Psicopatologia

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psicopatologia Historia clínica psiquiatrica

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Psicopatologia

  1. 1. PSICOPATOLOGIA El término Psicopatología, eti mológicamente psyché (psyjé): alma o razón. páthos (pazos): enfermedad, logía: o lógos, que significa discusión o discurso racional, puede ser usado en tres sentidos:
  2. 2. 1. Como designación de un área de estudio:Es aquella área de la salud que describe y sistematiza loscambios en el comportamiento que no son explicados, nipor la maduración o desarrollo del individuo, ni comoresultado de procesos de aprendizaje también entendidoscomo trastorno psicológico, enfermedades o trastornosmentales.
  3. 3. 2. Como término descriptivo:Es aquella referencia específicaa un signo o síntoma que sepuede encontrar formandoparte de un trastornopsicológico.
  4. 4. 3. Como designación de un área deestudio en psicología que, enoposición al estado de salud (tal ycomo es definida por la OrganizaciónMundial de la Salud: social, psicológicay biológica).
  5. 5. • se centra en estudiar los procesos que pueden inducir estados «no sanos» en el proceso mental.• Así, el papel del aprendizaje, análisis de la conducta (psicología conductista) o cualquier otro proceso cognitivo, permite explicar los estados «no sanos» de las personas, así como posibles aproximaciones de tratamiento.
  6. 6. • En este sentido, enfermedades o trastornos mentales no es estrictamente un sinónimo de psicopatología, ya que existen aproximaciones que permiten explicar la ausencia de salud.• Por ejemplo, los procesos de aprendizaje relativos a la fobia son bien conocidos, encaje este cuadro clínico o no dentro de la categoría psiquiátrica de fobia.
  7. 7. La Medicina y la Psicopatología • las relaciones entre la medicina y la psicopatología se estrechan cada ves mas por la nuevas, precepciones medicas. • “una psicopatología que desconozca los avances de la neurofisiología y la neuropatología será una psicopatología artificial y por lo tanto anticientífica”. • La neurología y la endocrinología son auxiliares de la psicopatología, cada vez se esta llegando a la compresión de algunos fenómenos psíquicos anormales como las alucinaciones, las ideas delirantes etc. aun falta mucho por descubrir, algunas alteraciones endocrinas dan lugar a ciertos trastornos del psiquismo que variaran de acuerdo sea una hipoperfusión o una hiperperfusión .
  8. 8. Normalidad y Anormalidad Ambos conceptos siguen siendo conceptos equívocos, por que la conducta humana, esta motivada por diferentes factores internos y externos que con frecuencia son compartidos por un grupo social, pero no por todas las culturas, por esto ningún comportamiento humano es normal o anormal.
  9. 9. NormalidadLa palabra normal deriva del latín normaque significa escuadra formada por dosperpendiculares. La academia española de lalengua lo define como lo que se habla enestado natural, lo que sirve de norma o reglaaquello por su naturaleza, forma o magnitudse ajusta a ciertas normas fijadas deantemano y esta es relativa en el tiempo yen el espacio.
  10. 10. CRITERIOS DE NORMALIDAD: 1.Normativo o social 2.Estadístico 3.De estado patológico 4.Adaptativo 5.Funcional
  11. 11. Normativo o Social:• Juicio de valor muy subjetivo por lo cual el comportamiento es considerado como una desviación respecto al estado perfecto e ideal; Es el consenso general del grupo social el que determina la normalidad o anormalidad de cada uno de sus componentes.• Con frecuencia el juicio es individual y se considera normal a lo aproximado al óptimo ejemplo: la puntualidad.• Un mismo tipo de comportamiento puede ser aceptado, en determinado grupo social o cultural, mientras que en otro contexto sociocultural puede ser considerado como desviado de la norma.
  12. 12. Estadístico:• Es propio de las ciencias naturales, donde lo normal equivale a la media ejemplo: la curva de Gauss; El concepto de normalidad estadístico resulta útil para el estudio de los valores como: talla, peso, el CI.• Este criterio no es aplicado al estudio del comportamiento, por que las conductas no son un continuo entre la no presentación y el exceso de conducta.
  13. 13. De estado patológico:• Alguno autores afirman que es normal, lo que no es patológico o no hace daño; con este criterio se confunde con frecuencia anormalidad con “anomalía” que significa irregular o desigual y se refiere a la presencia de alteraciones biológicas.
  14. 14. Adaptativo:• En necesario tomar en cuenta la capacidad del individuo, dentro de un sistema de oferta y demanda de costo y de beneficio.• La capacidad de adaptación tiene un limite para todo ser vivo; En el hombre las necesidades individuales y las exigencias del medio, con frecuencia son superiores a su capacidad de adaptación y terminan por mirar su salud física y emocional ejemplo;• El estrés crónico puede producir hipertensión arterial, infarto , enfermedad depresiva, crisis de angustia.
  15. 15. Funcional:• El ser humano es tanto más normal cuanto mas capaz sea de convertir sus fantasías inconscientes en sentimientos y pensamientos conscientes y en forma de comportamiento satisfactorios para el y para los demás.
  16. 16. Se Goza De Normalidad O SaludMental Cuando:1. La persona tiene mayor conocimiento de si mismo2. comprende claramente su conducta y sus sentimientos3. tiene mayor autoestima y no se desprecia así mismo.4. sentir tranquilidad con otras personas, se siente aceptado por elgrupo.5. actúa con espontaneidad y libertad de acción en diversassituaciones sociales6. tiene capacidad de brindar y aceptar afecto y mantener buenasrelaciones satisfactorias.7. es capaz de satisfacer sus deseos corporales sin sentimientos devenganza o culpabilidad.
