Shock tóxico pediatría_2011_isn
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El Sindrome de Shock Toxico es una entidad desencadenada por toxinas bacterianas que se comportan como superantigenos.

El Sindrome de Shock Toxico es una entidad desencadenada por toxinas bacterianas que se comportan como superantigenos.

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Shock tóxico pediatría_2011_isn Shock tóxico pediatría_2011_isn Presentation Transcript

  • Instituto Nacional de Salud del Niño
    Curso Nacional de Actualización
    Infectología Pediátrica 2011
    21, 22 y 23 de Julio del 2011
    Síndrome de Shock Tóxico en Pediatría
    César Amanzo López
    Médico Pediatra
    Hospital III de Emergencias Grau - EsSalud
  • Síndrome de Shock Tóxico (SST) 
    El es una enfermedad multisistémica manifestada por la aparición repentina de:
    Fiebre
    Escalofríos
    Hipotensión
    Exantema.
    Síndrome de Shock Tóxico - Amanzo
  • Síndrome de Shock Tóxico (SST) 
    vómitos
    diarrea
    mialgias
    hiperemia de las mucosas
    confusión mental
    disfunción renal
    alteraciones hepáticas
    trombocitopenia
    Síndrome de Shock Tóxico - Amanzo
    El compromiso multisistémico puede causar:
  • El síndrome de shock tóxico (SST) fue descrito inicialmente en 1978 por Todd et al.
    En siete hijos (cuatro niñas y tres niños) con infecciones por Staphylococcusaureus.
    En los años 1980 se produjo un pico de incidencia de este cuadro en Estados Unidos que se relacionó con el uso en chicas durante el período menstrual de tampones vaginales absorbentes contaminados por Staphylococcusaureus.
    1.407 casos recogidos por CDC en un total de 20 meses.
    Los casos de TSS causada por Estreptococos fueron por primera vez  descritos a mediados de la década de 1980.
    Durante las últimas 2 décadas se han descrito en la literatura médica múltiples series de casos no relacionados con tampones sino con una gran variedad de situaciones clínicas:
    adenitis, neumonías, heridas quirúrgicas, abscesos, sinusitis, sobreinfección de heridas cutáneas, etc.
    Todd J, Fishaut M, Kapral F, Welch T. Toxic shock syndromeassociated with phage-group 1 staphilococci. Lancet. 1978,2: 1116-8.
    Hajjeh RA, Reingold A, Weil A, Shutt K, Schuchat A, PerkinsBA. Toxic shock syndrome in the United States: Surveillance update, 1979 1996. EmergInfectDis. 1999;5:807-10.
    Shands KN, Schmid GL, Dan GB, Blum D. Toxic shock syndromein menstruating women. Association with tampon use and Staphylococcus aureus and clinical features in 52 cases. N Engl J Med. 1980;303:1436-42.
    Síndrome de Shock Tóxico (SST)Aspectos históricos
    Síndrome de Shock Tóxico - Amanzo
  • Síndrome de shock tóxico (SST)
    Es una enfermedad aguda, febril exantemática con participación de múltiples sistemas.
    Posibles complicaciones:
    Shock
    Insuficiencia renal
    Insuficiencia miocárdica
    Síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA).
    Mayor riesgo de ocurrencia del síndrome en mujeres que usan tampones durante la menstruación.
    Puede ocurrir en mujeres sin menstruación y en varones de cualquier edad, incluidos los niños.
    A pesar de su gravedad, el SAT se puede tratar eficazmente si se diagnostica temprano.
    Un síndrome de shock tóxico similar ocurre en relación con una infección estreptocócica.
    Síndrome de Shock Tóxico - Amanzo
  • Es una enfermedad aguda, mediada por toxinas semejante al shock endotóxico.
    Se caracteriza por:
    Fiebre.
    Erupción cutánea.
    Hipotensión.
    Compromiso multiorgánico.
    Descamación.
    Es secundaria a infecciones por:
    Staphylococcusaureus
    Streptococcuspyogenes (Estreptococo del grupo A)
    Síndrome de Shock Tóxico - Amanzo
    Staphylococcusaureus
    Síndrome de shock tóxico (SST)
    Streptococcuspyogenes
    SST es la forma más severa de enfermedad causada por estas bacterias.
