Manejo de la cetoacidosis diabetica/ estado hiperosmolar en urgencias

2. Manejo del paciente
diabético en Urgencias
César Henríquez Camacho

3. Manejo del paciente
diabético en Urgencias
• Cetoacidosis/Sín
drome
hiperosmolar
hiperglucémico
• Hipoglucemias
• Hiperglucemia no
cetósica

5. Criterios diagnósticos de CAD y SHH
CAD
SHH
Leve Moderado Grave
Glucosa (mg/dL) >250 >250 >250 >600
pH arterial 7.25-7.30 7.00-7.24 <7.00 >7.30
Bicarbonato 15-18 10 a <15 <10 >18
(mEq/L)
Cuerpos cetonicos Positivo Positivo Positivo Escasos
en orina*
Cetonas en suero* Positivo Positivo Positivo Escasos
Osmolaridad Variable Variable Variable >320
sérica
(mOsm/kg)•
Anion gapΔ >10 >12 >12 Variable
Alteración del nivel Alerta Alerta/somnolencia Coma/estupor Coma/estupor
de conciencia
* Método de reacción de Nitroprusiato.
• Cálculo: 2[Na (mEq/L)] + glucosa (mg/dL)/18.
Δ Cálculo: (Na+) - (Cl- + HCO3-) (mEq/L).
American Diabetes Association From Diabetes Care Vol 29, Issue 12, 2006. Information updated from Kitabchi, AE, Umpierrez, GE, Miles, JM,
Fisher, JN. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care 2009; 32:1335.

6. Déficit de agua e iones*
CAD SHH
Agua total (L) 6 9
Agua (ml/kg•) 100 100-200
Na+ (mEq/kg) 7-10 5-13
Cl- (mEq/kg) 3-5 5-15
K+ (mEq/kg) 3-5 4-6
PO4 (mmol/kg) 5-7 3-7
Mg++ (mEq/kg) 1-2 1-2
Ca++ (mEq/kg) 1-2 1-2
* Ennis et al (1994) y Kreisberg (1978).
• Por kilogramo de peso
American Diabetes Association From Diabetes Care Vol 29, Issue 12, 2006.

7. Patofisiologia
• Absoluta o relativa deficiencia de insulina
• Incremento en hormonas contra reguladoras (ej:
glucagon, cortisol, GH, epinefrina.
• Incremento en la gluconeogenesis
hepática, glicogenolisis y lipolisis.
• Metabolismo hepático de acidos grasos como
una fuente de energía alternativa (cetogenesis)
y acumulación de cetonas y cetoacidos.

9. Acidosis metabólica en CAD

11. Etiologia
• Infecciones
• Abandono o mal tratamiento antidiabético
• Enfermedades intercurrentes
(pancreatitis, IAM, ictus)
• Abuso de alcohol y drogas
• Fármacos
(corticoides, tiazidas, antipsicóticos, dobut
amina, terbutalina,etc)
• Idiopáticos

12. Valoración clínica
• Exploración: piel
seca, taquipnea, taquicardia, hipotensión,
hipotermia, mucosas secas, piel
seca, reflejos disminuidos, aliento
cetosico, fiebre, confusión, coma, dolor
abdominal

13. Cálculo de las diferentes
variables
• Déficit de volumen:
– Aumento ortostático de la Fc sin descenso TA: 10% VEC (2
l)
– Descenso ortostático TA >15/10: 15-20% VEC (3-4 l)
– Hipotensión en decúbito: >20% VEC (>4 l)
• Osmolalidad sérica efectiva: 2x Na + glu/18
N: 285 + 5 mOsm/kg
• Hiato aniónico: Na – (Cl + HCO3)
N:<10-12 meq/L
• Na corregido: +1.6 meq/L por cada incremento de 100 mg/dl
glucemia

14. Diagnóstico diferencial

15. Ingreso en UVI
• Incapacidad para mantener la vía aerea
permeable (intubación)
• Inestabilidad hemodinámica
• Deterioro del estado neurológico
• Complicaciones del tratamiento

