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Trastorno de Ansiedad Social: Guía CentroIMA para el Tratamiento. Actualización 2011
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Trastorno de Ansiedad Social: Guía CentroIMA para el Tratamiento. Actualización 2011

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Trastorno de Ansiedad Social: Guía CentroIMA para el Tratamiento Farmacológico Basado en la Evidencia. Actualización 2011

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  • 1. Trastorno de Ansiedad Social: Guía CentroIMA para el TratamientoFarmacológico Basada en la EvidenciaDr. Enzo Cascardo*, Dr. Pablo Resnik*, Dra. Daniela Roisman**, Dra. CarolinaQuantin**, Dr. Diego Cohon**(*) Directores del Centro de Investigaciones Médicas en Ansiedad (CentroIMA). (**) Médicos del Staffde CentroIMA.ehcascardo@gmail.cominfo@centroima.com.arResumenEl trastorno de ansiedad social (TAS) o fobia social es una entidad frecuente,discapacitante y tratable. Se caracteriza por la presencia de un temor excesivo ypersistente ante situaciones de interacción o desempeño social que interfieremarcadamente con el funcionamiento social, laboral y académico del paciente. Lassituaciones temidas se enfrentan con gran incomodidad o se evitan. La experimentaciónde síntomas físicos o emocionales intensos es casi invariable e incluye la presencia detemor, taquicardia, sudoración, temblor y problemas para concentrarse. En el DSM-IVse reconocen los subtipos de TAS generalizado y no generalizado. En el primer caso, eltemor se relaciona con una amplia variedad de situaciones. En cambio, los pacientes conTAS no generalizado temen a situaciones específicas como hablar en público. Elobjetivo de la presente guía de tratamiento fue proveer a los profesionales un algoritmode decisiones para el tratamiento farmacológico de los pacientes con TAS basado en laevidencia que proveen los distintos estudios publicados mundialmente.Palabras clave: trastorno de ansiedad social (TAS), algoritmo terapéutico, tratamientofarmacológico.SummarySocial anxiety disorder (SAD), also known as social phobia, is a frequent, disabling, andtreatable condition. Symptoms include excessive and persistent fear to social interactionand performance that affects social, work and academic functioning. Feared situationsare avoided or faced up with a great level of discomfort. Physical or emotionalsymptoms are invariably present and include fear, tachycardia, excessive sweating,tremor, and concentration disturbs. DSM-IV describes the subtypes generalized and nogeneralized of SAD. The first type include fear and avoidance of a wide range ofsituations, while in the second type people fear and avoid specific performancesituations like public speaking. The objective of this treatment guideline is to helpphysicians with an algorithm of decisions for the treatment of patients suffering fromSAD developed in accordance with evidence-based research published worldwide.Keywords: social anxiety disorder, therapeutic algorithm, pharmacological treatment.Introducción y Objetivos 1
  • 2. El trastorno de ansiedad social (TAS) o fobia social es una entidad caracterizada por lapresencia de un temor excesivo y persistente ante situaciones de interacción odesempeño social. Si bien en un primer momento el TAS no fue reconocidodebidamente por la comunidad médica, en la actualidad es considerado una entidadfrecuente, discapacitante y tratable. El paciente teme ser evaluado negativamente alexponerse al juicio de valor u opinión de los demás y presenta miedo a evidenciarsíntomas de ansiedad. Clásicamente, la preocupación del paciente es decir o hacer algoque resulte vergonzoso o humillante. Esta entidad interfiere marcadamente con elfuncionamiento social, laboral y académico. Asimismo, las situaciones temidas seenfrentan con gran incomodidad o, directamente, se evitan. Típicamente, el paciente conTAS aparenta timidez en presencia de individuos o entornos desconocidos. Ante lainteracción con los demás, el paciente puede o no demostrar incomodidad, por ejemploal sonrojarse o evitar el contacto visual. No obstante, la experimentación de síntomasfísicos o emocionales intensos es casi invariable e incluye la presencia de temor,taquicardia, sudoración, temblor y problemas para concentrarse. Una característica quepuede tener lugar en pacientes con TAS es la baja autoestima y el nivel elevado deautocrítica. También pueden observarse síntomas depresivos.En la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales(DSM-IV) se reconocen los subtipos de TAS generalizado y no generalizado. En elprimer caso, el temor se relaciona con una amplia variedad de situaciones como hablarcon figuras de autoridad, participar en una conversación grupal o socializar en eventosconcurridos. Esta forma de TAS tiene lugar en aproximadamente la mitad de los casos yen la mayoría de los individuos que solicitan tratamiento. Además, constituye la formamás discapacitante del TAS. En cambio, los pacientes con TAS no generalizado odiscreto temen a situaciones específicas como hablar en público (64).El tratamiento farmacológico