Estándar internacional crecimiento_infantil_2010
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Estándar internacional crecimiento_infantil_2010

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En el año 2006 la Organización Mundial de la Salud publicó el Estándar Internacional de Crecimiento Infantil, basado en niños y niñas preferentemente alimentadas con leche materna. ...

En el año 2006 la Organización Mundial de la Salud publicó el Estándar Internacional de Crecimiento Infantil, basado en niños y niñas preferentemente alimentadas con leche materna.

La valoración actual de los niños(as) en el mundo debe realizarse teniendo en cuenta esta referencia.

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Estándar internacional crecimiento_infantil_2010 Presentation Transcript

  • 1. Estándar Internacional de Crecimiento Infantil
    César Amanzo López, IBCLC
    http://pediatriavital.blogspot.com/
    pediatriavital@gmail.com
  • 2. El crecimiento y el desarrollo
    constituyen un proceso continuoy dinámico del ser humano, que se inicia en el momento de la concepción y está presente en todas las etapas de la vida; está determinado por cambios en las características:
    físicas,
    mentales,
    motoras y
    sociales de la persona.
    Estándar Crecimiento Infantil Amanzo
  • 3. Las-os niñas-os crecen siguiendo un patrón universal:
    • Céfalo-caudal.
    • 4. Próximo-distal (crecimiento del centro hacia la zona distal).
    • 5. Los movimientos van de lo general a lo específico.
    Estándar Crecimiento Infantil Amanzo
  • 6.
    • El crecimiento y desarrollo de los niños varía en el tiempo observándose momentos de:
    • 7. Crecimiento rápido.
    • 8. Detención del crecimiento (mesetas).
    • 9. El crecimiento de los lactantes y niños es afectado por:
    • 10. Factores genéticos.
    • 11. Salud general.
    • 12. Nutrición.
    Estándar Crecimiento Infantil Amanzo
  • 13. ¿Cómo nos damos cuenta si están creciendo bien?
    Estándar Crecimiento Infantil Amanzo
  • 14. Empleando relaciones prácticas:
    PESO
    5 mesesduplican el peso de nacimiento.
    12 mesestriplican el peso de nacimiento.
    24 mesescuadriplican el peso de nacimiento.
    Aumentan en TALLA:
    1er Trimestre: 9 cm.
    2do Trimestre: 7 cm.
    3er Trimestre: 5 cm.
    4to Trimestre: 3 ó 4 cm.
    • Alaño: aumenta 25 cm.
    • 15. (50% de la talla al nacer).
    Al segundoaño: aumenta 12 cm.
    (25% de la talla al nacer)
    Incremento del PERÍMETRO CEFALICO:
    1er Trimestre: 2 cm/mes.
    2do Trimestre:1 cm/mes.
     6 meses: 0.5 cm/mes.
    En relación al peso del cerebro adulto:
    A los 6 meses: 50 %
    A los 12 meses: 60 %
    A los 18 meses: 75 %
    (Posada, 2005)
    Estándar Crecimiento Infantil Amanzo
  • 16.
    • Representación visual práctica para el seguimiento del estado nutricional.
    • 17. Da continuidad a las acciones de vigilancia de la salud de los niños.
    • 18. Permite visualizar la tendencia del crecimiento infantil.
    • 19. Define la necesidad de posibles intervenciones.
    • 20. Es un instrumento importante en las acciones intersectoriales.
    Empleando una
    Tabla de crecimiento infantil
    Estándar Crecimiento Infantil Amanzo
  • 21. Tabla de crecimiento infantil
    • Elemento esencial para la práctica pediátrica.
    • 22. Ayuda a determinar el grado en que se cumplen las necesidades fisiológicas para el crecimiento y el desarrollo durante la infancia.
    Estándar Crecimiento Infantil Amanzo
  • 23. ¿Qué tabla de crecimiento infantil empleo en mi práctica diaria?
    Estándar Crecimiento Infantil Amanzo
  • 24. Patrones de Referencia empleados…Tablas NCHS - 1977Tablas NCHS - 2000Estándar de Crecimiento Infantil OMS - 2006
    Estándar Crecimiento Infantil Amanzo
  • 25.
    • La muestra fue relativamente homogénea en cuanto al antecedente étnico y racial.
