UTILIDAD DEL MONITOREO EN EMERGENCIA Mg. CESAR E. SISNIEGAS VERGARA SERVICIO DE EMERGENCIA HNAAA EsSALUD

CASO CLINICO Paciente varón de 65 años que ingresa a Emergencia ante la sospecha de neumonía. FR = 40x’, cianótico Fibrilación auricular con 140x’, con PA 80/40 mmHG. Mantiene calor periférico pero su llenado capilar es de 5 seg Abre sus ojos al llamado, obedece órdenes y está confuso. Tiene °T timpánica de 34°C

Paciente varón de 65 años que ingresa a Emergencia ante la sospecha de neumonía.

FR = 40x’, cianótico

Fibrilación auricular con 140x’, con PA 80/40 mmHG.

Mantiene calor periférico pero su llenado capilar es de 5 seg

Abre sus ojos al llamado, obedece órdenes y está confuso.

Tiene °T timpánica de 34°C

CASO CLINICO Recibe alto flujo de O 2 (máscara con bolsa). Recibe coloides intravenosos rápidamente. Se deteriora y presenta PCR. Se verifica AESP. Recibe compresiones torácicas, adrenalina EV. Es intubado (N°8) La radiografía torácica descarta neumotórax.

Recibe alto flujo de O 2 (máscara con bolsa).

Recibe coloides intravenosos rápidamente.

Se deteriora y presenta PCR.

Se verifica AESP.

Recibe compresiones torácicas, adrenalina EV.

Es intubado (N°8)

La radiografía torácica descarta neumotórax.

OBJETIVOS DEL MONITOREO Detectar y prevenir disfunción de órganos. Guiar la restauración y el mantenimiento de la entrega de oxígeno a los tejidos. Cuantifica la reserva fisiológica de los pacientes Indica la efectividad de las intervenciones. Es importante reconocer sus limitaciones

Detectar y prevenir disfunción de órganos.

Guiar la restauración y el mantenimiento de la entrega de oxígeno a los tejidos.

Cuantifica la reserva fisiológica de los pacientes

Indica la efectividad de las intervenciones.

Es importante reconocer sus limitaciones

TECNICAS DE MONITOREO ACTUAL EN EMERGENCIA Tidal final de CO 2 Pulsioximetría PAS PVC Sat. O 2 Venosa central contínua Temperatura Gasto urinario

Tidal final de CO 2

Pulsioximetría

PAS

PVC

Sat. O 2 Venosa central contínua

Temperatura

Gasto urinario

MONITOREAR Latin “monere”: “recordar, aconsejar, advertir” La respuesta fisiológica de la enfermedad está ligada fuertemente al resultado.

Latin “monere”: “recordar, aconsejar, advertir”

La respuesta fisiológica de la enfermedad está ligada fuertemente al resultado.

ENTREGA DE OXIGENO A LOS TEJIDOS GC x Contenido de O 2 GC = VS x FC Contenido de O 2 : Hb y Sat O 2

GC x Contenido de O 2

GC = VS x FC

Contenido de O 2 : Hb y Sat O 2

EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY EN EMERGENCIA Reduce la mortalidad de los pacientes críticamente enfermos. Esta estrategia depende de un monitoreo especializado Mejora la entrega de oxígeno a los tejidos.

Reduce la mortalidad de los pacientes críticamente enfermos.

Esta estrategia depende de un monitoreo especializado

Mejora la entrega de oxígeno a los tejidos.

LA DISFUNCION DE ORGANOS Depende del órgano afectado. Puede ser monitoreado Gasto urinario es un monitor de la función renal.

Depende del órgano afectado.

Puede ser monitoreado

Gasto urinario es un monitor de la función renal.

ETCO 2 Se usa para confirmar la ubicación del tubo endotraqueal (TE). Si no se detecta en presencia de GC la ubicación del TE está en el esófago. Capnometría es la medición de CO 2 expirado. Capnografía es la curva de ETCO 2 contínua

Se usa para confirmar la ubicación del tubo endotraqueal (TE).

Si no se detecta en presencia de GC la ubicación del TE está en el esófago.

Capnometría es la medición de CO 2 expirado.

