Enteral
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Enteral

on

  • 8,173 views

esto es todo

esto es todo

Statistics

Views

Total Views
8,173
Views on SlideShare
8,173
Embed Views
0

Actions

Likes
3
Downloads
63
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft Word

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Enteral Enteral Document Transcript

  • El éxito y seguridad de la alimentación enteral depende en gran parte de laadecuada atención a la normas de manejo por parte del personal deenfermería que tiene acargo su administración.Según la naturaleza e intensidad de la condición clínica, muchos pacientes incapaces deingerir alimentos sólidos se benefician con la administración dedietas líquidas, completas omodulares, que pueden ser suministradas fácilmente por vía oral, a través de una sondanasogástrica/nasoentérica o de una enterostomía.Es indispensable que el personal médico, de enfermería y de nutrición posea conocimientossólidos sobre los procesos de digestión y de absorción, sobre las vías de administración delos nutrientes y sobre la composición y características particulares de las diferentesfórmulas enterales disponibles.Antes de iniciar un régimen de soporte nutricional por vía enteral, la nutricionista deberealizar la valoración del estado nutricional, según el protocolocorrespondiente, y definirlos propósitos del régimen (repleción, sostenimiento, reducción de peso, etc.) y el plan deadministración, con base en los requerimientos proteico calóricos y las condicionesespeciales del paciente.. VIAS DE ALIMENTACION ENTERALLa alimentación enteral se define como la técnica de intervención nutricional mediante lacual la totalidad o buena parte de los requerimientos calóricos, proteicos y demicronutrientes es administrada por vía oral (voluntaria) o por una sonda colocada en eltracto gastrointestinal (sin la participación activa del paciente).Los tubos para alimentación han estado en uso clínico desde hace 150 años, en tanto que lostubos para succión gastrointestinal sólo se han empleado durante unos 60 años. Latendencia actual es hacia un uso creciente de los tubos especialmente diseñados paraalimentación y uno decreciente al uso de los tubos para succión.El tubo o sonda puede ser:- Nasogástrico/orogástrico - Nasoduodenal/oroduodenal - Nasoyeyunal/oroyeyunalPuede ser colocado a ciegas, por endoscopia o bajo visión fluoroscópica.-Enterostomía:- Faringostomía- Gastrostomía- YeyunostomíaLa sonda duodenal (primera y segunda porción) realmente debe ser tratada como si fueragástrica, por el fenómeno del reflujo duodenogástrico y el consecuente riesgo de aspiración.Las sondas o tubos son molestos y producen considerable aprehensión en el paciente,efectos indeseables que se minimizan con la utilización de los nuevos tubos siliconizados yde poliuretano delgados (5-12 Fr), especialmente diseñados para alimentación enteral. Sinembargo, ante la perspectiva de intubación prolongada, se debe considerar la creación deuna gastrostomía, una yeyunostomía o, en casos seleccionados, una faringostomía. Lagastrostomía es el procedimiento de elección en la mayoría de los pacientes. Su principalventaja es la sencillez de su manejo, por cuanto se preserva lafunción osmorreguladora delestómago.
  • A través de una gastrostomía se puede colocar un catéter especial de gastrostomía (18-24Fr.), o en su defecto, aunque menos deseable, una sonda de Foley.La gastrostomía puede ser creada mediante técnica quirúrgica o percutánea (endoscópica ofluoroscópica). La selección entre estos tres métodosdepende de las condiciones delpaciente y de la experiencia en la Institución. Sus resultados, según publicaciones recientes,son comparables en cuanto a eficiencia y complicaciones.En ocasiones se debe combinar la gastrostomía con la inserción simultánea de un tuboyeyunal, lo cual permite la administración de nutrientes altiempo que se efectúa succióngástrica para evitar la aspiración. Este método es preferencialmente utilizado en pacientesneurológicos con impedimento de sus funciones cerebrales, en pacientes con obstrucciónpilórica que van a ser sometidos a corrección quirúrgica y en aquellos con paresia gástricapostoperatoria (síndrome de atonía gástrica o de vaciamiento gástrico retardado) que seobserva después de resecciones gástricas o anastomosis gastroyeyunales.La técnica de la aspiración gástrica simultánea con la alimentación yeyunal ha sidopreconizada con sólida justificación, se utiliza cada vez con más frecuencia y se hanobservado excelentes resultados.Rombeau describió una sencilla técnica de gastrostomía/intubación yeyunal, utilizando unasonda de gastrostomía, a través de la cual se pasa un catéter fino que va al yeyuno. Elendoscopio es muy útil para posicionar el catéter en el yeyuno.Un sistema de aspiración gástrica/alimentación yeyunal utilizado con frecuencia en nuestraInstitución es el tubo gastroyeyunal o de gastrostomía con avance a yeyuno Flexifló, AbbottLaboratories, (Tubo de gastrostomía 18-22 Fr. y yeyunal 8-10 Fr.) colocado por técnicaquirúrgica o endoscópica.Los tubos de doble servicio pueden ser fácil y ventajosamente colocados durante el actooperatorio. Los