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    Orientacoes da-oms Orientacoes da-oms Document Transcript

    • Orientações da Organização Mundial da Saúde 1 INTRODUÇÃO A Acupuntura é um importante elemento da Medicina Tradicional Chinesa. Iniciou há mais de 2500 anos atrás, e sua teoria foi desenvolvida por muitos e muitos anos, como mostra muitos clássicos chineses. Foi introduzida nos países vizinhos asiáticos por volta do Século VI, sendo prontamente aceita e por volta do século XVI, alcançou a Europa. Nas duas últimas décadas, a acupuntura teve um desenvolvimento mundial, na qual encorajou o adicional desenvolvimento desta terapia, particularmente através das pesquisas médicas e desenvolvimento das metodologias de pesquisa. Muitos elementos da medicina tradicional são benéficos, e a OMS encorajou e apoiou paises para torná-la um tratamento seguro e efetivo e colocar em uso nos serviços públicos e privados de saúde. Isto teve particular atenção no apoio às pesquisas utilizando a acupuntura e sua aplicação e em 1991, na 14º Assembléia Mundial da Saúde, introduziu medidas para regulamentar e controlar a acupuntura (Resolução WHA 44.34) Com o aumento do uso da acupuntura, a necessidade para uma linguagem comum a fim de facilitar a comunicação entre professores, pesquisadores, prática clínica e trocas de informações tem se tornado necessárias e em 1989, a OMS convenceu um grupo de cientistas que aprovou a Standard International Acupuncture Nomenclature que está sendo extensamente disseminada e aplicada. O grupo de cientistas também recomendou que a OMS desenvolvesse uma série de orientações para a prática clínica da acupuntura, o que foi publicado pela OMS em 1995. O presente documento consiste de orientações sobre o treinamento e segurança em Acupuntura. Mais de 50 experts internacionais compartilharam seus conhecimentos e experiências nesta preparação. As orientações cobrem desde requisitos básicos para acupunturistas não-médicos e médicos que usam a acupuntura em sua prática clínica, e inclui um programa essencial de estudo. Biblioteca SATOPAR 1
    • Pretende-se com isto, que ajudem as autoridades dos países a fixar padrões e estabelecer exames oficiais, e também escolas médicas e instituições que desejam organizar programa de treinamento em acupuntura. Estas diretrizes são importantes para hospitais, clínicas médicas, e provê padrões de segurança na prática clínica da acupuntura. O propósito destas diretrizes é minimizar o risco de infecção e acidentes, alertar os acupuntores para as contra-indicações, e aconselhar na administração de complicações que podem acorrer durante um tratamento. Dr Xiaorui ZHANG Acting Team Coordinator Traditional Medicine 2 SEÇÃO I – TREINAMENTO BÁSICO EM ACUPUNTURA O aumento da popularidade da acupuntura como forma de terapia e o interesse de muitos países em introduzi-la como cuidado básico de saúde, significa que as autoridades nacionais de saúde devem assegurar a segurança e competência em seu uso. Nos países em que o sistema formal de ensino da medicina tradicional chinesa está firmemente estabelecido como um componente normal de cuidado da saúde, com treinamento extensivo por muitos anos, ao nível de graduação, e mecanismos satisfatórios de supervisão dos praticantes já foram criados. Porém, em outros países, onde a Medicina Ocidental Moderna forma a única base do sistema nacional de saúde, a posição é diferente e talvez não exista nenhuma base educacional, profissional e legal para o governo praticar a acupuntura. Fazer uso da acupuntura no cuidado médico moderno significa levá-la fora do seu contexto e aplicá-la como uma técnica terapêutica para um limitado número de condições nas quais tem sido provado ser efetivo, sem fazer uma ligação com as teorias subjacentes da moderna e tradicional medicina chinesa Neste tipo de situação, longos períodos de instrução na Medicina Tradicional Chinesa não são possíveis nem necessários e curtos treinamentos são suficientes. Além do mais, em muitos países, a acupuntura não é oficialmente reconhecida e regulamentada e registros de exigências, onde eles existem, Biblioteca SATOPAR 2
    • variam consideravelmente. Em muitos, somente qualificam médicos para a prática da acupuntura, enquanto outros, praticantes treinados na MTC podem utilizá-la também. Parece útil, portanto, providenciar orientações para períodos relativamente curtos de treinamento teórico e prático em acupuntura que, com currículos e instrutores qualificados, seriam suficientes para assegurar a segurança e competência dos alunos. Nas últimas décadas, os aspectos teóricos e práticos da acupuntura tiveram desenvolvimento em vários países, particularmente naqueles em que as perspectivas da medicina ocidental e metodologias de pesquisa foram aplicadas por estudantes desta terapia tradicional. As pesquisas destes estudantes devem ser incluídas no treinamento. Porém, desde que um novo sistema teórico não tem sido estabelecido, a teoria tradicional da MTC ainda é tida como base do programa essencial. 2.1 Propósito das orientações Estas orientações, esperam-se, ajudarão as autoridades nacionais de saúde nos países onde a Medicina Ocidental forma a base do cuidado médico para estabelecer regulamentações concernentes a: 1. gerar requerimentos para o treino básico da prática da acupuntura 2. o conhecimento e experiência dos médicos ocidentais requerem dos praticantes de acupuntura que a utilizem nos sistemas nacionais de saúde e o conhecimento e experiência da acupuntura requerem dos médicos e de outros profissionais da área da saúde o desejo de incluir a acupuntura em seu trabalho profissional dentro da Medicina ocidental. 2.2 Uso da Acupuntura no sistema nacional de saúde Uma decisão do Ministro de Saúde para incorporar a acupuntura no cuidado básico da saúde (ou outro nível de serviço governamental de saúde) em um sistema baseado na Medicina Ocidental aumenta o número de importantes questões que devem ser levadas em conta. Biblioteca SATOPAR 3
