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Pericardio.soplos.indicaciones quirúrgicas.2

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  • 1. Temas a Tratar
    • Enfermedades de l Pericardio
    • Diagnóstico diferencial de los soplos cardíacos
    • Indicaci ones quirúrgica s en las valvulopatías
  • 2. Enfermedades del Pericardio
  • 3. Enfermedades del Pericardio
    • Pericarditis Aguda.
    • Taponamiento cardíaco.
    • Pericarditis Crónica.
    • Pericarditis Constrictiva.
  • 4. Pericarditis Aguda
    • Definición:
    • Síndrome debido a inflamación del pericardio,
    • caracterizado por dolor toráxico , frotes
    • pericardicos y alteraciones electrocardiogr a ficas.
  • 5. Pericarditis Aguda: Causas
    • Idiopáticas
    • Infecciosas
    • Radiación
    • Neoplasias
    • IAM
    • Trauma
    • Autoinmune
    • Drogas
    • Trauma
    • Otras:
    • Purpura TT Idiopático
    • Amiloidosis
    • Disección Aórtica
    • Uremia
    • Quilopericardio
  • 6. Pericarditis Aguda: Presentación clínica
    • Dolor Toráxico.
    • Frotes Pericardicos (85%)
    • Alteraciones ECG clásicas: Supradesnivel del segmento ST en casi todas las derivaciones.
    • Puede cursar con o sin derrame pericardico
    • Trauma
  • 7. Pericarditis Aguda: Presentación clínica
    • Titulación de Troponinas:
    • Es un sensible marcador de daño miocardico.
    • Se obs en pacientes con pericarditis (49%).
    • Niveles > 1.5 ug/L solo se ven en pacientes con supradesnivel ST, con infección reciente.
  • 8.
    • Normalización de los segmentos ST y PR.
    • Difusa Inversión de la onda T .
    • Normalización ECG, pero pueden persistir indefinidamente.
    ECG Pericarditis Aguda
  • 9. ECG Pericarditis Aguda
  • 10. ECG Pericarditis Aguda: Dg diferencial con IAM
    • Pericarditis ST difuso , cóncavo hacia arriba y no> 5mm .
    • IAM cambios recíprocos del segmento ST.
    • La elevación del y los cambios de T no ocurren simultáneamente en la pericarditis.
    • Los cambios del PR no son frecuentes en IAM.
    • Las ondas Q no se ven en la pericarditis.
    • La prolongación del QT favorece isquemia.
  • 11. Alteraciones en el IAM
  • 12. IAM Pared anterior en evolución
  • 13. Rx Derrame Pericardico
  • 14.  
  • 15.
    • PE = Liquido pericardico.
    • Flechas blancas = Compresión del VD y AD
  • 16. Pericarditis Aguda: Manejo
    • Evaluación clínica y de laboratorio ECG, Rx Torax, Test Tuberculina, Cultivos virales (faringe, deposiciones), factor reumatoide, serología toxoplasma, VIH, Eco 2D.
    • Pericardiocentesis ( purulenta, taponamiento), cultivo líquido pericárdico, hemocultivo, anticuerpos antinucleares, tilulación de brucelosis.
    • Biopsia pericárdica ( > 3 sem. sin etiología).
    • Tratamiento anti TBC si no es establecido el diagnóstico y el caso clínico lo amerita.
  • 17. Pericarditis Aguda:Tratamiento
    • “ Alivio del dolor, resolución de la inflamación y
    • del derrame pericárdico”.
    • AAS, Ketorolaco, paracetamol Indometacina o Ibuprofeno,
    • Cox: Celecoxib
    • Corticoides
    • Pericarditis recurrente:
    • Pericardiocentesis
    • Colchicina
  • 18. Taponamiento Cardíaco
    • “ Es la obstrucción del flujo sanguíneo al corazón, debido a la acumulación de liquido intrapericárdico”
    • Normalmente 50 ml líquido pericárdico.
    • Acumulación rápida o lenta / Agudo o Crónico. (200-250 cc / > 1000-1500 cc )
    • Colapso circulatorio o ICC.
  • 19. Comportamiento de la presión intrapericardica a la sobrecarga de volumen.
  • 20. Taponamiento Cardíaco
    • “ Restricción a la expansión diastólica de los ventrículos “
    • Fisiopatología:
    • Aumento presión AD y diastólica del VD.
    • Disminución de la FE por lo caída del débito cardíaco.
    • Aumento de la FC.
    • Disminución de la PA ( * sistólica ).
