1. Hipertensión arterial sistémica Curso integral de acreditación en hipertensión arterial sistémica para médicos de primer contacto Grupo Mexicano de Hipertensión
2. Las presiones arteriales Presión arterial sistólica (PAS) Presión arterial diastólica (PAD) Presión de pulso (PP) Presión arterial media (PAM) A B C D E F G
3. ¿Qué es la hipertensión arterial? Presión Arterial Sistémica, mm Hg Riesgo Coronario Tasa por 10 000 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 0 20 40 60 80 100 120 PAD PAS • • • • • • • • • • • 140 Pooling Project 200 160
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5. Clasificación de la hipertensión arterial JNC-VII (2003) 100 160 Estadio 2 90-99 140-159 Estadio 1 80-89 120-139 Prehipertensión < 80 < 120 Normal PAD mm Hg PAS mm Hg Categoría
6. Clasificación de la hipertensión arterial Guías Europeas (2003) < 80 < 120 Óptima 80-84 120-129 Normal 85-89 130-139 Normal alta < 90 > 140 HASA 110 180 Grado 3 (Severa) 100-109 160-179 Grado 2 (Moderada) 90-99 140-159 Grado 1 (Leve) PAD mm Hg PAS mm Hg Categoría
7. Porcentajes de conocimiento, tratamiento y control de la HAS 0 10 20 30 40 50 60 70 NHANES III 1991-1994 NHBLI 1999-2000 ENSA 2000 Lindavista 1996-1999 % Conocimiento Tratamiento Control
8. Estudio de los 7 países Mortalidad a 10 años x 1000 Promedio de presión arterial sistólica, mm Hg 124 126 128 130 134 136 138 140 146 0 10 20 30 40 50 60 70 144 142 132 Keys, A 1980
9. Hipertensión arterial sistémica e incidencia de cardiopatía isquémica 0 50 100 150 200 250 Mujeres Hombres PA normal Limítrofe Elevada Frecuencia x 10 000 Framingham
10. Hipertensión arterial sistémica e incidencia de evento cerebrovascular Framingham 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Mujeres Hombres Frecuencia x 10 000 PA normal Limítrofe Elevada
11. Prevalencia de HAS en México 33-34.7% 30-32.9% 26-29.9% Velázquez O. Arch Cardiol Mex 2002;72:71-84 22-25.9% Prevalencia Nacional 30.01%
12. Prevalencia de HAS por grupos etarios y género ENSA 2000 0 10 20 30 40 50 60 70 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 % Grupos etarios Velázquez O. Arch Cardiol Mex 2002;72:71-84 Mujeres Hombres
20. La ley de Pouiseuille R: resistencias arteriales l: longitud del vaso n: número de proporcionalidad r: radio interno del vaso R = 8 n l r 4
21. Etiopatogenia de la HAS HAS Predisposición hereditaria (transmisión poligénica) Factores ambientales Alteración de los mecanismos normales de control
22. Herencia e hipertensión arterial 0.6 0.4 0.5 0.3 0.2 Gemelos idénticos Gemelos no idénticos Padres- hijos Familiares Esposos Correlación (r) PAS PAD
23. Relación entre la ingestión de sal y la PAS 15-30 176 154 129 Japoneses (norte) 10.0 149 130 119 Occidentales 7.8 165 151 124 Rarotongas 3.4 125 116 113 Pukapukas 0.6 123 126 126 Murapines 0.0 109 100 107 Carajos Consumo de sal (g/día) PAS (mm Hg) en grupos de edad 20-29 40-49 60-69 Población
24. Ingestión poblacional de sodio y prevalencia de hipertensión arterial Ingestión de Na + (g/persona/día) Prevalencia (%) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 5 10 15 20 25 30 r = 0.69
25. Resistencia o sensibilidad a la sal Cepa Dahl-R Cepa Dahl-S PA Carga de sal Diuresis PA Carga de sal Diuresis
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27. Prevalencia de la sensibilidad a la sal Luft, 1988 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Blancos sin HAS Blancos con HAS Negros sin HAS Negros con HAS Porcentaje
28. Riñón de Guyton ingestión y excreción de Na + (veces el normal) Presión arterial media, mm Hg 50 100 150 1 2 3 4 5 6 HAS Normal 0
29. Ingestión de Na+ Excreción de Na+ H 2 O y Na + Volumen plasmático Ouabaína Miocitos arteriales Na + Ca ++ Tono arterial Presión arterial + Natriuresis de presión Mecanismo de Blaustein Riñón
30. Riñón modulador en la ingestión de Na + Na + Túbulo distal Células yuxtaglomerulares: Renina Ang II Aldosterona Vasodilatación: Flujo renal Natriuresis Con plétora hidrosalina:
31. Riñón no modulador en la ingestión de Na + Na + Túbulo distal Células yuxtaglomerulares: o Renina o Ang II o Aldosterona Vasodilatación: o Flujo renal o Natriuresis Con plétora hidrosalina:
34. Angiotensinógeno (Alfa 2 globulina) Angiotensina I Angiotensina II Receptor de angiotensina II Renina ECA El eje renina-angiotensina-aldosterona (RAA)
35. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Asp Arg Val Tyr Ile His Pro Phe His Leu Angiotensinas Hexapéptido Ang IV (3-8) Angiotensina IV Heptapéptido Ang III (2-8) Angiotensina III Octapéptido Ang II (1-8) Angiotensina II Decapéptido Ang I (1-10) Angiotensina I Nombre sistemático Abreviatura Nombre usual
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38. Acciones biológicas de la ECA Angiotensinógeno Renina Ang I Ang II Receptor At 1 ECA BK Fragmentos NO PGE 2 Substancia P Efectos Efectos
39. Actividad plasmática de renina e HAS Brunner & Laragh, 1978 0 10 20 30 40 50 60 Prevalencia (%) Baja Normal Alta
45. La hipertrofia vascular como mecanismo de ajuste Estrés deformante Detección / traducción Ley de Laplace: S = (P x r) / 2h S = (P x r ) / 2h Hipertrofia/distrofia colágena S = (P x r) / 2h
46. Normal Hipertrofia Mecanismos de los que depende el radio vascular Contracción r r r
47. Cambios tróficos arteriales en la HAS Túnica media (hipertrofia) Braunwald E Adventicia Fibrosis Endotelio Lumen (trombo)
48. La teoría del mosaico Page, 1947 Factores químicos y humorales Viscosidad Calibre y tono vascular Volumen circulante SNC Excreción renal Gasto cardiaco Rigidez de grandes arterias Perfusión tisular
49. La teoría del mosaico Mosaico eqilibrado Presión de perfusión normal Hipervolemia HAS dependiente de gasto Ajuste: Vasoconstricción Hipertrofia HAS dependiente de resistencias Page, 1947 PA = Q x R Q = PA/R
50. Equilibrio entre producción y destrucción del NO Relajantes Constrictores Endotelio Óxido nítrico Prostaciclina FDDE Liberadores de NO Ang II Endotelina Otros
51. Funciones del endotelio Endotelio Vasodilatación Disfunción endotelial: Factores antiproliferactivos Substancias antitrombóticos Mecanismos antiaterogénicos Efectos antinflamatorios Hipertrofia vascular Inflamación Vaso- constricción Trombosis Ruptura de placa Bonetti O. 2003
52. Acciones de la angiotensina II y el NO Especies reactivas de oxígeno Adhesión de monocitos Agregación de plaquetas Hiperplasia y migración de miocitos Vasoconstricción NO Ang II Efecto
53. Disfunción endotelial e HAS Ruschitzka F, 1998 Endotelio Hipertensión genética Hipertensión inducida por sal Contracción eNOS eNOS Contracción Miocito O - Factores constrictores Inactivación NO NO
54. Determinación de la función endotelial por eco Pre-isquemia Post-isquemia Doppler Eco de arteria humeral
55. Consecuencias de la resistencia a la insulina Hiperinsulinismo Obesidad central Resistencia a la insulina Lipólisis y AGL Dislipidemia tipo IV Vasodilatación atenuada HAS Retención de Na + Hipertrofia vascular Actividad simpática
57. La onda del pulso viaja hacia delante hasta chocar contra un obstáculo. Se genera una onda de reflejo o marea que regresa hacia atrás y deforma la onda incidente Ondas de reflejo
58. Ondas de reflejo PAS Aumento sistólico PAD Onda dícrota Reflejo de vasos elásticos Reflejo de vasos de resistencia Onda incidente
59. El síndrome hipertensivo Daño vascular y parenquimatoso Eventos clínicos, discapacidad y muerte Componente hemodinámico Componente metabólico Componentes endocrino y paracrino Componente de hipertrofia y distrofia Componente endotelial
67. Toma de la PA : Método esfigmomanométrico Manguito Manómetro Estetoscopio Presión de inflado PAS PAD Bulbo Pulsos mm Hg
68. Ruidos de Korotkoff 1er ruido: Un ruido claro, golpeante que rompe el silencio de la oclusión vascular. Marca el nivel en que la presión del manguito iguala a la de la arteria 2o ruido: Los ruidos se hacen soplantes porque la arteria está parcialmente abierta y permite flujo turbulento 3er ruido: Los ruidos vasculares se acentúan porque aumenta el flujo
69. Ruidos de Korotkoff 4o ruido: El tono de los ruidos se amortigua, tienen una calidad soplante y su intensidad disminuye paulatinamente 5o ruido: Los ruidos desaparecen cuando la presión de la cámara iguala a la diastólica
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74. Ancho de cámara neumática Circunferencia ideal del brazo Rango de desviación aceptable Ancho del brazalete 80% 66% Medidas recomendadas de brazaletes para toma de la presión arterial
75. Ancho y largo del brazalete Brazalete Ancho (cm) Largo (cm) Circunferencia del brazo (cm) Tipo de paciente 42 - 50 32 - 42 24 – 32 13 – 20 7.5 – 13 5 – 7.5 43 20 Muslo 32 17 Adulto grande 24 13 - 15 Adulto 13 8 Escolar 8 5 Prescolar 5 3 Neonato
91. Definición de factor de riesgo Factor de riesgo: Condición que antecede a la aparición de una enfermedad (o sus desenlaces), mantiene con ella y ellos una correlación estadística, tiene poder predictivo y un mecanismo patogénico plausible
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96. Clasificación de la hipertensión arterial Guías Europeas (2003) < 80 < 120 Óptima 80-84 120-129 Normal 85-89 130-139 Normal alta < 90 > 140 HASA 110 180 Grado 3 (Severa) 100-109 160-179 Grado 2 (Moderada) 90-99 140-159 Grado 1 (Leve) PAD mm Hg PAS mm Hg Categoría
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102. Estratificación del riesgo en paciente con HAS Riesgo muy alto Riesgo alto Riesgo bajo Riesgo promedio Normal alta PAS 130-139 o PAD 85-89 Riesgo muy alto Riesgo alto Riesgo moderado Riesgo bajo Grado 1 (leve) PAS 140-159 o PAD 90-99 Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo alto IV. Condiciones clínicas asociadas Riesgo muy alto Riesgo alto Riesgo moderado III. Tres o más FR, daño a órgano blanco o DM Riesgo muy alto Riesgo moderado Riesgo bajo II. Uno o dos FR Riesgo alto Riesgo moderado Riesgo promedio Sin otros FR Grado 3 (severa) PAS 180 o PAD 110 Grado 2 (moderada) PAS 160-179 o PAD 100-109 Normal PAS 120-129 o PAD 80-84 Otros factores de riesgo (FR) e historia de enfermedad
103. Reducción del riesgo con el tratamiento antihipertensivo > 10 >17 > 30% De muy alto riesgo 7 – 10 11 – 17 20-30% De riesgo alto 5 – 7 8 – 11 15-20% De riesgo medio < 5 < 9 < 15% De bajo riesgo Efecto del tratamiento (eventos prevenidos x 1000 pacientes) 10/5 mm Hg 20/10 mm Hg Riesgo abosluto (% de eventos en 10 años) Grupos de pacientes
109. Cereales, harinas, panes, pastas, leguminosas y nueces Frutas y hortalizas Lácteos y grasas vegetales Cárnicos y azúcares La pirámide nutricional La dieta DASH
110. La dieta DASH ( D ietary A pproaches to S top H ypertension ) 1 cucharadita de aceite vegetal, margarina suave, aderezo “light” 5/semana Grasas y aceites Jarabe de maple, gelatina, nieve 5/semana Dulces 40 g o 1/3 taza de nueces o cacahuates 4-5/semana Nueces y semillas 90 g de carne de res, pollo o pescado 2 ó menos/día Cárnicos ¼ de litro de leche; una taza de yogur ligero; 45 g de queso fresco 2-3/día Lácteos 180 ml de jugo de fruta; la ½ de una fruta fresca 4-5/día Frutas 1 taza de vegetales de hoja; ½ taza de vegetales cocidos; 180 ml de jugo 4-5/día Vegetales 1 rebanada de pan; 2 tortillas; 1 taza de cereal; ½ taza de pasta 7-8/día Granos Tamaño de la ración Número de raciones Grupos de alimentos
111. Relación entre la ingestión de sal y la HAS NaCl a 4-6 g/día Consumo de sal Sensibilidad a la sal Hipertensión arterial
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117. Diariamente Pasos extras durante el día; pasear al perro; usar las escaleras y no el elevador, estacionar el coche lejos y caminar 3-5 veces / semana / > 30 min Actividades dinámicas y recreativas: caminata, trote, carrera, ciclismo, natación tenis, racketball, gimnasia, baloncesto, etc. 2-3 veces / semana Pasatiempos, golf, boliche Silla TV Juegos PC La pirámide de la actividad física Institute for Research & Education, 1997
118. Tipos de ejercicio Ejemplos de ejercicios dinámicos Caminata Trote Carrera Natación Escaladora Danza Artes marciales Bicicleta Baloncesto Gimnasia aerobia
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120. Efectos de las modificaciones del estilo de vida 2-4 mm Hg No más de 2 “bebidas” al día; las mujeres, una sola Consumo de alcohol 4-9 mm Hg, promedio 7 30´ de ejercicio aerobio, 5-7 veces a la semana Actividad física 2-8 mm Hg, promedio 5 Consumo de < 6 g de sal Ingestión de sodio 5-8 mm Hg Dieta DASH Tipo de alimentación 1-2 mm Hg por cada kg Tener IMC < 25 Reducción de peso de la PAS Recomendación Rasgo del estilo de vida
123. Tratamiento antihipertensivo y riesgo cardiovascular Desenlace % de reducción Valor del riesgo (95% IC) de p Cardiopatía isquémica Total 16 % <0.001 Fatal 16 % 0.006 EVC Total 38 % <0.001 Fatal 40 % <0.001 Mortalidad CV 21 % <0.001 Mortalidad total 13 % <0.001 Collins, Peto y MacMahon, 1990: N=47635
124. Estudio TOMHS (Treatment of Mild Hypertension Study) Cambio % de la PA al fin del estudio Antihipertensivos Acebutolol Amlodipina Clortalidona Doxazocin Enalapril 15 10 5 20
125. Diuréticos Vasodilatadores (xantinas) Inhibidores de anhidrasa carbónica Dopamina Espironolactona Amilorida y trimatereno Diuréticos de asa Osmóticos Tiazidas
131. Q RAS PAM Tiempo Cambios hemodinámicos originados por las tiazidas La ley de Ohm: PA = Q x R
132. Metanálisis de estudios azarizados de diuréticos y -bloqueadores en la HAS 1 0.7 0.4 Mortalidad total Mortalidad cardiovascular JNC VI Diurético dosis alta Diurético dosis baja -bloqueador
133. 1 0.7 0.4 EVC Eventos coronarios Metanálisis de estudios azarizados de diuréticos y -bloqueadores en la HAS JNC VI Diurético dosis alta Diurético dosis baja -bloqueador
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135. Resistencia a la insulina y agentes antihipertensivos Resistencia a La insulina Diuréticos - Bloq. - bloq. IECAs ARAII Ca- Antag.
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139. Farmacología de los -bloqueadores Generaciones de -bloqueadores Primera generación: Propranolol Segunda generación: Selectivos: metoprolol y atenolol Tercera generación: Vasodilatadores: labetalol, carvedilol
140.
141. Q RAS PAM Tiempo Cambios hemodinámicos originados por -bloqueadores La ley de Ohm: PA = Q x R
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146. Mecanismo de acción de los calcioantagonistas DHP Tiempo Q RAS PA Tiempo FC HVI FG
149. Calcioantagonistas Indicaciones según la OMS/ISH (1999) Insuficiencia cardiaca Bloqueo cardiaco Enfermedad vascular periférica Angina de pecho + HAS Ancianos con HASA Contraindicaciones posibles Contraindicaciones evidentes Indicaciones posibles Indicaciones evidentes
153. El eje renina-angiotensina Sistémico (circulación) Local (tisular) Angiotensinógeno Renina renal Renina tisular y renal Angiotensina I ECA pulmonar ECA tisular y otras proteasas Angiotensina II Receptores de angiotensina II Internalización e inactivación Respuesta celular Regulación genética Extracelular Intracelular Hígado Otros tejidos Proteasas Fragmentos activos e inactivos
154. Múltiples vías de producción de A II Pro- Renina Renina Angiotensina I Angiotensina II t-PA Kalicreina Tonina Plasmina Catepsina G Elastasa EDPAE Enzimas diferentes a la renina t-PA Catepsina G Tonina ECA Cage Catepsina G Quimasa Angiotensinógeno
155. Trifosfato de Inositol 1,4,5, Proteincinasa C El receptor AT 1 Proteína G Fosfolipasa C GTP Ang II AT 1 P P P Trifosfato de fosfatidil inositol DAG GTPasa GDP
159. Los inhibidores de la ECA Perindopril Benazepril Quinapril Lisinopril Ramipril Enalapril Captopril De acción larga De acción intermedia De acción corta
160.
161.
162. Dosis habituales de los ARA II Losartán: 25-100 mg o.d. Ibersartán: 150-300 mg o.d. Valsartán: 80-160 mg o.d. Telmisartán: 4o-80 mg o.d. Candersartán: 8-16 mg o.d.
163.
