FUNDAMENTOS DE SALUD PÚBLICA | 257
CAPÍTULO 9
DESNUTRICIÓN
María Gabriela Bisceglia
1.- Introducción
En un mundo con capac...
258 | HORACIO LUIS BARRAGÁN
Proceso de ingesta inadecuada. Morbilidad-mortalidad
La Encuesta Nacional de Nutrición llevada...
FUNDAMENTOS DE SALUD PÚBLICA | 259
Los programas asistenciales, de salud, alimentarios, han logrado disminuir las tasas de...
260 | HORACIO LUIS BARRAGÁN
Tipos de desnutrición
La desnutrición es una “emergencia silenciosa”. Es un fenómeno relaciona...
FUNDAMENTOS DE SALUD PÚBLICA | 261
últimos tres decenios, descendiendo de un 45% en 1970 a un 44% en 1997. Estas tendencia...
262 | HORACIO LUIS BARRAGÁN
Nutrición enteral y parenteral: "La otra cara de la desnutrición".
¿Es correcta la distribució...
FUNDAMENTOS DE SALUD PÚBLICA | 263
Recuadro 1
• enfermedad de Crohn;
• colitis ulcerosa en actividad;
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Bibliografía consultada
- Manual de la Clínica Mayo. Dietética y nutrición. Mosby/Doyma Libros...
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Cap 9

  1. 1. FUNDAMENTOS DE SALUD PÚBLICA | 257 CAPÍTULO 9 DESNUTRICIÓN María Gabriela Bisceglia 1.- Introducción En un mundo con capacidad para proporcionar una dieta de 2.700 calorías diarias a 12.000 millones de personas, cada día mueren 24.000 personas por efectos directos o indirectos del ham- bre. De ellas, tres cuartas partes son niños menores de cinco años. Paradójicamente, sólo en el norte industrializado del planeta, millones de toneladas de comida se desperdician, y los expertos confirman la existencia de aproximadamente unos 300 millones de obesos en todo el mundo. La relación entre hambre, pobreza y enfermedad es bien conocida por todos. El hambre debi- lita a las personas, las expone a enfermedades, las transforma en vulnerables, reduce su capacidad de trabajo e impide el desarrollo de potencialidades. Este ciclo devastador se repite generación tras generación. La dieta carenciada de gran parte del mundo se basa casi exclusivamente en los cereales. Una consecuencia directa de esta alimentación insuficiente es el nacimiento anual de 30 millones de niños con un peso demasiado bajo y que podrán sufrir retraso mental y de crecimiento. Hoy, 150 millones de pequeños en todo el mundo sufren desnutrición y otros 200 millones tienen un desarrollo inferior a la media. Según el informe de la ONU de 2002, las regiones más afectadas son: Asia Meridional, el norte y el sur de África, Oriente Medio y América del Sur. El estado nutricional denota el grado con que se satisfacen las necesidades fisiológicas de nutrimentos. El equilibrio (o balance) entre el ingreso y las necesidades de ellos es influido por muchos factores: Enfermedades. Comportamiento alimentario. Aspectos económicos. Entorno emocional. Patrones culturales. Etapa del crecimiento o desarrollo. Otros. Las deficiencias y los excesos nutricionales son fenómenos progresivos. Dentro de límites salu- dables de ingesta, los mecanismos homeostáticos del organismo al parecer utilizan con igual efica- cia los nutrimentos, sin una ventaja detectable con un nivel particular de ingestión de alimentos. Conforme surgen las deficiencias o las sobrecargas nutricionales se hacen adaptaciones para alcan- zar un nuevo estado de equilibrio, sin pérdida notable o considerable de la función fisiológica [Cuadro 1.a].