Capnografía es la curva de ETCO 2 contínua

CAPNOMETROS SIDESTREAM DEVICES MAINSTREAM MONITOR

ETCO 2 Obstrucción vía áerea Cambios en la ventilación del espacio muerto Alveolar CO 2 PaCO 2 GC disminuido Hipovolemia Asma Normal

Obstrucción vía áerea

Cambios en la ventilación del espacio muerto

Alveolar CO 2

PaCO 2

GC disminuido

Hipovolemia

CAPNOMETRIA FALSO POSITIVA Respiración boca-boca. Ventilación inefectiva con máscara reservorio (distensión gástrica). Ingestión de bebidas carbonatadas.

Respiración boca-boca.

Ventilación inefectiva con máscara reservorio (distensión gástrica).

Ingestión de bebidas carbonatadas.

OXIMETRIA DE PULSO Es la medición contínua de la saturación de O 2 de Hb arterial. En el pico de la pulsación sanguínea. SaO 2 se mide con precisión >75%

Es la medición contínua de la saturación de O 2 de Hb arterial.

En el pico de la pulsación sanguínea.

SaO 2 se mide con precisión >75%

OXIMETRIA DE PULSO No distingue carboxiHb, metaHb y oxyHb. Dishemoglobinemias pueden sobrestimar la SaO 2 Piel oscura, uñas sucias Curva disociación Hb. EKG Drogas vasoactivas Pulsaciones venosas

No distingue carboxiHb, metaHb y oxyHb.

Dishemoglobinemias pueden sobrestimar la SaO 2

Piel oscura, uñas sucias

Curva disociación Hb.

EKG

Drogas vasoactivas

Pulsaciones venosas

MONITOREO PA Medición intrarterial a través de transductor calibrado Muestras sanguíneas GC x RVS PAM Falla de mecanismos de autorregulación Drogas vasoactivas Anestesia

Medición intrarterial a través de transductor calibrado

Muestras sanguíneas

GC x RVS

PAM

Falla de mecanismos de autorregulación

Drogas vasoactivas

Anestesia

MONITOREO PVC Herramienta mal interpretada en análisis del volumen intravascular del paciente. Correlaciona pobremente con el volumen intravascular. Inserción guiada con ultrasonido (NICE). Es variable 6 a 20 mmHg. 250 a 500ml ss medir PVC

Herramienta mal interpretada en análisis del volumen intravascular del paciente.

Correlaciona pobremente con el volumen intravascular.

Inserción guiada con ultrasonido (NICE).

Es variable

6 a 20 mmHg.

250 a 500ml ss medir PVC

MONITOREO DE LA SATURACION VENOSA CENTRAL CONTINUA Venosa mixta de la AP (SvO 2 ). Indicador de la oxigenación tisular. Pronóstico falla cardiaca o sepsis Monitores de GC no invasivos ScvO 2 es útil para analizar los cambios de la oferta y demanda global del O 2 . Sólo requiere PVC. EGDT: SvO 2 >70%, PVC 8-12mmHg, PAM>65mmHg, gasto urinario de 0.5ml/kg/h Reducción de la mortalidad 15% en sepsis y shock séptico.

Venosa mixta de la AP (SvO 2 ).

Indicador de la oxigenación tisular.

Pronóstico falla cardiaca o sepsis

Monitores de GC no invasivos

ScvO 2 es útil para analizar los cambios de la oferta y demanda global del O 2 . Sólo requiere PVC.

EGDT: SvO 2 >70%, PVC 8-12mmHg, PAM>65mmHg, gasto urinario de 0.5ml/kg/h

Reducción de la mortalidad 15% en sepsis y shock séptico.

MONITOREO DE LA TEMPERATURA A veces no considerada en el monitoreo. Hipotermia: coagulopatía, deprime función de órganos, incremento respuestas adrenérgicas. Recalentamiento incrementa la inestabilidad hemodinámica. La °T periférica refleja la perfusión tisular.

A veces no considerada en el monitoreo.

Hipotermia: coagulopatía, deprime función de órganos, incremento respuestas adrenérgicas.

Recalentamiento incrementa la inestabilidad hemodinámica.

La °T periférica refleja la perfusión tisular.

MONITOREO DEL GASTO URINARIO El gasto urinario horario es una guía de la adecuación del GC, perfusión esplácnica y la función renal. 0.5 ml/kg/h

El gasto urinario horario es una guía de la adecuación del GC, perfusión esplácnica y la función renal.

0.5 ml/kg/h

CICLO CARDIACO

GASTO CARDIACO GC = FC x VS

PRECARGA Y POSCARGA POSTCARGA es Fuerza de la Pared de fin de Sístole Resistencia Precarga Igual Volumen de fin de Diástole

PULSO PARADOJAL