164. Indicaciones obligadas de fármacos en la HAS (JNC VII) Prevención de EVC recurrente Nefropatía crónica Diabetes Riesgo elevado Post-infarto Insuficiencia cardiaca Esp. CA ARA II IECA -B Diuré-ticos Condición de riesgo
165. Efecto de los IECA y los ARA II sobre la progresión del daño renal en el paciente diabético Orina normal Micro- albuminuria Nefropatía diabética Insuficiencia renal Muerte IECA o ARA II retrasan 6-24 años el avance
166. Reducción de la HVI con antihipertensivos Schmieder RE JAMA, 1996 -14 -12 -10 -8 -6 -4 -2 0 Reducción % de la MVI Diuréticos -bloq. Ca-Antag. IECA o ARA 15-29 meses de Tx
167.
168.
169. Tratamiento combinado Diuréticos IECA -bloqueadores -bloqueadores ARA II Calcioantagonistas
170. Necesidad del tratamiento combinado 40 42 INSIGHT Nifedipina OROS HCTZ + amilorida 40 30 75 HOT < 90 mm Hg de PAD < 85 mm Hg de PAD < 80% mm Hg de PAD 54 STOP Hypertension 2 Todos 40 40 UKPDS Captopril Atenolol % de pacientes que requirió tratamiento combinado Estudio/Fármaco
171. Control de la PA Número de fármacos requeridos para alcanzar las metas Bakris. J Clin Hypertens 1999; 1:141 UKPDS ( P AD < 85 mm Hg) HOT ( P AD < 90 mm Hg) ABCD ( P AD < 75 mm Hg) MDRD (MAP < 92 mm Hg) AASK (MAP < 92 mm Hg) Número de fármacos antihipertensivos 0 1 2 3 4
172.
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174.
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176.
177.
178.
179. Algoritmo: triage de evaluación Vidt, DG, Hypertension Primer 2003:452-455 * Sin relación causal cunado no hay daño emcefálico Evaluación en >72 horas Si no hay evaluación previa, realizarla Plan Observar 1-3 horas Iniciar/resumir medicamentos Incrementar dosis Tratamiento Sin daño a órgano blanco Sin enfermedad cardiovascular clínica Examen físico Cefalea * Ansiedad Asintomático Síntomas Grupo I. PA alta (>180/110 mm Hg) Variable
180.
181. Algoritmo: triage de evaluación Vidt, DG, Hypertension Primer 2003:452-455 Admisión a UCI Establecer meta de PA Estudios adicionales Plan Laboratorio basal, línea venosa, monitoreo de PA e inicio de tx. IV Tratamiento Encefalopatía, edema pulmonar, insuficiencia renal, EVC, isquemia cardiaca Examen físico Disnea, dolor torácico, nicturia, disartria, debilidad, alteración de la conciencia Síntomas Grupo III. Urgencia mayor (usual >220/140 mm Hg) Variable
192. Caso 1 PA <130/85 mm Hg Glucemia <100 mg/dl CT <200 mg/dl C-HDL >40 mg/dl TG <150 mg/dl C-LDL <130 mg/dl Ácido úrico <7 mg/dl Peso IMC <25 Cintura <102 cm (ideal <94 cm) Alcohol <2 onzas/día Tabaco 0 Ejercicio ½ hora x 5 días/semana
193. Caso 1 ¿Qué fármaco antihipertensivo utilizaría en primera instancia y cuál o cuáles no deberían usarse? Tiazidas -bloqueador Calcioantagonista IECA ARA II
194.
195. Tratamiento combinado Diuréticos IECA -bloqueadores -bloqueadores ARA II Calcioantagonistas
203. Caso 2 HAS GII HVI Retinopatía hipertensiva GII Hiperuricemia
204. Caso 2 En base a los anterior, el riesgo de este paciente: a) es igual al riesgo promedio b) bajo c) moderado d) alto e) muy alto
205. Caso 2 ¿Cuál de las siguientes drogas estaría más indicada?: a) tiazida b) calcioantagonistas c) betabloqueadores d) alfametildopa e) IECA f) ARA II
206.
207.
208. Tratamiento combinado Diuréticos IECA -bloqueadores -bloqueadores ARA II Calcioantagonistas
Editor's Notes
La presión arterial se define como la fuerza que ejerce la corriente sanguínea sobre la superficie de las arterias. La figura muestra la morfología típica de la curva de presión arterial, que tiene forma de una pirámide truncada, cuya rama descendente es más lenta que la ascendente. El punto de arranque de la curva está señalado con la letra A en la gráfica y se le denomina pie de ascenso. La rama inicial recibe el nombre de rama anacrótica (B), el punto máximo y la descendente, catacrótica. (Esta última tiene dos accidentes, la incisura y la onda dícrotas. La curva está formada entonces por dos ondas, la primera y más alta se llama onda de impacto o incidente y está dada por la distensión de la arteria al ser expulsado el volumen ventricular durante la contracción. La onda dícrota, más pequeña, es producto de una onda refleja o de marea. Cuando la onda incidente choca con la barrera que forman las arterias musculares y las arteriolas, parte de la energía se utiliza para seguir moviendo la vena líquida a través de los pequeños vasos, pero una parte de la energía rebota y marcha hacia atrás hasta encontrar la siguiente onda incidente, deformando su forma original. El punto más alto de la curva es la presión arterial sistólica máxima, y por convención se le llama presión sistólica. El punto más bajo de la curva que corresponde al pie de ascenso del siguiente pulso se le considera la presión diastólica mínima y por convención se le conoce como presión arterial diastólica. La diferencia entre ambas presiones se le conoce como presión del pulso o diferencial. Al promedio de la presión durante todo el ciclo cardiaco se le conoce como presión arterial media y equivale a la presión con la que son perfundidos los tejidos.
No existen criterios biológicos, naturales, que diferencien la hipertensión de la normotensión, por lo cual, las “cifras normales” de presión arterial no existen. La gráfica muestra una de las tantas observaciones que demuestran una relación gradual y continua del riesgo de muerte en relación al ascenso progresivo de las cifras de presión arterial sistólica y diastólica. La relación entre estas cifras y el riesgo vascular y las complicaciones clínicas es de tipo exponencial, palabra que implica que a partir de cierto punto de cohorte (140 para la sistólica y 90 para la diastólica), el riesgo aumenta grandemente con pequeños aumentos de las cifras de presión. La gráfica muestra que es tan importante para la generación del riesgo el de la PAS como el de la PAD. Observaciones como estas, de carácter probabilístico son la razón de que se consideren cifras indeseables de presión aquellas iguales o mayores a 140/90. También fundan el paradigma de que “mientras más bajo es mejor”, indicando que aún en el rango de valores “normales” las cifras más bajas de presión se asocian a una menor tasa de riesgo.
La hipertensión puede clasificarse con diferentes criterios. Desde el punto de vista etiológico la hipertensión primaria, que es la más frecuente y la que tiene mayor importancia epidemiológica, es aquella que es una enfermedad en sí. No se conoce todavía la causa o conjunto de causas que la generan, aunque se ha avanzado mucho en el entendimiento de los factores genéticos y ambientales que la explican. Las formas secundarias de hipertensión se caracterizan porque en ellas la hipertensión es un rasgo más de un conjunto de manifestaciones clínicas que caracterizan un cuadro nosológico conocido. Tal es el caso de la hipertensión secundaria a tumores productores de catecolaminas (feocromocitoma), de aldosterona (síndrome de Cohn), de cortisol (síndrome de Cushing), enfermedades renales en fase terminal, enfermedad renovascular (con obstrucción uni o bilateral de la arteria renal y producción exagerada de renina), de la coartación de la aorta, etc. La única importancia real de estas causas secundarias es que muchas de ellas son curables. Como una regla general se puede decir que en los adultos cerca del 95% de los casos corresponden a la forma primaria de la enfermedad, en tanto que en los niños, la hipertensión arterial casi siempre se debe a una causa secundaria (nefritis, coartación de la aorta, tumores renales, etc.). Desde el punto de vista de sus consecuencias, la hipertensión se divide en no complicada y complicada, ésta última cuando se asocia a alteraciones retinianas, cerebrovasculares, coronarias, renales, aórticas, etc. Desde el punto de vista de su presentación clínica la hipertensión arterial puede ser episódica o lábil, cuando sólo en ocasiones se encuentran las cifras elevadas, o bien cuando éstas están sostenidamente altas. Este último tipo se puede dividir a su vez en fronteriza, estable o acelerada. Esta última variedad se le llamó durante algún tiempo hipertensión maligna porque se asocia a daño renal rápidamente evolutivo y a frecuentes complicaciones morbidas fatales o discapacitantes. Finalmente, cuando las cifras sistólica y diastólica están elevadas, se habla de hipertensión sistolo-diastólica. En los sujetos ancianos, con esclerosis senil de la aorta, es muy frecuente la hipertensión sistólica aislada, cuyo mecanismo es justamente la pérdida de la elasticidad de la aorta.
Recientemente se publicó el séptimo informe del Comité Nacional Conjunto, auspiciado por los Institutos de Salud de los Estados Unidos de América. Esta nueva clasificación es repudiada por una vasta mayoría de médicos, por diferentes razones: utiliza el término normal, que es un término estadístico no aplicable a variables de reciente adquisición filogenética en el hombre, y que tienen gran variabilidad interpersonal e interacial. Ya se dijo que los criterios para diferenciar las cifras deseables de las no deseables de la presión son probabilísticos. Es decir, que a partir de ciertas cifras dadas por los grandes estudios epidemiológicos, la probabilidad de que ocurran desenlaces funestos aumenta exponencialmente. En segundo lugar se introduce el término prehipertensión, que automaticamente coloca a millones de seres en un rango patológico. Lo que intenta decir esa clasificación es que mientras más elevadas sean las cifras de presión, en el rango deseable o “normal”, mayor es la probabilidad de que en años subsiguientes el paciente desarrolle hipertensión. Este fenómeno epidemiológico se conoce con el nombre de enpistamiento (“tracking”), que indica que desde el nacimiento los sujetos con mayores cifras de presión, aun en el rango de lo deseable, permanecerán en esta “pista” con alta probabilidad de desarrollar hipertensión durante toda su vida, sobre todo si se agregan a este rasgo genético, factores ambientales. No hay evidencia epidemiológica de que los sujetos clasificados como prehipertensos enfrenten un riesgo de complicaciones vasculares en el corto plazo, tan elevado, que los distinga claramente de los sujetos con PA normal, aunque en efecto se justifque en estos sujetos iniciar medidas de prevención primaria, como evitar la obesidad y disminuir el consumo de sal, a fin de que finalmente la hipertensión no se desarrolle. El tercer punto de desacuerdo es que en el estadio 2 de hipertensión, el riesgo que enfrentan los pacientes es mucho mayor cuando la presión arterial es superior a 180/110, que en aquellos con cifras menores a estos valores pero mayores a 160/100. En otras palabras la agresividad del tratamiento está en función del riesgo que las cifras confieren, sin olvidar los otros factores que oscurecen el pronóstico y que serán tratados más tarde.
En contraste, las guías europeas de este mismo año conservan, simplificándola, la clasificación anterior y son a nuestro juicio más congruentes y útiles. Recogen el paradigma de que la presión por debajo de 120/80 es el nivel óptimo; sin embargo, vuelven a utilizar el término “normal”, que puede crear confusiones cuando se empata con el término óptimo, y es equivocado dado que la normalidad estadística se refiere a los valores a cada lado del valor promedio en un conjunto de datos normalmente distribuidos. La categoría normal alta le señala al clinico la necesidad de vigilar a estos sujetos, excelentes candidatos para desarrollar hipertensión en el futuro. Clasifica la hipertensión en las tres categorías que todos conocemos: leve, moderada y severa, e individualiza a la hipertensión arterial sistólica aislada como una entidad de alto riesgo que debe considerarse aparte, y que se caracteriza por presiones sistólicas elevadas y diastólicas en cifras deseables. Si se considera 140-90 las cifras a partir de las cuales existe hipertensión, hay que aumentar 20 mm Hg a cada categoría de presión sistólica y 10 mm Hg para la diastólica para recordar las cifras que categorizan a cada grado. El empleo del término grado utilizado en estas guías es mejor que el de estadio, usado en la clasificación estadounidenese, porque este último implica necesariamente un avance progresivo de uno a otro, en tanto que el término grado sólo se refiere al valor absoluto de las cifras.
Se verá más adelante que la hipertensión arterial es una enfermedad asintomática, pese a los prejuicios y conceptos equivocados que tienen muchos pacientes y un buen número importante de médicos. El hecho de que la hipertensión sea una “asesina silenciosa” explica que muchos hipertensos no han sido diagnosticados. En la Encuesta Nacional de Salud del año 2000 se observa que mucho menos de la mitad de hipertensos encontrados en dicho estudio se conocían portadores de la enfermedad. Cuando la encuesta se hace en una población de clase media urbana, en relativa buena condición económica y con alto nivel de escolaridad, como la que informa el estudio Lindavista, se ve que la proporción de hipertensos que conocían su condición era cercano a dos tercios de la muestra, cifras parecidas a las encontradas en los Estados Unidos entre los años 91 y 94 por la encuesta estadounidense de salud y nutrición (NHANES). En la población general de México, bien representada por la ENSA se observa más o menos la llamada ley de las mitades: cerca de la mitad de los hipertensos no sabe que lo son, la mitad de los que se conocen hipertensos no reciben tratamiento y la mitad de ellos no está controlado. Aun en mejores condiciones, las tasas de conocimiento, tratamiento y control no son las óptimas y tanto en el estudio NHANES como en el Lindavista, sólo uno de cada 5 pacientes con hipertensión está bien controlado. Sin embargo, los últimos datos estadounidenses provenientes del Instituto Nacional del Corazón, Sangre y Pulmón, demuestra una mejoría notable en ese país en las tasas conocimiento, tratamiento y control. Si bien está claro que la naturaleza asintomática de la hipertensión explica el subdianóstico de la misma, las razones por las cuales los pacientes conocidos no se tratan y los que se tratan no se controlan, son mucho más complejas e implican responsabilidades del estado, de los médicos y de los pacientes. Es también evidente que si se quiere reducir la morbilidad y mortalidad asociadas a la hipertensión se deberá intentar mejorar estos porcentajes de conocimiento, tratamiento y control.
Observaciones como ésta, realizada hace ya algunos años, pusieron de manifiesto la correlación entre el promedio poblacional de presión arterial y la mortalidad coronaria a diez años. Nótese la gran variabilidad de estos promedios entre las diferentes poblaciones que participaron en el estudio (finlandesas, estadounidenses, mediterráneas, europeas centrales y asiáticas). Vuelve a subrayarse el hecho de que mientras mayor sea la cifra individual o comunitaria de presión arterial, mayor es la probabilidad de que ocurran desenlaces funestos.
Las observaciones del estudio Framingham demostraron que la incidencia de síndromes coronarios aumenta cuando se comparan sujetos con PA deseable con hipertensos. Nótese que cifras limítrofes de hipertensión casi doblan el riesgo de enfermedad coronaria en hombres y en mujeres y que las cifras elevadas de PA más que triplican este riesgo en los dos géneros. También puede apreciarse que el riesgo de la hipertensión es mucho más manifiesto en los hombres que en las mujeres, aunque este riesgo mayor ya lo tienen con respecto a las mujeres los hombres con PA normal.
Observaciones similares fueron hechas en el estudio Framingham sobre la relación entre la hipertensión y la incidencia de eventos vasculares cerebrales. La diferencia del poder patogénico de la hipertensión entre los dos géneros no es tan manifiesta como en el caso de la cardiopatía isquémica, lo que indica que para la génesis de esta última están involucrados otros factores aparte de la elevación de las cifras de presión. Vuelve a apreciarse que cifras limítrofes elevan dos veces y medio el riesgo de EVC en comparación con los sujetos que tienen cifras normales, en ambos géneros y la PA elevada aumenta 8 y 9 veces el riesgo de EVC en mujeres y hombres respectivamente.
La ENSA 2000 de salud, demostró una prevalencia nacional promedio de HAS de 30%. Hay ligeras variaciones regionales en la prevalencia de HAS que más o menos cumplen con el concepto de los “tres Méxicos” y que se refieren a que hay un gradiente epidemiológico de los diversos factores de riesgo aterogénico y de la incidencia de cardiopatía isquémica, de más a menos, y de norte a sur, lo que significa que los estados norteños, en general, por su mejor condición económica y tipo de alimentación más influenciada por lo estilos estadounidenses, tienen las mayores tasas de prevalencia de estos factores, amén de los más altos índices de prevalencia y mortalidad de cardiopatía isquémica.
Por numerosas razones, la prevalencia de la hipertensión va aumentando progresivamente con la edad, reflejando principalmente el efecto sostenido de los factores ambientales (obesidad, inactivad física y consumo de sal) en los sujetos con disposición genética para la enfermedad. Después de los 50 años, más de la mitad de la población es hipertensa. La prevalencia nacional es del 30%, lo que indica de que uno de cada tres adultos sufre esta condición. Como sucede con otras condiciones cardiovasculares, la prevalencia de la hipertensión en las mujeres es menor que en el hombre, hasta el climaterio. A partir de la mengua de la producción de estrógenos, no sólo se igualan, sino que las tasas son más altas en la mujer que en el varón en los grupos etarios mayores.
Con los datos de la ENSA y otras observaciones y estimaciones hechas por la Secretaria de Salud, se puede afirmar que debe haber más de 15.2 millones de hipertensos en el país, y que la tasa de mortalidad directa por la enfermedad, sin tomar en cuenta que la hipertensión es una generadora de eventos coronarios y cerebrales, se duplica cada 10 años. A través de sus efectos patogénicos directos sobre los vasos del corazón y el cerebro, la hipertensión contribuye a un poco menos de la mitad de las muertes por EVC y a un poco más de la cuarta parte de los casos de cardiopatía isquémica. Estos datos convierten a la hipertensión en uno de los problemas más grandes de la salud pública del México contemporáneo.
La hipertensión arterial no sólo es causa de eventos fatales, cardiacos y vasculares, sino que es junto con la diabetes mellitus una de las causas más frecuentes de atención médica en el sistema nacional de salud.
