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4.  Síndrome de Aspiración de Meconio (SAM)
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  1. CASO CLÍNICO 1• RN producto de la IV gesta.• Madre con DG mal controlada, 34 años, peso de 98 kgs. y talla de 1.65 m.• 42 SDG por FUM, P. US: 3800 g.• Se refiere RPM de 24 hrs, desaceleraciones, LA meconial espeso.• Impregnado en meconio, incluyendo uñas y cordón umbilical. Al minuto con: Pobre esfuerzo respiratorio, cianosis generalizada, FC: 150xm, tono muscular disminuido, reactivo a la estimulación.
  2. CASO CLÍNICO 1• Factores de riesgo maternos ?• Vía de resolución del nacimiento?• Pasos iniciales de reanimación:• Apgar ?• Diagnósticos ?• Estudios complementarios ?• Tratamiento ?
  3. CASO CLÍNICO 1• Factores de riesgo maternos ?Multiparidad, DG,embarazo postérmino,obesidad materna.• Vía de resolución del nacimiento?Cesárea por SFA.• Pasos iniciales de reanimación:Calor: Cuna de calor radiante.Pb. SAM: Aspiración directa a tráquea.Oxigenación: intubado por Apgar bajo.
  4. 1.- Reducir al máximo la pérdida de calor.2.- Lograr una respiración y expansión pulmonar normal.3.- Elevación de la P02 arterial.4.- Mantener soporte cardíaco.
  5. CASO CLÍNICO 1• Apgar ?• Diagnósticos ?
  6. CASO CLÍNICO 1• Apgar ? Inicial: 5• Diagnósticos ?a).- RNT PAEG.b).- Hijo de madre diabética.c).- Apgar bajo….. Recuperado?d).- Pb. SAM.e).- Potencialmente infectado por RPM de 24 hrs.
  7. CASO CLÍNICO 1• Estudios complementarios ?1.- Rx de tórax: Neumonitis, neumonía, control de cánula.2.- USTF: Edema cerebral.3.- BH: Infección (leucocitosis/leucopenia, desviación a la izquierda, relación banda/neutrófilo),Ht(HMDG:policitemia)tromb ocitopenia (infección).4.- ES: **Calcio-magnesio / Gasometría arterial5.- Reactantes de fase aguda (PCR), Cultivos6.-** PFH, PFR, Enzimas cardíacas.
  8. CASO CLÍNICO 1Gasometría Arterial• pH: 7.22• pC02: 75• pO2: 44• HC03: 12• DB:-10• Lactato: 6Diagnóstico……….Tratamiento …………
  9. CASO CLÍNICO 1Diagnóstico……….Ácidosis mixta no compensadaHipoxemiaÁcidosis lácticaTratamiento …………M: Cargas con solución salina: 20 mlkgd (1-3)V: VMC: Aumento de PIM ó cicladoO: VMC:Aumento de PIM, ciclado, Fi02
  10. CASO CLÍNICO 1Carácterísticas radiológicas:• Infilitrados mixtos difusos: neumonitis química.• Atelectasias.• Neumotórax, neumomediastino.• Hiperexpansión pulmonar.
  11. CASO CLÍNICO 1Tratamiento ?• Ayuno con SOG a derivación.• Valorar cargas con SS *** depende c/paciente.• Soluciones: 70/6/0/0/200.• Ampicilina-aminoglúcosido*• Ranitidina*• Mantener eutermia.• Ventilación mecánica dinámica.
  12. CASO CLÍNICO 2• Producto masculino, hijo de la 1ª. Gesta de madre de 16 años, CPN irregular, cursa con Sd. Disúrico de 3 días de evolución.• Comienza con trabajo de parto que no remite a uteroinhibidores.• Nacimiento a las 29 SDG con peso de 950 g. Se califica con Apgar de 6/7/8.• A los pocos minutos de vida inicia con FR: 78X, Aleteo nasal, tiraje intercostal,retracción x.
  13. CASO CLÍNICO 2• Qué antecedente es importante a considerar como factor pronóstico a nivel pulmonar ?• Cual es el tratamiento respiratorio que debe de recibir este paciente ?
