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Cuidados Paliativos. Cuestiones éTicas
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Cuidados Paliativos. Cuestiones éTicas Cuidados Paliativos. Cuestiones éTicas Presentation Transcript

  • CUIDADOS PALIATIVOS Cuestiones éticas Eugenio Quintas Alborés. Servicio de Medicina Interna – Hospital de Verín Equipo de Soporte de Coidados Paliativos
  • Introducción.
    • Cambios en el significado / percepción de la muerte.
    • Papel del desarrollo científico y tecnológico en el campo de las ciencias de la salud:
    • curación de enfermedades (st: infecciosas: antibióticos).
    • técnicas sustitutivas renales.
    • transplante de órganos.
    • técnicas de respiración asistida y RCP.
    • Consecuencias:
    • Positivas.
    • Negativas:
    • - Problemas éticos no existentes hace medio siglo:
    • - anti-Darwin: mantener con vida individuos que, hace décadas, morirían necesariamente -> ↑ supervivencia de pacientes crónicos, deficientes, ↑ proporción ancianos…
    • - re-definición del concepto de muerte:
    • concepto clásico: cese funciones vitales (corazón / pulmón).
    • muerte cerebral: pérdida irreversible de las funciones del cerebro y tronco encefálico, manteniéndose corazón-pulmón.
    • ¿muerte cortical?: estados vegetativos permanentes, definidos por pérdida de funciones cerebrales, manteniéndose el automatismo del tronco cerebral.
    • Medicina científica: Muerte = fracaso, enemigo -> “guerra”; nos cuesta “dejar morir” al paciente...
    • - Abandono.
    • - Sobretratamiento.
    • La reivindicación de la eutanasia como derecho , ¿será una reacción a esta situación?
  • Problemas éticos:
    • Encarnizamiento / Obstinación terapéutica.
    • Eutanasia
    • Suicidio médicamente asistido.
    • Sedación en pacientes terminales.
    • RCP / No reanimar.
    • Inicio / Retirada de medidas SVA .
    • Documento de Voluntades Anticipadas / Instrucciones Previas.
    • Futilidad.
    • Niveles de tratamiento.
    • Discriminación por edad.
  • Algunos conceptos.
    • OBSTINACIÓN TERAPÉUTICA: Comportamiento médico consistente en utilizar terapéuticas que tienen un efecto más nocivo que los efectos del mal a curar, que son inútiles porque la cura es imposible o el beneficio es menor que los inconvenientes previsibles.
    • R. Debray, 1950.
    • (“Peor el remedio que la enfermedad”. Lenta agonía de los líderes).
    • MUERTE DIGNA: Expresión más utilizada para defender la legitimidad moral de los actos eutanásicos. Sin embargo, tiene unos contenidos básicos que constituyen la base de los derechos de todo paciente en situación terminal:
      • 1.- Conocer, si lo desea, su diagnóstico / pronóstico / tratamiento posible y los riesgos / beneficios de éste.
      • 2.- Recibir, si lo desea, tratamientos curativos / beneficiosos.
      • 3.- Rechazar, si lo desea, todo tipo de tratamientos.
      • 4.- Recibir, si lo desea, cuidados necesarios para vivir de forma confortable los procesos de enfermedad y muerte.
      • 5.- Recibir, si lo desea, tratamiento correcto del dolor físico, alivio del dolor psicológico y apoyo adecuado de índole espiritual.
      • 6.- Vivir, si lo desea, familiar y comunitariamente el proceso de enfermedad y muerte y recibir, para ello, apoyo psicosocial.
      • 7.- Escoger, si lo desea, el momento y la forma en que morirá.
    • EUTANASIA: (Voluntaria, Activa, Directa). Acción que tiene como objetivo acabar con la vida de un enfermo terminal o con enfermedad irreversible, que padece sufrimientos intolerables, a petición expresa de éste.
      • Elementos a considerar:
      • Sujeto con enfermedad irreversible.