  17. 17. Page 17
  18. 18. • Médico especialista en el diagnostico y el tratamiento de los trastornos psiquiátricos y en la comprensión de las relaciones interpersonales. Page 18
  19. 19. • Registro completo realizado de forma confidencial a todo tipo de paciente psiquiátrico atendido por primera vez, donde se establece un dialogo que es entendible, donde se comprenda al Page 19
  20. 20. Obtener una información completa y detallada. Analizar el tipo de relacionesinterpersonales que maneja el Estudiarpaciente y como actitudes y los se han visto sentimientosalteradas debido del paciente a su condición ante su actual. enfermedad. Observar la conducta no verbal del paciente. Page 20
  21. 21. Page 21
  22. 22. Page 22
  23. 23. • a) Modo de acceso• b) Lugar de la entrevista• c) Duración Page 23
  24. 24. Fase Fasefinal inicial Fase intermedia Page 24
  25. 25. 1. El paciente como individuo2. Motivo principal de conducta3. Enfermedad actual4. Capacidades adaptativas pre mórbidas5. Antecedentes psiquiátricos, médicos, familiares de trastornos psiquiátricos6. Datos del desarrollo del paciente Page 25
  26. 26. • En las visitas subsiguientes afina sus hipótesis diagnosticas y examina la influencia de los factores:• Biológicos.• Psicológicos• Culturales• Familiares• Sociales Page 26
  27. 27. • Las percepciones que el paciente tiene de sí mismo y sus experiencias• Las expectativas que alberga en relación con sus problemas• Los objetivos del tratamiento• El tipo de relación terapéutica deseada Page 27
  28. 28. La ExploraciónPsicopatológica Page 28
  29. 29. • Es un resumen transversal de la conducta, el sensorio y las funciones cognoscitivas del paciente.• La información relativa al estado psicopatológico del paciente se obtiene de• Manera informal durante la entrevista psiquiátrica• Test formales. Page 29
  30. 30. • Apariencia y comportamiento• Contacto visual• Actitud• Estado de animo• Calidad y cantidad del discurso• Contenido del pensamiento• Curso del pensamiento• Empleo de vocabulario Page 30
  31. 31. • Orientación• Atención• Concentración• Memoria reciente y remota• Cantidad de información• Riqueza de vocabulario• Capacidad de abstracción• Capacidad de juicio e introspección• Percepción y coordinación Page 31
  32. 32. Diagnóstico Psiquiátrico• La entrevista psiquiátrica abre la puerta a la comprensión multidimensional del paciente como persona. Page 32
  33. 33. • Los rasgos psicológicos del paciente.• Como se relaciona el paciente con su entorno.• Las influencias sociales religiosas, culturales significativas de su vida.• Las motivaciones consientes e inconscientes de su conducta.• Los puntos fuertes y débiles del YO.• Las estrategias de afrontamiento que utiliza• Los mecanismos de defensa predominantes y las situaciones en las que se emplean.• El apoyo y la red social.• Los puntos vulnerables.• Las áreas de actitud y los logros. Page 33
  34. 34. Las características diferenciales de la entrevista psiquiátrica• Acontecimientos significativos de la vida del individuo• La identificación de personas importantes para el paciente• El tipo de relación interpersonal mantenida con éste a lo largo de la vida• Identificación de los principales factores que han influido en su desarrollo: biológicos, sociales, psicológicos. Page 34
  35. 35. Trastornos psiquiátricos primarios A. Trastornos de ansiedad. B. Trastornos del estado de ánimo. C. Esquizofrénicos. D. Relacionados con sustancias cognoscitivos Page 35
  36. 36. En Un Examen Médico - Psiquiátrico Exhaustivo Se Incluye:• Predisposición genética familiar De apoyo• Exploraciones radiográficas• Pruebas de laboratorio• Exploración física La auto La revelación introspección Page 36
  37. 37. • La disposición a compartir información • Su dominio de principios psicodinámicos para• La capacidad para comprender la complejidad escuchar de forma de los rasgos de empática en una relación personalidad del paciente. confidencial. • Sus conflictos psicológicos principales• El psiquiatra aporta a la • Mecanismos de defensa entrevista su profundo • Aspectos biológicos, conocimiento de la positivos y negativos conducta normal y • Capacidades adaptativas. anormal. Page 37
  38. 38. Relación entre el psiquiatra yel paciente
  39. 39. Transferencia: El paciente proyecta de forma inconsciente sus emociones, pensamientos y deseos relativos a personas significativas de su vida anterior hacia personas de su vida actual. El paciente reacciona ante el psiquiatra como si este formara parte de su pasado; aunque las reacciones pueden haber sido apropiadas en una situación vital anterior; no es asi cuando se aplica de forma no apropiada a figuras actuales, incluido el medico.
  40. 40. Contra TransferenciaEl psiquiatra proyecta de forma inconsciente las emociones, pensamientos y deseos de su pasado en la personalidad del paciente. Lo cual no es correcto.
  41. 41. Alianza Terapéutica Consiste en un proceso en el cual el yo maduro racional y observador del paciente se utilizan en combinación con las habilidades analíticas del psiquiatra para avanzar en la comprensión del problema.
  42. 42.  La base de esta alianza es la relación de confianza establecida en etapas precoces de la vida entre el niño y su madre , así como relaciones de confianza significativas en el pasado del paciente. Todo aquello que contribuya a que el paciente permanezca en el tratamiento y supere los momentos de
  43. 43. Resistencia Refleja cualquier conducta que se oponga a los objetivos terapéuticos del paciente. Tipos: la consciente, la del yo, la del ello y la del Super yo
  44. 44.  La resistencia del yo: por presión en virtud del cual y en gran parte por razones inconscientes, las mismas fuerzas que causaron los síntomas del paciente. La resistencia del ello: se da cuando el paciente mantiene continuamente el mismo discurso ante repetidas continuaciones de la conducta La resistencia del superyó: ocurre con mayor frecuencia en pacientes con obsesiones o depresión, los cuales en virtud de sus sentimientos de culpa y sus conductas masoquistas muestran una necesidad de castigo.
  45. 45. Motivos De Una Resistencia Falta de confianza en el psiquiatra La vergüenza que le produce revelar ciertos acontecimientos. Aspectos de sí mismo o sentimientos que experimenta. Miedo al desagrado o rechazo del psiquiatra.