  14. CASO CLÍNICO 2• Qué antecedente es importante a considerar como factor pronóstico a nivel pulmonar ?La aplicación de esteroides prenatalesDexametasona ó Betametasona. Disminuyen HIV. < SDR,HIV,Muerte, = DBP• Cual es el tratamiento respiratorio que debe de recibir este paciente ?Asegurar una adecuada oxigenación yventilación. CPAP + SURF. Ó VMC + SURF.
  15. CASO CLÍNICO 2Antecedentes de riesgo para presentar SDR:• Prematurez• RN Masculinos• Hijos de madres con diabetes• RN obtenidos por cesárea• Antecedentes familiares de SDR
  16. CASO CLÍNICO 2Antecedentes que disminuyen el riesgo parapresentar SDR:• Uso de esteroides prenatales• HTA materna inducida por embarazo• Adicción materna narcóticos• Ruptura prematura de membranas
  17. CASO CLÍNICO 2Deficiencia secundaria de Surfactante se puede observar en:• Asfixia intrauterina• Infecciones pulmonares (Strept. BHGB)• Hemorragia pulmonar• SAM• Toxicidad por 02 con barotrauma o volutrauma• Hernia diafragmática congénita• Hipoplasia pulmonar
  18. CASO CLÍNICO 2• Colocaría surfactante….. Si, No y Porqué ?• Cuantos tipo de Surfactante conoces, cual es mejor ?
  19. CASO CLÍNICO 2• Colocaría surfactante….. Si, No y Porqué ?- SDR en 50% de px < 30 SDG.- Su función: estabilizar el alveolo y evitar su colapso al final de la espiración.- Se produce en los cuerpos lamelares de los neumocitos tipo II, es indispensable para un adecuado intercambio gaseoso.• Cuantos tipo de Surfactante conoces, cual es mejor ?Curosurf (S. Porcino): 2-3 dosis (100 mgkgdo)Vacuno (S. Bovino): 1-4 dosis (100 mgkgdo)
  20. CASO CLÍNICO 2• Principales efectos secundarios a la aplicación de surfactante ?• Se puede utilizar el CPAP nasal? Cuál es su función?
  21. CASO CLÍNICO 2Principales efectos secundarios a la aplicación de surfactante ?- Hemorragia pulmonar.- Neumotórax.Se puede utilizar el CPAP nasal? Cuál es su función? Si- Impide colapso alveolar, aumenta la CRF.- Aumenta el diámetro de las vías respiratorias.- Fijación diafragmática.
  22. CASO CLÍNICO 2Que imágenes espera observar en la radiografía?• Infiltrado reticulogranular bilateral, difuso.• Apariencia de vidrio espemerilado.• Broncogramas aéreos.• Pobre expansión pulmonar.
  23. CASO CLÍNICO 2Patrón de la Gasometría:• Ácidosis respiratoria (atelectasia alveolar ó sobredistensión de las vías resp. terminales.)• Ácidosis metabólica (láctica: pobre perfusión tisular y metabolismo anaerobio)• Hipoxia (cortocircuito D-I), PCA ó FO
  24. CASO CLÍNICO 2Tratamiento ?• Ayuno con SOG a derivación• Soluciones: 90/6/0/0/200• Ampicilina-aminoglúcosido*• Ranitidina*• Surfactante*• Mantener eutermia• Ventilación mecánica dinámica
  25. CASO CLÍNICO 3• Producto de la II gesta de madre de 18 años, CPN irregular, refiere flujo vaginal de 2 días de evolución, manejo con antibiótico no específicado.• Nacimiento a las 37 SDG, se obtiene a RNM con PN: 2900 g, Apgar de 8/9• Líquidos amniótico, placenta, cordón umbilical normales.• Comienza en la primera hora de vida con FR: 72 x´, aleteo, tiraje y disociación TA.