La verdadera importancia de la hipertensión radica en dos hechos: uno, epidemiológico, se refiere a su gran prevalencia entre la población adulta del país. El otro es de carácter patogénico y clínico. La hipertensión arterial no sólo es una enfermedad sino que es un factor de riesgo vascular, y junto a otros factores como la dislipidemia, el tabaquismo, la diabetes, y otros, explican el aumento de los casos de enfermedad vascular en nuestra población y el hecho de que una de cada 5 muertes que ocurren en el país se deben a enfermedades ateroscleróticas. La concurrencia de factores de riesgo multiplica la posibilidad de desenlaces en los pacientes que los sufren. La HAS es uno de los factores de riesgo más sombríos, y a diferencia de otros factores como la dislipidemia y el tabaquismo, cuyo poder predictivo disminuye en la vejez, el de la HAS lo mantiene a lo largo de toda la vida. A diferencia de la hipercolesterolemia que daña fundamentalmente las arterias grandes y medianas, la HAS es capaz de alterar la estructura y la función de todos los segmentos del árbol arterial desde los vasos elásticos como la aorta, hasta las microscópicas arteriolas. Finalmente, la hipertensión es el único factor de riesgo que aparte de dañar los vasos, lesiona directamente al miocardio ventricular izquierdo, haciéndolo hipertrofiarse y dilatarse, antes de provocar el desarrollo de insuficiencia cardiaca.
El daño arterial de la HAS se debe a que es uno de los factores que echa a andar y acelera el fenómeno de la aterosclerosis en las arterias grandes y medianas, lesión que explica la mayor parte de los casos de síndromes coronarios como el infarto del miocardio, la angina de pecho y muchos más en otros territorios vasculares, como el cerebral (infarto aterotrombótico y algunos casos de hemorragia intraparenquimatosa cerebral). También la aterosclerosis es la responsable de las lesiones en diferentes arterias periféricas como son las carótidas, las arterias de los miembros inferiores, las de los riñones y del intestino. La HAS también es uno de los factores que acelera el envejecimiento o senescencia vascular, la llamada arteriosclerosis calcinótica o senescente, que modifica la elasticidad de este vaso y es el principal factor que determina el desarrollo de hipertensión arterial sistólica aislada. La hipertensión hace que aumente el grosor de todas las arterias musculares y también de las arteriolas. Este último hecho es el mecanismo estructural que mantiene y agrava el proceso hipertensivo, tal como se verá más adelante.
Por las razones enunciadas, la HAS es antecedente frecuente en los pacientes con síndromes coronarios (infarto del miocardio, angina de pecho, muerte súbita), en muchos casos de EVC (infarto aterotrombótico, algunas hemorragias intraparenquimatosas, isquemia cerebral transitoria y demencia vascular), con cardiopatía hipertrófica y con insuficiencia cardiaca. Asimismo, la hipertensión arterial acelera el envejecimiento arterial, es un antecedente muy frecuente del aneurisma aórtico y la ruptura de este vaso, de nefroesclerosis hipertensiva, como causa frecuente de insuficiencia renal y de insuficiencia arterial periférica, particularmente de miembros inferiores.
Entre las leyes que gobiernan la circulaciones sistémica y regionales está la ley de Ohm, originalmente descrita para entender las relaciones eléctricas entre corriente, voltaje y resistencias. Aplicada a la hidráulica, la Ley de Ohm establece que la presión es igual al producto del flujo o gasto cardiaco (cantidad de sangre que expulsa el corazón por minuto) por las resistencias, como se conoce a la fuerza que se opone al flujo y que está dada por el calibre de los vasos de resistencia: las pequeñas arterias y las arteriolas. A la vez, y a consecuencia de despejar en la fórmula el gasto cardiaco, este es directamente proporcional a la presión e inversamente proporcional a las resistencias. Esta fórmula es esencial para entender la fisiología básica de la hipertensión. La primera expresión muestra que hay dos formas fisiopatológicas de HAS: una es cuando aumenta el gasto y otra, cuando aumentan las resistencias. En consecuencia, hay dos formas de disminuir la presión con fármacos, unos que disminuyen el gasto, como los diuréticos y los betabloqueadores y otra con fármacos vasodilatadores que disminuyen la resistencia arterial. La segunda expresión de la Ley de Ohm explica el por qué cuando baja el gasto disminuye la presión arterial, tal como acontece en los casos de insuficiencia cardiaca grave, en la hemorragia o en la deshidratación. También explica como los agentes vasodilatadores que disminuyen la resistencia, aumentan el gasto, pues éste está inversamente relacionado al nivel de las resistencias.
Junto con la Ley de Ohm, la otra ley que gobierna la circulación es la de Pouiseuille. La única parte importante de la expresión matemática de esta ley está en el denominador, que establece que la resistencia varía inversamente con la cuarta potencia del radio. En términos clínicos significa que pequeñas variaciones del radio como son multiplicadas 4 veces por sí mismas, tienen una profunda influencia en la magnitud de las resistencias. Por ello, a mayor radio arteriolar menor resistencia y viceversa. En otras palabras, los agentes vasodilatadores al aumentar el radio arterial, disminuyen la resistencia y hacen descender la presión.
En este curso taller sólo se tratarán los aspectos etiopatogénicos de la hipertensión arterial primaria, la más importante desde el punto de vista epidemiológico. Hace muchos años, Volkow describió la cascada etiopatogénica de la HAS. Para que una persona desarrolle la enfermedad en forma primaria debe tener una predisposición hereditaria transmitida por múltiples genes. La HAS no es una enfermedad mendeliana que depende de la alteración de un solo gen. Numerosos genes, que tienen participación en la determinación de la estructura y función renal, en la reactividad vascular, en la actividad del sistema nervioso, en la expresión del sistema renina-angiotensina-aldosterona, y en otros campos de la fisiología, han sido acusados de participar en la génesis de esta enfermedad. Las alteraciones poligénicas son de orden cuantitativo más que cualitativo. Una alteración cualitativa de un gen significa que es anormal o está ausente. Tal es el caso, por ejemplo de la hipercolesterolemia familiar, donde el gen responsable de la expresión del receptor hepático del C-LDL no existe. En contraste la información genética en la hipertensión es de exceso o de déficit de una función. Por ejemplo el hipertenso produce más catecolaminas que el normotenso, y en muchos casos también mayor cantidad de angiotensina. Muchos hipertensos tienen disminuida la función de excreción renal de sodio y agua. Sin embargo, la pura predisposición hereditaria no es suficiente para que se desarrolle la hipertensión. Tienen que concurrir factores ambientales, como son la ingestión elevada de sodio, el exceso de ingestión de alimentos con alto contenido calórico y la inactividad física que conduce a la obesidad. Estos factores ambientales por sí mismos tampoco son productores de hipertensión, sino que necesitan de la interacción con los factores hereditarios. Una vez que ambas clases de factores coinciden, despiertan una serie de alteraciones de los mecanismos de control normal de la presión, que se echan a andar en un intento de ajuste homeostático. Sin embargo, estos mecanismo de ajuste son a la larga perniciosos y explican el desarrollo, el agravamiento y las complicaciones de la enfermedad.
La HAS es la típica “enfermedad de la civilización”, cuya génesis requiere de información genética anormal e influencias ambientales. La gráfica muestra la importancia del factor genético muy evidente en las primeras columnas que se refiere a los gemelos idénticos. Nótese que cuando uno de ellos es hipertenso el otro (el mismo individuo genéticamente hablando) será hipertenso en una proporción ligeramente inferior al 60%. Esa correlación disminuye muchísimo en gemelos no idénticos y entre padres e hijos o entre familiares de primer orden. Para la mayor parte de los individuos hipertensos, son los factores ambientales y no los hereditarios los predominantes en el desarrollo de HAS.
En cuanto a la relación entre la ingestión de sal y el desarrollo de hipertensión, se puede decir que existe una correlación sólo a nivel poblacional. Grupos humanos muy atrasados, que todavía viven bajo las normas de las sociedades recolectoras y cazadoras (preagricolas) como los indios carajos de la cuenca del Amazonas, no consumen sal en absoluto, sino que condimentan sus alimentos con una ceniza proveniente de hojas y tallos, rica en calcio y potasio. En estos grupos la hipertensión es casi desconocida y también no existe diferencia entre la presión sistólica de los jóvenes y los viejos. Conformelas comunidades humanas van incorporando la sal en su alimentación, se empieza a observar un aumento de la presión promedio de la población y una diferencia entre la presión sistólica de jóvenes y viejos. En los países occidentales como el nuestro, el consumo de sal es muy elevado, casi 20 veces más que los requerimientos básicos. En estas comunidades, se observa un aumento de las cifras de presión poblacional, a la vez que hay una prevalencia cada vez más importante de la enfermedad y una clara diferencia entre las presiones de los jovenes y los viejos. En el extremo del especctro las comunidades japonesas del norte del archipielago nipón, que ingieren una cantidad extraordinaria de sal, entre 15 y 30 g al día, tienen una prevalencia de hipertensión que afecta a más de la mitad de los adultos, y hay una notable diferencia entre la presión arterial de los jóvenes y los viejos.
Se vuelve insistir en que sólo en poblaciones enteras, se encuentra una correlación estrecha entre la cantidad de sodio que consumen las personas y la prevalencia de hipertensión, tal como fue explicado ya en el módulo de fisiopatología. Hay que recordar que 4/5 partes de la sal que se consumen no provienen del salero, sino que son parte constitutiva de algunos alimentos, o se encuentran en alimentos procesados industrialmente que utilizan como conservadores diversos productos de sodio. Mientras más “civilizada” y “moderna” sea una comunidad, tiende a consumir mayor cantidad de alimentos procesados y por ende de sal. Cuando se recomienda la restricción salina en los pacientes con hipertensión, a menudo se enfatiza sólo la fuente menos importante de sal, la usada como condimento, y no se previene al paciente del hecho de que el mayor consumo de la sal proviene de alimentos enlatados, embotellados, o en cualquier forma procesados industrialmente.
En vista de lo anterior se antojaría útil y necesario recomendarle a todos los pacientes hipertensos una dieta lo más pobre de sal que se pueda prescribir. Desgraciadamente, como nuestra cultura por siglos ha estado ligada a la sal, es muy difícil que la mayor parte de los pacientes hipertensos, que no se conciben a sí mismos como enfermos, renuncien al efecto de condimento de la sal. Pero por otro lado, si bien es cierta la relación entre ingestión de sal y prevalencia de hipertensión, esto sólo se aplica a comunidades y no a individuos aislados. Parte de las alteraciones genéticas en la génesis de la HAS es la llamada sensibilidad o resistencia a la sal, que se observa en humanos y que es una réplica de los modelos de laboratorio que proveen las cepas Dahl de ratas, una resistente (R) y otra sensible (S) a la sal. Las ratas y los humanos resistentes a la sal tienen cifras de presión deseables o elevadas que no se modifican con la sobrecarga salina o con el efecto de saluréticos potentes como la furosemida o por la dieta restrictiva en sal. La sensibilidad a la sal se refiere al hecho de que las cifras aumentadas o deseables de presión de los individuos con esta condición varían con la carga hidrosalina, aumentan cuando el individuo ingiere una cantidad importante de agua y sodio y disminuye cuando se le administran saluréticos o se le restringe la sal. La prevalencia de la resistencia asociada a la sal no ha sido estudiada en México pero afecta a la mitad de los hipertensos caucásicos de los EEUU y a 73% de los negros hipertensos. La pura sensibilidad a la sal no es suficiente para causar hipertensión pues afecta a una tercera parte de los sujetos normales. Este hecho explica lo proteíco de la génesis de la hipertensión arterial y la inutilidad de medidas drásticas de reducción de la sal en todos los hipertensos, porque sólo en la mitad de ellos en el mejor de los casos sería una medida benéfica. Por otro lado la mayor parte de la sal que consumimos no viene del salero sino de los alimentos procesados que utilizan un compuesto de sodio como preservador. Es difícil en la clínica diaria establecer la resistencia o sensibilidad a la sal, pero en algunos grupos de hipertensos la sensibilidad a la sal es un rasgo muy común: los hipertensos obesos, los diabéticos, los viejos y los negros.
Aún cuando el rasgo de sensibilidad a la sal se establece mejor en estudios metabólicos controlados en unidades metabólicas mediante estudios especiales, en la clínica, es relativamente fácil predecir qué pacientes tienen este rasgo. Se sabe que aquellos individuos con fenotipo 1-1 de haptoglobina y los hipertensos negros son genéticamente sensibles a la sal. Algunas condiciones adquiridas como la ancianidad, la diabetes, la obesidad y la insuficiencia renal se asocian también a esta característica.
Desconocemos la prevalencia de sensibilidad a la sal en nuestra población, aunque se puede suponer que es elevada debido a la gran prevalencia de diabetes, obesidad y síndrome metabólico. En los EUA, estudios como el que se muestra en la gráfica, indican que el 30% de la población blanca y el 33% de la negra sin hipertensión son sensibles a la sal. La sensibilidad aumenta en los hipertensos hasta 55% en los blancos y 74% en los de raza negra. Estos datos señalan la importancia de la sensibilidad a la sal, pero a la vez demuestran que su sola presencia no necesariamente conduce a la generación de HAS que como se sabe es multifactorial.
Uno de los mecanismo fisiológicos que explican la sensibilidad o resistencia a la sal es el llamado riñón de Guyton. Recuérdese que el riñón es el órgano central que regula la homestoasis hidrosalina, y en condiciones normales es capaz de excretar la misma cantidad de sodio y agua que se ingiere, a fin de mantener el equilibrio hidrosalino y el volumen circulante. En el gráfico, en el eje de las y están las veces que se puede elevar el consumo de sal y agua como múltiplo de los requerimientos básicos, y en el eje de las x , la presión arterial media. Nótese que el sujeto normal (línea azul) tiene una capacidad enorme de excreción de sodio y agua, aún en presencia de una ingestión inmoderada de sal. La presión arterial es la fuerza filtrante en el riñón, y por lo tanto cuando aumenta el consumo de sodio y agua, el exceso hidrosalino tiene que eliminarse mediante la elevación de la presión arterial, fenómeno llamado natriuresis de presión. El fenómeno de la natriuresis de presión se observa tanto en el sujeto normal como en el hipertenso (línea roja), pero la morfología de las curvas no es igual. En el sujeto normal, la línea que expresa la relación entre la ingestión de sodio y presión es muy pendiente, indicando que estos sujetos necesitan de un aumento muy discreto de la presión para eliminar el exceso hidrosalino. En cambio el hipertenso tiene una curva desplazada a la derecha y menos pendiente, lo que indica que para eliminar la misma cantidad de sal que el sujeto normal, necesita mayores aumentos de la presión arterial. Este fenómeno de la natriuresis de presión se observa en todas las nefropatías donde va disminuyendo el número de nefronas útiles. Las remanentes necesitan de mayor presión para eliminar el exceso hidrosalino. La gráfica también muestra las relaciones entre genes y ambiente. Si un sujeto con un riñón de Guyton anormal consume una cantidad muy baja de sal, el aumento de su natriuresis de presión no alcanza a llegar a cifras de hipertensión.
A su vez, la natriuresis de presión está gobernada por una serie de substancias que genera el organismo durante la hipervolemia transitoria que provoca una ingestión exagerada de sodio y agua. Nótese de nuevo que el riñón mantiene el equilibrio hidrosalino al excretar la misma cantidad de sodio que se ingiere. Cuando la ingestión es exagerada y genéticamente el riñón es incapaz de manejar el exceso, hay una tendencia al aumento del sodio intercambiable y del agua en el que está disuelto. Esto conduce a la vez a un aumento del volumen plasmático. Entre otras substancias, la hipervolemia, a través de mecanismos todavía no precisados, conduce a la producción de substancias como la ouabaína endógena (muy probablemente en la médula suprarenal) que es un cuerpo digitálico que actúa en los miocítos vasculares pero no en el cardiaco. La ouabaína es un digitálico que inhibe la bomba de sodio-potasio-ATPasa, proteína de membrana del miocito que se encarga de remover el sodio y sacarlo de la célula contra su gradiente osmótico. La digital ejerce su efecto inotrópico porque al inhibir la bomba, sigue elevada la concentración de sodio intracelular, lo que secundariamente conduce al aumento del calcio y este favorece la contracción. De esta manera, la ouabaína endógena aumenta al tono arterial de los miocitos vasculares, lo que aumenta la presión arterial sistémica, eleva la presión de perfusión renal y provoca mayor excreción de sodio. Este fino mecanismo homeostático produce las substancias necesarias para corregir el efecto de la hipervolemia, pero a costa de aumentar las resistencias periféricas y por lo tanto los niveles de presión arterial.
El otro mecanismo renal que modula la relación entre la ingestión de sodio y la función del riñón, está mediado por el eje sistémico renina-angiotensina. Este sistema, como se verá más adelante, es un antiquisimo mecanismo de control regulatorio de la volemia y la presión, a mediano plazo. En los animales selváticos terrestres, en donde la sal no es un elemento muy poco disponible, y que están sujetos a la amenaza de heridas hemorrágicas, el sistema renina-angiotensina es sumamente útil para preservar la volemia y la presión arterial. Cuando el riñón detecta una caída de la presión arterial o una disminución del sodio en el filtrado glomerular, eleva la producción de renina que a su vez produce angiotensina II, que tiene efectos vasoconstrictores sistémicos y renales, dipsogénicos y facilitadores del sistema simpático, todo lo cual tiende a preservar la presión de perfusión y la volemia. En el sujeto con plétora hidrosalina, como es el caso del individuo que vive en las sociedades modernas, con una ingestión exagerada de sodio y agua, el sistema renina-angiotensina renal debería estar muy inhibido porque no se le necesita. Cuando el riñón es modulador, en presencia de pletora hidrosalina, disminuye la producción de renina, lo que conduce a una menor secreción de angiotensina II y aldosterona. La menor concentración de angiotensina II renal aumenta el flujo renal y por lo tanto la natriuresis.
En contraste, el riñón no modulador tiene un sistema sobrexpresado de producción de renina y sigue produciendo cantidades “normales” o aumentadas de la enzima con consiguiente aumento de la angiotensina II y la aldosterona, lo cual tiene la consecuencia local de menor flujo renal y natriuresis, y un efecto sistémico de aumento de la resistencia arterial y la presión arterial.
El gráfico muestra el aparato yuxtaglomerular y la mácula densa de la nefrona. El aparato yuxtaglomerular está constituido por células especiales de tipo secretor que circundan a la arteriola aferente y a la eferente y a los capilares intraglomerulares. Esas células son la productoras de la renina, que se libera a instancia de tres estímulos: a) cuando disminuye la presión en la arteria renal, se estimulan receptores de estiramiento llamados baroreceptores renales y el enjutamiento de la arteria debido a la disminución de la fuerza de distensión manda un estimulo secretor para la producción de renina. b) en el túbulo distal colocado en las vecindades del glomérulo existen células especiales que constituyen la mácula densa y que actúan como receptores de la osmolalidad del fluido intratubular, de manera que cuando reconocen una disminución de la osmolalidad dada por una menor concentración de sodio, activan a la células yuxtaglomerulares adyacentes. c) Finalmente, las células yuxtaglomerulares tienen terminaciones simpáticas adrenérgicas, de suerte que la estimulación simpático adrenérgica libera renina. Como se ve, el sistema está diseñado originalmente para que el riñón regule la volemia y la presión a mediano plazo, de acuerdo a estímulos como la hipotensión arterial, la hipovolemia y la reacción adrenérgica.