  46. 46. La Resistencia Adopta MuchasFormas: Censura de sus pensamientos Intelectualización Generalización La preocupación sobre cada etapa concreta de la vida
  47. 47. Confidencialidad No divulgar sin el consentimiento del paciente, la información que se les revele. Solo en aquellas situaciones en que los pacientes están en peligro de dañarse a sí mismos o a otros a causa de su enfermedad mental. El componente básico de la relación psiquiatra - paciente, es que el paciente note el interés del psiquiatra Lo elemental de la entrevista psiquiátrica es permitirle al paciente relatar su historia de forma ininterrumpida-
  48. 48.  Preguntas Abiertas Refleja un tema que el psiquiatra está interesado en explorar, aunque deja que sea el paciente quien elija las áreas consideradas importantes y con sus propias palabras. Reflexiones repitiendo con otras palabras las del paciente; dándole la oportunidad de rectificar la concepción errónea que pueda tener el psiquiatra sobre su estado. Facilitación El psiquiatra emplea el lenguaje corporal e indicios verbales mínimos para fomentar y asegurarse de que el paciente sigue una línea determinada de pensamiento con las mínimas interrupciones posibles.
  49. 49.  Refuerzo positivo Los temas que el psiquiatra trata con el paciente suelen ser aspectos sobre los que éste no está acostumbrado a hablar y que le resultan difíciles de explicar. Silencio permiten que el paciente se distancie de lo que ha estado diciendo y puede ayudarle a ordenar sus pensamientos o permitirle entender mejor el significado psicológico y el contexto de lo que ha sucedido en la entrevista. Interpretación El psiquiatra colabora con el paciente para que este sea capaz de entender sus propias motivaciones y el significado de sus pensamientos, sentimientos y actos.El psiquiatra examina pautas repetidas de conducta y extrae interferencias de ella las cuales se llaman interpretaciones.
  50. 50.  Lista De Preguntas El psiquiatra utiliza una serie de preguntas de comprobación cuando las preguntas abiertas no proporcionan la información necesaria y precisa de datos más específicos. cuando el paciente es incapaz de describir o cuantificar el grado de especificidad de aquello que el psiquiatra cree importante en situaciones concretas. Transiciones Una vez que el psiquiatra considera que tiene información suficiente sobre una parte concreta de la historia de un paciente, le indica su satisfacción por su comprensión de esta parte de la entrevista y le invita a pasar a otro tema. Auto revelaciones pueden hacerse en respuesta a una pregunta del paciente, o darse en situaciones en que el psiquiatra cree que el compartir sus propias experiencias va a beneficiar al paciente
  51. 51. Preguntas Consecutivas En lugar de permitiral paciente responder a una preguntaconcreta, el psiquiatra formula varias preguntasa la vez.Recursos Típicos Anticipados En vez de responder a los indicios que da el paciente sobre ciertos acontecimientos importantes, el psiquiatra pasa de un tema a otro y parece insensible ante lo que es importante para el paciente.Consejo Prematuro El psiquiatra afirma su autoridad diciendo al paciente lo que debe hacer sin tener información suficiente y sin involucrar al paciente en la búsqueda de soluciones para sus propios problemas.
  52. 52.  Falsas Afirmaciones Cuando el psiquiatra le afirma al paciente que algo va a ocurrir, o no, o bien cuando tiene insuficiente información para llegar a esa conclusión o la situación clínica sugiere que podría ocurrir justo lo contrario, está infundiendo falsos ánimos al paciente. Actuar Sin Dar Explicaciones Cuando el psiquiatra hace algo para un paciente sin revisar los motivos y sin obtener su consentimiento, supone erróneamente que el paciente acepta su autoridad sin cuestionarla y que es un receptor pasivo de sus servicios. Preguntas Despreciativas Aunque el psiquiatra simplemente haga una pregunta, el mensaje subyacente es de crítica, mofa o enfado con el paciente.
  53. 53.  Afirmaciones De Tipo Usted Está Mal Otra forma de mofarse de un paciente es criticarle aún creyendo erróneamente que está haciendo una interpretación. Atrapar al paciente con sus propias palabras El psiquiatra puede centrarse en las contradicciones del discurso del paciente hasta el punto de hacerle caer en su propia trampa. Mensajes no verbales de resentimiento El psiquiatra puede estar molesto con la conducta de un paciente o desaprobarla. En lugar de enfrentarse directamente al paciente, utiliza el lenguaje corporal para indicar su desaprobación.
  54. 54.  Situaciones especificas de la entrevistaEl psiquiatra aprende a adoptar sus métodos y estilos de entrevista al tipo de paciente y de problema psiquiátrico.
  55. 55. Entrevista al paciente delirante  Se debe averiguar si alguna vez el paciente ha actuado a partir de una creencia delirante o tienes planes de hacerlo.  Se valora como se defiende ante la realidades dolorosas de su vida y como utiliza el sistema delirante para protegerse.  El error mas frecuente es intentar convence al apaciente de que sus creencias falsas no tienen
  56. 56. Entrevista al apacientepotencialmente suicida Puede ser un trastorno psiquiátrico primario o un trastorno secundario a alteraciones médicas o psiquiátricas. Ante todo el paciente deprimido es imprescindible que el psiquiatra estudie los riesgos de suicidio. La evaluación de la depresión empieza con la apariencia y la conducta del paciente. El psiquiatra observa el aire y la postura general del paciente.
  57. 57.  Debido a que el paciente suele presentar múltiples manifestaciones físicas que forman parte de la depresión, el psiquiatra debe explorar los problemas de sueño, apetito, hábitos intestinales, funcionamiento sexual, observando la naturaleza de estas alteraciones y el modo en que interfieren en la actividad general del paciente. Al explorar las causas de una depresión, el psiquiatra pregunta sobre perdidas y separaciones significativas en la vida del paciente; también debe explorar fenómenos de “aniversarios”-
  58. 58.  Las preguntas sobre el suicidio constituyen un alivio para el paciente, es esencial que el psiquiatra averigüe la clase de pensamientos que ha tenido el paciente sobre el suicidio. Al indagar sobre el tema del suicidio, e psiquiatra llega a un juicio clínico sobre el peligro inminente de suicidio por parte del paciente.
