FUNDAMENTOS DE SALUD PÚBLICA | 631
CAPÍTULO 34
PROMOCIÓN DE LA SALUD Y NUTRICIÓN
María Gabriela Bisceglia
1.- Alimentación...
632 | HORACIO LUIS BARRAGÁN
2.- La pirámide alimentaria y el óvalo argentino grafican las normas nutricionales
La pirámide...
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Esquemasnutricionales
Cuadro2.a
634 | HORACIO LUIS BARRAGÁN
Si bien este es un tema de revisión, y el modelo de alimentación se cuestiona día a día,
anali...
FUNDAMENTOS DE SALUD PÚBLICA | 635
Para el grupo de los vegetales, la ingesta recomendada es de 3 a 5 porciones diarias, r...
636 | HORACIO LUIS BARRAGÁN
El hierro hemínico presente en las carnes rojas, pescados y aves es mucho mejor absorbido
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Ingestas diarias recomendadas*
Las RDA (ingestas diarias recomendadas) y las AI (ingest...
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Deficiencias vitamínicas: sus manifestaciones clínicas
6.- Antropometría
6.1.- Peso corporal
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FUNDAMENTOS DE SALUD PÚBLICA | 639
La estructura corporal puede clasificarse como: grande, mediana o pequeña, y se obtiene...
640 | HORACIO LUIS BARRAGÁN
6.2.- Índice de masa corporal
Una herramienta útil para diagnosticar sobrepeso y obesidad es e...
FUNDAMENTOS DE SALUD PÚBLICA | 641
Otra tabla de gran valor, que nos permite definir condiciones clínicas por debajo del p...
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6.4.- Índice cintura/cadera
La circunferencia de la cintura está en directa relación con el te...
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Peso.Niñas.(Nacimientoa19años)
Cuadro7.a
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Estatura.Niñas.(Nacimientoa19años)
Cuadro7.b
FUNDAMENTOS DE SALUD PÚBLICA | 645
Peso.Niños.(Nacimientoa6años)
Cuadro7.c
646 | HORACIO LUIS BARRAGÁN
Estructura.Niños.(Nacimientoa19años)
Cuadro7.d
FUNDAMENTOS DE SALUD PÚBLICA | 647
8.- La nutrición varía en las diferentes etapas de la vida
8.1.- Embarazo
Durante el em...
648 | HORACIO LUIS BARRAGÁN
Prevención y detección de la anemia materna
Los requerimientos de hierro y ácido fólico aument...
FUNDAMENTOS DE SALUD PÚBLICA | 649
Las mujeres con alimentación suficiente, adecuada y variada, no requieren suplementació...
650 | HORACIO LUIS BARRAGÁN
8.4.- La nutrición en la adolescencia tiene requerimientos especiales
El comportamiento alimen...
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Además de las elevadas necesidades proteicas y energéticas, son altos los requerimiento...
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riesgo de baja ingesta de vitaminas y minerales que no permiten cubrir los requerimientos
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  1. 1. FUNDAMENTOS DE SALUD PÚBLICA | 631 CAPÍTULO 34 PROMOCIÓN DE LA SALUD Y NUTRICIÓN María Gabriela Bisceglia 1.- Alimentación normal La alimentación normal se describe como aquella compuesta por los diferentes nutrientes que han sido recomendados para cubrir los requerimientos del organismo, entendiéndose como “requerimientos” a las cantidades de energía, proteínas, hidratos de carbono, lípidos, minerales, vitaminas y otros elementos, que un individuo sano debe ingerir para satisfacer todas sus necesidades fisiológicas según su edad, sexo y estado biológico. Las directrices dietéticas generales para una alimentación saludable comprenden: 1. Consumir una variedad suficiente de alimentos: el organismo necesita más de cuarenta nutrientes para mantenerse sano. Lo ideal es que estos nutrientes procedan de diversos alimentos, y no de suplementos dietarios o productos extraordinariamente complementados. La variedad de una dieta se define mediante una guía diaria que incluye el número aconsejado de porciones de verduras, frutas, cereales, productos lácteos y carnes. 2. Mantener un peso “sano” o “saludable”: este peso depende del porcentaje de grasa corporal, de la localización de los depósitos grasos y de la existencia o no de problemas médicos relacionados con el peso. Si bien no existe actualmente una manera precisa y accesible de definir el peso saludable, el empleo de tablas con cocientes de peso según altura y edad y/o determinación del cociente cintura- cadera, constituyen elementos estimativos para la determinación de la grasa y el peso corporal. 3. Elegir una dieta pobre en grasas en general, y en grasas saturadas y colesterol en particular: se recomienda limitar la ingesta de grasas al 30 % de las calorías diarias consumidas y el porcentaje de grasas saturadas por debajo del 10%. El consumo de: abundantes verduras, frutas y cereales; carne magra, pescado y aves sin piel; y productos lácteos descremados; sumado a la ingesta racionalizada de grasas y aceites resulta suficiente para lograr este objetivo. 4. Optar por una dieta rica en verduras, frutas y cereales: son alimentos ricos en fibra, hidratos de carbono complejos, vitaminas y minerales. 5. Emplear en forma moderada los azúcares simples: estos productos suelen contener importantes cantidades de grasas saturadas y contribuyen, además, al deterioro de los dientes. 6. Utilizar la sal y el sodio en forma limitada: no exceder en lo posible los 3 g/día de sodio (7500 mg de cloruro de sodio). 7. Consumir bebidas alcohólicas en forma moderada y si fuera posible evitarlas. La dieta debe ser: completa, suficiente, armónica y adecuada.
  2. 2. 632 | HORACIO LUIS BARRAGÁN 2.- La pirámide alimentaria y el óvalo argentino grafican las normas nutricionales La pirámide alimentaria fue publicada en 1992 por el Departamento de Agricultura de los EE.UU. para ayudar a llevar a la práctica las recomendaciones nutricionales. Sin embargo desde su gestación ha recibido numerosas críticas, especialmente porque define como alimento principal al grupo de los carbohidratos formado por el pan, arroz, papas y cereales, y aconseja un consumo moderado de grasas y azúcares procesadas, sin discriminar entre grasas beneficiosas y nocivas, ni entre los diferentes tipos de carbohidratos. Las propuestas actuales son múltiples; una de ellas consiste en ubicar en la base de la pirámide los llamados carbohidratos complejos (como el arroz y los cereales enteros) y las grasas provenientes del pescado o del aceite de oliva. En el siguiente piso las frutas y verduras; más arriba las nueces y legumbres, luego las carnes blancas y lácteos, y en la punta, las grasas saturadas, las grasas trans, las carnes rojas, los carbohidratos refinados y los azúcares procesados. Pero esto no es completamente correcto tampoco ya que las carnes rojas son una fuente incomparable de hierro, sumado a que los cortes magros de carne argentina no poseen niveles tan elevados de grasas. La opción del modelo oval, donde el agua conforma el recorrido mismo de la figura y todos los alimentos se encuentran representados (algunos con mayor y otros con menor tamaño), fue presentada por la Asociación Argentina de Dietistas y Nutricionistas-Dietistas recientemente, y es el modelo que más se ajusta a nuestra realidad. Porque todos los alimentos son saludables si son consumidos en la forma debida, y este esquema es menos rígido, más atractivo y fácil de comprender. Más allá de los gráficos, el consumo de agua y la práctica regular de actividad física, son también requisitos indispensables para desarrollar una vida saludable [Cuadro 2.a].