Como se recordará, la glándula suprarrenal tiene dos porciones, la médula que produce catecolaminas, particularmente adrenalina y la corteza que tiene tres porciones a su vez: la capa más externa es la glomerular, produce mineralocorticoides como la aldosterona. En tanto, la zona intermedia o fasciculada, produce glucocorticoides como la cortisona, y la parte más interna o reticular produce las hormonas sexuales. La angiotensina II actúa hormonalmente en la capa glomerular facilitando la liberación de la aldosterona que aparte de sus obvios efectos de intercambio de cationes en el túbulo renal distal, tiene efectos estimulantes sobre la fibrogénesis.
En una gran mayoría de pacientes con HAS, están involucradas alteraciones de la biología del eje renina-angiotensina-aldosterona. El gráfico muestra, el conocido eje sistémico, según el cual la renina es producida por el riñón, a instancias de tres tipos de estímulos: por una disminución de la presión de perfusión renal, por una disminución de la osmolaridad del filtrado glomerular, asociado a hiponatremia o por activación del sistema simpático. La renina es una proteasa, una enzima que desdobla a una globulina de origen hepático, el angiotensinógeno, al que encuentra en el plasma circulante. La renina rompe a la proteína en péptidos de 10 aminoácidos, conocidos como angiotensina I, sin acciones biológicas conocidas. La angiotensina I circula en la sangre y en ciertos tejidos, particularmente en el pulmón, se produce la enzima convertidora de la angiotensina, que en realidad en una cininasa inespecífica, que puede atacar a varios péptidos. Dicha enzima le quita dos aminoacidos a la angiotensina I, y la convierte en angiotensina II que actúa en receptores específicos, llamados AT1 de angiotensina II en la superficie de las células efectoras.
El gráfico muestra la estructura química de diversas angiotensinas. La angiotensina I está formada por la sucesión lineal de 10 aminoacidos, siendo el 9 y 10, histidina y leucina. A este decapeptido se le conoce también con el nombre de angiotensina 1-10. La acción de la ECA y otras enzimas le quitan los aminoacidos 9 y 10 y la convierten en el octapéptido conocidos como angiotensina II ó 1-8. Ahora se sabe que otras variantes de angiotensina, productos del efecto de otras enzimas, pueden tener también ciertos efectos biológicos, sistémicos o locales. La angiotensina III es una angiotensina a la que se le quita el primer aminoacido, el ácido aspártico y se convierte en un heptapéptido conocido también como angiotensina 2-8. Finalmente la angiotensina IV, es el producto de una angiotensina III a la que se le quitó su primer amioacido arginina y es un hexapéptido conocido también con el nombre de angiotensina 3-8.
Hay dos sistemas renina-angiotensina. Uno, sistémico, que como ha sido mencionado, tiene como fin la preservación de la volemia y la presión de perfusión. A tal efecto, induce vasoconstricción arteriolar, con aumento de las resistencias periféricas y de la presión arterial; provoca vasoconstricción renal que disminuye la filtración glomerular; estimula la liberación de aldosterona y de hormona antidiurética, la primera de las cuales reabsorbe sodio y agua en el túbulo distal, en tanto que la segunda estimula la absorción de agua libre en la parte distal de la nefrona; facilita la acción del simpático desde la neurona adrenérgica central hasta la degranulación en las terminales simpáticas, liberación de las catecolaminas y su retoma; y finalmente actúan en el diencéfalo activando el centro de la sed.
Pero aparte de los efectos antes mencionados, la angiotensina II ejerce acciones locales (parácrinas, en la célula contigua a la que produce el péptido, y autócrinas, en la misma célula productora). Ahora se sabe que hay tejidos que pueden producir todas o casi todos los constituyentes del eje renina-angiontensina. Los sistemas locales de mayor importancia biológica residen en el cerebro, el corazón, los vasos sanguíneos, el riñón y las gónadas. Los efectos biológicos de estos sistemas locales, son de un lado la regulación de los flujos locales, y por otro, la modulación del crecimiento de los tejidos. A tal efecto la angiotensina facilita la expresión o activación de protoncogenes, pedazos de ADN que facilitan el fenómeno proliferativo y que dan como consecuencia la expresión de señales de crecimiento, de trascripción, o de señalización. Por todas estas acciones la angiotensina II produce crecimiento de los tejidos cardiovasculares, no sólo en los miocitos, sino en el intersticio. La angiotensina II estimula también la producción de endotelina II con acciones proproliferativas propias. Por otra parte, ya ha sido comentado que la angiotensina II estimula el sistema NADH-NADHP, que es el principal productor de especies reactivas de oxígeno, que antagonizan a las moléculas de óxido nítrico. Cuando estas especies rebasan la capacidad de producción del endotelio o los sitemas antioxidantes naturales, se produce el llamado estrés oxidativo en donde el óxido nítrico es oxidado a peroxinitrito y a otras formas oxidativas que tienen un gran poder de daño tisular. Por último existen otros receptores de angiotensina, siendo el más estudiado el AT2 que es estimulado por la misma angiotensina, pero que en un claro mecanismo antirregulatorio, tiene efectos contrarios a la estimulación del receptor AT1. La interacción de la angiotensina II con el receptor AT2 causa un efecto antiproliferativo y de mayor liberación de óxido nítrico.
La ECA no es específica de la angiotensina II, sino que actúa sobre otros péptidos. Al actuar sobre el eje renina-angiotensina-aldosterona produce angiotenina II a partir de la angiotensina I. También actúa sobre las bradicininas, un nonapéptido al que fragmenta en restps inactivos. Durante la inhibición de la ECA con inhibidores de la familia de los priles, se reduce la formación de angiotensina II y por lo tanto de todos sus efectos endócrinos, parácrinos y autócrinos. Pero a la vez se impide la fragmentación de las bradicininas que prolongan su vida útil y producen dos efectos, uno bueno, en el sentido de que la bradicinina actuando sobre un receptor específico del endotelio produce óxido nítrico y prostraciclina. El efecto malo es que la mayor concentración de bradicinina aumenta una substancia llamada P que tiene un efecto tusígeno. Esa es la explicación de porque algunos pacientes medicados con IECA tienen tos seca.
Una prueba de que en la actualidad, muchas personas tienen un eje renina angiotensina sobrexpresado es el resultado obtenido de los perfiles de renina en hipertensos en los EUA. Nótese que menos de la tercera parte de los sujetos estudiados tiene actividad plasmática de renina “baja”; la mayor parte (casi el 75%), tiene o renina “normal” o alta. Recuérdese que en virtud de nuestro estado de plétora hidrosalina, resultante de la ingestión exagerada de sal, deberíamos tener, si nuestro riñón fuera modulador, baja producción de renina, por lo que las concentraciones en el rango normal, ya indican un riñón no modulador (un sistema sobrexpresado),
La participación del SNA se muestra en esta gráfica, que revela los datos de un monitoreo de 24 horas en dos grupos, uno hipertenso y otro sano. Puede observarse de entrada, que los sujetos hipertensos producen más o menos el doble de catecolaminas que sus contrapartes normales. En las horas nocturnas, la mayoría (no todos) los sujetos normales tienen una caída de la actividad adrenérgica (“dip” nocturno de la noradrenalinemia y de la presión arterial). En tanto, la mayoría de los hipertensos (tampoco todos) tienen una soibreactividad adrenérgica las 24 horas del día (se les llama en inglés, “non-dippers”), indicando una sobrestimulación del sistema adrenérgico. Este rasgo heredado, es uno de los más importantes mecanismos hipertensógenos, tanto en la HAS humana como la experimental que se observa en las ratas espontáneamente hipertensas (ratas SHR).
El término estrés se utiliza demasiado, sin que exista una definición universalemente aceptada. Hans Selye, quien introdujo hace muchas décadas el término, lo definió como la serie de mecanismos de ajustes del organismo ante un estímulo nocivo infeccioso, traumático, metabólico o psicosocial. Los ambientes amenazantes u hostiles, tan propios de la sociedad humana, principalmente de la contemporánea, inciden en individuos con un tipo de personalidad especial (“reactiva”), que hace que, entre otros cambios, se active el sistema adrenérgico. La reacción adrenérgica fue diseñada para elevar la presión arterial y mantenner la volemia en el corto plazo. Cuando un peligro inminente acecha al individuo, los órganos de los sentidos captan el riesgo, el cerebro codifica la amenaza y manda señales a través del sistema límbico para activar al simpático, que prepara al individuo a la reacción de “pelea o huida”. Las catecolaminas secretadas en forma aguda tienen múltiples efectos benéficos para el esfuerzo físico de la lucha o el escape, entre ellos, el ascenso de la presión arterial.
Hay dos tipos de estrés, agudo y crónico. El primero ya fue comentado y desde el punto de vista endocrinológico se manifiesta por un exceso de catecolaminas. Es el que se observa en los estados de agitación aguda, como las crisis de ira o de pánico. El estrés crónico se asemeja a la condición que enfrentan los monos gregarios, próximos a nosotros, particularmente los machos dominantes, que tienen que vigilar el territorio, y las hembras del grupo, del acoso de los machos jóvenes. Esta conducta “vigilante”, como es llamada, provoca la mayor secreción de hormonas como el cortisol, la somatotrofina y hormonas sexuales, todas las cuales, además de sus acciones específicas tienen efectos proaterogénicos y mineralocorticoides.
En base a lo anterior, el siguiente conjunto de gráficas muestra la historia natural de la HAS en un buen número de pacientes. En el eje de las x, está graficada la edad y en el de las y, la magnitud de cuatro variables, el gasto cardiaco, las resistencias, la presión arterial y el espesor parietal de las arterias musculares. En el centro del gráfico se recuerda la ley de Ohm que rige los tipos fisiopatológicos de la hipertension. La franja amarilla muestra la normalidad de cada variable. Notesé que al principio la presión arterial está marginal o episódicamente elevada, el gasto cardiaco se encuentra elevado, las resistencias en la porción elevada de la normalidad y no existe hipertrofia vascular. La HAS debuta como una condición dependiente de flujo. A consecuencia de los mecanismo homeostáticos iniciados por el mosaico, conforme pasa el tiempo el gasto cardiaco es reducido a valores normales y en las etapas tardías de la enfermedad, cuando se complica con IC el gasto cae por abajo del normal. A la par, las resistencias se elevan correlativamente, y la hipertensión se establece definitivamente en una forma que depende de resistencias. Se ve también que el elemento estructural que cambió la hipertensión dependiente de flujo en otra dependiente de resistencias fue justamente la hipertrofia vascular, de tal suerte que desde el punto de vista fisiopatológico, la hipertrofia vascular es la lesión final que provoca el mantenimiento del síndrome hipertensivo y por lo tanto debe ser el blanco de las medidas terapéuticas. Nótes también que en la etapa de hipertensión dependiente de flujo, según la ley de Ohm, la resistencia debería disminuir a fin de mantener la presión normal; sin embargo, las resistencias están en la parte alta de los valores normales, lo que indica que desde entonces ya hay un fenómeno de vasoconstricción debido a la producción de angiotensina II, endotelina, noradrenalina y ouabaína endógena. Por ello se puede considerar que desde el punto de vista fisiopatológico la HAS siempre es una condición caracterizada por aumento de las resistencias en forma real o relativa al gasto.
La fuerza con mayor poder patogénico secundaria al aumento de las cifras de presión arterial es el llamado estrés oscilatorio. Por estrés se entiende la fuerza que se aplica al espesor de las paredes arteriales del ventrículo izquierdo y que depende según la Ley de Laplace del producto de la presión que soportan los vasos arteriales o la cavidad ventricular, por el radio de las mismas, dividido por el espesor de sus paredes. En otras palabras el estrés oscilatorio aumenta cuando aumenta la presión diferencial y el radio de arterias o cavidades, y disminuye cuando aumenta el espesor de las mismas. El aumento del estrés oscilatorio es detectado por receptores mecánicos en la superficie endotelial o endocárdica, e interpretado como un hecho fisiopatológico que tiende a dilatar el tamaño de los vasos o del ventrículo izquierdo. El corazón o las arterias responden a esta amenaza, procesando la señal recogida por sus receptores mecánicos y originando señales moleculares que le ordenan a las paredes de los vasos o del miocardio engrosarse mediante el aumento del volumen de los miocotios en el corazón y del volumen y del número de miocitos en las arterias, aumentando también el contenido de colágena. La hipertrofia vascular o cardiaca es entonces un mecanismo homeostático destinado a disminuir el estrés originado por la hipertensión. Sin embargo, la hipertrofia vascular y cardiaca tienen un costo muy grande, pues se altera la estructura y la función normal de las paredes del corazón y los vasos, disminuyendo la cavidad de los mismos. En las arterias esta hipertrofia causa aumento de la rigidez vascular y reducción del calibre arterial, que como se verá es el principal determinante de las resistencias periféricas y uno de los más importantes en la génesis de la hipertensión (la hipertrofia vascular causa más hipertensión). En el ventrículo izquierdo, la hipertrofia ventricular se asocia a arritmias ventriculares, algunas veces malignas (productoras de paro cardiaco) y es el antecedente de la falla cardiaca productora del síndrome de insuficiencia cardiaca.
La presión arterial determina la magnitud del estrés perpendicular, que es una fuerza deformante que tiende a aumentar el diámetro de la arteria. Dicho efecto nocivo es detectado por receptores mecánicos del endotelio. La señal es traducida y despierta una respuesta adaptativa. De acuerdo a la ley de Laplace, si la presión aumenta, aumenta el estrés, pero al aumenta el espesor de la pared, como está en el denominador de la ecuación, este hecho disminuye el estrés. Por ello, el vaso y el corazón sometidos a mayor presión y estrés, reaccionan aumentando el espesor de las paredes, no sólo el espesor de los miocitos (y su número, en el caso de los miocitos vasculares), sino también la matriz extracelular, donde ocurre un fenómeno de distrofia de la colágena. La hipertrofias cardiaca y vascular es un fenómeno de ajuste, pero muy costoso, porque modifica las propiedades mecánicas de los tejidos cardiovasculares. En el caso de las arterias, la hipertrofia vascular resultante, disminuye el radio arterial, y por ello, aumenta la resistencia arterial, siendo a la larga un mecanismo que provoca hipertensión. Por eso se les llama a estos mecanismos de ajuste indebido, “maladpatativos”.
Las dos formas en que disminuye el radio arterial son, una funcional, donde el músculo arterial se contrae (regulación funcional), bajo el estímulo de sustancias como la noradrenalina, la angiotensina II y la endotelina, entre otras. La segunda forma, ya se ha hablado de ella, es la hipertrofia vascular concéntrica (regulación estructural), que al hacer crecer la pared arterial hacia el centro del vaso, disminuye el radio. Por supuesto, ambos mecanismos coexisten de hecho en los sujetos hipertensos. A mayor abundamiento, las sustancias vasoconstrictoras, son a la vez inductoras del crecimiento vascular.
Obsérvese un grado avanzado de arteriosclerosis hipertensiva en una arteria muscular. La adventicia se encuentra engrosada, así como la túnica media, por un aumento del número y espesor de los miocitos y una densa cicatriz fibrosa. El endotelio está parcialmente denudado, observandose unas cuantas células nucleadas. ¿Por qué se generó la cicatriz fibrosa? Ahora se sabe que todos los mecanismos que dañan el endotelio originan una reacción inflamatoria local y/o sistémica. La Ang II, por ejemplo, ya se dijo que es capaz de estimular los sistemas de oxidasas productores de especies reactivas de oxígeno, que activan varias citocinas proinflamatorias. La inflamación después conduce a un fenómeno de cicatrización. En este estado avanzado, la hipetrofia ya no regresa, pero en las fases iniciales es posible que regrese casi totalmente.
Ya se ha dicho que la perfusión tisular es la función corporal más importante, sin la cual ningún órgano, sistema o tejido puede desempeñarse en forma efectiva. Tan importante es la perfusión tisular que diversas funciones de toda índole están entrelazadas e interconectadas con asas cibernéticas de cuyo equilibrio depende una perfusión tisular suficiente para alimentar a los tejidos y no suficientemente alta como para dañar la estructura y función de las arterias. El término asa cibernética, significa que todos y cada uno de los elementos de este entramado, se controlan unos a otros y que un cambio en uno de ellos origina en forma automática una adecuación de los otros a fin de mantener inalterada la perfusión tisular. De esta suerte, el gasto cardiaco, la actividad del sistema nervioso central, diversos factores químicos, humorales y hormonales, la función del riñón, la magnitud y el control del volumen circulante, el calibre, el tono y el espesor vasculares, la viscosidad de la sangre y las características elásticas de las grandes arterias, entre otros factores, forman un conjunto que cuando son graficados en la forma que ilustra el dibujo se asemejan a un mosaico bizantino. Esta vieja teoría enunciada por Page en 1947, no ha sido utilizada a cabalidad, y ayuda a entender y a clarificar las complejas relaciones que caracterizan a la génesis y al mantenimiento de la HAS.
Esta es la forma en que funciona el mosaico. Cuando todas las subfunciones que lo forman están en justo y normal equilibrio, el resultado es un nivel de presión de perfusión normal. Sucede a veces que uno de los elementos del mosaico sufre un cambio anormal. De acuerdo a Guyton, el elemento anormal inicial es la incapacidad del riñón que lleva su nombre para manejar el exceso hidrosalino característico del hombre contemporáneo. El mecanismo de Guyton conduce a hipervolemia y al existir un aumento del volumen y del gasto cardiaco, de acuerdo a la ley de Ohm aumenta la presión. Esta hipertensión inicial es dependiente de flujo y como ya se vio, el organismo reacciona en un intento homeostático que identifica al gasto cardiaco elevado como el elemento que rompió el equilibrio del mosaico. La forma que tiene la ley de Ohm de reducir el gasto es aumentar las resistencias. Y por ello el organismo sujeto a hipertensión dependiente de flujo produce una serie de substancias vasoconstrictoras como la noradrenalina, la angiotensina II, endotelia y la ouabaina endógena. El aumento de la resistencia hace que el gasto cardiaco se reduzca con el tiempo a valores normales, pero ahora fue el mecanismo de ajuste, el aumento de las resistencias, lo que sigue provocando hipertensión, que ahora depende del nivel de las resistencias. Nótese como el mecanismo homeostático echado a andar fue fallido. Se redujo la anomalía inicial, pero el mecanismo de ajuste produjo otros mecanismos que siguen elevando y agravando a la hipertensión arterial.