      • Solicitud voluntaria de la muerte.
      • Acción deliberada encaminada a producirla (intencionalidad).
      • Sujeto que la lleva a cabo por sentimiento de compasión.
      • Riesgos: “Eutanasias no solicitadas”.
    • ¿Qué pasa cuándo no se dan estos elementos?
    • - que no haya una solicitud voluntaria e inequívoca: “eutanasia involuntaria” = homicidio.
    • - que no haya intención (directa): No hay “eutanasia indirecta”, sino principio del “doble efecto”: con la intención de aliviar un síntoma, sospechamos que aceleramos el proceso de muerte.
    • - acción: “pasiva”. No interferir en el proceso de muerte en estos pacientes no debe denominarse “eutanasia pasiva”; por el contrario, la interferencia se convertiría en obstinación terapéutica. No debemos catalogar como “eutanasia pasiva” lo que simplemente es buena praxis.
    • SUICIDIO MÉDICAMENTE ASISTIDO: El médico se limita a facilitar el medio y las instrucciones para llevar a cabo el suicidio. La decisión y la acción últimas corresponden al paciente.
    • Expresamente prohibido en el Código Penal (no se establece diferencia con la eutanasia).
    • Para sus defensores, en ningún caso será un sustituto de cuidados paliativos de calidad; será considerado cuando estos son ineficaces o, a pesar de todo, el sufrimiento del paciente es intolerable.
    • Desaparece el riesgo de que se practiquen “eutanasias no solicitadas”.
    • Criterios de Quill, Casell y Meier:
      • El paciente tiene que expresar por propia iniciativa y de manera clara su deseo de morir antes de que continuar sufriendo.
      • La capacidad de juicio del paciente no debe estar distorsionada: Debe comprender su decisión, sus implicaciones y sus consecuencias.
      • El paciente tiene que padecer un proceso incurable, asociado a un sufrimiento intenso, implacable e intolerable.
      • El médico debe asegurarse de que el sufrimiento y la petición del paciente no son el resultado de ausencia de cuidados adecuados.
      • Sólo puede ser llevado a cabo en el contexto de una relación médico-paciente significativa: Aunque no haya un conocimiento previo, el médico deberá conocer personalmente al paciente para que las razones de la petición de éste sean completamente comprendidas.
      • Se requiere la consulta con otro médico con experiencia en Cuidados Paliativos.
      • Deberá registrarse toda la documentación de las condiciones previamente expuestas y desenvolver un sistema para comunicar, revisar, estudiar y distinguir tales muertes de otras formas de suicidio.
    • EUTANASIA versus SUICIDIO MÉDICAMENTE ASISTIDO. Posturas.
    • Ambas son moralmente reprobables: Postura basada en la concepción de la sacralidad de la vida (Es algo que nos es dado y que no puede ser quitado).
    • Ambas son moralmente aceptables: La concepción de la vida es un valor inferior al valor de la libertad del individuo.
    • La diferente transitividad de las dos acciones modifica la valoración moral de las mismas.
    • Garantías: En suicidio médicamente asistido no parece posible el abuso, que sí puede existir en la eutanasia.
    • Postura de la OMS: Los gobiernos deberán desenvolver programas de cuidados paliativos en su sentido más amplio, ofreciendo cuidados adecuados a aquellos pacientes más discapacitados antes de acometer legislaciones permisivas.
  • Sedación en C. Paliativos.
    • Ausencia de nivel de evidencia debido a que no existe ningún ensayo clínico en relación al tema de sedación en cuidados paliativos.
    • Clasificación de la SEDACIÓN:
    • Según el objetivo:
      • Primaria: ↓ conciencia como finalidad de una intervención terapéutica.
      • Secundaria: ↓ conciencia es un efecto secundario de la medicación.
    • Según la temporalidad:
      • Intermitente: Permite períodos de alerta del paciente.
