Nomenclatura obstétrica

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Nomenclatura obstétrica

  1. 1. capítulo 6 NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco GuíaS DE atENcIÓN BaSaDaS EN EVIDENcIaS Ariel Iván Ruiz Parra‹‹‹ Anterior Contenido Siguiente ›››
  2. 2. Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Ruiz Parra INtRoDuccIÓN actitud fetal E ste capítulo contiene la nomenclatura obstétrica, la anatomía aplicada y el mecanismo del parto. Se hace referencia a la atención del parto eutócico en presentación cefálica; aunque se mencionan situaciones como Es la relación que guardan entre sí las partes fetales, es decir, la relación que guardan las pequeñas partes fetales (las extremidades) con el eje lon- gitudinal del feto. La actitud fetal normal es la flexión completa: la cabeza el parto en presentación de pelvis y la retención de hombros, estos temas flejada sobre el tórax, los muslos sobre el abdomen y las piernas sobre los se tratarán en el apartado sobre parto distócico. El capítulo contiene re- muslos (1-4). Las deflexiones pueden ser transitorias durante el trabajo de comendaciones basadas en las evidencias para la atención del trabajo de parto pero, si persisten, podrían ocasionar parto distócico. La modalidad parto, el parto y el puerperio inmediato. de bregma representa un grado menor de deflexión que, espontáneamen- te, puede terminar en flexión completa, dando lugar a una modalidad de vértex. Si por el contrario, ocurre más extensión, puede terminar en una NoMENclatuRa oBStÉtRIca modalidad de frente o una modalidad de cara. La actitud fetal en flexión 90 El parto es el proceso fisiológico mediante el cual un feto de más de 500 indica un buen tono y es un reflejo de la integridad del sistema nervioso fetal. gramos de peso o con más de 22 semanas de gestación, vivo o muerto es expulsado del organismo materno por las vías naturales. En concordancia con esta definición, en algunas escuelas no se incluyen los nacimientos por cesárea como partos cuando se construye la fórmula obstétrica. El parto Situación fetal puede ser espontáneo (o natural) u operatorio (el que requiere interven- Es la relación que guarda el eje longitudinal del feto con el eje longitudi- ciones tales como la aplicación de fórceps, espátulas o vacum extractor, nal de la madre (1-4). Cuando los dos ejes son paralelos o coinciden se versión interna u otras maniobras obstétricas). La operación cesárea es la tiene una situación longitudinal (normal). Si el eje longitudinal del feto laparohisterotomía abdominal para extracción del feto vivo o muerto con es perpendicular al eje longitudinal de la madre, se trata de la situación más de 500 gramos de peso o de 22 semanas de gestación. La nomenclatura transversa, y si es oblicuo, se trata de la situación oblicua. Las últimas pue- obstétrica es la siguiente: den ser transitorias y se observan frecuentemente en edades gestacionales‹‹‹ Anterior Contenido Siguiente ›››
  3. 3. Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Ruiz Parra tempranas. Sin embargo, si persisten al final de la gestación se consideran Modalidad de la presentación distócicas; en estos casos puede requerirse versión fetal externa u opera- Son las variantes que ofrece la presentación de acuerdo con la conservación ción cesárea, dependiendo de las circunstancias específicas y de los recur- de la actitud fetal (grado de flexión). Se determinan clínicamente identifi- sos disponibles para la atención materna. cando el punto de reparo de la presentación (que es el punto más avanzado de la presentación al examen obstétrico). Las modalidades de la presenta- ción cefálica son: vértice o vértex, bregma, frente y cara, y las modalidades presentación fetal de la presentación de pelvis son pelvis completa y pelvis incompleta. El La presentación es el polo fetal que se pone en contacto con el estrecho punto de reparo de la modalidad de vértice es el vértex (V), localizado en la superior de la pelvis, lo ocupa completamente y sigue un mecanismo defi- fontanela menor; el de la modalidad de bregma es el bregma (B), ubicado nido del parto (1-4). De acuerdo con esta definición, hay dos presentacio- en el ángulo anterior de la fontanela anterior; el de la modalidad de frente nes: cefálica y de pelvis. Si otro polo fetal está en contacto con el estrecho es el nasión (N), dispuesto en el punto medio de la sutura frontonasal y el 91 superior de la pelvis no se puede considerar una presentación, ya que no de la modalidad de cara es el mentón (M). El punto de reparo de la presen- cumple con las demás condiciones (ocuparlo completamente y tener un tación de pelvis es el sacro (S). mecanismo definido del parto). La presentación de pelvis en el embarazo a término se considera distócica y se recomienda practicar cesárea electiva a las 38-39 semanas de gestación pues esta conducta reduce la muerte pe- posición fetal rinatal o neonatal (RR: 0,29, IC: 95 por ciento: 0,10- 0,86) y la morbilidad Es la relación que guarda el punto de reparo de la presentación con la mitad neonatal (RR: 0,33, IC: 95 por ciento: 0,19-0,86), a expensas de un leve izquierda o derecha de la pelvis materna. Las dos posiciones fetales posi- aumento de morbilidad materna a corto plazo (RR: 1,29, IC: 95 por ciento: bles son izquierda y derecha. Existe una estrecha asociación entre la locali- 1,03-1,61) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendación A) (5). Tam- zación del dorso fetal (con respecto al hemiabdomen izquierdo o derecho bién se puede practicar la versión cefálica externa en medios hospitalarios de la madre) y la posición fetal. El dorso fetal puede identificarse con las y bajo monitoría. maniobras de Leopold o con ultrasonido.‹‹‹ Anterior Contenido Siguiente ›››
  4. 4. Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Ruiz Parra Variedad de posición 8. Occípito derecho anterior (ODA): el vértice está localizado en el ex- tremo anterior del diámetro oblicuo en la mitad derecha de la pelvis. Es la relación que tiene el punto de reparo de la presentación con los ex- La figura 1 ilustra las variedades de posición OIA, OTI y OIP. Para las tremos de todos los diámetros de la pelvis materna (1-4). Esta relación se demás modalidades la nomenclatura cambia de acuerdo con el pun- determina al practicar el examen pélvico obstétrico. En la modalidad de to de reparo; por ejemplo, para la modalidad de cara las variedades de vértice las variedades de posición posibles son: posición son: MA, MIA, MT, MIP, MS, MDP, MTD y MDA, y para la 1. Occípito púbica u occípito anterior (OA): el vértex se encuentra detrás presentación de pelvis son SA, SIA, STI, SIP, SS, SDP, STD y SDA. del pubis materno en relación con el extremo anterior del diámetro an- teroposterior de la pelvis. 2. Occípito izquierda anterior (OIA): el vértex está localizado en el extre- Estación mo anterior del diámetro oblicuo, en la mitad izquierda de la pelvis. Es la relación de distancia del punto más avanzado de la presentación (o punto de reparo) con respecto a diferentes planos imaginarios, paralelos 92 3. Occípito transversa izquierda (OTI): el vértex se halla en el extremo izquierdo del diámetro transverso de la pelvis materna. y descendentes de la pelvis. Hay dos sistemas para indicar la estación: los planos de Hodge y los planos de De Lee. En la clasificación de Hodge el 4. Occípito izquierda posterior (OIP): el vértice está en contacto con el ex- primer plano pasa por el diámetro promonto-suprapúbico; el segundo tremo del diámetro oblicuo en la mitad izquierda de la pelvis materna. pasa por una línea que va entre el borde inferior del pubis y la articulación 5. Occípito sacra (OS) u occípito posterior: el vértex está localizado en el S1-S2; el tercero pasa por una línea localizada a la altura de las espinas extremo posterior el diámetro anteroposterior de la pelvis. ciáticas y termina en la mitad del cuerpo vertebral de S3, y el cuarto plano pasa por la punta del cóccix. En la clasificación de De Lee la estación es 6. Occípito derecha posterior (ODP): el vértice está en relación con el ex- cero cuando el punto de reparo se encuentra a la altura de un plano que tremo posterior del diámetro oblicuo en la mitad derecha de la pelvis. pasa por las espinas ciáticas (1, 6). Por encima o por debajo de este plano, 7. Occípito transverso derecho (OTD): el vértex está en contacto con el la estación se expresa en centímetros, antecedida por el signo menos (-) o extremo derecho del diámetro transverso de la pelvis materna, y más (+), respectivamente. La estación -4 de De Lee corresponde al plano‹‹‹ Anterior Contenido Siguiente ›››