El otro aspecto importante en la génesis de la HAS es la función del endotelio. La disfunción endotelial se caracteriza por una disminución de la biodisponibilidad de agentes vasodilatadores producidos por el endotelio, en particular el óxido nítrico, y un aumento concomitante de substancias vasoconstrictoras. Además de la vasoconstricción resultante, la disgunción endotelial se manifiesta por un estado de “activación”, con formación de substancias proinflamatorias, proproliferativas y procoagulantes. Hay disfunción endotelial en la HAS, bien porque en algunos pacientes hay una inhibición en la producción de óxico nítrico, o bien porque se producen especies reactivas de oxígeno que son el enemigo natural que destruye a la molécula del óxido nítrico y la convierte en otra oxidante y que provoca daño tisular. Tal es el caso de la hipertensión que se asocia a una expresión elevada de angiotensina II, que promueve la producción de especies reactivas de oxígeno. Cuando el endotelio funciona normalmente hay un equilibrio entre la producción de moléculas vasodilatadoras y antiproliferativas, particularmente el óxido nítrico, la prostaglandina vasodilatadora prostaciclina, el factor despolarizante derivado de endotelio y otras más que secundariamente liberan óxido nítrico. En el caso contrario, existe producción de moléculas vasoconstrictoras y proproliferativas como la angiotensina II y la endotelina.
Erl endotelio normal genera una serie de substancias en pares dialécticos (o antagónicos): constrictores vs. dilatadores; inflamatorios vs. antinflamatorios; proliferatvos vs. antiproliferativos; protrombóticos vs. antitrombóticos; proaterogénicops vs. antiaterogénicos. La disfunción endotelial se establece cuando las sustancias adversas predominan sobre las buenas. El resultado es una tendencia a la hipertrofia vascular, la inflamación vascular, la vasoconstricción, la trombosis y la génesis y ruptura de las placas aterosclerosas.
Entre esos pares dialécticos se ecuentan la ang II y la molécula que produce todos los efectis contrarios, el óxido nítrico. La Ang II sobrexpresada es uno de los mecanismos de daño vascular, al producir disfunción endotelial.
Las relaciones entre la HAS y el endotelio son de carácter dual. La HAS daña el endotelio y la disfunción endotelial puede provocar HAS. Hay dos modelos animales que explican los mecanismos de disfunción endotelial en la HAS. El primero, se observa en la rata SHR y se caracteriza por un sistema renina angiotensina sobrexpresado, que provoca mayor secreción de Ang II y de NO, En todo caso, la Ang II hace que la producción de especies reactivas de oxígeno sea tan grande, que estos cuerpos químicos destruyen el NO. El resultado es el predominio de los agentes vasoconstrictores y la aparición de HAS. En el otro modelo, de ratas tratatadas con DOCA y sal, la expresión de la sintasa del NO endotelial se encuentra deprimida, hay menor producción de NO y por lo tanto, disminución de la vasodilatación. No se sabe si los humanos con HAS tienen uno u otro tipo de mecanismo a algún otro diferente.
Hay necesidad de estudiar la disfunción endotelial en la clínica diaria. La figura muestra la dilatación que se produce en arterias normales después de ocluir la parte distal del brazo con un manguito de esfigmomanómetro durante 5 minutos. La dilatación dependiente de endotelio se revela con la imagen ecográfica de la arteria humeral y la determinación por Doppler del flujo braquial. En individuos normales ocurre un aumento del diámetro y del flujo mayor del 10% de las mediciones basales. [
Hasta hace poco la HAS se consideraba sólo un síndrome hemodinámico y vascular, pero desde hace unos lustros, se le considera también una enfermedad metabólica. La liga entre lo metabólico y lo hemodinámico es la resistencia a la insulina y todos los hipertensos obesos y muchos hipertensos no obesos tienen este rasgo. En esta condición, existe una sensibilidad disminuida de los receptores periféricos de insulina, principalmente de los musculos esqueléticos y la grasa subcutánea. Esta resistencia aumentada hace que la célula beta del páncreas produzca mayor cantidad de insulina. El hiperinsulinismo tiene varias consecuencias: una de ellas es la estimulación de la actividad simpática y la otra es su efecto directo a través de receptores específicos en los miocitos que conduce a la hipertrofia cardiaca y vascular. Uuna más es una acción directa sobre los mecanismo tubulares de retención de sodio del riñón. Estos tres mecanismo aumentan la resistencia periférica y la presión arterial. Por otro lado la resistencia a la insulina en sí, atenúa la vasodilatación de las arterias de resistencia y esto provoca también hipertensión. La resistencia a la insulina sobre todo la que está asociada a la obesidad central (aumento del perímetro abdominal) se acompaña de un aumento de la lipólisis y de la llegada de ácidos grasos libres al hígado y al desarrollo de dislipidemia tipo IV, sobre todo con cifras de trigliceridos aumentadas.
Hasta aquí se ha hablado de los mecanismos de HAS sístolo-diastólica. Pero la llamada hipertensión sistólica aislada (HASA) propia de las personas de edad mayor se debe a otras causas. La gráfica ilustra la función de Windkessel (“cámara de amortiguamiento”), según la cual el flujo oscilatorio que produce la actividad cíclica del corazón, se convierte en el flujo continuo que necesitan los tejidos. Al expulsa la sístole el volumen sistólico, la aorta elástica se distiende. Cuando la diástole cesa, las paredes elásticas de la aorta tiende a recuperar sus dimensiones originales antes de ser deformadas por la presión. La energía acumulada durante la distensión es utilizada ahora para regresar a la dimensión original, lo que genera una fuerza adicional, en diástole, que hace avanza a la vena líquida en esta fase del ciclo cardiaco. De esa forma, el flujo avanza durante todo el ciclo y de fáscico se convierte en continuo.
Desde hace mucho tiempo se sabía que la expulsión ventricular origina ondas de pulso que viajan corriente abajo hasta que chocan con un obstáculo, generalmente los vasos arteriales de resistencias (pequeñas arterias musculares, arteriolas, metarteriolas y esfínteres precapilares). Parte de la energía del pulso se usa para forzar a la vena líquida por estos conductos de resistencia. Pero parte de la energía regresa como onda de reflejo o marea y marcha a contracorriente hasta encontrar a la siguiente onda incidente formada por la expulsión ventricular. La onda de marea se superpone a la onda dícrota de la onda primaria y la deforma. Ahora se sabe también, que hay ondas de reflejo muy precoces, cuando el pulso viaja por vasos inelásticos lo hace en forma más rápida. Y choca contra las ramificaciones o biforcaciones de las arterias grandes. Estas ondas de reflejo precoces deforman la cúsipide del puilso, originando un aumento del nivel de la presión sistólica.
La onda normal del pulso es el resultado de la onda incidente o de impacto, generada por la expulsión ventricular y las ondas de reflejo que la deforman, tanto las que provienen de los vasos de resistencia y alteran la rama catacrótica formando la incisura y onda dícrotas, como las más precoces, provenientes de las ramificaciones y bifurcaciones de los vasos elásticos, que aumentan el pico sistólico de la onda primaria o incidente. Estas ondas son las responsables del aumento de la presión sistólica, en la llamada hipertensión sistólica aislada, frecuente en los ancianos.
La gráfica resume la compleja biología de la HAS, resultado de la confluencia de múltiples factores de naturaleza genética, ambiental y y pseudoadapativa. La HAS tinene un componente hemodinámico (gasto cardiaco, resistencias arteriales, estrés perpendicular, etc.), otros de naturaleza metabólica (resistencia a la insulina, etc.) uno más de orden endocrino y paracrino (angiotensina II, noradrenalina, endotelina, etc,) y endotelial (producción de especies reactivas de oxígeno, síntesis de óxido nítrico, etc.), y finalmente, un componente de hipertrofia vascular y cardiaca, que se echó a andar como fenómeno de ajuste homeostáticoi, pero que al final, se volvió deletéreo y productor de daño. Todos estos compartimentos se conjugan para causar daño en el árbol vascular, y por ende, parenquimatoso, particularmente en los territorios cerebral, ocular, coronario, ventricular, renal, etc., que se expresan en la clínica en forma de eventos, asociados a elevada letalidad y discapacidad.
Entre los datos importantes que debe consignar la historia clínica se encuentran numerosos antecedentes familiares y hereditarios que tienen importancia en la génesis de la enfermedad o en la condiciones comorbidas que agravan el riesgo vascular de la hipertensión. Entre estos antecedentes se cuentan los de hipertensión y diabetes en familiares de primer grado. Algunas dislipidemias también tienden a tener un fondo hereditario, así como la obesidad y algunos tipos de nefropatía. La hiperuricemia y la gota generalmente son padecidas por hombres, pero son transmitidas por las mujeres. La enfermedad vascular que acontece prematuramente (<65 en mujeres y <55 años en hombres), es un predictor independiente de enfermedad coronaria.
Los antecedentes personales de importancia deben registrar la presencia, antigüedad y gravedad de la dislipidemia y su variedad (hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, dislipidemia mixta, hipoalfalipoproteinemia o triada lipídica). Debe anotarse si el enfermo ha recibido tratamiento dietario y farmacológico y en ese caso, si ha alcanzado las metas terapéuticas. En igual forma se debe de establecer si el paciente es diabético y si lo es, desde cuándo, en qué forma ha sido tratado con dieta y fármacos, el grado de control promedio alcanzado y la incidencia de las complicaciones propias de la enfermedad. En el caso de la hiperuricemia/gota, se debe de establecer el patrón familiar o la existencia de condiciones que la expliquen aparte de la herencia: tratamiento con tiazidas e insuficiencia renal. Deben de establecerse los niveles de ácido úrico y la existencia o no de complicaciones articulares. Se debe registrar la historia del consumo de tabaco: tiempo del hábito, consumo de cigarrillos en las distintas fases de la adicción, principalmente en los últimos años y el grado de adicción y dependencia. Se registrará también la historia de la duración de la obesidad en caso de que exista y las complicaciones de la misma. En relación a la dieta, se deberá establecer el perfil alimentario que comprende, la ingestión calórica, la ingestión de proteína y grasa animal, la magnitud de la ingestión de fibra dietaria. También se investigará el ejercicio físico desempeñado durante las actividades laborares o con fines recreativos o de salud. En la misma manera se determinará el patrón de ingestión alcohólica, indagando el número de equivalentes (“bebida”: 30 ml de destilado, una copa de 125 ml de vino o una botella de 300 ml de cerveza), la frecuencia de ingestión y el grado de adicción. Se investigará también si el paciente ingiere con frecuencia agentes vasocontrictores en forma de remedios antigripales o anticongestivos nasales. Investigar siempre la ocurrencia previa de eventos vasculares cerebrales, coronarios o periféricos. Establecer la existencia temprana o remota de enfermedades tiroideas o nefropatías. Se establecerá también en las mujeres la historia de hipertensión y embarazo y también la ingestión de anovulatorios o de hormonas de reemplazo durante la menopausia. En todos los pacientes, pero especialmente en los varones, se debe de establecer el perfil y desempeño sexual: número de coitos por semana, capacidad eréctil, duración del acto, satisfacción, etc.
La HAS es una enfermedad asintomática y no hay una verdadera relación entre la enfermedad y los síntomas que comúnmente se le atribuyen: cefalea, mareo, tinnitus, fosfenos, calambres. Todos estos síntomas son inespecíficos y la mayor parte de las veces debidos a otras condiciones orgánicas o anorgánicas. Sin embargo, la HAS puede ser muy sintomática en los casos de crisis o urgencias hipertensivas que ponen en riesgo inmediato la vida del paciente. Hay también algunos síntomas que son parte de las enfermedades que causan hipertensión secundaria, y otros que provienen de las complicaciones de la hipertensión. Entre éstas están las cardiovasculares y las más manifiestas son el dolor isquémico propio de los eventos coronarios, la disnea propia de la falla cardiaca y la pérdida de conciencia o síncope que puede ser dada por arritmias ventriculares o falla ventricular aguda. En la misma tesitura, las complicaciones cerebrovasculares pueden originar una amplia gama de síntomas neurológicos que dependen de la región del sistema nervioso afectado por el evento vascular: afasia, hemiparesia o hemiplejia, trastornos del equilibrio, etc. Las manifestaciones renales de la hipertensión estan en relación al síndrome urémico: palidez, edema, aliento urinoso, síntomas de pericarditis, oligura, anuria, etc. Finalmente hay muchas alteraciones endocrinológicas que pueden dar secundariamente HAS: el feocromocitoma productor de crisis hipertensiovas, el hiperaldosteronismo primario (o síndrome de Conn) que se manifiesta por HAS e hipokalemia (calambres y arrtimias); el hipertiroidismo dada sus síntomas característicos, taquicardia, adelgazamiento, a veces exoftalmos, temblor fino, nerviosismo, diarrea e intolerancia al calor. La enfermedad de Cushing dada por el exceso de cortisol, es generalmente debida a un tumor hipofisiario que puede causar compresión quiasmática o a hiperplasia de tumores de la corteza suprarrenal. En ocasiones es causado iatrogénicamente durante la terapia corticoesteroidea. En todos los casos el síndrome se caracteriza por obesidad especial, nuca en morro de bufalo, estrías, acné, hipertensión, diabetes, fracturas patológicas, alcalosis hipoclorémica, masculinización de las mujeres. Una forma muy frecuente de HAS dependiente de hormonas es la secundaria a anovulatorios, por lo que el consumo de estos debe siempre de investigarse en mujeres jovenes hipertensas.
El examen físico debe comenzar con la recolección de datos somatométricos de gran importancia: el peso, la estatura y el perímetro abdominal a la altura de la última costilla. Con el peso y la estatura se calcula el índice de masa corporal. El perímetro abdominal mayor de 102 cm en el hombre y mayor de 88 cm en la mujer, es un claro signo de resistencia a la insulina y parte del síndrome metabólico.
El examen del fondo de ojo es de gran valía para establecer la actividad y antigüedad del proceso, los grados iniciales de retinopatía son generalmente indicios de angiopatía retiniana: constricción y cruces arteriovenosos. El grado III se caracteriza por aparentes exudados, que en realidad son zonas de retinopatía isquémica más que salida de líquido de los vasos al intersticio retiniano. Las hemorragias pueden ser puntiformes o en flama y denotan junto con los demás exudados, un grado avanzado de HAS mal controlada. Finalmente cuando hay edema de la papila, este hecho se observa en las hipertensiones complicadas de edema cerebral y es un signo ominoso de un desenlace funesto.
Se observan los cuatro grados a los que se hizo alusión.
Sin duda, el diagnóstico de hipertensión se establece, no tanto por el interrogatorio ni por el examen físico general sino a través de la esfigmomanometría. El principio de esta técnica es circundar el antebrazo con un manguito inflable conectado a una columna de mercurio y un dispositivo de inflado de dos vías. Con el estetoscopio colocado sobre la arteria humeral a nivel del pliegue del codo, la presión dentro del manguito cuya magnitud se lee en la escala del mercurio, o en el reloj de los esfigmomanómetros anaeroides, se eleva se más alta que la presión intravascular. Al comenzar a desinflar el aire que contiene el manguito, la presión en éste comienza a caer y cuando la presión es ligeramente inferior a la presión sistólica del sujeto, la sangre que estaba detenida por la excesiva presión del manguito, empieza a fluir por el vaso que empieza a desobstruirse lo que genera un ruido soplante, finalmente cuando la presión del manguito sigue bajando hasta un nivel inferior a la presión diastólica del sujeto, ya no hay la menor oclusión de la arteria y no se generan ruidos vasculares. Hay discrepancias entre la presión arterial así tomada y las mediciones intrarteriales, siendo estas mucho más exactas. Sin embargo, todos los grandes estudios de hipertensión han utilizado este método externo cuya utilidad es universal e indisputable.
El primer ruido de Korotkoff se genera justo cuando la presión en el interior del manguito es ligeramente menor a la presión sistólica del sujeto. Cuando la presión del manguito se elevó a cifras muy superiores a las de la presión sistólica del sujeto, la arteria del antebrazo fue ocluida, cesando todo el flujo. Por ello la presión del primer ruido de Korotkoff marca el restablecimiento de cierta luz arterial que permite el paso de sangre a través de la arteria ocluida, y es correlativo al nivel máximo de la presión sistólica. En la medida en que la presión del manguito sigue disminuyendo, la obstrucción disminuye en la arteria bajo el manguito, aumentando el flujo turbulento a través de la arteria parcialmente ocluida y generándose el segundo ruido de Korotkoff de carácter soplante. En la medida en que sigue disminuyendo la presión en el manguito, el flujo se hace menos turbulento y los ruidos galopantes se atenúan: tercer ruido de Korotkoff.
Cuando los ruidos cambian bruscamente su intensidad, se genera el cuarto ruido y cuando estos desaparecen, el silencio después del último ruido en oírse equivale a la presión diastólica mínima.
Se necesita una técnica depurada para obtener lecturas confiables de la presión arterial. El paciente al que se le va a hacer esta determinación debe no haber fumado, bebido alcohol o cafeína o haber hecho ejercicio físico por lo menos una hora antes de la toma. Debe adoptar una posición cómoda en una silla con respaldo y con ambos brazos apoyados en los descansos de la silla, a la altura del corazón. Antes de tomar la presión, el paciente debe descansar en esa postura, por lo menos durante 5 minutos, en un ambiente tranquilo y sin ruidos.
A fin de eliminar factores que puedan elevar transitoriamente el nivel basal de la presión, se debe de evitar la influencia de la ansiedad, el deseo de orinar o defecar, cualquier dolor o las temperaturas altas o bajas que sean desagradables. Unas horas antes de la toma el paciente debe de abstenerse de tomar preparados antigripales o aplicarse gotas descongestionantes nasales.
