Farmacoterapia en emergencias pediátricas 2011 publicación
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Una breve revisión de los fármacos empleados en el tratamiento de emergencias pediátricas

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    Farmacoterapia en emergencias pediátricas 2011 publicación Farmacoterapia en emergencias pediátricas 2011 publicación Presentation Transcript

    • Farmacoterapia en Emergencias Pediátricas
      César Amanzo López
      Médico Pediatra
      Instructor de la Escuela de Emergencias – EsSalud
      http://pediatriavital.blogspot.com/
      pediatriavital@gmail.com
    • “La Pediatría no se ocupa de hombres y mujeres en miniatura, con una reducción de dosis para la misma clase de enfermedad en cuerpos pequeños, . . . tiene su propio horizonte y rango independiente".
      Dr. Abraham Jacobi.
      (1830-1919)
      Halpern SA. American pediatrics: the social dynamic of professionalism, 1880–1980. Berkeley: University of California Press, 1988:52.
      Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
    • El niño presenta cambios fisiológicos en función de:
      Edad gestacional.
      Desarrollo postnatal.
      Patologías congénitas o adquiridas que pueden ser exclusivas de este periodo de la vida.
      Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
    • Crecimiento y desarrollo humano no es un proceso lineal
      Los cambios del desarrollo afectan profundamente las respuestas a los medicamentos y producen una necesidad de ajustar la dosis a la edad.
      Los cambios asociados a la edad en la composición corporal y la función orgánica son dinámicos y pueden ser discordantes durante la primera década de vida.
      Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
    • Composición corporal del niño
      Es diferente a la composición corporal del adulto.
      Especialmente en relación al contenido en agua, grasa y proteínas plasmáticas.
      Los cambios en la composición corporal varían de acuerdo a la edad e Influyen notablemente en los parámetros farmacocinéticos.
      Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
    • La Farmacocinética clínica:
      Permite mejorar la relación beneficio/riesgo de aquellos medicamentos que por su estrecho margen terapéutico requieren un control de niveles plasmáticos con el consiguiente ajuste posológico adecuado a las necesidades individuales.
      En pediatría la individualización posológica es un pilar fundamental para el éxito terapéutico
      Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
    • Dosis pediátrica
      Considerar:
      • Maduración y evolución fisiológica y anatómica de todos los órganos y sistemas, desde la etapa de recién nacido hasta el adulto.
      • Grado de inmadurez o madurez depende:
      • Edad gestacional (recién nacido).
      • Grado de crecimiento y desarrollo.
      • Algunas patologías afectan también estos procesos farmacocinéticos.
      Fármaco
      absorción
      distribución
      Gran variabilidad farmacocinética
      metabolismo
      excreción
      Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
    • Distribución de las drogas:
      Los cambios en al composición corporal dependientes de la edad alteran los espacios fisiológicos en los cuales la droga se distribuye.
      Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
    • La exposición del niño al fármaco dependerá de la vía de administración
      Vía oral: tienen una acción más lenta.
      Vía EV: evita las barreras GI a la absorción, permite a la droga llegar a la circulación más rápidamente y alcanza niveles más altos.
      Vía IM: también permite una transferencia rápida de drogas porque los músculos tienen abundante flujo sanguíneo.
      Vía tópica: alcanzan más lentamente la circulación y en menores cantidades que los medicamentos administrados de otras maneras.
      Vía inhalatoria.
      Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
    • Patologías que afectan el comportamiento farmacocinético:
      Fibrosis quística.
      Grandes quemados.
      Neutropénicos oncológicos (hematológicos).
      • Exigen un aumento de dosis de los fármacos para que el efecto terapéutico sea el deseado.
      • Debido a un aumento en:
      • Volumen de distribución.
      • Aumento en el aclaramiento plasmático.
      Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
    • Patologías que afectan el comportamiento farmacocinético:
      Insuficiencia renal .
      Insuficiencia hepática.
      Hipoxia perinatal.
      Persistencia del ductus arterioso.
      Ventilación mecánica.