16. Diagnóstico Diferencial
• Cetoacidosis • Neumonia
alcohólica • Shock séptico
• Apendicitis aguda • Toxicidad por
• Hipofosfatemia salicilatos
• Hipotermia • ITU
• Acidosis láctica • Pancreatitis aguda
• Acidosis metabólica
• IAM

17. Tratamiento
• Tratamiento debe ser
inmediato
• Soporte vital
• Corregir la deshidratación y el
desequilibrio hidroelectrolítico
• Normalización del
metabolismo
• Prevención de complicaciones
• Tratamiento etiológico

18. Tratamiento
• Medidas generales
• Reposición de volumen
• Pauta de insulina
• Reposición de electrolitos
• Tratamiento de los factores precipitantes
• Tratamiento sintomático y etiológico

19. Medidas generales
• Constantes cada 2-4 horas
• Valoración por UVI en caso de
inestabilidad
• Dieta absoluta
• Glucemias capilares horarias hasta que
glucemia<250 mg/dL

20. Inmediato: 0-60 min
• Via IV e inicio de hidratación con SSF
• Infusión de insulina (0.14 U/kg/h) 50 U de
insulina Actrapid o Humulina 5 en 50 mL de
SSF. Pautar insulina basal a la dosis usual si el
paciente lo usa
• Constantes y exploración fisica
• BMT, GABv, analitica, orina, cultivos, Rx, ECG
• Monitorizar: BMT horario, GABv y potasio a la
hora y cada 2h, iones cada 4h, pulsioximetria y
monitor cardiaco si precisa
• Tratar causa precipitante

21. Reposición de fluidos
• Sistólica<90 mm Hg (ICC/sepsis¿?)
– SSF 0.9% 500 mL en 10 a 15 min
– Valoración por UVI
– Si remonta tensión: SSF 1000 mL en 1 h.
Puede ser necesario agregar K+ en este
segundo litro de fluido
• Sistólica>90 mm Hg
– SSF 0.9% 1000 mL la primera hora

22. Reposición de fluidos
• En estados de deshidratacion leve evaluar
el sodio CORREGIDO:
– Na bajo: NaCl 0.9% 250-500 mL/h
– Na normal=Na alto
– Na alto: NaCl 0.45% 250-500 mL/h

23. 60 min a 6 horas
• Objetivos
– Reducción de cetonas a 0.5 mmol/h o
incremento de HCO3 a 3mmol/L/h y
reducción de glucosa a 54mg/dL/h
– Mantener K+ en límites normales
– Evitar hipoglucemia

24. 60 min a 6 horas
• Monitorización de constantes
– BMT horario
– GABv, pH, HCO3 y K+ a la hora y cada 2h posteriormente
• Reemplazo de fluidos en bomba
– SSL 0.9% 1000 mL con ClK las siguientes 2h, 2h y 4h
– Si glucosa<250 mg/dL: Glucosado 10% a 125 mL/h
• Determinar respuesta al tratamiento
– Revisar la velocidad de infusión si no se consiguen los objetivos:
Se puede incrementar la bomba a 1U/h cada hora
• Medidas adicionales
– Balance hídrico, diuresis de 0.5 mL/kg/h, sonda urinaria s/p,
SNG si vomitos, GAB art y Rx de torax si hipoxemia,
tromboprofilaxis, monitorización cardiaca si valores anormales
de K+

25. 60 min a 6 horas
• Si glucosa alcanza los 200 mg/dL (CAD) o
los 300 mg/dL (SHH) reducir la infusión de
insulina a 0.02-0.05 U/kg/h IV
• Mantener una glucemia entre 150-200
mg/dl (CAD) y entre 200-300 mg/dl(SHH)

26. 6 a 12 horas
• Objetivos
– Continuar con reemplazo de fluidos
– Evitar hipoglucemias
– Determinar complicaciones del tratamiento
– Tratar factores precipitantes
• Revaluación del paciente
– SSF 0.9% 1000 mL en 4-6 h
– Si glucosa<250 mg/dL: Glucosado 10% a 125 mL/h
– Cuidado con sobrecarga de fluidos
• Revisión de parámetros bioquímicos y metabólicos
– GABv, HCO3, K, BMT a las 6h
– Resolución se define como cetonas<0.3 mmol/L o pH>7.3
– Referir a endocrinologia

