apuntes gastroenterología
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apuntes gastroenterología

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  • 1. ERGE es la presencia de SINTOMAS o LESIONES por reflujo del contenido gástricoal esófago.La ERGE puede tener MANIFESTACIONES ESOFÁGICAS y EXTRA-ESOFÁGICASERGE extra-esofágico: Asma x reflujo, Tos x reflujo, Laringitis x reflujo, Erosionesdentales x reflujo.Los síntomas típicos de ERGE son AGRURAS y REGURGITACIONESLa mayoría de ptes con ERGE extra esofágico, tiene endoscopia normal(reflujo no erosivo)El asma x reflujo suele iniciar ya adulto el pte y los episodios de bronco-espasmo son más frecuentes en las nochesERGE es la tercera causa de TOS (SECA), después de sinusitis crónica e hiper-reactividad bronquial60% aprox. de ptes con síntomas de reflujo, tienen endoscopia normal (Enf. xReflujo No Erosivo, o ERNE) y para certeza Dx. se requiere pHmetriaSe considera "EPISODIO DE REFLUJO" a la medición de pH de 4 o menos enesófago distalEl reflujo gastroesofágico es un fenómeno fisiológico normal (todos tenemoscierto reflujo, aunque en muy pequeña cantidad)Se considera reflujo patológico a pH de 4 o menos, más del 5% del tiempo deldíaLa pHmetria es el estándar de oro para diagnostico de enf. X reflujo gastroe-sofágico (aunque su sensibilidad no es del 100%)La pHmetria debe realizarse durante 24 horas, y se considera "positiva" si hay>5% del tiempo pH <4, o un índice de DeMeester >14.2Ptes con esofagitis erosiva o Barrett, no necesitan pHmetria para confirmar La manometría puede ser normal (y frecuentemente lo es), en ptes con ERGEel Dx. Solo está indicada en sintomas + endoscopia normal (ERNE) Los ptes con ERGE pueden tener endoscopia normal (sin esofagitis ni hernia hiatal) y manometría normal (sin incompetencia EEI) El mecanismo fisiopatológico mas importante del ERGE son las Relajaciones Transitorias del Esfínter Esofágico Inferior! Ptes con esofagitis erosiva o Barrett, NO está indicada ni obtienen ningún beneficio con la pHmetria (solo útil en ERNE) La intensidad o gravedad de los síntomas, son similares para ptes con reflujo erosivo (ERGEE) o no erosivo (ERNE) La gravedad o frecuencia de síntomas, no predice la gravedad de los hallazgos endoscópicos en ptes con ERGE La incompetencia o hipotonía del EEI, NO es requisito para diagnosticar ERGE (de hecho es muy frecuente q el EEI sea normal) Puede haber ERGE sin hernia hiatal? R: Sí ¿Puede haber ERGE sin hernia hiatal ni esofagitis? R: Sí (ERNE) ERNE: 1. Reflujo patológico (DeMeester>14.2), 2. Esófago hipersensible (ind sínto- mas +) o 3. Pirosis funcional (ind síntomas neg) Los procinéticos actuales (2011) tienen poca utilidad en el manejo del ERGE, aunque hay varios en investigación. El Tx. ERGE se basa en subir pH intragástrico, evitando q lo q refluya sea irritante para el esófago. Los IBPs son medicamentos de elección.La esofagitis erosiva se clasifica x su gravedad con la clasificación de Los Los IBPs solo bloquean bombas "activas" (se activan principalmente con laÁngeles primera comida del día). El bloqueo es irreversible.Los Ángeles: A: 1 pliegue y <5mm B: 1 pliegue y >5mm C: 2 o + pliegues (nocircunferencial) D: > 75%