      • Exigen una disminución de dosis de los fármacos para que el efecto terapéutico sea el deseado.
      Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
    • Individualizaciónde la dosis:
      El empleo del peso corporal y del área de superficie corporal total son útiles para el inicio de la terapia.
      La dosis puede disminuirse al continuarse el tratamiento e individualizarse la terapia de mantenimiento en base a las diferencias en el desarrollo de la farmacocinética y la farmacodinámica.
      Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
    • Paro cardiorrespiratorio
      Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
    • Realice el CAB e identifique la arritmia cardiaca
      C
      < 1 año
      A
      Maniobra
      frente - mentón
      Iniciar compresiones torácicas
      B
      Dar 2 ventilaciones de rescate
      Si retorna la circulación espontánea y ventila, colocar en:
      posición de seguridad
      30 compresiones 2 ventilaciones
      Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
    • Ritmos de paro cardiaco
      • Bradicardia
      • Asistolia
      • Taquicardia Ventricular sin pulso (TV)
      • Fibrilación Ventricular (FV)
      • Actividad eléctrica sin pulso (PEA)
      La bradicardia y la asistolia son ritmos frecuentes de paro cardiaco en niños.
      FC < 60 lpm
      La TV sin pulso y la fibrilación ventricular son los únicos ritmos que requieren desfibrilación.
      Son ritmos infrecuentes en pediatría
      Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
    • Ritmo sinusal normal
      Taquicardia ventricular
      3 o más contracciones ventriculares prematuras consecutivas definen la TV
      Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
    • Ritmo sinusal normal
      Fibrilación ventricular
      Una taquicardia ventricular puede originar una fibrilación ventricular:
      Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
    • Paro cardiorrespiratorio
      Durante el paro cardiorrespiratorio
      • La biodisponibilidad de los fármacos está alterada.
      • Con la vía endovenosa (EV) se logra el máximo de entrega del fármaco.
      • Ante un acceso vascular difícil se debe considerar la vía intraósea(IO).
      • Se moviliza el fármaco administrando un bolo de NaCl 0.9 % (5ml).
      • Dosis ET:
      • Diluida con NaCl 0.9 % (3 - 5 ml).
      • Instilada a través de una sonda de aspiración (extremo distal del TET).
      • Seguida de varias ventilaciones a presión positiva.
      • Se prefiere la vía EV o IO a la ET.
      Cese de la función cardiaca y respiratoria que si no es revertida ocasiona la muerte.
      Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
    • Los objetivos de la administración de medicamentos durante el paro cardiaco son:
      Incrementar la presión de perfusión coronaria y cerebral y por lo tanto el flujo sanguíneo.
      Estimulación espontánea o una mayor contractilidad miocardica.
      Incrementar la frecuencia cardiaca.
      Corregir la acidosis metabólica.
      Suprimir o tratar arritmias cardiacas.
      Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
    • Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
    • Valorar el ritmo cardiaco y pulso
      Bradicardia
      sintomática
      Taquicardia
      con pulso
      Sin pulso
      QRS < 0,08 seg
      QRS ≥ 0,08 seg
      Iniciar RCP
      Iniciar RCP
      Complejo QRS
      PEA
      Asistolia
      FV
      TV
      Adrenalina c/3-5 min
      0,01 mg/kg EV/IO (1:10000)
      (hasta 3 veces)
      Taquicardia
      supraventricular
      Taquicardia
      sinusal*
      Taquicardia
      ventricular
      * Corregir la causa
      Estable
      Inestable
      Estable
      Desfibrilación
      2 Joules/kg AED > 1 año
      Adrenalina c/3-5 min
      0,01 mg/kg EV/IO (1:10000)
      (hasta 3 veces)
      Atropina
      c/3-5 min
      0,02 mg/kg EV/IO
      (puede repetirse)
      Dosis:
      mínima: 0,1 mg/kg
      máxima total: 1 mg
      Maniobras vagales
      Cardioversión sincronizada
      0,5 - 1 Joule/kg
      Adrenalina c/3-5 min
      0,01 mg/kg EV/IO (1:10000)
      Estable
      Adaptado de:
      PediatricResuscitationUpdate. Stephanie J. Doniger, et. al. Emerg Med Clin N Am. 25 (2007) 947–960.