27. 12 a 24 horas
• Objetivo
• Revaluación del paciente, constantes
• Revisar los parámetros bioquímicos y
metabólicos
– Revisar a las 12h el pH venoso, HCO3, K+ y BMT
– Valorar resolución
– Si no está resuelto revisar los fluidos IV e insulina

28. Resolución
• Resolucion: glucosa<200 mg/dl, HCO3>15, pH
venoso>7.3 y anion GAP normal
• El paciente debe estar comiendo y bebiendo y
retornar a dosis habitual de insulina.
• Pasar a insulina SC. No suspender la insulina IV
hasta 30 minutos después de iniciada la insulina
SC.
• El paciente debe ser valorado por especialista y
continuar seguimiento al alta.

29. Protocolo para el
tratamiento de adultos
con CAD
Up toDate 2012

30. Protocolo para el
tratamiento de adultos
con HHS
Up toDate 2012

32. Complicaciones relacionadas al
tratamiento
• Edema cerebral
• Arritmias
• Edema pulmonar
• IAM
• Retinopatía diabética
• Hipoglucemia
• Hipopotasemia

33. Casos prácticos

34. Caso práctico
• Mujer de 85 años de edad.
• Enfermedad de Alzheimer
• HTA en tto con tiazidas
• No DM conocida
• Cuadro de GEA de 3 días en julio con 4-5
deposiciones/d, vómitos ocasionales e hiporexia
• Remitida a urgencias por disminución del nivel de
conciencia y fiebre de 38ºC.
• EF: Peso estimado 55 kg TA 85/55 mm Hg, FC
110/min, estuporosa, deshidratación
mucocutánea, abdomen con dolor difuso a la palpación
profunda sin irritación peritoneal, resto normal

35. Caso práctico
• Analítica: leucos 17000 (N 80%, L 20%, cayados
0), glucemia 754 mg/dl, urea 180 mg/dl, Cr 3.4
mg/dl, Na 159 meq/L, K 4,8 meq/L, Cl 100
meq/l, pH 7.37, HCO3 20 meq/L, orina cetonuria
+, glucosuria +++
• Rx tórax: normal
• ECG: RS normal

36. Cálculo de las diferentes variables
• Déficit de volumen:
– Aumento ortostático de la Fc sin descenso TA: 10% VEC (2
l)
– Descenso ortostático TA >15/10: 15-20% VEC (3-4 l)
– Hipotensión en decúbito: >20% VEC (>4 l)
• Osmolalidad sérica efectiva: 2x Na + glu/18
N: 285 + 5 mOsm/kg
• Hiato aniónico: Na – (Cl + HCO3)
N:<10-12 meq/L
• Na corregido: +1.6 meq/L por cada incremento de 100 mg/dl
glucemia

37. Caso práctico
• Osmolalidad efectiva:360 mOsm/kg
• Anión gap: 9 meq/L
• Na corregido: 159 + [1.6x(754-100)/100]=169.5 mmol/L
• Deficiencia de volumen:>20% VEC (>4 L)
• [(170-140)/140] x (0.4x55)=4.7 L

38. Caso práctico
• Sondaje vesical y balance hídrico
• Glucemia capilar horaria
• Iones y función renal cada 4 h
• Fluidos:
– 1000 ml SS 0.9% en 1 hora
– Después si normotensión SS 0.45% 4 ml/kg/h=220 ml/h
– Si hipotensión seguir con SS 0.9% 10 ml/kg/h=550 ml/h
– Reducir ritmo de rehidratación posteriormente para completar reposición en 48 h
(valorar niveles de Na)
• Potasio: 20 meq ClK en cada litro de suero (modificar según controles)
• Insulina:
– Bolo iv de 8 U insulina regular
– 100 U de insulina regular en 100 ml SS 0.9% en bomba a 5 U/h
– Cuando glucemia<250 bajar a 2 U/h e iniciar reposición con SG 5% (100 ml/h) y
SS 0.45%
• Probar tolerancia oral si recuperación nivel de conciencia y si + pautar
insulina 0.6 U/kg/d (33 U/d):
– detemir/glargina sc 20 U 2 h antes de retirar la bomba de insulina
– análogo rápido sc 4 unidades antes de cada comida
– pauta correctora de análogo