  • 21. Taponamiento Cardíaco
    • Síntomas :
    • Disnea
    • Ortopnea
    • Sudoración
    • Ansiedad e inquietud
    • Confusión
    • Dolor interescapular
    • Dolor abdominal
    • Oliguria
    • Signos :
    • Piel fría y viscosa
    • Taquipnea
    • Taquicardia
    • yugulares ingurgitadas
    • Hipotensión
    • PA diferencial reducida
    • Latido apexiano y Ruidos cardíacos disminuidos
    • Hepatomegalia congestiva
    • Frotes pericárdicos
    • Matidez aumentada
    • Signo de Kussmaul +
  • 22. Taponamiento Cardíaco
    • Causas :
    • Hemopericardio:
    • Penetrante Cardíaca
    • Ruptura Cardíaca ( IAM, Cirugía, Sondas )
    • Aneurisma Disecante
    • TAC en derrame pericárdico
    • Pericarditis Exudativa:
    • Infecciosas : TBC, Virales y Piógenas
    • No Infecciosas : LES; Urémica, S. Pericardiotomía,
    • S. Dressler, TM, etc...
  • 23. Taponamiento Cardíaco
    • Diagnóstico:
    • Clínica.
    • Rx Tórax y/o Fluroscopia.
    • ECG
    • Ecocardiografía
    • Tratamiento Médico:
    • Pericardiocentesis
    • Pericardiotomía
  • 24. Taponamiento Cardíaco
    • Sospecha Clínica = IC de brusca aparición.
    • Post cirugía Cardiaca.
    • Manipulación de Catéteres.
    • “ Aumento brusco de la silueta cardiaca con campos pulmonares claros “
    • Pulso paradójico no es patognomónico , puede obs. en: crisis obstructivas, obesidad , embolia pulmonar.
  • 25. Taponamiento Cardíaco: Alternancia Eléctrica
  • 26.  
  • 27.  
  • 28.  
  • 29.
    • Taponado
    • Ecualización presiones
    • Aspiración 600 ml
  • 30.  
  • 31. Pericardiotomía: T Bal o n Percutaneo
  • 32.
    • Pericarditis Constrictiva:
    • Curvas de VD y VI
    • Equilibrio de la presio-nes diastólicas.
    • Perfil también de la miocardiopatía restric-tiva y el taponamiento cardíaco.
  • 33. Angio TAC Tórax: Calcificación Pericardica
  • 34.
    • Pulso Paradojal:
    • ( Kussmaul )
    • Efecto de la Respiración:
    • durante la inspiración hay una
    • caida de la presión intratoraxi-
    • ca e intrapericardica, causan-
    • do un incremento del retorno
    • venoso. Con aumento discreto
    • d el tamaño del VD, por des-
    • p lazamiento del tabique hacia
    • la izquierda.
  • 35. Diagnóstico diferencial de los soplos cardíacos
  • 36.  
  • 37. Soplos Cardíacos
    • Definición:
    • “ Los soplos son vibraciones auditivas prolongadas variable s en intensidad, frecuencia, calidad, configuración y duración”.
    • Mecanismos:
    • Flujo aumentado a través de las válvulas normales o
    • anormales.
    • Disminución del calibre normal de la estructura.
    • Dilatación
    • Interposición de tabiques o membranas al flujo normal.
  • 38.  
  • 39. Focos de máxima auscultación e irradiación.
    • Términos:
    • Apex
    • B.Esternal D e I
    • c/espacio Inter-costal
    • R. Subxifoidea
    • Inflow/Outflow
    • Otras áreas de auscultación
  • 40. Soplos Cardíacos
    • La evaluación del paciente está dada por las características del soplo o de los soplos existentes, así como por la presencia de síntomas.
    • Características de los Soplos:
    • Intensidad/Tono
    • Configuración
    • Cualidad
    • Irradiación
    • Momento en relación ciclo
    • Duración
  • 41. Soplos Cardíacos: Clasificación de Levine Intensidad / Tono: Alto & Bajo
    • Grado I : Débil, se escucha con dificultad
    • Grado II: Débil, se identifica inmediatamente
    • Grado III: Moderadamente intenso
    • Grado IV: Intenso / pueden ir con “Fremito”
    • Grado V: Muy intenso, auscultado estetoscopio
    • Grado VI: > Intenso, ausculta s/estetoscopio
    • El cambio de intensidad es de relevancia Dg.
    • No es siempre proporcional a la intensidad de la lesión
  • 42. Soplos Cardíacos: Configuración o Formas
    • Crescendo: Aumentando
    • Decrescendo: Disminuyendo
    • Crescendo-Decrescendo: Diamante
    • Plateau: Sin cambio de intensidad.