      Adenosina
      0,1 mg/kg EV/IO
      (máximo 12 mg)
      Identificar causas subyacentes
      Cardioversión sincronizada
      2 Joule/kg
      Desfibrilación
      4 Joules/kg AED > 1 año
      Considerar un marcapaso cardiaco externo
      Adenosina
      0,2 mg/kg EV/IO
      (máximo 12 mg)
      Amiodarona
      5 mg/kg EV/IO
      o
      Lidocaína
      1 mg/kg EV/IO
      o
      Magnesio
      25-50 mg/kg EV/IO
      Hipovolemia
      Hipotermia
      Hipo/Hiperkalemia
      H+ (acidosis)
      Hipoxia
      Taponamiento
      Tensión neumotórax
      Toxina/veneno
      Tromboembolismo
      Considere medicamentos alternativos
      Amiodarona
      5 mg/kg EV
      en 20-50 min
      o
      Procainamida
      15 mg/kg EV
      en 10-15 min
      Desfibrilación
      4 Joules/kg AED > 1 año
      Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
    • Tratamiento farmacológico del paro cardiorrespiratorio
      • Incrementa:
      • Automaticidad cardiaca.
      • Frecuencia cardiaca.
      • Contractilidad miocárdica.
      • Resistencia vascular sistémica.
      • Presión sanguínea.
      • Requerimientos de oxígeno del miocardio.
      • No se recomiendanlasdosisaltas de adrenalina (1:1000) paracualquiergrupoetario.
      • La extravasación produce necrosis.
      Adrenalina
      Solución standard: 1mg/mL=1/1000.
      Se diluye al décimo (1:10 000)
      Dosis:
      0,01 mg/kg (0.1 mL/kg) (1:10 000) EV/IO
      seguida de un bolo de solución salina (5mL).
      Repetir: c/3-5 minutos.
      RCP Pediátrica
      5 al 7 de Mayo del 2003
      ENED - Lima
      Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
    • Tratamiento farmacológico del paro cardiorrespiratorio
      • Acelera el Marcapaso sinusal y atrial.
      • Mejora la velocidad de conducción del nodo auriculoventricular.
      • Reduce el tono cardiaco vagal.
      • Compite con la acetilcolina por los receptores muscarínicos:
      • Miocardio ® Taquicardia (bloquea receptores M2 sinoatriales).
      • Musculo liso.
      • Ganglios perifericos.
      • SNC.
      • Bajas dosis bloquea receptores M1:
      • Neuronas parasimpáticas post-ganglionares
      • Efecto paradójico.: Bradicardia
      Atropina
      Ampollas: 0,25mg/mL, 0,5mg/mL, 1,0mg/mL.
      Dosis:
      0,02 mg/kg EV, IO.
      seguida de un bolo de solución salina (5mL).
      Dosis mínima: 0,1 mg (evitar efecto paradojal).
      Dosis máxima: 1 mg .
      Bradicardia sintomática.
      Intoxicación por inhibidores de la acetilcolinesterasa.
      Prevenir reflejo vagal.
      Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
    • Tratamiento farmacológico del paro cardiorrespiratorio
      • Antiarrítmico altamente liposoluble.
      • La forma oral es pobremente absorbida.
      • Inhibidor no competitivo de receptores a- y b-adrenérgicos (bloqueo simpático).
      • Monitor EKG.
      • Administrar rápidamente (en bolo).
      • Ajustar la dosis a las características del ritmo, dar más lentamente cuando se objetiva un ritmo perfundible.
      • Con cuidado cuando emplea otras drogas que prolongan el intervalo QT. (amiodarona, sotalol, flecainide, imipramlna, haloperidol, quetiapina, terfenadina, astemizol y cisaprida).