    • 2.2.1 Considerações administrativas e acadêmicas O treino das pessoas da saúde em acupuntura envolve certas considerações administrativas e acadêmicas, por exemplo:  Que tipo de pessoa deve ser treinada?  Qual devem ser suas funções e responsabilidades?  Qual deve ser o conteúdo do treinamento, em cada caso?  Onde e por quem será treinado?  Os instrutores disponíveis são apropriadamente qualificados ou eles também devem ser treinados?  Qual deve ser o mecanismo para o reconhecimento dos cursos de treinamento, instrutores e instituições? 2.2.2 Exames e licenças Um sistema de exames e licenças deve ser necessário para assegurar a competência destes alunos e para prevenir a prática não autorizada da acupuntura. Isto traz sob controle, a situação, atualmente em certos países industrializados e desenvolvidos, em que a exploração comercial do treino e prática da acupuntura não é incomum, com todas as conseqüências prejudiciais que podem resultar disto. 2.2.3 Supervisão, monitoramento e avaliação A introdução de uma ou mais categorias de pessoas no sistema de saúde , pode provavelmente se fazer necessário para prover:  Um período de prática supervisionada após o treinamento;  Monitoramento da performance dos treinadores individualmente e do grupo;  Avaliação dos benefícios (ou não) da inclusão da acupuntura no cuidado básico da saúde (e em outros níveis) em que não foi previamente avaliada e dos custos comparados com outras formas de tratamento em condições normais. Biblioteca SATOPAR 4
    • 2.2.4 Educação adicional e possibilidade de carreira Há possibilidade de que alguns acupunturistas não-médicos desejem aumentar seu conhecimento em Medicina Moderna, enquanto médicos que não tenham formação em acupuntura, desejem adquirir este conhecimento e depois aplicá-lo. Espera-se que uma mistura das duas disciplinas aconteça. 3 NÍVEIS DE TREINAMENTO As orientações são quatro níveis de treinamento em acupuntura, nomeados: 1) O Acupunturista não-médico com treinamento completo, que atua autonomamente nos Sistemas Nacionais de saúde; 2) O Médico com formação plena em Acupuntura, que usa a Acupuntura em toda a sua extensão; 3) O Médico ou profissionais da área da saúde com formação limitada em Acupuntura, que usa a Acupuntura apenas como um complemento à sua prática clínica; 4) Profissionais da área da saúde com formação limitada em Acupuntura para atuação em serviços primários de saúde (Agentes de Saúde). 4 PROGRAMAS DE TREINAMENTO O treinamento básico para os quatro grupos são diferentes. Para o tradicional praticante de acupuntura, um curso completo de 2 anos de duração é a recomendação. Para médicos e outros profissionais da saúde que utiliza a acupuntura como complemento à prática clínica, o treino deve ser adaptado para seus requisitos específicos e limitados para a aplicação clínica de acupuntura. Uma indicação do período de treinamento está indicada na tabela abaixo: Curriculum em Curriculum em Categoria do Nível de Medicina Exames Acupuntura Certificado Pessoal Treinamento Ocidental Oficiais (ACU) (MED) Biblioteca SATOPAR 5
    • Acupunturistas ACU Curso completo 2000h 500h ACU (não-médicos) MED Médicos Curso completo 1500h ACU qualificados Treinamento Médicos limitado como não menos que ACU qualificados necessário para a 200h clínica Treinamento varia de acordo Pessoal de limitado para uso com a aplicação ACU Saúde em atendimento desejada primário 5 TREINAMENTO PARA ACUPUNTURISTAS 5.1 Acupunturistas (Praticantes de acupuntura) Este programa de treinamento é desejável para as pessoas com nível educacional aceitável, mas com pouco ou nenhum treino ou experiência na Medicina Ocidental. (Acupunturistas não-médicos sem formação em nenhuma área da saúde) 5.2 Requerimentos necessários Segundo grau completo, nível universitário ou equivalente e apropriado conhecimento das matérias da biociência. 5.3 Duração do treinamento Dois anos ou o necessário para cumprir uma carga horária de 2500 horas, com não menos 1000 horas de prática e trabalho clínico. 5.4 Objetivo O foco do treinamento neste nível é preparar o acupunturista para sua subseqüente contratação pelo serviço nacional de saúde. Deverá ser preparado para oferecer tratamento seguro e efetivo a pacientes selecionados em hospitais ou fazer parte de uma equipe de cuidados primários em centros de saúde ou postos comunitários de saúde. Devem, inicialmente, trabalhar sob supervisão de um médico nesta fase. Biblioteca SATOPAR 6
    • 5.5 Conteúdo programático em acupuntura 1. Breve histórico da acupuntura 2. Teoria básica a. Filosofia da Medicina tradicional chinesa, incluindo, mas não limitando aos conceitos de Yin-Yang e 5 fases. b. Funções o Qi, sangue, mente, essência e fluidos corpóreos, bem como suas relações uns com os outros. c. Manifestações fisiológicas e patológicas dos zang-fu (órgãos e vísceras) e seus relacionamentos uns com os outros. d. Meridianos e colaterais, suas distribuições e funções e. Causas e mecanismos das doenças 3. Conhecendo pontos de acupuntura a. Localização dos 361 pontos clássicos dos 14 meridianos e 48 pontos extras; b. Localização e descrição anatômica dos pontos mais comumente utilizados em cursos básicos de acupuntura. c. Código alfanumérico e nomes, classificação dos pontos, direção e profundidade de inserção das agulhas, ação e indicações dos pontos mais utilizados listados no Anexo. 4. Diagnóstico a. Metido de diagnóstico, anamnese, inspeção e diagnóstico pela língua, palpação e tomada do pulso radial, auscuta e olfação. b. Diferenciação de síndromes de acordo com os 8 princípios, teoria das manifestações viscerais (zang-fu), teoria do Qi e sangue, e teoria dos meridianos e vasos colaterais. 5. Tratamento (permitido por leis nacionais e serviços de saúde) a. Princípios de tratamento i. Aplicação prática da teoria e diagnóstico para tratar um caso individual ii. Conveniência da acupuntura para tratar o paciente iii. Planejamento do tratamento por acupuntura iv. Seleção apropriada dos pontos e métodos de agulhamento e manipulação Biblioteca SATOPAR 7