  • 43. Soplos Cardíacos: Duración, Irradiación, Momento
    • Duración: Longitud en la sístole o diástole que el soplo ocupa.
    • Irradiación: Dirección del soplo, que sigue a la del flujo sanguíneo.
    • Momento o Ubicación: Del soplo en relación al ciclo cardíaco.
  • 44. Soplos Cardíacos: Característica o Cualidad del Soplo
    • Áspero o rudo
    • Retumbo
    • Rasguño
    • Gruñido
    • Soplante
    • Chirriante
    • Musical
  • 45. Soplos Cardíacos: Momento o Ubicación o Timing.
    • De acuerdo al ciclo cardíaco:
    • Soplos Sistólicos: Valor 2º R.
    • Soplos Diastólicos: Organicidad del soplo.
    • Soplos Continuos
    • De acuerdo al foco de auscultación:
    • Focos clásicos
    • Maniobras
    • “ El sitio de mayor intensidad no señala el foco de la lesión”.
  • 46. Soplos Sistólicos
  • 47.  
  • 48.
    • Soplo Mesosistólico
    • Aórtico y Pulmonar
    • Se inician después del R1.
    • Se elevan increscendo a un pico máximo.
    • Termina justo antes del R2.
    • Al mismo tiempo que cae la presión Ventricular y de las grandes arterias (Ao y Pul.)
  • 49. Disociación de Gallavardin (1925)
  • 50. Disociación de Gallavardin (1925)
  • 51.
    • CIA Ostium Secundum.
    • Desdoblamiento RP.2 EII 2 o . Sincrónico con hendidura dícrota
    • Soplo mesosistólico después del R1.
  • 52. Soplos vibratorios mesosistólicos niños sanos: Soplo de Still (1909).
    • Puro, carácter zumbante, de frecuencia media, de
    • Duración relativamente breve y máxima auscultación a
    • lo largo del borde esternal izquierdo.
    Fiebre
  • 53. Soplo mesosistólico
    • Esclerosis Aórtica
  • 54.  
  • 55. Soplo Holosistólico o Pansistólico
  • 56. Soplo Holosistólico o Pansistólico: Dirección de la regurgitación AI determina irradiación del soplo. Medial y hacia atrás * / Posterior y lateral de la AI ** * **
  • 57. HTP: Soplo Holosistólico: Insuficiencia Tricuspidea Maniobra de Carvallo
  • 58. Soplos Sistólicos Precoces Insuficiencia Mitral Aguda
  • 59. Soplos Tardíos: Prolapso Válvula Mitral
  • 60. PVM / N. Amilo
  • 61. Soplos Diastólicos
  • 62.  
  • 63. Insuficiencia Aórtica
  • 64. Estenosis Mitral
  • 65. Insuficiencia Mitral: Rodada de Flujo
  • 66. Soplos Mesodiastólicos por aumento de flujo: a) CIV= Mitral. b) CIA= Tricuspide
  • 67. Enfermedad Mitral y FA
  • 68. Mixoma Auricular
  • 69. Indicación quirúrgica de las valvulopatías
  • 70.  
  • 71. Indicaciones RVA en Estenosis Aórtica
    • Claramente indicado en pacientes con síntomas cardíacos.
    • Más controversial en los asintomáticos.
    • En pacientes asintomáticos con estenósis Aó. severa o moderada (Gradiente transvalvular > 30 mmHg), que vayan a ser sometidos a By Pass coronario.
    • En pacientes asintomáticos con estenósis Aó. severa que vayan a ser sometidos a cirugía de otras valvulas o de la aorta.
  • 72. Recomendaciones para el reemplazo valvular Aórtico
    • Clase I:
    • 1. Paciente sintomáticos con estenósis Aó. severa.
    • 2. Pacientes asintomáticos con estenósis Aó que van a cirugía cardíaca (coronaria, otras valvulas o aorta).
    : Estenósis Aórtica
  • 73. Recomendaciones para el reemplazo valvular Aórtico
    • Clase II a:
    • 1. Pacientes con estenósis moderada que van a cirugía cardíaca (coronaria, otras valvulas o aorta).
    • 2. Pacientes asintomáticos con estenósis Aó severa y disfunción sistólica de VI o respuesta anormal al ejercicio ( Ej.hipotensión).
    : Estenósis Aórtica
  • 74. Recomendaciones para el reemplazo valvular Aórtico
    • Clase II b:
    • Respuesta anormal al ejercicio(Ej.hipotensión)
    • Episodios de Taquicardia Ventricular.