  2. 2. 258 | HORACIO LUIS BARRAGÁN Proceso de ingesta inadecuada. Morbilidad-mortalidad La Encuesta Nacional de Nutrición llevada a cabo en el año 1996 refería que, por ese enton- ces, la desnutrición en Argentina ascendía al 13%. A partir de ese momento, y en ausencia de datos estadísticos directos, debemos orientarnos por un indicador oficial indirecto como es la cantidad de personas que se encuentran en situación de “indigencia” y que por lo tanto no pueden acceder a la canasta básica de alimentos. En el año 2003, el 27.5% de la población argentina (aproximada- mente 10 millones de personas) era “indigente”, lo cual predice que potencialmente estaba desnu- trida o en riesgo de desnutrición. La situación era y es peor aún en los menores de 18 años, en los cuales la indigencia promedio llegaba en el año mencionado al 38.7%, siendo el Noroeste y el Noreste los responsables de más del 50% de dicha cifra. Antes de avanzar en el tema, es importante definir algunos conceptos: Malnutrición: estado patológico debido a la deficiencia, el exceso o la mala asimilación de los alimentos. El sobrepeso y la obesidad constituyen el segundo problema nutricional en términos de frecuencia a nivel mundial luego de la desnutrición, y en general hasta hace poco tiempo no se analizaban carencias nutricionales en estas poblaciones. Sin embargo, no existen dudas de que un individuo obeso es un malnutrido y puede, incluso, ser un desnutrido proteico. Carencia: si bien es un vocablo que suele emplearse en forma inespecífica, define al déficit de uno o más micronutrientes. Desnutrición: estado patológico resultante de una dieta deficiente en uno o varios nu- trientes esenciales o de una mala asimilación de los alimentos. 2.- Clasificación 2.1- De acuerdo al tiempo de instalación Aguda: resulta de una pérdida de peso asociada con períodos recientes de alimentación insuficiente o con enfermedades que se desarrollan muy rápidamente; es limitada en el tiempo y se caracteriza en términos antropométricos por deficiencia de peso para la altura. Crónica: asociada normalmente a situaciones de pobreza y a períodos prolongados de hambruna; se caracteriza por déficit de altura para la edad. Ingesta inadecuada de alimentos o disminución de la absorción o mayor pérdida de nutrimentos del organismo. Depresión de los niveles tisulares y reservas corporales. Alteración de funciones biológicas y fisiológicas. Deterioro de la capacidad de las células para funcionar normalmente. Síntomas clínicos -Morbilidad/mortalidad Cuadro 1.a
  3. 3. FUNDAMENTOS DE SALUD PÚBLICA | 259 Los programas asistenciales, de salud, alimentarios, han logrado disminuir las tasas de morta- lidad infantil y los casos de desnutrición aguda. Sin embargo, el problema nutricional prevalente a nivel mundial es la desnutrición crónica manifestada como déficit de talla. La disminución de la talla es un marcador socioeconómico desfavorable que implica cierta permanencia. Las alteracio- nes del crecimiento en talla son reversibles durante los primeros 2 a 3 años de vida, luego, la talla alcanzada puede representar una situación secuelar difícilmente recuperable. 2.2.- De acuerdo a su etiología Primaria: no asociada a otra patología. Secundaria: en relación con otro proceso patológico. Se estima que la desnutrición en pacientes hospitalizados oscila entre un 30 y un 50%, lo cual tiene relación directa con el tiempo de curación y de hospitalización, las complicaciones, la mor- bimortalidad y los costos para el sistema de salud. 2.3.- De acuerdo a su severidad Leve: el enfermo tiene entre el 85 y el 89% del índice peso/ talla normal. Moderada: entre el 75 y el 84%. Severa: menos del 75%. 2.4.