    • v. Limitações da acupuntura e necessidade de indicação para outro profissional da saúde ou especialista. b. Orientações para uma acupuntura segura i. Agulhas: esterilizadas e técnica segura de agulhar, seleção de agulhas, inserção apropriada, profundidade, duração, manipulação (vários modos de reforçar, reduzir, reforçar- reduzir uniforme) e retirada, e contra-indicações do agulhamento. ii. Micro-sistemas de acupuntura se o país desejarem: teoria, localização, dos pontos e aplicação. iii. Estimulação elétrica e terapia a laser: teoria e aplicações iv. Moxabustão: método direto e indireto, uso apropriado e contra-indicações v. Ventosa: uso apropriado e contra-indicações c. Tratamento emergencial com acupuntura d. Tratamento de doenças, enfermidades e condições que normalmente os pacientes procuram o tratamento com acupuntura. e. Prevenção na medicina tradicional chinesa 5.6 Conteúdo programático na Medicina moderna ocidental 5.6.1 Abordagem do curso. Ao final do curso o estudante deve saber: a. Sólida compreensão de anatomia (incluindo localização anatômica dos pontos de acupuntura), fisiologia, mecanismos básicos das doenças. b. Compreensão dos princípios de higiene, formas comuns de doenças e má-saúde comunitária e seus fatores causais c. Proficiência para realizar um simples, mas competente exame no paciente, e chegar a uma tentativa de diagnóstico e uma razoável avaliação da gravidade dos sinais e sintomas. d. Habilidade para decidir se um paciente pode ter um tratamento seguro e efetivo de acupuntura ou deve ser encaminhado a outro profissional de saúde Biblioteca SATOPAR 8
    • e. Treinamento nos primeiros socorros, ressuscitação cardiopulmonar e ações em emergências, 5.6.2 Profundidade e extensão do treinamento Estas devem ser definidas pelas autoridades nacionais de saúde, definindo deveres e responsabilidades dos acupunturistas dentro do sistema nacional de saúde, incluindo se podem ou não utilizar métodos da medicina moderna ocidental (sozinha ou em combinação com a acupuntura) e o grau de supervisão sob o qual o acupunturista deve trabalhar. 5.6.3 Outros campos relacionados com o cuidado da saúde Como futuro profissional do sistema nacional de saúde, estudantes não- médicos devem ter adequado conhecimento da organização dos serviços de saúde do país, regras e procedimentos relevantes, disposição de instalações e equipes, considerações éticas, exigências de segurança. 5.6.4 Exames O treinamento completo, o conhecimento teórico do estudante e proficiência em acupuntura, bem como o conhecimento básico em medicina ocidental (nível apropriado), devem ser avaliados por um exame oficial, reconhecido pelas autoridades nacionais de saúde como evidencia do sucesso no treinamento, para ser licenciado a exercer a profissão. 6 TREINAMENTO COMPLETO DE ACUPUNTURA PARA MÉDICOS QUALIFICADOS Este programa de treinamento é para qualificar médicos (Medicina Ocidental Moderna) que desejam praticar a acupuntura em toda sua extensão, tratar as várias condições que os pacientes normalmente tratam com os praticantes de acupuntura (acupunturistas). Qualificar médicos que já possuem conhecimento adequado e destreza na Medicina Ocidental Moderna, somente precisará seguir a grade curricular de acupuntura. O curso teórico pode se diminuído, já que os médicos podem aprender a Medicina Tradicional Chinesa com mais facilidade que aqueles sem Biblioteca SATOPAR 9
    • educação médica. O curso deverá compreender não menos que 1500 horas de treinamento formal, incluindo 1000 horas de trabalho prático e clínico. Após completar o curso e passar no exame oficial, os participantes devem receber a titulação para a prática da acupuntura em vários campos da medicina onde ela for indicada. 7 TREINAMENTO LIMITADO DE ACUPUNTURA PARA MÉDICOS 7.1 Treinamento básico Cursos de treinamento curtos são suficientes para qualificar médicos e outros graduados que desejam tornar-se competente em acupuntura como uma forma de terapia dentro da prática clínica da Medicina Ocidental Moderna ou como tema para pesquisadores cientistas. Para estes, uma breve introdução na acupuntura tradicional (derivada da grade curricular) deve ser suficiente e o treinamento deve ser orientado para o uso da acupuntura na Medicina Ocidental moderna. O curso deve compreender de não menos que 200 horas de treino formal e deve ter os seguintes componentes:  Introdução na Tradicional Acupuntura Chinesa  Pontos de acupuntura o Localização dos 361 pontos clássicos sobre os 14 meridianos e os 48 pontos extraordinários o Códigos alfanuméricos e nomes, classificação dos pontos, direção e profundidade de inserção das agulhas, ação e indicação dos pontos mais comumente usados, selecionados para um treino básico.  Aplicação da acupuntura na Medicina Ocidental Moderna o Principais condições clínicas na qual a acupuntura tem sido indicada ser benéfica o Seleção de pacientes e avaliação do progresso/benefício o Planejamento do tratamento, seleção de pontos e métodos de agulhamento, manipulação, uso de medicamentos ou outras formas de terapias concorrentemente com a acupuntura Biblioteca SATOPAR 10
    •  Orientações sobre segurança na acupuntura  Técnicas de tratamento o Princípios gerais o Condições clínicas específicas o Após completar o curso e passar no exame oficial, os participantes devem estar aptos para integrar a acupuntura em seu trabalho clínico ou especialização.  Cursos especiais o Alguns médicos ou dentistas desejam adquirir conhecimento em certas aplicações específicas da acupuntura (p.ex. alívio de dores, dor de dente, analgesia obstetrícia) e para estes deve-se adaptar um curso especial para suas particulares áreas de interesse.  Treinamento avançado o Médicos ou outros profissionais da saúde que completarem satisfatoriamente este pequeno curso básico de treinamento podem desejar realizar o treinamento avançado, na qual cursos que vão de encontro com suas necessidades devem ser criados. 8 TREINAMENTO LIMITADO DE ACUPUNTURA PARA PROFISSIONAIS DO CUIDADO BÁSICO DE SAÚDE A introdução da acupuntura na comunidade de profissionais do cuidado básico de saúde deve requerer o treino de um considerável número de pessoas dentro de um período curto, se isto tiver um efeito demonstrativo. Isto provavelmente aumenta o custo para professores e supervisores. Isto deve ser visto com sabedoria, neste caso, o treinamento de tais profissionais é mais em acupressão do que em acupuntura. Treinar em acupressão não requer grande demanda, pode ser incorporado no treinamento de saúde primária e não tem risco para o paciente. O uso da acupressão na saúde primária deve ser avaliado após um período de uso. Algumas pessoas que mostram particular aptidão podem escolher o treino básico em acupuntura, e serem treinadas de acordo com suas rotina de trabalho. Biblioteca SATOPAR 11