      Amiodarona
      Ampollas: 150 mg / 3 mL
      Dosis:
      FV / TV sin pulso
      5 mg/kg EV.
      seguida de un bolo de solución salina (5mL).
      Dosis máxima hasta:
      15 mg/kg.
      Taquicardias con perfusión:
      5 mg/kg (20 a 50 minutos).
      Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
    • Tratamiento farmacológico del paro cardiorrespiratorio
      • Es un bloqueador de canales de sodio.
      • Disminuye:
      • Despolarización
      • Automaticidad
      • Excitabilidad
      • En: ventrículos (fase diastólica, acción directa sobre el tejido de conducción).
      • Contraindicado:
      • Bloqueo cardiaco completo.
      • Taquicardia con complejo ancho.
      • Dosis excesiva: Depresión miocárdica, hipotension arterial, excitación central y convulsiones.
      Lidocaína
      Solución al 2% sin epinefrina, 20mL.
      Dosis:
      1 mg/kg EV/IO
      seguida de un bolo de solución salina (5mL).
      Infusión continua:
      20 – 50 mg/kg/min
      1,0 – 2,5 mL/kg/h
      Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
    • Tratamiento farmacológico de la Taquicardia supraventricular
      Primero intente la estimulación vagal.
      • a menos que el niño está muy inestable y no se pueda retardar la cardioversión química o eléctrica.
      Cardioversión química:
      Adenosina
      • Tiene efectos cronotrópicos, dromotrópicos e inotrópicos negativos.
      • Corta duración.
      • t1/2 de 1,5 segundos.
      Taquicardia supraventricular
      Estimulación vagal:
      Aplicar hielo en la cara (10 seg).
      Masaje carotídeo.
      Maniobras de valsalva.
      NO REALIZAR PRESION OCULAR (puede dañarse la retina).
      Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
    • Tratamiento farmacológico de la Taquicardia supraventricular
      Primero intente la estimulación vagal.
      • a menos que el niño está muy inestable y no se pueda retardar la cardioversión química o eléctrica.
      Cardioversión química:
      • Adenosina
      Cardioversión sincronizada:
      • Si el niño está muy inestable.
      • Sedar si es posible.
      • Dosis inicial: 0,5 a 1 J/kg.
      • 2da dosis: 2 J/kg.
      Taquicardia supraventricular
      Adenosina
      0,1 mg/kg (máximo: 6 mg).
      Puede repetirse (máximo: 12 mg).
      Emplear 2 jeringas y una llave de doble vía.
      Administrar rápidamente seguido de 5 mLNaCl 0,9%.
      Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
    • La descarga sincronizada debe ser realizada durante este intervalo.
      Función cardiaca normal
      Marca de sincronización
      Fibrilación ventricular
      Presión sanguínea
      Shock eléctrico
      Descarga cae sobre el periodo vulnerable
      Periodo vulnerable
      Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
    • Tratamiento farmacológico del paro cardiorrespiratorio
      • El medio efectivo de corrección de la acidosis mixta (asociada con estado de bajo flujo) es proporcionar una ventilación efectiva seguida por la restitución de la perfusión tisular (masaje cardiaco + volumen).
      • El tratamiento de la acidosis metabólica con buffers, como bicarbonato de sodio continua siendo controversial.
      Bicarbonato de sodio
      Ampollas: 20 mL al 8,4%, 1 mEq/mL
      Osmolaridad de 2,000 mOsm/L
      Osmolaridad del plasma es de 280 mOsm/L.
      Dosis: EV, IO.
      1 - 2 mEq/kg
      (1- 2 mL/Kg)
      dosis adicional: c/10 minutos, previo AGA.
      Velocidad de infusión:
      ≤1 mEq/kg/minuto
      Nunca por vía ET (esclerosante)
      Administrar después de una adecuada ventilación.
      inactiva: adrenalina
      precipita: sales de calcio
      Se decide la administración en un PARO CARDIACO PROLONGADO, después de una efectiva ventilación, masaje cardiaco, administración de volumen y adrenalina.
      Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
    • Tratamiento farmacológico del paro cardiorrespiratorio
      • Lactantes y niños críticamente enfermos tienen un riesgo incrementado de hipoglicemia.
      • Los síntomas de hipoglicemia son inespecíficos:
      • palidez
      • frialdad distal
      • hipoperfusión tisular
      • Diaforesis
      • etc.
      mimetizan el shock.
      Glucosa
      Soluciones:
      Dextrosa 33%, 10%, 5%.
      Dosis: 250 – 500 mg/kg
      2,5 – 5,0 mL /kg de dx 10%
      1,0 – 2,0 mL/kg de dx 25%
      0,5 – 1,0 mL /kg de dx 50%
      concentración máxima por vía periférica : 25%
      Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
    • Fiebre
      Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
    • Temperatura corporal
      La temperatura varía durante todo el día:
      • Pico: en la tarde
      • Nadir: en la mañana.
      El área preóptica del hipotálamo anteriorfunciona como el termostato del cuerpo.
      Mediante mecanismos de termorregulación permite equilibrar la pérdida con producción de calor .
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    • Temperatura corporal
      Los mecanismos homeostáticos están bien diseñados, logran el equilibrio impidiendo alcanzar temperaturas en niveles alarmantes en individuos sanos.
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    • Fiebre
      • La fiebre no es en sí misma una enfermedad, sino más bien un síntoma de una enfermedad subyacente.
      • Los problemas más comunes asociados con la fiebre son el malestar y la deshidratación leve.
      • Sólo la hiperpirexia (temperaturas > 41,7 ° C) puede causar graves complicaciones como: obnubilación, edema cerebral o incluso la muerte.
      Microorganismo
      Pirógeno exógeno
      Leucocitos
      Pirógeno endógeno
      Hipotálamo
      PGE2 ↑ umbral
      Vasoconstricción
      Cambios de
      conducta
      Escalofríos
      ↑ Metabolismo
      Fiebre
      Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
    • Fiebre
      • La respuesta febril es una reacción compleja a las enfermedades que se caracterizado por la activación de numerosos sistemas fisiológicos, endocrinos, inmunológicos y del comportamiento.
      Definición de fiebre:
      ºT rectal > 38 ° C.
      ºT oral > 37,8 ° C.
      ºT axilar > 37,2 ° C
      El standard de oro es la temperatura rectal.
      Muma BKi
      A comparison of rectal, axillary and tympanic membrane temperatures in infants and young children.
      Ann Emerg Med 20:41, 1991.
      Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
    • Fiebre
      Las consultas por fiebre representan:
      • Más del 20% de las consultas a los servicios de urgencias.
      • 1/3 visitas de los consultorios.
      • Más del 50% de llamadas telefónicas a médicos particulares fuera de horas de atención.
      Los padres tienen una angustia exagerada con respecto a la fiebre.
      Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
    • Fiebre
      • Los efectos secundarios más comunes de la fiebre son mínimos y benignos: deshidratación, el incremento de la somnolencia y el malestar.
      • Se define la Fiebre:
      Temperatura rectal > 38 ° C.
      Temperatura oral > 37,8 ° C.
      Temperatura axilar > 37,2 ° C
      Las convulsiones febriles sólo ocurren en 4% de los pacientes febriles y la mayoría son auto-limitadas sin ningún tipo de secuelas a largo plazo.
      Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
    • Lo que significa la fiebre:
      • 44% de los cuidadores considera una temperatura de 38,9 ° C como fiebre “alta" .
      • 7% cree que la temperatura podría aumentar a más de 43,4 ° C si no es tratada.
      • 56% de los cuidadores estaban muy preocupados por los posibles daños causados por la fiebre en los niños.
      • Convulsiones 32%
      • Daño cerebral 21%
      • Muerte 14%
      • 89% de los cuidadores dieron antipiréticos cuando la temperatura llegó a 38,9 º C.
      • 27% alternan el uso de ibuprofeno y paracetamol (acetaminofén).
      • 44% administró ibuprofeno en intervalos de menos de 5 horas.
