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Historia clinica completa

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    Historia clinica completa Historia clinica completa Document Transcript

    • By Dr. Carlos Fernando Uc Ku Historia Clinica HISTORIA CLINICA GERIATRICA INTERROGATORIO: 1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN 1.1. Nombre Completo: Apellido paterno Apellido materno Nombre (s): 1.2. Género: M ( )F( ) 1.3. Edad: _____ Años 1.4. Fecha de nacimiento: Día Mes Año 1.5. Lugar de nacimiento: Municipio Estado 1.6. Estado civil: Soltero ( ) Casado ( ) Viudo ( ) Unión Libre ( ) 1.7. Lugar de residencia: Municipio Estado 1.8. Domicilio:__________________________________________________________________________________ 1.9. Teléfono: _________________________________________________________________________________ 1.10. Familiar con quien vive: Apellido paterno Apellido materno Nombre (s): 1.11. Si vive solo: Pariente más cercano: Apellido paterno Apellido materno Nombre (s): Dirección:_________________________________________________________________________________ Teléfono: __________ 1.12. Escolaridad: Primaria __ Secundaria __ Preparatoria/Bachillerato __ Licenciatura___ Otro_______________ 1.13. Ocupación: ____________________ 1.14. Religión: _____________________ 1.15. Hobbie (Pasatiempos): ____________________________________________________________________ 1.16. Derechohabiente: IMSS:__ ISSTE:__ SEGURO POPULAR:__ 1.17. Fecha y hora de estudio: ___:___ Hora Día Mes Año 1.18. Número de expediente: ______________________ 2. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES: a. Tuberculosis, Diabetes Mellitus, Hipertensión, Carcinomas, Cardiopatías, Hepatopatías, Nefropatías, Enf.endocrinas, Enf. Mentales, Epilepsia, Asma, Enf. Hematológicas, Sífilis b. Investigar etiología y edades de Morbimortalidad en abuelos, padres, hijos, conyuges, hermanos. 2.1. Abuelos: Abuelo paterno: ____________________________________________________________________________ Abuela paterna: ____________________________________________________________________________ Abuelo materno: ___________________________________________________________________________ Abuela materna: ___________________________________________________________________________ 2.2. Padres: Padre:____________________________________________________________________________________ Madre: ___________________________________________________________________________________ 2.3. Hermanos: (# de hermanos, lugar ocupado): ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 2.4. Cónyuge: _________________________________________________________________________________ 2.5. Hijos:_____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 1
    • By Dr. Carlos Fernando Uc Ku Historia Clinica 2.6. Nietos: ___________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 2.7. Otros (tios, primos): ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 2.8. Antecedentes: ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS 3.1. Habitación: Cuartos____ Piso:_______________ Techo:_______________ Ventanas:_______________ Servicios: :_______________ Personas con las que comparte la habitación :_____ 3.2. Convivencia: Animales: :_______________, Cuantos:____ (Dentro) o (Fuera de la casa/habitación 3.3. Alimentación: A. Desayuno: _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ B. Almuerzo: _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ C. Cena: _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ D. Alimentación (f/ tipo) _______res_____pollo______fruta_____ cerdo ______ 3.4. Higiene: Baño ___________defecación ___________ lav. dientes ___________ 3.5. Toxicomanías: Tabaquismo (cig/día/años) _______________________ Alcoholismo (beb/frec) ______________________ Toxicomanías (esp/día/años) ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ 3.6. Inmunizaciones (Vacunas): ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: 4.1. Hereditarios: ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 4.2. EEAPI: ____________________________________________ A. Varicela: Si__ No__ Edad: ___años, B. Rubiola: Si__ No__ Edad: ___años, ____________________________________________ C. Sarampión: Si__ No__ Edad: ___años, ____________________________________________ D. Escarlatina: Si__ No__ Edad: ___años, ____________________________________________ E. Exantema Súbito: Si__ No__ Edad: ___años, ____________________________________________ F. Eritema Infeccioso: Si__ No__ Edad: ___años, 4.3. Enfermedades (Padecidas hasta la fecha, Enfermedades Frecuentes) : ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 2
