Pericardio.soplos.indicaciones quirúrgicas.2

Temas a Tratar
Enfermedades de l Pericardio
Diagnóstico diferencial de los soplos cardíacos
Indicaci ones quirúrgica s en las valvulopatías

Enfermedades del Pericardio

Enfermedades del Pericardio
Pericarditis Aguda.
Taponamiento cardíaco.
Pericarditis Crónica.
Pericarditis Constrictiva.

Pericarditis Aguda
Definición:
Síndrome debido a inflamación del pericardio,
caracterizado por dolor toráxico , frotes
pericardicos y alteraciones electrocardiogr a ficas.

Pericarditis Aguda: Causas
Idiopáticas
Infecciosas
Radiación
Neoplasias
IAM
Trauma
Autoinmune
Drogas
Trauma
Otras:
Purpura TT Idiopático
Amiloidosis
Disección Aórtica
Uremia
Quilopericardio

Pericarditis Aguda: Presentación clínica
Dolor Toráxico.
Frotes Pericardicos (85%)
Alteraciones ECG clásicas: Supradesnivel del segmento ST en casi todas las derivaciones.
Puede cursar con o sin derrame pericardico
Trauma

Pericarditis Aguda: Presentación clínica
Titulación de Troponinas:
Es un sensible marcador de daño miocardico.
Se obs en pacientes con pericarditis (49%).
Niveles > 1.5 ug/L solo se ven en pacientes con supradesnivel ST, con infección reciente.

Normalización de los segmentos ST y PR.
Difusa Inversión de la onda T .
Normalización ECG, pero pueden persistir indefinidamente.
ECG Pericarditis Aguda

ECG Pericarditis Aguda

ECG Pericarditis Aguda: Dg diferencial con IAM
Pericarditis ST difuso , cóncavo hacia arriba y no> 5mm .
IAM cambios recíprocos del segmento ST.
La elevación del y los cambios de T no ocurren simultáneamente en la pericarditis.
Los cambios del PR no son frecuentes en IAM.
Las ondas Q no se ven en la pericarditis.
La prolongación del QT favorece isquemia.

Alteraciones en el IAM

IAM Pared anterior en evolución

Rx Derrame Pericardico

PE = Liquido pericardico.
Flechas blancas = Compresión del VD y AD

Pericarditis Aguda: Manejo
Evaluación clínica y de laboratorio ECG, Rx Torax, Test Tuberculina, Cultivos virales (faringe, deposiciones), factor reumatoide, serología toxoplasma, VIH, Eco 2D.
Pericardiocentesis ( purulenta, taponamiento), cultivo líquido pericárdico, hemocultivo, anticuerpos antinucleares, tilulación de brucelosis.
Biopsia pericárdica ( > 3 sem. sin etiología).
Tratamiento anti TBC si no es establecido el diagnóstico y el caso clínico lo amerita.

Pericarditis Aguda:Tratamiento
“ Alivio del dolor, resolución de la inflamación y
del derrame pericárdico”.
AAS, Ketorolaco, paracetamol Indometacina o Ibuprofeno,
Cox: Celecoxib
Corticoides
Pericarditis recurrente:
Pericardiocentesis
Colchicina

Taponamiento Cardíaco
“ Es la obstrucción del flujo sanguíneo al corazón, debido a la acumulación de liquido intrapericárdico”
Normalmente 50 ml líquido pericárdico.
Acumulación rápida o lenta / Agudo o Crónico. (200-250 cc / > 1000-1500 cc )
Colapso circulatorio o ICC.

Comportamiento de la presión intrapericardica a la sobrecarga de volumen.

“ Restricción a la expansión diastólica de los ventrículos “
Fisiopatología:
Aumento presión AD y diastólica del VD.
Disminución de la FE por lo caída del débito cardíaco.
Aumento de la FC.
Disminución de la PA ( * sistólica ).

Síntomas :
Disnea
Ortopnea
Sudoración
Ansiedad e inquietud
Confusión
Dolor interescapular
Dolor abdominal
Oliguria
Signos :
Piel fría y viscosa
Taquipnea
Taquicardia
yugulares ingurgitadas
Hipotensión
PA diferencial reducida
Latido apexiano y Ruidos cardíacos disminuidos
Hepatomegalia congestiva
Frotes pericárdicos
Matidez aumentada
Signo de Kussmaul +

Causas :
Hemopericardio:
Penetrante Cardíaca
Ruptura Cardíaca ( IAM, Cirugía, Sondas )
Aneurisma Disecante
TAC en derrame pericárdico
Pericarditis Exudativa:
Infecciosas : TBC, Virales y Piógenas
No Infecciosas : LES; Urémica, S. Pericardiotomía,
S. Dressler, TM, etc...