    • 9 SELECIONANDO PONTOS DE ACUPUNTURA NO TREINAMENTO BÁSICO Participantes da Reunião da OMS na Cérvia em 1996, escreveram a lista dos pontos mais utilizados e a incluíram nos cursos de treinamento básico. Estes foram selecionados do documento: Propostas padronizadas da nomenclatura internacional de acupuntura: escrita pelo grupo de cientistas da OMS (OMS, Genebra, 1991). Como pode ser visto na tabela abaixo, a seleção inclui 187 dos 361 pontos clássicos, e 14 dos 48 pontos extras. Portanto, o curso de treinamento básico para a categoria de pessoas descritas dá ênfase no uso de somente 201 pontos do total de 409 pontos. As orientações sobre segurança, a seguir, mencionam certos pontos como sendo potencialmente perigosos e requerem especial destreza e experiência em seu uso. Alguns destes estão incluídos na seleção de pontos mais utilizados e a atenção cai neste fato. 10 SELEÇÃO DE PONTOS PARA TREINAMENTO BÁSICO EM ACUPUNTURA Padrão Internacional para Nomenclatura de Meridianos, Vasos e pontos extras para treinamentos básicos: Meridiano Nº ptos + utilizados Nomenclatura Pulmão 11 6 LU 1 zhongfu LU 7 kongzui LU 10 yuji LU 5 chize LU 9 taiyuan LU 11 shaoshang Intestino 20 12 LI 1 shangyang LI 7 wenliu LI 14 binao LI 3 sanjian LI 6 Grosso pianli LI 15 jianyu LI 4 hegu LI 10 shousanli LI 18 futu LI 5 yangxi LI 11 quchi LI 20 yingxiang Estômago 45 25 ST 1 chengqi ST 21 liangmen ST 36 zusanli ST 2 sibai ST 25 tianshu ST 37 shangjuxu ST 3 juliao ST 27 daju ST 38 tiaokou ST 4 dicang ST 29 guilai ST 40 fenglong ST 5 daying ST 31 biguan ST 41 jiexie ST 6 jiache ST 32 Biblioteca SATOPAR 12
    • futu ST 42 chongyang ST 7 xiaguan ST 34 liangqiu ST 44 neiting ST 8 touwei ST 35 dubi ST 45 lidui ST 18 rugen Baço 21 11 SP 1 yinbai SP 5 shangqiu SP 10 xuehai SP 2 dadu SP 6 sanyinjiao SP 11 jimen SP 3 taibai SP 8 diji SP 15 daheng SP 4 gongsun SP 9 yinlingquan Coração 9 5 HT 3 shaohai HT 7 shenmen HT 9 shaochong HT 5 tongli HT 8 shaofu Intestino 19 13 SI 5 yanggu SI 12 bingfeng SI 6 yanglao SI 14 Delgado jianwaishu SI 1 shaoze SI 9 jianzhen SI 17 tianrong SI 3 houxi SI 10 naoshu SI 18 quanliao SI 4 wangu SI 11 tianzong SI 19 tinggong Bexiga 67 34 BL 1 jingming BL 21 weishu BL 52 zhishi BL 2 cuanzhu BL 22 sanjiaoshu BL 54 zhibian BL 7 tongtian BL 23 shenshu BL 57 chengshan BL 10 tianzhu BL 25 dachangshu BL 58 feiyang BL 11 dazhu BL 28 pangguangshu BL 60 kunlun BL 12 fengmen BL 31 shangliao BL 62 shenmai BL 13 feishu BL 32 ciliao BL 64 jinggu BL 15 xinshu BL 33 zhongliao BL 65 shugu BL 17 geshu BL 34 xialiao BL 66 zutonggu BL 18 ganshu BL 36 chengfu BL 67 zhiyin BL 19 danshu BL 40 weiyang BL 20 pishu BL 43 gaohuang Rim 27 8 KI 1 yongquan KI 5 shuiquan KI 9 zhubin KI 2 rangu KI 6 zhaohai LI 10 yingu KI 3 taixi KI 7 fuliu Pericárdio 9 7 PC 3 quze PC 6 neiguan PC 9 zhongchong PC 4 ximen PC 7 daling PC 5 jianshi PC 8 laogong Triplo 23 12 TE 1 guanchong TE 5 waiguan TE 14 jianliao TE 2 Biblioteca SATOPAR 13
    • aquecedor yemen TE 6 zhigou TE 17 yifeng TE 3 zhongzhu TE 9 sidu TE 21 ermen TE 4 yangchi TE 13 naohui TE 23 sizhukong Vesícula 44 20 GB 1 tongziliao GB 24 riyue GB 37 guangming GB 2 Biliar tinghui GB 25 jingmen GB 39 xuanzhong GB 8 shuaigu GB 29 juliao GB 40 qiuxu GB 12 wangu GB 30 huantiao GB 41 zulinqi GB 14 yangbai GB 31 fengshi GB 43 xiaxi GB 20 fengchi GB 33 xiyangguan GB 44 zuqiaoyin GB 21 jianjing GB 34 yanglingquan Fígado 14 8 LR 1 dadun LR 4 zhongfeng LR 13 zhangmen LR 2 xingjian LR 5 ligou LR 14 qimen LR 3 taichong LR 8 ququan Vaso 28 13 GV 1 changqiang GV 13 taodao GV 20 baihui GV 3 Governador yaoyangguan GV 14 dazhui GV 23 shangxing GV 4 mingmen GV 15 yamen GV 25 suliao GV 9 zhiyang GV 16 fengfu GV 26 shuigou GV 12 shenzhu Vaso 24 13 CV 3 zhongji CV 10 xiawan CV 17 danzhong CV 4 Concepção guanyuan CV 12 zhongwan CV 22 tiantu CV 6 qihai CV 13 shangwan CV 23 lianquan CV 8 shenque CV 14 juque CV 24 chengjiang CV 9 shuifen Pontos 48 14 EX-HN 1 sishencong EX-HN 4 yuyao EX-B 1 extras dingchuan EX-HN 3 yintang EX-HN 5 taiyang EX-B 2 jiaji EX-UE 7 yaotongdian EX-LE 4 neixiyan EX-UE 9 baxie EX-LE 6 dannang EX-UE 10 sifeng EX-LE 7 lanwei EX-UE 11 shixuan EX-LE 10 bafeng * HN Head and neck; B Back; UE Upper extremities; LE Lower extremities. Biblioteca SATOPAR 14
    • NOTA: os pontos a seguir foram mencionados nas Orientações de segurança como potencialmente perigosos e requerem especial destreza e experiência em seu uso. LU9, ST1, SP11, BL1, GV15. GV16, CV22 11 SEÇÃO II – SEGURANÇA NA ACUPUNTURA Em mãos competentes, a acupuntura é geralmente um procedimento seguro com poucas contra-indicações ou complicações. A forma mais comumente utilizada envolve penetração de agulha na pele e pode ser comparada a injeção subcutânea ou intramuscular. Contudo, há um potencial risco, pequeno, de transmitir infecção de um paciente a outro (P.ex. HIV ou hepatite) ou a introdução de organismos patogênicos. Segurança na acupuntura portanto requer constante vigilância mantendo altos padrões de limpeza e higiene, esterilização e assepsia técnica. Há, contudo, outros riscos que podem não ser previstos ou prevenidos, mas para os quais o acupunturista deve estar preparado. Isto inclui: quebra de agulhas, reações desfavoráveis, dor ou desconforto, ferimento inadvertido em um importante órgão e, claro, certos riscos associados com outras formas de terapia classificadas com o título de acupuntura. Finalmente, há os riscos devido a inadequado preparo do acupunturista. Isto inclui inapropriada seleção de pacientes, erros de técnica e falha na reconhecida contra-indicação e complicações, ou lidar com emergências, quando surgirem. 12 PREVENÇÃO A INFECÇÃO Como uma injeção subcutânea ou intramuscular, evitar infecções na acupuntura requer: - local de trabalho limpo - mãos do praticante limpas - preparação do local a ser picado - agulhas e equipamentos esterilizados, e seu apropriado armazenamento - técnicas de assepsia Biblioteca SATOPAR 15