  5. 5. Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Ruiz Parra I de Hodge, la estación -2 al plano II de Hodge, la estación cero al plano el parietal posterior del feto porque la sutura sagital se acerca al pubis III de Hodge, y la estación +4 de De Lee, al plano IV de Hodge (Figura 2). materno. Los asinclitismos pueden causar parto distócico y requerir ins- Preferimos la clasificación de De Lee. trumentación para ser corregidos. En la figura se observan, en sentido descendente, el sinclitismo, el asinclitismo anterior y el asinclitismo pos- terior (Figura 3). Encajamiento Término que se aplica cuando el plano que pasa por el diámetro de en- caRactERíStIcaS DE la pRESENtacIÓN cEFÁlIca Y cajamiento de la presentación ha sobrepasado el estrecho superior de la pelvis y el punto más bajo de la presentación (punto de reparo) se halla a DE la pRESENtacIÓN DE pElVIS nivel de las espinas ciáticas (estación 0 de De Lee o plano III de Hodge). Como se explicó, la presentación cefálica tiene cuatro modalidades: vér- El descenso y encajamiento de la presentación son fenómenos relativa- tice, bregma, frente y cara (Figura 4). 93 mente tardíos en relación con la dilatación cervical, circunstancia parti- cularmente válida en las primíparas. Las modalidades de las presentaciones cefálica y de pelvis tienen las si- guientes características básicas (4, 7, 8): Sinclitismo y asinclitismo Modalidad de vértice El término sinclitismo se aplica cuando la sutura sagital del feto se en- cuentra a igual distancia entre el pubis y el sacro de la madre. Ocurre • Cabeza fetal completamente flejada. asinclitismo cuando la sutura sagital del feto no se localiza equidistante • Punto de reparo: fontanela menor localizada en el occipucio (O). debido a flexiones laterales de la cabeza (4, 6). Cuando la sutura sagital se acerca al sacro materno, se presenta más el parietal anterior y se deno- • Diámetro de encajamiento suboccípito-bregmático (longitud aproxi- mina asinclitismo anterior. En el asinclitismo posterior se presenta más mada: 9,5 cm) (Figura 4) y (Figura 5).‹‹‹ Anterior Contenido Siguiente ›››
  6. 6. Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Ruiz Parra Modalidad de bregma • En las variedades de posición anteriores puede ocurrir el nacimiento por vía vaginal. Las variedades posteriores son francamente distócicas y • Cabeza parcialmente deflejada. se debe practicar operación cesárea. • Punto de reparo: bregma, “B” (ángulo anterior de la fontanela mayor). • Generalmente transitoria. • Diámetro de encajamiento: occípito-frontal (longitud aproximada: 12 presentación de pelvis cm) (Figura 4) y (Figura 5). • Punto de reparo: el sacro (“S”). • Diámetro de encajamiento: bitrocantéreo (longitud aproximada: 9,5 cm). Modalidad de frente • Modalidades (identificables con examen clínico o ecografía): • Mayor deflexión de la cabeza. 94 Completa: se conserva la actitud fetal. Al examen pélvico obstétrico se pal- • Punto de reparo: nasión (punto medio de la sutura frontonasal [“N”]). pa el sacro y es posible identificar los dos pies o los talones del feto. • Diámetro de encajamiento: occípito-mentoniano (longitud aproxima- Incompleta: hay pérdida de la actitud fetal. Pueden ocurrir tres posibilidades: da: 13,5 cm) (Figura 4 ) y (Figura 5). — Nalgas o pelvis franca: flexión de los muslos sobre las caderas con exten- sión de las piernas. Sólo se palpan las nalgas (cóccix-sacro) al examen Modalidad de cara pélvico obstétrico. • Cabeza completamente deflejada (extendida). — Pies o podálica: extensión de los muslos y de las piernas. Al examen • Punto de reparo: mentón (“M”). pélvico se palpan sólo los dos pies. • Diámetro de encajamiento: submento-bregmático (longitud aproxima- — Combinaciones de las anteriores: al examen pélvico pueden palparse las da: 9,5 cm) (Figura 4) y (Figura 5). nalgas (cóccix-sacro) y un pie.‹‹‹ Anterior Contenido Siguiente ›››
  7. 7. Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Ruiz Parra tRaBaJo DE paRto una fase de aceleración dadas las propias características y variabilidad de la latente. De hecho el diagnóstico de fase latente prolongada se es- Definición, periodos y fases del trabajo de parto tablece en forma retrospectiva: si las contracciones cesan, se considera Se considera que una gestante está en “franco trabajo de parto” cuando que la mujer se encontraba en falso trabajo de parto, mientras que si las tiene 3 contracciones en 10 minutos de > 35 segundos de duración, con contracciones continúan y la dilatación progresa más allá de 4 cm, se intensidad > 35 mmHg y que causan modificaciones del cuello uterino determina que la mujer ha estado en fase latente (14). Y si una mujer (dilatación y borramiento). El inicio del trabajo de parto puede ser es- ha estado en fase latente durante más de 8 horas y hay pocos signos de pontáneo o inducido, según si las contracciones uterinas y las modifi- progreso, se debe reevaluar la situación practicando tacto vaginal; si no caciones del cérvix comenzaron en forma natural o si se administraron ha ocurrido cambio en el borramiento o la dilatación ha de considerarse prostaglandinas, análogos de las prostaglandinas, oxitocina o análogos la posibilidad de que la mujer no esté en trabajo de parto; si ha habido de la oxitocina, para comenzarlo. un cambio en el borramiento o la dilatación hay que establecer medidas terapéuticas específicas para cada paciente (14). 95 El trabajo de parto se divide en tres períodos: I. Dilatación y borramien- to, II. Expulsivo y III. Alumbramiento. En el primer periodo el cuello se El segundo periodo del trabajo de parto, periodo expulsivo, se inicia acorta y adelgaza (borramiento) y ocurre la apertura progresiva del ori- cuando el cérvix tiene un borramiento del 100 por ciento y una dilata- ficio cervical (dilatación) (Figura 6). Este periodo tiene 2 fases: la latente ción de 10 cm (borramiento y dilatación completos) y termina con la y la activa. La fase latente va desde el inicio del franco trabajo de parto expulsión del feto. El tercer periodo, el del alumbramiento, se extiende hasta cuando el cérvix tiene una dilatación entre 4 y 5 cm; la fase activa desde la expulsión del feto hasta la expulsión de la placenta y las mem- se extiende desde este punto hasta que se alcanza la dilatación de 10 cm. branas ovulares. Los trabajos clásicos de Freedman consideraron otras dos fases interme- La duración de la fase activa y del periodo expulsivo depende de la pa- dias, la de aceleración (entre la latente y la activa) y la de desaceleración ridad, la posición de la madre durante el trabajo de parto y el parto, y (al terminar la fase activa y comenzar el expulsivo) (9, 10). Sin embargo, del estado de integridad de las membranas. Los investigadores del CLAP los trabajos del CLAP no pudieron confirmar la existencia de una fase identificaron estas variables en partos eutócicos de fetos únicos y cons- de desaceleración (11-13). También es difícil establecer la existencia de truyeron la siguiente tabla con los tiempos en horas (percentil 10) de‹‹‹ Anterior Contenido Siguiente ›››
  8. 8. Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Ruiz Parra duración de la dilatación durante la fase activa y del expulsivo. Los da- la fase activa y el periodo expulsivo de los cinco grupos de pacientes de tos permitieron identificar cinco grupos de mujeres (11-13). Estos datos acuerdo con los datos de la tabla 1 (12, 13). significan que un 10 por ciento o menos de las pacientes tardan más del Cada vez que se examina a la mujer en trabajo de parto se registran en tiempo contenido en la tabla y ameritan atención especial realizando el partograma los datos de dilatación y estación. No hay experimentos una revaloración completa y considerando las causas de prolongación de la fase activa y del periodo expulsivo (Tabla 1). para evaluar la frecuencia de los exámenes cervicales durante el trabajo de parto. En la mayoría de los estudios se practican exámenes cervicales Como ejemplo se ha resaltado con negrilla un valor de 0:40 en la colum- cada dos horas. El riesgo de corioamnionitis aumenta con el número de na que corresponde a mujeres multíparas en posición horizontal con exámenes (16). Si la evolución de la paciente cruza la curva de alerta membranas íntegras y a la fila que corresponde a dilatación de 8 a 9 cm, que le corresponde, cae en la zona de alerta y debe ser examinada para lo que se interpreta como que el 90 por ciento de las gestantes con las tratar de determinar la causa e implementar las medidas apropiadas. Se características señaladas, para dilatar desde 8 hasta 9 cm, tardan 40 mi- deberá reevaluar el estado de hidratación, el bienestar materno y fetal, el 96 nutos o menos. La tabla permite observar que la progresión es más lenta tamaño fetal, la presentación y variedad de posición, las características en los primeros