      Fiebre
      Fobia a la fiebre es una idea errónea, exagerada e irreal acerca de la fiebre.
      Miedo no realista con respecto a la fiebre en los padres de niños febriles.
      Crocetti M, Moghbeli N, Serwint J.
      Feverphobiarevisited: haveparental misconceptions about fever changed in 20 years?
      Pediatrics 2001;107:1241-6.
      Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
    • Fiebre
      Terapia farmacológica
      • En general, el acetaminofeno y el ibuprofeno son el más común usado antipiréticos para niños mayores de 6 meses.
      • El ibuprofeno está contraindicado en niños < 6 meses.
      Acetaminofen 10-15 mg/kg c/6h
      vs
      Ibuprofeno 5-10 mg/kg c/8h
      Ambos antipiréticos son igualmente eficaces cuando se administran en dosis múltiples.
      La aspirina* NO se administra a lactantes ni niños por su asociación con el Síndrome de Reye.
      La etiología del síndrome de Reye se desconoce, ocurre después de una enfermedad viral (infección del tracto respiratorio superior, gripe, varicela o la gastroenteritis) y se asocia con el uso de aspirina* durante la enfermedad.
      * Ácido acetil salicílico
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    • Tratamiento de la fiebre por medios no farmacológicos
      El baño de esponja o el baño con agua tibia reduce la fiebre por 3 modalidades:
      Conducción: el calor se intercambiado desde el cuerpo del paciente al agua tibia.
      Convección: El calor se traslada al aire frío.
      Evaporación: el calor se pierde cuando el agua se evapora en el cuerpo del niño.
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    • Medios no farmacológicos
      El baño de esponja con agua helada causa importante malestar del niño y no deben utilizarse.
      El baño de esponja con alcohol es peligroso, porque el alcohol pueden ser absorbido a través de la piel del niño y causar toxicidad.
      La medicación antipirética por sí sola es superior al baño de esponja sola para la reducción de la fiebre.
      El baño de esponja con
      agua helada (4,4 - 10 ° C) o de agua tibia(29,4 - 32,2 °C) después de la administración de acetaminofenreduce significativamente más rápido la fiebre que acetaminofen solo.
      Steele RW, et al.
      Evaluation of sponging and of oral antipyretic therapy to reduce fever.
      J Pediatr 1970;77:824-9.
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    • Hipertermia
      Ocurre cuando la temperatura corporal alcanza niveles peligrosos y es causada por mecanismos que no implican el punto de ajuste de la termorregulación.
      Los mecanismos periféricos para disipar el calor (sudoración, vasodilatación) no son suficientes para disminuir la temperatura corporal al punto de ajuste inicial.
      La producción de calor es MAYOR que la pérdida de calor:
      hipertermia maligna
      Hipertiroidismo
      ↑temperatura ambiental
      Pérdida de calor es defectuosa:
      Deshidratación
      displasia ectodérmica
      golpe de calor
      envenenamiento por anticolinérgicos
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    • Hipertermia
      Los antipiréticos que actúan sobre el centro termorregulador son inútiles.
      Identificar la causa.
      Técnicas de enfriamiento:
      eliminación de la ropa
      cama ventiladores
      mantas de enfriamiento
      esponja debe ser instituido.
      Medidas más drásticas :
      inmersión en agua con hielo,
      administración de fluidos fríos: intravenosa , intraperitoneal , lavado gástrico.
      circulación extracorpórea .
      A diferencia de la fiebre, puede causar:
      Confusión
      Delirio
      Estupor
      Coma
      transtornos metabólicos
      Hipotensión
      deshidratación.
      Muy pocos pacientes han sobrevivido pocos días o semanas con temperaturas superiores a 41,7 °C.
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    • Convulsiones febriles
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    • Tratamiento farmacológico de urgencia :
      • Realizar el ABC.
      • Diazepam(medicamento de elección) vía rectal en forma de enemas.*
      • Dosis recomendada: 0,5 mg/kg.
      • Si persisten los síntomas se administra por vía endovenosa:
      Diazepam
      0,2-0,5 mg/kg
      1mg/min
      • Continuar la administración hasta una dosis máxima: 10 mg/kg.