  • Características importantes de la patogénesis por Estafilococo
    Síndrome de Shock Tóxico - Amanzo
  • Características importantes de la patogénesis por Estreptococo
    Síndrome de Shock Tóxico - Amanzo
  • Exposición primaria a antígeno
    Fagocitosis por el macrófago
    Presentación del antígeno
    Estimulación de células T Helper
    Estimulación
    Células T Citotóxicas
    Células B
    Estimulación
    Células T Helper memoria
    Da lugar a
    Da lugar a
    Segunda exposición a antígeno
    Células plasmáticas
    Células T Citotóxicas activas
    Células B memoria
    Células T memoria
    Anticuerpos
    Respuesta de anticuerpos secundaria
    Síndrome de Shock Tóxico - Amanzo
  • Relación entre SIRS, Sepsis e Infección
  • Síndrome de Shock Tóxico (SST) 
    Es causado por la toxina que producen las cepas de estafilococos  y estreptococos.
    El síndrome de shock tóxico (SST) es una entidad clínica infrecuente en pediatría producida por una reacción a superantígenos. 
    Síndrome de Shock Tóxico - Amanzo
  • Son toxinas bacterianas que interactúan con:
    Inmunoreceptores
    Receptores de células T (TCR) y
    Complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) clase II, convencionalmente a través de la variable β-dominio de la TCR (TCRVβ).
    Inducen una liberación masiva de citoquinas, que puede conducir a enfermedades como la Intoxicación alimentaria y el Síndrome de shock tóxico.
    Superantígenos
    Síndrome de Shock Tóxico - Amanzo
  • Síndrome de Shock Tóxico - Amanzo
  • Síndrome de shock tóxico estafilocócicoEtiología y patogénesis
    Superantígeno:
    Grupo de proteínas que pueden activar el sistema inmune pasando por alto ciertos pasos de la secuencia de respuesta inmune mediada por antígeno.
    Los superantígenosno son procesados dentro de la célula presentadora de antígeno antes de ser presentados a la célula T.
    Síndrome de Shock Tóxico - Amanzo
    MHC clase II
    Célula presentadora de antígeno
    Superantígeno
  • Son importantes en el desencadenamiento de:
    Enfermedades sistémicas leves:
    Ej. Intoxicación alimentaria.
    Enfermedades severas:
    Síndrome del Shock Tóxico
    Síndrome de Kawasaki
    Enfermedades cutáneas : psoriasis y la dermatitis atópica.
    Enfermedades autoinmunes: artritis reumatoidea y la encefalomielitis alérgica experimental.
    Superantígenos
    Síndrome de Shock Tóxico - Amanzo
  • Síndrome de shock tóxico estafilocócicoEtiología y patogénesis
    Los superantígenosestimulan a los linfocitos y a las células endoteliales para producir mediadores endógenos (citoquinas):
    Factor de necrosis tumoral alfa (TNF)
    Interleucinas: IL-1, IL-2, IL-6.
    Interferón gamma.
    Los antígenos al ser presentados normalmente activan a aprox. 0.01 – 0.1% de la población de células T.
    El superantígeno produce una activación de 5 – 30% de las células T.
    50 – 3000 veces más
    Síndrome de Shock Tóxico - Amanzo
  • Síndrome de shock tóxico estafilocócicoEtiología y patogénesis
    Causada por ciertas cepas de S. aureus que producen:
    Toxina-1 del Síndrome de Shock Tóxico Estafilocócico (TSST-1).
    Enterotoxinas estafilocócicas (SEs: A, B, C, D, E y H).
    Estas toxinas actúan como superantígenos.
    Síndrome de Shock Tóxico - Amanzo
  • Síndrome de shock tóxico estafilocócicoEtiología y patogénesis
    Por lo tanto ocurre una masiva liberación de citoquinas.
    La masiva liberación de citoquinas produce:
    Fiebre.
    Injuria tisular.
    Fuga capilar extensa, lo que lleva a la pérdida de volumen intravascular .
    Hipotensión secundaria a la resistencia periférica baja, a pesar de gasto cardíaco alto.