de los pacientes con TAS tiene como objetivo atenuar lassensaciones corporales, disminuir la ansiedad anticipatoria, facilitar la exposición y eldesempeño, complementar la terapia cognitivo conductual durante la remisión yresolver las comorbilidades. La presente guía de tratamiento fue elaborada con elobjetivo de proveer a los profesionales, principalmente a aquellos que se desempeñan enel área de la salud mental, un algoritmo de decisiones para el tratamiento farmacológicode los pacientes con TAS basado en la evidencia que proveen los distintos estudiospublicados mundialmente.EpidemiologíaDe acuerdo con la información obtenida en el National Comorbidity Survey-Replication, el TAS es más frecuente en la población femenina y su prevalencia anual ya lo largo de la vida alcanza el 6.8% y 12.1%, respectivamente (32, 33). En cambio, enel National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions se estimaronprevalencias del 2.8% y 5%, respectivamente (64). Debe destacarse que el diagnósticode TAS tiene lugar en poblaciones con diferencias culturales significativas y que lasprevalencias halladas en dichas poblaciones pueden ser similares.La edad de inicio del TAS es precoz y generalmente se corresponde con la infancia o laadolescencia temprana. Esto puede afectar significativamente el funcionamiento escolary académico y generar abandono escolar. De hecho, en un estudio se informó que laprevalencia de TAS en pacientes jóvenes se asemeja a la prevalencia observada en lapoblación adulta. A pesar de su inicio temprano, el TAS persiste durante la adultez y sufrecuencia en pacientes asistidos en el nivel primario de atención puede alcanzar el 7%. 2
  • 3. El TAS también puede observarse en pacientes con enfermedades físicas crónicas. Enestos casos la entidad supone una carga independiente y afecta el funcionamiento,aumenta el costo económico y disminuye la calidad de vida relacionada con la salud. Apesar de las consecuencias negativas del TAS, la búsqueda de tratamiento solo tienelugar en la mitad de los pacientes luego de 15 a 20 años de evolución.Una característica temperamental heredable habitualmente observada en pacientes conTAS es la inhibición conductual. De hecho, el TAS generalizado es considerado unaentidad con heredabilidad moderada. En coincidencia, los resultados de estudiosgemelares permiten indicar que los rasgos de ansiedad social son heredables y que lainteracción gen-entorno juega un papel importante respecto de la susceptibilidad parapadecer TAS (64).Consideraciones DiagnósticasCriterios DSM-IV para el diagnóstico de Trastorno de Ansiedad Social:A. Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar síntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso. Nota: En los niños es necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son normales y han existido siempre, y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no sólo en cualquier interrelación con un adulto.B. La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de pánico situacional o más o menos relacionada con una situación. Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en llanto, berrinches, inhibición o retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al marco familiar.C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional. Nota: En los niños puede faltar este reconocimiento.D. Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos.E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar que aparece en las situaciones sociales o actuaciones en público temidas interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien producen un malestar clínicamente significativo.F. En los individuos menores de 18 años la duración del cuadro sintomático debe prolongarse como mínimo 6 meses.G. El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (drogas, fármacos) o de una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno metal (trastorno de pánico con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad por separación, trastorno dismórfico 3
  • 4. corporal, un trastorno generalizado del desarrollo o trastorno esquizoide de la personalidad).H. Si hay una enfermedad médica u otro trastorno mental, el temor descrito en el Criterio A no se relaciona con estos procesos (el miedo no es debido a la tartamudez, a los temblores de la enfermedad de Parkinson o a la exhibición de conductas alimentarias anormales en la anorexia nerviosa o en la bulimia nerviosa).Especificar si: Generalizada: si los temores hacen referencia a la mayoría de las situaciones sociales(considerar también el diagnóstico adicional de trastorno de la personalidad por evitación)Tabla 1. Trastornos de Ansiedad: Diagnóstico DiferencialEl tratamiento adecuado de los pacientes con TAS requiere, en primer lugar, larealización de un diagnóstico correcto basado en los criterios del DSM-IV. Esto incluyela consideración de otros trastornos de ansiedad con el fin del efectuar un diagnósticodiferencial (tabla 1) y descartar comorbilidades, condición altamente frecuente (13, 16).El diagnóstico de TAS puede complementarse mediante la aplicación de diferentesescalas. En primer lugar se destaca la Escala para Ansiedad Social de Liebowitz(LSAS), herramienta que puede ser autoaplicada o heteroaplicada y contiene 24 ítemsque permiten evaluar la presencia de ansiedad y evitación. El puntaje obtenido puedeoscilar entre 0 y 144. Se considera que la obtención de un puntaje menor de 30, de 40 a60, de 61 a 80 o de 81 en adelante coincide con la ausencia de TAS o con la presenciade un TAS leve, moderado o grave, respectivamente. 4
