Sistema de Notificación de incidenes sin daño

1. SISNOT
SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES SIN DAÑO

2. …con equipos o
materiales?
¿Te ha pasado algún incidente
en tu práctica profesional…
…en identificación
de un paciente?
…con medicación?
…con pruebas?
• ¿Ha llegado un resultado que no era de tu paciente?
• ¿Has escrito en la historia de otro paciente por error?
• ¿Se ha perdido la prueba solicitada?
• ¿Se ha quedado sin valorar un resultado importante
para el tratamiento?
• ¿Se confunden dos medicamentos porque son muy
parecidos?
• ¿Te has equivocado en la dosis de un medicamento?
• ¿Te han suministrado un material de baja calidad?
• ¿Al utilizar un equipo, no funciona correctamente?

3. ¿Sabías que…
hay herramientas que nos ayudan
a identificar estos problemas
para buscar soluciones
y que podamos utilizarlas todos?

4. ¡SISNOT!
Por ejemplo

5. ¿Qué es SISNOT?
SISNOT es un proyecto de seguridad del
paciente, donde a través de una aplicación
puedes notificar incidentes sin daño ocurridos
en relación con la asistencia sanitaria.

6. ¿Cuál es el objetivo de SISNOT?
Su objetivo es buscar agujeros que están
provocando la aparición de problemas de
seguridad y poner en marcha mejoras para
evitar que se reproduzcan.

7. ¿Cómo funciona SISNOT?
Gestor
Gestiona las
notificaciones
Notificante
Explica lo ocurrido
• El notificante escribe el incidente sin daño a través de un
formulario en la aplicación informática de forma anónima
y voluntaria.
• El gestor recibe esa notificación, es analizada y se
establecen mejoras para que no vuelva a repetirse.
Mejoras
Se implantan

8. Es anónimo Voluntario
¡Todos los profesionales
de SACYL podemos
ser notificantes!
¿Qué características tiene SISNOT?
Sólo necesitamos
un ordenador de
sacyl y la intranet

9. Permite notificar cualquier tipo de incidente SIN daño
¿Cómo es SISNOT?
Hay 15 tipos de incidentes diferentes:
1. Caídas
2. Cirugía y otros procedimientos
3. Cuidados
4. Diagnóstico y seguimiento
clínico
5. Documentación clínica
6. Equipos/dispositivos y
materiales
7. Gestión de pacientes y alertas
8. Identificación del paciente
9. Infraestructuras
10. Medicación
11. Nutrición
12. Oxígeno/gas
13. Prevención/screening
14. Productos sanguíneos
15. Pruebas diagnósticas y
exploraciones complementarias

10. No requiere claves
de acceso
http://sisnot.sacyl.es/sisnot
¿Cómo se accede a SISNOT?

11. Está en:
178 servicios hospitalarios
107 centros de salud
La aplicación recoge:
más de 8714 notificaciones
más de 5263 mejoras
(diciembre 2019)
Desde octubre 2011
¿Desde cuando existe SISNOT?
Con más de 847 gestores

12. Si soy gestor de SISNOT,
¿cuáles serían mis funciones?
Analizar las notificaciones, proponer mejoras
y realizar un seguimiento de las mismas.
Realizar feedback periódico de cómo va el
proyecto y las mejoras establecidas.
Realizar formación sobre seguridad del
paciente y como notificar en tu servicio,
unidad o centro de salud.

13.  Al mejorar la seguridad, nuestros pacientes tendrán menos
posibilidades de sufrir un evento adverso.
 Nosotros trabajaremos en un entorno más seguro, donde sea más
difícil que se produzcan problemas al identificar los puntos débiles del
sistema.
 Evitaremos tener que enfrentarnos a la situación de que uno de
nuestros pacientes sufra un evento adverso grave.
 La satisfacción de trabajar mejor al disponer de herramientas que nos
lo faciliten.
¿Por qué trabajar con SISNOT?

14.  Sisnot es una herramienta que facilita comunicar problemas de
seguridad, permite que esos incidentes de cada día, no se queden en
un “comentario de pasillo” sin mejora alguna.
 Comentar y analizar los incidentes mejora la comunicación entre los
profesionales que trabajan dentro del mismo equipo, lo que facilita
llegar a acuerdos sobre como trabajar.
La comunicación entre profesionales (17,09%) y el trabajo en equipo (10,16%) son los factores que más
contribuyen a los incidentes de seguridad según las notificaciones recogidas en sisnot.
 Aumenta la satisfacción del trabajo en equipo cuando se establecen
mejoras para solucionar problemas o mejorar cosas que no funcionan.
¿Qué beneficios puede aportar sisnot a mi
servicio, unidad o centro de salud?

15. Factores ambientales
Formación
Trabajo en equipo
Tecnología
RIESGOS
INCIDENTE
NOTIFICAR PARA MEJORAR
La seguridad de nuestros pacientes
es cosa de todos