  • 2. Algoritmo manejo clínico ERGE, tiene el error de no ofrecerer opción quirúrgica, que debe ofrecerse si depende de IBPLa efectividad de los diferentes IBPs es similar, hay mejoría o desaparición desíntomas 85-90% pero cada vez se reportan mas fallas a Tx.Hipo (singulto): Contracción súbita involuntaria diafragma y m. intercostales, esun reflejo x irritación n. vago/frénico. Agudo <48h, persistente >48Tx. hipo agudo: son validos remedios populares (hipercapnia x respirar bolsapapel, irritar vago con comida muy seca <pan tostado/azúcar>).Tx. farmacológico del hipo: 1. Tx. antirreflejo (IBP + procinético), 2. Clorpro-mazina (25-50mg x 3), 3. Gabapentina (300-400 x 3).Presion EEI: 10-45mmHg (aceptable 10-30). Long EEI: 3-5cm (acept 2-4cm).pHmetria: Mínimo 8 x min (gral 4-6 seg, acept varias veces x min.DeMeester (6 parametros): tiempo total, de pie y acostado pH<4, reflujo + largo,# total episodios reflujo y de episodios >5 minBateria plana en esofago: Puede "abrirse" y tienen componentes alcalinosaltamente corrosivos, q pueden perforar esofago en 4-6 horas!!Historia ingestion o "probable" ingestion de bateria plana: URGENTISIMO Rxtorax/abdomen, si esta en esofago: endoscopia extraurgente! Indicaciones manometria: Noten q en ERGE sin sospecha trast motor, la consi-Ingestion objetos romos pequeños (2cm niños, 3cm adultos): Vigilancia (ex- deran "relativa"... hoy x hoy, debe hacersetraccion si no progresa en 4 sem, estomago... 1 sem en intestino).Ingestion objetos puntiagudos: Extraccion endoscopica (estomago), cirugia siesta en intestino y no avanza en 3 dias.Bezoar (trico, fito..): Deben extraerse x alto riesgo complicacion (ulcera, san-grado, obstruccion) y muerte (25%).Ingestion de alcalis causan lesiones mas rapido y profundas (necrosis x licue-faccion) rara vez afectan estomago.Ingesta de acidos causan lesiones menos profundas (necrosis x coagulacion)afectan mas estomago. Mal sabor, raro ingestion accidental masiva.No hay relacion entre aspecto mucosa orofaringea y presencia o no de lesionesesofagogastricas.CAUSTICOS: No debe provocarse vomito, "neutralizar" o diluir el caustico, nicolocar SNG. Antibioticos y esteroides no han probado utilidad.Endoscopia 12-48h despues ingestion, salvo malas condiciones del pte. Loshallazgos tempranos correlacionan con desenlace final.Estirpe histologica de Ca esofago mas frecuente en el mundo: epidermoide!,en USA adeno... y en Mexico?Principales factores riesgo Ca esófago: Tabaquismo y Alcoholismo.KOH 2. I, II y III, trata de diferenciar origen esofagico o gastrico de tumoresunion esofagogastrica para determinar q reseccion hacer.Ca esofago: + frec tercio distal (x los adenocarcinomas). Sintoma pricipaldisfagia y perdida peso. En Mex >75% avanzado (estadios III y IV).Trastornos motores primarios: Acalasia, Espasmo Difuso Esofago, EsofagoCascanueces, EEI hipertensoEn poblacion general, el trastorno motor mas frecuente: Trastornos inespeci-ficos (hipomotilidad, peristalsis ineficaz) relacionado con ERGE
  • 3. Algoritmo para Dx "clínico" de la disfagia. Recuerden q TODA disfagia debe Resultados de estudio endoscopico a pacientes con síntomas sospechosos deestudiarse!, aunq creamos tener Dx clínico úlcera péptica: Menos de 25% tienen úlcera!! Pacientes con úlcera péptica: >50% no tiene síntomas!! (asintomáticas 2:1 aprox) Las úlceras pépticas NO se malignizan!! Las úlceras gástricas deben biopsiarse por el riesgo de q sean cáncer ulcera- do (puede tener aspecto benigno)... Las duodenales, no Las úlceras duodenales se relacionan con mas con hiperacidez y helicobacter, las gástricas con AINEs y secreción ácida normal o baja La erradicacion de Helicobacter disminuye significativamente recurrencia de la úlcera (>90 sin, <10% con erradicacion). No ayuda cicatrizar IBP son de elección para úlcera péptica, 1 vez al dia, 4 sem para duodenales y 6 sem para