  3. 3. FUNDAMENTOS DE SALUD PÚBLICA | 633 Esquemasnutricionales Cuadro2.a
  4. 4. 634 | HORACIO LUIS BARRAGÁN Si bien este es un tema de revisión, y el modelo de alimentación se cuestiona día a día, analizaremos brevemente la pirámide alimentaria primitiva ya que, a pesar de todo, resulta útil como guía general para conocer qué aporta cada grupo de alimentos [Cuadro 2.b]. 3.- La pirámide alimentaria puede aplicarse como criterio práctico La pirámide de los alimentos (adoptada y publicada en 1992 por el United States Department of Agriculture) enumera cinco grupos de alimentos y establece para cada uno de ellos el número de porciones diarias que resultan óptimas. La base de la pirámide está constituida por el grupo del pan, cereales, arroz y pasta, siendo la ingesta recomendada de 6 a 11 porciones. Una porción de este grupo equivale a: - 1 rebanada de pan. - 2 galletitas integrales. - ½ taza de cereales cocidos. - ½ taza de pastas cocidas. - ½ taza de copos de cereal. - ½ taza de pochochos. - ½ papa o batata chica. - ½ taza de choclo desgranado. Los alimentos contenidos en este grupo aportan hidratos de carbono complejos, vitaminas del complejo B, fibra, hierro no hemínico y proteínas de bajo valor biológico. Cuadro 2.b Pirámide alimentaria *Consumo diario recomendado por día en una dieta tipo
  5. 5. FUNDAMENTOS DE SALUD PÚBLICA | 635 Para el grupo de los vegetales, la ingesta recomendada es de 3 a 5 porciones diarias, resultando una porción equivalente a: - ½ taza de vegetales cocidos - 1 taza de vegetales crudos - 1 pieza de alguna verdura mediana, por ejemplo: 1 zapallito, 1 tomate mediano o 1 zanahoria mediana Este grupo se ubica en la pirámide por encima del anterior, y es de mayor tamaño que el grupo de las frutas, lo cual significa que el consumo de vegetales debe superar al de las frutas. Los vegetales son una fuente muy importante de vitaminas, minerales, fibras e hidratos de carbono. La espinaca y el tomate aportan provitamina A; el ajo, la batata, la mandioca y la papa son fuente de tiamina, niacina y ácido ascórbico; las hortalizas verdes, amarillas y rojas proveen carotenos. Entre los minerales, se destaca el aporte de potasio, así como de hierro, si bien el hierro de los vegetales no es bien utilizado porque suele formar en el intestino oxalato de hierro que es insoluble. De acuerdo al porcentaje de hidratos de carbono se pueden clasificar en tres grandes grupos: Grupo de vegetales “A” (5 %): acelga, ají, achicoria, apio, berenjena, berro, cardo, coliflor, escarola, espárrago, espinaca, lechuga, nabiza, pepino, rabanito, radicheta, repollo, repollito de Bruselas, tomate, zapallito. Grupo de vegetales “B” (10 %): alcaucil, arveja, cebolla, chauchas, habas, palmitos, porotos frescos, puerro, remolacha, salsifí, zanahoria, zapallo. Grupo de vegetales “C” (20 %): batata, choclo, papa, mandioca. Para el grupo de las frutas, la ingesta recomendada es de 2 a 4 porciones por día, siendo una porción equivalente a: - 1 pieza de fruta mediana, por ejemplo: una manzana, una pera o una naranja. - ½ taza de frutas cocidas. - ¾ taza de jugo de frutas. Mientras que los vegetales contribuyen con cantidades importantes de vitaminas y minerales, las frutas aportan principalmente vitaminas. Si bien son más pobres en minerales en general, contienen cantidades mayores de potasio que las hortalizas. Según su contenido en hidratos de carbono, las frutas se clasifican en: Grupo “A” (10 %): ananá, frutilla, damasco, limón, mandarina, naranja, melón, pomelo, sandía, cereza, ciruela, durazno, manzana, membrillo, pera, kiwi. Grupo “B” (20 %): banana, higo, uva. El grupo de la leche, yogur y queso es un grupo con alimentos de gran valor biológico, sobre todo proteínas, calcio, fósforo, grasas y vitaminas A y D. Se recomienda la ingesta diaria de 2 a 3 porciones, siendo la equivalencia de una porción: - 240 cc de leche, yogur o leche cultivada - 30 g de queso compacto También se recomienda la ingesta de 2 a 3 porciones diarias del grupo de las carnes, aves, pescados, huevos, legumbres y frutas secas (fuentes de proteínas indispensables, hierro, zinc, vitamina B y magnesio). Una porción equivale a: - 80 - 100 g de carnes - 1 huevo y 3 claras - 1 taza de legumbres cocidas (arvejas, lentejas, porotos, garbanzos)
  6. 6. 636 | HORACIO LUIS BARRAGÁN El hierro hemínico presente en las carnes rojas, pescados y aves es mucho mejor absorbido (15-35%) que el no hemínico (3-8%) presente en granos, hortalizas y frutas. El grupo de las grasas, aceites y dulces ocupa la punta de la pirámide, ya que el objetivo es que su consumo sea limitado. Además, no debemos olvidar que en los otros grupos mencionados también pueden encontrarse grasas, aceites y dulces, sin ser los elementos predominantes. Aportan ácidos grasos esenciales y vitaminas A, D y E. Para grasas y aceites, se recomienda la ingesta de 1 a 2 porciones por día, correspondiendo una porción a: - 15 cc de aceite - 15 g de manteca - 30 cc de crema - 15 g de mayonesa Los dulces contienen entre un 80 y un 100 % de hidratos de carbono simples, y su consumo estándar no se menciona. En el siguiente cuadro se enuncian en forma práctica los conceptos teóricos mencionados anteriormente [Cuadro 3.a]. Resumen de niveles calóricos y porciones diarias recomendadas* Estos son los niveles calóricos respetando la elección de alimentos magros pertenecientes a los cinco grupos fundamentales y limitando el consumo de grasas, aceites y dulces. 4.- Las Ingestas diarias recomendadas se actualizan periódicamente Las RDA (Recommended Dietary Allowance) han sido definidas por el Food and Nutritional Board desde 1941. Fruto de ese trabajo fue la primera edición de las RDA que se publicó en 1943 y que intentaba determinar “los estándares nutricionales para un buen estado de salud”. De allí en más se fueron actualizando periódicamente [Cuadro 4.a]. Mujeres / Personas añosas Niños / Adolescentes Mujeres / Mujeres activas / Mayoría de los hombres Varones adolescentes / Hombres activos Nivel de calorías 1600 aprox. 2200 aprox. 2800 aprox. Grupo del pan 6 9 11 Grupo de las verduras 3 4 5 Grupo de las frutas 2 3 4 Grupo de los lácteos 2-3* 2-3* 2-3* Grupo de las carnes 2, para un total de 150 g 2, para un total de 180 g 3, para un total de 210 g *Las mujeres embarazadas o con hijos lactantes, los adolescentes y los adultos jóvenes hasta los 24 años requieren por lo menos 3 porciones. Cuadro 3.a
  7. 7. FUNDAMENTOS DE SALUD PÚBLICA | 637 Ingestas diarias recomendadas* Las RDA (ingestas diarias recomendadas) y las AI (ingestas adecuadas) pueden utilizarse como objetivos para la ingesta individual. Las RDA se establecen para cumplir las necesidades de casi todos los individuos de un grupo (del 97% al 98%). Para lactantes sanos, las AI significan la ingesta media. En otras etapas de la vida y según sexo, las AI se cree que cubren las necesidades de todos los individuos en el grupo, pero la falta de datos o su inexactitud impide poder especificar con confianza el porcentaje de individuos que cubren sus necesidades por dicha ingesta. 5.- Las Carencias son deficiencias de micro nutrientes específicos Desnutrición implica una ingesta calórica inferior al nivel mínimo necesario para mantener el equilibrio con niveles aceptables de gasto de energía, teniendo en cuenta las necesidades suplementarias de los niños, de las embarazadas y lactantes. Así como la malnutrición por exceso ya es considerada un problema para la Salud Pública, también lo es la malnutrición por déficit, siendo en este caso los grupos más vulnerables: los menores de cinco años y la población geronte. Se han considerado en un capítulo anterior. Al referirnos a “carencias”, el concepto se limita a la deficiencia de micro nutrientes específicos. Las carencias pueden detectarse previamente a la desnutrición clínicamente manifiesta, o independientemente de esta en caso de dietas incompletas, disarmónicas o inadecuadas [Cuadro 5]. Cuadro 4.a Grupo de población Edad HC (g/d) Fibra total (g/d) Proteínas (g/d) Calcio (mg/d) Hierro (mg/d) Folato (µg/d) Lactantes 0-6 meses 60* ND 9.1* 210* 0.27* 65* 7-12 meses 95* ND 13.5 270* 11 80* Niños/as 1-3 años 130 19* 13 500* 7 150 4-8 años 130 25* 19 800* 10 200 Hombres 9-13 años 130 31* 34 1300* 8 300 14-18 años 130 38* 52 1300* 11 400 19-30 años 130 38* 56 1000* 8 400 31-50 años 130 38* 56 1000* 8 400 51-70 años 130 30* 56 1200 8 400 > 70 años 130 30* 56 1200 8 400 Mujeres 9-13 años 130 26* 34 1300* 8 300 14-18 años 130 26* 46 1300* 15 400 19-30 años 130 25* 46 1000* 18 400 31-50 años 130 25* 46 1000* 18 400 51-70 años 130 21* 46 1200* 8 400 > 70 años 130 21* 46 1200* 8 400 Embarazadas 14-18 años 175 28* 71 1300* 27 600 19-30 años 175 28* 71 1000* 27 600 31-50 años 175 28* 71 1000* 27 600 Madres lactantes 14-18 años 210 29* 71 1300* 10 500 19-30 años 210 29* 71 1000* 9 500 31-50 años 210 29* 71 1000* 9 500 * Ingestas adecuadas.
  8. 8. 638 | HORACIO LUIS BARRAGÁN Deficiencias vitamínicas: sus manifestaciones clínicas 6.- Antropometría 6.1.- Peso corporal Las tablas de pesos normales que se utilizan actualmente en nuestro país provienen de la Metropolitan Life Insurance Company [Cuadro 6.1.b] y han sido confeccionadas sobre base de datos antropométricos de la población sana de EEUU. y revisadas por última vez en el año 1983. En ellas se establecen rangos de peso normal o teórico según sexo, edad y estructura corporal. Pueden ser utilizadas en nuestro país, aunque con cautela, ya que no surgen de datos poblacionales propios. Cuadro 5 Vitaminas Liposolubles Cuadros Clínicos Vitamina A Hiperqueratosis folicular. Ceguera nocturna. Xerosis conjuntival. Degeneración corneal (queratomalacia). Manchas de Bitot Vitamina D Raquitismo en la infancia. Osteomalacia en los adultos Vitamina E Su deficiencia es rara. Puede aparecer en síndromes de malabsorción y/o en lactantes. Anemia hemolítica. Neuropatía periférica Vitamina K Su déficit es poco frecuente. Puede aparecer en síndromes de malabsorción y/o lactantes. Hemorragias. Vitaminas Hidrosolubles Tiamina (B1) Beri-Beri (neuropatía periférica - disfunción cardiovascular - disfunción cerebral). Riboflavina (B2) Su deficiencia generalmente se asocia a otras vitaminas del complejo B. Su disminución aislada se puede manifestar como: Hiperemia - edema de la mucosa nasofaríngea – queilosis - estomatitis angular – glositis - dermatitis seborreica - anemia normocítica normocrómica. Niacina (B3) Pelagra (diarrea – demencia - dermatitis). Vitamina B6 Suele asociarse a otras carencias. Puede manifestarse como: Estomatitis - queilosis angular – irritabilidad – depresión – confusión - anemia. Folato Anemia megaloblástica. Glositis. Diarrea Vitamina C Escorbuto (fatiga – depresión - inflamación gingival – petequias - hemorragias perifoliculares - cicatrización anormal – hiperqueratosis - hemorragias en cavidades). Vitamina B12 Es rara su deficiencia excepto en vegetarianos estrictos. Anemia perniciosa. Insuficiencia pancreática. Gastritis atrófica. Anemia megaloblástica. Alteraciones neurológicas Biotina Su carencia sólo se ha visto en estudios experimentales. Alteraciones del estado mental. Mialgias. Hiperestesias. Anorexia. Dermatitis seborreica. Alopecía Ácido pantoténico Su déficit aislado es raro. Fatiga. Dolor abdominal. Vómitos. Insomnio. Parestesias en miembros inferiores Oligoelementos Cromo Déficit sólo en nutrición parenteral prolongada. Hiperglucemia o tolerancia anormal a la glucosa, neuropatía, encefalopatía, anormalidades en el metabolismo del nitrógeno. Cobre Déficit sólo en nutrición parenteral prolongada. Despigmentación de piel y pelo - trastornos neurológicos - anormalidades hematológicas (leucopenia - anemia) - anormalidades esqueléticas. Yodo Si no se suplementa, aparece la deficiencia endémica. Bocio por hipertrofia compensadora de la tiroides-diferentes grados de hipotiroidismo. Por carencia en la madre gestante: aborto espontáneo – mortinato - hipotiroidismo en el recién nacido – cretinismo - enanismo. Hierro Es la carencia más frecuente del mundo. Anemia hipocrómica – microcítica. Glositis. Coiloniquia. Fatiga. Bajo rendimiento escolar en niños Manganeso Hipercolesterolemia. Pérdida de peso. Cambios en pelo y uñas. Dermatitis. Síntesis anormal de las proteínas dependientes de vitamina K.