    • - gerenciamento e disposição cuidadosos do uso das agulhas e algodão O tratamento com acupuntura não se limita somente a agulhas, mas também inclui: acupressão, eletro-acupuntura, acupuntura com laser, moxabustão, ventosa, raspagem, magnetoterapia. 12.1 Local de trabalho limpo A sala de tratamento deve ser livre de sujeira e pó, e deve ter uma área especial de trabalho, na qual uma mesa preparada com toalha esterilizada, na qual o equipamento esterilizado deve ser colocado. Este equipamento, incluindo bandeja de agulhas, cotonete, bolas de algodão e pinças, em álcool 70%, devem ser colocadas sobre a toalha esterilizada até o momento do uso. Luz e ventilação adequadas devem ser apropriadas em toda a sala de tratamento. 12.2 Mãos limpas O praticante deve lavar sempre suas mãos antes de tratar o paciente. Lavar as mãos novamente imediatamente depois do procedimento de acupuntura é particularmente importante na prevenção de infecções e deve incluir minucioso ensaboamento, esfregamento das mãos e dedos, deixar a água correr nas mãos por 15 segundos e cuidadosamente secá-las em uma toalha de papel limpa. Muitos acupunturistas fazem palpação dos pontos de acupuntura depois que o local de agulhar foi preparado. Em tais casos, seus dedos devem novamente ser limpos com uma bola de algodão. O uso de luvas cirúrgicas esterilizadas ou dedais individuais são recomendados para proteção do paciente e praticante, especialmente se fizer sangria ou raspagem. Praticantes que estivem com lesão infectada nas mãos, não devem praticar a acupuntura até a cura. 12.3 Preparação do local a ser agulhado O local a ser agulhado deve estar limpo, livre de cortes, feridas ou infecções. O ponto a ser agulhado deve ser limpo com álcool etílico ou Biblioteca SATOPAR 16
    • isopropílico 70%, do centro para a área em volta usando movimento circular e o álcool secar sozinho. 12.4 Esterilização e armazenamento de agulhas e equipamentos Todas as agulhas (filiforme, lanceta, 7 estrelas, subcutâneas, cabeça arredondada), ventosas e outros equipamentos usados (bandeja, fórceps, mandril, cotonete, pinças) devem ser esterilizados. Agulhas e mandril esterilizados são recomendados em todas as instâncias. Porém, o uso de agulhas descartáveis não deve afrouxar a vigilância do praticante em adotar técnicas de assepsia nos outros aspectos da prática clínica. Todas as agulhas descartáveis devem ser descartadas imediatamente após o uso e colocadas em lixo especial. Cada agulha filiforme descartável deve ser utilizada somente para uma punturação e uma vez somente. Agulhas de sangria ou sete estrelas podem ser usadas repetidas vezes para punturação somente e no mesmo paciente, mas devem ser esterilizadas antes de serem utilizadas em outros pacientes. O terapeuta é responsável por assegurar que estes procedimentos sejam mantidos. Imediatamente após o uso, agulhas reutilizáveis e outros equipamentos contaminados devem ser imersos em um desinfetante químico efetivo, então molhados com água, com ou sem detergente, após limpeza cuidadosa, completamente enxaguados em água antes de ser embalado para re-esterilização. A embalagem para esterilização deve ser estocada em área segura e limpa, bem ventilada e livre de umidade excessiva, impedindo qualquer possibilidade de condensação e crescimento de mofo. O tempo máximo de estocagem segura varia com o tipo de pacote. Agulhas devem ser colocadas em um tubo teste que deve então ser tampado com uma bola de algodão e um rótulo visível com a data de expiração não mais que 7 dias após a data da esterilização. Condições de armazenamento impróprio, porém, causa perda de equipamento estéril bem antes de a data expirar. A integridade das embalagens devem ser inspecionadas antes do uso. Agulhas esterilizadas armazenadas em bandejas de agulhas devem ser re-esterilizadas até o final do dia porque a bandeja torna-se contaminada durante o uso no tratamento. Biblioteca SATOPAR 17
    • 12.5 Técnicas de assepsia A agulha deve ser mantida em um local estéril antes da aplicação. As agulhas devem ser manipuladas de tal modo que os dedos do praticante não toque nelas Se há dificuldade na inserção de agulhas longas, tal como as usadas na punturação do VC30 Huantiao ou B54 Zhibian, segurar a agulha com um algodão ou gaze. O uso de mandril ou luvas torna mais fácil a manipulação das agulhas sem contaminação. Na retirada da agulha, um algodão esterilizado deve ser usado para pressionar a pele no local da inserção, então proteger a superfície da pele do paciente da contaminação com patógeno potencial, e expor o praticante a agulhas contaminadas e fluidos corporais do paciente. Todo algodão e gaze contaminada por sangue ou fluidos corporais devem ser descartados em lixo especial para material infeccioso. 13 CONTRAINDICAÇÕES Na visão de Ação regulatória da acupuntura, é difícil estipular contra- indicações absolutas para esta forma de terapia. Porém, por razoes de segurança, deve-se evitar as seguintes condições: 13.1 Gravidez A acupuntura pode induzir e portanto, não deve ser utilizado em gravidez, a menos que seja para algum outro propósito terapêutico e então somente com grande precaução. Somente a ação da agulhada com um certo modo de manipulação em certos pontos de acupuntura podem causar forte contração uterina e induzir o aborto. Porém, isto pode ter uma utilidade em grávidas com o propósito de induzir o parto ou diminuir sua duração. Tradicionalmente, a acupuntura e moxabustão são contra-indicados em pontos do baixo abdome e região lombosacral durante o primeiro trimestre. Após do terceiro mês, pontos sobre o abdome superior e região lombosacral e Biblioteca SATOPAR 18
    • pontos que causam forte sensação devem ser evitados, juntamente com auriculoterapia que podem induzir o parto. 13.2 Emergência médica e condições cirúrgicas A acupuntura é contra-indicada em emergências. Em tais casos, aplicar os primeiros socorros e transportar o paciente para o centro de emergência médica. A acupuntura não deve ser usada para no lugar de uma intervenção emergencial. 13.3 Tumores malignos A acupuntura não deve ser usada para tratar tumores malignos. Em particular, agulhar sobre o tumor dever ser proibido. Mas a acupuntura pode ser usada como uma medica complementar, em combinação co outros tratamentos, para aliviar a dor e outros sintomas, aliviando os efeitos locais da quimioterapia e radioterapia e então melhorar a qualidade de vida. 13.4 Desordens sanguíneas Deve ser evitado agulhar pacientes com sangramento e desordens de coagulação ou que estão sob tratamento anticoagulante ou tomando drogas com efeitos anticoagulantes. 14 ACIDENTES E REAÇÕES NÃO ESPERADAS 14.1 Qualidade da agulha Aço inoxidável é o material de escolha para as agulhas de acupuntura. Cada uma deve ser cuidadosamente observada antes de usar. Se estiver torta, corroída, ou ponta grossa ou cega, deve ser descartada. É necessário que a qualidade de manufaturação das agulhas de acupuntura deve ser controlada pelas autoridades nacionais de saúde. 14.2 Posição do paciente O paciente deve assumir uma postura confortável antes da punturação e Sr avisado para permanecer parado e não mudar de posição abruptamente durante o tratamento. Biblioteca SATOPAR 19