centímetros de dilatación y que cuando se comparan los de la pelvis y el estado de las membranas. Las principales alteraciones del grupos de mujeres con membranas íntegras frente a membranas rotas, en ocasiones no hay diferencia en la velocidad de la dilatación, mientras trabajo de parto que se pueden detectar con el partograma se muestran que en otras oportunidades la dilatación puede ser más rápida o más en la figura 8. lenta. En el pasado se aplicaban criterios estrictos para el diagnóstico de pro- El partograma es una representación gráfica de la evolución de la dilata- longación del periodo expulsivo, esperándose que las mujeres primípa- ción cervical y del descenso fetal (eje de las ordenadas) contra el tiem- ras tuvieran el parto dentro de los 60 minutos y las multíparas dentro po en horas (eje de las abscisas). Este instrumento permite determinar de los 30 minutos. Con el uso de la analgesia peridural es común que visualmente y de una manera rápida la evolución de la fase activa y del muchas mujeres requieran 1 hora adicional para que ocurra el descenso periodo expulsivo del trabajo de parto, para detectar alteraciones en la de la presentación y que se tengan duraciones en el segundo periodo del evolución de éste (15). La figura 7 representa las curvas de alerta para parto de 2 a 3 horas (17).‹‹‹ Anterior Contenido Siguiente ›››
  9. 9. Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Ruiz Parra Factores que determinan el trabajo de parto deben principalmente a la constitución más pesada y a la mayor masa mus- cular de la mayoría de los hombres, y a la adaptación de la pelvis femenina Los factores que determinan el curso del trabajo de parto son: para el parto, en particular en el área correspondiente a la pelvis menor — El canal pélvico. (18). Las diferencias sexuales en la pelvis se utilizan en medicina forense para la identificación del sexo; incluso fragmentos aislados de la pelvis pue- — La dinámica uterina. den contribuir a identificar el sexo (18). — El feto. Hay cinco tipos de pelvis ósea: ginecoide, androide, antropoide, platipe- — La prensa abdominal. loide y mixto; las pelvis ginecoide y androide son las más frecuentes en mujeres blancas, mientras que en los hombres lo son las pelvis androide y antropoide; la pelvis platipeloides son raras en ambos sexos (18). Las carac- El canal pélvico terísticas de los diversos tipos de pelvis se muestran en la tabla 2 (6). Como puede observarse en ella, la pelvis ginecoide, que es la habitual en mujeres, 97 El canal pélvico está conformado por la pelvis ósea y los tejidos blandos. La pelvis ósea de las personas maduras está conformada por cuatro huesos: posee una característica forma ovalada con un diámetro transversal mayor y el diámetro transverso más amplio del estrecho superior, se localiza en los coxales, el sacro y el cóccix. Los huesos coxales se desarrollan a partir la unión de los dos tercios anteriores con el tercio posterior del diámetro de la fusión en la pubertad de otros tres huesos: el ilion, el isquion y el anteroposterior. En la pelvis androide (masculina o infundibular) el diá- pubis (18). El sacro es conformado por la fusión de cinco vértebras sacras, metro transverso más amplio del estrecho superior está más cerca del pro- originalmente independientes. El cóccix es formado por la fusión de cuatro montorio del sacro y las espinas ciáticas son prominentes; esta pelvis puede vértebras coccígeas rudimentarias. La cintura pélvica es constituida por los representar un factor de riesgo para distocia (18). En la pelvis antropoide el huesos coxales y el sacro y se inserta en los miembros inferiores (18). diámetro anteroposterior es mayor que el diámetro transverso de la pelvis; La pelvis masculina es más pesada y gruesa que la femenina y las marcas este tipo de pelvis es la más distócica. Finalmente, la pelvis platipeloide es óseas son más prominentes. La pelvis femenina es más ancha y fina y tiene aplanada, teniendo el mayor diámetro transverso y el menor diámetro an- más grandes los estrechos superior e inferior. Las diferencias sexuales se teroposterior entre los diversos tipos de pelvis (18).‹‹‹ Anterior Contenido Siguiente ›››
  10. 10. Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Ruiz Parra Las características de la pelvis ósea se pueden analizar con una radiogra- el borde inferior del pubis, para luego calcular o medir la distancia, tal fía o con la exploración ginecológica. No hay suficiente evidencia para como se ilustra en la figura 10. usar la pelvimetría ósea radiológica en mujeres con fetos en presentación • Diámetro conjugado anatómico o promonto-suprapúbico: va desde el cefálica o no cefálica. Las mujeres a quienes se les practica la pelvimetría promontorio hasta el borde superior de la sínfisis púbica (20) (longi- readiológica tienen mayor probabilidad de tener parto por cesárea y no tud aproximada: 11 cm) (Figura 11). se han detectado impactos significativos sobre los resultados perinatales • Diámetro conjugado verdadero obstétrico o promonto-retropúbico (19). mínimo: desde el promontorio hasta el punto más próximo, más sa- A la pelvis ósea se le consideran tres estrechos: superior, medio e inferior, liente de la cara posterior de la sínfisis (20) (longitud aproximada: 10.5 cuyos límites y diámetros se describen a continuación (18, 20): cm). Se obtiene clínicamente restando 1,5 cm al diámetro conjugado diagonal obtenido en el examen pélvico (Figura 11). • Diámetro transverso: es la mayor distancia entre las líneas innomina- 98 Estrecho superior de la pelvis das (longitud aproximada: 13.5 cm). En las pelvis ginecoide, androide límites: bordes superiores de las ramas horizontales de la sínfisis púbica, y platipeloide está más cerca del promontorio que de la sínfisis púbica líneas iliopectíneas o innominadas, borde superior de los alerones y del (Figura 12). promontorio sacros (Figura 9). • Diámetro transverso útil (o medio): es el diámetro transverso locali- Diámetros zado equidistantemente entre la sínfisis púbica y el promontorio del • Diámetro conjugado diagonal o promonto-subpúbico: distancia en- sacro (longitud aproximada: 12,5 a 13 cm), es el que utiliza la presen- tre el borde inferior de la sínfisis púbica y el promontorio (longitud tación fetal para su descenso (Figura 12). aproximada: 12 a 12,5 cm). Es el único diámetro anteroposterior del • Diámetros oblicuos: van desde una eminencia ileopectínea de un lado estrecho superior que se puede obtener con el examen clínico: en el hasta la articulación sacroilíaca del lado opuesto (longitud aproxima- tacto vaginal se localiza el promontorio sacro con el dedo medio y se da: 12 cm) (Figura 12). Se denominan derecho o izquierdo según la señala con el índice de la mano contralateral el punto donde se sitúa línea ileopectínea donde terminen (20).‹‹‹ Anterior Contenido Siguiente ›››
  11. 11. Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Ruiz Parra Estrecho medio de la pelvis • Diámetro transverso o biisquiático: une las caras internas de las tubero- sidades isquiáticas (longitud aproximada: 10,5 cm) (Figura 13). límites: borde inferior de la sínfisis púbica, espinas ciáticas y sacro a nivel de la tercera-cuarta vértebras. • amplitud del ángulo o arco subpúbico: el ángulo subpúbico es casi recto (90°) en las mujeres; en los varones es mucho menor (60°) y tiende a Diámetros ser obtuso en la pelvis platipeloide (18). La figura 14 muestra cómo se • Diámetro transverso: va de la espina ciática de un lado a la espina con- realiza la medición clínica del ángulo subpúbico. tralateral (diámetro interespinoso): (longitud aproximada: 10 cm). Se debe sospechar estrechez pélvica desde el punto de vista clínico cuando se encuentren algunas de las siguientes características: • Diámetro anteroposterior: va desde el borde inferior de la sínfisis pú- bica hasta un punto localizado entre la tercera y cuarta vértebra sacras — Diámetro conjugado diagonal o promonto-subpúbico < 12 cm. (longitud aproximada: 11,5 cm). — Diámetro interespinoso < 9 cm o espinas ciáticas muy prominentes. 99 El diámetro transverso (interespinoso) del estrecho medio es el más impor- — Diámetro biisquiático < 8 cm. tante desde el punto de vista obstétrico por ser el de menor longitud. — Paredes laterales de la pelvis convergentes. — Inclinación del sacro hacia adelante. Estrecho inferior de la pelvis — Ángulo subpúbico < 90°. Límites: arco subpúbico, tuberosidades isquiáticas, bordes inferiores de los ligamentos sacrociáticos y punta del sacro (no del coxis). Dinámica uterina Diámetros Durante el trabajo de parto ocurren contracciones con una frecuencia • Diámetro anteroposterior: va desde el borde inferior del pubis hasta la entre 3 y 5 contracciones en 10 minutos, con duración de 30 a 60 se- punta del sacro (longitud aproximada: 11 cm) (Figura 13). gundos e intensidad progresiva de 25 a 50 mmHg. Se caracterizan por‹‹‹ Anterior Contenido Siguiente ›››