      Convulsiones febriles infantiles
      Convulsión febril simple:
      Convulsión generalizada breve (< 15 minutos), ocurre solo una vez en un periodo de 24 horas en un niño con fiebre,
      que no padece una infección intracraneal o problema metabólico severo.
      Si no hay remisión de los síntomas, se vuelve a repetir la dosis a los 5 minutos.
      dosis
      Velocidad de infusión
      70% casos
      * Proporciona concentraciones plasmáticas eficaces de forma más rápida que las formas rectales clásicas (supositorios).
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    • Tratamiento farmacológico de urgencia:
      • Si no hay remisión , entonces se administra por vía endovenosa:
      Fenitoína
      15-20 mg/kg
      0,5 mg/kg/min
      ó
      Fenobarbital
      10 mg/kg
      1 mg/kg/min
      Convulsiones febriles infantiles
      Convulsión febril compleja:
      Convulsión focal con o sin generalización,
      duración ≥ 15 minutos,
      ocurre más de una vez en un periodo de 24 horas en un niño con fiebre,
      que no padece una infección intracraneal o problema metabólico severo.
      dosis
      Velocidad de infusión
      30% casos
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    • Estado de mal epiléptico
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    • Características principales
      • Estado de mal epiléptico es una crisis que dura más de 30 minutos o dos o más convulsiones sin recuperación de la conciencia entre ambas.
      • Diversas formas:
      • Generalizada (convulsiva y no convulsiva).
      • Crisis parciales (convulsiva y no convulsiva).
      • > 50 % casos ocurren en niños < 3 años de edad, la mayoría en el primer año de vida.
      Estado de mal epiléptico
      1/3casos presentación inicial de la epilepsia.
      1/3 pacientes con epilepsia.
      1/3 se deben a una lesión/insulto cerebral aislado.
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    • Etiología diversa
      • Se superpone al primer ataque convulsivo, incluye:
      • Infección del sistema nervioso central.
      • Cambios en la medicación.
      • Incumplimiento en los niños con terapia anticonvulsionante.
      • Traumatismo craneoencefálico.
      • Hipoxia.
      • Trastornos metabólicos.
      • Ingestión de tóxicos.
      • Lesiones tumorales.
      • Lesiones vasculares.
      • Desordenes neurológicos progresivos.
      • Los estudios diagnósticos están en función de la presunta etiología.
      Estado de mal epiléptico
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    • Tratamiento inicial
      Mantener la permeabilidad de la vía aérea.
      Adecuada oxigenación y ventilación.
      Acceso vascular tan pronto como sea posible: EV/IO.
      Posicionar la cabeza. Maniobra de tracción mandibular (abrir la vía aérea).
      Insertar un tubo orofaríngeo o nasofaringeo.
      Estado de mal epiléptico
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    • Tratamiento inicial
      Aspiración oral si es necesario.
      Oxigenoterapia a través de una máscara simple o mediante el sistema bolsa-válvula-máscara.
      Valorar el estado cardíaco y la oximetría de pulso continuamente.
      Estado de mal epiléptico
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    • Tratamiento inicial
      La intubación endotraqueal puede ser necesaria para:
      Oxigenar y ventilar al paciente adecuadamente.
      Ante la posibilidad de depresión respiratoria durante la administración de anticonvulsivantes (sobre todo: benzodiacepinas).
      Estado de mal epiléptico
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    • Tratamiento farmacológico
      Benzodiazepinas: Lorazepam
      inicio de acción: 2 a 3 minutos y una relativamente larga vida media de 12 a 24 horas.
      Dosis: 0,05 a 0,10 mg / kg, hasta un máximo de 8 mg.
      Estado de mal epiléptico
      Efectos adversos: aunque menos frecuentes y de menor duración que los de diazepam: depresión respiratoria y sedación.
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    • Tratamiento farmacológico
      Benzodiazepinas: Diazepam
      inicio de acción: 1 a 3 minutos y un tiempo de vida media de 15 a 20 minutos. Significa que la dosis se repite frecuentemente.
