Sueño en la enfermedad de Parkinson

1. SLEEP AND PARKINSON’S DISEASE: A
REVIEW OF CASE-CONTROL
POLYSOMNOGRAPHY STUDIES
TASNEEM PEERAULLY, MBBS, BSC, MING-HUI YONG, SUDHANSU CHOKROVERTY,
MBBS, MRCP, FRCP, FACP, AND ENG-KING TAN, MBBS, MRCP, FRCP.
Dra. María Eugenia Martínez
M.

2. INTRODUCCIÓN
 El vínculo entre la enfermedad de Parkinson (EP) y
ciertos trastornos primarios del sueño es poco claro.
 Los problemas del sueño pueden preceder a los
síntomas motores de la EP y de ser así, podría ser
utilizado como un marcador preclínico de futuras
manifestaciones motoras.
 RBD podría ser predictivo de deterioro cognitivo en
pacientes con EP
 Los cambios de sueño podrían ser una manifestación
inherente de la enfermedad, un efecto de la
medicación dopaminérgica, o una combinación.

3. INTRODUCCIÓN
 La prevalencia de los trastornos del sueño
en EP es entre 40% y 90%.
 mayor carga de los cuidadores y afecta la
calidad de vida de los pacientes.
 Los trastornos no son específicos de EP.
 Apnea obstructiva del sueño (OSA), Sd.
pierna inquieta (SPI) y trastorno del
comportamiento del sueño REM (RBD).

4. INTRODUCCIÓN
 Los mecanismos de los trastornos del sueño en los
pacientes incluyen la rigidez y bradicinesia, efecto de
la medicación dopaminérgica, cambios relacionados
con la edad, cambios propios del proceso de la
enfermedad.
 Fármacos dopaminérgicos inducen el sueño en dosis
bajas favorecen la vigilia en dosis altas.
 La polisomnografía (PSG) se considera el Gold
estándar, proporciona una medida objetiva de los
parámetros del sueño (pocos estudios casos
controles).
 En este artículo se realiza una revisión de la
evidencia de casos y controles para los trastornos del
sueño en la EP.

5. OBJETIVOS
 Revisión sistemática de estudios de PSG de
casos y controles para examinar la
asociación de los problemas relacionados
con el sueño en la EP.

6. METODOLOGÍA
 Búsqueda detallada de bibliografía científica
para encontrar estudios de polisomnografía de
casos y controles en pacientes con EP.
 Trastornos primarios del sueño.
 Parámetros del sueño convencionales
relevantes en pacientes con EP en comparación
con los controles sin EP.
 Criterio de exclusión estudios con pacientes que
tenían parkinsonismo, síndromes
parkinsonianos, condiciones
neurodegenerativas distintas de EP.

7. SOMNOLENCIA DIURNA EXCESIVA (EDS)
 Cuatro estudios encontraron EDS significativamente
mayor en los pacientes que en los controles (50% -
66% vs 2,9% -12%).
 Los pacientes con EDS tendían a tener un mayor
porcentaje de sueño de ondas lentas (SWS), mayor
índice de apnea-hipopnea (IAH), y mayor índice de
movimientos periódicos de las piernas (PLMI).
 Ninguno de los estudios aborda el síntoma fatiga o
dificultad para iniciar o mantener las actividades
voluntarias, que podrían contribuir a la sensación de
somnolencia.

8. SOMNOLENCIA DIURNA USANDO MSLT
 Centeno et al. informó que la media de latencia del sueño
(MSL) no se correlacionó con el nivel de discapacidad,
duración de la enfermedad, o el uso de medicación.
 Valores de MSLT para los pacientes que no tomaban la
medicación no difirieron significativamente de los
pacientes medicados.
 Hallazgos MSLT no reflejan informes de los pacientes de
la somnolencia subjetiva.
 MSLT es útil para medir somnolencia en apnea del sueño
y narcolepsia, pero puede no ser óptimo para la
detección de somnolencia experimentada en EP, sobre
todo porque el aumento de las latencias de sueño
pueden indicar problemas con el inicio del sueño en la
EP.

9. DESPERTAR Y MICRODESPERTAR
 Diederich et al. Demostró que no había
diferencia en el número de micro
despertares (vigilia<15 segundos), pero los
pacientes tenían un número
significativamente mayor de despertares
(vigilia> 15 segundos).
 Un estudio PSG 2-noche también demostró
ninguna diferencia significativa en el número
de despertares entre pacientes y controles.

10. DESDERTAR Y MICRODESPERTAR
 Wailke et al. observó una diferencia significativa
en el despertar entre los pacientes con EP sin
medicación y los controles (33 vs 22).
 Un estudio de 17 pacientes nuevos con EP y 10
controles no reveló ninguna diferencia
significativa en el número de despertar.
 Un estudio posterior de 9 pacientes nuevos
reveló que el número de despertar aumentó
significativamente después de la iniciación del
tratamiento (28,1 vs 39,9).