  • 5. Otra herramienta de utilidad es el Inventario de Fobia Social (SPIN). Este inventario esautoaplicado, contiene 17 ítems y puede resultar en la obtención de un puntaje de 0 a 68.En este caso, el diagnóstico de TAS tiene lugar ante la obtención de 19 puntos enadelante.Categorías de evidencia y líneas de recomendaciónEl objetivo de la publicación de esta guía de tratamiento es proveer a los profesionales,principalmente a aquellos que se desempeñan en el área de la salud mental, unalgoritmo de decisiones para el tratamiento farmacológico de los pacientes con TASelaborado sobre la base de la información obtenida en los distintos estudios publicadosmundialmente. Existen diferentes guías para el tratamiento de los pacientes con TAS yen la mayoría de ellas se señalan diferentes niveles de evidencia para la informaciónterapéutica (7, 8, 67).Como se muestra en la tabla 2, podemos categorizar cuatro niveles de evidencia. En elprimer nivel se incluyen las moléculas o los tratamientos cuya utilidad se verificó enmetanálisis publicados o en 2 o más estudios aleatorizados, doble ciego y controladoscon placebo realizados en más de 30 sujetos.Tabla 2 Niveles de Evidencia 1 Metanálisis o más de un estudio aleatorizado y controlado con placebo. 2 Al menos un estudio aleatorizado y controlado con placebo. 3 Estudios no controlados realizados en 10 o más sujetos. 4 Reportes anecdóticos u opinión de expertos.En el segundo nivel se incluyen las moléculas cuya utilidad se constató en al menos unestudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y realizado en 30 o mássujetos. Para el tercer nivel de evidencia quedan los tratamientos evaluados en estudiosabiertos, no controlados, realizados en 10 o más individuos. En el cuarto y último nivelse incluyen los tratamientos cuya utilidad se informó en reportes anecdóticos (es decir,en estudios con un n muy bajo o en casos clínicos aislados) o fue apreciada según laopinión de expertos.Tabla 3 Recomendación de tratamiento basada en la evidencia 1ra. línea Nivel 1 o 2 de evidencia, experiencia clínica de eficacia y seguridad. 2da. línea Nivel 3 de evidencia o alta experiencia clínica de eficacia y seguridad. 3ra. línea Nivel 4 de evidencia o muy alta experiencia clínica de eficacia y seguridad. No recomendado Nivel 1 o 2 de evidencia de falta de eficacia. 5
  • 6. Con respecto a las diferentes líneas de recomendación (tabla 3), la recomendación deprimera línea siempre se corresponde con los tratamientos incluidos en el nivel 1 deevidencia, o en el nivel 2 siempre que se cuente con la experiencia de numerososprofesionales acerca de su utilización en la práctica clínica. Está claro que ante un nivelmenor de evidencia hará falta contar con más información obtenida de la experienciaclínica que permita hacer una recomendación. En la segunda línea de recomendación seencuentran las moléculas que están en el nivel 3 de evidencia o cuyo empleo se asociacon un monto elevado de experiencia clínica en términos de eficacia y seguridad.Finalmente, en la tercera línea se incluyen los fármacos cuyo empleo se notificó enreportes anecdóticos o se vincula con un nivel muy elevado de experiencia clínicaacumulada.Tratamiento farmacológico de los pacientes con TASEl TAS el trastorno de ansiedad más prevalente a lo largo de la vida. En el ámbito de laatención primaria el trastorno también es muy prevalente (6.2 por ciento) (36) ygeneralmente subdiagnosticado. El fracaso del diagnóstico genera una merma en eltratamiento específico de estos pacientes. El abordaje de los pacientes con TASconsiste, principalmente, en la terapia cognitivo conductual (TCC) y el tratamientofarmacológico.La Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado para el tratamiento de lospacientes con TAS el empleo de los inhibidores selectivos de la recaptación deserotonina (ISRS) paroxetina y sertralina y del antidepresivo dual venlafaxina deliberación prolongada (XR). Sin embargo, los expertos recomiendan, en las guíasinternacionales de tratamiento, además de los ISRS mencionados, el empleo deescitalopram y fluvoxamina y, en una segunda línea, el empleo de citalopram. Endiferentes metanálisis se halló que el tratamiento con ISRS es eficaz y reduce los nivelestotales de ansiedad y los síntomas globales del trastorno. Además, se halló que larespuesta terapéutica es tres veces más elevada con ISRS que con placebo. Para lospacientes con TAS, también se pueden utilizar, aunque no son la primera línea derecomendación, el inhibidor de la monoamino oxidasa (IMAO) fenelzina, lasbenzodiacepinas clonazepam, alprazolam y bromazepam y los análogos del gabagabapentin y