- De acuerdo al déficit nutricional predominante Kwashiorkor: se presenta generalmente en el lactante mayor o en el preescolar. Los niños que lo padecen suelen tener hipotensión arterial, bradicardia e hipotermia. El peso corpo- ral suele ser bajo, pero puede registrarse normal por edema y anasarca. Suelen mostrarse apáticos, letárgicos e indiferentes. Su movimiento es mínimo o nulo. Su piel muestra der- matitis con signo de “escarapela”, con lesiones secas hiperpigmentadas en cara, extremi- dades y periné. Típicamente el cabello es ralo, escaso, seco y frágil, y puede ser rojizo o amarillento. El abdomen está distendido por hepatomegalia y ascitis. Las extremidades suelen estar emaciadas y edematosas. También puede haber signos clínicos de carencia concurrente de micronutrientes. La albúmina sérica está característicamente disminuida, y también el recuento de linfocitos. Marasmo: los niños con marasmo tienen menos manifestaciones características. Se desa- rrolla en el primer o segundo año de vida en chicos que no son amamantados o que sufren diarrea crónica. Se distingue por la gran delgadez del niño. Aunque el pulso, la presión arterial y la temperatura corporal pueden ser bajas, los pacientes tienden a ser menos apáticos y letárgicos y muestran buen apetito. El crecimiento está retrasado y el peso es bajo. Se aprecia pérdida de masa muscular y de grasa corporal; el enfermo se ve emaciado, pero no hay edema. La piel luce seca y floja, con disminución de la turgencia. No suele presentarse la dermatitis del kwashiorkor. El cabello se observa delgado, seco y opaco. El abdomen no está abultado, ni muestra signos de hepatomegalia o edema. A menudo, la albúmina y otras proteínas séricas registran valores normales. Kwashiorkor marasmático: la mayor parte de los pacientes son oncológicos o con enfer- medad pulmonar obstructiva crónica que experimentan un proceso gradual de desgaste que se inicia con pérdida de peso, y pasa por las etapas de caquexia leve, moderada y grave. En ellos al producirse una intercurrencia (por ejemplo un proceso infeccioso) se desarrolla un cuadro mixto [Cuadro 2].
  4. 4. 260 | HORACIO LUIS BARRAGÁN Tipos de desnutrición La desnutrición es una “emergencia silenciosa”. Es un fenómeno relacionado con más de la mitad de los casos de mortalidad infantil que ocurren en el mundo, una cifra que no tiene prece- dentes en la historia de las enfermedades infecciosas desde la época de la peste negra. Y no es una enfermedad infecciosa. Su poder se hace sentir en los millones de sobrevivientes que padecen discapacidades, sufren una mayor propensión a contraer enfermedades durante el resto de sus vidas o quedan mermados intelectualmente. Los niños que nacen de la pobreza y en la pobreza, suelen ser hijos de madres adolescentes o añosas con numerosos hijos, productos de embarazos no deseados, con inadecuado control prena- tal, con grandes posibilidades de nacer con bajo peso, con elevada morbimortalidad perinatal, con posibilidades de una corta lactancia y con una inadecuada alimentación luego del destete. Tendrán muchas posibilidades de padecer deficiencias de nutrientes específicos como hierro, zinc, vitami- nas A y D. Esta sucesión de hechos garantiza el fracaso al ingreso escolar, donde de “repetidores” pasa- rán a ser “desertores” y posteriormente engrosarán las filas de los “marginales” en la mayoría de los casos. El bajo peso al nacer (menos de 2.500 gramos) le puede quitar a un niño de 6 a 8 puntos de su coeficiente intelectual; padecer anemia, otros 6; y una alimentación deficiente de zinc puede restar otros 3 puntos. En todo el mundo, de los casi 11 millones de niños menores de cinco años que mueren anualmente, la mitad lo hacen a causa de la desnutrición. En nuestro país el déficit nutricional es un problema de larga data, resultado de una combina- ción de múltiples factores, donde la falta de disponibilidad de alimentos no es el único responsable sino que esta realidad se vincula con la insalubridad y con las malas condiciones de vida en gene- ral, siendo más vulnerables los niños menores de cinco años y los gerontes. 