gástricas Complicaciones úlcera péptica: Estenosis, Perforación, Sangrado, Penetración (perforacion "sellada" x organo vecino, gralmente páncreas) Ni úlcera ni gastritis suelen causar dolor epigast agudo/intenso/esporádico q obligue consultar en urgencia (debe descartarse otras causas) Omeprazol: ERGE 20mg x 1 ó 2 (veces al día) x 2-12 sem (hasta de x vida). U DUODENAL 20mg x 1 x 4sem. U GASTRICA 20mg x 1 x 6 sem Esquema "clasico" erradicación H Pylori: Omeprazol 20x2, Claritromicina 500x2, Amoxicilina 1g x2 x 7 ó14 días (14 mejor q 7). Exito 85-90% Dispepsia: Dolor/ardor o molestia (llenura, pezadez, inflamación, saciedad temprana) epigastrica continua o recurrente La Dispepsia puede ser: No Investigada (sin endoscopia), Orgánica (hay una causa demostrada), Funcional (mínimo: endoscopia negativa) El "Síndrome Ulceroso", finalmente es una variedad de Dispepsia, y menos del 25% de quienes lo presentan tienen úlcera! Al atender ptes con dispepsia, tenemos q decidir si la endoscopia es: Indispensa-Algoritmo Dx Dolor Torácico NO Card: Primero prueba IBP, si falla, estudiar ble? Necesaria? Deseable? Una Opción? No es necesaria?(le falta aquí pHmetría si endoscop normal) DEBEN tener endoscopia: >45 años, melena/hematemesis, disfagia, pérdida peso, anemia, historia de úlcera o antecedente fam Ca gástrico Segun Criterios Roma III, la Dispepsia Funcional (endoscopia neg), se subdivide en Síndrome Dolor Abdominal y Sx Distress Postprandial Tradicionalmente la Dispepsia Funcional se dividía en Tipo Ulceroso, Tipo Motilidad y Tipo Indefinido (siguen usándose mucho esos términos) Procinéticos: Estimulan motilidad gastrointestinal, hay varias "familias" q actuan por diferentes mecanismos Procinetic antidopaminergicos: Aumentan liberacion y respuesta a la acetilco- lina, bloquean receptores D2 y tienen agonismo 5HT4 (serotonina) Efecto sec procinet anticolinerg: extrapiramidalismo y discinecia tardía (+frec con metoclopramida, menos con domperidona, ito o cleboprida) Agonistas serotonina 5HT4: Cisaprida riesgo arritmia, Tegaserod riesgo cardiovascular. Menos efecto antiemetico, mejor accion sobre intestino Tx Dispepsia Funcional: IBPs (dolor/ardor), Procinético (antidopaminergico si hay nausea, agonista 5HT4 si ademas estreñimiento), Antidepresivo STDA = Origen proximal al Treitz, mas frecuente q STDB, dos grandes grupos: Variceal y No variceal (pronostico y tratamientos diferentes!!) Causa más frecuente (habitualmente): No variceal, "sub-causas": Ulcera péptica, Gastritis erosiva (AINEs), Mallory-Weiss, Cancer gástrico 75 - 85% STDA No Variceal paran SOLOS!!, 7 -10% mortalidad (1-3% <60a, 11- 25% >60a). Unica opcion farmacol con apoyo científico-fisiopatológ: ELEVAR pH estómago >6 (mejora adhesiv plaquet y disminuye fibrinolisis del coagulo) IBPs: únicos q han probado utilidad en disminuir mortalidad, necesidad transfun- dir y operar. Particularmente utiles postendoscop terapéutica IBP (ptes alto riesgo resangrado q endoscop realizó proced terapeutico): Ome o Panto 80mg bolo inicial e infusion 8mg/h (192mg/24hs) x 72hs IBP (ptes alto riesgo, endosc terapeutica o no): Algunos estudios proponen sonPrincipal causa de dolor torácico no cardíaco: ERGE, principal causa moto- útiles x via ORAL a dosis altas x 2, (x 4?). Aun x definir.ra: esófago en cascanueces (peristalisis sintomática)