pregabalina.Agentes de primera línea de recomendaciónEscitalopramEn varios estudios controlados y aleatorizados realizados en pacientes con TAS, elescitalopram fue más eficaz que el placebo. En uno de los estudios realizado en 504pacientes se emplearon dosis de 5 a 20 mg/día de escitalopram durante 24 semanas.Como resultado, el escitalopram y la paroxetina fueron superiores en comparación conel placebo (37).En otro estudio efectuado en un total de 181 pacientes, la administración de 10 a 20mg/día de escitalopram durante 12 semanas se asoció con una respuesta del 54 porciento contra placebo (30). En otro estudio aleatorizado donde se evaluó la tasa derecaídas luego de 12 semanas de tratamiento efectivo, los pacientes fueron distribuidospara recibir escitalopram o placebo durante 24 semanas (46). El escitalopram fue máseficaz para la prevención de recaídas en comparación con el placebo. Finalmente, se 6
  • 7. halló que el escitalopram disminuyó significativamente la discapacidad general de lospacientes con TAS (30, 37).FluvoxaminaLa eficacia de la fluvoxamina para el tratamiento de los pacientes con TAS fue evaluadaen varios estudios aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo. En uno de ellosse incluyó un total de 30 pacientes y se emplearon dosis de 150 mg/día durante 12semanas. Como resultado se observó respuesta de hasta un 46 por ciento encomparación con el placebo (72). En otro estudio realizado en 92 pacientes seadministraron dosis de 50 a 300 mg/día durante 12 semanas y se observó una respuestadel 43 por ciento. En cambio, la respuesta ante la administración de placebo fue del 22por ciento (63).ParoxetinaLa paroxetina está entre los fármacos aprobados por la FDA para el tratamiento de lospacientes con TAS. La paroxetina demostró eficacia significativa en dos metanálisis(15), y en varios estudios (55-66 por ciento) en comparación con placebo (2, 3, 6, 43,65). También tuvo una eficacia similar a la venlafaxina XR, con una respuesta del 63-66y 59-69 por ciento, respectivamente (2, 40). Asimismo, la formulación de paroxetinaXR fue eficaz para el tratamiento de los pacientes con TAS (38). En estudios efectuadosen pacientes con TAS y alcoholismo, la paroxetina fue de utilidad para el tratamiento deambas entidades (12, 51). Finalmente, en un estudio que incluyó 24 semanas detratamiento efectivo con paroxetina y un periodo de seguimiento de 12 semanas, lasrecaídas fueron significativamente menores en el grupo tratado con paroxetina encomparación con el grupo que recibió placebo (61).SertralinaLa sertralina es otra de las moléculas del grupo de los ISRS aprobadas por la FDA parael tratamiento de los pacientes con TAS. En ensayos clínicos controlados yaleatorizados, los pacientes con TAS tratados con sertralina mostraron una mejoría encomparación con los pacientes tratados con placebo. A propósito, en un estudio seinformó una tasa de respuesta a la sertralina del 47 por ciento contra una respuesta del 3por ciento ante la administración de placebo (11, 31, 39). Finalmente, en otro estudiorealizado en pacientes con TAS en tratamiento durante más de 20 semanas, la tasa derespuesta fue del 53 por ciento para la sertralina y del 29 por ciento para el placebo (70).Venlafaxina XRLa venlafaxina XR, es un inhibidor de la recaptación de noradrenalina y serotonina(IRNS) aprobado por la FDA para el tratamiento de los pacientes con TAS. La moléculademostró eficacia en diferentes estudios (2, 40, 41, 52) y, al igual que la paroxetina, suempleo se asoció con una respuesta superior en comparación con el placebo. Asimismo,la superioridad de la venlafaxina en comparación con el placebo también se observó enun estudio de prevención de recaídas de 6 meses de duración (65).Agentes de segunda línea de recomendaciónCitalopramEn un estudio clínico controlado, el ISRS citalopram fue más efectivo que placebo.Dicha efectividad tuvo lugar en el 50 y 8.3 por ciento de los casos, respectivamente 7
  • 8. (23). También se halló un estudio aleatorizado y simple ciego donde la respuesta alcitalopram fue similar frente a la respuesta a moclobemida (5).FenelzinaLa efectividad de la fenelzina, droga perteneciente al grupo de los IMAO irreversibles,fue estudiada en múltiples ensayos clínicos controlados. No obstante, este agente es unaopción de segunda línea por las restricciones de la dieta, las interaccionesfarmacológicas y los eventos adversos asociados con su empleo (24, 26, 42, 75).Además, no se comercializa en nuestro país.BenzodiacepinasEn un metanálisis y en un ensayo clínico controlado, la eficacia del clonazepam fuesuperior frente al placebo y comparable a la eficacia de un ISRS (19, 47). El alprazolamy el bromazepam también demostraron eficacia en el tratamiento del TAS, aunque lamisma fue inferior en comparación con lo observado ante el empleo de clonazepam (24,74). Además, la combinación de paroxetina y clonazepam en este grupo de pacientes nose asoció con una respuesta más rápida en comparación con la combinación deparoxetina y placebo, aunque brindó un nivel mayor de eficacia (55).Las benzodiacepinas se consideran drogas de segunda línea