  9. 9. FUNDAMENTOS DE SALUD PÚBLICA | 639 La estructura corporal puede clasificarse como: grande, mediana o pequeña, y se obtiene realizando la ecuación: Talla (cm) Perímetro muñeca (cm) Luego, se compara el resultado obtenido con los datos del siguiente cuadro [Cuadro 6.1.a] Categorización de la estructura corporal También puede aplicarse un método aproximado donde se le pide al paciente que se rodee una muñeca con una pinza formada por los dedos mayor y pulgar de la otra mano. Si los extremos de ambos dedos no consiguen contactarse, la estructura es considerada grande; si se tocan, mediana; y finalmente, si logran superponerse, pequeña [Cuadro 6.1.b]. Relación peso/talla en hombres y mujeres de EE.UU. Metropolitan Life Insurance co. 1983 Cuadro 6.1.b Estructura corporal Varones Mujeres Pequeña > 10.4 > 11 Mediana 9.6 - 10.4 10.1 - 11.0 Grande < 9.6 < 10.1 Cuadro 6.1.a Hombres. Complexión* Talla (cm) Pequeña (kg) Mediana (kg) Grande (kg) 157,5 58,0- 60,8 59,4- 63,9 62,6- 68,0 160,0 58,9- 61,7 60,3- 64,9 63,5- 69,4 162,6 59,9- 62,6 61,2- 65,8 64,4- 70,8 165,1 60,8- 63,5 62,1- 67,1 65,3- 72,6 167,6 61,7- 64,4 63,1- 68,5 66,2- 74,4 170,2 62,6- 65,8 64,4- 69,9 67,6- 76,2 172,7 63,5- 67,1 65,8- 71,2 68,9- 78,0 175,3 64,4- 68,5 67,1- 72,6 70,3- 79,8 177,8 65,3- 69,9 68,5- 73,9 71,7- 81,6 180,3 66,2- 71,2 69,9- 75,3 73,0- 83,5 182,9 67,6- 72,6 71,2- 77-1 74,4- 85,3 185,4 68,9- 74,4 72,6- 78,9 76,2- 87,1 187,9 70,3- 76,2 74,4- 80,7 78,0- 89,4 190,5 71,7- 78,0 75,8- 82,5 79,8- 91,6 193,0 73,5- 79,8 77,6- 84,8 82,1- 93,9 Mujeres. Complexión Talla (cm) Pequeña (kg) Mediana (kg) Grande (kg) 147,7 46,3- 50,3 49,4- 54,9 53,5- 59,4 149,9 46,7- 51,3 50,3- 55,8 54,4- 60,8 152,4 47,2- 52,2 51,3- 57,1 55,3- 62,1 154,9 48,1- 53,5 52,2- 58,5 56,7- 63,5 157,5 48,9- 54,9 53,5- 59,9 58,0- 64,9 160,0 50,3- 56,2 54,9- 61,2 58,4- 66,7 162,6 51,7- 57,6 56,2- 62,6 60,8- 68,5 165,1 53,1- 58,9 57,6- 63,9 62,1- 70,3 167,6 54,4- 60,3 58,9- 65,3 63,5- 72,2 170,2 55,8- 61,7 60,3- 66,7 64,9- 73,9 172,7 57,1- 63,1 61,7- 68,0 66,2- 75,7 175,3 58,5- 64,4 63,1- 69,4 67,6- 77,1 177,8 59,9- 65,8 64,4- 70,8 68,9- 78,5 180,3 61,2- 67,1 65,8- 72,1 70,3- 79,8 182,9 62,6- 68,5 67,1- 73,5 71,7- 81,2 *Peso tomado con ropa ligera: aproximadamente 2.5 kg; y zapatos con tacos: 2.5 cm aproximadamente.
  10. 10. 640 | HORACIO LUIS BARRAGÁN 6.2.- Índice de masa corporal Una herramienta útil para diagnosticar sobrepeso y obesidad es el Indice de Masa Corporal (IMC) o Indice de Quetelet, el cual, al igual que el peso, es inespecífico, ya que no nos permite diferenciar entre masa grasa y masa magra. Sin embargo correlaciona con la cuantía del tejido adiposo en más del 80 % de los casos. Se obtiene con una ecuación clásica [Cuadro 6.2.a]. Sobre la base del IMC, la Organización Mundial de la Salud (OMS) establece diferentes situaciones [Cuadro 6.2.b]. Categorización según IMC (OMS) Existe consenso en considerar “obesidad” un IMC igual o mayor a 30, y “obesidad mórbida” un I.M.C mayor a 40. Pese a ser una de las mediciones más frecuentemente utilizadas, deben tenerse en cuenta algunas de sus limitaciones, como por ejemplo que: la masa grasa aumenta con la edad la talla es un factor que se correlaciona en forma inversa con la mortalidad (a mayor talla, menor mortalidad) el peso se correlaciona en forma directa con la mortalidad (mayor peso, mayor mortalidad) Existen otros elementos que modifican el valor predictivo del IMC, según la OMS, provocando aumento o disminución del riesgo de morbimortalidad [Cuadro 6.2.c]. Criterios complementarios del IMC (OMS) Cuadro 6.2.c IMC Peso (Kg ) Talla 2 (m) Cuadro 6.2.a IMC DEFINICION RIESGO DE CO-MORBILIDADES < 18.5 Bajo Peso 18.5- 24.9 Peso Normal NORMAL 25.0- 29.9 Sobrepeso Grado I MODERADO 30.0- 39.9 Sobrepeso Grado II ALTO/ MUY ALTO > 40.0= Sobrepeso Grado III EXTREMADAMENTE ALTO Cuadro 6.2.b DISMINUYEN EL RIESGO AUMENTAN EL RIESGO Patrón de distribución glúteofemoral Patrón de distribución abdominovisceral Edad > 40 años Edad < 40 años Sexo femenino Sexo masculino Obesidad de corta duración Obesidad de larga duración Talla elevada Talla baja