      Dosis EV: 0,1 a 0,3 mg / kg, administrado por vía EV lentamente .
      Vía rectal: utilizando la formulación intravenosa.
      Dosis rectal: 0,5 mg / kg para la primera dosis y 0,25 mg / kg para cualquier dosis, hasta un máximo de 20 mg.
      Estado de mal epiléptico
      Efectos adversos: depresión respiratoria, hipotensión arterial, sedación y bradicardia.
      Con la administración rectal el inicio de la acción es por lo general dentro de los 5 a 10 minutos.
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    • Tratamiento farmacológico
      Benzodiazepinas: Midazolam
      Es una benzodiazepina que se absorbe rápidamente después de inyección intramuscular y es una alternativa a otros benzodiazapinas cuando es imposible obtener un acceso por vía intravenosa o intraósea.
      Dosis: 0,1 mg / kg.
      Inicio de la acción: 15 minutos.
      Estado de mal epiléptico
      Las benzodiazepinas no son útiles a largo plazo para el control de las crisis.
      Se requiere la administración de un medicamento anticonvulsivante de acción prolongada.
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    • Tratamiento farmacológico
      Fenitoína
      Por vía EV se deposita rápidamente en el cerebro.
      Toma más tiempo para controlar las crisis (10 a 30 minutos).
      Dosis carga: 20 mg/kg.
      Debe darse lentamente: 1 mg / kg / min en los niños <50 kg.
      El control de las crisis puede lograrse repitiendo la 1/2 dosis inicial después de 2 a 3 horas (vía EV o VO).
      Dosis mantenimiento: 4 a 8 mg/kg, c/12 h de acuerdo a los niveles séricos.
      Estado de mal epiléptico
      Efectos secundarios:
      - Hipotensión.
      - Trastornos de conducción cardíaca (prolongación del intervalo QT y arritmias).
      Si se producen debe administrarse lentamente o detenerse la medicación.
      Precipita en soluciones de glucosa.
      Administrada directamente en la vena, o en solución salina.
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    • Tratamiento farmacológico
      Fenobarbital
      Los niveles pico cerebrales: 10 a 20 minutos.
      Duración de acción: > 48 horas.
      Dosis de carga: 20 mg/kg IV lentamente dado a 100 mg/min.
      Si cesan las convulsiones antes administrar toda la dosis de carga, el resto se puede dar por vía EV o VO dentro de las siguientes 1 a 2 horas.
      Dosis de mantenimiento: iniciar en 24 horas. 2 a 8 mg/kg/día, c/12 h.
      Control sérico del nivel sanguíneo.
      Estado de mal epiléptico
      Efectos secundarios:
      Depresión respiratoria (aditivo con benzodiacepinas).
      Sedación.
      Hipotensión ocasionalmente.
      Es un fármaco útil para el tratamiento del estado de mal epiléptico.
      Fármaco de elección para las crisis epilépticas neonatales.
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    • Tratamiento farmacológico
      Pentobarbital
      En infusión continua.
      Pentobarbital
      Dosis de carga: 5 a 20 mg/kg por vía intravenosa seguida de una infusión de 0,5 a 3 mg/kg/h, para mantener el nivel de 20 a 50 mcg/mL y para producir el cese de actividad epiléptica y de las ráfagas del EEG.
      El empleo de vasopresores a menudo son necesarios durante el coma por pentobarbital.
      Estado de mal epiléptico refractario
      Diazepam: 2 mg/kg/h.
      Midazolam:
      dosis de carga: 0,15 mg/kg
      Luego: 0,5 a 1 mcg/kg/min.
      (hasta 4 g / kg / min) durante 60 minutos hasta que se cese de las convulsiones o la las ráfagas del EEG.
      Otras opciones:
      Propofol(3 a 6 mg/kg/h).
      Isoflurano anestésico inhalatorio.
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    • RCP pediátrica ENED
      Julio 2003
      Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo