptidil Peptidasa-4Mecanismo de Disminución (%) Efectos Adversos Contra- Ejemplos Acción de HbA1c indicacionesAumento de la 0.6-0.9% Interferencia Sitagliptina secreción de con función Vildagliptina insulina inmunológica mediada por ¿? glucosa Goldstein B. Diabetes Care. 2007; 30:1979 21
  22. 22. 22
  23. 23. Insulina Tipo Inicio de acción Pico de acción Duración Ejemplos Análogos de 5-15 minutos 1-1.5 horas 3-4 horas Insulina Lisproinsulina rápida *Glulisina inicia Insulina Aspart a los 20 min *Insulina Glulisina Rápida 15-30 minutos 1-3 horas 5-7 horas Insulina R Intermedia 2-4 horas 8-10 horas 18-24 horas Insulina NPHLarga duración 2-4 horas - 20 a 24 horas Glargina 3-4 horas 14-20 horas Detemir Hirsch I. N Engl J Med 2005;352:174-83 .Helms. Pharmacother.2009; 43: 658-668 23
  24. 24. Dosis e Incrementos Iniciar con 10 U o 0.2 U/kg Monitoreo con glucometrías e incrementos de 2 U hasta obtener glucosa plasmática en ayuno entre 70 y 130 mg/dl (ADA) o <110 mg/dl (AACE) 24
  25. 25. 25
  26. 26. Nivel 1 Estilo de vida+ Metformina Estilo de vida+ Metformina + Insulina Basal + Intensivo Insulina Al momento de dx: Cambios al estiloDe vida + Metformina Estilo de vida+ Metformina + Sulfonilurea Paso 1 Paso 2 Paso 3 Nivel 2 Estilo de vida+ Metformina Estilo de vida+ Metformina + Pioglitazona + Pioglitazona + Sulfonilurea Estilo de vida+ Metformina Estilo de vida+ Metformina + Agonistas GLP-1 + Insulina Basal•Monitorear cada 3 meses HB A1c hasta que se logre meta menor de 7%, después Al menos cada 6 meses. Diabetes Care . 2009; 32:193–201 26
  27. 27. Consideraciones Seleccionar insulina en el caso de que la HB A1c sea > 8.5% y el paciente presente síntomas de hiperglucemia. Iniciar insulina en pacientes con descontrol severo, catabolismo, glicemia de ayuno > 250 o al azar >300 , HB A1c > 10%, presencia de cetonuria. Diabetes Care . 2009; 32:193–201 27
  28. 28. Iniciar insulina intermedia en la noche o insulina de larga duración am o pm 10 UI o a 0.2 UI/KG Si ocurre hipoglicemia o glucosa Si glucosa en ayuno está en Checar glicemia capilar diario y ajustar insulina 2 UI meta: 70-130 mg/dl checaren ayuno es < 70 mg/dl reducir insulina Cada 3er día hasta lograr meta: 70-130 mg/dl. Pueden glucosa antes de la comida, 4 UI o el 10% Incrementarse dosis mayores de insulina si la glicemia cena o antes de dormir. Es > 180 mg/dl. Y según resultado iniciar una segunda dosis (puede iniciar SI 4 UI) e incrementar 2 UI NO cada 3er día HB A1c > 7% después de 2-3 Continuar régimen y che- meses. car HB A1C c/3 meses. NO Glucosa precomida fuera Glucosa precena fuera de de rango. Iniciar insulina Rango: iniciar NPH en prandial antes desayuno el desayuno o insulina prandial antes de la comida HB A1c > 7% después de 3 meses IS Glucosa antes de acostarse fuera de rango: iniciar insulina prandial antes de la cena Re-checar glucosa preprandial y si está fuera de rango considerar adicionar otra inyección. Checar HB A1c y si aun está fuera de rango checar glucosa Posprandial y ajustar dosis de insulina prandial. Diabetes Care . 2009; 32:193–201 28
  29. 29. 29
  30. 30. 30
  31. 31. Caso Clínico Hombre de 34 años de edad que acude por primera vez a consultar por detección de glucosa elevada Cuenta con historia familiar de diabetes mellitus en madre y abuela materna Su padre falleció a los 54 años a consecuencia de un infarto del miocardio Trabaja en una oficina, es sedendario y fuma 3 a 4 cigarros al día desde los 24 años Se le realizó apendicectomía a la edad de 14 años 31
  32. 32. Caso Clínico Su padecimiento actual inició hace una semana con poliuria y polidipsia. Se realizó una determinación de glucosa en ayuno con resultado de 234 mg/dl y acude por este motivo Niega la ingesta de algún medicamento Al interrogatorio por aparatos y sistemas refiere desde hace aproximadamente 1 mes la presencia de sensación de ardor y adormecimiento en miembros pélvicos 32
  33. 33. Caso Clínico A la EF se encuentra un hombre en buen estado general, talla 1.82 mts , peso de 90.5 kg, IMC= 28.8, T/A 145/95, circunferencia de cintura = 105 cm Cuello con acantosis nigricans Cardiopulmonar sin datos patológicos a la exploración Abdomen globoso por panículo adiposo, con escasas estrías nacaradas Miembros pélvicos sin edema, con sensibilidad con monofilamento y vibración sin alteraciones 33