      • Continua: ↓ nivel de conciencia es de forma permanente.
    • Según la intensidad:
      • Superficial: Permite la comunicación del paciente.
      • Profunda: Mantiene al paciente en estado de inconsciencia.
    • SEDACIÓN PALIATIVA: Administración deliberada de fármacos, en las dosis y combinaciones requeridas, para reducir la consciencia de un paciente con enfermedad avanzada o terminal, tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios y con su consentimiento explícito, implícito o delegado.
    • Es una sedación primaria, que puede ser continua / intermitente, superficial / profunda.
    • SEDACIÓN TERMINAL o SEDACIÓN EN LA AGONÍA: Administración deliberada de fármacos para lograr el alivio, inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento físico y/o psicológico, mediante la disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la consciencia en un paciente cuya muerte se prevé muy próxima y con su consentimiento explícito, implícito o delegado.
    • Es una sedación primaria y continua; puede ser superficial o profunda.
    • Concepto de síntoma refractario : Síntoma que no puede ser adecuadamente controlado a pesar de intensos esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable en un plazo de tiempo razonable sin que se comprometa la consciencia del paciente.
    • Consideraciones éticas en Sedación Paliativa:
      • Existencia de, al menos, un síntoma refractario.
      • Objetivo: Reducir sufrimiento.
      • Reducción proporcionada del nivel de consciencia a la necesidad del alivio del sufrimiento.
      • Consentimiento.
      • Expectativa de vida de horas o días.
    • Registrar todos estos puntos en la Historia Clínica del paciente.
    • Principio del doble efecto en Sedación Paliativa:
    • La doctrina del “doble efecto” o “voluntario indirecto” establece que una acción con dos o más posibles efectos, incluyendo al menos uno bueno posible y otros que son malos, es moralmente permisible si se dan cuatro requisitos:
        • La acción debe ser buena o neutra.
        • La intención del actor debe ser correcta.
        • Existe proporción o equilibrio entre los dos efectos (bueno y malo).
        • El efecto deseado y bueno no debe ser causado por un efecto indeseado o negativo.
    • El doble efecto en la Sedación en la agonía no hace referencia a la vida (efecto deseado) ni a la muerte (efecto indeseado), sino al alivio del sufrimiento refractario (efecto deseado) y pérdida de la consciencia (efecto indeseado).
    • SEDACIÓN:
    • Intencionalidad: Aliviar el sufrimiento refractario.
    • Proceso: Prescripción de fármacos ajustados a la respuesta del paciente.
    • Resultado: Alivio del sufrimiento.
    • EUTANASIA:
    • Intencionalidad: Provocar la muerte para liberar al paciente del sufrimiento.
    • Proceso: Prescripción de fármacos a dosis letales que garanticen una muerte rápida.
    • Resultado: Muerte.
    • FARMACOLOGÍA.
    • Ausencia de evidencia. Múltiples drogas. Dosis dispares.
    • Recomendaciones: rapidez de acción, fáciles de titular, mínimos efectos 2ºs.
    • Iniciar con dosis mínimas para controlar los síntomas, ajustando en función de la necesidad del enfermo (criterio ético: disminución del nivel de consciencia proporcional al efecto que se pretende).
    • Fármacos más usados:
    • Midazolam. (0,4-20 mg/h) Propofol. (10-400 mg/h)
    • Levomepromazina. (2-25 mg/h) Methohexital. (2-5 mg/kg)
    • Clorpromacina. (0,5-22 mg/h) Pentobarbital. (1-2 mg/kg)
    • Haloperidol. (0,21 mg/h) Fenobarbital. (hasta 33 mg/h)
    • Amobarbital. (20-750 mg/h) Tiamilal. (20,8-88,3 mg/h)
    • MIDAZOLAM SC:
      • No BZD previas: Inducción: 2,5-5 mg (= rescate) ICSC: 0,4-0,8 mg/h. inicial
      • BZD previas: Inducción: 5-10 mg (= rescate) ICSC: 1-2 mg/h.