La toma debe de hacerse con el paciente en posición sedente, sobre todo en el brazo derecho que debe estar cómodamente apoyado y desnudo. Algunas veces, cuando hay diferencia notoria de la amplitud de los pulsos en los brazos, se deberá de medir la presión en ambas extremidades superiores y también en el muslo cuando existen notables diferencias en la amplitud entre los pulsos femorales y humerales. Cuando hay hipotensión ortostática (mareo y caída de la presión cuando el paciente adopta la bipedestación), es conveniente tomar la presión también en la posición en decúbito y en bipedestación.
Se debe constatar que el menisco de la columna mercurial o la manecilla del reloj anaeroide, coincidan con el cero de la escala. En particular, los aparatos anaeroides tienden a descalibrarse con frecuencia y deberán ser sujetos a revisión periódica. El manómetro debe de estar situado del mismo lado del brazo en donde se toma la presión y a la altura del corazón y los ojos del examinador deben de estar al mismo nivel del menisco de la columna. Idealmente se debe seleccionar el ancho del brazalete de acuerdo a la corpulencia del sujeto, pero para la mayoría de los individuos un ancho de 15 cm parece ser suficiente. Brazaletes menos anchos dan valores no reales de las cifras de PA
La anchura del brazalete debe ser por lo menos de dos tercios de la distancia entre el hombro y el codo y el ancho de la cámara neumática o manguito debe cubrir por lo menos el 80% de la circunferencia del brazo.
Aunque en México no se encuentran con facilidad todas las anchuras y longitudes de los brazaletes del esfingomanómetro, lo ideal es que se tengan por lo menos las anchuras para la mayor parte de los niños escolares, otro para los adultos normales, una más para los adultos grandes, y una última para cuando es necesario tomar la presión en el muslo. Las anchuras del brazalete que se usa en los niños escolares deben ser las que se muestran en la tabla.
Una vez seleccionado el brazalete, se coloca la cámara neumática sobre la arteria humeral, quedando colocado el borde inferior del manguito, 2 cm por encima del pliegue el codo. El manguito debe estar ajustado pero debe permitir fácilmente la introducción de un dedo. Acto seguido se localiza el puso radial y se infla la cámara hasta que desaparezca este pulso, hecho que marca el nivel de la presión arterial sistólica palpatoria.
Se desinfla rápidamente y se esperan unos segundos. Se localiza por palpación el pulso humeral y se coloca la cápsula del estetoscopio por afuera del brazalete, sin aplicar gran fuerza sobre la piel. Debe inflarse rápidamente hasta llevar la columna de mercurio o la manecilla del reloj aneroide, a una cifra 30 mm de Hg mayor que el nivel determinado mediante la palpación de la arteria radial. Finalmente se debe de desinflar lentamente a una velocidad de 2 mm Hg por segundo.
Los niveles de presión sistólica y diastólica se establecen con el primer y quinto ruido de Korotkoff. Recuérdese que la escala mercurial y del reloj vienen en números pares, por lo que no se puede determinar un número impar. La presión arterial debe ser tomada por lo menos tres veces, dejando por lo menos un minuto de descanso entre cada toma, y se deben promediar los valores, algunos de los cuales, debido al promerdio, pueden ser nones.
A veces hay algunos problemas especiales que dificultan la toma correcta de la PA. Por ejemplo, en los niños puede faltar la fase 5, fenómeno que también acontece en la insuficiencia aórtica grave, en la anemia, tirotoxicosis, embarazo, etc. En estos casos, el nivel de la presión diastólica podrá estar determinado por la fase 4 de Korotkoff. Otras veces, acontece el fenómeno del silencio auscultatorio. Los ruidos de Korotkoff pueden desaparecer y luego reaparecer, lo que puede dar lugar a una interpretación equivocada del verdadero valor de la presión diastólica. Hay que asegurarse que el brazo debe estar situado justamente a nivel del corazón, que el paciente no deba estar realizando ningún esfuerzo estático, porque esto puede elevar la presión. Finalmente en algunos sujetos añosos, con endurecimiento de las arterias, se puede dar el fenómeno de la pseudohipertensión, cuya existencia ponen en duda algunos investigadores.
Los exámenes de laboratorio que se requieren para un correcto manejo en los pacientes con hipertensión, no son muchos ni muy costosos. Los dividimos en indispensables, necesarios y especiales. Entre los primeros, es absolutamente necesario saber si hay o no anemia, diabetes o intolerancia a la glucosa en ayunas, las concentraciones de CT y C-HDL, las cifras de potasio y la evidencia de insuficiencia renal mediante la determinación de creatinina. Es básico también saber si hay microalbuminuria o hematuria, una tele de tórax para ver el tamaño del corazón, los campos pulmonares y el estado de la aorta y un ECG en donde pueden verse algunas veces datos de crecimiento ventricular, y la mayor parte de las veces, problemas coronarios asociados. Idealmente se necesitaría también, una BH completa, general de orina, química sanguínea también completas, la determinación de TG que nos lleva a la estimación del C-LDL, que es la meta primaria del tratamiento hipolipemiante y un ecocardiograma que es el método clínico más útil para determinar la existencia o no de hipertrofia ventricular, la dilatación cardiaca y alteración en la movilidad del ventrículo izquierdo, y para la estimación de la función sistólica y diastólica del VI. Algunos hipertensos necesitan estudios especiales, a fin de determinar causas probables de hipertensión secundaria o complicaciones de la enfermedad. Por ejemplo, resonancia magnética, estudios nucleares de riñón y de perfusión miocárdica, determinación de hormonas, tomografía computada, angiografía, etc. Estos estudios deben ser indicados, practicados y analizados por especialistas en la materia y no pertenecen al ámbito de la medicina de primero y segundo contactos.
La importancia de la HAS radica en su poder patogénico. Es un factor de riesgo de diversas condiciones cardiovasculares. Algunas consideraciones elementales tienen importancia, como lo es la definición de factor de riesgo. Este concepto engloba a todas las condiciones que anteceden a la aparición de una enfermedad, o uno de sus desenlaces o consecuencias. La relación estadística entre el factor y la enfermedad que producen, es muy alta y se puede demostrar en diversas poblaciones. La magnitud del factor de riesgo es un índice predictivo o de la enfermedad o de sus complicaciones. Finalmente, debe de haber mecanismos plausibles, hipotéticos o probados en diversos experimentos de laboratorio, animales o humanos.
Existen dos tipos de riesgo que son importantes considerar, a la hora de definir el pronóstico de los pacientes. Por riesgo relativo se entiende, las veces en que una enfermedad ocurre en un sujeto o población expuestos a un factor determinado, en comparación con un sujeto o población que no está expuesto al mismo. Como ejemplo, en nuestro país, el riesgo relativo de contraer SIDA es 6 veces más alto en hombres que en mujeres. La posibilidad de esta enfermedad es alrededor de 10 veces en hombres jóvenes que en mayores y la posibilidad de SIDA en hombres jóvenes homosexuales o usuarios de drogas endovenosas es 20 ó 30 veces mayor que en hombres estrictamente heterosexuales y sin otras prácticas de riesgo. Cuando se dice que la HAS es un factor de riesgo coronario, esta expresión está basada en observaciones que señalan una incidencia mayor de 2 a 3 veces de casos de síndromes coronarios en hipertensos cuando se comparan con sujetos sin esta enfermedad. Por su parte el riesgo absoluto, es la proporción de eventos morbidos, o incluso la muerte, que ocurren en una población dada en un lapso predeterminado, que en epidemiología cardiovascular es generalmente de 10 años. En algunos estudios se utilizan los dos tipos de riesgo. Si por ejemplo, se hace un gran estudio de hipertensos con dos grupos, uno que recibe antihipertensivos y otro placebo, el riesgo relativo de complicaciones cardiovasculares es el número de veces que estas acontecen en los sujetos sin tratamiento. Por ende, se puede expresar que el tratamiento reduce en x % la ocurrencia de tales complicaciones. Cuando se hace la cuenta del número de eventos, incluyendo la muerte, que ocurrieron en ambos grupos y se expresan en proporción al número total de pacientes en cada grupo, se habla de riesgo absoluto, en el ejemplo mencionado, se podría encontrar que 5% de los pacientes no tratados tuvieron estas complicaciones y sólo 2% de los tratados lo presentó. La reducción del riesgo absoluto es la diferencia de las proporciones entre el grupo tratado y no tratado.
En los últimos años se han identificado los principales factores que explican la mayor parte de los casos de aterosclerosis humana. Algunos factores son inmodificables, como la edad, que en sí, es el más poderoso predictor de eventos aterosclerosos coronarios, cerebrales o periféricos. Los hombres tienen mayor incidencia de estas complicaciones de la aterosclerosis que las mujeres, sin embargo, una vez ocurrida la menopausia, la incidencia va haciendose similar en ambos géneros, al punto que en las edades más provectas, los eventos ocurren más en mujeres que en hombres. Otro factor inmodificable es la ocurrencia familiar de enfermedad vascular prematura, en familiares de primer orden, en hombres <55 años y en mujeres <65 años.
Otros factores son modificables, y al ser disminuidos con diversas intervenciones, se reduce su poder predictivo. Los factores llamados mayores o independientes, son aquellos que guardan una gran correlación estadística con la aparicion de enfermedad aterosclerosa, a tal punto, que uno solo de ellos, sin el concurso de otros factores más, puede predecir la ocurrencia de la enfermedad. Tal es el caso de la dislipidemia, particularmente la hipercolesterolemia, de la HAS, del tabaquismo y de la diabetes mellitus. Por lo tanto, estos son los mayores enemigos y los factores más importantes en la mira de los médicos.
Hay otros factores cuya correlación en los desenlaces clínicos es menos manifiesta, o que sólo han probado su relación en correlaciones múltiples, pero no como factores aislados. Ellos coadyuvan a la génesis, desarrollo y complicaciones de la aterosclerosis, como iniciadores del proceso o como factores accesorios en la patogenia de la lesión vascular. Tal es el caso de la obesidad, cuya variedad androide está en relación con el síndrome metabólico, el sedentarismo, las infecciones por diferentes organismos, particularmente Chlamydia pneumonie. El estrés psicosocial, muy arraigado en la imaginaria de la población, pero que carece de sólidas evidencias que lo liguen como productor de enfermedad vascular. Hay otros factores emergentes, como son la inflamación, la hiperhomocisteinemia, la velocidad de la onda del pulso y otros más, que esperan confirmación que delinie mejor su poder patogénico.
Volvemos a mostrar la clasificación europea que es la que más se adapta al sentir y al hacerr de los médicos mexicanos. Los grados 1, 2 y 3 denotan a la hipertensión leve, moderada y severa y cada uno de estos grados está en relación a mayor tasa de complicaciones morbidas y letales de la hipertensión. No olvidar que la hipertensión arterial sistólica aislada es un predictor de complicaciones en el paciente añoso, y que la cifra de presión sistólica elevada que caracteriza a esta condición, puede también ser clasificada como leve, moderada y severa con los mismos criterios que se usan con la hipertensión sistolo-diastólica.
Pero aparte de los niveles de presión que determinan el riesgo bajo el paradigma de que a mayor nivel de presión, mayor tasa de complicaciones y muerte, existen otros factores que influencian el pronóstico. Los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular son la edad, el colesterol total >250 mg/dl, el C-LDL >155 mg/dl o el C-HDL <40 mg/dl en hombres y <48 mg/dl en mujeres.
Otros factores de la misma importancia son la historia familiar prematura de enfermedad cardiovascular, que ocurre en familiares de primer grado antes de los 55 años en hombres y antes de los 65 años en mujeres. La obesidad abdominal, definida por un perímetro abdominal 102 cm en hombres e 88 cm en la mujer, y un indicador de reacción inflamatoria sistémica, un nivel 1 mg/dl de la proteína C reactiva
Junto con estos factores que elevan el riesgo, debe de estudiarse la presencia de daño a lor órganos blanco de la hipertensión. Los más importantes son la hipertrofia ventricula izquierda (HVI), demostrada por diversos indices electrocardiográficos o por las imágenes ecocardiográficas. Gran importancia actual tiene el aumento del grosor de la interfase íntima-media en las arterias carótidas primitivas, que se puede medir por medio de la ultrasonografía de alta resolución. Un grosor 0.9 mm indica daño en estas arterias elásticas, que es un índice pronóstico independiente de enfermedad coronaria o de complicaciones cardiovasculares diversas. Del mismo examen ultrasonográfico se pueden descubrir placas aterosclerosas que indican que los factores de riesgo aglomerados en el paciente han ya desarrollado las lesiones aterosclerosas en estas arterias, lo que es un signo de que también se encuentra en otros lechos, particularmente el coronario. Una ligera disfunción renal, con las cifras de creatinina expuestas en la diapositiva, es también indicativa de que el proceso hipertensivo empieza a dañar el parénquima renal. La microalbuminuria, con las cifras mostradas en el gráfico, es un signo a la vez de daño glomerular incipiente y de disfunción endotelial. En el paciente diabético, la microalbuminuria antecede por años a la instalación de la verdadera nefropatía diabética, y es un fenómeno reversible cuando se utiliza en estos pacientes IECA o ARA. La relación entre las excreciones urinarias de albúmina y creatinina da un índice pronóstico, no solo de enfermedad renal, sino de complicaciones cardiovasculares.
La diabetes mellitus, per se, es una entidad que otorga un gran riesgo cardiovascular, aun en los períodos iniciales en donde no hay evidencia clínica de complicaciones vasculares. Los criterios de la SEC/SEH se exponen en el gráfico
Finalmente, también la existencia en el paciente de determinadas condiciones clínicas influye en el pronóstico y en el rigor del tratamiento, estas condiciones que se pueden asociar a la hipertensión son el antecedente de eventos vasculares cerebrales, tales como el evento vascular cerebral isquémico, hemorragia cerebral y evento isquémico transitorio. Otras condiciones pueden ser manifestaciones clínicas de la cardiopatía isquémica, como el IM, la angina de pecho, revascularización previa e insuficiencia cardiaca. Asímismo, la existencia de enfermedad renal definitiva manifestada por aumento de la creatinina en los valores señalados es una condición que exige una reducción más estricta de la presión arterial. Igualmente, los datos de enfermedad vascular periférica y los grados avanzados de retinopatía.
Combinando los grados de hipertensión, de acuerdo a los niveles encontrados de PA y a la presencia o no de factores de riesgo, de manifestaciones de daño a órgano blanco o de condiciones clínicas asociadas, se ha compuesto esta tabla donde se estratifican a los pacientes según tengan riesgo promedio, bajo, moderado, alto o muy alto. Nótese que los sujetos con presión normal pero con factores de riesgo, manifestaciones de daño a órgano blanco, diabetes o condiciones clínnicas asociadas pueden tener un riesgo mayor que el promedio. Por supuesto que los pacientes con más alto riesgo son aquellos que tienen factores de riesgo, daño a órgano blanco, diabetes o condiciones clínicas asociadas más diversos grados de hipertensión. Esta tabla le recuerda a los clínicos la importancia de considerar a la hipertensión dentro del conglomerado de factores y condiciones que definen el riesgo y el pronóstico de los pacientes.
Ovbservese que, mientras más alto sea el riesgo, la posibilidad de eventos incluyendo la muerte en un lapso de 10 años, va aumentando. El grupo de bajo riesgo tiene <15% de riesgo absoluto; en el riesgo medio el riesgo es de 15-20%; de 20-30% en el riesgo alto y >30% en el grupo de muy alto riesgo. El tratamiento que logra descender 10 mm Hg la presión sistólica y 5 mm Hg la presión diastólica, disminuye 5% el riesgo en los sujetos de bajo riesgo, entre 5 y 10% a los grupos de riesgo medio y alto y a más de 10% en los grupos de muy altos riesgo. Si el tratamiento es muy estricto y disminuye 20 mm Hg la sistólica y 10 la diastólica, la intervención produce mejores reducciones del riesgo; entre 9 y 11% los pacientes de riesgo bajo y medio, entre 11 y 17 los de riesgo alto y más de 17 los pacientes de muy alto riesgo. Todo esto indica que los valores meta a los que hay que hacer descender la presión arterial no pueden ser uniformes. Si bien en la mayor parte de los pacientes sin complicaciones orgánicas, la presión arterial debe disminuir debajo de 140/90, en los pacientes de alto riesgo (los que tienen muchos factores de riesgo o diabetes, los que tienen daño orgánico o condiciones clínicas asociadas), la presión arterial debe disminuir a cifras mucho más bajas, a fin de obtener mejores resultados pronósticos.
Las estrategias antihipertensivas se definen como la serie de medidas destinadas a alcanzar logros a largo plazo. La primera estrategia consiste en la reducción de las cifras de PA por debajo de los límites, que pueden cambiar de caso a caso. Para los pacientes sin complicaciones orgánicas y sin diabetes las cifras de PA deben de ser llevadas por debajo de 140/90 mm Hg, pero en los casos de condiciones clínicas asociadas, daño establecido a órgano blanco o diabetes, la PA debe de hacerse descender por debajo de 130/80 mm Hg. Esta reducción de la presión parece ser el mecanismo más importante que previene el daño vascular y las complicaciones parenquimatosas. Si bien es cierto que existen numerosas observaciones que indican que algunos grupos de antihipertensivos confieren mayor protección vascular, existen otros, igualmente numerosos, que indican que quizás lo más importante es reducir en forma sostenida los niveles de presión arterial. La disminución de la PA debe asociarse a una disminución del daño vascular y parenquimatoso, con lo cual se prolonga la vida util de los pacientes. Otra vertiente, que de nuevo se olvida, y que forma parte de las estrategias generales, es que la calidad de vida debe de ser mantenida o mejorada por el tratamiento. Cuando un fármaco corrige las cifras de hipertensión, pero provoca síntomas molestos y limitantes o cualquier alteración que afecte la calidad de la vida, como es la disminución de la capacidad sexual, no está cumpliendo este último propósito y por lo tanto debe de ser removido.