11. TIEMPO TOTAL DE SUEÑO (TST)
 En un estudio numérico se encontró que el TST era
más corto en pacientes con EP.
 Wailke et al. demostró disminución significativa TST
en pacientes con L-dopa vs controles (306 vs 385
minutos), pero no entre los pacientes sin medicación
dopaminérgica y controles.
 Yong et al. encontraron que la disminución de TST se
asoció significativamente con aumento de la dosis de
L-dopa.
 Brunner et al., Mirando a pacientes nuevos, no
encontró diferencias significativas en TST, antes o
después de la iniciación del tratamiento
dopaminérgico en comparación con controles.

12. LA EFICIENCIA DEL SUEÑO
 Happe et al. mide la eficiencia subjetiva del
sueño por 14 días en 17 pacientes y 62
controles.
 Fue calificado significativamente inferior en los
pacientes que en los controles.
 Los pacientes mostraron una reducción de la
eficiencia del sueño objetivo en 2 noches de
monitoreo PSG (noche 1: 64,3% vs 74,6%;
noche 2: 70,2% vs 80,8%)

13. FASES DEL SUEÑO
 Sólo 1 estudio encontró que el porcentaje de
la fase 1 del sueño se incrementa en
pacientes con EP, 3 no pudieron mostrar una
diferencia significativa.
 Cuatro estudios no encontraron diferencias
en el porcentaje de la etapa 2 del sueño
entre los pacientes y los controles y 1
estudio encontró que la etapa 2 del sueño
era mayor en el grupo control.

14. FASES DEL SUEÑO
 Wailke et al. Los pacientes con EP que se
encuentran con o sin medicamentos dopaminérgicos
tienen SWS(sueño de ondas lentas) disminuido en
comparación con los controles.
 El porcentaje de sueño REM fue significativamente
menor en los pacientes en comparación con los
controles en 3 estudios (8,2% -10% frente a 16,4% -
17,1%)
 Otros 5 estudios no encontraron diferencias en el
porcentaje de tiempo total de sueño REM entre
pacientes y controles.

15. TRASTORNO DE LA CONDUCTA DEL SUEÑO REM
(RBD)
 ICSD (Clasificación Internacional de Trastornos
del Sueño), plantea que el diagnóstico de RBD
podría hacerse clínicamente.
 La grabación PSG (polisomnografía) se volvió
esencial para establecer el diagnóstico.
 Sueño REM sin atonía debe ser demostrada
por la electromiografía (EMG). Cualquier
elevación sostenida o intermitente del tono
submentoniano espasmos de las extremidades.

16. TRASTORNO DE LA CONDUCTA DEL SUEÑO REM
(RBD)
 Yong et al. No pudieron demostrar RBD según los
criterios ICSD-2 en sus participantes con
grabaciones EMG de barbilla y extremidades.
 Shpirer et al. señala que a pesar de la ausencia de
DEB por PSG en los participantes, el 26% de los
pacientes con EP (en comparación con los controles)
tenía una mayor actividad EMG tónica durante el
sueño REM.
 En el 7% de los pacientes con EP se había
incrementado la actividad tónica en la EMG durante
el sueño REM y había una historia de agitación
nocturna, que podría haber sido suficiente para
diagnosticar RBD según criterios ISCD.

17. TRASTORNO DE LA CONDUCTA DEL SUEÑO REM
(RBD)
 En un estudio de 33 pacientes con EP, un tercio
cumplían con los criterios de PSG para RBD,
tanto con ausencia de atonía de la barbilla y la
conducta motora compleja en el sueño REM.
 Los pacientes con EP tenían menor porcentaje
de atonía del sueño REM que los controles
(60,1% vs 93,2%).
 De los 29 pacientes que fueron entrevistados,
los 5 que tenía una historia típica de RBD
también cumplieron con los criterios de PSG.

18. TRASTORNO DE LA CONDUCTA DEL SUEÑO REM
(RBD)
 Eisensehr et al. Hizo diagnóstico PSG RBD en el
47% de los pacientes con EP en comparación con el
1,8% de los pacientes sin EP.
 García-Borreguero et al. siguió 12 nuevos pacientes
con grabaciones PSG antes y después de la
iniciación de la L-dopa.
 A ocho pacientes se le suspendió posteriormente L-dopa
y la PSG se repitió.
 Inicialmente, ninguno de los pacientes presentó RBD.
 En un segundo estudio PSG, 5 pacientes habían
desarrollado RBD clínica.

19. TRASTORNO DE LA CONDUCTA DEL SUEÑO REM
(RBD)
 Los pacientes no tratados habían disminuido
contracciones fásicas durante el sueño REM.
 No se detectaron diferencias en la EMG en la
actividad REM tónica o fásica entre los pacientes
tratados y los controles.
 Después de interrumpir la L-dopa, disminuyeron los
espasmos en REM fásico, mientras que la actividad
tónica mostró un aumento no significativo.
 Los investigadores especularon que los cambios en
la actividad tónica durante REM podrían reflejar
progresión de la enfermedad.