  12. 12. Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Ruiz Parra el triple gradiente descendente, el cual consiste en que las contracciones miento; rotación interna; extensión y desprendimiento; rotación externa se inician en el marcapasos uterino (usualmente localizado en uno de y desprendimiento de los hombros y expulsión (4, 7, 8). los cuernos uterinos), son más intensas y duraderas en el fondo uterino acomodación: el polo fetal se pone en contacto con el estrecho superior y se dirigen en sentido descendente desde el cuerno hacia el segmento uterino. La dinámica uterina se controla clínicamente y con el uso de de la pelvis (Figura 15). monitores electrónicos. Flexión: la cabeza fetal se fleja sobre el tórax orientando el diámetro de Las alteraciones de la dinámica uterina son (21): bradisistolia (dismi- encajamiento (suboccípito-bregmático) por uno de los diámetros obli- nución de la frecuencia: de dos o menos contracciones en 10 minutos), cuos o por el diámetro transverso del estrecho superior de la pelvis para taquisistolia (aumento de la frecuencia: más de 6 contracciones en 10 mi- que ocurran el descenso y el encajamiento. La flexión generalmente ocu- nutos), hiposistolia (disminución de la intensidad de las contracciones), hipersistolia (aumento de la intensidad de las contracciones), hipertonía rre antes del inicio del trabajo de parto, sucede pasivamente debido a la (tono basal por encima de 10 mmHg) e incoordinación (alteración del resistencia del cérvix y de las paredes pélvicas y tiene por objeto dismi- 100 triple gradiente descendente). Los factores que pueden afectar la dinámi- nuir el diámetro del polo que se presenta (Figura 16). ca uterina incluyen: mal control del dolor, estrés, deshidratación o agota- miento maternos, hiperdistensión uterina (polihidramnios, macrosomía Descenso y encajamiento: la cabeza avanza progresivamente, atraviesa fetal, embarazo múltiple), infección amniótica, uso de medicamentos que el estrecho superior y alcanza el estrecho medio de la pelvis materna, afectan la contracción uterina (oxitócicos, agonistas beta-adrenérgicos), conservando su orientación. La presentación cefálica en modalidad de analgesia obstétrica, abruptio placentae, distocia mecánica, entre otros. vértice está encajada cuando la circunferencia suboccípito-bregmática (localizada sobre el plano que pasa por el diámetro de encajamiento de esta modalidad de presentación y por las eminencias parietales), alcanza El feto la parte más espaciosa de la excavación pélvica; en este momento el punto En la modalidad de vértice de la presentación cefálica el mecanismo del de reparo de la presentación (vértex) se encuentra en estación 0 de De parto normal es el siguiente: acomodación, flexión, descenso y encaja- Lee o plano III de Hodge (Figura 17).‹‹‹ Anterior Contenido Siguiente ›››
  13. 13. Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Ruiz Parra Rotación interna: durante el descenso de la presentación la cabeza rota Tradicionalmente se ha recomendado que se practique la maniobra de para sobrepasar el estrecho medio de la pelvis de tal forma que el vértice Ritgen (1855), en la cual la velocidad del desprendimiento es moderada queda por detrás de la sínfisis púbica (OP), la sutura sagital se orienta en por quien atiende el parto. Mientras que con la mano izquierda se retraen sentido anteroposterior y la cara fetal mira hacia el sacro (Figura 18). La digitalmente los tejidos blandos de la vulva y se modera la velocidad de la rotación puede ser de 45o si va de OIA o de ODA a occípito-púbica (OA), expulsión cefálica presionando la coronilla de la cabeza fetal, con la mano de 90o si de OTI o de OTD a occípito-púbica, de 135o si de OIP o de ODP derecha se soporta el periné ejerciendo presión para evitar laceraciones a occípito-púbica y de 180o si de OS a occípito-púbica. La rotación puede (Figura 21). No obstante, en una comparación de este método con otro ocurrir hacia variedades posteriores, las cuales y con frecuencia, requie- en el que la cabeza fetal y el periné no se tocan o soportan (hands-poised), ren instrumentación o rotación manual, aunque también puede ocurrir ambos se asociaron con una incidencia similar de desgarros perineales y vaginales y la maniobra de Ritgen (hands-on) se asoció con una incidencia el parto espontáneo. La rotación interna se valora y determina con el exa- mayor de episiotomías. Otro cuasi experimento mostró que el método sin men pélvico obstétrico. soporte presentó menos desgarros de tercer grado en comparación con la 101 Extensión y desprendimiento: por un movimiento de extensión la ca- maniobra de Ritgen (16). beza fetal alcanza el piso perineal; el occipucio se desliza por debajo de Rotación externa o restitución: ocurre cuando es liberada la cabeza y esta la sínfisis púbica y luego el suboccipucio se apoya en el borde inferior de efectúa una rotación externa visible de 90o, con lo cual el punto de repa- la sínfisis, que actúa como pivote, y se efectúa el desprendimiento por ro retorna a la posición transversa-derecha o transversa-izquierda original deflexión de la cabeza (Figura 19). Al sucederse el desprendimiento de la (Figura 22). Esta rotación permite que el diámetro bisacromial efectúe la cabeza los hombros descienden y encajan por su diámetro bisacromial. Si rotación interna por la cual los hombros se orientan en el diámetro antero- se va a practicar succión se debe hacer en este momento y utilizando un posterior de la pelvis y puede ocurrir su desprendimiento. En este momen- bulbo plástico suave para succionar sólo superficialmente fosas nasales to también puede practicarse succión suave de la nariz y la boca. y boca; la aspiración profunda rutinaria en ausencia de meconio no se La rotación externa puede ser asistida por quien atiende el parto. Para rea- recomienda. lizar esta maniobra es requisito que quien atiende el parto conozca la va- La figura 20 resume los pasos descritos del mecanismo de parto. riedad de posición original para asistir la rotación externa en el sentido‹‹‹ Anterior Contenido Siguiente ›››
  14. 14. Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Ruiz Parra apropiado (girar la cabeza en el sentido de las manecillas del reloj si se trata Otras maniobras para resolver la distocia de hombros deben ser practicadas de una variedad de posición izquierda, o en sentido antihorario si se trata por personal entrenado. Una de ellas consiste en extraer primero el brazo de una variedad de posición derecha). La figura 23 muestra una rotación posterior introduciendo la mano en el canal vaginal para flejar el antebrazo externa asistida para una variedad previa OIA. del feto sobre su antebrazo con el objeto de alcanzar la mano y extraerla por Desprendimiento de los hombros y expulsión: el hombro anterior pasa delante del feto. Esta maniobra puede permitir que el hombro anterior des- por debajo del pubis y se ve aparecer, luego aparece el hombro posterior so- cienda por debajo del pubis (Figura 26). Otra maniobra consiste en hacer brepasando la cuña perineal (Figura 24). Generalmente el desprendimiento una rotación de 180o tratando de llevar el hombro anterior hacia el sacro de los hombros ocurre espontáneamente, pero puede ser asistido haciendo materno, con lo cual se desprende por debajo del pubis. tracción posterior suave de la cabeza después de que se haya completado la rotación externa. En ambos casos se debe continuar la protección del periné materno haciendo compresión con una compresa. Finalmente, el El trauma de los tejidos blandos y la episiotomía durante el resto del cuerpo se exterioriza. El polo pélvico, cuyo diámetro mayor es parto 102 el bitrocantéreo, desciende en general por los mismos diámetros que ha Además de la evidencia previa respecto a las lesiones del nervio pudendo seguido el bisacromial. durante el parto, recientemente se ha demostrado que pueden ocurrir le- Cuando el feto es macrosómico, en algunos casos de parto instrumentado, siones del elevador del ano y del septo rectovaginal durante el parto que e incluso en partos sin factores de riesgo, puede ocurrir distocia de hom- pueden asociarse con prolapso, disfunción intestinal e incontinencia urina- bros, en la cual el hombro anterior no desciende por debajo del pubis o ria de esfuerzo (22). El perineo, el músculo elevador del ano y la fascia de la queda impactado en el retropubis. En estos casos debe practicarse inicial- pelvis se pueden lesionar durante el parto. El cuerpo perineal contribuye al mente la maniobra de McRoberts, que consiste en forzar la flexión de las apoyo último de las vísceras pélvicas. El estiramiento o el desgarro de esta piernas sobre los muslos y de los muslos sobre el abdomen materno con la inserción de los músculos perineales que puede ocurrir durante el parto asistencia de dos ayudantes, mientras que, quien atiende el parto, hace trac- hacen desaparecer el soporte de la porción distal de la pared posterior de la ción posterior (inferior) suave de la cabeza fetal; un tercer ayudante puede vagina, lo cual puede ser un factor de riesgo para el prolapso genital. Ade- ejercer presión suprabúbica suave (Figura 25). más, durante el parto frecuentemente se desgarra el músculo puboccígeo‹‹‹ Anterior Contenido Siguiente ›››