40. Resumen
• Crisis Hiperglucemicas (CAD y SHH)
usualmente evolucionan < 24h
• Signos: nausea, vómitos, dolor
abdominal, hiperventilación.
• Síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia y
pérdida de peso. Si empeora aparecen
síntomas neurológicos que progresan a
letargia, focalidad, convulsiones y coma.
• Causas: infección, falta de adherencia, ajuste
inapropriado o suspensión de insulina, debut
diabetico e infarto de miocardio.

41. Resumen
• Determinar signos vitales
• Situación cardiorespiratoria
• Estado mental
• Determinar estado de hidratación:
constantes vitales, elasticidad de la piel,
mucosas, volumen urinario

42. Resumen
• Glucosa, sedimento y urinalisis (cuerpos
cetónicos), iones, urea, Creatinina, osmolaridad
plasmática, gasometria venosa, ECG.
• CAD se caracteriza por hiperglucemia, acidosis
metabólica con anion GAP elevado y cetonemia.
• En SHH la deshidratación es importante.
• En ciertas circunstancias (ej: insulina administrada antes
de su llegada a urgencias), la glucosa podría estar
ligeramente elevada.
• Pruebas adicionales incluyen:
cultivos, lipasa, radiografía de tórax.

43. Resumen
• Corregir el déficit de líquidos:
– Dar muchos litros de isotónico (0.9%) tan rápido
como sea posible en pacientes con signos de shock.
– Dar salino isotónico de 15 a 20 mL/kg/h, sin
compromiso cardiaco durante las primeras horas a
pacientes hipovolémicos sin shock.
– Después que el volumen intravascular se ha
restaurado, dar la mitad de un salino isotónico
(0.45%) si el sodio corregido está normal o elevado;
se puede continuar con salino isotónico si el sodio
corregido está reducido.
– Agregar dextrosa al salino si la glucosa alcanza los
valores de 200 mg/dL.

44. Resumen
• Corregir el déficit de potasio
– Independientemente de los valores iniciales de
potasio, los pacientes con CAD tienen déficit de
potasio corporal total.
– Si el K+ inicial< 3.3 mEq/L: aún no pautar insulina y
dar K+ 20 a 30 mEq/h IV hasta que el K+> 3.3 mEq/L.
– Si el K+ inicial está entre 3.3 y 5.3 mEq/L, dar K+ 20
a 30 mEq/L IV; mantener K+ entre 4 a 5 mEq/L.
– Si el K+ inicial> 5.3 mEq/L no dar K+; revisa el K+
cada 2 horas.

45. Resumen
• Pautar insulina:
– No dar si al inicio el K+< 3.3 mEq/L: dar K+ primero
– Dar a todos insulina regular cuando K+> 3.3 mEq/L:
– Primer esquema: 0.1 U/kg IV en bolo y después
infusión continua a 0.1 U/kg/h.
– Segundo esquema: empezar con una infusión
continua de 0.14 U/kg/h.
– Continuar con infusión de insulina hasta que se
resuelva la cetoacidosis, glucemia < 200 mg/dL y
posteriormente empezar con insulina SC.

46. Resumen
• Pautar bicarbonato de sodio a los
pacientes con pH< 7:
– Si pH está entre 6.90 y 7.00: 50 meq de
bicarbonato + 10 meq de ClK en 200 mL de
SSF en 2 horas.
– Si el pH< 6.90: 100 meq de bicarbonato + 20
meq de ClK en 400 mL de SSF en 2 horas.

47. Bibliografia
• Evidence-based management of hyperglycemic emergencies in
diabetes mellitus. Diabetes research and clinical practice. 2011;94:
340–351
• Hyperglycemic Crises in Diabetes. Diabetes Care 2004;27, Supp 1,
january
• Joint British Diabetes Societies. Inpatient Care Group.The
Management of Diabetic Ketoacidosis in Adults. 2010 March