20. MOVIMIENTOS PERIÓDICOS DE LAS PIERNAS EN
EL SUEÑO (PLMS)
 Maria et al. encontró que los pacientes
tienen un número significativamente mayor
que los controles (PLMS 5,9 / h vs 3,2 / h).
 Diederich et al. observaron que los
pacientes tienden a tener un índice de PLM
más alto que los controles.

21. APNEA DEL SUEÑO
 Dos estudios no mostraron diferencias en el AHI
(índice apnea hipopnea) entre pacientes y
controles.
 Un estudio asiático encontró OSA (apnea
obstructiva del sueño) en el 49,1% de los
pacientes con EP y el 65,7% de los controles.
 Cochen de Cock et al. encontró que la AOS fue
más frecuente en los controles que los
pacientes (40% vs 27%). La saturación mínima
de oxígeno fue menor en los controles.

22. APNEA DEL SUEÑO
 Maria et al. encontró que 10 de los 15 (66,6%)
pacientes con EP tenían trastornos respiratorios del
sueño, de las cuales 9 tenían OSA moderada y 1
tenía apnea del sueño central (CSA).
 Controles tenían significativamente mayor
saturaciones de la mediana de oxígeno mínimo en
comparación con los pacientes.
 Shpirer et al. encontró que 37% de los pacientes
tenía OSA en comparación con el 13% de los
controles.
 Una deficiente Coordinación muscular respiratoria
funcionamiento fluctuante de los músculos
respiratorios se postuló para imitar los episodios de
apnea.

23. DISEÑO DE ESTUDIO
 Estudio retrospectivo y prospectivo,
diferencias en el tamaño de la muestra.
 Diferentes parámetros del sueño medidos.
 Período de seguimiento PSG fue variable.
 Una segunda noche de grabación PSG
puede producir resultados más
característicos de una noche típica de sueño
reparador.

24. SELECCIÓN Y CLASIFICACIÓN DE PACIENTES
 Cochen de Cock et al. 3 grupos: pacientes con
problemas de sueño; pacientes sin problemas
de sueño, y controles.
 Wailke et al, se centra en influencia de la
dopamina en la arquitectura del sueño. 3
grupos: pacientes que reciben medicamentos
dopaminérgicos, pacientes con medicamentos
dopaminérgicos retenidos, y controles.
 Dos estudios reclutaron pacientes con EP
reciente y realizaban PSG antes y después del
inicio del tratamiento.

25. SELECCIÓN DE LOS CONTROLES
 Controles sanos sin antecedentes de alteraciones del
sueño.
 Eisensehr et al. utiliza pacientes sin EP para evaluar
las alteraciones del sueño.
 Cochen de Cock et al. usan pacientes hospitalizados
con sospecha tromboembolismo venoso.
 Datos basados en la población.
 Diederich et al.(IAH), individuos sanos, emparejados
por edad, sexo y región geográfica.
 La pareja de cama no se debe utilizar como control.

26. CONCLUSIONES
 La somnolencia subjetiva en la EP se ha afirmado en
la mayoría de los estudios de casos y controles.
 Aunque MSLT no demuestra el aumento de la
somnolencia en los pacientes con EP, puede que no
sea una prueba adecuada de la somnolencia en la
EP, en el que la latencia del sueño tiende a
aumentar.
 La mayoría de los estudios no muestran aumento de
despertares en los pacientes. El despertar puede
aumentar en EP y es influenciado por agentes
dopaminérgicos.
 La evidencia demuestra que no hay diferencia en las
etapas del sueño 1 y 2, y SWS entre pacientes y
controles con EP.

27. CONCLUSIONES
 Cinco estudios no mostraron un incremento en el
PLMI en pacientes con EP. De los 2 estudios que
muestran un aumento de PLMS en pacientes, 1 tenía
un pequeño tamaño de la muestra y el otro podría
haber sido sesgada.
 No hay datos sólidos que apoyen una asociación
entre la OSA y la EP, con 3 de 5 estudios que
encuentran una mayor OSA en los controles.
 Fluctuaciones en la coordinación de los músculos
respiratorios de pacientes puede imitar los episodios
de apnea, lo que representa el aumento de AHI sin
funciones respiratorias típicas de la apnea del sueño.

28. CONCLUSIONES
 Prevalencia de RBD en la EP ha sido
reportado como 15% a 33%, en contraste
con menos de 1% en estudios de población.
 Una mayor prevalencia en pacientes se
demostró en 2 de 4 estudios de casos y
controles.
 Hay datos contradictorios sobre TST, la
eficiencia del sueño, y el sueño REM en la
EP.