    • 14.3 Medo Durante o tratamento com acupuntura, o paciente pode sentir medo. O procedimento da punturação e a sensação do agulhamento devem ser claramente explicado antes de começar. Por aqueles que irão receber a acupuntura pela primeira vez, o tratamento na posição deitada com manipulação gentil e suave deve ser a escolha. A compleição deve ser observada juntamente com o pulso frequentemente para detectar qualquer reação o mais cedo possível. Cuidado particular dever ser dado quando agulhar pontos que causam hipotensão, por exemplo, Taichong F3. Sintomas de medo eminente também se incluem, bem como a sensação de vertigem, movimento ou tudo girando e fraqueza. Uma sensação de opressão no peito, palpitação, náusea e vontade de vomitar. A compleição usualmente torna-se pálida e o pulso fraco. Em casos severos, pode ter as extremidades frias, suor frio , queda de pressão e perda de consciência. Tais reações são freqüentes devido nervosismo, raiva, fadiga, fraqueza extrema do paciente, posição desconfortável ou manipulação forte. Se os sintomas aparecerem, remover as agulhas imediatamente e fazer o paciente deitar-se e levantar as pernas e baixar a cabeça, pois os sintomas são provavelmente devido a suprimento transitório e insuficiente de sangue para o cérebro. Oferecer uma bebida doce quente. Os sintomas normalmente desaparecem após um pequeno repouso. Em casos severos, a primeira providência deve ser dada e quando o paciente estiver estável, o seguinte tratamento deve ser aplicado: Pressionar VC26 Shuigou com a unha ou punturar VG26 Shuigou, PC9 Zhongchong, VG25 Suliao, PC6 Neiguan e E 36 Zusanli ou Aplicar moxabustão em VG20 Baihui, VC6 Qihai e VC4 Guanyuan. O paciente terá resposta rapida para estas medidas, mas se os sintomas persistirem, levá-lo a atendimento médico emergencial. 14.4 Convulsão Todo paciente que recebe acupuntura deve ser questionado se tem uma história de convulsão. Pacientes que tem tais históricos devem ser observados Biblioteca SATOPAR 20
    • cuidadosamente durante o tratamento. Se a convulsão ocorrer, o praticante deve remover todas as agulhas e tomar as primeiras providências. Se a condição não se estabilizar rapidamente ou se a convulsão continuar, o paciente deve ser transferido para emergência médica urgente. 14.5 Dor durante a inserção Dor durante a inserção é usualmente devido a técnica deficiente, ou agulha cega, agulha torta ou agulha grossa. Também ocorre em paciente com alta sensibilidade. Em muitos pacientes, penetração rápida e hábil da agulha pela pele é indolor. A técnica correta e o grau de força adequado aprende-se com a prática. Um pequeno dispositivo pode facilitar a penetração rápida e suave, tal como o uso de tubos guias (mandril). A sensação do agulhamento (deqi) deve ser distinguido da reação dolorosa. 14.6 Após inserção A dor que ocorre quando a agulha é inserida profundamente no tecido pode ser devida a tocar o receptor de uma fibra nervosa, na qual, a agulha deve ser levantada até abaixo da pele e cuidadosamente inserida novamente em outra direção. Dor ocorrendo quando a agulha é rotacionada com muita amplitude, ou é erguida e baixada, é freqüente devido ao enroscar das fibras musculares. Para aliviar a dor, gentimente rotacione a agulha para trás e para frente até que as fibras relaxem. Dor ocorrendo enquanto a agulha já está no local é normalmente causada quando o paciente move o local e é aliviada quando volta a posição original. 14.7 Após retirar Dor que ocorre após a retirada da agulha é normalmente a manipulação indevida ou excessiva estimulação. Em muitos casos, pressionar a área afetada. Para casos mais severos, moxabustão pode ser aplicado em adição a pressão. Biblioteca SATOPAR 21
    • 14.8 Agulha presa Após inserção, pode ocorrer dificuldade ou impossibilidade para rotacional, levantar e empurrar ou até retirar a agulha. Isto ocorre devido a espasmo muscular, rotalão da agulha com muita força e amplitude, rotação em uma direção só fazendo com que as fibras musculares se enrolem em volta da agulha ou movimentação do paciente. Pedir para que o paciente relaxe. Se a causa foi rotação excessiva em uma direção, a condição deve ser aliviada quando a agulha é rotacionada na direção oposta. Se a agulha presa é devido a espasmo muscular, massagear em torno do ponto ou colocar outra agulha próximo para desviar a atenção do paciente. Se a agulha ficou presa foi causada por uma mudança de posição do paciente, pedir para voltar a posição original. 14.9 Agulha quebrada Quebras podem ser causadas por má qualidade da agulha, erosão entre o cabo e haste, forte espasmo muscular ou súbita movimentação do paciente, incorreta retirada de uma agulha presa ou torta, ou prolongado uso de corrente galvânica. Se, durante a inserção, a agulha entortar, deve ser retirada e colocada outra agulha. Muita força não deve se usada quando manipular a agulha, particularmente durante quando levanta e empurra a agulha. A junção entre a haste e o cabo é a parte que normalmente quebra. Portanto, na inserção, um quarto a um terço do corpo da agulha deve estar para fora da pele. Se a agulha quebrar, o paciente dever ser informado para manter-se calmo e não se mover, para que a parte quebrada não se aprofunde mais no tecido. Se a parte que quebrou está acima da pele, remova-a com um fórceps. Se está ao mesmo nível da pele, pressione em torno do local gentilmente até que o final da agulha quebrada seja exposta, e então remova-a com um fórceps. Se está completamente abaixo da pelo, pergunte ao paciente que volte a posição original e normalmente o final da agulha normalmente é exposta. Se isto não der certo, é necessária intervenção cirúrgica. Biblioteca SATOPAR 22