  59. 59. Entrevista al paciente psicosomático El paciente con una enfermedad psicosomática suele ser remitido por su medico de cabecera y es poco habitual que busque ayuda psiquiátrica por propia iniciativa. Su mayor temor es que lo envíen a la consulta por estar “loco” o porque el médico no cree tenga una razón legítima que explique sus dolencias. Es importante que el psiquiatra hable con el medico sobre lo que se ha dicho al paciente con respecto ala consulta y que averigüe que cuestiones clínicas que pretende que se traten. Antes de visitar al paciente, el psiquiatra revisa su historia médica, su medicación, y los tratamientos y resultados de cualquier prueba que se le haya practicado.
  60. 60.  A medida que progresa la entrevista se revisan las circunstancias especificas por las que pasaba el paciente, cuando aparecieron los primeros síntomas; cualquier acontecimiento significativo anterior y el tipo de sentimientos que el paciente albergo al iniciarse la enfermedad. Se explora lo que el paciente cree que le pasa, lo que teme que le ocurra como resultado de su enfermedad y en que medida sus síntomas interferirán en su vida futura, dado que las dolencias que presenta el paciente son físicas, el psiquiatra deja claro que esta interesado en ellas y no quiere minusvalorar de ninguna manera su importancia; reconoce que las quejas subjetivas son reales. Al final de la consulta, el psiquiatra reserva un tiempo para responde a las preguntas especificas que puede tener el paciente y esclarecer cualquier malentendido. Suelen ser necesarias varias visitas antes de que el paciente este dispuesto a aceptar la importancia de la reacciones emocionales y su influencia en las dolencia físicas.
  61. 61. Entrevista al paciente anciano  El paciente anciano suele requerir una atención especial durante la entrevista psiquiátrica.  Con frecuencia los psiquiatras deben reducirla velocidad de la entrevista y realizar varias entrevistas breves en lugar de una prologada.  Hay que prestar atención a cualquier limitación física, sensorial, motora, de coordinación, extra piramidal.  Se debe revisar la medicación prescrita y lo que el paciente toma por su cuenta para considerar cualquier interacción farmacológica, así como ser consiente de las influencias que esta puede ejercer en el estado psicopatológico y la conducta del
  62. 62. Entrevista al paciente violento Suelen ser atendidos en servicios hospitalarios de urgencias. Generalmente es la autoridad policiaca quien se lleva ala paciente al hospital. Una de las primeras decisiones que debe tomar el psiquiatra es si resulta seguro retirar la contención mecánica al apaciente antes que la policía le quite las esposas, el psiquiatra contacta con el paciente para evaluar su capacidad de verbalización y contacto con la realidad. Si juzga que no es capaz de comunicarse verbalmente o se contactar con la realidad, decide que se le aloje en una habitación tranquila donde pueda mantenerse controlado antes de proseguir con la entrevista. El factor clave en el tratamiento del paciente violento es la seguridad. El psiquiatra trabaja con el personal disponible para mantener la seguridad el paciente, del personal y de los demás pacientes.
  63. 63. Entrevista a los familiares Las observaciones de los familiares sobre los problemas que presenta el paciente. Puede ser de ayuda a la hora de realizar un diagnostico y facilitar la comprensión del paciente; los familiares pueden servir como aliados valiosos en el proceso de tratamiento, como aprendiendo a conocer los signos de descompensación y buscar ayuda para prevenir una descompensación mayor. El psiquiatra evalúa si la terapia de pareja o familiar podría beneficiar al paciente. La participación del familiar debe regirse por la norma básica de que le psiquiatra no dará a conocer a un paciente información que el paciente le revela, sin su consentimiento, pero en cambio puede hacer participe al paciente de cualquier información que aporte un familiar.
  64. 64. El psiquiatra aprende adoptar susmétodos y estilos de entrevista al tipo depaciente y de problema psiquiátrico. Page 64
  65. 65. Entrevista al paciente delirante Delirio• Creencia fija y falsa que el paciente mantiene aunque no tenga fundamento en la realidad. Page 65
  66. 66. • Se debe averiguar si alguna vez el paciente ha actuado a partir de una creencia delirante o tiene planes de hacerlo.• Se valora como se defiende ante las realidades dolorosas de su vida y como utiliza el sistema delirante para protegerse. Page 66
  67. 67. • El error mas frecuente es intentar convencer al paciente de que sus creencias falsas no tienen sentido; en lugar de ello, el psiquiatra debe adoptar una actitud neutra.• A medida que mejora su estado clínico global, el paciente suele dejar de hablar de sus creencias delirantes Page 67
  68. 68. Entrevista al paciente suicida• La depresión es uno de los problemas mas frecuentes que evalúa y trata un psiquiatra.• Puede ser un trastorno psiquiátrico primario o un trastorno secundario a alteraciones médicas o psiquiátricas Page 68
  69. 69. • Ante todo el paciente deprimido es imprescindible que el psiquiatra estudie los riesgos del suicidio.• La evaluación de la depresión empieza con la apariencia y la conducta del paciente.• Algunos pacientes presentan una depresión agitada o ansiosa otros manifiestan depresión inhibida. Page 69
  70. 70. • El psiquiatra debe explorar los problemas de sueño, apetito, hábitos intestinales, funcionamiento sexual.• El psiquiatra ayuda a entender que tales cambios físicos forman parte de la depresión. Page 70
  71. 71. • Al explorar las causas de una depresión, el psiquiatra pregunta sobre perdidas y separaciones significativas en la vida del paciente.• Las preguntas sobre el suicidio constituyen un alivio para el paciente, es esencial que el psiquiatra averigüe la clase de pensamientos que ha tenido el paciente sobre el suicidio. Page 71