    La gravedad de la disfunción multiorgánica asociada del sistema (es decir, , cerebral, hepática, renal y pulmonar) está directamente relacionada con el grado de hipotensión.
    Síndrome de Shock Tóxico - Amanzo
  • Síndrome de shock tóxicoEpidemiología
    La incidencia anual SST estafilocócico EEUU: 1-5 casos por cada 100.000 mujeres que están menstruando.
    77-93% de los casos ocurren en mujeres (41% ocurre en mujeres de 13-19 años). 
    La incidencia de SST menstrual ha disminuido desde la interrupción de la comercialización de tampones hiperabsorbentes. 
    Estafilococos SST es común en personas de 15-35 años.
    Más del 90% de los casos en mujeres se producen en las personas de 15-19 años. 
    Estafilococos SST es más común en las mujeres durante la menstruación.
    SST no menstruales es 3 veces más común en mujeres que en hombres.
    La incidencia anual de SST estreptocócico es 5-10 casos por 100.000 habitantes.
    SST estreptocócico se ve en todos los grupos de edad, sin embargo, la mayoría de los casos ocurren en personas de 20-50 años.
    SST estreptocócico afecta a hombres y mujeres por igual.
    Síndrome de Shock Tóxico - Amanzo
  • Comparación de síndromes bacterianos comunes
    Síndrome de Shock Tóxico - Amanzo
    TSST-1: Toxina -1 de síndrome de shock tóxico
  • Comparación de síndromes bacterianos comunes
    Síndrome de Shock Tóxico - Amanzo
  • Síndrome de Shock Tóxico - Amanzo
  • Definición de caso de SST estafilocócico
    Temperatura axilar ≥ 38,9 °C
    Exantema: eritema macular difuso.
    Descamación: 1-2 semanas tras el inicio, especialmente en palmas y plantas.
    Hipotensión: presión sistólica ≤ p5; caída ortostática en la presión sanguínea diastólica de ≥ 15 mm Hg de posición supina a posición sentado; mareo o síncope ortostático.
    Síndrome de Shock Tóxico - Amanzo
  • Definición de caso de SST estafilocócico
    Afectación multiorgánica comprometiendo tres o más de los siguientes:
    Gastrointestinal: vómitos o diarrea al inicio de la enfermedad.
    Muscular: mialgia grave o CK > 2 veces el valor normal.
    Alteración mucosa: vaginal, orofaríngea o hiperemia conjuntival
    Renal: urea o creatinina séricas > 2 veces el valor normal o sedimento urinario con > 5 leucocitos / campo en ausencia de ITU.
    Hepática: bilirrubina total, AST o ALT > 2 veces el valor normal.
    Hematológica: plaquetas < 100.000 / mm3.
    SNC: desorientación o alteraciones de la conciencia sin focalidad en ausencia de fiebre e hipotensión.
    Metabólico: hipocalcemia (< 7 mg/dl), hipofosfatemia (< 2,5 mg/dl), proteínas (< 5 g/dl)
    Síndrome de Shock Tóxico - Amanzo
  • Definición de caso de SST estafilocócico
    Negatividad en las siguientes pruebas:
    Cultivo de sangre, faríngeo, LCR; el hemocultivo puede ser (+) para S. aureus
    Serología de rickettsiosis, leptospirao sarampión
    Clasificación del caso:
    Probable: Presencia de 5 de los 6 hallazgos mencionados.
    Confirmado: Presencia de los 6 hallazgos, incluyendo descamación. Si fallece antes de descamar, se considera caso definitivo.
    Síndrome de Shock Tóxico - Amanzo
  • Definición de caso de SST estreptocócico
    Aislamiento de Streptococcusbetahemolítico grupo A
    A partir de un punto supuestamente estéril (sangre, LCR, líquido ascítico, muestra de biopsia).
    A partir de un punto no estéril (faringe, esputo, vagina)
    Signos clínicos de gravedad
    Hipotensión: presión sistólica ≤ p5 y
    Dos o más de los siguientes:
    • Afectación renal: creatinina ³ 2 veces el valor normal para la edad.
    • Coagulopatía: plaquetas < 100.000 /ml o CID.