  11. 11. FUNDAMENTOS DE SALUD PÚBLICA | 641 Otra tabla de gran valor, que nos permite definir condiciones clínicas por debajo del peso normal y por encima del mismo, es la que se basa en el porcentaje del peso ideal [Cuadro 6.2.d]. Porcentaje de peso ideal (PPI) 6.3.- Medición de pliegues cutáneos La medida de los pliegues cutáneos (fundamentalmente tricipital y subescapular) es otro método muy difundido en la evaluación de la obesidad. Si bien el tejido celular subcutáneo representa cerca del 50 % del tejido graso del organismo, resulta un elemento ciertamente orientador. Sus inconvenientes radican en la dispar compresibilidad del tejido graso y en las diferencias en el espesor de la piel. Con esta técnica se refiere que un paciente es obeso cuando sus registros superan el percentilo 95 según las tablas ad-hoc [Cuadro 6.3] que consideran sexo y edad. En la práctica se mide el espesor del pliegue de la región tricipital del brazo en un sitio ubicado a la mitad de la distancia entre el acromion y el olécranon en el brazo no dominante (otros recomiendan realizar todas las mediciones en el hemicuerpo derecho), utilizando un calibre que ejerce siempre la misma presión (10 g/m2 ) sin importar el espesor del pliegue. De la misma forma se mide el pliegue subescapular en el ángulo inferior del omóplato homolateral. Valores de referencia del espesor (mm) según sexo y edad Cuadro 6.3 PPI (%) Interpretación ≥ 180 Obesidad mórbida 140- 179 Obesidad II 120- 139 Obesidad I 110- 119 Sobrepeso 90- 109 Normal ó estándar 85- 89 Desnutrición leve 75- 84 Desnutrición moderada < 75 Desnutrición severa Cuadro 6.2.d Pliegue tricipital Hombres Mujeres Percentilos PercentilosEdad (años) 95 90 75 50 25 10 5 95 90 75 50 25 10 5 18-24 23.0 20.0 14.0 9.5 7.0 5.0 4.0 34.0 30.0 4.0 18.0 14.0 11.0 9.4 25-34 24.0 21.5 16.0 12.0 8.0 5.5 4.5 37.0 33.5 26.5 21.0 6.0 12.0 10.5 35-44 23.0 20.0 15.5 12.0 8.5 6.0 5.0 39.0 35.5 29.5 23.0 18.0 14.0 12.0 45-54 25.5 20.0 15.0 11.0 8.0 6.0 5.0 40.0 36.5 30.0 25.0 20.0 15.0 13.0 55-64 21.5 18.0 14.0 11.0 8.0 6.0 5.0 39.0 35.5 30.5 25.0 19.0 14.0 11.0 65-74 22.0 19.0 15.0 11.0 8.0 5.5 4.5 36.0 33.0 28.0 23.0 18.0 14.0 11.5 Pliegue subescapular Hombres Mujeres Percentilos PercentilosEdad (años) 95 90 75 50 25 10 5 95 90 75 50 25 10 5 18-24 29.0 24.0 16.0 11.0 8.0 6.5 6.0 31.5 27.0 19.0 13.0 9.0 7.0 6.0 25-34 30.5 26.0 20.0 14.0 10.0 7.0 6.5 38.0 32.0 22.5 14.5 10.0 7.0 6.0 35-44 30.5 26.0 21.0 16.0 11.5 8.0 7.0 39.0 34.0 26.5 17.0 11.0 8.0 6.5 45-54 32.0 29.0 22.0 16.5 12.0 8.0 7.0 40.0 35.0 28.0 20.0 12.0 8.5 7.0 55-64 30.0 27.0 21.0 15.5 11.0 7.0 6.0 38.0 34.5 28.0 20.0 12.5 8.0 7.0 65-74 30.0 25.0 20.0 15.0 10.5 7.5 6.0 37.0 32.5 25.0 18.0 12.0 8.0 7.0
  12. 12. 642 | HORACIO LUIS BARRAGÁN 6.4.- Índice cintura/cadera La circunferencia de la cintura está en directa relación con el tejido adiposo troncal. El perímetro de la cintura según OMS se debe medir en espiración a nivel del punto medio entre el reborde costal y la cresta ilíaca. Se consideran de riesgo valores iguales o superiores a 88 cm en mujeres y a 102 cm en hombres. Estos valores constituyen uno de los criterios del síndrome plurimetabólico. La significación de la circunferencia de la cintura como dato aislado no es tan trascendente como sí lo es en relación con otros perímetros para la investigación de índices. En términos generales se afirma que cuando los valores son inferiores a 100 cm, conviene calcular el índice cintura/ cadera para establecer el tipo de obesidad y su riesgo. El índice cintura/cadera igual o por encima de 0.80 en la mujer o 0.95 en el hombre, también es indicador de obesidad de “riesgo aterogénico”. La medición de la cadera se lleva a cabo a nivel de los trocánteres mayores, sitio que coincide habitualmente con la sínfisis pubiana. El diámetro sagital se obtiene colocando al enfermo en decúbito dorsal sobre un plano duro, y midiendo en forma transversal la altura máxima del abdomen prolongando un plano imaginario paralelo al horizontal que pase por este punto de máxima altura. Esta medición es altamente específica de obesidad visceral cuando supera los 25 cm. El diámetro sagital es el indicador de uso clínico habitual más sensible de obesidad visceral, debido a que en posición supina, la grasa intraabdominal aumenta el diámetro anteroposterior del abdomen, a diferencia de la grasa subcutánea, que incrementa el diámetro lateral. Trabajos recientes muestran que habría patrones de distribución adiposa en los que la circunferencia del cuello se correlaciona positivamente y la del muslo negativamente con los factores de riesgo. Aparentemente el perímetro del cuello y la grasa abdominal sufren cambios comunes, lo que genera la sospecha de que comparten un mismo mecanismo regulatorio. En cambio, la circunferencia del muslo, se relaciona con la distribución ginoide de la grasa, la cual se considera un factor de bajo riesgo, o incluso un presunto factor protector. 7.- Las tablas de talla y peso en niños y adolescentes se basan en estudios argentinos Para evaluar peso y talla en niños y adolescentes (hasta 19 años), contamos con las tablas elaboradas por Lejarraga, H. y Orfila, J. (ver abajo) que fueron publicadas en el año 1987 por la Sociedad Argentina de Pediatría, y que sí se basan en datos poblacionales propios. [Cuadros 7.a, 7.b, 7.c y 7.d].