debido a las dificultadespotenciales asociadas con su administración. Estas incluyen amnesia anterógrada,tolerancia y adicción. Otra desventaja vinculada con su administración es la falta deeficacia en presencia de comorbilidad con trastorno obsesivo compulsivo (TOC) ytrastorno depresivo mayor (TDM). Además, las benzodiazepinas están contraindicadasen pacientes que presentan comorbilidad con abuso de sustancias. No se recomiendaemplearlas durante un periodo mayor a cuatro semanas.Agentes de tercera línea de recomendaciónFluoxetinaLos resultados obtenidos ante el empleo de fluoxetina en pacientes con TAS fueronheterogéneos. Un pequeño ensayo mostró que no hay beneficio ante el empleo defluoxetina en comparación con el placebo (35). En cambio, en un ensayo clínicocontrolado y aleatorizado se demostró una efectividad similar entre la fluoxetina y laterapia cognitivo conductual (TCC). Dicha efectividad fue superior en comparación conel placebo (18). No obstante, no se observaron beneficios adicionales ante el agregadode fluoxetina a la TCC (18). Tampoco se hallaron beneficios adicionales al agregarfluoxetina a las técnicas de exposición (14).Gabapentin y PregabalinaLos análogos del GABA gabapentin y pregabalina demostraron eficacia para eltratamiento del TAS en dos ensayos clínicos controlados con placebo (49, 50). Estosagentes se incluyen entre las opciones de tercera línea, y se deben administrar solo anteel fracaso de tratamiento con moléculas de primera línea. Son necesarios estudiosadicionales para corroborar los resultados disponibles hasta el momento.ClomipraminaIgual que en pacientes con otros trastornos de ansiedad, la clomipramina se ha utilizadocon éxito en la práctica clínica para el tratamiento de pacientes con TAS. Al igual que elresto de los agentes tricíclicos, la clomipramina es más económica que losantidepresivos de última generación, aunque es menos segura en términos de toxicidad 8
  • 9. y presenta efectos adversos más graves y frecuentes debido a su baja selectividad porlos receptores. Dos estudios no controlados muestran la eficacia de esta molécula para eltratamiento de los pacientes con TAS (10, 25), motivo por el cual se la incluye en elnivel 3 de evidencia.Abordaje terapéutico de los pacientes con TAS: Algoritmo de tratamientoComo se ha dicho antes, el TAS puede ser generalizado a múltiples situaciones deinteracción social (TAS generalizado) o tener lugar ante alguna situación puntual,frecuentemente hablar en público, rendir un examen oral, cantar o tocar un instrumentoen público (TAS no generalizado o discreto) (16). En primer lugar nos referiremos alTAS generalizado, por ser el más prevalente y el que más beneficios obtiene con eltratamiento farmacológico.Ante un paciente con ansiedad social intensa y persistente con importante afectación dela actividad global y tendencia a la evitación de muchas situaciones de interacciónsocial, se debe hacer un correcto diagnóstico diferencial para evaluar si la ansiedad esdebida a otra condición clínica o psiquiátrica (diferente a un trastorno de ansiedad).Además, la ansiedad puede presentarse en comorbilidad con otra condición clínica opsiquiátrica. También puede suceder que la ansiedad esté relacionada a la toma dealguna medicación. Siempre se debe efectuar un minucioso examen clínico y delaboratorio. Si se sospecha un trastorno de ansiedad, el profesional deberá efectuar eldiagnóstico de cuál o cuáles de ellos presenta el paciente (tabla1).Si el diagnóstico es Trastorno de Ansiedad Social (generalizado), se deberán tener encuenta algunas condiciones que pueden concurrir. Siempre tiene que considerarse que elTAS difícilmente se presenta de manera aislada y que es frecuente la comorbilidad contrastornos del estado de ánimo, uso indebido de alcohol, u otros trastornos de ansiedad.Otro punto importante es evaluar la presencia de otras condiciones, como abuso desustancias. No es infrecuente que estos pacientes tomen alcohol en exceso ensituaciones de interacción social con el objetivo de “desinhibirse un poco” y afrontarmejor dicha situación. Esto genera, con el tiempo, una adicción que debe serdiagnosticada y tratada. También debemos tener en cuenta el riesgo de suicidio, laadherencia al tratamiento y otras situaciones como un embarazo ya que se modificará laestrategia del tratamiento.TAS generalizadoLa primera línea de recomendación para los pacientes con diagnóstico de TASgeneralizado es comenzar simultáneamente con TCC y alguna de las moléculas de nivel1 de evidencia, es decir, los ISRS escitalopram, paroxetina, sertralina o el antidepresivodual venlafaxina XR. Para conocer la dosis de inicio y el modo de titulación ver la tabla4. Si además hay urgencia de exposición, por ejemplo, porque el paciente debe dar unaconferencia, una entrevista laboral o un examen inminente, se puede administrar unadosis única de una benzodiacepina (clonazepam, alprazolam) o el betabloqueantepropranolol una hora antes de la exposición, sobre todo al inicio de la TCC, cuando elpaciente todavía no está consustanciado con el tratamiento, con la finalidad de mejorarla experiencia de la exposición social. Tenemos que considerar que este tipo deindicaciones pueden generar que la medicación se utilice, en el futuro, como unreaseguro: “llevo la medicación conmigo por las dudas”. Esta situación hay queconocerla y, con el avance del tratamiento, desalentarla. También se debe prestar 9
