Depresion en la Clínica General

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  • A PET scan can compare brain activity during periods of depression (left) with normal brain activity (right). An increase of blue and green colors, along with decreased white and yellow areas, shows decreased brain activity due to depression.
  • Procesamiento ineficiente de la info: azul/hipoactivo: funcionamiento monoaminérgico reducido.
  • Depresion en la Clínica General

    1. 1. <ul><li>Detección, valoración y tratamiento </li></ul><ul><li>Dr. Pablo Resnik </li></ul>Depresión en la clínica general
    2. 2. Arch Gen Psychiatry. 2005;62: 593 -6 02 Kessler R , Berglund P , Demler O, Jin R, Merikangas K, Walters E.
    3. 3. Arch Gen Psychiatry. 2005;62:617-627 Kessler R , Chiu W ,Demler O, Walters E
    4. 4. 17% reciben tratamiento específico
    5. 6. <ul><li>Prevalencia LT: 16% </li></ul><ul><li>Prevalencia anual: 5-10% </li></ul><ul><li>Género: mujeres 2:1 </li></ul><ul><li>Edad de inicio: 20-40 años </li></ul><ul><li>Suicidio: lo intenta el 15% </li></ul>
    6. 7. <ul><li>Inicio: picos en 20 y 40 años </li></ul><ul><li>Recurrencia: 85% van a un segundo episodio </li></ul><ul><li>Suicidio: 15% lo intentan (4/8 veces más que pobl. gral) </li></ul><ul><li>20-30% : remisión incompleta </li></ul><ul><li>Gran impacto en calidad de vida (comparable a diabetes y enf. coronaria crónica. Wells et al. 1989b; AHCPR 1999; Unutzer et al. 2000 </li></ul><ul><li>Evolución en 12 m sin medicación: </li></ul><ul><li>40%: mantienen criterios diagnósticos </li></ul><ul><li>20%: remisión parcial </li></ul><ul><li>40%: recuperados </li></ul>3 meses de tratamiento específico: 66%: respuestas parciales (30% insuf.) 33%: remisión
    7. 8. Gunn J, 2006 Vázquez G, 2007
    8. 9. 66,6% Sólo 50% de los que consultan recibe tratamiento específico 17 de cada 100 personas con depresión
    9. 10. Gunn J, 2006 Vázquez G, 2007
    10. 11. Guideline, The World Journal of Biol. Psych, 2007 Atención Primaria : 10% de consultantes presentan depresión (50% con síntomas clínicos como principal o único motivo de consulta) 25%: Depresión Mayor 30%: Distimia 45%: síntomas depresiivos inespecíficos
    11. 12. <ul><li>Enfermedad médica, pertenece al mundo físico </li></ul><ul><li>Alta prevalencia en atención primaria </li></ul><ul><li>Elevado porcentaje se origina en disfunciones neurobiológicas heredadas </li></ul><ul><li>Subdiagnosticada </li></ul><ul><li>Alto grado de discapacidad </li></ul><ul><li>Se asocia a adicciones y enfermedades clínicas </li></ul><ul><li>El 85% mejora con tratamiento adecuado </li></ul>
    12. 14. GP diagnosticaron el 50% de los casos de depresión Jackson et al, 2009 Mitchell et al, 2009 Diagnóstico +: 69% de casos Falsos +: 20%
    13. 16. <ul><li>Enormes diferencias individuales en habilidad para detectar depresión. Unos detectan todos, y otros muy pocos. </li></ul><ul><li>(Goldberg & Huxley, 1992; Üstün & Sartorius, 1995) </li></ul><ul><li>Importancia vital de las habilidades comunicacionales del médico </li></ul><ul><li>“ Confabulación” entre el médico con escasa comunicación y el paciente que no reporta de manera espontánea </li></ul><ul><li>(Goldberg & Bridges, 1988a; Goldberg et al, 1993) </li></ul><ul><li>Lecturas, y utilización de guías de Guías no mejoraron el % diagnóstico. </li></ul><ul><li>Mayor eficacia con el agregado de entrenamiento breve en reconocimiento de síntomas </li></ul><ul><li>(Tiemens et al, 1999; Ostler et al, 2001). </li></ul>
    14. 17. <ul><li>Identificación y jerarquización de síntomas </li></ul><ul><li>Tipo de depresión: </li></ul>Unipolar Bipolar Secundaria a enf. clínica Secundaria a consumo de sustancias Depresión Mayor Distimia Endógena Reactiva
    15. 18. CPF CPF Hipotálamo N. Accumbens Amígdala CPFVM Hipotálamo
    16. 20. <ul><li>Estado de ánimo depresivo por más de 2 años. </li></ul><ul><li>No ha estado libre de síntomas más de dos meses </li></ul>
    17. 21. <ul><li>Retraso psicomotor </li></ul><ul><li>Anergia </li></ul><ul><li>Despertar temprano </li></ul><ul><li>Variación diurna del </li></ul><ul><li>ánimo </li></ul><ul><li>Bradipsiquia </li></ul><ul><li>Afecto melancólico </li></ul><ul><li>intenso, desesperanza </li></ul><ul><li>Culpa, autorreproche </li></ul>