    • 14.10 Infecção local O não uso de técnicas de assepsia pode causar infecção, especialmente na acupuntura no ouvido. Quando tais infecções são encontradas, medidas apropriadas devem ser tomadas imediatamente, ou o paciente deve fazer tratamento médico. Agulhas devem ser evitadas no tratamento de áreas de linfoedema. 14.11 Queimadura durante a moxabustão Queimar a pele deve ser previnida na moxabustão indireta. Apesar de cicatrizes de moxabustão seja esperada por técnicas de queimar a pele como resultado de uma supuração não bacteriana, esta técnica deve ser usada somente com muito conhecimento e consentimento do paciente.É uma técnica especial terapêutica em alguns pontos específicos. Moxabustão direta não deve ser aplicada em pontos sobre a face ou locais onde passem tendões e vasos sanguíneos. Moxabustão para supuração perto a juntos é também inapropriado porque o movimento da junta pode fazer a cicatrização demorar a cicatrizar. Cuidado especial deve ser dado a pacientes com nível reduzido de consciência, distúrbios sensitivos, desordens psicóticos, dermatite purulenta, áreas de circulação prejudicada. 15 ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA E TERAPIA LASER Estimulação elétrica é potencialmente prejudicial. É contraindicada em gravidez, se o paciente tem um marca-passo, se tem perda de sensibilidade e em casos de circulação prejudicada, doença arterial severa, febre ou lesão na pele. Monitoramente cuidadoso da estimulação elétrica é recomendada para prevenir dano neural. Corrente galvânica deve ser usada somente em curtos períodos de tempo. Terapia a laser de baixa energia pode ser prejudicial para olhos e ambos, paciente e praticante devem usar óculos protetores. Biblioteca SATOPAR 23
    • 16 DANO A IMPORTANTES ORGÃOS Se a administração for correta, a acupuntura não deve causar dano a nenhum órgão. Porém, se o dano ocorrer, pode ser sério. Há um grande número de pontos, alguns com pouco risco ou nenhum risco e outros onde o potencial de sério dano sempre existe, particularmente por mãos inexperientes. Os programas de treinamento em acupuntura são planejados para diferentes níveis de pessoas, que devem ser adaptados conforme o conhecimento, habilidade e experiência. Como nível elementar, a seleção de pontos de acupuntura deve ser limitada. No nível profissional, a gama pode se expandir, mas o uso de certos pontos e manipulação deve ser restrito a pessoas com grande experiência. A seguinte lista apresenta exemplos de pontos que tem potencial risco. Como em todos os tratamentos, é importante avaliar o risco e o beneficio esperado. 16.1 Áreas que não devem ser punturadas Certas áreas não devem ser punturadas, por exemplo: as fontanelas de bebes, a genitália externa, mamilos, umbigo e globo ocular. 16.2 Precauções a serem tomadas Especial cuidado deve ser tomado em pontos próximos a órgãos vitais ou áreas sensíveis. Por causa das características do agulhamento usado, locais especiais, profundidade de inserção, técnica de manipulação e estimulação, os acidentes podem ocorrer durante o tratamento. Estes podem ser evitados se precauções adequadas forem tomadas. No entanto, se eles ocorrerem, o acupunturista deve saber como resolvê-los efetivamente e evitar um dano maior. Um acidente em um importante órgão requer medidas urgentes, tais como: ajuda médica ou cirurgia. 16.2.1 Peito, costas e abdome Pontos no peito, costas e abdome devem ser agulhados com cuidado, preferencialmente obliquamente ou horizontalmente, evitando ferir órgãos Biblioteca SATOPAR 24
    • vitais. Atenção deve ser dada na direção e profundidade de inserção das agulhas. 16.2.2 Pulmão e Pleura Ferir o Pulmão e Pleura devido a inserção profunda de agulhas em pontos do peito, costas ou fossa supraclavicular pode causar traumatismo pneumotórax. Tosse, dor no peito e dispnéia são sintomas normais e ocorrem abruptamente durante a manipulação, especialmente se há severa laceração do Pulmão pela agulha. Alternativamente, os sintomas podem se desenvolver gradualmente após algumas horas após o tratamento com acupuntura 16.2.3 Fígado, Baço e Rins Punturar o Fígado ou Baço pode causar sangramento, dor local e rigidez dos músculos abdominais. Punturar o Rim pode causar dor na região lombar e hematúria. Se a injúria for pequena, o sangramento pára espontaneamente, mas se for séria, pode ocorrer choque com queda de pressão sanguínea. 16.2.4 Sistema nervoso central Manipulação inapropriada de pontos entre ou perto da vértebra cervical, tais como Yamen VG15 e Fengfu VG16, podem punturar a medula oblonga, causando dor de cabeça, náusea, vômito, súbita diminuição da respiração e desorientação, seguindo por convulsão, paralisia ou coma. Entre outras vértebras acima da primeira lombar, agulhamento profundo pode punturar a medula espinhal, causando dor irradiada para as extremidades ou sobre a região abaixo do nível punturado. 16.2.5 Outros pontos Outros pontos que são potencialmente perigosos e que requerem especial cuidado e experiência em seu uso, incluem: Jingming B1, Chengqi E1 – localizados na região do globo ocular. Tiantu VC22 - em frente à traquéia Renying E9 – perto da artéria carótida. Jimen BP11 e Chongmen BP12 – perto da artéria femoral Biblioteca SATOPAR 25
    • Taiyuan P9 na artéria radial 16.2.6 Sistema circulatório Deve-se tomar cuidado ao agulhar áreas com problemas circulatórios, ex. veias varicosas, em que há risco de infecção, e evitar punturar acidentalmente as artérias que podem causar sangramento, hematoma, espasmo arterial ou complicações mais sérias quando uma alteração patológica estiver presente (aneurisma, aterosclerose). Geralmente, o sangramento devido à puntura de um vaso sanguíneo superficial pára com pressão direta. 17 HISTÓRICO DO PACIENTE O histórico do paciente deve conter detalhes completos de seu histórico médico, achados clínicos, dados de diagnóstico, plano de tratamento e resposta do tratamento. Deve ser considerado confidencial. 18 APÊNDICE 18.1 Esterilização das agulhas de acupuntura e equipamentos Esterilização é definida como a destruição de todos micróbios, incluindo esporos bacterianos (Bacillus subtilis, Clostridium tetani, etc). Alto nível de desinfecção é definido como a destruiçãao de todos os micróbios, mas os esporos podem sobreviver se estiverem presente em alto número. 18.2 Métodos e esterilização Esterilização com vapor é o método mais comumente usado para agulhas de acupuntura e outros equipamentos de metal. É não tóxico, econômico, rápido, esporicida se usado de acordo com as instruções do fabricante, ou seja, tempo, temperatura, pressão, quantidade e posicionamento dos equipamentos forem corretos. Esterilização com vapor é realmente efetivo quando livre de ar, ou seja, o ideal é 100% de saturação. Pressão não tem influencia na esterilização, mas serve como um recurso necessário para obter alta temperatura. Biblioteca SATOPAR 26