    • Afectación hepática: ALT o AST o bilirrubina total > 2 veces el valor normal.
    • Síndrome de distrés respiratorio del adulto.
    • Exantema macular generalizado que puede descamar.
    • Necrosis de tejidos blandos, incluyendo fascitis o miositisnecrotizante o gangrena.
    Síndrome de Shock Tóxico - Amanzo
  • Definición de caso de SST estreptocócico
    Clasificación de caso:
    Definitivo: Cumple criterios IA, IIA y IIB
    Probable: Cumple criterios IB, IIA y IIB, y no hay otra causa que justifique la enfermedad
    Síndrome de Shock Tóxico - Amanzo
  • Características del Síndrome de Shock Tóxico Estafilocócico y Estreptocócico en niños
    Síndrome de Shock Tóxico - Amanzo
  • Características del Síndrome de Shock Tóxico Estafilocócico y Estreptocócico en niños
    Síndrome de Shock Tóxico - Amanzo
  • Síndrome de Shock Tóxico - Amanzo
    Cronología de la aparición de los signos/síntomas
    Costa, J.A., et al. Síndrome de shock tóxico: experiencia en una UCIP AnPediatr (Barc). 2007;66(6):566-72
  • Diagnóstico diferencial
    Shock séptico y cualquier causa de shock distributivo.
    Enfermedad de Kawasaki.
    Erlichiosis.
    Escarlatina.
    Sarampión.
    Lupus eritematoso sistémico.
    Síndrome de Shock Tóxico - Amanzo
  • Síndrome de shock tóxico estafilocócicoTratamiento
    Reanimación con líquidos ( NaCl 0.9% 20 mL/kg en bolo).
    La administración vigorosa de líquidos por vía intravenosa es seguida por un volumen de líquido de mantenimiento en exceso de las necesidades calculadas (por la fuga capilar que probablemente persista).
    La pérdida de líquido intravascular en los tejidos blandos, dando lugar a edema, que se espera y no debe ser tomado como una prueba a priori de "hiperhidratación“.
    Síndrome de Shock Tóxico - Amanzo
  • Síndrome de shock tóxico estafilocócicoTratamiento
    Monitoreo de la presión venosa central puede ser útil para los pacientes gravemente afectados.
    Soporte inotrópico: dopamina, dobutamina.
    Cualquier foco de infección se deben identificar y drenado con prontitud.
    En mujeres que menstruan: los tampones u otros cuerpos extraños vaginales deben ser retirados .
    Síndrome de Shock Tóxico - Amanzo
  • Síndrome de shock tóxico estafilocócicoTratamiento
    Antibioticoterapia :
    S. aureus:
    Muchas cepas productoras de toxinas de S. aureus son sensibles a las penicilinas resistentes a β-lactamasas, como nafcilina y las cefalosporinas, como cefazolina(S. aureusmeticilino-sensibles, MSSA).
    Sin embargo, en las zonas donde S. aureus resistente a la meticilina (SARM) es cada vez más asociado a la comunidad (CA), la vancomicinadebe administrarse hasta que la susceptibilidad a los antibióticos del organismo causal se conozcan.
    La clindamicina es una terapia complementaria útil para inhibir la producción de toxinas en la enfermedad severa.
    Streptococcus del grupo A:
    Penicilina G sódica
    Síndrome de Shock Tóxico - Amanzo
  • ResumenManejo del síndrome de shock tóxico
    Enfermedad primaria
    Fluidos intravenosos para mantener una adecuada precarga * cardiaca.
    Drenaje de lesiones focales, desbridamiento de tejido necrótico, antibioticoterapia.
    Complicaciones:
    Síndrome de distrés respiratorio del adulto: intubación, ventilación a presión positiva.
    Insuficiencia miocárdica: dopamina, dobutamina.
    Insuficiencia renal: restricción de fluidos*, diálisis.
    Enfermedad severa o no respuesta:
    Considerar inmunoglobulina intravenosa.
    Considerar metilprednisolona.
    * Evitar la restricción de fluidos a menos que la presión venosa o la presión de enclavamiento pulmonar sean altos.
    Síndrome de Shock Tóxico - Amanzo