    • 26. Las mediciones sólo se llevaron a cabo cada tres meses, que es poco frecuente para caracterizar los patrones de crecimiento en la infancia temprana.
    • 27. Ocurrieron problemas técnicos relacionados con tamaños variables de la muestra y procedimientos de ajuste de la curva anticuados.
    • 28. Pocos lactantes en el estudio Fels fueron amamantados más de tres meses.
    NCHS* 1977
    adoptadas para uso internacional por la OMS
    * National Center for Health Statistics - EEUU.
    Estándar Crecimiento Infantil Amanzo
  • 29.
    • Se observa un aumento relativamente rápido en los 2 a 3 primeros meses, seguido después de una tendencia a la disminución en la categoría de percentiles.
    • 30. Una interpretación inadecuada llevó a sugerir que la ingestión de leche humana era inadecuada: introducción prematura de alimentación con fórmulas infantiles o alimentos complementarios.
    • 31. Incluso para lactantes alimentados con leche artificial, la gráfica de crecimiento no representa con precisión el patrón observado en los primeros meses.
    NCHS* 1977
    adoptadas para uso internacional por la OMS
    * National Center for Health Statistics - EEUU.
    Estándar Crecimiento Infantil Amanzo
  • 32.
    • 1993, Comité de Expertos de la OMS llamó la atenciónporqueel patrón de crecimientoactualmenterecomendadoparausointernacionaladolecía de variosproblemastécnicos y biológicos graves.
    • 33. Cuestionósuidoneidad y expresósuseriapreocupaciónpor el hecho de queparaevaluar el crecimiento de lactantesamamantados se emplease unpatrónbasado en niñosalimentados ante todoartificialmente.
    Estándar Crecimiento Infantil Amanzo
  • 34. En 1994, la Asamblea Mundial de la Saludaprueba la Resolución WHA 47.5 en la cual se pide el desarrollo de unanuevaherramienta de referenciaparaevaluar el crecimiento de los niñosquerecibenlechematerna.
    Estándar Crecimiento Infantil Amanzo
  • 35. 1er grupo de Referencia de Crecimiento:
    Peso para la edad, talla (longitud) para la edad, peso para la talla (longitud), perímetro cefálico para la edad e indicadores del desarrollo motor.
    2do grupo de Referencia de Crecimiento:
    Perímetro braquial para la edad, pliegue tricipital para la edad, pliegue subescapular para la edad e IMC para la edad.
    AMS Resolución
    (May 1994)
    Estándares de Crecimiento
    1er grupo
    Estándares de Crecimiento
    2do grupo
    Recomendación del Comité de Expertos de la OMS
    (Nov 1993)
    Construcción y prueba del estándar de crecimiento
    Referencia de peso, talla, perímetro cefálico, estándares de velocidad y “tiempo” del desarrollo motor para uso en investigación
    Estudio Multicéntrico de la Referencia de Crecimiento OMS
    Referencias potenciales para velocidad del perímetro braquial y pliegue cutáneo para uso en investigación
    (Jul '97)
    (Nov '03)
    Grupo de Trabajo de la OMS en Crecimiento Infantil
    Referencias potenciales para uso en investigación
    Grupo de Trabajo de la OMS para el protocolo de la Referencia de Crecimiento
    Campo de implementación
    Línea del tiempo para las nuevas referencias de crecimiento internacional
    Estándar Crecimiento Infantil Amanzo
  • 36.
    • NCHS rectificó algunos de estos problemas y publicó nuevas tablas en mayo de 2,000:
    http://www.cdc.gov/GrowthCharts/
    • Limitación importante: basado en datos de lactantes alimentados predominantemente con fórmulas cuyo patrón de crecimiento dista notablemente del crecimiento de lactantes amamantados.
    NCHS* 2000
    * National Center for Health Statistics - EEUU.
    Estándar Crecimiento Infantil Amanzo
  • 37.
    • Aún existen diferencias notablesen la lactancia continuada, a partir de los 9 a 12 meses.
    • 38. Entre el peso promedio(aunque no la talla) de bebés que continúan con lactancia materna.
    • 39. Peso/Edad(12 meses): 600a 650 gen niños alimentados con fórmulas.
    • 40. Talla/Edad (12 meses) no mostró una variabilidad entre ambos grupos.
    NCHS* 2000
    * National Center for Health Statistics - EEUU.
    Estándar Crecimiento Infantil Amanzo
  • 41. Estándar Crecimiento Infantil Amanzo
    http://www.cdc.gov/GrowthCharts/
  • 42. Las discrepanciasentre lasTablas de crecimiento (NCHS 1977 / 2000) y los Lineamientossobrealimentacióninfantilquerecomiendan la LactanciaMaternacomofuenteóptima de nutricióndurante los dos primerosaños de vidagenerarongranpreocupación.
    Estándar Crecimiento Infantil Amanzo
  • 43. Se plantea que la epidemia actual de obesidaden muchos países desarrollados hubiera sido detectada más tempranamente si se hubiera tenido disponible un estándar internacional descriptivohace 20 años.
    Estándar Crecimiento Infantil Amanzo
  • 44. Mientras la OMS desarrollaba una nueva referencia de crecimiento internacional...
    • Se presentaroncurvasprovisionales de un grupo de datosmancomunados de 7 estudios en EEUU y norte de Europa.
    (An evaluation of infant growth: a summary of analyses performed in preparation for the WHO Expert Committee on 'Physical Status: the use and interpretation of anthropometry'". Doc WHO/NUT/94.8. Geneva: World Health Organization, 1994.)
    htpp://www.promon.org/bf _info/growth.html
    • 226 lactantesamamantadoshastapor lo menos los 12 meses; sin alimentossólidos antes de los 4 meses.
    Estándar Crecimiento Infantil Amanzo
  • 45. No estaban destinadas a utilizarse generalizadamente.
    Se basaban en una muestra limitada.
    Eran útiles como un referencia coadyuvante.
    "An evaluation of infant growth: a summary of analyses performed in preparation for the WHO Expert Committee on 'Physical Status: the use and interpretation of anthropometry'". Doc WHO/NUT/94.8. Geneva: World Health Organization, 1994.
    http://www.promom.org/bf_info/growth.html
    Estándar Crecimiento Infantil Amanzo
  • 46. El patrón de crecimiento de las -os niñas -os amamantadas -osdifiere de las -os alimentadas -os con fórmula.
    Estándar Crecimiento Infantil Amanzo
  • 47.
    • La interpretación de la curva de crecimiento en lactantes amamantados es utilizada para:
    • 48. Evaluar la suficiencia de la lactancia materna.
    • 49. Aconsejar sobre el momento oportuno de la introducción de alimentos sólidos.
    Es importante saber que tabla de crecimiento se emplea.
    Estándar Crecimiento Infantil Amanzo
  • 50. Si lastablas de referenciano representanen forma adecuada el patrón de crecimientofisiológico de los lactantesamamantados... la precisión de la recomendaciónsobre la alimentación del bebépodría serincorrecta.
    Estándar Crecimiento Infantil Amanzo
  • 51. 1er grupo de Referencia de Crecimiento:
    Peso para la edad, talla (longitud) para la edad, peso para la talla (longitud), perímetro cefálico para la edad e indicadores del desarrollo motor.
    2do grupo de Referencia de Crecimiento:
    Perímetro braquial para la edad, pliegue tricipital para la edad, pliegue subescapular para la edad e IMC para la edad.
    AMS Resolución
    (May 1994)
    Estándares de Crecimiento
    1er grupo
    Estándares de Crecimiento
    2do grupo
    Recomendación del Comité de Expertos de la OMS
    (Nov 1993)
    Construcción y prueba del estándar de crecimiento
    Referencia de peso, talla, perímetro cefálico, estándares de velocidad y “tiempo” del desarrollo motor para uso en investigación
    Estudio Multicéntrico de la Referencia de Crecimiento OMS
    Referencias potenciales para velocidad del perímetro braquial y pliegue cutáneo para uso en investigación
    (Jul '97)
    (Nov '03)
    Grupo de Trabajo de la OMS en Crecimiento Infantil
    Referencias potenciales para uso en investigación
    Grupo de Trabajo de la OMS para el protocolo de la Referencia de Crecimiento
    Campo de implementación
    Línea del tiempo para las nuevas referencias de crecimiento internacional
    Estándar Crecimiento Infantil Amanzo
  • 52. Desde Julio de 1997 a Noviembre de 2003 se llevó a cabo el Estudio Multicéntrico de Referencia sobre Crecimiento de la Organización Mundial de la Salud.