Diagnóstico:
Clínica.
Rx Tórax y/o Fluroscopia.
ECG
Ecocardiografía
Tratamiento Médico:
Pericardiocentesis
Pericardiotomía

Sospecha Clínica = IC de brusca aparición.
Post cirugía Cardiaca.
Manipulación de Catéteres.
“ Aumento brusco de la silueta cardiaca con campos pulmonares claros “
Pulso paradójico no es patognomónico , puede obs. en: crisis obstructivas, obesidad , embolia pulmonar.

Taponamiento Cardíaco: Alternancia Eléctrica

Taponado
Ecualización presiones
Aspiración 600 ml

Pericardiotomía: T Bal o n Percutaneo

Pericarditis Constrictiva:
Curvas de VD y VI
Equilibrio de la presio-nes diastólicas.
Perfil también de la miocardiopatía restric-tiva y el taponamiento cardíaco.

Angio TAC Tórax: Calcificación Pericardica

Pulso Paradojal:
( Kussmaul )
Efecto de la Respiración:
durante la inspiración hay una
caida de la presión intratoraxi-
ca e intrapericardica, causan-
do un incremento del retorno
venoso. Con aumento discreto
d el tamaño del VD, por des-
p lazamiento del tabique hacia
la izquierda.

Diagnóstico diferencial de los soplos cardíacos

Soplos Cardíacos
Definición:
“ Los soplos son vibraciones auditivas prolongadas variable s en intensidad, frecuencia, calidad, configuración y duración”.
Mecanismos:
Flujo aumentado a través de las válvulas normales o
anormales.
Disminución del calibre normal de la estructura.
Dilatación
Interposición de tabiques o membranas al flujo normal.

Focos de máxima auscultación e irradiación.
Términos:
Apex
B.Esternal D e I
c/espacio Inter-costal
R. Subxifoidea
Inflow/Outflow
Otras áreas de auscultación

Soplos Cardíacos
La evaluación del paciente está dada por las características del soplo o de los soplos existentes, así como por la presencia de síntomas.
Características de los Soplos:
Intensidad/Tono
Configuración
Cualidad
Irradiación
Momento en relación ciclo
Duración

Soplos Cardíacos: Clasificación de Levine Intensidad / Tono: Alto & Bajo
Grado I : Débil, se escucha con dificultad
Grado II: Débil, se identifica inmediatamente
Grado III: Moderadamente intenso
Grado IV: Intenso / pueden ir con “Fremito”
Grado V: Muy intenso, auscultado estetoscopio
Grado VI: > Intenso, ausculta s/estetoscopio
El cambio de intensidad es de relevancia Dg.
No es siempre proporcional a la intensidad de la lesión

Soplos Cardíacos: Configuración o Formas
Crescendo: Aumentando
Decrescendo: Disminuyendo
Crescendo-Decrescendo: Diamante
Plateau: Sin cambio de intensidad.

Soplos Cardíacos: Duración, Irradiación, Momento
Duración: Longitud en la sístole o diástole que el soplo ocupa.
Irradiación: Dirección del soplo, que sigue a la del flujo sanguíneo.
Momento o Ubicación: Del soplo en relación al ciclo cardíaco.

Soplos Cardíacos: Característica o Cualidad del Soplo
Áspero o rudo
Retumbo
Rasguño
Gruñido
Soplante
Chirriante
Musical

Soplos Cardíacos: Momento o Ubicación o Timing.
De acuerdo al ciclo cardíaco:
Soplos Sistólicos: Valor 2º R.
Soplos Diastólicos: Organicidad del soplo.
Soplos Continuos
De acuerdo al foco de auscultación:
Focos clásicos
Maniobras
“ El sitio de mayor intensidad no señala el foco de la lesión”.

Soplos Sistólicos

Soplo Mesosistólico
Aórtico y Pulmonar
Se inician después del R1.
Se elevan increscendo a un pico máximo.
Termina justo antes del R2.
Al mismo tiempo que cae la presión Ventricular y de las grandes arterias (Ao y Pul.)

Disociación de Gallavardin (1925)

CIA Ostium Secundum.
Desdoblamiento RP.2 EII 2 o . Sincrónico con hendidura dícrota
Soplo mesosistólico después del R1.