tubos de Moss, de doble y triple servicio, son bien conocidos y pueden serinsertados por vía nasal o por gastrostomía.El tubo de alimentación yeyunal transgástrico MIC (Medical Innovations Corporation)recientemente introducido, tiene características especiales de flexibilidad que le hanmerecido creciente favoritismo.INDICACIONESLa alimentación enteral está indicada en aquellos pacientes que por cualquier alteraciónpatológica no pueden ingerir los alimentos en cantidad ycalidad suficientes, a pesar detener un tracto gastrointestinal funcional. Tales alteraciones pueden ser clasificadas en tresgrandes grupos, según la patología predominante: Enfermedades deorigen neurológico/psiquiátrico, gastrointestinal y quemaduras.CONTRAINDICACIONESLas siguientes afecciones clínicas contraindican en forma absoluta o parcial, definitiva otemporal, el uso de la alimentación enteral.- Obstrucción intestinal completa- Ileo prolongado- Enfermedades que requieran reposo intestinal- Fístulas gastrointestinales- Enfermedades inflamatorias del colon
  • Por lo general, las fístulas gastrointestinales constituyen contraindicación para laalimentación enteral. Sin embargo, algunas fístulas del íleon distal o del colon, en casoscuidadosamente seleccionados, pueden ser tratadas con alimentación enteral mediante eluso de una técnica meticulosa y de una fórmula elemental o semielemental.INSERCION DE LA SONDA NASOGASTRICA/NASOENTERICACaracterísticas de la sondaEn los últimos años se ha popularizado el uso de sondas flexibles y de diámetro pequeño (5-12 Fr), de silicona o poliutereno, de 105-114 cm de longitud, con guía metálica y con lastresde mercurio o tungsteno (Clintec, Laboratorios Baxter; Flexifló, Abbott Laboratories;Zinetics Medical, Accusite pH) que facilitan su paso a través del píloro y su descenso alyeyuno.Equipo- Sonda nasoenteral con punta de tungsteno o para monitoría de pH (5-12 Fr.)- Guantes- Lubricante hidrosoluble (K-Y)- Jeringa de 20 ó 50 ml- Esparadrapo hipoalergénico- Marcador- Vaso con agua, gelatina o compota acuosa- Estetoscopio- Cinta de medición de pH*- Monitor electrónico de pH*** En caso de pasar la sonda a ciegas y control con tiras de pH** En caso de pasar la sonda a ciegas con monitoría de pH (Zinetics Medical, AccusitepHR).PROCEDIMIENTOLa intubación debe ser realizada por el médico o enfermera del Grupo de SoporteMetabólico y Nutricional, debidamente familiarizado con la técnica, efectuando lossiguientes pasos: . Explicar al paciente el tipo de procedimiento a que será sometido y sus beneficios . Realizar el procedimiento en privado . Elevar la cabecera de la cama a 45° y mantener el cuello del paciente ligeramente flexionado Inspeccionar los orificios nasales y determinar cuál es el más competente, haciendo que el paciente respire a través de una fosa nasal mientras la otra es ocluída Calcular la distancia aproximada hasta el estómago, midiendo la longitud desde la punta de la nariz al lóbulo de la oreja y desde ahí hasta la apófisis xifoides. Si se pretende una intubación nasoduodenal, se debe añadir 50 cm a esa longitud Irrigar la sonda con la guía colocada, esto facilitará el retiro posterior de la guía metálica Lubricar el extremo de la sonda. Si el paciente es capaz de cooperar, pedirle que degluta agua, gelatina o compota para facilitar su paso a través de la faringe Hacer que el paciente flexione el cuello y degluta al tiempo que le introduce la sonda
  • Verificar que la sonda no esté enrollada en la boca o en la faringe Si el paciente empieza a toser retirar la sonda hasta la nasofaringe e intentar nuevamente Asegurar la sonda a la piel de la nariz con esparadrapo hipoalergénico. Señalizar con un marcador el sitio de salida de la sonda para controlar la posición de ésta posteriormente Confirmar si la sonda ha sido introducida en el estómago, aspirando contenido gástrico. Si no es posible obtener aspirado gástrico, se debe solicitar una radiografía del abdomen o en su defecto, una radiografía portátil del tórax en que se vea la cámara gástrica Irrigar la sonda con la guía colocada Retirar la guía y guardarla en la habitación del paciente. Registrar en la historia clínica la ubicación exacta de la sonda y escribir las órdenes correspondientes Técnica de inserción de la sonda nasoenteral bajo fluoroscopia Una vez el extremo de la sonda esté en el estómago, se debe colocar al paciente en posición horizontal, luego sobre el costado derecho y guiar la sonda a través del píloro Administrar una pequeña cantidad de medio de contraste (con jeringa de 20 ml) para verificar la posición de la sonda Instilar 50 ml de agua a través de la sonda (con la guía puesta) con el fin de evitar que se obstruya con el medio de contraste Técnica de inserción de la sonda nasoenteral a ciegas con control de cinta de pH o monitor electrónico de pH.Este procedimiento es realizado principalmente a pacientes de las Unidades de CuidadoIntensivo debido a la dificultad para movilizar estos pacientes.La administración de 20 mg de Metoclopramida IV 10 minutos antes de realizar elprocedimiento, puede facilitar el paso a través del píloro.Una vez el extremo de la sonda esté en el estómago (pH <4), se debe colocar al paciente enposición horizontal, luego sobre elcostado derecho y guiar la sonda a través del píloroUna medición de pH > 4 puede indicar que el extremo de la sonda se encuentra en elduodenoSolicitar Rx simple de abdomen con el fin de verificar la ubicación de la sondaTécnica de inserción de la sonda nasoenteral bajo endoscopiaSolicitar interconsulta a la sección de GastroenterologíaDejar en ayuno por 6 horas.Enviar a gastroenterología la sonda con punta de tunsgteno, junto con una seda 2-3/0.Confirmar la ubicación de la sonda por medio de una Rx simple de abdomen especialmenteen pacientes en Unidades de Cuidado Intensivo.SONDAS DE ENTEROSTOMÍALos pacientes en quienes se prevé la necesidad de administrar soporte nutricional durantemás de 4-6 semanas o por tiempo indefinido son candidatos para la colocación de unasonda de acceso enteral. Los accesos más frecuentemente utilizados son la gastrostomía(Medical Innovations Corporation (MIC) o Flexifló Abbott Laboratories # 12-24 Fr.) o layeyunostomía (Medical Innovations Corporation # 8 Fr.); ocasionalmente se emplea el
  • Tubo en T o Sonda de Kher con buenos resultados. La faringostomía es derelativa utilidad en esta Institución.La yeyunostomía está indicada especialmente en enfermos con obstrucción gástrica y enpacientes neurológicos en estado de coma con alto riesgo de aspiración.Las yeyunostomías de catéter son ventajosamente utilizadas en pacientes sometidos acirugía mayor sobre el esófago distal, estómago, duodeno, páncreas, o vía biliar, puesto quepermiten la alimentación postoperatoria inmediata.La enterostostomía, gastrostomía y yeyunostomía, es un procedimiento que sólo puede serrealizado por un especialista, quien debe escoger una de las siguientes técnicas con base enlas condiciones clínicas del paciente:- Quirúrgica- Endoscópica percutánea- Fluoroscópica percutánea- LaparóscopicaEn pacientes con gastrostomías las sondas de Foley 18-20 Fr, aunque no representan lasonda ideal para este propósito, y en algunos sitios se utiliza aún, permiten laadministración de dietas caseras para manejo ambulatorio. La sonda de Foley estácontraindicada en enterostomías, por cuanto el balón obstruye parcial o totalmentela luz del intestino y estimula la peristalsis, "arrastrando" con ello la sonda.COMPLICACIONES DE LA INTUBACION NASOGASTRICA/ENTERICA YENTEROSTOMIASLas complicaciones principales corresponden a las siguientes categorías:Mecánicas o técnicas1. Ulceración de la nariz2. Ulceras de la boca o faringe3. Obstrucción del tubo4. Anudamiento del tubo5. Paso a la tráquea6. Absceso faríngeo7. Otitis media8. Sinusitis9. Lesión ulcerosa del esófago o estómago10. Ruptura de várices esofágicas11. Perforación del esófago12. Meningoencefalitis cuando hay ruptura de la lámina cribosa del etmoides13. Neumonía por aspiración14. Infección de la herida de la enterostomía15. Peritonitis
  • 16. Obstrucción intestinal17. Desplazamiento o salida de la sondaLa aspiración broncopulmonar es la más frecuente y temible entre las complicacionesmayores de este grupo. La obstrucción por mal manejo es de elevada frecuencia y causapérdida de tiempo al personal de enfermería e incomodidad al paciente.Gastrointestinales1. Distensión por íleo2. Vómito (que puede dar lugar a broncoaspiración)3. Estreñimiento4. Diarrea causada por: contaminación bacteriana, hiperosmolaridad de la mezcla,intolerancia a la lactosa, enteritis de desnutrición e irradiación, administración deantibióticos (quinidina y otras medicaciones), paradójicamente, la diarrea también puedeser producida por impactación fecal.Metabólicas1. Alteraciones hidroelectrolíticas que pueden ser causadas por diarrea, diuresis osmóticay consumo proteico excesivo; se acompañan de deshidratación, hipernatremia,hipercloremia, azoemia, confusión mental, indicativas de déficit de agua corporal porinsuficiente administración o por pérdidas excesivas.2. Franco coma hiperosmolar no cetósico, caracterizado por hiperglucemia, hipernatremia,hipercloremia e hipopotasemia.Las anteriores complicaciones pueden ser evitadas o eliminadas mediante lacuidadosa observación de las normas y recomendaciones realtivas a la selección de lapreparación nutriente y de la vía de acceso al intestino, la técnica de administración y sucuidadosa monitoría.La alimentación enteral requiere el mismo cuidado y la misma observación meticulosa yseguimiento del paciente que la nutrición parenteral total.NORMAS DE MANEJOLas siguientes normas y recomendaciones de manejo encaminadas a evitar lascomplicaciones potenciales antes descritas, deben ser rigurosamente observadas en todopaciente en quien se inicie alimentación enteral.Respecto a la sonda y equipos de infusión1. Realizar limpieza diaria tanto de las fosas nasales como de la boca y cambio diario delesparadrapo de fijación2. Reubicar la señalización de la porción externa de la sonda según necesidad y registrar encada turno de enfermería la posición de la misma3. Si no existe contraindicación el paciente debe permanecer en posición de semi-Fowler(con elevación de la cabeza 30-45°)4. Administrar la nutrición enteral en infusión continua, utilizando bomba de infusión5. Irrigar la sonda con 10-20 ml de agua cada 2-4 horas
