Diarrea aguda apuntes

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Diarrea aguda apuntes

  1. 1. Carlos Fernando Uc Ku muchos factores, incluyendo los efectos tóxicos del alcohol y daño de laDIARREA AGUDA mucosa de los agentes infecciosos y de las citocinas y agentes procinéti- 1. Definición de diarrea cos. Las citoquinas son liberadas por las células inmunes y otros (porLa diarrea se define por el aumento en el peso diario de las heces por ejemplo, en respuesta a la infección). Agentes procinéticos acelerar laencima de 200 g. Habitualmente se acompaña de un aumento del número motilidad gastrointestinal, disminuyendo así el tiempo disponible para lade deposiciones y de una disminución de la consistencia. La normalidad en absorción de cualquier nutriente, líquido, o de la carga de electrolitos.cuanto al número de deposiciones varía entre tres al día y tres a la sema- Finalmente, los trastornos inflamatorios y otras resultando en la pérdida dena. moco, sangre o proteínas en el tracto gastrointestinal puede manifestarse 2. Definición de diarrea aguda, diarrea persistente y diarrea como la diarrea. crónica Table 13–7 Mechanisms of Diarrhea and Major Specific Causes.Como diarrea aguda se entiende la que dura menos de 2 semanas, por Mechanisms of Diarr- Specific Causesdiarrea persistente de 2 a 4 semanas y la diarrea crónica es aquella que headura más de 4 semanas. 3. Diferencia entre diarrea aguda y gastroenteritis Osmotic/malabsorption Disaccharidase deficiencies (eg, lactase deficien-La diarrea es la disminución de la consistencia de las heces, habitualmente cy)asociada a un aumento en su frecuencia. Por el contrario, la gastroenteri- Glucose-galactose or fructose malabsorptiontis es la inflamación del estómago y del intestino ("enteros" = intestino),que se manifiesta por vómitos y diarrea, predominando lo uno o lo otro Mannitol, sorbitol ingestionsegún sea la parte del tubo digestivo más afectada. En su mayoría son Lactulose therapycausadas por virus, entre los que destaca el rotavirus, que también oca- Some salts (eg, magnesium sulfate)siona fiebre y signos catarrales. 4. Epidemiologia de la diarrea (en México de preferencia) Some antacids (eg, Maalox)Aunque la diarrea ya no es una causa importante de mortalidad en los Generalized malabsorptionEE.UU., sigue siendo una de las principales causas de muerte en el mundo.La diarrea se piensa que es responsable de hasta el 5% de las visitas ED, Pancreatic enzyme inactivation (eg, by excesscon mayor frecuencia en otoño e invierno. A pesar de la baja tasa de mor- acid)talidad de EE.UU., la diarrea causa una morbilidad significativa. Sólo en los Defective fat solubilization (disrupted enterohe-EE.UU., la diarrea aguda es responsable de 211 millones a 375 millones patic circulation or defective bile formation)episodios cada año que equivale a más de 900.000 hospitalizations.1 Es la Ingestion of nutrient-binding substancessegunda causa más común de absentismo laboral y se estima que costará$ 608 millones de dólares en pérdida de productividad al año . Bacterial overgrowth 5. Mecanismos fisiopatológicos de la diarrea (y brevísima ex- Loss of enterocytes (eg, radiation, infection, plicación de cada uno) ischemia)El flujo en el tracto gastrointestinal es un estado de equilibrio la participa-ción masiva en la secreción de fluidos y la absorción de la luz gastrointes- Lymphatic obstruction (eg, lymphoma, tuberculo-tinal. Cada proceso es controlado por factores intrínsecos y extrínsecos. sis)Aberraciones sutiles en la entrada o salida en cualquiera de varios niveles Pancreatic enzyme deficiencypuede producir diarrea con o sin mala absorción de nutrientes. Por lo Secretory Enterotoxinstanto, un exceso de carga osmótica, aumento de la secreción o reabsorciónde líquido puede resultar en disminución de la diarrea Tumor products (eg, VIP, serotonin)Una carga excesiva osmótica en el tracto gastrointestinal puede ocurrir de Laxativestres maneras diferentes: por ingestión oral directo de osmoles excesiva,por la ingestión de un sustrato que se puede convertir en osmoles excesivo Bile acids(por ejemplo, cuando la acción bacteriana en la lactulosa carbohidrato no Fatty acidsdigerible genera una diarrea causante de la carga osmótica en el colon), y Congenital defectscomo manifestación de una enfermedad genética, como una deficiencia dela enzima en el marco de una dieta en particular (por ejemplo, el consumo Motility disorder Diabetes mellitusde leche por una persona con deficiencia de lactasa). PostsurgicalLa secreción se incrementa por tanto secretagogos de transmisión sanguí-nea o intraluminal. Estos incluyen productos endógenos endocrinos (por Inflammatory exudation Inflammatory bowel diseaseejemplo, la sobreproducción de VIP por un tumor), las exotoxinas resulta de Infection (eg, shigellosis)la ingestión directa (por ejemplo, la intoxicación alimentaria aguda) o Data from Fine KD, Krejs GJ, Fordtran JS. Diarrhea. In: Gastrointestinalinfección (por ejemplo, cólera), o GI sustancias luminal (por ejemplo, los Disease, 4th ed. Sleisenger MH, Fordtran JS (editors). Saunders, 1989.ácidos biliares) que estimulan la secreción.La absorción de líquidos, electrolitos y nutrientes puede ser disminuida por
  2. 2. 6. Causas no infecciosas de diarrea aguda • Una intoxicación alimentaria es la manifestación clínica de toxicidad a. Fármacos (intoxicación) consecuente a la exposición a sustancias tóxicas vehi- b. Aditivos alimentarios culizadas por los alimentos tanto sólidos como líquidos. c. Tóxicos • La intoxicación ocurre tras la ingestión de alimentos que están con- d. Enfermedad Inflamatoria intestinal taminados con sustancias orgánicas o inorgánicas perjudiciales para e. Enteritis rádica el organismo, tales como: venenos, toxinas, agentes biológicos pató- f. Sepsis genos, metales pesados, etc. g. Inflamación pélvica Presentación clínica. Por lo general, un retraso o "período de incubación" h. Estrés. Intestino Irritable de 2 horas a 3 días precede a la aparición de los síntomas. i. Colitis Isquémica A. Gastroenteritis es el hallazgo más común, con náuseas, vómitos, 7. Tipo (grupos) de gérmenes que pueden causar diarrea in- calambres abdominales y diarrea. Vómitos son más comunes con fecciosa toxinas preformadas. Alteraciones significativas de líquidos y  Virus electrolitos puede ocurrir, especialmente en niños pequeños o  Citomegalovirus pacientes de edad avanzada.  Rotavirus B. Fiebre, heces con sangre, heces y leucocitosis son comunes con  Bacterias infecciones bacterianas invasoras.  Salmonella C. La infección sistémica puede resultar de E. coli, Salmonella, Shi-  Shigella gella, Campylobacter, Listeria o.  Campylobacter jejunii 1. La listeriosis puede causar sepsis y la meningitis, sobre to-  Vibrio parahemolítico do en personas de edad avanzada e inmunodeprimidos. In-  E. coli enteroinvasivo o enterohemorrágico fección durante el embarazo produce una suave gripe-como  Parásitos enfermedad en la madre, sino una infección grave con re-  Trichinella espiralis sultado de muerte intrauterina fetal, sepsis neonatal o me-  Spirilum ningitis.  Entamoeba histolítica 2. Shigella y E. coli 0157: H7 puede provocar colitis hemorrági-  Balantidum coli ca aguda complicada por el síndrome urémico hemolítico,  Schistosoma falla renal, y muerte, especialmente en niños y adultos in- 8. Agentes etiológicos más frecuentes de cada grupo munocomprometidos.Virus: Rotavirus; Bacterias: Salmonella; Parásitos: Giardia 3. Las infecciones por Campylobacter a veces son seguidos 9. Porcentaje (aprox) de infección como causa de diarrea agu- por el síndrome de Guillain-Barré o la artritis reactiva. da Tratamiento A. de emergencia y medidas de apoyo 10. Dos microorganismos más comunes causantes de diarrea 1. Reemplazo de líquidos y la pérdida de electrolitos por vía intravenosa con aguda soluciones cristaloides solución salina u otros (pacientes con enfermedad Infecciosas: no inflamatoria (sin sangre) leve pueden tolerar de rehidratación oral). Los pacientes con hipotensión Virus: El virus de Norwalk, rotavirus, adenovirus, astrovirus, coro- puede requerir grandes volúmenes de reanimación con líquidos por vía navirus intravenosa (ver hipotensión). Toxina preformada (intoxicación alimentaria): Staphylococcus au- 2. Los antieméticos son aceptables para el tratamiento sintomático, pero reus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens fuertes agentes antidiarreicos como Lomotil (difenoxilato más atropina) no La producción de toxinas: E. coli enterotoxigénica, Vibrio cholerae, debe utilizarse en pacientes con sospecha de infección bacteriana invasiva Vibrio parahaemolyticus (fiebre y sangre en las heces). Protozoos: Giardia lamblia, Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora B. Acciones específicas de los medicamentos y antídotos. No hay antídotos Infecciosas: invasivos o inflamatorias específicos. Shigella, Salmonella, Campylobacter, E. coli enteroinvasiva, E. coli 1. En los pacientes con infecciones bacterianas invasoras, los antibióticos O157: H7, Yersinia enterocolitica, Clostridium difficile (por ejemplo, co- pueden ser utilizados una vez que el cultivo de las heces revela la bacteria litis pseudomembranosa), Entamoeba histolytica, Neisseria gonorr- específica responsable, aunque éstos no siempre acortar el curso de la hoeae, Listeria monocytogenes enfermedad, y con E. coli 0157: H7 que puede aumentar el riesgo de 11. Porcentaje (aprox) de que la diarrea infecciosa aguda se síndrome hemolítico-urémico. El tratamiento empírico con trimetoprim- autolimite sulfametoxazol o quinolonas se inicia a menudo a la espera de los resulta-En más del 90% de los pacientes con diarrea no inflamatoria aguda, la dos del cultivo.enfermedad es leve y autolimitada, respondiendo dentro de 5 días a la 2. Las mujeres embarazadas que han consumido alimentos contaminadosterapia de rehidratación simple o agentes antidiarreicos; investigación con listeria deben ser tratados empíricamente, aunque sólo con síntomasdiagnóstica es necesario leves, para prevenir la infección intrauterina grave. El antibiótico de elec- 12. Que es la intoxicación alimentaria? (Que la causa, su cuadro ción es la ampicilina intravenosa, con gentamicina añadido para la infección clínico y su tratamiento) grave.
  3. 3. Descontaminación C. (ver Descontaminación) los procedimientos no están La eficacia protectora de la vacuna del rotavirus durante el se-indicados en la mayoría de los casos. Sin embargo, considerar el uso de gundo año de vida ha sido evaluada en aproximadamente 250 su-carbón activado, si inmediatamente disponible después de la ingestión de jetos. La eficacia de la vacuna contra la gastroenteritis severamariscos altamente tóxicos (por ejemplo, el pescado fugu). por rotavirus, observada después de dos dosis de vacuna del ro- 13. La comida enlatada, realmente es peligrosa? (botulismo y tavirus fue de 83.4%, y contra cualquier gastroenteritis por ro- escombriosis) tavirus fue de 72.8%. Se ha evaluado la protección cruzada en condiciones de estudios 14. Que es la ciguatera?, se presenta en Yucatán? clínicos donde circulaban cepas no pertenecientes al serotipo G1,La ciguatera es una forma común de intoxicación alimentaria por ingesta tales como G2, G3, G4, y G9 (observadas frecuentemente en bro-de peces que se alimentan o habitan en los arrecifes coralinos y es endé- tes recientes). La eficacia observada de la vacuna contra la gas-mica de los trópicos y sub trópicos debido al consumo de peces ciguatos. troenteritis severa causada por serotipos diferentes al G1 fue de 15. Por qué preguntamos que comió el paciente, sirve o puede 74.0%. servir para el diagnóstico? La vacuna del rotavirus no protege contra la gastroenteritis noPor los diferentes periodos de incubación de los parasitos, que nos ayudan causada por rotavirus ni contra la diarrea atribuible a otrasa hacer un diagnóstico causas infecciosas y no infecciosas 16. Porcentaje (aprox) de que el uso de antimicrobianos sea re- almente necesario para curación. 22. Qué significa el término “citología fecal” y cuál es su utili- dad? 17. Cuadro clínico de la disentería Es una prueba que se solicita para descartar la presencia de un cuadro1. Frecuentes movimientos sueltos. viral o bacteriano, de acuerdo al predominio de polimorfo nucleados en las2. Sangre, moco, o a veces ambos se encuentra en las heces. heces fecales. Sirve para identificar el tipo de glóbulos blancos que contie-3. El apetito es pobre en el momento de esta infección y una persona afec- ne el moco fecal, de esta manera se puede tener idea de las característi-tada con disentería podría sufrir de fiebre. Los pacientes se sienten muy cas del agente que está produciendo la diarrea.De igual manera es unainquieto y débil. prueba de utilidad en la Investigación de enterocolitis infecciosa, observan-4. Vómitos también está asociado con la disentería. do la presencia de amivas o bacterias que provocan una inflamación.5. Un dolor en la parte inferior del abdomen también es experimentado por 23. Qué es la lactoferrina fecal?muchas personas. Deteccion semi-cuantitativa de cantidades elevadas de lactoferrina libera- 18. Tres causas de disentería da de leucocitos, mediante aglutinación en látex de muestra fecal aleatoria.Shigella, campilobacter jejuny, y salmonella 24. Que parámetros clínicos debemos considerar para indicar 19. Afecta el rotavirus a los adultos? antibióticos en una diarrea aguda?En los adultos, la enfermedad es inhabitual, y si la hacen, es poco sintomá- Tratamiento antimicrobiano empírico recomendado con fiebre moderada atica. severa, tenesmo, o sangre en las heces o la presencia de leucocitos feca- 20. Cómo se diagnostica habitualmente la diarrea por rotavi- les, mientras que el cultivo de materia fecal bacteriana está incubando rus? - Las fluoroquinolonas (por ejemplo, ciprofloxacina 500 mg, 400 mg deEl examen se realiza directamente en la deposición y el resultado, positivo ofloxacina o norfloxacina 400 mg, dos veces al día por vía oral) durante 5-7o negativo, se conoce de inmediato, a través de las pruebas del látex. días 21. Qué tan efectiva es la vacuna contra el rotavirus? - Trimetoprim-sulfametoxazol, 160/800 mg dos veces al día por vía oral oSe ha evaluado la eficacia protectora de la vacuna del rotavirus contra doxiciclina, 100 mg dos veces al día por vía oralcualquier tipo de gastroenteritis por rotavirus, contra la gastroenteritis El tratamiento antimicrobiano específico se recomienda ensevera por rotavirus, y contra la hospitalización debida a gastroenteritis - La shigelosispor rotavirus. La gastroenteritis severa se definió como 11 puntos o más en - Cólerala escala establecida y ampliamente usada de Vesikari de 20 puntos, la cual - Salmonelosis extraintestinalesevalúa el cuadro clínico completo de la gastroenteritis por rotavirus, to- - La diarrea del viajeromando en cuenta la severidad y duración de la diarrea y el vómito, la gra- - Infección por C. difficilevedad de la fiebre y la deshidratación, así como la necesidad de tratamien- - giardiasisto. - Amebiasis Se han realizado estudios clínicos en aproximadamente 1,600 su- Los antibióticos no se recomienda en Salmonella no tifoidea, Campylobac- jetos. Durante el primer año de vida, la eficacia observada de la ter, Aeromonas, Yersinia, o E. coli O157: H7, excepto en una enfermedad vacuna contra la gastroenteritis severa por rotavirus después grave de dos dosis de la vacuna del rotavirus estuvo en el intervalo de 25. Cuál sería el antibiótico de elección en adultos, y cuál la se- 78.3 a 90.0%. La eficacia observada de la vacuna contra cual- gunda opción? quier tipo de gastroenteritis por rotavirus estuvo entre 62.9 y Las alternativas incluyen trimetoprim-sulfametoxazol, 160/800 mg dos 73.0%. La eficacia protectora contra la hospitalización debida a veces al día, o doxiciclina, 100 mg dos veces al día. Macrólidos y penicilinas gastroenteritis por rotavirus fue de 86.0%. ya no se recomiendan debido a la resistencia microbiana generalizada a estos agentes. La rifaximina, un antibiótico nonabsorbed oral, 200 mg tres
  4. 4. veces al día durante 3 días, está aprobado para el tratamiento empírico de ability to maintainla diarrea del viajero no inflamatoria de oral intake— 26. Qué evidencia hay en el uso de nifuroxazida en diarrea del optional) adulto?... Laboratory None Optional# Electrolytes,Es efectiva contra Escherichia coli, S. paratyphi, S. faecalis y S. dysente-riae, por lo que se indica para casos de disentería bacilar y diarrea infec- studies blood ureaciosa. nitrogen, crea- tinine, calcium, 27. Qué es la loperamida y qué efecto clínico real tiene? glucose levels;La loperamida es un derivado de la fenilpiperidina utiliza para controlar la urinalysisdiarrea. Sin embargo, debido a la acción sobre los receptores opioidesperiféricos y la falta de efecto sobre los receptores del SNC, hay un reno- Total NS amounts 20 to 50 mL/kg 50–100 >100 mL/kgvado interés en su potencial para el tratamiento del dolor neuropático. Su mL/kgpotencial de abuso es considerado muy bajo debido a su limitado acceso al Treatment length <4 h <4 h >4 hcerebro. Por lo tanto, disponibles sin receta médica.La dosis habitual con todos estos fármacos antidiarreicos es de dos com- Discharge crite- Baseline or near baseline vital signs Not applicableprimidos para comenzar y luego una tableta después de cada deposición ria Urine output during hydrating perioddiarreica. Moist oral mucosa 28. Qué es el kaolina-pectina y qué efecto clínico real tiene?El caolín es una forma natural de magnesio hidratado de silicato de alumi- Streaming tearsnio (atapulgita), y la pectina es un carbohidrato no digerible derivadas de la No or minimal ongoing lossesmanzana. Ambos parecen actuar como absorbentes de toxinas bacterianasy líquido, lo que disminuye la liquidez y el número de deposiciones. Que Able to tolerate PO fluids (optional)puede ser útil en la diarrea aguda, pero rara vez se utilizan de forma Treatment failure Admit or place in observation unit Admitcrónica. 29. Clasificación de la deshidratación (breve) y su manejo (bre- Abbreviations: NS = normal saline; ORS = oral rehydration salts; WHO = ve, hidratación oral o IV?, gatorade? Pedialite, suero vida World Health Organization. oral?) *PO: 5 mL (1 teaspoon) every 1–2 min. Increase based on patient tolerance;Table 44–5. Estimated water and electrolyte deficits in dehy- aim for 50–100 mL/kg replacement plus 10 mL/kg per stool and 2 mL/kgdration (moderate to severe). per emesis episode.Type of Dehy- H2O(mL/kg) Na+ K+ Cl– and IV (severe dehydration): 20 mL/kg over 5–30 min (NS or lactated Rin- gers solution). Aim for 60–100 mL/kg in the first hour. Contraindicationsdration (mEq/kg) (mEq/kg) HCO3– include some forms of cardiac disease (e.g., cardiomyopathy) and neuro- (mEq/kg) logic disease.Isotonic 100–150 8–10 8–10 16–20 ‡ IV (moderate dehydration): 50–100 mL/kg over 1–4 h (NS or lactatedHypotonic 50–100 10–14 10–14 20–28 Ringers solution). # May need to perform laboratory testing based on dietary history or dis-Hypertonic 120–180 2–5 2–5 4–10 ease state. DIARREA CRONICATable 142-3 Treatment for Mild, Moderate, and Severe Dehydration 1. Definición de diarrea crónica Mild Moderate Severe Diarrea presente por mas de 4 semanasPrimary phase PO* [commercial oral PO* (Pedia- IV , IO, NG 2. Mecanismos fisiopatológicos de la diarrea crónica (tipos de rehydration solutions lyte, Enfalyte, diarrea) (Pedialyte, Enfalyte) or or WHO - Medicamentosa WHO reduced osmo- reduced - diarrea osmótica larity ORS solution] osmolarity - condiciones secretoras ORS solution) - Enfermedades inflamatorias IV/NG‡ - condiciones de malabsorciónSecondary IV/NG Central line - Trastornos de la motilidadphase (if primary IO - Infecciones crónicasphase fails) - enfermedades sistémicasTertiary phase PO* PO* ±PO* after 3. Causa más comun de diarrea crónica(after rehydra- initial IV/IO Las causas comunes incluyen los medicamentos, las infecciones crónicas ytion to ensure rehydration el síndrome de intestino irritable

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