Otro hecho estratégico en el que se debe insistir es la consideración de la hipertensión, no como un fenómeno patológico aislado, sino dentro de un perfir de riesgo global, cuya caracterizacón exige como ya se ha mencionado, establecer los rasgos hereditarios, los antecedentes personales, la acumulación de otros factores de riesgo, la presencia de diabetes, las manifestaciones de daño a órgano blanco, y las condiciones clínicas asociadas. El tratamiento debe abatir todos los factores de riesgo que tiene el paciente y no sólo se debe procurar la reducción de los niveles de la PA. En esta amplia estrategia, las modificaciones terapéuticas del estilo de vida son esenciales. En algunos casos de hipertensión leve y moderada que afecta a pacientes sumamente concientes y colaboradores, las modificaciones del estilo de vida de las que luego se hablará, pueden corregir por si solas la hipertensión. Pero aun en el caso de que sea necesaria la administración de fármacos, los cambios del estilo de vida pueden hacer requerir menor dosis de medicamentos o hacer innecesarias las combinaciones. Por otro lado, estas modificaciones tienen per se , efectos saludables sobre todo el árbol arterial y los determinantes metabólicos del daño vascular. Una correcta relación médico-paciente, y la explicación clara, concisa y precisa de la importancia de seguir estrechamente las recomendaciones médicas, puede aumentar la posibilidad de que el paciente tenga un correcto apego al tratamiento. La vigilancia periódica y la observación de los efectos colaterales de los medicamentos, puede también aumentar el grado en que el paciente sea obediente y fiel al tratamiento.
Las intervenciones tácticas son la forma de llevar a cabo las grandes decisiones estratégicas delineadas anteriormente, no sin antes informar y educar al paciente, y supervisando corrcetamente todo el proceso. En esa forma se pueden aumentar las tasas del conocimiento, el tratamiento y control de la presión arterial, lo que abate las complicaciones y la mortalidad misma. El médico debe ser diestro y convincente para convencer al paciente de que asuma los cambios del estilo de vida con buen efecto sobre el proceso hipertensivo y el pronóstico. El convencimiento exige que no se den órdenes imperiosas e intolerantes, sino prudente y graduales, de acuerdo a la idiosincrasia y al entorno personal y familiar del paciente. Cualquier ganancia relativa en la adopción de una dieta saludable, la pérdida de peso o la ejecución de cierto tipo de ejercicio es mejor que nada. Se deben de elegir los fármacos que mejor se adapten al tipo fisiopatológico de hipertensión, al entorno estructural y metabólico, a la edad, y a las posibilidades económicas de cada paciente. La conciencia del paciente acerca de su propia enfermedad pasa por la información adecuada que el médico brinde al paciente y a sus familiares. Se vuelve a insistir en que la supervisión del proceso es la mejor forma de descubrir si el paciente tiene un buen apego o no al tratamiento. A veces en las instituciones no es fácil tener una buena disponibilidad de fármacos, por las razones que todos conocemos. Es deseable que exijamos a las autoridades de salud que los fármacos básicos de cada grupo de medicamentos estén siempre disponibles para el tratamiento de la HAS.
La disminución de peso corporal es la modificación más importante del estilo de vida que el paciente hipertenso debe cumplir. La pérdida ponderal se logra mediante la combinaicón de una dieta de reducción calórica y la práctica de ejercicio dinámico. Está bien documentada la disminución del riesgo cuando el paciente pierde peso y hace ejercicio. No sólo bajan las cifras de presión, sino que se disminuye la resistencia a la insulina, la probabilidad de diabetes, los signos de inflamación sistémica y ocurren otras numerosas ventajas biológicas. Entre los cambios de la dieta se debe insistir en la disminución del sodio y el aumento del potasio y calcio ingeridos. Asímismo deben reducirse en forma importante los alimentos ricos en colesterol o en grasas saturadas. Debe de disminuirse al máximo el consumo de hidratos de carbono simples. El consumo incluso moderado de alcohol aumenta el riesgo de complicaciones severas en el paciente con hipertensión, aparte de sus muchos otros efectos deletéreos sobre la salud y la conducta de la persona. En pacientes que no tienen el riesgo de adicción, puede permitirse en hombres el consumo de 2 “bebidas” al día, y una sola en las mujeres y en sujetos de baja talla. Aunque el consumo del tabaco no tiene un efecto hipertensor directo, deben de practicarse todos los intentos posibles para que el paciente abandone su hábito, por la conocida multiplicación del riesgo que tiene el tabaquismo sobre los otros factores de riesgo. Un factor secundario es la modificación de la respuesta al estrés psicosocial, particularmente en los sujetos que tienen perfil de hostilidad, que ya ha sido dicho que es un elemento coadyuvante en la génesis de la hipertensión.
Existen evidencias de que las modificaciones dietarias pueden ser benéficas en el manejo del paciente con hipertensión. La llamada dieta DASH (por sus siglas en inglés, Aproximación Dietaria para Frenar la Hipertensión) se basa en administrar una gran cantidad de cereales, harinas, pastas, leguminosas y nueces, como la base de la nutrición, en cantidades adecuadas para suministrar las calorías que lleven o mantengan un IMC <25, esta dieta también incluye una gran cantidad de frutas y hortalizas, en menor cantidad algunos productos lacteos y aceites de origen vegetal y los cárnicos y azúcares refinados, en la menor cantidad posible.
La dieta DASH puede recomendarse sin la necesidad obligada de acudir a un nutriólogo. El número de raciones de los diferentes grupos de alimentos y el tamaño de la ración, expresada en términos caseros, ayuda a que el médico le explique con claridad al paciente que puede y que no puede comer.
Recuérdese que la relación entre la sal dietaria y la HAS tiene dos aspectos: uno es la sensibilidad heredada o adquirida de la sensibilidad a la sal; el otro es el consumo diario de este compuesto. En la clínica es difícil identificar este rasgo, aunque se sabe que los ancianos, los negros, los diabéticos y los afectados por su precursor, el síndrome metabólico, y los obsesos, tienen HAS sensible a la sal, que responde bien a la restricción salina y a los diuréticos. Por otro lado, recuérdese que hay individuos sensibles a la sal, pero que no son hipertensos. En términos prácticos, toda esa complejidad se traduce en el hecho de que todo mundo debería consumir menos sal, alrededor de 4-6 g de NaCl al día. No olvidar que 4/5 partes de la sal que se consumen no vienen del salero, sino de los alimentos procesados, que requieren del sodio como conservador. La prohibición absoluta de la sal generalmente no es cumplida por la vasta mayoría de los pacientes, y es inútil en los pacientes resistentes a la sal (y algunas veces perligrosa, pues en estos individuos puede elevar la presión).
Es muy importante señalar y explicárselo al paciente, que por cada kg de peso que pierda, su presión arterial disminuye 1 ó 2 mm Hg. En pacientes con hipertensión marginal o PA normal alta, la pura reducción ponderal puede normalizar las cifras de presión. Si se logra que el enfermo pierda por lo menos 10 kg, esto se asocia a una reducción importante de la mortalidad total, de la probabilidad de desarrollar diabetes, y de la concentración de triglicéridos.
Alcohol e HAS no se llevan bien. El consumo de alcohol es uno de los más importantes determinantes de la HAS, después de la herencia, el peso, y el consumo de sal. El exceso de consumi alcohólico se asocia a enfermedades gastointestinales, hepáticas y pancreáticas, a miocardiopatía alcohólica, a trastornos neuroilógicos y a una profunda alteración de la conducta personal, familiar y social de los afectados. El consumo inmoderado de alcohol hace 6 veces más posible una hemorragia cerebral durante la embriaguez, y también ejerce u efecto hipertensor independiente. Por otro lado, pequeñas cantidades de alcohol ejercen un poder protector. Las cantiades prudentes se muestran en el gráfico. Las mujeres, por su menor masa corporal, y las personas delgadas deben consumir la mitad de las dosis recomendadas.
El ejercicio físico dinámico, en el que existe acortamiento muscular contra baja resistencia (caminar, trotar, correr, nadar, andar en bicicleta, bailar, practicar gimnasia aeróbica, practicar karate o basquetball), tiene efectos fisiológicos saludables, no sólo para el manejo de la hipertensión sino para alcanzar o mantener la salud cardiovascular y general. El ejericio mejora el desempeño del corazón, hace disminuir las cifras de presión arterial, disminuye la respuesta adrenérgica al estrés, mejora la resistencia a la insulina y disminuye la probabilidad de diabetes, al mejorar la resistencia a la insulina.
El ejercicio también disminuye la agregación plaquetaria, retrasa o impide el crecimiento de la pared de las arterias y su calcificación, mejora el perfil de lípidos, disminuuendo los triglicéridos y elevando el C-HDL, sin modificar el C-LDL, ayuda a perder peso, y mejora la autoestima y la capacidad cognoxscitiva de la mente. Se debe de recomendar la práctica de 30 minutos de ejercicio dinámico, previos 5 ó 10 minutos de calentamiento y sucedidos de 5 minutos de enfriamiento, por lo menos 5 días a la semana, a fin de totalizar una pérdida calórica de entre 1000 y 2000 kCal semanales.
El ejercicio dinámico (conocido popularmente como “aeróbico”) es el que ejerce los efectos protectores cardiovasculares. El nombre es incorrecto gramatical (debe ser en todo caso, aerobio ) y fisiológicamente, porque todo ejercicio consume el oxígeno del aire. Sin embargo, el ejercicio dinámico es más aerobio que el estático, como es la halterofilia (pesas), las vencidas, la gimnasia de tensión, etc. Este ejercicio, aumenta el rendimiento muscular y moldea el cuerpo, pero carece de cualidades preventivas cardiovasculares. Inlcuso, puede elevar la presión arterial.
Todos los humanos deberíamos hacer mpas ejercicio físico en nuestra vida diaria, prefiriendo caminar a la locomoción en vehículos de motor, cuando esto es posible. Pero aparte de ese ejercicio cotidiano, se debe programar una sesión diaria (o por lo menos varias veces a la semana) de actividades dinamicas, de 30 minutos, precedidas de una etapa de calentamiento y otra de enfriamento. Esta actividad preventiva y recreativa puede complementarse con algunas sesiones de actividades puramente recreativas, pero que demandan gasto enrgético: como el golf, la jardinerpia, las labores de reparación doméstica, los pasatiempos de mecánica o carpintería. El menos tiemnpo posible se deberá gastar en actividades meramente sedentarias, com ver TV, o juegos de salón.
Estos son las activiades dinámicas más comunes. Unas son más demandantes que otras. Deberá elegirse, de acuerdo a los gustos y capacidades de cada quién, la actividad que consuma entre 6 y 10 kcal por minuto. Un consumo semanal de 1500 kcal tiene ya un buen impacto preventivo. Después de un consumo de 4000, ya no se logra un mayor ejecto preventivo.
Consejos prácticos y sencillos, que la Encuesta de Enfermeras en los EUA ha demostrado que disminuye drásticamente la incidencia de cardiopatía isquémica. 5 g de alcohol equivalen a 15 ml de destilado, ½ copa de vino o ½ cerveza.
Las intervenciones sobre el estilo de vida pagan excelentes dividendos, no sólo en términos pronósticos, sino en la mera reducción de las cifras de PA. Obsérves que por cada kg de peso perdido la PA disminuye 1-2 mm Hg. En conjunto, si se pudieran combinar con éxito todas estas intervenciones, un buen número de sujetos se controlaría la PA sólo con estas medidas, o los requerimientos de fármacos disminuirían grandemente.
Habida cuenta la dificultad de implementar a cabalidad las técnicas no farmacológicas, el tratamiento farmacológico sebe ser intentado en la mayoría de los pacientes con HAS. Se cuenta en la actualidad con numerosos agentes antihipertensivos, que en egeneral se encuentran agrupados en los grupos o familias que se exhiben en el gráfico.
En esta metaanálisis que incluyó casi 50 000 pacientes, se puso de manifiesto el efecto del tratamiento farmacológico de la HAS. La reducción de los casos fatales y no fatales de cardiopatía coronaria y EVC fue estadísticamente significativa en los pacientes tratados que en los controles medicados con placebo. Asimismo se observaron reducciones de la mortalidad cardiovascular y total. Apréciese el fenómeno llamado “la paradoja coronaria”. El tratamiento es muy últil para reducir los eventos cerebrales vasculares y su mortalidad, y menos efectivo para disminuir los eventos coronarios. A la fecha, no existe una explicación convincente del por qué de esta respuesta diferenciada. Es muy posible que el mecanismo desencadenante de los eventos orgánicos sea diferente en las coronarias que en las arterias cerebrales.
No hay antihipertensivos por vía oral más potentes que otros, tal como lo demostró el estudio TOHMS, junto a otras muchas oibervaciones, cuando se administran a las dosis adecuadas y equipotentes. Es cierto también, que los fármacos difieren en su mecanismo de acción, sus efectos sobre el riñón, sobre la hipertrofia cardiovascular, sobre la función del endotelio, sobre el entorno metabólico, y sobre la calidad de vida. Sin embargo, hasta ahora existen pocos indicios de que un fármaco sea mejor que otro, en términos de la reducción del riesgo de complicaciones o muerte.
Los diuréticos son fármacos que promueven la mayor excreción de agua y sodio. Diversos agentes logran este efectivo, unos dilatando los vasos glomerulares (las xantinas), otros, como la dopamina, ejerciendo una vasodilatación selectiva de las arteriolas renales, otros aumentando la concentración de solutos en el filtrado glomerular, como el manitol o la glucosa (diuréticos osmóticos), otros más interfiriendo con los mecanismos de reabsorción del sodio en el asa de Henle (furosemida), otro grupo, mediante la interferencia de los mecanismos tubulares de intercambio hidrosalino en el túbulko distal, y finalmente aquellos “ahorradores de K”, que ejercen su acción en el tubo colector, interfiriendo con la acción de la aldosterona.
Se observa que la furosemida es el más potente diurético de todos (elevando 8 veces más la producción de orina). Pero a la vez, las tiazidas, que son discretos agentes diuréticos, son más potentes saluréticos que los diuréticos de asa. Por ello, la furosemida y sus análogos no deben de considerarse agentes antihipertensivos (amnén de que su tiempo de acción es muy corto). Su uso en HAS está restringido a combatir la hipervolemia de la insuficiencia cardiaca o la insuficiencia renal. El triametereno, la amilorida y la espironolactona tienen un efecto marginal como diurpeticos, pero son putiles en combinación con tiazidas y diurpéticos de asa, para preservar la kalemia. La espironolactona y otrois análogos, bloqueaodres de los receptors de adosterona, son a la vez, antifibróticos, cuoy papel central en el manejo de la HAS, está aún por establecerse.
Los diuréticos tiazídicos son los únicos diuréticos realmente antihipertensivos. Son drogas de “techo bajo”, porque con dosis relativamente pequeñas se logra el máximo beneficio terapéutico. Mayores dosis no dan una clara ventaja terapéutica, pero aumentan la tasa de eventos indseables. La dosis de 25 mg de hidroclorotiazida o de clortalidona, paraecen ser las más adecuadas, aunque dosis mayores, de 50 mg, logran en efecto una mayor reducción de los niveles de presión.
Sin embergo, la dosis de 50 mg de cualquiera de los dos diuréticos considerados, hidroclorotiazida o clortalidona, aumentan considerable los efectos indeseables, particularmente metabólicos.
Los diuréticos tiazídicos ejercen su acción antihipertensiva promoviendo la mayor excreción de Na y H2O, reduciendo por lo tanto el volumen circulante y el gasto cardiaco. En esa formas, de acuerdo a la ley de OHM, la disminución del flujo trae aparejada la reducción de la PA. Sin embargo, el gasto cardiaco se reduce sólo en las primeras semanas del tratamiento, después la acción antihipertensiva depende del abatimiento de la resistencia, sin que a la fecha se sepa exactamente cuál es el mecanismo mediante el cual se ejerce esta acción vasodilatadora. Muy probablemente, la disminución del sodio y del agua intersticial en la apred de las arteriolas, disminuye el grosor, lo que de acuerdo a la ley de Poiseuille, aumenta el radio y por lo tanto disminuye la resistencia arterial. Es posible también que la pérdida de sodio en la pared disminuya la reactividad de la misma y haga menos enérgica la respuesta de la musculatura vascular a la estimulación de subtsancias vasoactivas. Pueden estar también involucrados otros mecanismos, como uno directo sobre la hipertrofia vascular, que se ha probado en el diurético llamado indapamida.
También se han invocado estos otros mecanismos, como son el boqueo del canal de Ca, la regulación inversa del tono arterial, un efecto dilatador directo y el bloqueo de algunos de los mecanismos de transporte catiónico, como son las bombas de Ca, o los antitransoprtadores Na-Ca.
En el dibujo se grafican tres variables fisiológicas: el gasto, la presión arterial media y las resistencias. Las drogas que al principio ejercen su acción disminuyendo el gasto, y que por esa razón, de acuerdo a la ley de Ohm, hacen descender la PA, son los diuréticos que promueven la mayor excreción renaL de sodio y agua, disminuyendo la volemia, y los betabloqueadores, que al disminuir la frecuencia cardiaca y la fuerza de contracción también provocan una caida del gasto. Sin embargo, con el tiempo, ya se dijo que los diuréticos, aunque sigan promviendo la pérdida de agua y sal, dejan de dsmiuir el gasto. Lo mismo pasa, tras de meses o años de tratamiento con los betabloqueadores. Unos y otros, ejercen al final su acción causando vasodilatación, los diuréticos por las razones enunciadas antes y los betabloqueadores muy probablemente por la reducción de la hipertrofia vascular. En realidad, los mecanismos de tales efectos tardíos vasodilatadores, no están bien dilucidados.
Un metaanálisis de 6 grandes estudios con diuréticos y betabloqueadores contra placebo, que forma parte de la argumentación del VI informe del JNC, indicó la buena influencia pronóstica de tales fármacos. Se muestra una forma de graficar el riesgo relativo entre el grupo tratado y el control que recibió el placebo. Todo lo que queda a la izquierda de la línea de identidad (valor 1) es mejor para el grupo tratado con los fármacos mencionados. El círculo o el triángulo invertido son las reducciones promedio alcanzadas, y la línea horizintal representa el 95% de los inervalos de confianza. Si esta línea cruza la línea de identida, las diferencias entre ambos grupos no son significativas. Nótese que los betabloqueadores y los diuréticos, a dosis bajas y altas, no mejoran significastivamente la mortalidad total. Los diuréticos, particularmente a bajas dosis, sí reducen la mortalidad cardiovascular. Estas reducciones son del orden del 20%. Los betabloqueadores muestran una tendencia a disminuir este tipo de mortalidad, pero no en forma significativa.
Los betabloqueadores y los diuréticos redujeron la incidencia de EVC. Apréciese la diferencia entre las dosis altas y bajas de diuréticos.las primeras consiguen una reducción del 50% de la incidencia de esta complicaicón de la HAS. Sin embargo, estas altas dosis de diurético no reducen en nada la incidencia de eventos coronarios, muy probablemente, debido a que los efectos metabólicos deletéreos asociados a las altas dosis de diurético, aumentan la ocurrencia de eventos coronarios. Sólo la administración de dosis bajas de diurético, logra una reducción cercana al 25% de la incidencia de eventos coronarios.