  15. 15. Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Ruiz Parra (porción principal del elevador del ano. Este músculo rodea y fija la uretra, En la actualidad no se recomienda practicar episiotomía rutinaria debido la vagina y el conducto anal (Figura 27). El debilitamiento del elevador a que no se han confirmado los supuestos beneficios que se le atribuían en del ano y de la fascia pélvica por estiramiento o desgarro también son un cuanto a reducción de prolapso genital y de la incontinencia urinaria de factor de riesgo para el desarrollo de incontinencia urinaria de esfuerzo. La esfuerzo y porque en muchas mujeres puede ocurrir sangrado excesivo a prevalencia de incontinencia fecal posparto es baja, no está asociada con el nivel de la episiotomía, dolor a nivel de la cicatriz de la episorrafia y dis- parto de bajo grado y, cuando ocurre, frecuentemente es de tipo esporádico pareunia. Por lo tanto, se recomienda una política restrictiva de la práctica (23). de la episiotomía. La episiotomía se debe considerar sólo en casos de parto Además del trauma directo por distensión o desgarro, se considera que la vaginal complicado (parto en pelvis, distocia de hombro, parto instrumen- isquemia por compresión prolongada y la lesión de terminales nerviosas tado, extracción con vacío), cicatrización por desgarros de tercero o cuarto son otros mecanismos de lesión del piso pélvico que pueden ocurrir duran- grado mal tratados o por mutilación genital y sufrimiento fetal (14). La te el parto. La edad avanzada al momento del primer parto puede asociarse episiorrafia debe practicarse con materiales absorbibles sintéticos (ácido con una mayor probabilidad de trauma perineal y sus consecuencias. La poliglicólico o poliglactin) (Figura 28, C a E). 103 cesárea electiva parece tener un efecto protector limitado, el cual parece debilitarse con el tiempo (22). En el momento no es posible aconsejar a las pacientes sobre si evitar un potencial trauma intraparto del piso pélvico la prensa abdominal justifique los riesgos, costos y esfuerzo de una cesárea electiva (22). Este factor del trabajo del parto consiste en el pujo que la madre realiza La episiotomía consiste en una sección quirúrgica (con tijera) a nivel del como respuesta al reflejo de compresión de la ampolla rectal por la cabeza cuerpo perineal y de la porción distal de la pared vaginal posterior, que se fetal. También puede ser incentivado por quien atiende el parto, siempre y practica para ampliar el orificio vaginal y evitar desgarros irregulares de los cuando se haya alcanzado el borramiento y dilatación completos del cuello tejidos blandos (18). Hay dos tipos de episiotomía: la mediana y la mediola- uterino. En gestantes a término con feto único en presentación cefálica y teral. Cuando se hace episiotomía mediana se secciona fundamentalmente analgesia epidural retardar el pujo (esperando 1 a 3 horas o hasta que haya el cuerpo perineal (18). La episiotomía mediolateral se inicia en la línea urgencia de pujar) se asocia con una tasa mayor de parto vaginal espon- media pero se prolonga en sentido lateral y posterior (Figura 28, A y B). táneo en comparación con el pujo temprano (inmediatamente comienza‹‹‹ Anterior Contenido Siguiente ›››
  16. 16. Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Ruiz Parra el periodo expulsivo) (16). El pujo usando la maniobra de Valsalva (glotis el alumbramiento), las condiciones de adaptación neonatal y la comunicación cerrada) se asocia con una duración similar del trabajo de parto y con un interdisciplinaria con el pediatra. De acuerdo con dichos criterios el pinza- pH arterial neonatal similar al pujo con la glotis abierta (16). miento del cordón puede ser habitual, inmediato, precoz y diferido (Tabla 3) (24-26). El pinzamiento diferido permite recuperar el volumen del comparti- El pujo antes de alcanzarse la dilatación completa puede conducir a edema miento fetal disminuido por secuestro placentario o compresión del cordón. e isquemia por compresión del cuello entre la cabeza fetal y la pelvis ósea materna. La sensación espontánea de pujo debe alertar al personal de salud La práctica razonada del pinzamiento del cordón mejora el pronóstico pe- sobre la posibilidad de que la madre se encuentre en periodo expulsivo con rinatal, disminuye la anemia, permite las adaptaciones fisiológicas del neo- el feto descendido y amerita que se practique examen pélvico inmediato nato y tiene bajos riesgos. En una revisión Cochrane (27) en la que se com- aunque se haya practicado otro recientemente. pararon los efectos maternos y perinatales del pinzamiento temprano (en los primeros 60”) ante el tardío (> 1 min o cuando no había pulsación del Es posible que las gestantes con analgesia o anestesia regional requieran cordón) en partos a término, no se encontraron diferencias en cuanto a he- que se incentive el pujo. Las gestantes requieren hidratación y condiciones 104 morragia posparto o hemorragia postparto severa (500 ml o más) (RR: 1,22; adecuadas para que exista una buena prensa abdominal. La mujer requiere IC: 95 por ciento: 0,96-1,55); los niveles de hemoglobina de los neonatos ser instruida para cesar el pujo cuando ocurra el desprendimiento de la fueron mayores en el grupo de pinzamiento tardío (diferencia promedio cabeza con el fin de disminuir los riesgos de desgarros perineales y de ex- ponderada: 2,17 g/dL; IC: 95 por ciento: 0.28-4,06); la ferritina permaneció pulsión precipitada del feto. alta a los 6 meses en el grupo de pinzamiento tardío y no hubo diferencias en la incidencia de ictericia neonatal que requiriera fototerapia (RR: 0,59; IC: 95 por ciento: 0,38-0,92). En otra revisión Cochrane en la que se com- pinzamiento del cordón umbilical paró el pinzamiento precoz frente al tardío en partos de niños prematuros El pinzamiento del cordón umbilical no debe ser un acto automático sino re- (28) el pinzamiento tardío disminuyó la necesidad de transfusión neonatal flexivo con base en las condiciones materno-perinatales individuales. El pin- por anemia y el hematocrito de los neonatos fue superior, el nivel máximo zamiento de cordón es un acto médico y al practicarlo se han de tener en de bilirrubinas fue menor en el grupo de pinzamiento precoz y no hubo di- cuenta las condiciones maternas, la evolución del trabajo de parto (incluyendo ferencias en mortalidad neonatal (RR: 1,05; IC:95 por ciento: 0,45-2,73).‹‹‹ Anterior Contenido Siguiente ›››
  17. 17. Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Ruiz Parra Los beneficios inmediatos del retraso del pinzamiento del cordón umbilical En niños pretérmino/bajo peso al nacer: son los siguientes (29): Incrementa la hemoglobina a las 10 semanas de edad. En recién nacidos pretérmino/bajo peso al nacer: En niños a término: — Disminuye el riesgo de hemorragia intraventricular y sepsis de inicio Mejora el estado hematológico (hemoglobina y hematocrito) a los 2 a 4 tardío. meses y mejora el estado del hierro hasta los 6 meses de edad. — Disminuye la necesidad de transfusión sanguínea por anemia o baja Una guía basada en evidencias para el momento de pinzamiento del cordón presión sanguínea, de surfactante y de ventilación mecánica. (30) recomienda: 1. El pinzamiento del retardado del cordón debe conside- rarse en cada niño nacido en un escenario de bajos recursos, independien- — Incrementa hematocrito, hemoglobina, presión sanguínea, oxigenación temente de la edad gestacional (recomendación fuerte); 2. El pinzamiento cerebral y flujo de glóbulos rojos. retardado del cordón debe combinarse con la administración de oxitocina inmediatamente después del parto del niño para reducir la pérdida sanguí- 105 En recién nacidos a término: nea materna en el tercer periodo del parto (recomendación fuerte); 3. El Brinda un volumen adecuado de sangre y de reservas de hierro al naci- pinzamiento del cordón debe retrasarse por al menos 3 minutos con el fin miento. de lograr el volumen óptimo de la transfusión placentaria, independiente- mente del peso fetal (recomendación débil; probablemente hacerlo); y 4. En las madres: Cuando el estado del RN no permita un pinzamiento retrasado de 3 minu- A partir de los estudios sobre “drenaje placentario”, una placenta con me- tos, propóngase un retraso de por lo menos 60 segundos con el niño colo- nos sangre acorta el tercer período del parto y disminuye la incidencia de cado entre las piernas de la madre (recomendación débil; probablemente retención de placenta. hacerlo). Posteriormente, se consideraron estas recomendaciones como útiles también en países desarrollados (31). En nuestra escuela, gracias a Los beneficios a largo plazo del retraso del pinzamiento del cordón umbi- las enseñanzas basadas en observación sistemática, principios fisiopatoló- lical son los siguientes (29): gicos de adaptación neonatal y experiencias clínicas de la Unidad de Neo-‹‹‹ Anterior Contenido Siguiente ›››