    • Marcada hipertrofia VI(>15mm)
    • Área valvular < 6 cm 2 .
    : Estenósis Aórtica
  • 75. Recomendaciones para el reemplazo valvular Aórtico
    • Clase III:
    • Prevención de la muerte súbita en
    • pacientes asintomáticos, con ninguna de
    • las indicaciones antes descritas.
    : Estenósis Aórtica
  • 76. Indicaciones RVA en IAó
    • Insuficiencia Aó. Crónica Severa con síntomas cardíacos.
    • Asintomáticas con disfunción VI en reposo, marcada dilatación del VI o severa dilatación del cayado Aó.
  • 77. Recomendaciones para el reemplazo valvular Aórtico
    • Clase I:
    • 1. Paciente sintomáticos con FSVI conservada, definida como FE normal ( > 50%).
    • 2. Pacientes asintomáticos o sintomáticos con sisfunción VI Leve-moderada en reposo.
    • (FE: 25% - 49%)
    • 3. Pacientes que van a CRVC, aórtica o de otra valvulopatía.
    : Insuficiencia Aórtica
  • 78. Recomendaciones para el reemplazo valvular Aórtico Insuficiencia Aórtica
    • Clase II a:
    • Paciente asintomático en FSVF normal (FE > 50), pero severa dilatación VI.
    • (FDVI > 75 mm o FSVI > 55mm) *
  • 79.
    • Clase II b:
    • 1. Pacientes con severa disfunción VI (FE<25%)
    • 2. Pacientes asintomáticos con FSVI normal en reposo (FE>50%) y dilatación VI progresión, cuando el grado de dilatación es M-S
    • (FDVI = 70 - 75 mm, FSVI = 50 - 55mm) *
    Recomendaciones para el reemplazo valvular Aórtico Insuficiencia Aórtica
  • 80.
    • Clase III:
    • Pacientes asintomáticos con FSVI normal en reposo (FE> 50%) y dilatación de VI no severa
    • (FDVI < 70 mm - FSVI < 50mm)
    • * Correlacionarlo con la estatura / masa corporal y sexo
    Recomendaciones para el reemplazo valvular Aórtico Insuficiencia Aórtica
  • 81. Indicaciones Intervención Estenosis Mitral
    • Se basa en los síntomas
    • Presión AP
    • Función VD
    • Facilidad de efectuar Valvulopatía Mitral Percutánea (VMP)
  • 82. Recomendaciones para VMP. Estenosis Mitral
    • Clase I:
    • Pacientes sintomáticos (CF: II, III o IV).
    • EM moderada - severa (área < 1.5 cm 2 ), con válvula morfológicamente favorable para VMP, en ausencia de trombo en AI o IM moderada - severa.
  • 83.
    • Clase II a:
    • 1. Pacientes asintomáticos con EM moderada - severa (área < 1.5 cm 2 ) * , y válvula morfológicamente favorable para VMP, con HTP (PAP sistólica > 50 mmHg en reposo y > 60 mmHg ejercicio), en ausencia de trombo en AI o IM moderada - severa.
    • 2. Pacientes en CF III o IV, EM moderada - severa, (área < 1.5 cm 2 ), con válvula rígida y calcificada, con alto riesgo quirúrgico en ausencia de trombo en AI o IM moderada - severa.
    Recomendaciones para VMP. Estenosis Mitral
  • 84.
    • Clase II b:
    • 1. Pacientes asintomáticos con EM moderada - severa (área < 1.5 cm 2 ) * , y válvula morfológicamente favorable para VMP, con FA de reciente inicio, en ausencia de trombo en AI o IM moderada - severa.
    • 2. Pacientes en CF III o IV, EM moderada - severa, (área < 1.5 cm2) * , con válvula rígida y calcificada, que es candidato de bajo riesgo para cirugía, en ausencia de trombo en AI o IM moderada - severa.
    Recomendaciones para VMP. Estenosis Mitral
  • 85.
    • Clase III :
    • Pacientes con EM leve
    • * Puede existir variabilidad en la medición del área valvular, es importante considerar el gradiente transmitral, la PCP y la PAP
    Recomendaciones para VMP. Estenosis Mitral
  • 86. Recomendaciones para la reparación quirúrgica de la Válvula Mitral Estenosis Mitral
    • Clase I :
    • Pacientes con CF III o IV, EM moderada - severa (área < 1.5 cm 2 ) * y válvula morfológicamente favorable para la reparación
      • 1. Al no disponer de VMP
      • 2. Si hay trombo en AI a pesar del TAC.