  • 6. Lavar el equipo de administración con 200 ml de agua cada 6 horas, mediante irrigacióndel sistema por simple gravedad o por infusión con bomba a máximo goteo7. Cambiar el equipo de infusión de la bomba cada 48 horas, registrar en la bolsa la fecha decambio8. No administrar medicamentos a través de sondas de alimentación enteral. En caso de laadministración obligada de medicamentos a través de la sonda se debe solicitar a lafarmacia el cambio de la presentación del medicamento. Nunca triture las tabletas ni dañela integridad de las cápsulas. Irrigar con 10-20 ml de agua después de la administración demedicamentos.En presencia de sonda de gastrostomía con avance a yeyuno o gastroyeyunal (Fig. 1) losmedicamentos se deben administrar a través del tubo de gastrostomía, irrigar con 10 ml deagua y cerrar el drenaje o aspiración por 30-45 min. Irrigar la sonda yeyunal con 10 ml deagua cada 2-4 horas9. Cerrar la infusión de nutrición enteral una hora antes y después de la administración deFenitoína suspensión. Ajuste la cantidad de nutrición. Por ejemplo: Si tiene ordenadoadministrar Fenitoína suspensión cada 8 horas, debe descontar 2 horas por cada dosis (6 en24 horas), el volumen ordenado lo debe pasar en 18 horas10. Realizar curación diaria del sitio de inserción de la sonda de enterostomía con jabón ysolución yodados.11. Registrar en la hoja de notas de enfermería las condiciones del estoma12. En caso de hallar signos locales de infección, tomar cultivos de la secreción y realizar lacuración cada 4-8 horas con jabón y solución yodados.Respecto a la administración de la mezcla1. Iniciar la infusión cautelosamente, a razón de 20 ml/hora en adultos, para probarla tolerancia mecánica del estómago o del intestino. Comprobada la tolerancia, se aumentaprogresivamente la tasa de infusión, cada 8-12 horas, según las condiciones individuales,hasta alcanzar el volumen deseado y requerido por el pacienteEn pacientes con alteraciones intestinales previas, con intestino corto o con más de cincodías de ayuno, puede ser preferible iniciar el régimen con una solución isoosmolar o unapreparación elemental o fácilmente tolerable, también a una tasa de infusión lenta(20ml/hora)2. Iniciar la administración de la nutrición enteral a través de una enterostomía segúnorden médica3. Medir el residuo gástrico según el siguiente esquema: cada 2 horas durante las primeras6 horas; cada 4 horas durante las siguientes 8 horas; cada 6 horas posteriormente.4. La medición del residuo gástrico se hará de la siguiente manera:- Apagar la bomba, desconectar la sonda del equipo de infusión y con una jeringa de 50 mlaspirar suavemente el contenido gástrico; una vez medido, reintroducirlo por la sonda; seconsidera buena tolerancia si dicho residuo no sobrepasa el 100% del volumen que seinfunde por hora.- Si el residuo gástrico sobrepasa el 100% del volumen infundido, o 100 ml en la últimahora se reduce la infusión a la mitad durante la siguiente hora. Si continúa alto, se debeavisar al Servicio de Soporte Metabólico y Nutricional
  • - Escribir en la hoja de notas de enfermería en forma detallada la realización delprocedimiento, incluyendo las características del residuo gástrico; en la hoja de líquidosdebe registrarse el volumen aspirado en cada medición.- Cuando la nutrición enteral se administra en forma cíclica, se debe irrigar la sonda con 20ml de agua después de cada toma y medir el residuo gástrico antes de reiniciar la infusión5. Suspender la infusión media hora antes de realizar terapia respiratoria o física,actividades que requieran colocar al paciente en posición horizontal y hasta que éstasterminen6. Un residuo elevado (> 100 ml), cuando el extremo de la sonda se ha dejado distal alpíloro, puede indicar que ésta se ha desplazado, proceda a solicitar una radiografía simplede abdomen para verificar la ubicación de la sonda7. El servicio de Lactario está encargado de suministrar la preparación enteral ordenadapara 24 horas, anotando en cada frasco el nombre del paciente, el tipo de fórmula, laconcentración, la cantidad, la fecha y la firma de quien la preparó. Utilizar técnica asépticaal preparar la fórmula8. Mantener refrigerada (4°C) la fórmula que no esté siendo utilizada y retirarla de lanevera 15 minutos antes de iniciar su administración9. Envasar en las bolsas de infusión el volumen a pasar en 4-6 horas, o a razón de 500 mlpor toma. Realizar un estricto lavado de manos antes de manipular la nutrición enteral10. Suspender la administración de la fórmula enteral en presencia de signos o sospecha dedescomposición de la misma. Conservar refrigerado el frasco con la nutrición descompuestay la bolsa de infusión para enviarla a cultivo. Avisar a la enfermera de Epidemiología.11. Registrar en la hoja de líquidos el residuo, glucosuria y cetonuria, volumen administradoy especificar el tipo de fórmula y concentración de la solución.12. Realizar las siguientes determinaciones de laboratorio, al iniciar, una vez por semana osegún indicación individual:- Cuadro hemático, glicemia, nitrógeno ureico sérico, fosfatasa alcalina, transaminasas,bilirrubinas, colesterol, triglicéridos, proteínas