  34. 34. Preguntas1. ¿Qué estudios de laboratorio adicionales solicitaría? a. Curva de tolerancia oral a la glucosa b. Nueva determinación de glucosa c. Perfil de lípidos, microalbuminuria, creatinina, ácido úrico, ALT y AST d. Ninguno e. Troponina I, mioglobina y CPK 34
  35. 35. Preguntas1. ¿Qué estudios de laboratorio adicionales solicitaría? a. Curva de tolerancia oral a la glucosa b. Nueva determinación de glucosa c. Perfil de lípidos, microalbuminuria, creatinina, ácido úrico, ALT y AST d. Ninguno e. Troponina I, mioglobina y CPK 35
  36. 36. Preguntas2. ¿Cuál sería su elección para el tratamiento inicial de este paciente? a. Repetir estudio de glucosa en 3 meses b. Cambios en el estilo de vida (pérdida de peso y actividad física) c. Cambios en el estilo de vida (pérdida de peso y actividad física) + metformina d. Inhibidores de DPP-4 e. Sulfonilurea 36
  37. 37. Preguntas2. ¿Cuál sería su elección para el tratamiento inicial de este paciente? a. Repetir estudio de glucosa en 3 meses b. Cambios en el estilo de vida (pérdida de peso y actividad física) c. Cambios en el estilo de vida (pérdida de peso y actividad física) + metformina d. Inhibidor de DPP-4 e. Sulfonilurea 37
  38. 38. Preguntas3. ¿Qué estudio solicitaría para evaluar la respuesta al tratamiento? a. Monitoreo de glucosa capilar pre y post-prandial b. Determinación de glucosa en ayuno c. Hemoglobina glucosilada d. Curva de tolerancia oral a la glucosa de dos horas e. Ninguno 38
  39. 39. Preguntas4. Después de 3 meses en tratamiento con plan de alimentación, actividad física y metformina 2550 mg al día obtiene una cifra de HbA1c de 8.0% ¿Cuál sería su conducta? a. Repetir la HbA1c en 3 meses b. Solicitar glucometrías capilares antes de cada alimento c. Iniciar insulina rápida antes de cada alimento d. Reforzar el plan de alimentación e. Iniciar sulfonilurea 39
  40. 40. Preguntas4. Después de 3 meses en tratamiento con plan de alimentación, actividad física y metformina 2550 mg al día obtiene una cifra de HbA1c de 8.0% ¿Cuál sería su conducta? a. Repetir la HbA1c en 3 meses b. Solicitar glucometrías capilares antes de cada alimento c. Iniciar insulina rápida antes de cada alimento d. Reforzar el plan de alimentación e. Iniciar sulfonilurea 40
  41. 41. Preguntas5. Después de 6 meses en tratamiento con plan de glibenclamida 15 mg/día + metformina 2250 mg/día presenta HbA1c de 8.4% ¿Cuál sería su conducta en este momento? a. Agregar acarbosa b. Agregar sitagliptina c. Agregar pioglitazona d. Agregar exenatide e. Agregar insulina basal 41
  42. 42. Preguntas5. Después de tres años en tratamiento con plan de glibenclamida 15 mg/día + metformina 2250 mg/día presenta HbA1c de 8.4% ¿Cuál sería su conducta en este momento? a. Agregar acarbosa b. Agregar sitagliptina c. Agregar pioglitazona d. Agregar exenatide e. Agregar insulina basal 42
  43. 43. Caso Clínico 2 Mujer de 60 años, mexicana, con DM-2 diagnosticada hace 12 años. Sin complicaciones cardiovasculares. Función renal normal Sus niveles de HbA1c se mantenían <7% con glibenclamida 10 mg + metformina 1000 mg dos veces al día En su última visita la HbA1c fue de 9.2% y la glucosa en ayuno 255 mg/dl 43
  44. 44. ¿ Qué tratamiento recomendaría? A)Incrementar dosis de sulfunilurea y metformina. B) Iniciar un tercer fármaco C) Iniciar insulina basal. 44
  45. 45. ¿ Qué tratamiento recomendaría? A)Incrementar dosis de sulfunilurea y metformina. B) Iniciar un tercer fármaco C) Iniciar insulina basal. 45
  46. 46.  Expresó preocupación por ganancia de peso y negación para inyectarse diariamente Después de explicarle los beneficios y darle un plan de alimentación se le indicó análogo de larga duración 10 U y continuar gliblenclamida y metformina Se incrementó la dosis gradualmente hasta llegar a 20 U 3 meses después del inicio y su HbA1c disminuyó a 7.1% 46
  47. 47. 47

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