  18. 18. Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Ruiz Parra natología, hemos practicado el pinzamiento del cordón basado en criterios cia promedio ponderada -9,77 minutos, IC: 95 por ciento: -10,00 a -9,53). clínicos, restringiendo el uso del pinzamiento precoz a indicaciones preci- El manejo activo se asoció con un aumento del riesgo de náuseas mater- sas, desde muchos años antes de contar con estas revisiones sistemáticas y nas (RR: 1,83, IC: 95 por ciento: 1,51-2,23), vómito y presión arterial au- opiniones (24-26). mentada (probablemente debido al uso de ergometrina). No hubo ventajas o desventajas aparentes para el recién nacido. Se concluyó que el manejo activo es superior al expectante en términos de pérdida sanguínea, hemo- período del alumbramiento rragia posparto y otras complicaciones serias del tercer periodo del parto. Durante este período ocurre le expulsión de la placenta y de las membra- Sin embargo, el manejo activo se asoció con aumento del riesgo de efectos nas. Los signos clínicos para valorar un desprendimiento espontáneo de la colaterales como náuseas y vómito e hipertensión, cuando se usó ergome- placenta son: contracción del fondo uterino; formación del globo de seguri- trina. Las implicaciones son menos claras para escenarios no hospitalarios, dad; expulsión súbita de sangre; descenso de la pinza indicadora (descenso incluyendo la práctica domiciliaria (32) (nivel de evidencia 1++, grado de del cordón umbilical); reaparición de contracciones dolorosas; palpación recomendación A). 106 de la placenta en la vagina; signo del pescador (al ejercer tracción del cor- El alumbramiento activo consiste en: dón se observa el descenso del fondo uterino si no ha ocurrido el despren- dimiento) y signo del pistón (tracción cefálica del segmento para valorar el 1. Dentro de un minuto del nacimiento se palpa el abdomen para descar- ascenso del cordón cuando no ha ocurrido el desprendimiento). tar la presencia de otro feto y se administra un medicamento uterotó- nico: oxitocina o ergometrina si no hay contraindicaciones tales como En la actualidad en medios hospitalarios se recomienda practicar el alum- hipertensión, preeclampsia o eclampsia. La oxitocina profiláctica es el bramiento activo. Una revisión sistemática mostró que en instituciones uterotónico de elección porque reduce las pérdidas sanguíneas y tiene hospitalarias de maternidad el manejo activo (comparado con el alum- menos efectos colaterales en comparación con los alcaloides del ergot y bramiento espontáneo) se asoció con reducción de los riesgos de pérdi- las prostaglandinas. da sanguínea materna (diferencia promedio ponderada -79,33 mL (IC: 95 por ciento: -94,29 a -64,37); hemorragia posparto mayor de 500 mL (RR: 2. En la mayoría de los estudios se hace pinzamiento temprano del cordón 0,38, IC: 95por ciento: 0,32-0,46) y de tercer periodo prolongado (diferen- para realizar el resto del protocolo. El cordón se pinza cerca del periné.‹‹‹ Anterior Contenido Siguiente ›››
  19. 19. Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Ruiz Parra Deben tenerse en cuenta los criterios de pinzamiento del cordón ya que dosis es de 0,2 mg vía intramuscular. La dosis de sintometrina es: oxitocina el pinzamiento temprano no parece ser el paso crítico de la reducción de 5 UI combinada con 0,5 mg de ergometrina VIM en dosis única (33). la hemorragia puerperal. Al visualizar la placenta, se toma con las dos manos, se inicia un movi- 3. Esperar una contracción uterina fuerte (usualmente dos a tres minutos miento de rotación para enrollar las membranas y favorecer su expulsión después del parto) para aplicar tracción controlada del cordón con el fin completa. Debe revisarse la placenta tanto por su cara materna (observar de obtener lentamente el parto de la placenta, mientras que se estabiliza su integridad), como por su cara fetal (presencia de infartos, quistes, etc.). el útero aplicando contra-tracción con una mano colocada por encima También debe verificarse la integridad de las membranas, el aspecto del del pubis, para prevenir la inversión uterina. La oxitocina y la tracción cordón umbilical, su inserción y el número de vasos (dos arterias y una del cordón en el alumbramiento son las intervenciones principales del vena). Ante la sospecha de alumbramiento incompleto, ha de procederse manejo activo (33). a la revisión uterina y extracción manual de los restos retenidos. Si la pla- centa y las membranas están completas se procederá a examinar el canal 4. Si la placenta no desciende, detener la tracción y esperar la siguiente 107 vaginal, la mucosa periuretral y los labios menores y mayores. contracción para aplicar nuevamente tracción controlada del cordón. Se debe practicar sutura hemostática y reconstrucción anatómica por pla- 5. Tan pronto como ocurra el parto de la placenta, hacer masaje uterino nos sin dejar espacios muertos si se encuentran desgarros del cervix o mu- hasta que esté bien contraído. cosos con hemorragia, desgarros perineales que comprometan los tejidos La oxitocina se puede administrar antes de la separación de la placenta con submucosos vaginales, los planos musculares o la mucosa del recto, o si se el parto del hombro anterior o del niño, o después del desprendimiento de practicó episotomía. Se deben usar materiales sintéticos absorbibles para la placenta; la pérdida sanguínea y la incidencia de retención de placenta reparar todos los planos. En comparación con el catgut simple o cromado, son similares con la admnistración antes o después de la expulsión de la las suturas sintéticas absorbibles como el ácido poliglicólico (Dexon) y el placenta. La dosis usual es de 5 a 10 UI VIM o una infusión VIV continua poliglactin (Vicryl) usadas para las reparaciones perineales posparto dis- de 10-40 UI diluidas en 1.000 mL de solución salina normal o lactato de minuyen el dolor de corto término (3 días), se asocian con menor necesi- Ringer a 10 mL/minuto y luego reducir a 1-2 mL/minuto. Hay poca eviden- dad de analgésicos, menor tasa de dehiscencia de suturas hasta el día 10º y cia sobre el uso de alcaloides del ergot (metergin o ergometrina) solos; la menor necesidad de nueva sutura hasta los 3 meses (33). No hay diferencia‹‹‹ Anterior Contenido Siguiente ›››
  20. 20. Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Ruiz Parra en el dolor a largo plazo. Se requiere con mayor frecuencia remover las vulvares o el sitio de la episiorrafia para descartar la formación de hema- suturas sintéticas absorbibles del catgut, aunque si se usan suturas subcuti- tomas. Si no se presentan alteraciones en este período la madre debe tras- culares de calibre 3-0 o más finas la necesidad de remoción es menor del 5 ladarse al sector de alojamiento conjunto con formulación de analgésicos. por ciento. No hay diferencias en cuanto a la dispareunia (33). Los antiinflamatorios no esteroideos administrados por vía rectal (indo- metacina y diclofenaco) y los anestésicos locales reducen el dolor perineal. No debe practicarse revisión uterina rutinariamente. La revisión uterina y No hay comparaciones adecuadas con analgésicos orales (33). del canal del parto están indicadas cuando se sospecha retención de cotile- dones o membranas, retención de placenta, si se practicó instrumentación del parto, se observe sangrado excesivo o formación de hematomas que REcoMENDacIoNES paRa la atENcIÓN DEl paRto aumentan de volumen, haya inestabilidad hemodinámica de la paciente, o BaSaDaS EN la EVIDENcIa en pacientes con corioamnionitis. El autor de este capítulo realizó una revisión basada en la evidencia de las Después del alumbramiento se continúa durante 6 a 8 horas con una in- 108 guías y normas contenidas en la Resolución 412 del Ministerio de Salud fusión VIV de 5-10 unidades de oxitocina diluidas en 500 o 1.000 mL de de Colombia (24), dentro del marco de