totales, albúmina, transferían, Na, K, Cl, P,Mg, Ca, Nitrógeno ureico y depuración de creatinina en orina de 24 horas.13. Anotar el peso corporal diario, medido a la misma hora y en las mismas condicionesfisiológicas.14. Establecer si hay distensión abdominal mediante auscultación, palpación y medición deperímetro abdominal.15. Anotar en la hoja de registro de enfermería las características de la actividad intestinaldel paciente (peristalsis, deposiciones, flatulencia, vómitos, náuseas).RECOMENDACIONES GENERALES1. La colocación de las sondas para alimentación enteral debe estar a cargo de personas conexperiencia en el procedimiento, observando meticulosamente las normas correspondientes2. La colocación de la sonda con ayuda radiológica o endoscópica ahorra tiempo y costos dehospitalización y debe ser utilizada cuando las condiciones del paciente lo permitan.3. En presencia de signos de intolerancia (diarrea) solicitar un coprocultivo y avisar alServicio de Soporte Metabólico y Nutricional (SSMN), el cual tomará las medidascorrespondientes
  • 4. En caso de estreñimiento, como ocurre frecuentemente en los pacientes neurológicos, sedebe aplicar un enema evacuador cada 3 días con el fin de evitar la impactación fecal5. En caso de vómito suspender en forma inmediata la nutrición enteral y avisar al SSMN6. No se debe reintroducir la guía metálica mientras el paciente tenga la sonda colocada,con el propósito de evitar traumatismo al tracto gastrointestinal y otras complicaciones7. En caso de desalojo de la sonda, parcial o total, se debe reintroducir siguiendo los pasosdescritos en el procedimiento inicial8. Una vez realizado el procedimiento de introducción de la sonda se deberá retirar la guíapara evitar que ésta se adhiera a las paredes de la sonda9. Es necesario verificar la posición de la sonda antes de iniciar la alimentación enteral,diariamente (si hay control radiológico de tórax en la UCI) y cada 4 horas (con cinta de pHo monitor electrónico de pH)10. Con el objeto de establecer complicaciones tales como: regurgitación, aspiración,fístulas gastrointestinales, etc., se utiliza como marcador el Azul de Metileno en lasfórmulas enterales11. Verificar, al recibir y entregar turno, y al movilizar al paciente, que la fijación de la sondaes adecuada12. Suspender la nutrición enteral una hora antes (sonda distal al píloro) o seis horas antes(sonda en estómago) si el paciente va a ser sometido a todo procedimiento que requieraayuno (extubación, cirugía, medios diagnósticos que requieran medio de contraste, etc.),reiniciar según indicación del SSMN13. En caso de colocar al paciente en la cama de Stryker suspender la nutrición enteral unahora antes y el tiempo que permanezca en esa terapia.El éxito de la nutrición enteral depende en un 90% del cuidado de enfermería.
  • ALIMENTACION ENTERALVías de alimentación:La alimentación enteral se define como la técnica de intervención nutricionalmediante la cual la totalidad o buena parte de los requerimientos calóricos,protícos y de micronutrientes es administrada por via oral (voluntaria) o por sondacolocada en el tracto gastrointestinal (sin la participación activa de paciente).La sonda pude ser:Nasogástrica/ orogástrica.Nasoduodenal/ oroduodenal.Nasoyeyunal/ oroyeyunal.Indicaciones para la alimentación enteral:La alimentacion enteral esta indicada en aquellos pacientes que por cualquieralteración patológica no pude ingerir los alimentos en cantidad y calidadsuficientes, apesar de tener un tracto gastro intestinal funcional. Tales alteraciónesse pueden clasificar entres grandes grupos, segun la patología predominante:enfermedades de origen neurologíco/ psiquiátrico,gastrointestinal y quemaduras.Contraindicaciónes:Las siguientes afecciones clínicas contraindica en forma total o parcial, definitiva otemporal, el uso de la alimentación enteral.Obstrucción intestinal completa.Íleon prolongado.Enfermedades que requieran reposo intestinal.Fístulas gastrointestinales.Enfermedades inflamatorias del colón.Por lo general, las fístulas gastrointesninales constituyen contraindicaciones parala alimentación enteral. Sin embargo, algunas fístulas del íleon distal o del colón,en casos cuidadosamente seleccionados, puden ser tratados co alimentaciónenteral, mediante el uso de técnica metículosa y de una forma elememntal o semielemental.Se trata de Introducir una sonda flexible en la cavidad gástrica o intestino delgado a través de las fosasnasales con fines alimenticios, terapéuticos o diagnósticos.• Objetivos:- Se utiliza cuando no es posible adminitrar medicamentos o alimentos por vía oral- También es útil para aspirar secreciones del paciente cuando no es autosuficiente- Realizar lavados de estómagos en caso de intoxicaciones- Extraer material gástrico para conocer el diagnóstico de posibles patologías.• Equipo:- Toallas.- Vaso con agua (y pajita).- Fonendoscopio.- Batea o riñonera.- Equipo de aspiración, drenado o de alimentación.• Material:- Sonda nasogástrica estéril [Generalmente, de polivinilo (que se cambia cada semana o cada dos) o desilicona (cada 2 o 3 meses)] adecuada según el motivo del sondaje (Levin, Salem, etc.)