  72. 72. • si alguna vez ha actuado impulsado por tales pensamientos, que planes alberga actualmente y que le ha impedido llevarlos a cabo.• Al indagar sobre el tema del suicidio, el psiquiatra llega a un juicio clínico sobre el peligro inminente de suicidio por parte del paciente. Page 72
  73. 73. Entrevista al paciente psicosomático• El paciente con una enfermedad psicosomática suele ser remitido por su medico de cabecera y es poco habitual que busque ayuda psiquiátrica por propia iniciativa. Page 73
  74. 74. • Es importante que el psiquiatra hable con el medico sobre lo que se ha dicho al paciente con respecto a la consulta y que averigüe que cuestiones clínicas pretende que se traten.• A medida que progresa la entrevista se revisan las circunstancias especificas por las que pasaba el paciente, cuando aparecieron los primeros síntomas. Page 74
  75. 75. • Se explora lo que el paciente cree que le pasa, lo que teme que le ocurra como resultado de su enfermedad y en que medida sus síntomas interferirán en su vida futura. Page 75
  76. 76. Entrevista al paciente anciano• El paciente anciano suele requerir una atención especial durante la entrevista psiquiátrica.• Con frecuencia los psiquiatras deben reducirla velocidad de la entrevista y realizar varias entrevistas breves en lugar de una prologada. Page 76
  77. 77. • Hay que prestar atención a cualquier limitación física, sensorial, motora, de coordinación, extra piramidal.• Se debe revisar la medicación prescrita y lo que el paciente toma por su cuenta para considerar cualquier interacción farmacológica. Page 77
  78. 78. Entrevista al paciente violento• El psiquiatra contacta con el paciente para evaluar su capacidad de verbalización y contacto con la realidad.• El factor clave en el tratamiento del paciente violento es la seguridad. Page 78
  79. 79. • Entrevista a los familiares:• Puede tener varias ventajas:• Las observaciones de los familiares sobre los problemas que presenta el paciente.• Sus impresiones acerca de sus condiciones d vida actuales, sus conocimientos de la familia, de su pasado y de los momentos claves en su desarrollo. Page 79
  80. 80. • Puede ser de ayuda a la hora de realizar un diagnostico y facilitar la comprensión del paciente.• El psiquiatra evalúa si la terapia de pareja o familiar podría beneficiar al paciente Page 80
  81. 81. La historia clínica psiquiátrica La historia clínica es el registro minucioso y sistematizado de la información que se obtiene de un paciente , tiene el propósito de recolectar síntomas , signos e información sobre los aspectos genéticos , orgánicos , psicodinámicos , familiares , laborales , sociales , culturales , económicos para hacer un diagnostico y establecer un plan terapéutico.
  82. 82. Datos de la historia clínica psiquiátrica1. Datos generales2. Síntomas principales3. Enfermedad actual4. Antecedentes familiares5. Antecedentes personales6. Examen físico y neurológico7. Examen mental8. Funciones corticales superiores9. Formulación psicodinámica10. Diagnostico multiaxial11. Plan
  83. 83. 1. Datos generales1) Nombre 7. lugar de nacimiento2) Numero de 8. Lugar de residencia expediente 9. escolaridad3) Edad 10. Ocupación actual4) Sexo 11. Fuente de información5) Raza 12. Historiador6) Estado civil 13. Fecha de elaboración de la7) religión historia clínica
  84. 84. Síntomas principales Señalar los motivos de consulta con las propias palabras del paciente y escribiéndolos entre comillas o los que diga el acompañante , seguido de preguntas y sugerencias comoa) “¿Que le motivo a venir a consulta?”b) “Dígame,¿ en que puedo ayudarle ?” Evitar ¿de que esta enfermo? ¿Qué le pasa ?
  85. 85. Enfermedad actual Primera etapa :Se harán preguntas sobre las quejas o problemas referidos como síntoma principal, dejándolo hablar con libertad Segunda etapa : se debe motivar al paciente a relatar cronológicamente la aparición de cada uno de los síntomas Usar preguntas como : ¿Cuándo le inicio la molestia? Cuando se sintió bien la ultima vez?
  86. 86.  Evitar preguntas como Usted duerme bien , verdad? A usted le cuesta dormirse , verdad? Hacer preguntas neutras como ¿Cómo esta su sueño? ¿Cómo se sintió el tener el problema con su cónyuge? profundizar sobre preocupaciones , problemas , conflictos , síntomas , haciendo preguntas al estilo de “Cuénteme mas acerca de eso” “Me interesa que me detalle ese problema “
  87. 87.  Es frecuente enfrentarse con pacientes que evolucionan por episodios , como en el caso de los trastornos afectivos mayores , en los que es imprescindible describir los síntomas , tratamientos y duración de cada uno de ellos y se deben usar apropiadamente los siguientes términos1. Episodio: es el periodo de tiempo durante el cual el paciente se mantiene en forma constante dentro de un rango de plena sintomatología con el numero suficiente de síntomas , para llenar los criterios sindromicos del trastorno , este periodo no finaliza hasta que se alcanza la recuperación . Un episodio en promedio se situaría entre 6 y 9 meses en pacientes ambulatorios y entre 9 y 12 meses en pacientes hospitalizados
  88. 88. 2. Respuesta y remisión “remisión parcial “ es el periodo de tiempo en el que puede observarse una mejoría de tal magnitud que el individuo no se encuentra plenamente asintomático (no reúne los criterios sindromicos para el trastorno) “Remisión completa” : la mejoría es de tal magnitud que el individuo queda asintomático o solo tiene síntomas mínimos Una respuesta puede definirse como el punto en que se inicia una remisión parcial bajo el efecto de un tratamiento
  89. 89. 3. Recuperación Es cuando una remisión dura indefinidamente , se emplea para designar la recuperación de un episodio y no de la enfermedad4. Recaída Retorno de los síntomas del episodio en curso, volviendo a llenar los criterios del síndrome5. RecurrenciaEs la presencia de los síntomas renovadosindicativos de que un nuevo episodio haacaecido
  90. 90.  Funciones orgánicas generales : Apetito , sed , sueño , defecación y micción Revisión por sistemas Cardio pulmonar , digestivo , Genito-urinario , visual , etc. Preguntar : ¿hay alguna otra cosa que quiera hablarme o que haya quedado sin considerar?