    Estándar Crecimiento Infantil Amanzo
  • 53. Estándar de Crecimiento Infantil OMS
    http://www.who.int/childgrowth/standards/en/
    Países que participaron en el Estudio Multicéntrico de Referencia sobre Crecimiento – OMS
    (1997-2003)
    • Brasil
    • 54. Ghana
    • 55. India
    • 56. Noruega
    • 57. Omán
    • 58. Estados Unidos.
    WHO Anthro software
    http://www.who.int/childgrowth/software/en/
    Estándar Crecimiento Infantil Amanzo
  • 59. Estándar Crecimiento Infantil Amanzo
  • 60. Estudio Multicéntrico de Referencia sobre Crecimiento (MGRS)
    Se centró en la recolección de datos sobre el crecimiento y otros aspectos vinculados provenientes de aproximadamente 8.500 niños y niñasde diversos orígenes étnicos y entornos culturales.
    Las sub-poblaciones del estudio presentaban:
    • Condiciones socioeconómicas favorables al crecimiento.
    • 61. Bajo desplazamiento.
    • 62. > 20% de las madres seguían las recomendaciones sobre alimentación.
    • 63. Acceso al apoyo para amamantar.
    Estándar Crecimiento Infantil Amanzo
  • 64. Estudio Multicéntrico de Referencia sobre Crecimiento (MGRS)
    Ausencia de apremios económicos, ambientales o de salud.
    La madre desea seguir las recomendaciones de alimentación.
    Nacimiento a término:
    edad gestacional ≥ 37 semanas completas (259 días) y
    < 42 semanas completas (294 días).
    Embarazo único.
    Ausencia de morbilidad significativa.
    Madre no fumadora (antes y después del parto).
    Criterios de elegibilidad de madres y niños
    Estándar Crecimiento Infantil Amanzo
  • 65. EstudioMulticéntrico de ReferenciasobreCrecimiento (MGRS)
    Diseño del estudio
    • En cada visita se tomaron los datos de antropometría (peso, talla, perímetro cefálico, perímetro braquial y pliegue cutáneo tricipital y subescapular).
    • 66. Además se evaluaban pautas sencillas de desarrollo motor, características socioeconómicas y seguimiento de las pautas de alimentación.
    • 67. Las madres contaron con acceso a apoyo para la lactancia.
    • 68. El estudio transversal incluyó niños que habían sido amamantados hasta por lo menos el cuarto mes.
    Madres y Recién nacidos.
    Se les visitó en sus hogares en 21 ocasiones:
    • Semana 1.
    • 69. Semanas 2, 4, y 6.
    • 70. De los 2 a 12 meses: mensualmente.
    • 71. Durante el segundo año: cada 2 meses
    Longitudinal (0 – 24 meses)
    Transversal (18 – 71 meses)
    Estándar Crecimiento Infantil Amanzo
  • 72. Estudio Multicéntrico de Referencia sobre Crecimiento
    El nuevo patrón se basa en la -el niña -o alimentado con leche maternacomo norma esencial para el crecimiento y el desarrollo en un entorno ambiental favorable.
    Estándar Crecimiento Infantil Amanzo
  • 73. La implementación de los Estándares de Crecimiento Infantil de la OMS en un país permite:
    Implementar políticas adecuadas de:
    Promoción de la salud en niños/as (nutrición, ejercicio físico, etc.).
    Prevención de patologías prevalentes y graves como la obesidad infantil y discapacidades ligadas a alteraciones del desarrollo.
    El reconocimiento de una sociedad plural de distintas etnias.
    El reconocimiento de que intervenciones en salud son realmente efectivas para la mejora del crecimiento y desarrollo infantiles.
    • Tenerinstrumentoscomunesparacomparar la salud de los niños.
    Estándar Crecimiento Infantil Amanzo
  • 74. Estudio Multicéntrico de Referencia sobre Crecimiento (MGRS)
    • El MGRS fue diseñado para proporcionar datos que describen “de qué modo los niños y las niñas deberían crecer” …que coincida con las actuales recomendaciones sobre promoción de la salud
    (ej.: normas sobre lactancia materna, atención pediátrica estándar y requerimientos sobre la ausencia de tabaquismo).
    • Este nuevo enfoque difiere fundamentalmente del abordado por las referencias descriptivas tradicionales (“como crecen”).