    18. 22. <ul><li>Pensar en la posibilidad de depresión </li></ul><ul><li>Pensar en la depresión moderada y crónica </li></ul><ul><li>Investigar: cambio significativo en el estado de ánimo habitual </li></ul><ul><li>Investigar: disposición anímica negativa permanente, rumiación </li></ul><ul><li>Investigar: irritabilidad, impaciencia, anhedonia. </li></ul><ul><li>Preguntar: energía, tono anímico, voluntad, esfuerzo para hacer las cosas </li></ul><ul><li>Investigar: ideación de muerte </li></ul><ul><li>Averiguar patrón heredogenético. </li></ul><ul><li>Preguntar antecedentes: ¿alguna vez estuvo deprimido/a por más de tres semanas? </li></ul>
    19. 24. <ul><li>Factores Heredogenéticos: 39% </li></ul><ul><li>(Kendler et al, 2001) </li></ul><ul><li>Género femenino </li></ul><ul><li>(Kendler et al, 2005) </li></ul><ul><li>Eventos Traumáticos Tempranos </li></ul><ul><li>(Nemeroff et al, 2003, 2005) </li></ul>
    20. 25. <ul><li>Reducción de neurogénesis en hipocampo </li></ul><ul><li>Pérdida de neuronas en hipocampo </li></ul><ul><li>Alt. circuitos Na y Serotonina </li></ul><ul><li>Aumento de expresión de CRF-RNAm en hipotálamo y amígdala </li></ul><ul><li>Expresión de CRF en células que normalmente no lo presentan </li></ul><ul><li>Incremento de T. Ansiedad y Depresivos en adultez. </li></ul>Ladd, Huot, Coplan, Nemeroff, 2000 Coplan, Smith, ltemus, Nemeroff, 2001
    21. 26. Crianza + ETT Configuración de respuesta de ansiedad Sensibilización del Eje CFHHAD (mec. de neuroadaptación ) Estrés actual Modelo de Diátesis del Estrés Modificado de Nemeroff; Gutman: 2003 Carga HeredoBiológica
    22. 27. <ul><li>. </li></ul>5HT 2C IRS IRN NOS CYP3A4 CYP1A2 IRD m-Ach CYP2D6 ISRS
    23. 28. <ul><li>Inicial : 4-8 semanas (hasta remisión) </li></ul><ul><ul><li>Si al mes no hay respuesta en absoluto: cambiar </li></ul></ul><ul><ul><li>Si al mes hay respuesta parcial: aumentar dosis y esperar otras 4 semanas </li></ul></ul><ul><li>Mantenimiento : 6-24meses/larguísimo plazo </li></ul><ul><ul><li>Episodios previos </li></ul></ul><ul><ul><li>Comorbilidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Severidad </li></ul></ul><ul><li>Finalización : disminuir 25% de dosis cada 15-30 días </li></ul><ul><li>Control : al mes y a los 3 meses. </li></ul>Modificado de NCCNH Guide, London 2005
    24. 29. <ul><li>POSITIVO </li></ul><ul><li>Elevada eficacia en depresión leve, moderada y moderada-severa </li></ul><ul><li>Amplio espectro: TOC y T. de Ansiedad </li></ul><ul><li>Seguridad en sobredosis </li></ul><ul><li>No generan adicción ni tolerancia </li></ul><ul><li>Neuroprotectores </li></ul><ul><li>NEGATIVO </li></ul><ul><li>Período de latencia (7 a 15 días) </li></ul><ul><li>Efectos adversos: ansiedad inicial, sexuales, </li></ul><ul><li>gastrointestinales, cansancio/somnolencia </li></ul><ul><li>. </li></ul>5HT 2C IRS IRN NOS CYP3A4 CYP1A2 IRD m-Ach CYP2D6 ISRS
    25. 30. AD: dosis y efectos adversos Dosis Inicio Rango de dosis Aumento de peso Corazón Riñones Sex P450 Citalo- Pram 20 20-40 Escitalo- Pram 10 10-20 Sertrali- Na 50 50-200 Fluoxeti- Na 20 20-80 - Paroxe- Tina 20 20-80 Venla- faxina 75 75-300 - Duloxe-tina 60 60-120 Bupro-pión 150 150-450 - +
    26. 31. Cippriani y col: 117 RCT, N= 25928 1991/2007 ISRS vs. ISRS y new AD Gartlehner/ col Meta & head/head, 2008: ISRS/new AD. Cipriani, Brambilla, 2005 –Meta: FXT vs. others Nemeroff y col 2003 Pooled Tasas de remisión VLF vs. ISRS British Acepta ción en general Escitalopram Sertralina > PXT, VLF, DUL, RBX Sin diferencias Eficacia > MTZ, ESC, SERT, VLF Sin diferencias FXT = ATC FXT < VLF FXT < SERT Class: Vlf > ISRS Head/head: VLF > FXT VLF = ISRS
    27. 33. <ul><li>Diagnóstico incierto </li></ul><ul><li>Episodio grave </li></ul><ul><li>Antecedentes de episodios graves </li></ul><ul><li>Comorbilidad </li></ul><ul><li>Antecedentes suicidas </li></ul><ul><li>Falta de respuesta a los dos primeros esquemas farmacológicos </li></ul><ul><li>Ideación psicótica </li></ul>

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