  91. 91. • Antecedentes familiares  Describir en el padre , la madre , los hermanos y los hijos los siguientes puntos :  Edad , ocupación , escolaridad , hábitos y relaciones con el paciente , si falleció alguno de ellos , preguntar la causa , a que edad murió , que edad tenia el paciente , y como lo afronto
  92. 92.  Vida marital Preguntar sobre el conyugue , edad , rasgos de personalidad , ocupación , tiempo de unión , tipo de relaciones entre ellos : amigable , distante , separaciones , riñas , maltratos (especifíquese los motivos ) y vida sexual Otros familiares Se referirá acá a los familiares que conviven en la misma casa o que tengan una vinculación cercana con el paciente y preguntar que tipo de relación conllevan
  93. 93. familiograma Esla descripción de los antecedentes familiares y la dinámica que existe entre ellos por medio de símbolos
  94. 94. Ejemplo de familiograma Paciente hombre de 50 años de edad que adolece de trastorno depresivo recurrente en unión libre y con relación conflictivas con su señora de 40 años , con quien han procreado una hija de 23 años , casada y viviendo aparte , un hijo de 17 años farmacodependiente y viviendo con ellos . El paciente es hijo único , padre de 79 años ,sano , y su madre de 78 años con trastorno depresivo recurrente . Conviven en la misma casa
  95. 95. Antecedentes Psiquiátrico Detallarsíntomas y fechas de aparición y duración de los mismos trastornos de conducta, autismo, síndromes confucionales, brotes esquizofrénicos paranoides, maniaco depresivos, consulta psiquiátrica y hospitalización con su fecha y duración.
  96. 96. • Antecedentes personales Historia pre y post natal• Datos sobre el parto: Si este fue a término, inducido, cesárea, bajo anestesia, medicamentos usados durante el mismo.• Datos sobre el niño y escolaridad:• Infancia: se explora e indica detalladamente los síntomas sugestivos de conductas inusuales; balanceos, golpes en la cabeza, gritos, chuparse el dedo, rabietas, mojar la cama, morderse las uñas.
  97. 97. • Se anota el retraso en la actividad motora, en el desarrollo del habla y en la socialización se investiga, la relación de cariño y rivalidad entre hermano, el desarrollo social , conductas de independencia ,capacidad de concentrarse y buscar interacciones sociales, cuentos infantiles.• Se buscan rasgos obsesivos, compulsivos, ideas de intento de suicidio.
  98. 98. • Escolaridadexperiencias en la etapa preescolar y la forma enque el niño se adapta a situaciones sociales;reacciones del niño cuando asistió por primera vesen la escuela.• Figuras importantes ( profesores, sacerdotes, guías de campamento y otros), así como actividades como recreativas deporte, cultura del niño, se describe un día típico de su vida, asignaturas favoritas, aquellas en las cuales sobresalía y las que le causaban problemas, repeticiones de curso y razones de ello.• Enfermedades prolongadas, intervenciones quirúrgicas, accidentes, lesiones; disciplina y el tipo de castigo, muerte y separación de los seres queridos, noticias y divorcios.
  99. 99. • Adolescencia: trastornos de conducta alimentaria, alteraciones del sueño, periodos de depresión, autolesiones, ideas de suicidio, consumo de alcohol y drogas problemas de identidad.• Vida Adulta: capacidad de intimidar del paciente, historia educativa adulta, empleos, intereses intelectuales, actividades recreativas, intereses no profesionales, historia militar del paciente, así como de responsabilidades civiles, fijación religiosa, sistema de valores, actividades políticas, situación económica, costumbre en vacaciones y relajación con la familia, planes para el futuro y enfermedades propias y de las personas mas cercanas.
  100. 100.  Abuso y violencia: investigar, maltrato físico, psicológico y verbal, abuso sexual, acoso, violaciones, el abuso sexual en la infancia se asocia con altos índices de depresión, ansiedad e interfiere con una vivencia adecuada de su sexualidad. Problemas con la justicia: si ha sido acusado, preso, detenido y por que.
  101. 101. • Personalidad previa: describir rasgos de su estilo de vida como: actitudes, comportamientos, hábitos, ideas, sentimientos.• Relaciones sociales: en la familia atracción o dependencia, con amigos grupos sociales o aislamiento, en el trabajo y sus compañeros de trabajo( líder, organizador, agresivo, sumiso, aislado, adaptado)• Actividades o intereses intelectuales: lecturas preferidas, obras de teatro, pintura, música, manualidades.
  102. 102.  Humor: alegre, abatido, ansioso, preocupado, optimista, pesimista, satisfecho de si mismo, exceso de confianza estable, reservado, tímido sensible. Autoestima: seguro de si mismo, suspicaz, timido, resentido, quisquilloso, celoso, egoísta, egocéntrico, reservado. Aceptación de las normas: elementos de moral y ética y vida espiritual.
  103. 103.  Energía vital: iniciativa, energía sostenida, fatigabilidad, astenia, optimismo. Vidaimaginativa: en sueños diurnos, fantasías. Hábitos:caprichos en la comida, anorexia, bulimia, orden, puntualidad, deseo. Manejo de tiempo libre: aficiones permanencia en los grupos.
  104. 104. Historia gineco obstétrica Menarquía : a la paciente se le pregunta quien la preparo para cuando le viniera la menstruación, que información recibió sobre lo que pasaría , se pregunta sobre características de la regla, manifestación o síntomas que la acompañan, edad, menarquía, ritmo menstrual, magnitud del sangrado, fecha de su ultima menstruación.
  105. 105. • Embarazo y parto: si fue deseado o no, edad de la madre, patología y estado emocional de esta, legitimidad del hijo, duración del embarazo y del trabajo, amenaza de aborto o cesárea en caso en caso de que hayan anteriores.• Climaterio: molestias físicas estados depresivos o ansiosos, adaptación a la jubilación, relación con los nietos, cambios en la memoria, el afecto el sueño• Menopausia: edad, magnitud del sangrado, duración de este.