3.- Factores indirectos relacionados con la desnutrición Los principales factores indirectos que contribuyen a la desnutrición son: Escasa escolaridad de los padres. Situación ocupacional de la familia. Vivienda sin acceso a red pública de agua, sin cloacas. Falta de luz y métodos de refrigeración. Abandono precoz de la lactancia materna y uso inadecuado de sucedáneos de leche materna. La desnutrición en América Latina descendió de un 21% en 1970 a un 7.2% en 1997, mientras que la tasa de pobreza, calculada según el nivel de ingresos, fluctuó sólo ligeramente durante los Tipo Características Déficit nutricional Kwashiorkor • Curso rápido. • Asociado a estrés catabólico. • Peso y antropometría conservados o no. • Depleción de los niveles de proteínas viscerales. • Deterioro de la respuesta de la inmunidad celular. • Proteínas Marasmo • Pérdida de peso crónica. • Ingesta dietética inadecuada de larga duración. • Agotamiento tejidos adiposo y muscular. • Niveles de proteínas viscerales conservados. • Respuesta de la inmunidad celular relativamente intacta. • Calorías • Proteínas Kwashiorkor marasmático • Frecuentemente por estrés catabólico superpuesto al marasmo preexistente . • Pérdida de tejido adiposo y muscular. • Disminución de los niveles de proteínas viscerales. • Proteínas • Calorías Cuadro 2
  5. 5. FUNDAMENTOS DE SALUD PÚBLICA | 261 últimos tres decenios, descendiendo de un 45% en 1970 a un 44% en 1997. Estas tendencias revelan que la disminución de la desnutrición no depende solamente de un aumento en los ingre- sos. En América Latina, los progresos en la reducción de la desnutrición se atribuyen, en el nivel de las causas indirectas, a unas buenas prácticas de atención y al acceso a los servicios de salud, incluida la planificación de la familia y los servicios de agua y saneamiento; y en el nivel básico a la participación de las mujeres en la toma de decisiones sobre su propia educación y los recursos en efectivo que controlan. La desnutrición es la mayor fuente de enfermedades y muerte prematura en los países en vías de desarrollo. En América Latina, el 40% de las familias vive en la extrema pobreza y 78 millones de niños pertenecen a esas familias. En la actualidad más del 50% de los niños menores de 6 años presentan algún grado de desnutrición y el 41% de estos niños sufren retardo de crecimiento. La mortalidad materna e infantil, más allá de registrar un descenso significativo en la última década, sitúan a la Argentina desfavorablemente en comparación con países como Chile, Uruguay y Costa Rica, que destinan menores recursos en salud que nosotros. 4.- Seguridad alimentaria y ayuda alimentaria “Seguridad Alimentaria, a nivel de individuo, hogar, nación y global, se consigue cuando todas las personas en todo momento tienen acceso físico y económico a suficiente alimento, segu- ro y nutritivo, para satisfacer sus necesidades alimenticias y sus preferencias, con el objeto de llevar una vida activa y sana” (FAO). La ayuda alimentaria se considera como una transferencia de recursos en forma de alimentos y en condiciones favorables para la población beneficiaria. El manejo de la misma debe plantearse de manera muy cuidadosa para evitar generar dependencia en las poblaciones, distorsionar los precios en los mercados, o desincentivar las políticas de medio y largo plazo para mejorar de manera sostenible la seguridad alimentaria en los países receptores. Normalmente, está relaciona- da con la asistencia de las poblaciones más vulnerables a través de diferentes vías, como la alimen- tación escolar, los suplementos nutricionales a grupos de riesgo, la alimentación por trabajo, los comedores populares, los bancos de alimentos. Es importante resaltar que disponer de alimento a través de donación no implica estar en condiciones de seguridad alimentaria, pues existe la dependencia del apoyo externo. En este sen- tido, el término seguridad alimentaria implica alcanzar condiciones de emancipación socioeconó- mica, ya sea a través de la producción propia, el acceso al empleo, los ingresos o la justa distribu- ción de la renta. “Desde un punto de vista moral, el simple hecho de señalar que un niño está muriendo cada cinco segundos debido al hambre y la malnutrición debería bastar para probar que no podemos permitir que continúe el flagelo del hambre”. (Jacques Diouf, FAO, 2004) Cuadro 4
  6. 6. 262 | HORACIO LUIS BARRAGÁN Nutrición enteral y parenteral: "La otra cara de la desnutrición". ¿Es correcta la distribución de los recursos? Antes de la existencia de los líquidos endovenosos, los pacientes que enfermaban y estaban impedidos para comer o ingerir líquidos durante un tiempo, morían por deshidratación. Con el advenimiento de la hidratación parenteral y el mejor control del medio interno se hizo posible mantener con vida a los pacientes mientras se instrumentaban los tratamientos específicos clínicos o quirúrgicos. Sin embargo, hasta la actualidad, la desnutrición tiene una presencia frecuente en el entorno hospitalario. A pesar de su detección en ocasiones oportuna, su caracterización y tratamiento subsiguiente no forman parte de las acciones de salud sobre la mayoría de estos enfermos. Cuando el tracto gastrointestinal no puede ser utilizado para una alimentación adecuada, aparece la desnutrición progresiva asociada a una serie de complicaciones. Cuando un individuo enferma, se produce un deterioro de las proteínas constitutivas y un aumento de las proteínas de fase aguda, producidas por el hígado en respuesta a la agresión. Así surge una alteración de la función muscular, con pérdida de fuerza para movilizarse, para toser, y con compromiso de la función respiratoria, además de otros parénquimas como el riñón, corazón y tubo digestivo. Alimentación enteral Es un tipo especial de alimentación en el cual los nutrientes llegan a un determinado sector del aparato digestivo (estómago-duodeno-yeyuno) a través de una sonda. Sólo pueden utilizarse en este tipo de alimentación dietas de consistencia líquida. No se cumplen las etapas de ingestión, masticación, insalivación y deglución que ocurren cuando el paciente se alimenta por boca; por lo que representa una vía de excepción para la incorporación de nutrientes. Para que este tipo de alimentación pueda realizarse es necesario que el intestino delgado mantenga su capacidad digestiva y fundamentalmente absortiva. Vías de administración • Intubación no quirúrgica: nasogástrica, nasoduodenal, nasoyeyunal • Intubación quirúrgica: faringostomía, esofagostomía, gastrostomía, yeyunostomía Ventajas de la alimentación enteral por sobre la alimentación parenteral • Respeta las funciones digestivas. • Tiene menos riesgo de complicaciones. • Favorece el trofismo de la mucosa. • Estimula mecanismos neuroendócrinos (intra y extraluminales). • No necesita de técnicas de esterilidad complejas. • Puede contribuir al mantenimiento de la respuesta inmune. • Disminuye la posibilidad de traslocación bacteriana. • Puede ser utilizada en centros de menor complejidad. • Es menos costosa. • Más fácil de realizar domiciliariamente. Nutrición parenteral Es el término genérico que se le da a la alimentación provista por vía diferente del tracto gastrointestinal, usando en su reemplazo el sistema circulatorio. Indicaciones de nutrición parenteral Cuando el paciente no pueda usar la vía enteral por: • vómitos persistentes; • obstrucciones del tubo digestivo; • parálisis funcional; • malformaciones congénitas del tubo digestivo. Cuando el paciente no deba usar la vía enteral por: • fístulas intestinales de alto débito (> 500 ml/24 hs); • pancreatitis aguda;