  • 4. Endoscopia temprana permite identificar ptes bajo riesgo resangrado (vgr con Crohn: Utilidad tx mantenimiento discutible y no rutinaria.base limpia), y EGRESARLOS muy tempranamente con IBP orales Crohn "agudo": Puede semejar apendicitis (x su predileccion ileon distal). EnEndoscop temprana permite identificar y TRATAR (con el mejor Tx hay, q es la cirugia se ve engrosada pared intest y sobre todo mesenterio!endoscopia terapeutica). Ptes con CUCI distal (proctitis), pueden controlarse con supositorios mesala-El riesgo resangrado depende del estado de la úlcera. Se les llama "estigmas zina (o enemas, mesalazina o esteroides)de sangrado" y tienen implicaciones pronosticas y terapéuticas Diarrea aguda: Mas de 3 evacuaciones liquidas o disminuidas de consisten-Estigmas sangrado: Base limpia, Mancha plana, Escurrimiento hemático, Coágu- cia en 24 hs y 200g de pesolo adherido, Vaso visible no sangrante, Sangrado activo Diarrea aguda: >90% son infecciosas, pero 50% aprox son virales y otroLas "Base Limpia" se encuentra en casi 50%, riesgo resangrado <5%, no 30% al menos autolimitadas (no requiere antibioticos mas de 10-15%)hospitalizacion prolongada (estabilizar-tranfundir si requiere y alta) Tipos diarrea aguda: Liquida (germenes no invasores, poca manifest sistemi-Mancha plana y Escurrimiento: Riesgo intermedio, no requiere Tx endoscopico ca) e Inflamatoria (moco-sangre-fiebre, germenes invasores)y tiempo vigilancia hospital discutible (1-3 días) (IBP orales?) Virus mas frecuentes: Rotavirus (quiza germen mas letal en el mundo hoyCoagulo adherido, Vaso visible y Sangrado activo: Alto riesgo resangrado, dia), Norovirus (quiza el mas frecuente), Adenovirusdeben recibir Tx endoscopico e IBP 8mg/h IV x 72h, hospital x5-7d Bacterias + frecuentes: Campylobacter jejuni, E coli (algunas cepas sonEstirpe histologica mas frecuente de cacncer gástrico: Adenocarcinoma patogenas, la mayoria no), Salmonela (gralmente no tiphy), Shigela.(85%), segundo el Linfoma gástrico Parasitos: Giardia (prob + frec, suele ser causa de diarrea persistente) yLocalicación más frecuente Cancer Gástrico: Antro, pero cada vez vemos Amiba (disenteria: diarrea escasa, moco sangre, pujo tenesmo)más cánceres en la zona del Cardias Disenteria: Amibiana o Bacteriana (tipicamente Shigela)...Con moco/sangre4 tipos de aspecto del tumor: Vegetante (+ frecuente), Ulcerado, Ulcerado (macro o micro), puede ser Salmonela, algunas E coli, Campylobacterinfiltrante e Infiltrante Difuso (Linitis Plastica, la + agresiva) Intoxicacion alimentaria: Causada por toxinas producidas por germenes enCuadro clinico Ca gastrico: Dispepsia, Sx ulceroso, Perdida peso, Sangrado la comida. Muy aparatosas, pero corta duracion.(macro o micro), Anemia, Obstruccion pilorica, Disfagia (cardias) Intoxicacion aliment: Estafilococo (cremas, pasteles, adherezos) 6hs incuba-Tx Ca gástrico: Curativo (gastrectomia "amplia" o total), Paliativo (gastrec- cion, tantos vomitos como evacuaciones. B Cereus (arroz frito)tomia parcial o derivacion gastroyeyunal). Qt adyuvante, Rt NO! Intoxicaciones con afectacion neurologica: ciguatera (barracuda, meses conCa colon: + frec lado izq, 60-70% rectosigmoides, 20-30% al alcance del "r") y botulismo (laterias, rarisimo).dedo! (Tacto Rectal) + frec AdenoCa. Escombriosis: Intoxicacion x histidina (histamina), con gran efecto siste-Polipos aislados (o esporadicos) en colon: Inflamatorios (sin potencial mico y cardiovascular. Atun enlatado (mal procesado)maligno) Adenomatosos (en ellos se origina mayoria Ca colon), Otros Dx etiologico: Rotavirus facil realizar (inmunotest en heces). Coprocultivo:Polipos adenomatosos: Tubulares, Tubulovellosos o Vellosos, + riesgo Ca a Costo-beneficio??, pedirlo solo si