  26. CASO CLÍNICO 34 DX diferenciales:a).- TTRN……..b).- SDR………c).- NEUMONÍA……..d).- SD. ADAPTACIÓN PULMONAR……..
  27. CASO CLÍNICO 3• Cuando se cosidera neumonía congénita ?• Vías de adquisición de la infección pulmonar en el RN?• Principales gérmenes involucrados………….
  28. CASO CLÍNICO 3Neumonía de inicio precoz:• Se adquiere durante los tres primeros días de vida y es adquirida desde la madre a través de tres vías posibles:• Aspiración intrauterina de líquido amniótico infectado.• Transmisión trasplacentaria de organismos.• Aspiración de líquido amniótico infectado durante o después del parto.
  29. CASO CLÍNICO 3Infección viral: Herpes simple, el más frecuente.Infección por bacterias:Strep. GB más común en EU, en México: BGN.Infección por atípicos:Ureaplasma U. Asociado a DBP.Infección por hongos:Candida sp.
  30. CASO CLÍNICO 3•Factores de riesgo asociados con inicio precoz deneumonía incluyen:• Ruptura prolongada de membranas (>18 horas),• Amnionitis materna.• Parto prematuro.• Taquicardia fetal .• Fiebre materna intraparto.
  31. CASO CLÍNICO 3Imagen radiológica.-• La radiología confirma el diagnóstico clínico de neumonía.• Densidades alveolares bilaterales con broncograma aéreo, pero pueden existir infiltrados ocasionales irregulares e incluso un aspecto normal.• La neumonía causada por Estreptococo Grupo B es difícil de distinguir de la enfermedad de membrana hialina en el recién nacido prematuro.
  32. CASO CLÍNICO 3• Inicio precoz: Organismos maternos hasta que los cultivos estén disponibles. Posteriormente modificar según susceptibilidad. Ampicilina+Aminoglicósido (dosis según edad gestacional y función renal).• Cefalosporinas 3a., aunque son activos crean resistencia en forma muy rápida.• Inicio tardío: Depende de la prevalencia y sensibilidad de las bacterias de la Unidad en la que se encuentra. Con más de 3 a 5 días de edad se recomienda dicloxacilina más un aminoglicósido o cefalosporina de tercera generación. Sospecha una Pseudomona aeruginosa Ceftazidima más un aminoglicósido está indicado.
  33. SÍNDROME DE ASPIRACIÓN DE MECONIO (SAM) DIRECCIÓN DE ENSEÑANZA Y DESARROLLO ACADÉMICO
  34. DEFINICIÓN• Palabra griega; meconium ardor, del tipo de opio.• El meconio es un líquido verde viscoso compuesto de secreciones compuesto por secreciones gastrointestinales, bilis, ácidos biliares, moco y jugo pancreático, desechos celulares, líquido amniótico, vérmix caseosa y sangre deglutida, aparece en el íleon entre la 10 y 16 semana.
  35. SÍNDROME DE ASPIRACIÓN DE MECONIO• La evacuación del meconio, tiñe el líquido amniótico, lo cual ocurre en el 12 y 15% de todos los embarazos, no necesariamente se asocia a sufrimiento fetal.• Es frecuente en niños pequeños para la edad gestacional y post término. El paso de meconio por debajo de las cuerdas vocales se conoce como SAM. Un 5% desarrolla neumonía.
  36. SÍNDROME DE ASPIRACIÓN DE MECONIO• Puede reconocerse por la presencia de insuficiencia respiratoria con evidencias radiológicas de neumonitis y antecedentes de LAM.• Puede presentarse hasta en el 10% de los partos con líquido amniótico teñido por meconio.
  37. CLASIFICACIÓN• LEVE: Cuando el niño requiere de FIO2 < de 40%, por menos de 48 hrs.• MODERADO: Requerimientos de oxígeno > 40% por más de 48 hrs.• SEVERO: Requiere ventilación mecánica asistida, se asocia a hipoxia crónica y aspiración in útero.
  38. FISIOPATOLOGÍA• La maduración fetal genera mielinización de fibras nerviosas incremento en la motilina que estimula la contracción de la mucosa intestinal.• Por reflejo vagal secundario a compresión del cordón umbilical o de la cabeza del feto.• Por hipoxia aguda o crónica e hipercapnia que relaja el esfínter anal y de las cuerdas vocales, incrementando la peristalsis intestinal.