  106. 106. Historia Sexual Paraobtener una excelente colaboración, es conveniente dejarlo de ultimo o para una segunda entrevista. Preguntar sobre: Cuales son sus actitudes hacia el sexo opuesto. Que experiencia sexual ha tenido (masturbación. Juegos sexuales, coito y nivel de satisfacción), sabe sobre el uso de métodos anticonceptivos y enfermedades de transmisión sexual. En este apartado se sugieren algunas preguntas que deberán adecuarse a la edad, a estado civil, y nivel de cultura.
  107. 107.  „‟¿Qué opina usted del noviazgo o del matrimonio? „‟¿Qué opina usted de la masturbación y de la relación sexual? „‟¿Qué opina sobre la homosexualidad? „‟¿Qué experiencia ha tenido sobre estos temas? „‟Si ha tenido relaciones sexuales: ¿son estas satisfactorias? „‟¿Usa usted preservativos en las relaciones sexuales?‟‟ „‟¿Ha tenido enfermedades venéreas? „‟¿Qué sabe usted del SIDA?
  108. 108. Trabajo Informarsesobre el tipo de ocupación que tiene ( ejemplo: contacto con venenos y solventes). Nivel de satisfacción y rendimiento; y de estrés así como la estabilidad laboral. Si ha tenido cambios de trabajo, señalar los motivos.
  109. 109. Escolaridad Preguntar sobre la edad de inicio de su educación escolar, rendimiento en la primaria, en la secundaria y en la universidad ( años perdidos, clases en que tuvo problemas, calificaciones obtenidas).
  110. 110. HábitosEntre ellos se encuentran consumo de alcohol y drogas por lo cual se interroga, sobre las cantidades específicas consumidas y las vías de administración que utiliza como ser: Vía de administración oral; alcohol. Vía de administración por aspiración nasal; cocaína. Vía de administración intravenosa; heroína.
  111. 111. • el psiquiatra se informa de los motivos que tiene el paciente para consumir drogas, pará observar síntomas de alucinaciones; depresiones estas vías de administración sirven para determinar un patrón de conducta adictivo por la tolerancia a las drogas como los sedantes y narcóticos.• El psiquiatra también anota si el paciente ha estado en tratamiento psiquiátrico o si se ha sometido a programas especializados de dependencia, incluyendo los grupos de autoayuda y evalúa la capacidad del paciente tienden a presentar trastornos de personalidad por dependencia.
  112. 112. Antecedentes médicos no psiquiátricos En este se incluye enfermedades habituales como crónicas de la infancia. Revisa enfermedades e intervenciones quirúrgicas y obstétricas sufridas en la vida adulta. Profundiza en los efectos que ha tenido en el paciente y su capacidad para contribuir a su recuperación.
  113. 113. Antecedentes Psiquiátricos Personales• Se pregunta sobre la primera vez que el paciente fue consiente de cualquier problema psiquiátrico. Averigua si busco ayuda y en este caso investiga lo siguiente:• Quien vio al paciente y durante cuanto tiempo• La naturaleza del tratamiento• Los medicamentos, si los hubo• Duración del tratamiento• Modalidad del tratamiento que resulto beneficioso• El motivo de interrupción del tratamiento
  114. 114. Examen Físico
  115. 115.  Apariencia General Sexo, Edad, Década de la vida que cursa, edad real y edad aparente, enfermedad aguda o crónica, orientación en las tres esferas, estado nutricional, biotipo, posición, ropa, higiene, cooperación del paciente. Signos Vitales Presión Arterial, Pulso, Frecuencia Cardiaca, Frecuencia Respiratoria, Talla, Peso.
  116. 116. Cabeza y Cara Inspección: Simetría,  Nariz masas, ectoparásitos, I: Simetría, forma, posición edema, estado de piel,  del tabique, color, distribución de vello facial. cornetes. P: Senos para Palpación: nasales y transluminación protuberancias,  Boca hundimiento, áreas dolor,  I: simetría, color, adenopatías. hidratación, higiene bucal, Ojos número de dientes, uso de Cejas, Párpados, prótesis, uso de la lengua, glándulas salivales, pestañas, conjuntivas, paladar, amígdalas, escleras, glándulas faringe. lagrimales, secreción  Cuello cornea, cámara anterior, I: simetría, movilidad, pupilas, cristalino, reflejos.  cartílago tiroideo, Oídos : simetría, posición, ingurgitación yugular color, permeabilidad del palpación de ganglios, conducto auditivo masas, glándulas tiroides, externo, membrana traque central timpánica
  117. 117. tórax simetría,forma, movimientos respiratorios, empleo de músculos accesorios, partes Oseas, columna, mama. P: distensibilidad pulmonar, frémito táctil. PP: Submatides en ápex, sonoridad en la región intraclavicular y regiones medias y basales posteriores. A: murmullo vesical simétrico, inspiración más audible y prolongada que la espiración, ruidos patológicos.