  13. 13. FUNDAMENTOS DE SALUD PÚBLICA | 643 Peso.Niñas.(Nacimientoa19años) Cuadro7.a
  14. 14. 644 | HORACIO LUIS BARRAGÁN Estatura.Niñas.(Nacimientoa19años) Cuadro7.b
  15. 15. FUNDAMENTOS DE SALUD PÚBLICA | 645 Peso.Niños.(Nacimientoa6años) Cuadro7.c
  16. 16. 646 | HORACIO LUIS BARRAGÁN Estructura.Niños.(Nacimientoa19años) Cuadro7.d
  17. 17. FUNDAMENTOS DE SALUD PÚBLICA | 647 8.- La nutrición varía en las diferentes etapas de la vida 8.1.- Embarazo Durante el embarazo se producen grandes cambios en el organismo de la mujer. Estas modificaciones, tanto anatómicas como funcionales, representan la respuesta del organismo a una adaptación y mayor demanda metabólicas que resultan de la presencia fetal. El conocimiento de algunas de estas modificaciones es de gran importancia, ya que su ignorancia podría significar una interpretación errónea de hechos fisiológicos [Cuadro 8.1]. Incremento de peso (intervalos recomendados de incremento de peso basados en el peso previo al embarazo)* Cuadro 8.1 El estado nutricional materno antes y durante el embarazo es fundamental para lograr una gestación con resultado materno- feto- neonatal satisfactorio. La combinación de peso pregestacional deficiente con una pobre ganancia ponderal durante la gestación predispone a la mujer a tener un recién nacido de bajo peso. En cambio, si el peso materno pregestacional es adecuado, el riesgo de concebir un recién nacido de bajo peso disminuye cuando la ganancia ponderal durante el embarazo es adecuada. La evaluación del estado nutricional antes y durante la gestación es de suma importancia a fin de poder prevenir desviaciones que deriven en alteraciones del crecimiento y desarrollo fetales. El control de la ganancia de peso materno durante el embarazo es la medida más frecuentemente usada para determinar el estado nutricional de la madre y el feto. Requerimiento energético: Las estimaciones sobre el costo energético total del embarazo, basadas en la ingesta dietética de mujeres embarazadas y en la determinación del gasto energético en reposo, varían de 45.000 a 80.000 kcal. Las recomendaciones sobre el incremento diario en las necesidades calóricas se han estimado dividiendo 80.000 kcal por 240 días de gestación, lo que arroja una cifra aproximada a 300 kcal al día por sobre las necesidades energéticas de una mujer no embarazada. Es posible que sólo sea preciso incrementar las necesidades energéticas de mujeres sanas y bien alimentadas en 200 ó 300 kcal/día hacia la segunda mitad del embarazo. Las necesidades calóricas de una mujer durante la lactancia dependen de la cantidad de leche que produce y la cantidad de reservas calóricas contenidas en la grasa de su organismo. Si bien se recomienda un suplemento de 500 kcal/día por encima de las necesidades previas al embarazo durante los primeros tres meses de lactancia, es prudente aconsejar una ingesta energética de al menos 1.800 kcal/día. Sangre: el volumen sanguíneo total aumenta, aunque proporcionalmente se incrementa más el volumen plasmático que la masa globular. Los valores de concentración de hemoglobina descienden a lo largo del embarazo, para llegar al término a aproximadamente 11 g%. Disminuye también el hierro sérico. Esta hemodilución relativa podría interpretarse como anemia si no se conocen las modificaciones fisiológicas. Mujeres embarazadas Incremento de peso (kg) Mujeres de bajo peso (< 90 % del deseable) 12.5- 18 Mujeres de peso normal 11- 15.5 Mujeres con sobrepeso (> 120 % del deseable*) (> 135 % del deseable*) 6.5- 11 6.5 Mujeres portadoras de gemelos (incremento de peso total pretendido a término) 15.5- 20 *Las adolescentes jóvenes y las mujeres de origen afroamericano deberían obtener aumentos de peso próximos al límite superior del intervalo recomendado. Las mujeres de talla baja (inferior a 157 cm) deben perseguir incrementos de peso situados en el límite inferior del intervalo.
  18. 18. 648 | HORACIO LUIS BARRAGÁN Prevención y detección de la anemia materna Los requerimientos de hierro y ácido fólico aumentan durante la gestación para satisfacer las necesidades del incremento de la masa globular materna y fetal. Estos requerimientos son mayores a medida que progresa el embarazo y son superiores a la cantidad de hierro que puede proveer la dieta habitual.La anemia microcítica hipocrómica por falta de hierro es un hallazgo frecuente durante la gestación. La anemia materna produce en la madre cansancio y fatiga, y poca reserva ante una hemorragia. En el feto y en el recién nacido, valores bajos de hemoglobina pueden producir retardo de crecimiento intrauterino, con bajo peso al nacer y mayor mortalidad perinatal.Debe hacerse determinación de hemoglobina en la primera consulta, repitiéndola en el 2do. y 3er. trimestres.Se consideran valores normales a 12 g./l. o superiores en el primer trimestre, y 11 g./l. o superiores en el segundo y tercer trimestres. Valores inferiores a estos determinan anemia materna y son indicación de tratamiento. Para la prevención y tratamiento se debe indicar una dieta rica en hierro, incorporan- do carnes rojas, vegetales, lentejas y frutas frescas.La suplementación con hierro y ácido fólico resul- ta una rutina durante el embarazo. La dosis diaria varía según las necesidades, indicándose habitual- mente: sulfato ferroso 60 mg. y ácido fólico 0.5- 1 mg.El ácido fólico es fundamental para la preven- ción de las malformaciones del tubo neural (espina bífida, anencefalia). Teniendo en cuenta que el desarrollo del mismo se produce en las primeras semanas de la gestación (cuando suele desconocer- se el estado de gravidez), resulta prudente la indicación de su suplemento en mujeres en edad fértil que planean embarazarse. Debería administrarse de ser posible con 12 semanas de antelación al embarazo. Recuadro 1 Detección de hiperglucemia/diabetes: la asociación de diabetes mellitus y embarazo transforma a esta situación biológica en un embarazo de alto riesgo, lo cual se traduce en una mayor probabilidad de mortalidad materna y morbimortalidad fetal y neonatal. A partir de la semana veinte, el metabolismo de los hidratos de carbono se modifica por el aumento de los niveles de hormonas que generan resistencia insulínica (lactógeno placentario- cortisol- progesterona- glucagon). El cortisol y la hormona lactógeno placentaria son diabetogénicos y el momento de su máximo efecto se manifiesta en la semana 26 de gestación. La progesterona, otra hormona antiinsulínica, ejerce su máxima acción en la semana 32. Por estos motivos, en las semanas 26 y 32 de gestación debe evaluarse el metabolismo hidrocarbonado. 8.2- La evaluación nutricional de la embarazada es esencial en los programas materno- infantiles El insuficiente peso materno pregravídico, la baja talla de la madre y el escaso o exagerado incremento de peso durante el embarazo se asocian con malos resultados perinatales. La desnutrición materna produce recién nacidos de bajo peso, principal causa de mortalidad perinatal. La valoración del estado de nutrición materno debe ser parte de cada consulta prenatal, debiéndose controlar: talla, peso y edad gestacional. El instrumento utilizado es la gráfica de incremento de peso de Rosso y Mardones. De acuerdo a esto, podemos obtener las siguientes categorías: peso normal (Canal B), bajo peso (Canal A), sobrepeso (Canal C) y obesidad (Canal D). Una madre que presenta bajo peso en cualquier control se considera de alto riesgo desde el punto de vista nutricional. Deberá recibir educación alimentaria y complemento alimentario a partir del diagnóstico y durante toda la gestación y lactancia. La recuperación del peso puede disminuir el riesgo, pero la complementación alimentaria debe continuar.