se sospecha diarrea invasoramayor tamaño y/o componente velloso. Coprocultivo: La mayoria cepas E Coli y Salmonela NO son patogenas y en gralPolipos colon: deben extirparse SIEMPRE (practicamente), gralmente x colonos- NO se recomienda Tx antibiotico (excepto S Tiphy y quiza ECEI)copia. Adenomatoso?, 30% recidivan, control endoscop en 3-5 años Antibioticos: Salmonela = prolongan fase de portador. E Coli = aumentaCa colon: Sangrado (rectorragia, sangre oculta), Anemia, Estreñimien- riesgo(?) sx uremico-hemolitico (cepa enterohemorragica <O157:H7>)to/Diarrea, Obstruccion (+ frec lado izq), Perdida peso, "Malestar" E. Coli patogenas: EnteroInvasora, EnteroToxigenica, EnteroPatogena,Cancer colon: Mets + frec ganglios locoregionales e higado. Mets hepaticas EnteroAgregante, Agregante Difusa y EnteroHemorragicano contraindican cirugia (hepatectomia o trasplante hepatico) Tx diarrea: Sintomatico y prevenir deshidrat (muertes y complic son xCa colon: Clasif Dukes (invasion tumor, correlaciona con sobrevida) A=Mucosa, deshidrat, no por sepsis!) La gran mayoria, uso antibiot no acorta enfB=Pared sin ganglios, C=Ganglios+, D=Mets Tx sintomatico: Antidiarreicos (Loperamida, Caolin/Pectina, Rececadotrilo).Ca colon Hemi der o izq, Sigmoidectomia, Resecc ant baja (tumor 5-7cm Antiespasmodicos (Butilhioscina). Antitermicos (Paracetamol)margen anal, 2cm margen), Abdominoperineal (tumor<7-8cm margn anal) Loperamida: Disminuye >50% # evacuaciones, pero no volumen total liq perdi-Abdominoperineal: Hay tendencia a dejarla para tumores muy bajos (menos de do. NO usar diarrea "invasora" (moco-sangre) Efecto corta duracion3-5cm margen anal), haciendo anastomosis coloanal Loperamida en diarrea aguda: 2 tab de inicio y luego 1 despues cada evacEnf Inflam Intest (EII): 1. Colitis Ulcerativa (antiguamente llevaba "cronic ines- diarreica (maximo 8 tab, o sea 16mg en 24hs, x 1-3 (?) dias)pecif" = CUCI), 2. Enf de Crohn y 3. Indeterminada Loperamid en "diarrea" cronica (de bajo volumen, estudios neg, muy prob SIILesiones similares CUCI-Crohn (mucosa inflamada y ulcerada), CUCI inicia funcional):1-2 x la mañana o antes alimentos (si diarr potprand)en recto y no deja area sana (hasta donde llegue), Crohn en parches Cuando antibiotico en adulto?: >48hs >6 evac/24hs, >38.5*, moco-sangre.CUCI lesiones "superficiales", en Crohn son transmurales (frecuentes Antibiotico eleccion tx empirico diarrea aguda: Ciprofloxacino 500mgfistulas interasa, esterocutaneas, etc) c/12hs x5 dias (3-7). (No en menores16-17 años)CUCI solo afecta colon, Cronh "de la boca al ano" (30% solo delgado, 50% Diarrea 5-7 d, fiebre +/-moco-sangee, ya recibio quinolona 5d. Probdelgado y colon, 30% solo colon) diarrea x Campylobacter (o Yersinia menos frec). Eritro o AzitromicinaCUCI tiene mas riesgo de Ca, colitis fulminante y colangitis esclerosante. Diarrea > 12-14 dias, poco ataque edo gral y mas en medio rural: Giardia!70% intermitente, 15% continua, 10% un solo episodio. (puede darse tx empirico Nitazoxanida 500x2x3d, o Metro 500x3x7)Crohn + frec: estenosis y fistulas, anemia, fistulas y fisuras perianales, eritemanodoso, artritis, iritis y conjuntivitisTx brotes leves-mod: Mesalazina, si no responde, PDN 40mg dia. Mantenimiento(solo en CUCI) Mesalizina (no responde=azatioprina)Reactivacion CUCI (tomando mesalazina): PDN 40mg/d hasta remision clinica(gral 2-4 sem) y descender 5mg x sem.CUCI (evaluacion Tx): habitualmente se busca remision clinica. Pte asintomati-co y enf activa x colonosc o bx, tiene mas riesgo recaer pronto