    Estándar Crecimiento Infantil Amanzo
  • 75. 1er grupo de Referencia de Crecimiento:
    Peso para la edad, talla (longitud) para la edad, peso para la talla (longitud), perímetro cefálico para la edad e indicadores del desarrollo motor.
    2do grupo de Referencia de Crecimiento:
    Perímetro braquial para la edad, pliegue tricipital para la edad, pliegue subescapular para la edad e IMC para la edad.
    AMS Resolución
    (May 1994)
    Estándares de Crecimiento
    1er grupo
    Estándares de Crecimiento
    2do grupo
    Recomendación del Comité de Expertos de la OMS
    (Nov 1993)
    Construcción y prueba del estándar de crecimiento
    Referencia de peso, talla, perímetro cefálico, estándares de velocidad y “tiempo” del desarrollo motor para uso en investigación
    Estudio Multicéntrico de la Referencia de Crecimiento OMS
    Referencias potenciales para velocidad del perímetro braquial y pliegue cutáneo para uso en investigación
    (Jul '97)
    (Nov '03)
    Grupo de Trabajo de la OMS en Crecimiento Infantil
    Referencias potenciales para uso en investigación
    Grupo de Trabajo de la OMS para el protocolo de la Referencia de Crecimiento
    Campo de implementación
    Línea del tiempo para las nuevas referencias de crecimiento internacional
    Estándar Crecimiento Infantil Amanzo
  • 76. Estándar Crecimiento Infantil Amanzo
  • 77. Estándares Crecimiento Infantil Amanzo
    Estándar Crecimiento Infantil Amanzo
  • 78. Estudio Multicéntrico de Referencia sobre Crecimiento (MGRS)Conclusiones
    Las diferencias de crecimiento entre poblaciones ricas y pobres y de diferente origen étnico se deben más a factores ambientales que a diferencias genéticas.
    Como el estudio incluye niños de hasta cinco años de edad, los mayores de esta edad deberán seguir rigiéndose por las curvas actuales (2006).
    Estándar Crecimiento Infantil Amanzo
  • 79. Por primera vez, existe coherencia entre: los instrumentos utilizados para evaluar el crecimiento, y las directrices nacionales e internacionales sobre alimentación infantil que recomiendan la lactancia materna como fuente óptima de nutrición durante la primera infancia.
    Estándar Crecimiento Infantil Amanzo
  • 80. Estándar Internacional de Crecimiento Infantil
    Tienen validez mundial.
    Su finalidad es vigilar el crecimiento de todos los niños en todo el mundo, con independencia de su etnia, nivel socioeconómico y tipo de alimentación.
    Estándar Crecimiento Infantil Amanzo
  • 81.
    • Datos de referencia del crecimiento para niños y adolescentes de 5 a 19 años (61 – 228 meses).
    • 82. La referencia OMS 2007 es una reconstrucción de la referencia OMS/NCHS 1977.
    Punto de corte:
    Sobrepeso: >+1SD
    (equivalente a IMC 25 kg/m2 a los 19 años).
    Obesidad: >+2SD (equivalente a IMC 30 kg/m2 a los 19 años).
    Adelgazamiento: <-2SD
    Adelgazamiento severo: <-3
    Estándar Crecimiento Infantil Amanzo
  • 83. Estándar Crecimiento Infantil Amanzo
  • 84. ¿Qué novedades nos trae el Estándar de Crecimiento Infantil de la OMS?
    Estándar Crecimiento Infantil Amanzo
  • 85. Ingresa a :
    http://www.who.int/childgrowth/en/
    Estándar Crecimiento Infantil Amanzo
  • 86. Estándar Crecimiento Infantil Amanzo
  • 87. Estándar Crecimiento Infantil Amanzo
  • 88. Estándar Crecimiento Infantil Amanzo
  • 89. Estándar Crecimiento Infantil Amanzo
  • 90. Se pueden realizar encuestas nutricionales y comparar la población con el Estándar Internacional de Crecimiento Infantil.
    Estándar Crecimiento Infantil Amanzo
  • 91. ¿Existen diferencias notorias con las Tablas de Referencia NCHS 1977 y 2000?
    Estándar Crecimiento Infantil Amanzo
  • 92.
    • Los niños alimentados con lactancia materna exclusiva suben 1 kg por mes o más en los primeros meses, por encima de la referencia NCHS.
    • 93. A los 6 a 7 meses los valores se igualan y los niños después son más delgados.