Cuando se dan en dosis altas, los diuréticos provocan trastyornos electrolíticos de consideración, particularmente hipokalemia, que puede ser de gran trascendencia, pues si el hipertenso tratado con tiazidas tiene un evento coronario agudo, la reacción adrenérgica que se despierta en esa circunstancia, puede haver bajar más aún los niveles de K. La asociación de hipokalemia e isquemia aguda, es una combinación que puede rsultar en arritmias productoras de paro cardiaco. Por otro lado, la hipokalemia crónica es la causa de los efectos diabetogénicos de los diuréticos, de la dislipidemia caracterizada por aumento de colesterol y triglicéridos. Los diuréticos aumentan la concentración de ácido úrico, porque disminuyen el volumen circulante y porque compiten por las mismas rutas metabólicas en el epitelio tubular. Por razones no bien comprendidas, los diuréticos provocan disfunción sexual, en alrededor del 20% de los varones de mediana edad, tratados crónicamente.
Los diuréticos y los betabloqueadores, por diferentes razones, algunas no bien comprendidas, aumentan la resistencia a la insulina, otros fármacos tienen efectos nulos, y otros más, como los IECA y los ARA, mejoran la sensibilidad tisular a la insulina, muy probablemente al vasodilatar los pequeños vasos que irrigan la musculatura esquelética, y que contienen receptores ávidos de insulina.
La hiperuricemia es una contraindicación para el uso de diurpeticos. Este es un hecho que ocurre con en algunos pacientes con HAS, y la incidencia de este rasgo puede aumentar a cerca del 50% de los hipertensos que reciben crónicamente tiazidas. Cuando hay insuficiencia renal o hipertensión maligna asoiciada a falla renal, la ocurrencia de la hiperuricemia alcan el 75% de los casos. La hiperuricemia es importante por tres razones: puede desencadenar un cuadro de gota aguda, o mantener la artropatía gotosa tofácea crónica; causa daño renal túbulo-intersticial crónico, que puede llevar a la insuficiencia renal terminal, tercero, la hiperuricemia es un factor de riesgo independiente, sobre todo en mujeres. El mecanismo aterogénico de la hiperuricemia no está bien diluicidado.
Las tiazidas encuentran su mejor indicación en los viejos con HASA, y en otros pacientes con HAS sensible a la sal: negros, obesos, o diabéticos, aunque en estos últimos, su uso puede agravar el estado metabólico.
Dosis recomendadas por los fabricantes. El paradigma sigue siendo usar la manor dosis posible, para obviar los efectos adversos.
Existe diversos tipos de betabloqueadores, los más antiguos, como el propranolol, de corta acción, no selectivos y muy lipofílico; otros más recientes como el atenolol y el metoprolol, el primero de ellos, muy hidrofílico y de larga acción, y los de tercera generación, que tienen la característica de bloquear los recepñtores beta y los alfa. No son betabloqueadores clásicos, sino agentes vasodilatadores (por su acción alfabloqueadora), que por la acción accesoria betabloqueadora antagoniazn la reacción adrenérgica que se despierta al abatir las resistencias periféricas.
El atenolol y el metoprolol (sobre todo en su modalidad galénica de liberación prolongada) son los agentes betabloqueadores qye se deben utilizar en la HAS. Ejercen su acción antihipertensiva mediante diversos mecanismos que se exponen en el gráfico. La disminición de la secreción de renina, y por ende de la producción de angiotensina II, y la regresión de la hipertrofia vascular, soin quizá, los mecanismos antihipertensivos más importantes.
Los betabloqueadores también, al principio de su uso, bajan la presión porque disminuyen el gasto (se recuerda la ley de Ohm). La caída del gasto es consecuencia de sis efectos cronotrópicos e inotrópicos negativos. Con el tiempo (meses o años), el gasto cardiaco se restaura a sus niveles basales, pero sigue observándose el efecto antihipertensivo, ahora mediado por una disminución de la resistencia, muy probablemente debida a la disminución del flujo adrenérgico y a una regresión de la hipertrofia vascular.
La estrategia llamada “una pedrada para dos pájaros”, según la cual es muy útil dar una droga que atienda dos problemas, hace que los betaboqueadores estén especialmente indicados cuando la HAS se asocia a cardiopatía isquémica. Otra indicaicón es el tono adrenérgico acrecentado de los hipertensos jóvenes. En el obeso, que tiene tono adrenérgico aumentado, también están indicados. La mujer mantiene su patrón juvenil (hipertensión dependiente de flujo, con tono adrenérgico aumentado) hasta el climaterio, y por ello pueden ser efectivamente tratadas con estos fármacos.
Las contraindicaciones absolutas para los betabloqueadores son fundamentalmente el asma bronquial actual o remota, y la enfermedad arterial periférica sintomática. Recuérdese que los betabloqueadores inducen amento de la reactividad bronquial y que disminuyen el flujo arterial. En la diabetes tipo I, los betabloqueadores pueden bloquear la respuesta adrenérgica a la hipoglucemia provocada por la insulina (taquicardia, diaforesis, etc.) y por ello pueden ser peligrosos, pues el paciente puede no advertir la necesidad de ingerir azúcar. Una contraindicación relativa es la bradicardia o el boloqueo A-V no tratado con marcapaso.
Dosis recomendadas por los fabricantes.
Exsiten tres tipos d calcioantagonistas. En un extremo está el verapamil, que es cardioselectivo y tiene acciones electrofisiológicas capaces de disminiur la frecuencia cadiaca y la conducción A-V. En el otro, los calcioantagonistas dihidropiridínicos son vasoselectivos y causan vasodilatación con nulos efectos centrales. El diltiazem está entre ambos grupos, más cercano al diltiazem que a la nifedipina. Sólo los dihidropiridínicos tienen señalados efectos antihipertensivos.
A diferencia de los diuréticos y betabloqueadores, que al principio hacen descender la PA disminuyendo el gasto, los CA abaten la PA desde el primer momento debido a su acción vasdilatadora. Esta acción vasodilatadora se acompaña de un aumento de la frecuencia cardiaca (FC) y de la filtración glomerular (FG). Los efectos sobre la hiertrofia ventricular son contradictorios o poco aparentes.
Las diferencias farmacológicas entre las 3 clases de antihipertensivos se muestran en el gráfico. Nótese que la acción de los DHP es fundamentalmente periférica, con pocos o nulos efectos centrales. La taquicardia que causan es de origen reflejo, a consecuencia de la vasodilatación, el descenso de la PA y la activación de los barorreceptores aórticos y carotídeos. El verapamil y el diltiazem, por otro lado, son depresores direcstos del automatismo sinusal y la conducción A-V. Su acción vasodilatadora es menor.
Por ello, los DHP causan más taquicardia, fenómeno que se observa con el uso de CA de corta acción, y mucho menos con las formas galénicas de liberación prolongada o las nuevas moléculas análogas, de acción lenta y sostenida. Con todas estas últimas, la acción taquicardizante, y otras manifestaciones de la vasodiltación aguda: cefalea, bochornos, diafortesis, etc, son bastante menores. El verapamil, y en menor grado el diltiazem, pueden agravar la disfunción sistólica y la insufciencia cardiaca. El verapamil tiene mayor efecto soibre la muscultaura intestinal y puede provocar constipación.
Indicaciones de la CA
El edema pedio y maeloar es sin duda, el efecto secundario más molesto, aunque no grave, de los CA. No se debe a la ganancia neta de agua y sodio, sino a un efecto de venodilatación local, que se hace más aparente en mujeres multíparas, con insuficiencia venosa, o en sujetos con lifedema esencial. Los efectos secundarios a la vasodilatación sistémica disminuyen con los CA de acción prolongada o con otros, con formas galénicas de liberación lenta. El paradigma: los CA de acción corta no deben usarse.
Dosis de acuerdo a los fabricantes de los princpales CA.
Ya se ha dicho que el eje renina angiotensina tiene dos divisiones, uno sistémico o endocrino, y otro local, tisular (paracrino o autocrino). En uno u otro, una proteína de origen generalmente hepático, el angiotensinógeno, es hidrolizado por enzimas con actividad de proteasas, que rompen la molécula proteica en grupos de 10 aminoácidos (angiotensina I). Otras enzimas con actividad de cininasas, fragmentan la angiotensina I, y el octapéptido así formado, la angiotensina II, ejerce sus acciones estimulando al receptor específico AT1, en la superficie de las células de los órganos efectores.
La enzima convertidora de la angiotensina (ECA), tanto en el eje sistémico, como en los sistemas locales, es una más, entre muchas vías de síntesis endógena de angiotensina II. Una variedad de enzimas, entre ellas, la renina, pueden convertir al angiotensinógeno en angiotensina I, y otras tantas, pueden convertir esta última en angiotensina II. Hay tejidos, como ejemplo el intersticio miocárdico, que utilizan preferentemente el sistema de la quimasa, en lugar de la ECA. De suerte que al inhibir a la ECA se está disminuyendo una de las vías más importantes de síntesis, pero en modo alguno cancelándola. De ahí, la idea de que los agentes bloqueadores del receptor de angiotensina II, los AT1, impedirían la acción de la angiotensina II, independientemente del lugar de la síntesis de esta última.
La interacción de la angiotensina II con su receptor (un miembro de la superfamilia conocida con el nombre de R/G), modifica la estructura de la proteína G, un importante sistema de traducción de señales. El cambio en la subunidad alfa de la proteína G, activa a una fosfolipasa sita en la membrana celular y encargada de la renovación de los fosfolípidos, que como se sabe, son los constituyentes más importantes de las membranas bilípidas de las células. La fosfolipasa C activada hidroliza entonces a un fosfolípido llamado trifosfato de fosfatifil inositol. Los productos de la hidrólisis son dos: el diaglicerol (DAG), que sin salir de la membrana activa a una enzima donadora de fósforo, la proteíncinasa C (que fosforila a las proteínas de la miofibrillas), y el IP3 o trifosfato de insositol, que fluye al líquido citosólico, y abre las compuertas que comunican los canales del retículo sarcoplásmico con el citoplasma, permitiendo que el Ca ++ se mueva del retículo al citosol, movido por su fuerza osmótica. El aumento del Ca ++ , promueve la contracción de los miocitos. Al interferir con este proceso, los ARA son también vasodilatadores.
Los ECA tienen una gran variedad de indicaciones: la mayor parte de los casos de HAS crónica. Son útiles también en la insuficiencia cardiaca, en la modificación de la dilatación ventricular postinfarto, en la protección del riñón, particularmente en el diabético, al impedir la ultrafiltración glomerular, en la reducción de la hipertrofia vascular y cardiaca, y en la prevención de eventos cardiovasculares en pacientes de alto riesgo.
Los IECA y los ARA tiene mecanismos similares. Unos por disminuir la síntesis de angiotensina, y otros por bloquear el receptor de ésta, disminuyen la resistencia periférica, y en esa forma bajan la presión arterial. De paso, la vasodilatación provocada se acompaña de un aumento del gasto cardiaco. Este aumento también provoca secundariamente un aumento del flujo renal (Qr). El aumento del flujo renal se debe sobre todo a dilatación de la arteriola eferente, lo que ocasona un aumento del flujo plasmático renal efectivo, sin aumento de la fracción filtrada. Ello significa que no se provoca ultrafiltración, que como se sabe, en el diabético es causa de tránsito de macromoléculas al mesangio, y una reacción inflamatoria y degenerativa que acaba por dañar al glomérulo en forma irreparable. A diferencia de otros vasodilatadores, los IECA o los ARA, que tienen una acción antiadrenérgica, no provocan taquicardia. Además son los agentes antihipertensivos que mejor reducen la hipertrofia cardiaca.
Los IECA y probablemente los ARA, ejercen varias acciones cardioprotectoras: reducen la hipertrofia, disminuyen el tono adrenérgcio y la proclividad a las arrotmias ventriculares, mejoran la función cardiaca y disminuyen, al hacer descender la poscarga, el trabajo del corazón.
Existen varias clases de IECA, aunque todos ellos tienen efectos finales similares. Hay IECA de acción corta como el captopril, que tiene que administrase por lo menos 3 veces al día. Los hay de acción intermedia, como el enalapril y el lisinopril, y los hay de acción prolongada y gran afinidad tisular, como el ramipril, el quinapril y el perindopril, diseñados para una sola toma al día.
Dosis recomenadas por los fabricantes.
Existen varios mimebros de la familia de lo sartanes, todos ellos ARA de acciones comparables, muy similares a las de los IECA.
Dosis recomendadas por los fabricantes.
Indicaciones de IECA y ARA
Según el VII informe del JNC, en la insuficiencia cardiaca, que a menudo complica a la HAS, los fármacos obligados son los diuréticos, los betabloqueadores, los IECA, los ARA y los ahorradores de K, que a la vez son antifibróticos, como la espironolactona. En la modulación de la remodelación postinfarto, son útiles para evitar la dilatación y los cambios estructurales del miocardio, los betabloqueadores, los IECA y la espironolactona. Para reducir los eventos clínicos en pacientes de alto riesgo, todos, menos lo que no lo han probado, ARA y espironolactona. En la diabetes, todos, menos la espironolactona. Para el manejo de la nefropatía crónica, IECA y ARA, y en la prevención del EVC recurrente, diuréticos e IECA.
La microalbuminuria es un marcador de daño renal incipiente y de disfunción endotelial. El uso de IECA y de ARA, retrasa por año el avance, disminuyendo la tasa de excreción de albúmina, o inlcuso suprimiéndola. Al hacerlo se retrasa también la aparición de nefropatía franca, y por ende, se posterga el desarrollo de insuficiencia renal, de necesidad de diálisis, y de muerte.
Aunque todos los antihipertensivos pueden recucir el grado de hipertrofia ventricular, son los IECA (y en el mismo grado los ARA) lo que más lo hacen.
Efectos secundarios. Parece ser (sin que hayan estudios controlados al respecto), que la población mexicana es más susceptible a presentar la tos seca relacionada con los IECA, que otras poblaciones. El mecanismo de la tos, ya se ha dicho, es la disminución de la destrucción de las bradicininas, con mayor producción de sustancia P. Una distinción de los ARA, es que, en general, tienen un perfil de efectos secundarios, igual al placebo.
Una buena proporción de pacientes hipertensos tendrá necesidad del trtamiento combinado. Se muestran las razones para combinar drogas.
Aunque todas las drogas pueden combinarse entre sí, hay asociaciones más racionales que otras. Las líneas sólidas del dibujo señalan cuando la asociación está fundamentada en sólidas razones, en tanto que las líneas punteadas, indican que la asociaión entre sos fármacos no es muy lúcida. Por ejemplo, la asociaciópn entre betabloqueadores e IECA o ARA, anque no es un gran pecado, tampoco es muy feliz, habida cuenta de que los dos gruposde fármacos son antirreninémicos y antiadrenérgicos. En la misma tesitura está la asociación de diuréticos y CA DHP, que comparten el mismo mecanismo tubular de excreción de sodio.
La gráfica muestra que en varios de los grandes estudios recientes, para alcanzar las metas antihipertensivas se necesita una combinación de fármacos, por lo menos en el 40% de los casos. En el estudio HOT, para alcanzar la meta de hacer descender la PA diastólica debajo de 80 mm Hg, se tuvo que empelar combinación de drogas en el 75% de los casos.
El gráfico muestra el número de fármcos utilizados para alcanzar las metas del estudio, en varias investigaciones recientes. En la mayor parte de los estudios se requirieron por lo menos 2 y 3 drogas.
Se definen las diferencias entre urgencias hipertensivas mayores y menores. Es importante señalar que muchas de las llamadas “crisis hipertensivas” no son eventos mayores, sino sólo episodios de descontrol hipertensivo, incluso grave, pero no asociado a daño agudo de los órganos blanco.
Se describen sucintamente las diferentes urgencias mayores.
Se describen sucintamente las diferentes urgencias mayores.
Se describen sucintamente las diferentes urgencias mayores.
Se describen sucintamente las diferentes urgencias mayores.
Es necesario subrayar la naturaleza de las verdaderas urgencias hipertensivas mayores. Los casos de descontrol severo sin daño a órganos blanco, son muy frecuentes, tanto en el consultorio como en las urgencias de hospitales. El examen físico, el estudio del fondo de ojo, química sanguínea básicas, la tele de tórax y el ECG generalmente descubren que no hay daño orgánico agudo. Más adelante se hablará del triage que permite un tratamiento racional de las urgencias. Enfatizar la mala práctica del uso indiscriminado de la nifedipina SL, que ha ocasionado accidente mortales. No hay niguna prisa, en ausencia de daño orgnánico, de bajar demasiado rápidamente la PA. El manejo se orienta a descubir la causa del descontrol (suspensión de los medicamentos, dosis o fármacos inadecuados, estados intercurrentes como la ebriedad, el uso de drogas lícitas o ilícitas, infecciones u otras enfermedades agudas, ansiedad, crisis de pánico, etc.), asegurarse de que no haya daño agudo en marcha de órganos blanco (cerebro, ojo, corazón, riñón y aorta, etc.) y a aji¿ustar las dosis, cambuar la prescripción y remover o atenuar la causa desencadenante del evento.
Ejemplos de urgencias hipertensivas menores, ante las cuales hay que actuar haciendo descender la PA, pero sin la rapidez que requieren los eventos mayores.
Este triage (selección) es útil para el manejo diferenciado de los pacientes con urgencia hipertensiva. Este grupo de riesgo bajo, no tiene urgencia mayor, puede manejarse en la sala de urgencia, el consultorio, o incluso el domicilio. Enfatizar el hecho de que en estos casos sin daño a órganos blanco, la cefalea no es cauasada por la HAS, sino un síntoma concomitante, generalmente de otro origen.
El grupo II tiene un poco más de riesgo, porque ya de antemano tenían los pacientes categorizados en él, manifestaciones de daño orgánico crónico: retinopatía, hipertrofia ventricular, antecedentes de enfermedad cardiovascular. Es mejor tratarlos en la sala de urgencia.
La urgencia mayor debe ser remitida a un hospital de especialidades, con una sala de cuidados intensivos generales o cardiovasculares. Su manejo ya no corresponde al médico de primer contacto.