  • 10. atención a los antecedentes del paciente. Si hay tendencia al abuso de sustancias, esmejor elegir propranolol y si hay contraindicaciones para utilizar este, es mejor labenzodiacepina. Por otra parte, el propranolol no debe ser utilizado como tratamiento alargo plazo, puesto que hay estudios que muestran su ineficacia en esas circunstancias(15, 22, 42, 69).Si se obtiene la remisión clínica, una vez alcanzada esta etapa, se debe continuar condosis de mantenimiento durante 18 meses. Si después de 12 semanas, con la dosismáxima de alguna de las moléculas de nivel 1, no se obtiene respuesta (disminución del50 por ciento de la sintomatología), se debe pasar a otra molécula de ese grupo(escitalopram, paroxetina, sertralina o venlafaxina XR) en espera de la remisión. Siluego de 12 semanas no hay respuesta, es momento de reconsiderar el diagnóstico.Es frecuente que ante el fracaso del tratamiento, encontremos indicios para pensar en untrastorno de personalidad, probablemente evitativa, esquizoide o esquizotípica, ya quecursan con evitación social y, a veces, pueden confundirse con un TAS. Para este tipode desórdenes la estrategia terapéutica cambia.Si no hay otros diagnósticos o comorbilidades, se debe pasar a la segunda línea derecomendación, es decir, cambiar a citalopram o al IMAO irreversible Fenelzina (enArgentina no se comercializa actualmente) o agregar a la molécula de nivel 1 unabenzodiacepina (clonazepam), la cuál se recomienda no utilizar por un período mayor a4 – 6 semanas.Para el último nivel de recomendación quedan otras moléculas como clomipramina,gabapentin o pregabalina. Los antipsicóticos atípicos olanzapina, quetiapina yrisperidona, que muestran relativa eficacia en estudios abiertos y con pocos pacientes (9,15, 54, 56, 68), por el momento no pueden recomendarse.Un párrafo aparte merece la D-Cicloserina. A pesar de no estar aprobada su utilizaciónen pacientes con TAS, se la menciona en algunas normativas internacionales (8). Alfinal de este capítulo nos ocuparemos de esta molécula.TAS no generalizadoPara los pacientes con TAS no generalizado la situación es diferente, ya que suelenconsultar poco tiempo antes de una exposición social temida, y luego de fracasar ensituaciones similares anteriores. Ante este tipo de circunstancia, la urgencia de laexposición hace necesaria la intervención rápida del profesional.El tratamiento de primera línea para el TAS no generalizado es la TCC, sola o asociadaa medicación. Esta última indicación dependerá de la presencia o ausencia de urgenciade exposición. En caso de urgencia se puede utilizar una dosis única de propranolol oclonazepan, de la misma forma que en el TAS generalizado. Ante una remisión se dapor finalizado el tratamiento, luego de la reestructuración cognitiva.Si no se obtiene la respuesta deseada con la TCC luego de 8 semanas, se recomiendacomenzar con alguna de las moléculas de nivel 1 (escitalopram, paroxetina, sertralina,venlafaxina XR). Si se obtiene respuesta, discontinuar luego de la remisión completa(no antes de los 6 meses). Si, por el contrario, no se observa respuesta luego de 12semanas a dosis máxima, cambiar a otra molécula de nivel 1.Apéndice:El papel de la D-cicloserina y su relación con la TCC 10
  • 11. La terapia conductual está basada en el condicionamiento clásico y operante. Es llevadaa cabo a través de técnicas de exposición y produce la extinción de conductasmaladaptativas y de la ansiedad. Incluye, entre otras, el empleo de técnicas dedesensibilización sistemática, exposición in vivo e inundación (flooding) y reemplazaconductas maladaptativas (evitación) por comportamientos más adaptativos.La extinción es la disminución de la intensidad de la respuesta (o de la probabilidad deque la misma ocurra) cuando deja de asociarse al estímulo condicionado el estímuloincondicionado. Es un mecanismo adaptativo que implica un aprendizaje nuevo: que elestímulo condicionado ya no precede al estímulo incondicionado y, además, que lapresencia del estímulo condicionado señala que el estímulo incondicionado no va adarse.La extinción no “borra” el aprendizaje original y es menos duradera que el mismo. Paraque este aprendizaje se convierta en memoria se requiere el mecanismo deconsolidación, en el cual intervienen procesos de expresión genética, síntesis deproteínas nuevas y crecimiento o poda de conexiones sinápticas. Además, laconsolidación implica la activación de la vía glutamatérgica y el consiguiente agonismode los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA). Esto genera síntesis proteica y favoreceel mecanismo de potenciación de largo plazo o LTP, fundamental para la consolidaciónde nuevas memorias.La D-cicloserina es una droga antituberculosa aprobada por la FDA. En tratamiento alargo plazo se utiliza en dosis de 500 a 1000 