Soplos vibratorios mesosistólicos niños sanos: Soplo de Still (1909).
Puro, carácter zumbante, de frecuencia media, de
Duración relativamente breve y máxima auscultación a
lo largo del borde esternal izquierdo.
Fiebre

Soplo mesosistólico
Esclerosis Aórtica

Soplo Holosistólico o Pansistólico

Soplo Holosistólico o Pansistólico: Dirección de la regurgitación AI determina irradiación del soplo. Medial y hacia atrás * / Posterior y lateral de la AI ** * **

HTP: Soplo Holosistólico: Insuficiencia Tricuspidea Maniobra de Carvallo

Soplos Sistólicos Precoces Insuficiencia Mitral Aguda

Soplos Tardíos: Prolapso Válvula Mitral

PVM / N. Amilo

Soplos Diastólicos

Insuficiencia Aórtica

Estenosis Mitral

Insuficiencia Mitral: Rodada de Flujo

Soplos Mesodiastólicos por aumento de flujo: a) CIV= Mitral. b) CIA= Tricuspide

Enfermedad Mitral y FA

Mixoma Auricular

Indicación quirúrgica de las valvulopatías

Indicaciones RVA en Estenosis Aórtica
Claramente indicado en pacientes con síntomas cardíacos.
Más controversial en los asintomáticos.
En pacientes asintomáticos con estenósis Aó. severa o moderada (Gradiente transvalvular > 30 mmHg), que vayan a ser sometidos a By Pass coronario.
En pacientes asintomáticos con estenósis Aó. severa que vayan a ser sometidos a cirugía de otras valvulas o de la aorta.

Recomendaciones para el reemplazo valvular Aórtico
Clase I:
1. Paciente sintomáticos con estenósis Aó. severa.
2. Pacientes asintomáticos con estenósis Aó que van a cirugía cardíaca (coronaria, otras valvulas o aorta).
: Estenósis Aórtica

Clase II a:
1. Pacientes con estenósis moderada que van a cirugía cardíaca (coronaria, otras valvulas o aorta).
2. Pacientes asintomáticos con estenósis Aó severa y disfunción sistólica de VI o respuesta anormal al ejercicio ( Ej.hipotensión).

Clase II b:
Respuesta anormal al ejercicio(Ej.hipotensión)
Episodios de Taquicardia Ventricular.
Marcada hipertrofia VI(>15mm)
Área valvular < 6 cm 2 .

Clase III:
Prevención de la muerte súbita en
pacientes asintomáticos, con ninguna de
las indicaciones antes descritas.

Indicaciones RVA en IAó
Insuficiencia Aó. Crónica Severa con síntomas cardíacos.
Asintomáticas con disfunción VI en reposo, marcada dilatación del VI o severa dilatación del cayado Aó.

Clase I:
1. Paciente sintomáticos con FSVI conservada, definida como FE normal ( > 50%).
2. Pacientes asintomáticos o sintomáticos con sisfunción VI Leve-moderada en reposo.
(FE: 25% - 49%)
3. Pacientes que van a CRVC, aórtica o de otra valvulopatía.
: Insuficiencia Aórtica

Recomendaciones para el reemplazo valvular Aórtico Insuficiencia Aórtica
Clase II a:
Paciente asintomático en FSVF normal (FE > 50), pero severa dilatación VI.
(FDVI > 75 mm o FSVI > 55mm) *

Clase II b:
1. Pacientes con severa disfunción VI (FE<25%)
2. Pacientes asintomáticos con FSVI normal en reposo (FE>50%) y dilatación VI progresión, cuando el grado de dilatación es M-S
(FDVI = 70 - 75 mm, FSVI = 50 - 55mm) *

Clase III:
Pacientes asintomáticos con FSVI normal en reposo (FE> 50%) y dilatación de VI no severa
(FDVI < 70 mm - FSVI < 50mm)
* Correlacionarlo con la estatura / masa corporal y sexo

Indicaciones Intervención Estenosis Mitral
Se basa en los síntomas
Presión AP
Función VD
Facilidad de efectuar Valvulopatía Mitral Percutánea (VMP)

Recomendaciones para VMP. Estenosis Mitral
Clase I:
Pacientes sintomáticos (CF: II, III o IV).
EM moderada - severa (área < 1.5 cm 2 ), con válvula morfológicamente favorable para VMP, en ausencia de trombo en AI o IM moderada - severa.

Clase II a:
1. Pacientes asintomáticos con EM moderada - severa (área < 1.5 cm 2 ) * , y válvula morfológicamente favorable para VMP, con HTP (PAP sistólica > 50 mmHg en reposo y > 60 mmHg ejercicio), en ausencia de trombo en AI o IM moderada - severa.
2. Pacientes en CF III o IV, EM moderada - severa, (área < 1.5 cm 2 ), con válvula rígida y calcificada, con alto riesgo quirúrgico en ausencia de trombo en AI o IM moderada - severa.

Clase II b:
1. Pacientes asintomáticos con EM moderada - severa (área < 1.5 cm 2 ) * , y válvula morfológicamente favorable para VMP, con FA de reciente inicio, en ausencia de trombo en AI o IM moderada - severa.
2. Pacientes en CF III o IV, EM moderada - severa, (área < 1.5 cm2) * , con válvula rígida y calcificada, que es candidato de bajo riesgo para cirugía, en ausencia de trombo en AI o IM moderada - severa.