  39. ALTERACIONES EN VÍAS AÉREAS• OBSTRUCCIÓN: Puede ocasionar atelectasias, y alteraciones en la difusión/perfusión, quedando el aire atrapado en las vías respiratorias más pequeñas causando sobre distensión pulmonar y fugas de aire.• NEUMONITIS QUÍMICA: Reacción inflamatoria intensa y difusa,se producen gran cantidad de citocinas inflamatorias como TNF alfa, IL-113, IL6 las cuales lesionan el parénquima pulmonar formando membranas hialinas, hemorragia pulmonar y necrosis vascular.
  40. ALTERACIONES EN VÍASAÉREAS• INACTIVACIÓN DEL SURFACTANTE:• Las proteínas y los ácidos grasos en la aspiración pueden inhibir la función del surfactante endógeno, agravando las atelectasias, hipoventilación y corto circuitos. Todo esto puede producir hipoxemia, acidosis e hipercapnia lo cual genera vasoconstricción e induce HTA a nivel pulmonar hasta en el 40% de los casos de SAM severo.
  41. DIAGNÓSTICO DE SAM • Identificar factores de riesgo: embarazo de término, retardo en el crecimiento intrauterino, cesárea urgente, sufrimiento fetal agudo, líquido amniótico teñido de meconio, APGAR < de 4 al minuto. • Después de la reanimación hay cianosis central, tiraje IC, quejido, sobre distensión del tórax, estertores bronco-alveolares. Son niños largos y delgados, tienen facies “preocupados”, cordón friable, las uñas y la piel están amarillentas.
  42. DIAGNÓSTICO DE SAM• Radiológicamente desde normal hasta imágenes de infiltrado grueso “en parches”, cotonoso con zonas de irregularidad, atrapamiento de aire y sobre distensión pulmonar.• Biometría hemática completa, plaquetas, VSG, destrostix, cultivos, niveles de glucosa, urea, creatinina, albúmina, electrólitos, calcio y magnesio. Gasometría con hipercapnia, pH bajo y déficit de base.
  43. TRATAMIENTO• Aspiración nasofaríngea al salir la cabeza y antes de salir los hombros. La aspiración de tráquea se recomienda antes de la primera inspiración procurando no estimular con maniobras táctiles o secado.
  44. INDICACIONES DE ASPIRACIÓN TRAQUEAL• Meconio muy espeso o en partículas.• Neonato deprimido.• Cuando no se ha aspirado la faringe a pesar de no observar meconio en cuerdas vocales ya que por debajo de éstas puede alojarse gran cantidad.
  45. ASPIRACIÓN TRAQUEAL• Hoja de laringoscopio 0 ó 1.• Cánula endotraqueal 3.0 ó 3.5 mm de diámetro.• Aspiración con presión negativa a 80-100 mm Hg retirando la cánula hasta la limpieza total de la tráquea vigilando signos vitales.• Si las necesidades de oxígeno son mayores puede emplearse CPAP.
  46. TRATAMIENTO• ESTEROIDES: No se recomiendan.• ANTIBIÓTICOS: En sospecha de infección agregada dar cobertura para Gram positivos y negativos: ampicilina-amikacina.• Medidas generales : oxemia, corrección de acidosis metabólica, control térmico, corrección hipoglucemia. Drenaje de secreciones, relajación del paciente, lavados bronquiales.• FACTOR SURFACTANTE: Se inactiva por el meconio, por lo que su administración es necesaria sobre todo en ventilación de alta frecuencia en HTAP.• ÓXIDO NÍTRICO: HTAP (antiinflamatorio, antioxidante) reduce necesidad de ECMO.
  47. COMPLICACIONES DEL SAM• Hipertensión pulmonar persistente.• Neumotórax.• Neumomediastino.• Hemorragia intracraneana.• Crisis convulsivas.• Neumopatía obstructiva.

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