mg, en dos tomas diarias. Alcanza el picoplasmático entre las 3 y las 8 hs luego de su administración. Es excretada por riñón, conuna vida media de 10 hs. No se han descrito efectos adversos significativos, aún a dosismáximas.Su mecanismo se acción incluye el agonismo parcial sobre el sitio modulatorio deglicina del receptor NMDA en la amígdala, mejorando la transmisión sinápticaglutamatérgica. Cuando la D-cicloserina se liga a una de las subunidades del receptorNMDA, cambia la forma del complejo, de modo que el glutamato deja el canal másabierto y entra más calcio dentro de la célula. Debe considerarse que la estimulacióndirecta del sitio del glutamato, puede ser neurotóxica.De acuerdo con los resultados de diferentes estudios efectuados en pacientes contuberculosis, la D-cicloserina genera una mejoría de la depresión, el insomnio y laindiferencia en 47 por ciento de casos. En pacientes con esquizofrenia provoca unamejoría de síntomas negativos y aumenta el rendimiento cognitivo, aún en bajas dosis.En estudios efectuados en ratas, la droga mejoró el aprendizaje y la memoria y facilitóla extinción de miedo condicionado ante su administración intra-amígdala. Una cuestióna considerar es que la terapia conductual de exposición en humanos es muy similar almodelo de extinción de miedo condicionado en animales.En cuanto al papel de la D-Cicloserina en pacientes con TAS, se llevó a cabo un estudioen 27 pacientes que reunían los criterios diagnósticos de fobia social y eran atendidos enCentros Asistenciales especializados en Trastornos de Ansiedad (59). Un total de 12pacientes recibieron terapia de exposición combinada con 50 mg de D-Cicloserina, entanto que los 15 pacientes restantes recibieron terapia de exposición y Placebo. Laterapia de exposición consistió en 5 sesiones semanales y la administración de D-Cicloserina o placebo fue aleatorizada y doble ciego y tuvo lugar 1 hora antes de lasesión, durante las sesiones 2 a 5. De acuerdo con los resultados, la D-Cicloserina fuesuperior en comparación con el placebo.En otro estudio efectuado en 56 pacientes con TAS se aplicó terapia de exposicióncombinada con 50 mg de D-Cicloserina o placebo (1). Los pacientes recibieron 5sesiones semanales de terapia de exposición. La administración de D-Cicloserina o 11
  • 12. placebo fue aleatorizada y doble ciego y tuvo lugar 1 hora antes de la sesión, durante lassesiones 2 a 5. La evaluación se llevó a cabo al inicio, al final y durante un mes deseguimiento. Una vez más, los resultados indicaron la superioridad de la D-Cicloserinafrente al placebo.La información disponible permite indicar que la D-Cicloserina aumenta los efectos dela terapia de extinción/exposición de miedo, tanto en animales como humanos. Enestudios realizados en individuos sanos (45) no se observaron beneficios. Es decir, losindividuos sanos con miedo, pero sin fobia, normalmente no requieren extinción extensapara volver a niveles de previos al condicionamiento.La D-Cicloserina es más eficaz cuando se administra inmediatamente antes o despuésde la terapia de extinción/exposición. Los efectos tienen lugar durante el períodoconsolidación de memoria. El pico plasmático de la D-Cicloserina en sangre se alcanzaa las 4-8 hs, motivo por el cuál sería mejor administrarla inmediatamente después de laexposición, cuando comienza la consolidación. Además, se podría administrar solo enlos casos en que la exposición generó la extinción de la respuesta.Puede concluirse que la D-Cicloserina no reduce los niveles basales de miedo. Por lotanto no se debería utilizar como ansiolítico. No reemplaza los efectos de la terapiaconductual, sino que los complementa, acelerando el tiempo de extinción de la conductadesadaptativa. Tiene una buena tolerabilidad y un perfil benigno de efectos adversos. Ladosis debería ser 50-100 mg, administrados entre 1 y 2 hs previo (o posteriormente) a laexposición. Son necesarios estudios adicionales para definir el papel de la D-Cicloserinaen el contexto del algoritmo de tratamiento de los pacientes con TAS.Tabla 4: Fármacos recomendados para el tratamiento de los pacientes con TAS: nivel de evidencia, rangode dosis y estrategia de titulación. Fármaco Nivel de Rango de Dosis Titulación evidencia (mg/día) ISRS Escitalopram 1 5 - 20 5-10 mg cada 1-2 sem Paroxetina 1 10 - 50 10 mg cada 2 sem Sertralina 1 25 - 200 25-50 mg cada 1-2 sem Citalopram 2 10-40 10 mg cada 1-2 sem ISRSN Venlafaxina XR 1 37,5 – 150 Incrementar a 75 mg a la sem 1, luego 75 mg a la sem 4 Gabaérgicos Pregabalina 2 150 - 600 75 mg cada 2 sem Gabapentin 2 300 - 2400 100 mg, incrementar 100 mg cada 2 días, hasta 300 mg (en 3 tomas), luego 300 mg cada 4 días Benzodiacepinas Clonazepam 1 0,25 - 4 0,25 mg cada 4 días Alprazolam 2 0,25 - 3 0,25 mg cada 4 días ATC Clomipramina 3 25 - 150 25 mg cada 2-4 sem Beta-bloqueantes Propanolol 3 20 - 40 Dosis única, 120 - 60 min. antes de TAS no la exposición generalizado 12