    • 94. El menor P/E se mantiene en las edades siguientes.
    • 95. Debemos acostumbrarnos a ver niños más delgados.
    • 96. El criterio de la OMS es un poco menos exigente después de los 10 meses.
    • 97. El diagnóstico de desnutrición global será mayor que el actual en los primeros meses de la vida y un poco inferior a la prevalencia actual en los meses siguientes.
    Mediana Peso/Edad niñas < 1 año respecto a NCHS 77 (puntaje z).
    Peso/Edad < -2DE en niñas < 2 años según OMS y NCHS
    (desnutrición global).
    Estándar Crecimiento Infantil Amanzo
  • 98.
    • La relación T/E muestra una tendencia similar, aunque menos acentuada.
    • 99. Los niños son un poco más altos de lo que se considera en la actualidad (0,1 desviación estándar) y posteriormente son un poco más bajos, con pequeñas diferencias en las medianas.
    • 100. Con respecto a la relación de la T/E los valores también son más exigentes y más altos, lo que significa mayor diagnóstico de desnutrición crónica.
    Mediana Talla/Edad niños < 1 año respecto a NCHS 77 (puntaje z).
    Talla/Edad niños < -2DE en niños < 1 año según OMS y NCHS
    (desnutrición crónica).
    Estándar Crecimiento Infantil Amanzo
  • 101.
    • Las mayores diferencias P/T que van cambiando en función de la edad.
    • 102. P/T casi 0,5 DE por debajo de la referencia NCHS.
    • 103. La normalidad implica un niño delgado.
    • 104. Límites inferiores son relativamente similares, aunque el patrón de la OMS es algo más bajo que el NCHS (menos desnutrición aguda).
    • 105. Mayor diferencia en límite superior P/T: Obesidad > +2DE de la OMS están mucho más abajo que el +2DE NCHS.
    • 106. Muchos niños que en la actualidad se diagnostican con sobrepeso, serán catalogados como obesos.
    Mediana Peso/Talla en niños de 76-90 cm con respecto a NCHS 77
    (puntaje z; aprox. 12-30 meses).
    Peso/Talla +2DE y -1DE en niñas de 85 a 100 cm según OMS y NCHS
    (obesidad y riesgo nutricional).
    Estándar Crecimiento Infantil Amanzo
  • 107. Camina solo
    Se para solo
    Camina con ayuda
    Gatea con sus manos y rodillas
    Hitos del Desarrollo Motor
    Se para con ayuda
    Sentado sin ayuda
    Estándar Crecimiento Infantil Amanzo
  • 108. 1er grupo de Referencia de Crecimiento:
    Peso para la edad, talla (longitud) para la edad, peso para la talla (longitud), perímetro cefálico para la edad e indicadores del desarrollo motor.
    2do grupo de Referencia de Crecimiento:
    Perímetro braquial para la edad, pliegue tricipital para la edad, pliegue subescapular para la edad e IMC para la edad.
    AMS Resolución
    (May 1994)
    Estándares de Crecimiento
    1er grupo
    Estándares de Crecimiento
    2do grupo
    Recomendación del Comité de Expertos de la OMS
    (Nov 1993)
    Construcción y prueba del estándar de crecimiento
    Referencia de peso, talla, perímetro cefálico, estándares de velocidad y “tiempo” del desarrollo motor para uso en investigación
    Estudio Multicéntrico de la Referencia de Crecimiento OMS
    Referencias potenciales para velocidad del perímetro braquial y pliegue cutáneo para uso en investigación
    (Jul '97)
    (Nov '03)
    Grupo de Trabajo de la OMS en Crecimiento Infantil
    Referencias potenciales para uso en investigación
    Grupo de Trabajo de la OMS para el protocolo de la Referencia de Crecimiento
    Campo de implementación
    Línea del tiempo para las nuevas referencias de crecimiento internacional
    Estándar Crecimiento Infantil Amanzo
  • 109. Estándar Internacional de Crecimiento Infantil
    Ahora se puede
    evaluar,
    valorar y
    medir
    con precisión los resultados de la lactancia materna y la alimentación complementaria.
    Iniciativa Hospitales Amigos de los Niños
    OMS/UNICEF
    La Maternidad, 1963
    Pablo Picasso ( 1881-1973)
    Estándar Crecimiento Infantil Amanzo