Abordaje dislipidemias

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Abordaje dislipidemias

  1. 1. Abordaje diagnóstico de las dislipidemias
  2. 2. Definición de las dislipidemias VLDL-1 IDL LDL Tejidos periféricos Remanentes Quilomicrones Tejidos periféricos HDL-2 HDL-3
  3. 3. Dislipidemias• Conjunto de enfermedades asintomáticas manifestadas por: Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia Concentraciones anormalmente bajas de colesterol-HDL• Algunas de ellas son de los factores de riesgo cardiovascularmás frecuentes. El riesgo que confieren es modificable por eltratamiento• Frecuentemente su diagnóstico es tardío.
  4. 4. Las lipoproteinas séricas y su aterogenicidadHígado Intestino VLDL-1,-2 Quilomicrones VLDL-3 Remanentes IDL LDL
  5. 5. Perfil de lípidos observado dependiendo del tipo de lipoproteínas acumuladas en el plasmaPartícula Colesterol Triglicéridos Relación Aterogenicidad TG/COLQuilomicrones 100-400 > 500 7-10/1 -VLDL 100-400 > 200 5/1 +IDL > 200 > 200 1/1 ++LDL >200 < 200 1/1.5 +++Concentraciones expresadas en mg/dl
  6. 6. Variabilidad de la distribución de los triglicéridos séricos entre las lipoproteinas dependiendo de la etiologia de hipertrigliceridemia LDLVLDL-2,3 VLDL-1 IDL Hipertrigliceridemia LDL VLDL-1 familiar VLDL2,3 / IDL Diabetes mellitus tipo 2
  7. 7. Programa Nacional de Educación en Colesterol 2001 Pasos a seguir1. Conocer los niveles de colesterol, triglicéridos, colesterol HDL en una muestra en ayuno de 9 a 12 horas2. Identificar la presencia de cardiopatía isquémica o equivalente (enfermedad vascular cerebral sintomática, diabetes, aneurisma de la aorta o insuficiencia arterial de miembros inferiores)3. Buscar otros factores de riesgo cardiovascular: Tabaquismo Hipertensión arterial (> o = 140/90) Colesterol HDL < 40 mg/dl Historia familiar de cardiopatía isquémica prematura (<55 en hombres y < 65 en mujeres) Edad (hombres > 45; mujeres > 55 años)
  8. 8. Programa Nacional de Educación en Colesterol 2001 Pasos a seguir4. Si existen dos o mas factores de riesgo y no se tiene cardiopatia isquemica osu equivalente, estimar el riesgo cardiovascular a 10 años, empleando las tablasde Framingham.
  9. 9. Limitaciones de las recomendaciones del Programa Nacional de Educación en Colesterol en población Mexicana.1. La capacidad de las tablas de Framingham para predecir enfermedadcardiovascular no es igual entre los distintos grupos étnicos.2. Algunos de los factores de riesgo más frecuentes en sujetos condislipidemias mixtas (ej. triglicéridos, obesidad) no son tomados en cuenta enlas tablas de Framingham.3.Este instrumento no es útil en pacientes con dislipidemias primarias, lascuales son causa frecuente de dislipidemias mixtas.
  10. 10. El uso de las tablas de Framingham Valores en hombresEdad Puntos HDL mg/dl Puntos(años) 60 -1 50-59 020-34 -9 40-49 135-39 -4 < 40 240-44 045-49 3 PA sistol. No Tx Tx50-54 6 <120 0 055-59 8 120-129 0 160-64 10 130-139 1 265-69 11 140-159 1 270-74 1275-79 13 > 160 2 3
  11. 11. El uso de las tablas de Framingham Valores en hombres 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 añosColesterol (mg/dl)< 160 0 0 0 0 0160-199 4 3 2 1 0200-239 7 5 3 1 0240-279 9 6 4 2 1>280 11 8 5 3 1TabacoNo fumador 0 0 0 0 0Fumador 8 5 3 1 1
  12. 12. El uso de las tablas de FraminghamValores en hombres Puntos totales Riesgo a 10 años,% 0 1 1-4 1 5-6 2 7 3 8 4 9 5 10 6 11 8 12 10 13 12 14 16 15 20 16 25 17 o mas >30
  13. 13. Etiologías de las dislipidemias• Primarias: •Hiperlipidemia familiar combinada •Disbetalipoproteinemia •Hipercolesterolemia familiar •Hipertrigliceridemia familiar•Secundarias: •Diabetes •Síndrome nefrótico e insuficiencia renal •Síndrome de resistencia a la insulina •Embarazo •Medicamentos
  14. 14. Abordaje diagnóstico de las dislipidemias•Clasificación por síndromes: •Hiperlipidemia mixta •Hipertrigliceridemia aislada •Hipertrigliceridemia extrema •Hipoalfalipoproteinemia •Hipercolesterolemia aislada •Hipercolesterolemia severa
  15. 15. Hipertrigliceridemia en México Trigliceridos > 200 mg/dl (24.3% de la población) Colesterol total Trigliceridos > 500 mg/dl< 200 mg/dl > 200 mg/dl Hiperlipidemias mixtas 11.5 % 65 % (2.8% de la 35 % población) (8.4 % de la población) Colesterol HDL < 35 mg/dl 50 %
  16. 16. Etiologías de las dislipidemias mixtas• Primarias: •Hiperlipidemia familiar combinada •Disbetalipoproteinemia •Deficiencia parcial de lipasa lipoproteica•Secundarias: •Diabetes •Síndrome nefrótico e insuficiencia renal •Síndrome de resistencia a la insulina •Embarazo •Medicamentos
  17. 17. Triglicéridos > 150 mg/dll Colesterol Colesterol < 200 mg/dll > 200 mg/dll Hipertrigliceridemia Hipelipidemia mixta aislada (figura 2) Busqueda Glucemia, creatinina, examen general de intencionada de orina, TSH, fosfatasa alcalina otros factores de riesgoDisbetalipoproteinemia Búsqueda intencionada del síndome metabólico Estudio familiar Patron tipo III Pb.Hiperlipidemia Casos con HTG y/o HC familiar combinada Sin otros casosElectroforesis de Concentración de colesterol y afectados lipoproteinas trigliceridos es similar
  18. 18. Hiperlipidemia familiar combinada • Es una de las dislipidemias más frecuentes y aterogénicas. • Puede manifestarse como hipercolesterolemia, hipertriglicerideCt + Tg Ct mia o una dislipidemia mixta. No causa síntomas o xantomas. • Se caracteriza por tener niveles séricos elevados de la apoproteína B. Tg
  19. 19. Fisiopatología de la hiperlipidemia familiar combinada Contenido anormal de triglicéridos y colesterol VLDL Lipasa Lipasa lipoproteica hepática LDL IDL pequeñas y densas HDL
  20. 20. Efecto de la hiperlipidemia familiar combinada (FCHL) en los pacientes con transplante renal CASOS FAMILIARES FCHL No FCHL FCHL No FCHLN= 14 37 47 75Colesterol 266 51 211 40 217 37 185 32Triglicéridos 240 121 158 87 203 127 133 78HDL -C 49 14 51 13 38.2 10 44.7 11LDL-C 170 34 128 34 138 38 114 28No-HDL-C 217 46 160 40 178 37 140 33 Aguilar-Salinas CA. Am J Kidney Dis 2002
  21. 21. Disbetalipoproteinemia• Dislipidemia aterogénica Dislipidemia caracterizada por elevación de secundaria colesterol y triglicéridos alrededor de 300mg/dl. Apo E-2• Debe coexistir otra causa de dislipidemia para que se haga evidente la disbetalipoproteinemia• Poco frecuente en México (genotipo e2/e2=2.5%) VLDL, Remanentes LDL Atherosclerosis 1999;142:409-414
  22. 22. Causas secundarias de las dislipidemias•Diabetes•Síndrome nefrótico e insuficiencia renal•Síndrome de resistencia a la insulina•Obesidad•Embarazo•Medicamentos•Alimentación parenteral•Diálisis
  23. 23. Incidencia a 7 años de infarto agudo del miocardio (IAM) en personas con y sin diabetes tipo 2 Incidencia a 7 años (%) 4250454035302520 15.9 15.41510 5 2.1 0 No DM-2 No DM-2 DM-2 DM-2IAM previo No IAM previo IAM previo No IAM previo NEJM 1998:339:229-34
  24. 24. Dislipidemia en diabetes:•Síndrome de resistencia a la insulina•Obesidad•Intolerancia a la glucosa diagnosticada por CTGO•Intolerancia a la glucosa de ayuno•Diabetes mellitus tipo 2•Diabetes tipo 1: Descontrol metabólico Cetoacidosis diabética
  25. 25. Anormalidades causadas en el metabolismo de las lipoproteinas en el síndrome metabólico Contenido anormal deInsulina triglicéridos y colesterolÁcidosgrasos apoCIII VLDL Lipasa lipoproteica LDL pequeñas y densas Lipasa IDL hepática HDL-2
  26. 26. Anormalidades causadas en el metabolismo de las lipoproteinas causadas por la hiperglucemia Contenido anormal deInsulina triglicéridos y colesterolÁcidos apoCIIIgrasos R-LDL VLDL Lipasa lipoproteica LDL pequeñas y densas Lipasa IDL hepática HDL-2
  27. 27. Etiologías de la hipertrigliceridemia aislada• Primarias: •Hiperlipidemia familiar combinada •Hipertrigliceridemia familiar•Secundarias: •Diabetes •Insuficiencia renal •Síndrome de resistencia a la insulina •Alcohol •Consumo excesivo de azúcares simples •Medicamentos
  28. 28. Triglicéridos Triglicéridos Triglicéridos Triglicéridos < 150 mg/dl 150-300 mg/dl 300-1000 mg/dl > 1000 mg/dlTriglicéridos normales. Busque causas secundarias Busque causas primarias Riesgo deVerifique el colesterol de primera intención de primera intención pancreatitis y el colesterol HDL Colesterol < 200 y Colesterol > 200 o Causas primarias: Colesterol HDL > 35 mg/dl Colesterol HDL < 35 mg/dl Hipertrigliceridemia familiar Deficiencia de lipasa lipoproteica Deficiencia de apo CII Probable dislipidemia Probable dislipidemia Con o sin no aterogénica aterogénica Dislipidemias secundarias Historia clínica, evaluación de la dieta, estudio de la familia, apoB, electroforesis de lipoproteinas (o genotipo de la apoE) Causas secundarias Causas secundarias más más probables: probables: Diabetes Fármacos Obesidad Alcohol Fármacos Dietas vegetarianas Insuficiencia renal Dieta rica en azucares simples y/o grasa Causas primarias: Causas primarias: Hipertrigliceridemia familiar Hiperlipidemia familiar combinada Disbetalipoproteinemia Deficiencia parcial de lipasa lipoproteica
  29. 29. Fisiopatología de la hipertrigliceridemia familiarApo (a) VLDL-1 LDL Endotelio Lp(a)
  30. 30. La hipertrigliceridemia extrema es frecuente en México Prevalencia 3.1% (Hombres 5.5%, mujeres 1.4%) Total Hombres•La hipertrigliceridemia grave 10 9 Mujeres(<500 mg) es una causa 8frecuente de pancreatitis. 7 6•La hipertrigliceridemia 5familiar es la causa primaria 4más frecuente. 3 2•La combinación de causas 1 0secundarias(alcohol, hiperglucemia, ure 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69mia,etc) con dislipidemiasprimarias es la condición Añoscausal más frecuente. J Lipid Research 2001;42:1298-1307
  31. 31. Hipoalfalipoproteinemia en México 48.4% de los Mexicanos en zonas urbanas tienen colesterol HDL < 35 mg/dl Causas TratamientoTrigliceridos > 200 mg/dl Las mismas de Eliminación de 62% la hipertrigliceridemia la hipertrigliceridemia Tabaquismo 31% Pérdida de peso 38% Resistencia a la Ejercicio Insulina* 59% Trigliceridos < 200 mg/dl Suspensión del tabaco IMC 25-30 36% IMC > 30 21% Dudoso beneficio del Otras tratamiento farmacológico * HOMA > percentila 90 (2.4)