  7. 7. FUNDAMENTOS DE SALUD PÚBLICA | 263 Recuadro 1 • enfermedad de Crohn; • colitis ulcerosa en actividad; • postoperatorios inmediatos de cirugías digestivas. Cuando el paciente no quiera usar la vía enteral o no resulte suficiente lo que pueda ser administrado por ella: • anorexia; • desnutrición; • sepsis; • grandes quemados; • hiperemesis gravídica; • neoplasias. Generalmente se usa una vena superficial o profunda para la incorporación de nutrientes [cfr. Cuadro]. Componentes Vena periférica Vena central Sol. Dextrosa 5- 10 % 20- 70 % Solución AA 3- 5 % 8- 12 % Emulsión lipídica 10- 20 % 10- 20 % Conclusiones Una valoración y terapia nutricional bien concebida y realizada con eficacia influirá favorablemente en los indicadores siguientes: • Disminuirá las demandas de camas para las unidades de atención a enfermos crí ticos. • Disminuirá el empleo de agentes antimicrobianos (por disminución en la frecuencia de infección nosocomial). • Disminuirá la realización de operaciones de urgencia en estos pacientes por dehiscencia de suturas, fístulas intestinales y abscesos intraabdominales. • Generará menor indicación y consumo de hemoderivados. • Originará menor realización de estudios diagnósticos de tecnología compleja (ultrasonidos- TAC- ecocardiogramas- antibiogramas). Los resultados anteriormente señalados se convertirán automáticamente en indicadores de impacto de un programa de salud que mida efectividad gerencial a través de: • Reducción de la morbilidad y mortalidad. • Reducción de la estadía y los reingresos. • Reducción de los costos. • Disminución del tiempo de convalecencia. • Aumento del grado de satisfacción. Costos en nutrición enteral y parenteral (año 2006) 1. Fortisip (proteínas, grasas, carbohidratos) x 200 ml (300 kcal)= $ 8.78 2. Ensure Plus (proteínas, grasas, carbohidratos) x 237 ml (355 kcal)= $9.24 3. Nutrison standart pack x 1000 ml (1000 kcal)= $43.49 4. Jevity RTH bot. x 1000 ml (1060 kcal)= $ 42.13 5. Nutrir nutrición parenteral total x 1500 ml (2250 kcal)= $513 6. Nutriflex especial x 1500 ml (1860 kcal)= $501.19 Los productos listados son sólo algunos ejemplos de las innumerables presentaciones de alimentos para utilización por vía enteral o parenteral que existen en la actualidad. Los valores fueron obtenidos del Manual Farmacéutico del mes de enero de 2006. Fortisip y Ensure Plus pueden tomarse vía oral como suplemento dietario, aportando según las necesidades: 300, 600, 900 calorías, etc. Nutrison standart y Jevity RTH constituyen ejemplos de productos para ser incorporados por sonda enteral. Si los requerimientos son cubiertos únicamente por esta vía, pueden requerirse entre uno y dos envases diarios, lo que genera un costo mensual aproximado de entre $ 1.200 y $ 2.600. Los alimentos citados en los puntos 5 y 6 corresponden a alimentación parenteral. Si calculamos un consumo diario cercano a las 2.000 kcal, estamos originando un gasto mensual aproximado de $15.000 pesos sólo en alimentación.
  8. 8. 264 | HORACIO LUIS BARRAGÁN Bibliografía consultada - Manual de la Clínica Mayo. Dietética y nutrición. Mosby/Doyma Libros, 1996, Séptima edición. - E. N. Longo en Navarro. E.T. Técnica dietoterápica. El Ateneo, Buenos Aires, 1997. - Fundación Giménez Díaz. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Casos clínicos en Nutrición Artifi- cial. Abbott laboratories S.A., 1997. - Katbleen, L. y col., Nutrición y dietoterapia de Krause. Mc Graw Hill, 1998. - Montemerlo, H. y col., Nutrición enteral y parenteral. Abbott Laboratories Argentina S.A., 1999. - Salas Salvadó, J., Nutrición y dietética clínica. Barcelona, Masson, 2000. - Torresani, M. E. y Somoza, M. E., Lineamientos para el cuidado nutricional.

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