  • 13. Esquema 1: Abordaje Terapéutico de los Pacientes con TAS generalizado: Algoritmo de Tratamiento Ansiedad Social con importante afectación de la actividad global Diagnóstico Diferencial: Ansiedad debida a otra condición clínica o psiquiátrica? Ansiedad en comorbilidad con otra condición clínica o psiquiátrica? Ansiedad relacionada a la toma de alguna medicación? Efectuar examen clínico y de laboratorio Efectuar Diagnóstico de Trastorno de Ansiedad TP – TAS – TEPT – TOC - TAG (ver cuadro)Evaluar: TASComorbilidad GeneralizadoRiesgo suicidaAbuso de sustancias (alcohol)Probabilidad de Embarazo Urgencia de Exposición SI Betabloqueantes (evitar si hay antec. de asma NO o insuf. cardíaca) Benzodiacepinas (no si hay riesgo de abuso) 1ra. línea Escitalopran – Paroxetina TCC Setralina – Venlafaxina XR (12 semanas) Respuesta? SI NO Cambiar a otro ISRS o Dual (12 semanas) Respuesta? Re-evaluar el Mantenimiento SI NO diagnóstico 18 meses con autoexposición 2da. línea Respuesta? Agregar BZ Clonazepam (Si no antec. de abuso). O cambiar a Citalopram SI NO Considerar otras moléculas: (ATC, Pregabalina, Gabapentin) 3ra. línea 13
  • 14. Esquema 2: Abordaje Terapéutico de los Pacientes con TAS no generalizado:Algoritmo de Tratamiento Ansiedad en una situación puntual de exposición social, con diferentes niveles de evitación de esa situación: Hablar en público, rendir un examen oral, cantar o ejecutar un instrumento musical en público, etc. Diagnóstico Diferencial: Ansiedad debida a otra condición clínica o psiquiátrica? Ansiedad en comorbilidad con otra condición clínica o psiquiátrica? Ansiedad relacionada a la toma de alguna medicación? Efectuar examen clínico y de laboratorio Evaluar: TAS Comorbilidad no generalizado Abuso de sustancias (alcohol, BZ) respuesta - Fármaco TCC Con urgencia de exposición Sin urgencia de exposición Betabloqueantes BZ (luego de 8 sem) respuesta + (Propranolol) (Clonazepam Paroxetina – Sertralina (evitar si hay Alprazolam) Escitalopram – Venlafaxina XR antec. de asma o evitar si hay insuf. cardíaca) antec. de abuso de sustancias respuesta respuesta + NO SI luego de 12 sem. Cambiar a otro ISRS Fin del tratamiento o Dual luego de la remisión 14
  • 15. Bibliografía 1. Adam J. Guastella, Rick Richardson, Peter F. Lovibond, Ronald M. Rapee, Jonathan E. Gaston, Philip Mitchell, and Mark R. Dadds. A Randomized Controlled Trial of D-Cycloserine Enhancement of Exposure Therapy for Social Anxiety Disorder. BIOL PSYCHIATRY 2008;63:544–549 2. Allgulander C, Mangano R, Zhang J, and others. Efficacy of venlafaxine ER in patients with social anxiety disorder: a double-blind, placebo-controlled, parallel-group comparison with paroxetine. Hum Psychopharmacol 2004;19:387–96. 3. AllgulanderC. Paroxetine in social anxiety disorder: a randomized placebo-controlled study. Acta Psychiatr Scand 1999;100:193–8. 4. American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM IV. (1994) Masson, S.A. 5. Atmaca M, KulogluM, Tezcan E, Unal A. Efficacy of citalopram and moclobemide in patients with social phobia: some preliminary findings. Hum Psychopharmacol 2002;17:401–5. 6. Baldwin D, Bobes J, Stein D, and others. Paroxetine in social phobia/social anxiety disorder. Randomised, double-blind, placebo-controlled study. Paroxetine Study Group. Br J Psychiatry 1999;175:120–6. 7. Baldwin, DS, Anderson, IM, Nutt, DJ, Bandelow, B, Bond, A, Davidson, JR, et al. Evidence- based guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol (Oxf) 19: 567–596. (2005) 8. Bandelow B, Zohar J, Hollander E, Kasper S, Möller HJ: World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for the Pharmacological Treatment of Anxiety, Obsessive-Compulsive and Post-Traumatic Stress Disorders - First Revision. The World Journal of Biological Psychiatry, 9 (4): 248-312. 2008. 9. Barnett S, Kramer M, Casat C, and others. Efficacy of olanzapine in social anxiety disorder: a pilot study. J Psychopharmacol 2002;16:365–8. 10. Beaumont G. A large open multicentre trial of clomipramine (Anafranil) in the management of phobic disorders. J IntMed Res 1977;5 Suppl 5:116–23. 11. Blomhoff S, Haug T, Hellstrom K, and others. Randomised controlled general practice trial of sertraline, exposure therapy and combined treatment in generalized social phobia. Br J Psychiatry 2001;179:23–30. 12. Book SW, Thomas SE, Randall PK, Randall CL. 2008. Paroxetine reduces social anxiety in individuals with a co-occurring alcohol use disorder. J Anxiety Disord 22:310_318. 13. Cascardo E. Resnik P: Comorbilidad en Trastornos de Ansiedad. Análisis de una población clínica, XVI V Congreso Mundial de Estados Depresivos, Simposio Internacional de Desordenes Cognitivos, 2003. 14. Clark DM, Ehlers A, McManus F, and others. Cognitive therapy versus fluoxetine in generalized social phobia: a randomized placebo-controlled trial. J Consult Clin Psychol 2003;71:1058–67. 15. Clinical Practice Guidelines: Management of Anxiety Disorders. Canadian Psychiatric Association. 2006. 16. Cía AH “Trastorno de Ansiedad Social” Editorial Polemos, 2004. 17. Davidson J, Yaryura-Tobias J, Du Pont R, and others. Fluvoxamine-controlled release formulation for the treatment of generalized social anxiety disorder. J Clin Psychopharmacol 15
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