  19. 19. FUNDAMENTOS DE SALUD PÚBLICA | 649 Las mujeres con alimentación suficiente, adecuada y variada, no requieren suplementación de vitaminas y minerales, excepto hierro y folatos. Estos necesitan ser administrados en forma rutinaria a lo largo del embarazo, comenzando lo más precozmente posible. La crisis económica que ha sufrido la Argentina en los últimos años se ve reflejada en indicadores de pobreza crecientes. Se observan en la población argentina severas alteraciones nutricionales en los sectores más pobres, traduciéndose esto en malos resultados perinatales. El bajo peso del recién nacido es la principal causa de mortalidad perinatal. El equipo de salud perinatal debe estar entrenado para aprovechar al máximo los recursos disponibles, realizando una correcta anamnesis a la embarazada, y generando en cada visita prenatal educación alimentaria. 8.3.- Adolescencia La Organización Mundial de la Salud define a la adolescencia como “el período de la vida en el cual el individuo adquiere la capacidad reproductiva, transita los patrones psicológicos de la niñez a la adultez y consolida la independencia socio-económica”. Para la OMS, sus límites van desde los 10 a los 20 años. Este largo periodo tiene matices bien diferentes según las edades, y es así que se acepta una división en tres etapas dentro de la adolescencia: a) Adolescencia Temprana: de los 10 a los 13 años. Desde el punto de vista biológico es el período prepuberal con grandes cambios corporales y funcionales: la menarca, por ejemplo. Desde el punto de vista psicológico, el/la adolescente comienza a perder interés en los padres y a hacer amistades, básicamente con individuos de su propio sexo. Aumentan sus habilidades cognitivas y el mundo de la fantasía. Aún no puede controlar sus impulsos y tiene metas vocacionales irreales. Básicamente está muy preocupado por sus cambios corporales y tiene gran incertidumbre por su apariencia física. b) Adolescencia Media o Propiamente Dicha: de los 14 a los 16 años. Ya han completado prácticamente su desarrollo somático. Psicológicamente es el período de máxima relación con los pares con quienes comparten valores propios y conflictos con los padres. Para muchos adolescentes es la edad promedio de inicio de la experimentación y la actividad sexual. Se sienten invulnerables y tienen conductas omnipotentes generadoras de riesgo. Están muy preocupados por su apariencia física, desean poseer un cuerpo más atractivo -el que tienen nunca los conforma- y están fascinados con la moda. c) Adolescencia Tardía: de los 17 a los 19 años. Casi no hay cambios corporales. Se acercan nuevamente a sus padres y a sus valores, desde una perspectiva más madura. Se hacen más importantes las relaciones íntimas y el grupo de pares va perdiendo jerarquía. Desarrollan un sistema propio de valores, tienen metas vocacionales reales. Aceptan su imagen corporal. Es importante conocer estas diferencias de las etapas, pues, con variaciones individuales y culturales, todos las atravesarán.
  20. 20. 650 | HORACIO LUIS BARRAGÁN 8.4.- La nutrición en la adolescencia tiene requerimientos especiales El comportamiento alimentario del adolescente va a estar influenciado por numerosos factores externos (vg. características socio-culturales de la familia, valores, relaciones, medios de comunicación social, conocimientos y experiencias personales); y factores internos (vg. características fisiológicas, imagen corporal, preferencias y rechazos en materia de alimentos, desarrollo psicofísico, estado de salud en general). Durante la infancia y la adolescencia, una correcta alimentación tiene gran importancia, pues cualquier malnutrición, por exceso o defecto puede repercutir a corto y largo plazo. Además, es durante la infancia cuando comienzan a incorporarse hábitos alimentarios, correctos o no, que se mantendrán a lo largo de la vida. La nutrición juega un papel crítico en el desarrollo adolescente, y el consumo de una dieta inadecuada puede influir desfavorablemente sobre el crecimiento físico y la maduración sexual. Durante el crecimiento y desarrollo adolescente se producen cambios somáticos y psicológicos. Los hechos que tienen influencia directa sobre el equilibrio nutritivo son: La aceleración del crecimiento en longitud y el aumento de la masa corporal (el característico “estirón” puberal). Las variaciones individuales de la actividad física. El desarrollo de la habilidad para utilizar el pensamiento abstracto en oposición con el pensamiento concreto, típico de la niñez, que le permitirá llevar a cabo las actividades propias de la adolescencia. La agitación emocional de esta etapa, que suele afectar los hábitos alimentarios de los adolescentes (por ejemplo, rechazar hábitos alimentarios familiares como reafirmación de su independencia). Los deseos del adolescente por cambiar las proporciones corporales pueden conducirlo a manipulaciones dietéticas que quizá tengan consecuencias negativasyestán sujetas a la explotación de intereses comerciales (vg. los ídolos comerciales pueden originar que muchas mujeres restrinjan innecesariamente la cantidad de alimento que ingieren y los varones, por su parte, tienden a utilizar suplementos nutricionales con la esperanza de lograr el aspecto muscular deseado). El peso, indicador clave que resume los diferentes comportamientos, es un marcador indirecto de la masa proteica y de energía. Para interpretar el peso y la talla se usan las tablas de referencia, específicas para cada grupo de población (ponderación antropométrica, desarrollo y madurez) presentados precedentemente. A pesar de haber adquirido en esta etapa la madurez orgánica para los procesos digestivos, absorción y metabolismo, la adolescencia es una etapa de riesgo nutricional, debido a sus especiales características fisiológicas. El importante incremento de los tejidos libres de grasa que casi se duplican durante el crecimiento puberal, conlleva un aumento de las necesidades energéticas, proteicas y de algunos micronutrientes, superiores a otras épocas de la vida. El adolescente, debido a su incremento anabólico, es vulnerable a carencias energéticas, proteicas, de algunos minerales y vitaminas. El aporte proteico debe representar aproximadamente el 15% de las calorías de la dieta y no debe ser inferior al 12%. Las cantidades deben ajustarse acorde con la talla, el estado nutricional, la velocidad de crecimiento, la calidad de las proteínas, el aporte energético y el equilibrio de los distintos nutrientes, para evitar tanto carencias como excesos. El resto de las calorías debe ser aportado por los hidratos de Carbono (50-55%) y las grasas (30- 35%). Otra característica que incide es el dimorfismo sexual, debido a la diferente cantidad y composición del tejido sintetizado. Los varones ganan peso con mayor rapidez y lo hacen a expensas, sobre todo, del aumento de la masa muscular y del esqueleto, mientras que las mujeres tienen tendencia a acumular grasa. Esto obliga a individualizar el régimen alimentario teniendo en cuenta no sólo la edad cronológica, sino el sexo, la talla y la velocidad de crecimiento.