  32. 32. Colesterol HDL < 40 mg/dl Trigliceridos Trigliceridos < 150 mg/dl > 150 mg/dlSecundaria a hipertrigliceridemia (figura Hipoalfalipoproteinemia 2) aislada Repetir muestra Si Evento de stress aguda en las 6 en 8-12 semanas semanas previas No Hipo Tabaquismo alfalipoproteinemia Si familiar No Suspenderlo Búsqueda de los componentes del sindrome metabolico Búsqueda de otras causas Presentes Ausentes secundarias (ej. medicamentos) o causas Alcanzar peso Búsqueda de otros primarias poco comunes (si ideal, ejercicio aeróbico familiares afectados el col-HDL es menor de 20 mg/dl)
  33. 33. Hipercolesterolemia en México Colesterol > 200 mg/dl (27.1% de la población) Triglicéridos < 200 mg/dlTrigliceridos>200 mg/dl Hipercolesterolemia aislada (69%) (18.7% de la población) Hiperlipidemias Colesterol Colesterol Colesterol mixtas 200-240 mg/dl > 240 mg/dl > 300 mg/dl 31%(8.4 % de la población) 15.4 % 3% 0.29 % de la de la población de la población total población total total
  34. 34. Etiologías de la hipercolesterolemia aislada• Primarias: •Hipercolesterolemia poligénica •Hipercolesterolemia familiar•Secundarias: •Síndrome nefrótico •Colestasis •Hipotiroidismo •Diabetes tipo 1 en descrontrol •Medicamentos •Consumo excesivo de colesterol y/o grasas saturadas
  35. 35. Colesterol > 200 mg/dl Triglicéridos Triglicéridos > 150 mg/dl < 150 mg/dlHiperlipidemia mixta Colesterol HDL (figura 3) < 60 mg/dl > 60 mg/dl Hiperalfa Glucemia, creatinina, examen general de lipoproteinemia orina, TSH, fosfatasa alcalinaResultados Resultados Colesterol LDLanormales normales > 160 mg/dlHipercolesterolemia Colesterol LDL Busqueda de secundaria < 160 mg/dl xantomas, estudio de la familia. Diagnósticos probables: Hipercolesterolemia Las causas ambientales familiar, hipotiroidismo, (dieta, obesidad, medicamentos) son las s.nefrótico causas más frecuentes. La hiperlipidemia familiar combinada es la causa primaria a descartar
  36. 36. Fisiopatología de la hipercolesterolemia severaHipotiroidismoHipercolesterolemia Síndrome nefróticofamiliar Receptor LDL VLDL LDL-I LP-X LDL-III Colestasis
  37. 37. Datos clínicos que deben ser buscados en pacientes con dislipidemias mixtas• Historia clínica: •Búsqueda intencionada de cardiopatía isquémica o cualquier otra complicación de la ateroesclerosis •Historia familiar de cardiopatía isquémica prematura •Detección de otros factores de riesgo cardiovascular. •Consumo de medicamentos, tabaco o alcohol •Evaluación de la dieta y de la actividad física•Exploración física: • Xantomas, soplos carotideos, intensidad de los pulsos en miembros inferiores, fondo de ojo, distribución de la grasa corporal
  38. 38. Hipercolesterolemia familiar
  39. 39. Importancia de los estudios familiares en el diagnóstico y tratamiento de las dislipidemias mixtas.• Permite confirmar el diagnóstico de lascausas primarias• Permite detectar casos nuevos• Facilita la participación de la familia entratamiento y facilita la adherencia delpaciente a las recomendaciones
  40. 40. Estudios de laboratorio útiles en pacientes con dislipidemias mixtas• Glucosa, creatinina, fosfatasaalcalina, TSH, examen general de orina• Electroforesis de lipoproteinas• Apoproteina B sérica
  41. 41. Definición de las dislipidemias Lipoproteinas aterogénicasLas dislipidemias son unconjunto deenfermedades, generalmenteasintomáticas, que se Remanentes IDL LDLmanifiestan porconcentraciones anormales de: •Colesterol •Triglicéridos •Colesterol-HDL VLDL-1 QuilomicronesPor ello, la búsquedaintencionada es indispensable Lipoproteinas no aterogénicaspara un diagnóstico oportuno

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