un convenio entre el Instituto de cristaloides para prevenir la hemorragia posparto por atonía uterina. Se Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional y el considera normal una pérdida sanguínea de 500 mL depués del parto va- Ministerio de la Protección Social. Se investigó en las bases de datos de la ginal normal. Es importante tener en cuenta que durante el período del librería Cochrane, en el registro de experimentos del Grupo de embarazo alumbramiento y el puerperio inmediato ocurre el mayor número de com- y parto de Cochrane, el registro central de experimentos controlados; en plicaciones graves y eventualmente fatales, por lo que este proceso debe las bases de datos Medline (acceso a través de PubMed y Gateway), la vigilarse estrechamente. Biblioteca Virtual en Salud Sexual y Reproductiva del Centro Latinoame- El puerperio inmediato comprende las dos primeras horas posparto. Du- ricano de Perinatología y Desarrollo Humano (CLAP) y National Guide- rante éste se producen la mayoría de hemorragias, por lo cual es preciso line Clearinghouse, y se hizo búsqueda manual de referencias de artícu- vigilar la hemostasia uterina, controlando los signos vitales maternos, el los y textos. Las palabras de búsqueda incluyeron: delivery, delivery and globo de seguridad uterino y el sangrado genital, y revisando las suturas guidelines, delivery and partogram, delivery, obstetrics (MESH), combi-‹‹‹ Anterior Contenido Siguiente ›››
  21. 21. Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Ruiz Parra naciones de este término MESH con los anteriores y con otras prácticas dos de los exámenes de laboratorio y las ecografías. Si se identifican fac- durante el trabajo de parto (enema, episiotomy, aggressive or expectant tores de riesgo la paciente debe ser hospitalizada inmediatamente; si no management, analgesia, caesarean section, amniotomy, support, shaving, los hay, se debe confirmar que la gestante está en trabajo de parto antes policies, intervention, operative delivery), (ejemplo: delivery, obstetrics de admitirla al hospital. La paciente está en trabajo activo si manifiesta al (MESH) and Practices), (Childbirth OR delivery and EBM, ((Childbirth menos 2 contracciones espontáneas en 10 minutos y tiene 2 o más de los OR delivery, obstetrics) and EBM), (Childbirth OR delivery, obstetrics) siguientes criterios: borramiento completo del cérvix, dilatación cervical and Evidence Based Medicine); en la base del CLAP se utilizó además el mayor o igual a 3 cm o ruptura espontánea de membranas (34) (nivel del texto “formas de cuidado”. A esta revisión se le han agregado actualizacio- evidencia 2++, grado de recomendación C). La educación antenatal para nes más recientes. el autodiagnóstico del trabajo de parto se asocia con menos visitas al ser- Las recomendaciones más importantes se resumen a continuación, si- vicio de admisiones o urgencias antes del comienzo del trabajo de parto guiendo el proceso desde la admisión hasta el egreso de la paciente. (19). 109 Dado que la decisión sobre la admisión de una paciente es crítica, el exa- men clínico debe ser practicado siempre por un médico capacitado. Si la admisión conclusión es que la gestante no se encuentra en trabajo de parto, se puede En la actualidad el parto debe ser institucional. No se recomienda la aten- indicar deambulación y un nuevo examen, en un período no superior a ción en casa o en escenarios similares a ésta. Estos últimos escenarios se dos horas o según el criterio médico. Si Las condiciones de accesibilidad asocian con beneficios modestos, incluyendo disminución de las interven- al servicio no son adecuadas, la gestante se debe hospitalizar. ciones médicas y aumento de la satisfacción materna, pero a expensas de Las gestantes con cesárea anterior o cirugía uterina previa, han de ser con- un incremento en la mortalidad perinatal (19). sideradas en trabajo de parto con cualquier nivel de actividad uterina. Por Si la gestante asistió a control prenatal se deben analizar los datos del car- lo tanto, deben ser admitidas para practicar cesárea o para ofrecer una né materno y el formato de remisión, así como practicar historia clínica y prueba de trabajo vaginal si cumplen los requisitos. Son criterios útiles examen físico completos, incluyendo el obstétrico, y analizar los resulta- para seleccionar mujeres a una prueba de parto vaginal: antecedente de‹‹‹ Anterior Contenido Siguiente ›››
  22. 22. Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Ruiz Parra cesárea transversa baja, pelvis clínicamente adecuada, ausencia de otras Toda mujer con gestación de 41 semanas o más, debe ser admitida para cicatrices y de antecedente de ruptura uterina, disponibilidad de personal inducción de rutina del trabajo de parto. Se ha de determinar siempre la médico para monitorizar todo el trabajo de parto, y disponibilidad de mé- edad gestacional por medio de una fecha de última menstruación confia- dico, anestesiólogo y personal para practicar una cesárea de emergencia ble o una ecografía de primer trimestre. Una revisión sistemática mostró (35). No se recomienda la prueba de trabajo de parto con antecedente que la ecografía rutinaria temprana redujo la incidencia de embarazo pos- de cesárea clásica o en T o de cirugía fúndica extensa, ruptura uterina término, que la estimulación de los pezones no modificó la incidencia de previa, complicaciones médicas u obstétricas que eviten un parto vaginal, embarazo de postérmino y que la inducción rutinaria del parto en gestan- dos cicatrices uterinas previas y ningún parto vaginal e incapacidad para tes con 41 semanas o más podría reducir la mortalidad perinatal en un 62 realizar una cesárea de urgencia (35). por ciento (RR: 0,38 IC: 95 por ciento: 0,14-1,08). La inducción rutinaria del parto no tuvo efecto en la incidencia de cesáreas (36) (nivel de eviden- Las gestantes que no estén en trabajo de parto deben recibir información cia 1++, grado de recomendación A). sobre los signos y cambios a observar e indicaciones sobre cuándo regre- 110 sar a la institución (inicio o aumento de la actividad uterina, sangrado Es necesario realizar cesárea electiva a las 38-39 semanas de gestación para genital, amniorrea, disminución en la percepción de los movimientos fe- la presentación de pelvis. Una revisión sistemática concluyó que en estas tales, epigastralgia, visión borrosa, fosfenos, tinitus, cefalea intensa). Estas circunstancias la cesárea electiva reduce la muerte perinatal o neonatal pacientes también pueden quedarse en observación; requieren un nuevo (RR: 0,29, IC: 95 por ciento: 0,10 a 0,86) así como la morbilidad neonatal examen médico antes de que dejen el hospital (34) (nivel de evidencia (RR: 0,33, IC: 95 por ciento: 0,19 a 0,86), a expensas de un leve aumento de 2++, grado de recomendación C). morbilidad materna a corto plazo (RR: 1,29, IC: 95 por ciento: 1,03-1,61) (5) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendación A). Las pacientes con amniorrea precisan de ser admitidas. Si se detecta al ingreso expulsión de meconio espeso hay que realizar monitoreo electró- El tamizaje materno antenatal con cultivo de muestra anovaginal tomado nico continuo. La presencia de meconio espeso puede indicar sufrimiento a las 35-37 semanas y el tratamiento antibiótico intraparto (penicilina de fetal, por lo que conviene realizar monitoría electrónica fetal (14) (nivel de primera línea) es la estrategia más eficaz para prevenir la enfermedad tem- evidencia 2++, grado de recomendación C). prana por estreptococo del grupo B (19).‹‹‹ Anterior Contenido Siguiente ›››