  21. 21. FUNDAMENTOS DE SALUD PÚBLICA | 651 Además de las elevadas necesidades proteicas y energéticas, son altos los requerimientos en algunos minerales como hierro y calcio. La forma más adecuada de cubrir estas necesidades es mediante una dieta variada que incluya al menos medio litro de leche o derivados y en la que el 20- 25% de las calorías proceda de alimentos de origen animal. En varones la formación de masa muscular requiere un mayor volumen sanguíneo y en las mujeres se pierde hierro mensualmente con el inicio de la menstruación. El zinc es indispensable para el crecimiento y la maduración. Las dietas pobres en proteínas de origen animal difícilmente cubren las necesidades diarias de zinc, estimadas en 15 mg diarios. Los adolescentes que hacen dietas vegetarianas están expuestos a carencias en este mineral, por lo que es indispensable incorporar a la dieta alimentos ricos en Zinc, como son los granos enteros de cereales, quesos y maní. Necesitan además cuidar la ingesta en hierro y Vitamina B12, ya que el consumo alto de fibras impide que ciertos micronutrientes se absorban. Los requerimientos vitamínicos son también elevados, sobre todo en algunas vitaminas del grupo B, que guardan relación con el aporte energético (coenzimas). La mejor forma de evitar carencias es mantener una dieta variada, balanceada, incorporando al consumo frutas, verduras y hortalizas. La vitamina D es especialmente necesaria para el crecimiento óseo. 8.5.- La nutrición en la tercera edad tiene sus propios requerimientos La mayoría de los países desarrollados han aceptado la edad cronológica de 65 años como definición de “persona mayor” (tercera edad). Sin embargo la heterogeneidad del envejecimiento permite distinguir tres grandes grupos para clasificar a las personas mayores: 1. Ancianos jóvenes: 65- 74 años. Este grupo goza, en general, de buena salud y de autosuficiencia. 2. Ancianos: 75- 84 años. La invalidez funcional y la necesidad de ayuda para las tareas domésticas suelen ser los cambios más destacables, así como la morbi- mortalidad. 3. Ancianos viejos: personas de más de 85 años. La fragilidad y la incapacidad son los aspectos predominantes. La valoración nutricional de los ancianos y las recomendaciones sobre su cuidado nutricional deben tener en cuenta posibilidades, capacidad y niveles de función individuales [Cuadro 8.5.a]. Cambios fisiológicos propios del envejecimiento Cuadro 8.5.a Energía: las necesidades energéticas disminuyen con la edad al reducirse gradualmente la actividad física y la masa muscular. Sin embargo, aportes menores de 1500 calorías/ día suponen Cambios fisiológicos Impacto potencial sobre el estado nutricional Disminución del volumen y la viscocidad salival- atrofia de las papilas gustativas. Boca seca- dolor e irritación debida a los alimentos- evitación y disminución en la ingesta. Atrofia de los receptores olfatorios. El alimento pierde su atractivo. Pérdida de piezas dentarias- periodontitis. Restricción de la variedad de alimentos. Deterioro de la visión y la audición. Interferencia con las relaciones sociales durante las comidas. Disminución de la secreción de ácido gástrico, de enzimas en el intestino delgado y de la peristalsis. Menor digestión y absorción de algunos nutrientes. Disminución de la capacidad renal para concentrar la orina. Deshidratación. Disminución de la motilidad intestinal, debilidad de la musculatura abdominopélvica y descenso de la percepción sensitiva. Estreñimiento crónico. Disminución de la masa corporal magra, incremento del tejido adiposo, menor índice metabólico. Vulnerabilidad a la obesidad. Disminución de la capacidad respiratoria. Actividad limitada- pérdida de masa muscular.
  22. 22. 652 | HORACIO LUIS BARRAGÁN riesgo de baja ingesta de vitaminas y minerales que no permiten cubrir los requerimientos nutricionales diarios. Las Guías alimentarias para la población española (2001) establecen las recomendaciones del cuadro 8.5.b. Tercera edad. Requerimientos calóricos Cuadro 8.5.b La ingesta proteica debe ser de 1 a 1.25 g/kg/día; no obstante en situaciones especiales como infecciones agudas, fracturas o intervenciones quirúrgicas pueden recomendarse ingestas mayores (1.25- 2 g/kg/día). Las dietas bajas en calorías y los períodos largos de ayuno pueden favorecer la aparición de trastornos metabólicos, tales como cetosis, pérdida de sodio, potasio y líquidos. Los hidratos de carbono deben constituir entre el 50 y el 60 % del valor calórico diario total, limitándose los glúcidos simples al 10 %. Las recomendaciones en cuanto a las grasas no difieren de las de la población general, estimándose que no deben superar el 30 % del total energético ingerido en un día. Debido a que en esta etapa de la vida, suele encontrarse alterado el mecanismo que desencadena la sed, se aconseja ingerir líquidos a lo largo de todo el día. En condiciones normales se requiere de 1 ml por caloría consumida; si las necesidades aumentan (fiebre- sudoración en épocas calurosas- diarrea- etc.) la recomendación aumenta a 1.5 ml por caloría. Debe evaluarse la necesidad de suplementar vitaminas y minerales; dentro de estos últimos fundamentalmente hierro y calcio. Bibliografía consultada - Caíno, H.; Farina, H. y col., Enfermedades cardiovasculares. Actualización 2005. La Plata. Sala Ediciones, 2005. - Clarín, 26 de abril de 2005. “Pirámide alimentaria: se renueva en E.E.U.U. y aquí es cuestionada”. - Fescina, R., Nutrición materna y resultados perinatales. Clínicas Perinatológicas Argentinas. Nº 4. 1996- 1997. - Katbleen, L. y otros, Nutrición y dietoterapia de Krause. México DF, Mc Graw Hill, 1998. - Keklikián, R., Gorosito, M., Muller, M., Nutrición en perinatología. Clínicas Perinatológicas Argentinas. Nº 2. 2002. - Lejarraga, H. y Orfila, J., Archivos argentinos de pediatría. Buenos Aires, 1987, volumen 85, p. 209- 222. - Longo, E. N. y Navarro E. T., Técnica dietoterápica, Buenos Aires, El Ateneo, 1997. - Manual de la Clínica Mayo. Dietética y nutrición. Mosby/Doyma Libros. Séptima edición, 1996. - Ministerio de Salud y Acción Social. Subsecretaría de Salud Comunitaria. Dirección de Salud Materno Infantil. Departamento del niño y el adolescente. Plan Nacional de Salud integral del adolescente. Buenos Aires. 1993. - Montemerlo, H. y otros, Nutrición enteral y parenteral. Abbott Laboratories Argentina S.A., 1999. - Salas Salvadó J., Nutrición y dietética clínica. Barcelona, Masson, 2000. - Schwarcz, R., Duverges, C., Gonzalo Díaz, A., Fescina, R. Obstetricia. LUGAR, El Ateneo. 1999. - Servicio de Endocrinología y Nutrición. Fundación Giménez Díaz. Casos clínicos en Nutrición Artificial. Abbott Laboratories S.A., 1997. - Torresani, M. E. y Somoza, M. I. Lineamientos para el cuidado nutricional. Buenos Aires Eudeba, 2005. Edad (años) Varones (cal/día) Mujeres (cal/día) 60- 69 2400 2000 70- 79 2200 1900 > 80 2000 1700

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