    • Calor seco deve ser usado para esterilização de agulhas e particularmente para esterilização de materiais que possam ser danificados pelo calor úmido, mas o calor seco pode tornar a agulha frágil. Requer altas temperaturas e tempo mais longo. Recomendações para esterilização, temperature, tempo, pressão, calor seco são mostrados abaixo. Recomendações para métodos de esterilização: Vapor sob pressão (autoclave, panela de pressão) – requer pressão de 15 libras por polegada (101 kp) Temperatura Tempo 115° C 30 minutos 121° C 15 minutos 126° C 10 minutos 134° C 3 minutos Calor seco (forno elétrico) Temperatura Tempo 160° C 120 minutos 170° C 60 minutos 180° C 30 minutos (Fonte: WHO - GPA/TCO/HCS/95/16 p.15.) Os instrumentos de borracha ou plástico que são podem ser submetidos a alta temperatura da autoclave, devem ser esterilizados quimicamente, com concentração apropriada e adequado tempo de imersão (6% de peróxido de hidrogênio estabilizado por 6 horas). Biblioteca SATOPAR 27
    • Para ventosas, é recomendado que o vidro ao invés de borracha ou plástico deve ser usado uma vez que o vidro pode ser submetido a altas temperaturas da esterilização. Deve-se frisar que ferver as agulhas em água não é suficiente para esterilização, nem deixá-las de molho em álcool, uma vez que estes métodos não destroem esporos de bactérias resistentes ou certos vírus. 18.3 Desinfecção O alto nível de desinfecção é alcançado quando os instrumentos forem fervidos por 20 minutos. Este é o método mais simples e mais confiável para inativação de micróbios patogênicos, incluindo HIV, quando os equipamentos de esterilização não são disponíveis. A fervura deve ser usada somente quando a esterilização por vapor ou calor seco não puderem ser utilizados. O vírus da Hepaite B é inativado pela fervura por vários minutos. HIV que é muito sensível ao calor, também é inativado pela fervura por vários minutos. Porém, deve-se ferver por 20 minutos. A desinfecção química é usada para equipamentos sensíveis ao calor e varia na taxa de eliminação de micro- organismos. Os itens devem ser desmontados e imersos completamente no líquido desinfetante. Deve-se tomar cuidado para enxaguar os itens desinfetados com água limpa correndo risco de contaminação novamente. Desinfetantes químicos são instáveis e pode ocorrer desagregação química. Não é tão seguro como a fervura ou esterilização. Os agentes incluem: - Agentes a base de cloro (alvejantes) - Solução aquosa de glutaraldeido a 2% - Álcool isopropílico ou etílico a 70% 19 MANUTENÇÃO Todos esterilizadores devem ser checados periodicamente. Os esterilizadores devem ser utilizados de acordo com as instruções do fabricante, com suficiente espaço entre um pacote e outro permitindo apropriada circulação de ar e penetração de vapor ou ar quente. A efetividade da esterilização deve ser regularmente checada com indicadores biológicos, Biblioteca SATOPAR 28
    • autoclave controle destes indicadores ou outros testes que podem ser usados para garantir que o conteúdo da carga tenha sido submetido a condições adequadas de esterilização. 20 LISTA DE PARTICIPANTES Consultores de acupuntura – 28 de outubro a 1 de novembro de 1996 Cervia. Itália  Dr Steven K.H. Aung, President, World Natural Medicine Foundation, "Natural, Integrated and Compassionate Medicine for All", 9904-106 Street, Edmonton, ABT5K 1C4, Canada.  Dr Jean Bossy, Professeur des Universités, Service d'Explorations Fonctionnelles du Système Nerveux et Acupuncture, Centre Hospitalier Universitaire, G. Doumergue, Boîte Postale 26, 5 rue Hoche, 30029 Nîmes, France.  Dr Joseph M. Helms, Founding President, American Academy of Medical Acupuncture, 2520 Milvia Street, Berkeley, California 94704, United States of America.  Dr Sung-Keel Kang, Chairman, Department of Acupuncture & Moxibustion, College of Oriental Medicine, Kyung Hee University, No. 1 Hocki-dong Tongdaemun-ku, Seoul 130-702, Republic of Korea.  Professor Kenji Kawakita, Department of Physiology, Meiji College of Oriental Medicine, Hiyoshi, Funai, Kyoto 629-03, Japan.  Dr Petrus Gito Mario, Chief of Traditional Health Manpower Section, Ministry of Health, Jl. H.R. Rasuna Said Kav. X.5 No.: 04 s/d 09, Jakarta 12950, Indonesia.  Dr Emilio Minelli, President, Italian Society of Acupuncture, Via Schiaparelli 17, 20125 Milan, Italy.  Professor Carole Rogers, Head, University of Technology, UTS College of Acupuncture, Department of Health Sciences, Faculty of Science. P.O. Box 123, Broadway, NSW 2007, Australia. Biblioteca SATOPAR 29
    •  Professor Umberto Solimene, Università Degli Studi di Milano, Istituto di Anatomia Umana Normale, Catedra di Idrologia e Climatologia Medica I, Centro di Ricerche in Bioclimatologia Medicina, Via Cicognara, 7, 20133 Milan, Italy.  Dr Zhu-Fan Xie, Former Director of Institute of Integrated Medicine, First Hospital, Beijing Medical University, 1, Xi An Men Street, Beijing 100034, People's Republic of China.  Dr Li Yutang, Director, Acupuncture Institute, Nanjing University of Traditional Chinese Medicine, 282 Hanzhong Rd, Nanjing 210029, People's Republic of China. Secretariat  Dr Xiaorui Zhang, Medical Officer, Traditional Medicine, Action Programme on Essential Drugs, World Health Organization, Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland.  Mme Maryse Cestre, Secretary, Traditional Medicine, Action Programme on Essential Drugs, World Health Organization, Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland. Biblioteca SATOPAR 30