  23. 23. Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Ruiz Parra atención del periodo de dilatación y borramiento Cuando la curva de alerta registrada en el partograma sea cruzada por la de progresión (prolongación anormal de la dilatación), es necesario hacer Debe ofrecerse apoyo físico, emocional y psicológico continuo durante el un esfuerzo por encontrar y corregir el factor causante. Las alteraciones del trabajo de parto y el parto. Hay que extremar los esfuerzos para que se brin- partograma deben conducir a reevaluar la paciente y a plantear un manejo de apoyo emocional a las mujeres, no sólo por alguien cercano a ella sino activo del trabajo de parto o a interconsulta con el especialista. también por personal entrenado para tal fin. Este apoyo requiere incluir presencia continua, brindando bienestar y estímulo positivo. Una revisión Se debe auscultar intermitentemente la fetocardia en reposo y la postcon- sistemática evidenció que la presencia continua de una persona sin relación tracción. La frecuencia cardiaca fetal conviene tomarse durante un minuto social con la madre, entrenada para dar apoyo emocional, redujo la nece- completo, por lo menos una vez cada 30 minutos durante la fase activa y sidad de analgésicos en un 16 por ciento, la incidencia de cesárea en un 23 cada 5 minutos durante el segundo periodo (14) (nivel de evidencia 3, gra- por ciento, y la depresión neonatal a los 5 minutos en un 50 por ciento (37) do de recomendación C); tomar signos vitales a la madre por lo menos una (nivel de evidencia 1, grado de recomendación A). Otra revisión sistemáti- vez cada hora: frecuencia cardiaca, tensión arterial, frecuencia respiratoria, ca mostró que las mujeres con soporte intraparto continuo tuvieron menos temperatura y estado de hidratación. 111 probabilidad de ser intervenidas con analgesia intraparto, parto operatorio, No se recomienda practicar monitoría electrónica fetal de rutina en emba- o de informar insatisfacción con la experiencia. Los beneficios fueron ma- razos sin factores de riesgo durante el trabajo de parto. Una revisión siste- yores cuando el soporte fue brindado por personas que no formaban parte mática concluyó que el único beneficio del uso de monitoreo intraparto de del personal del hospital, cuando comenzó tempranamente en el trabajo de rutina fue la reducción de convulsiones neonatales, cuando se acompañaba parto y en sitios donde no se disponía rutinariamente de analgesia epidural de la determinación del pH en sangre de cuero cabelludo. No se conoce el (38) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendación A). impacto que esto tendría a largo plazo. El monitoreo intraparto sin la de- Se recomienda hacer partograma a todas las pacientes desde el inicio de la terminación del pH no genera reducción en la morbilidad perinatal. El uso fase activa del trabajo de parto. El uso del partograma con manejo apropia- de monitoreo intraparto de rutina sin la determinación del pH en sangre do de la oxitocina se asocia con una reducción de la incidencia de cesáreas de cuero cabelludo no tiene impacto en la mor-bimortalidad perinatal y no de aproximadamente un tercio. No se ha evaluado el uso del partograma se justifica su uso en forma rutinaria (39) (nivel de evidencia 1++, grado de ante no uso en ningún experimento (19). recomendación A).‹‹‹ Anterior Contenido Siguiente ›››
  24. 24. Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Ruiz Parra No es prudente realizar amniotomía rutinaria durante el trabajo de par- No hay beneficios evidentes en el uso rutinario de intervenciones como la to para acortar la duración del trabajo de parto espontáneo. Una revisión aceleración del trabajo de parto, la confinación a la cama y la administra- sistemática que investigó los efectos de la amniotomía sobre la tasa de ce- ción de líquidos endovenosos (41). En nuestro medio se recomienda man- sáreas y otros indicadores de morbilidad materna y neonatal, indica que la tener un acceso venoso y la administración de líquidos endovenosos para amniotomía se asoció con una reducción en el trabajo de parto entre 60 y su disponibilidad en situaciones de emergencia; sin embargo, la evidencia 120 minutos, pero hubo tendencia al aumento del riesgo de cesárea (OR: es insuficiente para la necesidad o la velocidad de líquidos intravenosos o 1,26; IC: 95 por ciento: 0,96-1,66). La probabilidad de un APGAR a los 5 recomendaciones nutricionales para la mujer durante el trabajo de parto. minutos menor de 7 se redujo en asociación con la amniotomía temprana Las mujeres pueden elegir por comodidad caminar libremente o perma- (OR: 0,54; IC: 95 por ciento: 0,30-0,96); sin embargo, no hubo diferencias necer en la cama, dado que caminar no parece tener efectos benéficos o respecto a otros indicadores tales como el pH arterial de cordón y admi- adversos sobre el trabajo de parto y el parto (19). siones a la unidad de cuidados intensivos. También se halló una asociación Durante el trabajo de parto es necesario usar analgesia para alivio del dolor estadísticamente significativa entre la amniotomía y la disminución en el según necesidad. Los analgésicos que se pueden utilizar durante el trabajo 112 uso de oxitocina (OR: 0,79; IC: 95 por ciento: 0,67-0,92). Los autores con- de parto incluyen meperidina, hidroxicina, morfina u otros y analgesia re- cluyeron que la amniotomía se asocia con riesgos y beneficios. Los benefi- gional (14, 34) (nivel de evidencia 3, grado de recomendación C). cios incluyen la reducción de la duración del trabajo de parto y una posible Si se decide analgesia regional durante el trabajo de parto, se recomienda la reducción en los puntajes de APGAR anormales a los 5 minutos. Sin em- combinada espinal-peridural. Una revisión analizó los efectos relativos de la bargo, el metaanálisis no soporta la hipótesis de que la amniotomía tem- analgesia combinada espinal-epidural frente a la analgesia epidural duran- prana reduce el riesgo de cesárea; de hecho hubo tendencia a su aumento. te el trabajo de parto, concluyendo que la analgesia combinada mostró un En un experimento grande incluido en esta revisión sistemática se apreció tiempo menor desde la primera inyección hasta la obtención de una analge- una asociación entre amniotomía temprana y parto por cesárea, por sufri- sia materna efectiva (diferencia promedio ponderada de 5,50 minutos (IC: miento fetal. Los datos sugieren que la amniotomía se ha de reserva para 95 por ciento: -6,47 a -4,52), aumento de la incidencia de satisfacción ma- mujeres con progreso anormal del trabajo de parto (40) (nivel de evidencia terna (OR: 4,69; IC: 95 por ciento: 1,27-17,29) y aumento en la incidencia 1++, grado de recomendación A). de prurito (OR 2,79; IC: 95 por ciento: CI 1,87-4,18). No se encontraron‹‹‹ Anterior Contenido Siguiente ›››
  25. 25. Cerrar NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Ruiz Parra diferencias entre la analgesia combinada y la epidural sola con respecto a No se recomienda la irrigación vaginal con clorhexidina. La incidencia de la movilidad maternal, requerimientos de analgesia de rescate, incidencia infecciones maternas y neonatales (incluyendo corioamnionitis, endome- de cefalea pospunción o parche sanguíneo, hipotensión, retención urinaria, tritis puerperal, sepsis neonatal y moralidad perinatal), es similar cuando incidencia de parto con fórceps, tasa de cesáreas, ni admisión del recién se practica irrigación con agua estéril en comparación con la irrigación con nacido a la unidad neonatal. No fue posible obtener conclusiones acerca de clorhexidina (19). complicaciones raras tales como lesión nerviosa y meningitis (42) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendación A). atención del periodo expulsivo No se debe aplicar enema rutinario a las gestantes en trabajo de parto. Una Durante este período es de capital importancia el contacto visual y verbal revisión sistemática señaló que el único efecto demostrado por esta práctica con la gestante para disminuir su ansiedad, así como la vigilancia estrecha consistió en que las mujeres que recibían enema tuvieron menos incidencia de la fetocardia. de deposiciones durante el parto que aquéllas que no lo recibieron. La in- 113 Inicialmente es preciso evaluar el estado de las membranas; si se encuentran cidencia de infección tanto neonatal como de la sutura perineal fue similar íntegras, se procede a la amniotomía y al examen del líquido amniótico. Si en el grupo experimental y en el grupo control. La evidencia no es conclu- el líquido amniótico se halla meconiado y no hay progresión del expulsivo, yente debido a que ambos estudios son de escaso tamaño muestral. La falta es necesario evaluar las condiciones fetales para decidir si se procede a un de evidencia que favorezca esta intervención implica que la administración parto intervenido. rutinaria de esta práctica poco confortable debe ser abandonada. Solamente No se recomienda el uso profiláctico intraparto de oxígeno en el periodo podría ser aplicada ante el pedido de la paciente (43) (nivel de evidencia 1+, expulsivo, ya que se ha asociado con mayor frecuencia de pH bajo (pH < grado de recomendación A). 7,2) en sangre del cordón umbilical que en el grupo control. Hay tendencia Se debe suspender el rasurado durante el parto. Existen dos experimentos hacia la reducción del contenido de oxígeno en sangre arterial del cordón y controlados que abordaron este tema. Los resultados muestran que no exis- de la saturación de oxígeno en madres tratadas con oxígeno en comparación te beneficio en cuanto a la morbilidad materna al utilizar esta práctica (44) con controles. La oxigenación de corto plazo puede ser benéfica, mientras (nivel de evidencia 1+, grado de recomendación A). que la de largo plazo, peligrosa (16).‹‹‹ Anterior Contenido Siguiente ›››

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