  • - Lubricante hidrosoluble.- Guantes desechables no estériles.- Bolsa para residuos.- Gasas estériles.- Esparadrapo antialérgico.- Bolsa recolectora- 1 Jeringa de 50/60 c.c.- Tapón de sonda nasogástrica.- Depresor lingual.- Registros de enfermería.• Procedimiento del sondaje nasogástrico:- Realizar lavado de manos antes y post a la acción- Preservar la intimidad del paciente a la vez que se le informa para conseguir su colaboración y la de losfamiliares.- Ir preparando el material simultáneamente a la conversación.- Colocar al paciente en posición Fowler con la cabeza erguida 50cm superior a la cama [Respaldo a 45ºrespecto de la base del colchón].- Colocarse los guantes no estériles para examinar mucosas bucales y nasales.- Elegir el orificio con mayor permeabilidad para introducir la sonda, y caso de haber mucosidad,ofrecerle al paciente un pañuelo, o en caso de que no pudiese sonarse la nariz, realizar una limpieza ya seacon bastoncillos, o realizando un aspirado nasal de las mismas.- Retirar prótesis dentales y colocar una toalla en el torax del paciente.- Después se debe medir de forma aproximada la longitud de la sonda desde la punta de la nariz al lóbulode la oreja y al apéndice xifoideo. En prematuros y neonatos sería diferente ya que deberíamos medir ladistancia desde el puente nasal hasta el extremoinferior del esternón. Para comprobar la colocación de lasonda, introducir entre 2-5 c.c de aire. Marcar la distancia con un rotulador [opcional] (suele ser entreunos 45 cm y 55 cm) y lubricar bien la punta de la sonda con unos 15-20cm de grasa y lubricantehidrosoluble- Con la cabeza hiperextendida (hacia atrás) introducir la sonda a través de la fosa nasal hacia la zonaposterior de la garganta. Al llegar a nasofaringe tras haber pasado los cornetes (aquí existe una pequeñaresistencia) solicitar al paciente que flexione la cabeza hacia delante. Esta maniobra puede producirnáuseas; para evitarlas le decimos que debe beber pequeños sorbos de agua; o en su lugar, que traguesaliva; sino fuera posible, se le aconseja que respire por la boca y que realice el acto de deglucir, cada vezque lo haga, avanzaríamos unos 7cm aprox. Se interrumpirá el proceso si el paciente siente algún malestaro dolor agudo. Si presentara vómitos o no avanzara puede que la sonda sea demasiado corta o que seencuentre enganchada en la boca o garganta, para solucionarlo nos ayudariamos de un depresor o laretiraríamos. III- Cuando hemos llegado al punto correcto se debe comprobar la correcta colocación de la sonda, paraello:1. Aspiramos con una jeringa de 50 ml para obtener contenido gástrico.2. Introducir de 20-30 ml de aire con la jeringa por la sonda y auscultar en el epigastrio (cuadrantesuperior izquierdo abdominal) para oír la entrada de aire. La ausencia de ruido indica mala colocación.- Uno de los últimos pasos es fijar la sonda a la nariz sin impedir la movilidad y visibilidad del paciente yevitando úlceras en fosas nasales. Si el paciente tiene una piel grasienta, limpiar primero con alcohol, sinque este llegue a las narinas, y dejar secar. Cuando lo hayamos hecho se debe conectar al extremo de lasonda el sistema de drenaje, equipo de alimentacióno pinzar la sonda con la pinza o colocar tapón de lasonda, según prescripción médica.
  • Dejar al paciente en posición cómoda en la que se sienta agusto.Lo último sería recoger el material, retirarse los guantes lavarse las manos y registrar todo elprocedimiento: fecha, hora, incidencias, respuestas.• El procedimiento del sondaje nasointestinal es muy parecido a la inserción de la sonda nasointestinal , sesiguen los mismos pasos excepto en los siguientes:Antes de nada se debe comprobar la cantidad de substancias que hay en el estómago, porque si es superiora 30 ml , la sonda puede desplazarse hacia éste.1. Colocar al paciente en decúbito lateral derecho, una vez introducida la sonda para facilitar el paso alduodeno.2. Dejar colocada la guía hasta la confirmación radiológica de la correcta colocación de la sonda; se debecomprobar la cantidad de sustancia que haya en el estómago , ya que si es superior a 30ml puede que lasonda se desplace hacia este, lo más normal es que el paciente se encuentre en ayunas.Cuidados generales en el paciente portador de sondanasogástrica• Definición:Conjunto de actividades que realiza la enfermera ante un paciente con sondagastrointestinal.• Objetivos:- Mantener en buen estado y funcionamiento la sonda gastrointestinal.- Evitar las posibles complicaciones producidas por la sonda (úlceras porpresión, sequedad de mucosa oral, etc.)- Educar al paciente y familia en los cuidados de la sonda nasogástrica.• Equipo:- Equipo de aspiración y drenado.- Carro de curas.• Material:- Esparadrapo antialérgico.