  118. 118. corazón choque de punta, cicatrices, cambios de pigmentación, estrías. P: choque de punta (Fr., ritmo, intensidad, tono, duración). A: primer y segundo ruido, soplo, R3 y R4, frote pericardio
  119. 119. Abdomen Simetría,forma, movimientos, masas, cicatrices, cambios de pigmentación. P: depresible, consistencia, hipersensibilidad superficial o profunda, viceromegalia, signo de rebote. A: ruidos intestinales, intensidad, duración, tono. PP: hígado: sonido mate, bazo: mate, vísceras huecas: sonido timpanismos
  120. 120.  Genitales FemeninosG. Ext: simetría, color, presencia de descargasvaginales, lesiones. G int: aspecto de paredesvaginales, lesiones, cérvix. Tacto vaginal y tactobimanual Genitales masculinosDistribución del vello, color, higiene, presenciade lesiones, secreción uretral, aspecto ycontenido delescroto, transluminación, consistencia deltestículo, dolor, reflejo cremastérico
  121. 121.  ExtremidadesSimetría, masas, úlceras, edema, cicatrices, pulsos periféricos, movilidad y deformidadarticular, cambios inflamatorios, cambios decolor. Piel y FanerasIctericia, petequias, cambios depigmentación, equimosis, prurito, úlceras, alopecia, cicatrices, palidez, alteraciones enuñas.Historia Clínica Psiquiátrica Departamentode Psiquiatría
  122. 122. ExamenNeurológico
  123. 123.  PARES CRANEALES:  II: ÓPTICO: en el examen del nervio No son totalmente óptico se debe motores, algunos tienen explorar: componente sensitivo.  Agudeza visual: con Deben explorarse en optotipos, usando la orden desde el I hasta escala de Snellen el XII.  Visión a colores: se investiga I : OLFATORIO: se preguntándole al explorara pidiéndole al paciente mientras se le muestran colores paciente que cierre los básicos en una carta ojos y tapando una de de un modo mas las fosas nasales se practico se le colocara junto a la otra, pregunta si los reconoce y solo si sustancias olorosas, no hay problemas se irritantes y conocidas procede a la como el café, tabaco, exploración. escencia de vainilla, etc
  124. 124.  Pares III, IV y VI: son los motores oculares y se evalúan a la vez. Tienen como función los movimientos conjugados de los ojos.VPAR: TRIGEMINO: es un par sensitivo y motor que se exploran los siguientes aspectos:  Sensibilidad de la cara: debe ser clara y simétrica  Reflejo corneal: mediado por los pares V y VI  Movimiento de la mandíbula
  125. 125.  VII PAR: FACIAL: - Movilidad de los músculos de la cara  Gusto de 2/3 anteriores de la lengua La función motriz de la cara se explora pidiendo al paciente que: Arrugue la frente Cierre los ojos contra la resistencia Sople y muestre los dientes Haga muecas a ambos lados VIII PAR: AUDITIVO: se evalúa la audición y el equilibrio.  Para el examen de la porción coclear se emplean las pruebas de weber y rinne y la voz cuchicheando que consiste en tapar con la mano un conducto auditivo y colocándose a unos 30 cms.  La rama vestibular mediante la prueba de romberg, se ordena al paciente en actitud de firme cerrar los ojo, normalmente el paciente es capaz de permanecer con ligeras oscilaciones de su cuerpo durante unos minutos.
  126. 126.  IX PAR: GLOSOFARINGEO  Reflejo faringeo (nauseoso) refleja la función sensitiva.X PAR: NEUMOGASTRICO  Se explora mirando la elevación simétrica del velo del paladar y central de la úvula mientras el paciente dice ¡ah!. Durante la conversación con el paciente se debe apreciar la tonicidad de la voz. (Calidad de articulación de la voz) XI PAR: ESPINAL inervación motora a los músculos:  Musculo esternocleidomastoideo: se pide al paciente que gire la cabeza a un lado contra la resistencia ejercida por el examinador debe apreciar la fuerza y el tono del musculo y musculo trapecio se explora apreciando la simetría de la parte superior de ambos hombros.
  127. 127.  XII PAR: HIPOGLOSO se examina pidiendo al paciente que saque la lengua manteniéndola en línea media normalmente no hay atrofia ni desviaciones
  128. 128.  FUERZA MUSCULAR Y TONO El examen de la fuerza de los distintos grupos de musculos debe hacerse comparativamente entre ambos lados del cuerpo y siguiendo un orden de arriba hacia abajo. COORDINACIÓN Y MARCHA: DEDO-NARIZ: el paciente en pie con las extremidades superiores en abducción lleva alternativamente el índice de una mano a la punta de la nariz, luego lo devuelve a su posición original mientras hace lo mismo con el otro índice.
  129. 129. Reflejos Profundos:  Superficiales:  Maseterino  Cutaneoabdominal  Bicipital  Cremasteriano  Tricipital  Plantar  Estiloradial  Otros:  Rotuliano  Corneano  Aquiliano  Fotomotor  nauseoso
  130. 130. Examen mental
  131. 131.  El examen mental comprende:1. Aspecto y actitud general2. Conciencia3. Atención4. Orientación5. Memoria6. Sensopercepcion7. Conducta motora8. Afectividad9. Pensamiento10. Insight11. Juicio
  132. 132.  El examen mental es el estudio transversal del paciente basado por completo en la observación directas y las respuestas a preguntas y pruebas especificas. Es un proceso importantísimo para evaluar el progreso del trastorno mental Para realizar estas pruebas se requiere de dos requisitos:1. Colaboración y2. Comprensión de las pruebas.
  133. 133. Aspecto y actitud General Son las observaciones directas que se hacen al paciente durante la entrevista; por lo que es importante escribirlo con detalle. ASPECTO: describir sexo, edad aparente y cronología, raza, biotipo general ( picnico,leptosomico, atlético y displasico), estado nutricional, estado de salud, vestuario e higiene personal.
  134. 134.  ACTITUD GENERAL: se valora de acuerdo a la actitud que toma el paciente en relación con el entrevistador, familiares y otro personal presente en el momento de la entrevista. Se señala si es traído voluntariamente o es traído a la fuerza, si es cooperador o indiferente, amedrentado, amenazante, hostil , evasivo, sarcástico, dramático servicial, jocoso, seductor, retraído o mutista.
  135. 135. Observaciones especificas Anotarsi la exploración se hace en la habitación del paciente, con este encamado, o en consultorio ambulatorio con sus respectivas características. Si el enfermo acude solo o acompañado y otras observaciones que el entrevistador considere relevantes como si colabora o no con el resto del examen
  136. 136. Conciencia Eltermino “conciencia” se usa popularmente con una dimensión moralista de censura- culpa. En el campo de la psicología se habla del “consiente” (conciencia), preconsciente e inconsciente y de la “conciencia individual colectiva” En el ámbito de la psiquiatría se habla de “conciencia de la captación del yo corporal del yo psíquico y del mundo circundante” También se usa el termino de conciencia de la enfermedad como sinónimo de “Insight”

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