Clase III :
Pacientes con EM leve
* Puede existir variabilidad en la medición del área valvular, es importante considerar el gradiente transmitral, la PCP y la PAP

Recomendaciones para la reparación quirúrgica de la Válvula Mitral Estenosis Mitral
Clase I :
Pacientes con CF III o IV, EM moderada - severa (área < 1.5 cm 2 ) * y válvula morfológicamente favorable para la reparación
1. Al no disponer de VMP
2. Si hay trombo en AI a pesar del TAC.
3. Decisión de reparación o reemplazo en el acto quirúrgico

Clase II b:
Pacientes con CF I con EM moderada - severa (área < 1.5 cm 2 ) * y válvula morfológicamente favorable para la reparación, que ha presentado embolías recurrentes en TAC adecuado.

Clase III:
Pacientes con CF II - IV y EM leve
* Puede existir variabilidad en la medición del área valvular, es importante considerar el gradiente transmitral, la PCP y la PAP

Recomendaciones para el reemplazo quirúrgico de la Válvula Mitral Estenosis Mitral
Clase I :
Pacientes con CF III - IV, EM moderada - severa (área < 1.5 cm 2 ) * , que no son candidatos para VMP o reparación de la válvula mitral.
Clase II a:
Pacientes con CF III - IV, EM severa (área < 1 cm 2 ) * , y HTP severa (PAP sistólica > 60 - 80 mmHg) en CF I -II, que no son considerados candidatos para VMP o reparación mitral.

Recomendaciones para la Cirugía de la Insuficiencia Mitral
Los síntomas
FE de VI, FSVI, FA e HTP
En la mayoría de los casos la cirugía de elección es la reparación, siempre que la anatomía sea adecuada y exista experiencia.
En asintomáticos, con IM severa y función VI normal , se puede plantear la reparación para preservar el tamaño y la función del VI.
Asintomáticos con FA reciente o crónica con alta probabilidad de éxito en la reparación

Recomendaciones para la Cirugía de la Insuficiencia Mitral: No isquémica severa Clase I: 1. IM aguda sintomática posible de ser reparada. 2. Pacientes CF II, III o IV sintomáticos, con función VI normal ( FE > 60 % , VIFS < 45 mm) 3. Pacientes asintomáticos o sintomáticos con disfunción VI leve (FE 50 - 60% y VIFS 45 - 50 mm). 4. Pacientes asintomáticos o sintomáticos con disfunción VI con moderada (FE 30 - 50% y/o VIFS 50 - 55 mm).

Recomendaciones para la Cirugía de la Insuficiencia Mitral: No isquémica severa Clase II: 1. Asintomático con función VI preservada y FA. 2. Asintomático con función VI preservada y HTP (PAP sistólica > de 50 mmHg reposo o > 60 mmHg ejercicio) 3. Asintomáticos con FE 50 - 60% y VIFS < 45 mm y aquellos con FE > de 60% y VIFS de 45 -55 mm. 4. Pacientes con disfunción VI severa (FE < 30 y/o VIFS > 55 mm , en los cuales es altamente probable preservar las cuerdas tendíneas.

Recomendaciones para la Cirugía de la Insuficiencia Mitral: No isquémica severa Clase II b: 1. Asintomático con IM crónica y función de VI preservada, en el cual es altamente probable la reparación exitosa de la válvula. 2. Paciente con PVM y función VI preservada, con arritmias ventriculares recurrentes a pesar del TM Clase III: Asintomático con función VI preservada donde existen dudas acerca de la factibilidad de una reparación exitosa.

Recomendaciones para la Cirugía de la Insuficiencia Mitral: Endocarditis infecciosa
1. Pacientes con riesgo de vida en IC congestiva o Shock cardiogénico, siempre que hayan expectativas razonables de éxito.
2. En paciente hemodinámicamente estables son las recomendaciones son más discutibles.
Absceso del anillo aórtico.
Resistencia bacteriana a la antibioticoterapia.
Endocarditis micótica.
Infección no controlada
Endocarditis en prótesis valvulares
Disfunción protésica.

Criterios para la Selección Valvular 1. Preferible reparar que el reemplazo valvular. 2. Válvula mecánica mayor duración / mayor sangramiento por TAC. Necesidad per se de TAC. 3. Bioprótesis (porcino pericárdica) no TAC - menor duración por daño estructural ( > posición Aó). 4. Bioprótesis pericárdica mayor duración. 5. Bioprótesis mayor deterioro en adolescentes en crecimiento, insuficiencia renal en hemodiálisis e hipercalcemia. 6. Mujeres embarazadas o en edad fértil, desventaja válvula mecánica y bioprótesis de preferencia utilizar autoinjerto pulmonar (Ross) o homoinjerto Áó.

Pericardio.soplos.indicaciones quirúrgicas.2

by CFUK 22

Accessibility

Categories

Upload Details

Usage Rights

1 Embed 14

Statistics