  • - Sonda nasogástrica.-Torundas de algodón- Vaselina crema.- Guantes no estériles.- Colutorios comerciales.- Registros de enfermería.• Procedimiento:- Realizar lavado de manos.- Preparar material.- Preservar la intimidad del paciente.- Informar al paciente.- Solicitar la colaboración del paciente y familia.- Colocarse los guantes no estériles.- Enseñar al paciente y familia como moverse para evitar desplazamiento o tirones.- Realizar higiene bucal con enjuagues 3 veces al día. Lubricar labios con vaselina, siprecisa.- Realizar higiene nasal con torundas de algodón.- Cambiar apósito fijador c/24 h.y movilizar la sonda para evitar lesiones enmucosa gástrica y fosa nasal.- Lavar la sonda con agua (50 ml) cada 8 horas, tras las comidas y cuando vayaa permanecer cerrada. Tras la administración de medicación lavar con 20-25 mlde agua.- Observar cada 8 horas la cantidad, color y consistencia del líquido drenado.- Proporcionar cuidados de la piel alrededor de la zona de inserción del tubo.- Cambiar la sonda: PVC o polietileno cada 7-14 días, silicona o poliuretano cada 2-3meses.- Dejar al paciente en posición adecuada.- Recoger el material.- Retirarse los guantes.- Realizar lavado de manos.- Registrar en la documentación de enfermería: procedimiento, el motivo, aspecto de lapiel circundante, cantidad y características del líquido drenado, incidencias y respuestadel paciente.• Observaciones:La sonda no se movilizará en caso de que el paciente haya sido sometido acirugía esofágica y gástrica.Retirada de la sonda nasogástrica y nasointestinal• Definición:Extracción de la sonda nasogástrica o nasointestinal del interior del paciente.• Objetivo:Retirar la sonda cuando el paciente ya no la necesite, esté obstruida o en posiciónincorrecta.• Equipo:
  • - Batea.- Pinza de clampar.- Equipo para higiene bucal.• Material:- Bolsa para residuos.- Empapador.- 1 Jeringa de 50 c.c.- Gasas.- Guantes desechables no estériles.- Material para higiene bucal.- Toallitas de celulosa.- Registros de enfermería.• Procedimiento:- Realizar lavado de manos.- Preparar el material .- Preservar la intimidad del paciente.- Informar al paciente del procedimiento y que puede ocasionar alguna molestia nasal onáuseas.- Solicitar la colaboración del paciente y familia.- Colocar al paciente en posición semi-fowler.- Ponerse los guantes no estériles.- Colocar un empapador encima del tórax del paciente.- Desconectar la sonda del sistema de aspiración o del equipo de nutrición enteral, si lohubiera.- Introducir 10 c.c de aire o agua por la sonda para que no contenga contenido gástricoal retirarla (en pacientes pediátricos de 3-5 c.c. de agua)- Retirar las fijaciones de la sonda.- Pinzar la sonda.- Pedir al paciente que retenga la respiración para que así se cierre la epiglotis.- Retirar la sonda suavemente y sin pausa.- Depositar la sonda en la bolsa de residuos.- Limpiar los residuos adheridos a la nariz.- Proporcionar material para la higiene bucal.- Mantener durante 30 min al paciente en posición semi-fowler para preveniraspiración.- Recoger material.- Retirarse los guantes.- Realizar lavado de manos.- Valorar, una vez retirada la sonda, posibles alteraciones gastrointestinales (vómitos,diarrea, distensión abdominal, etc.) y comunicarlo al médico.- Registrar en la documentación de enfermería: el procedimiento, motivo, fecha y hora,incidencias y respuesta del paciente.Alimentación enteral por sonda• Definición:Aporte de nutrientes y agua a través del tubo digestivo por medio de sonda.
  • • Equipo: - Bomba de infusión de nutrición enteral. - Fonendoscopio. - Pinza de clamp. - Soporte de gotero. - Vaso. • Objetivos: - Mantener un estado nutricional óptimo. - Aportar los nutrientes y agua necesarios utilizando una vía lo más fisiológica posible. - Mantener la función intestinal. - Educar al paciente y familia en los cuidados de la alimentación por sonda. • Material: - Agua. - Bolsa para administración de nutrición enteral. - Bolsa para residuos. - 1 Jeringa de 50 c.c. estéril. - Guantes no estériles. - Preparado comercial de nutrición enteral. - Sistema de nutrición enteral. - Sonda para alimentación de nutrición enteral. - Tapón para la sonda nasogástrica. - Toallitas de celulosa. - Empapador. - Registros de enfermería. • Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente. - Solicitar la colaboración del paciente y familia. - Colocar al paciente en posición Fowler durante el procedimiento y hasta una hora después de la administración de la nutrición. - Colocarse los guantes no estériles. - Comprobar la correcta colocación de la sonda y su permeabilidad antes de cada toma. - Comprobación de la tolerancia antes de cada toma y cambio de botella.1. Administración intermitente en bolo: Pinzar la sonda. Conectar el cilindro de la jeringa de 50 c.c. sin el émbolo al extremo de la sonda. Rellenar con el preparado comercial. Despinzar la sonda. Dejar que el preparado caiga por gravedad o ejerciendo una ligera presión. Lavar la sonda nasogástrica al finalizar con 25 ml de agua en adultos y no más de 10 ml en niños.2. Administración intermitente por gravedad:
  • Pinzar la sonda. Conectar el sistema de goteo a la botella del preparado comercial y a la sonda. Despinzar sonda. Colgar el recipiente en un pie de gotero a unos 30 cm por encima de la sonda. Regular la velocidad de goteo. Lavar la sonda nasogástrica al finalizar con 25 ml agua en adultos y 10 ml en niños.3. Administración infusión continua por bomba: Pinzar la sonda. Conectar el sistema de la bomba al extremo distal de la sonda y programar el ritmo. Comprobar tolerancia cada 4-8 horas o cambio de botella. Lavar la sonda con agua cada 8 horas con 25 ml de agua y siempre que se administre medicación o cambio de botella. - Cambiar sistema y bolsa de alimentación cada 24 horas. - Recoger material. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentación de enfermería el procedimiento, ingesta, fecha y hora, tolerancia y respuesta del paciente. • Observaciones: - En lactantes o niños pequeños aconsejar a la madre/ padre que lo coja en brazos o incluso le ponga el chupete si lo usa, pues les proporciona comodidad, apoya el instinto normal de mamar y facilita la digestión. - No es imprescindible la esterilidad para todo el sistema pero sí la higiene máxima. - Realizar higiene bucal para evitar posibles irritaciones. - Se utiliza siempre que exista alguna dificultad en la ingesta oral en pacientes con funcionamiento correcto del intestino. - Mantener las fórmulas nutricionales en lugar seco, no expuestas al sol y a temperatura ambiente. Los productos nutricionales no deben permanecer abiertos más de 12 horas. - Vigilar la aparición de vómitos, diarrea, distensión abdominal, etc. si aparecen comunicarlo al médico. - Pesar cada 72 horas, si las condiciones del paciente lo permiten. - Medir la diuresis cada 24 horas y las deposiciones observando el número y aspecto. Formas de administración de la nutrición enteral: 1. Bolus con jeringa: método que presenta más riesgo de aspiración, vómitos, diarrea y distensión abdominal. Se suele administrar 300- 500 ml de 5-8 veces al día en función de la tolerancia. Se debe administrar muy lentamente.