      • 3. Decisión de reparación o reemplazo en el acto quirúrgico
  • 87. Recomendaciones para la reparación quirúrgica de la Válvula Mitral Estenosis Mitral
    • Clase II b:
    • Pacientes con CF I con EM moderada - severa (área < 1.5 cm 2 ) * y válvula morfológicamente favorable para la reparación, que ha presentado embolías recurrentes en TAC adecuado.
  • 88. Recomendaciones para la reparación quirúrgica de la Válvula Mitral Estenosis Mitral
    • Clase III:
    • Pacientes con CF II - IV y EM leve
    • * Puede existir variabilidad en la medición del área valvular, es importante considerar el gradiente transmitral, la PCP y la PAP
  • 89. Recomendaciones para el reemplazo quirúrgico de la Válvula Mitral Estenosis Mitral
    • Clase I :
    • Pacientes con CF III - IV, EM moderada - severa (área < 1.5 cm 2 ) * , que no son candidatos para VMP o reparación de la válvula mitral.
    • Clase II a:
    • Pacientes con CF III - IV, EM severa (área < 1 cm 2 ) * , y HTP severa (PAP sistólica > 60 - 80 mmHg) en CF I -II, que no son considerados candidatos para VMP o reparación mitral.
  • 90. Recomendaciones para la Cirugía de la Insuficiencia Mitral
    • Los síntomas
    • FE de VI, FSVI, FA e HTP
    • En la mayoría de los casos la cirugía de elección es la reparación, siempre que la anatomía sea adecuada y exista experiencia.
    • En asintomáticos, con IM severa y función VI normal , se puede plantear la reparación para preservar el tamaño y la función del VI.
    • Asintomáticos con FA reciente o crónica con alta probabilidad de éxito en la reparación
  • 91. Recomendaciones para la Cirugía de la Insuficiencia Mitral: No isquémica severa Clase I: 1. IM aguda sintomática posible de ser reparada. 2. Pacientes CF II, III o IV sintomáticos, con función VI normal ( FE > 60 % , VIFS < 45 mm) 3. Pacientes asintomáticos o sintomáticos con disfunción VI leve (FE 50 - 60% y VIFS 45 - 50 mm). 4. Pacientes asintomáticos o sintomáticos con disfunción VI con moderada (FE 30 - 50% y/o VIFS 50 - 55 mm).
  • 92. Recomendaciones para la Cirugía de la Insuficiencia Mitral: No isquémica severa Clase II: 1. Asintomático con función VI preservada y FA. 2. Asintomático con función VI preservada y HTP (PAP sistólica > de 50 mmHg reposo o > 60 mmHg ejercicio) 3. Asintomáticos con FE 50 - 60% y VIFS < 45 mm y aquellos con FE > de 60% y VIFS de 45 -55 mm. 4. Pacientes con disfunción VI severa (FE < 30 y/o VIFS > 55 mm , en los cuales es altamente probable preservar las cuerdas tendíneas.
  • 93. Recomendaciones para la Cirugía de la Insuficiencia Mitral: No isquémica severa Clase II b: 1. Asintomático con IM crónica y función de VI preservada, en el cual es altamente probable la reparación exitosa de la válvula. 2. Paciente con PVM y función VI preservada, con arritmias ventriculares recurrentes a pesar del TM Clase III: Asintomático con función VI preservada donde existen dudas acerca de la factibilidad de una reparación exitosa.
  • 94. Recomendaciones para la Cirugía de la Insuficiencia Mitral: Endocarditis infecciosa
    • 1. Pacientes con riesgo de vida en IC congestiva o Shock cardiogénico, siempre que hayan expectativas razonables de éxito.
    • 2. En paciente hemodinámicamente estables son las recomendaciones son más discutibles.
      • Absceso del anillo aórtico.
      • Resistencia bacteriana a la antibioticoterapia.
      • Endocarditis micótica.
      • Infección no controlada
      • Endocarditis en prótesis valvulares
      • Disfunción protésica.
  • 95. Criterios para la Selección Valvular 1. Preferible reparar que el reemplazo valvular. 2. Válvula mecánica mayor duración / mayor sangramiento por TAC. Necesidad per se de TAC. 3. Bioprótesis (porcino pericárdica) no TAC - menor duración por daño estructural ( > posición Aó). 4. Bioprótesis pericárdica mayor duración. 5. Bioprótesis mayor deterioro en adolescentes en crecimiento, insuficiencia renal en hemodiálisis e hipercalcemia. 6. Mujeres embarazadas o en edad fértil, desventaja válvula mecánica y bioprótesis de preferencia utilizar autoinjerto pulmonar (Ross) o homoinjerto Áó.