    • By Dr. Carlos Fernando Uc Ku Historia Clinica 4.4. Antecedentes : 4.4.1. Quirúrgicos: 1. Cx_____________________________________ ¿Cuándo?_____________ ¿Cómo?____________________ ¿ Donde?_________________________ ¿Por qué?_______________________________________________ 2. Cx_____________________________________ ¿Cuándo?_____________ ¿Cómo?____________________ ¿ Donde?_________________________ ¿Por qué?_______________________________________________ 3. Cx_____________________________________ ¿Cuándo?_____________ ¿Cómo?____________________ ¿ Donde?_________________________ ¿Por qué?_______________________________________________ 4.4.2. Traumáticos: 1. Tipo de traumatismo (accidentes):_____________________________ Magnitud: _________________ Fecha: ________Tx Recivido:________________ 2. Tipo de traumatismo (accidentes):_____________________________ Magnitud: _________________ Fecha: ________Tx Recivido:________________ 3. Tipo de traumatismo (accidentes):_____________________________ Magnitud: _________________ Fecha: ________Tx Recivido:________________ 4.4.3. Transfusionales: Sangre: ___ Suero:___ Plasma:___ Plaquetas:___ Motivo: ____________________________________ 4.4.4. Grupo Sanguíneo y Rh: _______________________________ 4.4.4. Alérgicos: Medicamentos:_______________________________________ Alimentos: __________________________________________ Ambientales: ________________________________________ Otros (Plasticos, latex, etc.)______________________________ 5. ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS 5.1. Menarca: ______años 5.2. Ritmo (¿Cada cuantos días?)y periodicidad (¿Cuanto dura el sangrado?): _______________________ 5.3. Inicio vida sexual activa: _______años 5.4. Gesta: ______________ FUG: ______________ 5.5. Para (Embarazos llevados a término): ______________ FUP: ______________ 5.6. Abortos: ______________ FUA: ______________ 5.7. Cesáreas: ______________ FUC: ______________ 5.8. Obitos(muerte fetal in útero antes de su viabilidad) ______________ FUO: ______________ 5.9. FUM: ______________ 5.10. Otros: __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 6. PADECIMIENTO ACTUAL 6.1. Qué, cómo, cuándo, dónde: __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 6.2. Semiología: • Antigüedad (¿cuándo comenzó? ¿Cuánto dura? ¿con qué frecuencia ocurre?) • Localizacion • Irradiacion • Calidad • Intencidad • Agravantes/Alivio • Circunstancias en las que ocurre: Factores ambientales, actividades personales, reacciones emocionales u otras situaciones que pueden contribuir • Manifestaciones relacionadas ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ 3
    • By Dr. Carlos Fernando Uc Ku Historia Clinica ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ 6.2. Evolución: __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 6.3. Estado actual: ¿Cómo se siente en este momento? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 6.4. Terapéutica previa: (tratamientos anteriores) 7. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Aparato digestivo. halitosis, boca seca, _________________________________________________________ masticación, disfagia(odino), pirosis, nausea, _________________________________________________________ vomito, (hematemesis), dolor abd. meteorismo y _________________________________________________________ flatulencias, constipación, diarrea, rectorragia, _________________________________________________________ melenas, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y _________________________________________________________ acolia, prurito cutáneo, hemorragias. _________________________________________________________ Aparato cardiovascular. Disnea, tos (seca. _________________________________________________________ prod.), hemoptisis, dolor precordial, _________________________________________________________ palpitaciones, cianosis _________________________________________________________ edema y manifestaciones perifericas (acúfenos, _________________________________________________________ fosfenos, síncope, lipotimia, cefalea, etc) _________________________________________________________ _________________________________________________________ 4
    • By Dr. Carlos Fernando Uc Ku Historia Clinica Aparato respiratorio. Tos, disnea, dolor torácico, _________________________________________________________ hemoptisis, cianosis, vomica, alteraciones de la _________________________________________________________ voz. _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Aparato Urinario. Alteraciones de la micción _________________________________________________________ (poliuria, anuria, polaquiuria,oliguria, nicturia, _________________________________________________________ opsiuria, disuria, tenesmo vesical, urgencia, _________________________________________________________ chorro, enuresis, incontenincia) caracteres de la _________________________________________________________ orina (volumen, olor, color, aspecto) dolor _________________________________________________________ lumbar, edema renal, hipertensión arterial, datos clínicos de anemia. _________________________________________________________ Aparato genital. Criptorquidia, fimosis, función _________________________________________________________ sexual. Sangrado genital, flujo o leucorrea, dolor _________________________________________________________ ginecológico, prurito vulvar. _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Aparato hematológico. Datos clínicos de anemia _________________________________________________________ (palidez, astenia, adinamia y otros), _________________________________________________________ hemorragias, adenopatías, esplenomegalia. _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Sistema endocrino. Bocio, letargia _________________________________________________________ bradipsiquia (lalia), intol. calor/frio, _________________________________________________________ nerviosismo, _________________________________________________________ hiperquinesis, carac. sexuales, galactorrea, _________________________________________________________ amenorrea, ginecomastia, obesidad, _________________________________________________________ ruborización. _________________________________________________________ Sistema osteomuscular. ganglios, xeroftalmia, _________________________________________________________ xerostomia, fotosensibilidad _________________________________________________________ artralgias/mialgias, Raynaud. _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Sistema nervioso. cefalea, síncope, _________________________________________________________ convulsiones, deficit transitorio, vertigo, _________________________________________________________ confusion y obnub., vigilia/sueño, paralisis y M, _________________________________________________________ marcha y equilibrio, sensibilidad. _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Sistema sensorial. visión, agudeza, borrosa _________________________________________________________ diplopia, fosgenos, dolor ocular, fotofobia, _________________________________________________________ xeroftalmia, amaurosis, otalgia, otorrea y _________________________________________________________ otorragia, hipoacusia, tinitus, olfacción, _________________________________________________________ epistaxis, secreción, Geusis, Garganta (dolor) _________________________________________________________ Fonación. _________________________________________________________ Psicosomático. Personalidad, ansiedad, _________________________________________________________ depresión, afectividad, emotividad, amnesia, _________________________________________________________ voluntad, pensamiento, atención, ideación _________________________________________________________ suicida, delirios. _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ 5
    • By Dr. Carlos Fernando Uc Ku Historia Clinica II. Exploración física 1. Signos vitales: 1.1. TA: __________ mmHg 1.2. FC: __________lpm 1.3. FR: __________Rpm 1.4. Temp.: _______ºC 1.5. Antropometría: 1.5.1. Peso: _______ kg. 1.5.2. Talla: _______ mts 1.5.3. IMC: _______ kg/m2 2. Impresión general: 2.1. Sexo: ______________________ 2.2. Edad: ______________________ 2.3. Fascies característica: _________________________ 2.4. Talla: ___________________ 2.5. Constitución: ___________________________________ 2.6. Conformación: ______________________________________ 2.7. Integridad: _________________________________________ 2.8. Posición y actitud escogidas: ___________________________ 2.9. Marcha: ___________________________________________________ 2.10. Movimientos anormales: _____________________________________ 2.11. Conciencia: _______________________________________________ 2.12. Orientación (Timepo, espacio, persona): _______________________________________________ 2.13. Cooperación: ______________________________________________ 2.14. Nivel socioeconómico cultural: _______________________________ 3. Cabeza: 3.1 Cráneo: Tamaño: normocéfalo, microcéfalo, macrocéfalo Forma: braquicéfalo, dolicocéfalo, turricefalo Perímetro craneano (en niños) Cara: simetría, aumento de volumen, movimientos involuntarios, presencia de lesiones. ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ • Frente: tamaño, simetría de pliegues _______________________________________________________________ • Arco periorbitario ______________________________________________________________________________ • Cejas ________________________________________________________________________________________ • Párpados: parpadeo, simetría _____________________________________________________________________ • Pestañas_________________________________________________________________________________ Ojos: • Globo ocular. Tamaño: exoftalmia, enoftalmia. Tensión ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ • Conjuntiva ocular y palpebral: ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ • Escleras (color): __________________________________________________________________________ 6
    • By Dr. Carlos Fernando Uc Ku Historia Clinica • Iris (color, simetría): _______________________________________________________________________ • Pupila: __________________________________________________________________________________ Córnea, Reflejo fotomotor, movimientos oculares, agudeza visual. ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Nariz: Tamaño________________________________________ Tabique nasal: posición: ___________________________ Mucosa nasal: permeabilidad, olfato, aleteo nasal. Coriza: ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Boca: halitosis: _________________________________________________________________________________ Labios: __________________________________________________________________________________ Encías: ___________________________________________________________________________________ Dentadura: oclusión, masticación: _____________________________________________________________ Higiene: __________________________________________________________________________________ Lengua y gusto: ___________________________________________________________________________ Paladar duro: ______________________________________________________________________________ Paladar blando: ____________________________________________________________________________ Glándulas salivares: salivación: _______________________________________________________________ Amígdalas:________________________________________________________________________________ Faringe: __________________________________________________________________________________ Deglución: _____________________________________________________________________________________ Oídos: forma, tamaño, posición, simetría. Audición: ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Pabellón auricular: _______________________________________________________________________________ Conducto auditivo externo: higiene, secreciones: _______________________________________________________ 4. Cuello: Movilidad: _____________________________________________________________________________________ • Tiroides: tamaño__________________________________________________________________________ • Tráquea: ________________________________________________________________________________ • Yugulares: pulso carotídeo, sensibilidad, aumentos de volumen, masa, rigidez.: ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ 5. Tórax: Forma, simetría, uso musculatura accesoria, retracción o abombamiento de espacios intercostales, elasticidad, expansión, movilidad de la caja torácica, dolor, masas, percusión. Lesiones, cicatrices, cambios de coloración: __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Corazón: auscultación ruidos cardiacos y arritmias: ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Pulmones: auscultación ruidos pulmonares: ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ 7
    • By Dr. Carlos Fernando Uc Ku Historia Clinica Mamas: ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Axilas Simetría, textura, aumento de volumen, presencia de masas, retracción, secreciones, cambio de coloración, sensibilidad. ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ 6. Abdomen: Forma: plano, excavado, distendido, abombado, globuloso, en delantal: ____________________________________ Ombligo: aspecto: ______________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Perímetro abdominal: simetría, coloración, cicatrices, lesiones, circulación colateral, dolor, resistencia, masas, ruidos hidroaéreos, matidez. Timpanismo, ascitis, organomegalias: ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________ Zona glútea, interglútea y anal: hemorroides, edema lumbosacro: ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ 7. Genitales: Grado (Etapa) de Taner, hemorragia, dolor, secreciones, inflamación, masas, higiene: __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ • Vello pubiano: ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ o Genitales femeninos  Labios mayores: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________  Clítoris: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________  Meato urinario: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________  Labios menores: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________  Abertura vaginal (introito): ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 8
    • By Dr. Carlos Fernando Uc Ku Historia Clinica  Zona perineal: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ o Genitales masculinos  Pene: color, secreciones: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________  Prepucio: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________  Glande: esmegma: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________  Meato urinario: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________  Testículos: tamaño, consistencia: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 8. Columna vertebral: Movimientos, alineación, deformidades, vicios, sensibilidad, curvatura: ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ • Región cervical: __________________________________________________________________________ • Región torácica: __________________________________________________________________________ • Región lumbar: ___________________________________________________________________________ • Región sacra: ____________________________________________________________________________ 9. Extremidades: Coloración, pulsos, sensibilidad, higiene. Edema, varices: ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ • Tono muscular: flaccidez, contracturas, atrofia, hipertrofia. Fuerza y resistencia. Movilidad: rango de movimientos, limitaciones: ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ • Articulaciones: dolor, aumento de volumen, calor, rigidez, deformidad: ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ • Alineación de extremidades: genu valgum (X), genu varum (0): ____________________________________ • Brazos, manos y dedos: ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ • Pies y tobillos: pie valgo, pie varo. Dolor. Queratodermia, hallux valgus, dedo en martillo_ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ 10. Exploración especial y/o armada: __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 9
    • By Dr. Carlos Fernando Uc Ku Historia Clinica 11. Valoración geriátrica integral: • Actividades de la vida diaria: ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ • Actividades instrumentales de la vida diaria: ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ • Mini-mental state: ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ • Edo. Depresivo: ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ I. Diagnósticos: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ II. Plan terapéutico: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ III. Nombre y firma: __________________________________________________________ 10