  • 2. Goteo por bomba de infusión: es el método de elección sobre todo enpacientes graves. Permite regular la dosificación. Es muy útil cuando seadministran grandes volúmenes o se utilizan sondas muy finas o fórmulas muy densas.3. Continuo: método mejor tolerado. Puede realizarse a lo largo de todo el día o durante12-16 horas tanto por el día como por la noche.4. Intermitente: 350 ml durante un período 20-30 min de 5-8 veces al día.Alimentación enteral por gastrostomía/yeyunostomía• Definición:Aporte de nutrientes y agua a través de una gastrostomía/yeyunostomía.• Objetivos:- Proporcionar una nutrición equilibrada al paciente para mantener un estadonutricional óptimo.- Mantener la función intestinal.- Educar al paciente y familia en los cuidados de la gastrostomía/yeyunostomía.• Equipo:- Bomba alimentación enteral- Fonendoscopio- Soporte de gotero• Materiales:- Bolsa de nutrición enteral- Bolsa de residuos- Apósito fijador- Gasas estériles- Guantes estériles y no estériles- Preparado comercial de nutrición enteral- Sistema de nutrición enteral- Sonda nasogastrica/yeyunogastrica- Tolllitas de celulosa- Registros de enfermería• Procedimiento:
  • - Seguir procedimiento alimentación enteral por sonda. - Comprobar ruidos intestinales. - Comprobar residuo gastrointestinal (no debe ser > 30 ml antes de iniciar alimentación en la yeyunostomía). - Pasar 30 ml de agua por sonda antes de la alimentación (en niños no más de 5 ml). - Administrar la alimentación en infusión continua. - Técnica aséptica si el estoma no esta cicatrizado. - Fijar la sonda al abdomen para evitar tracciones o contaminación. - Registrar en la documentación de enfermería: procedimiento, fecha y hora, estado de la piel circundante al estoma, incidencias y respuesta del paciente. • Observaciones: - Si no hay ruido intestinal, avisar al médico. - En la limpieza e higiene de la piel circundante al tubo de gastrostomía deben evitarse compuestos químicos que contengan alcohol o benzoína ya que puede irritar y afectar a la misma. Así como evitar el frotado de la piel circundante a la gastrostomía - No es imprescindible la esterilidad para todo el sistema, pero sí máxima higiene. - Realizar higiene bucal para evitar posibles irritaciones. - La temperatura de la nutrición debe estar temperatura ambiente. - Anotar y comunicar al médico las incidencias como vómitos, diarrea, distensión abdominal, molestias abdominales. Formas de administración de la nutrición enteral: 1. Bolus con jeringa: método que presenta más riesgo de aspiración, vómitos, diarrea y distensión abdominal.Se suele administrar 300-500 ml de 5-8 veces al día en función de la tolerancia. Se debe administrar muy lentamente. 2. Goteo por bomba de infusión: es el método de elección sobre todo en pacientes graves. Permite regular la dosificación. Es muy útil cuando se administran grandes volúmenes o se utilizan sondas muy finas o fórmulas muy densas. 3. Continuo: método mejor tolerado. Puede realizarse a lo largo de todo el día o durante 12-16 horas tanto por el día como por la noche. 4. Intermitente: 350 ml durante un período 20-30 min de 5-8 veces al día. Ventajas de la alimentación enteral: La mayoría de lo pacientes graves son incapaces de alimentarse voluntariamen y por lo tanto, la terapía nutricional debe llevarse a cabo por vía intravenosa o/y vía enteral. La nutición parenteral constituye un recurso terapeútico importante en el paciente grave, sin embargo, la nutición enteral presenta cierta ventaja sobre esta:1. Efecto trófico: la ausencia de nutrientes produce atrofía de las vellocidades intestinales,que se mantienen estructuralmente intactas con la presencia de los mismos.
  • 2. Efecto barrera: el intestino juega un papel modulador del catabolismo proteíco, limitador de la implantación y proliferación de gérmenes y modulador inmunológico.3. Aporte de nutrientes específicos al intestino: por lo que es mas fisiológica, ya que mantiene el patrón de la motilidad intestinal y se consigue mejor utilización de las sustancias nutritivas.4. Mayor seguridad: con el uso de la nutrción enteral se evita la sepsis por catéter.5. Menor número de complicaciones y, si las hay, son de menor gravedad.6. Reduce la incidencia de hemorragías digestivas,posiblemente por neutralización del jugo gástrico.7. Es menos costosa y más fácil de ser administrada, ya que no requiere las técnicas complejas de asepsia ni del personal médico que se necesita para la nutrición parenteral.