    • MIDAZOLAM EV:
      • No BZD previas: Bolus de inducción 1,5 mg. (cada 5 min).
      • BZD previas: Bolus de inducción 3,5 mg. (cada 5 min).
      • Dosis de rescate: aquella necesaria para conseguir Ramsay II-III.
      • ICEV: dosis de inducción x 6.
      • (En caso de ser necesaria una sedación rápida y profunda [Ramsay V-VI], doblar las dosis recomendadas).
    • LEVOMEPROMAZINA: Si falló Midazolam, antes de iniciar, reducir a 50% la dosis de midazolam (evitar deprivación); después ir reduciendo 1/3 dosis por día.
      • LEVOMEPROMAZINA SC: Inducción: 12,5-25 mg. Rescate: 12,5 mg ICSC 100 mg/24 h.
      • LEVOMEPROMAZINA EV: Mitad de dosis de vía SC.
    • PROPOFOL
      • Antes de iniciar: Stop BZD y neurolépticos. Reducir opioides 50%.
      • Sólo vía EV. No mezclar con otros fármacos.
      • Inducción: Bolus 1-1,5 mg/kg en 1-3 min.
      • Rescate: 50% de la dosis de inducción.
      • ICEV: 2 mg/kg/h.
    • FENOBARBITAL
    • Antes de iniciar: Stop BZD y neurolépticos. Reducir opioides 50%.
    • FENOBARBITAL SC. No mezclar con otros fármacos.
    • Inducción: 100-200 mg.
    • Rescate: 100 mg.
    • ICSC: 600 mg/24 h.
    • FENOBARBITAL EV. No mezclar con otros fármacos.
    • Inducción: 2 mg/kg. (lento).
    • ICEV: 1 mg/kg/h. (ajustar según respuesta).
  • Casos Clínicos
    • Varón, 46 años. Ingresado por Urgencias por ascitis de gran volumen y franco deterioro de su estado general.
    • Antecedentes: Alcoholismo crónico con años de evolución. Fumador. No otros antecedentes de interés ni tampoco medicación crónica. AL: camarero en un restaurante.
    • Ingresado con la sospecha diagnóstica de Hepatopatía crónica. Se ingresa para estudio e inicio de terapéutica y eventual valoración para desintoxicación – deshabituación.
    • Al ingreso: Consciencia OK. Normotenso. Apirético. Estigmas de insuficiencia hapática crónica. ACP: N. Abdomen: Ascitis de gran volumen, no a tensión. Edemas discretos de miembros inferiores.
    • Ecografía abdominal (planta): Carcinoma Hepatocelular multicéntrico.
    • A los pocos días del ingreso, deterioro rápidamente progresivo, con alteración del estado de consciencia, agitado, dolor. Necesidad de inmovilización y contención mecánica…
    • Su médico, aparte de la medicación específica para la insuficiencia hepática, le ha prescrito Petidina (Dolantina ® ) 50 mg. IM (a demanda).
    • Estoy de guardia en el Hospital y el personal de Enfermería me avisa porque les parece que el paciente está cada vez con más sufrimiento y las dosis de Petidina, consideran, son insuficientes…
    • Varón, 88 años.
    • Carcinoma epidermoide de laringe, sometido a laringectomía + tiroidectomía totales (Mayo’2008). Alimentación por SNG.
    • Colecistectomizado por colecistitis gangrenosa (2000).
    • Acude a Urgencias por rotura / exteriorización de SNG.
    • Exploración Física: Consciente, colaborador, orientado. Deterioro importante del estado general. Sin signos de dificultad respiratoria. Destrucción tisular cervical anterior; traqueostomía.
    • Valorado por ORL: Incapacidad para colocar nueva SNG debido al estado de necrosis del área.
    • ¿PEG? ¿Otras alternativas?