Patiëntveiligheid in het Maaslandziekenhuis Invoering van een VMS  Sittard, 12 maart 2008 Cees Sterk, algemeen directeur M...
 
Kengetallen 2006 <ul><li>Specialisten 113 </li></ul><ul><li>FTE 1.274 </li></ul><ul><li>Budget (€ mln.) 112 </li></ul><ul>...
… ..het begon in 2005 <ul><li>Medisch Referentiekader / beleidsplan </li></ul><ul><li>Kwaliteit & veiligheid in kader/plan...
Pilot VMSzorg <ul><li>Patiëntveiligheid spreekt aan: voordelen voor   </li></ul><ul><ul><li>Patiënten </li></ul></ul><ul><...
Bewustwording stimuleren (1) <ul><li>Vast agendapunt op de vergadering van de Medische Staf / Directie </li></ul><ul><li>O...
Bewustwording stimuleren (2) <ul><li>Periodiek overleg met VAR & Cliëntenraad </li></ul><ul><li>Stuurgroep Kwaliteit & Vei...
Pati ë ntveiligheidsgebouw  Maaslandziekenhuis 4. Proactief leren: prospectieve risicoanalyse   (HFMEA) Health care Failur...
Vergissing Uitlokkende  Omgeving
Pati ë ntveiligheidsgebouw  Maaslandziekenhuis 1. Veilig Incidenten Melden  (VIM) NTA/NIAZ Kwaliteitsborgingsnorm  Patiënt...
VIM <ul><li>Fasegewijs invoeren: 1 e  acute afdelingen en de verpleegafdelingen </li></ul><ul><li>Nadruk op: vermijden en ...
VIM   <ul><li>Meer bewust van (on)veilig handelen: onderwerp van gesprek binnen teams </li></ul><ul><li>Bereidheid te meld...
 
Pati ë ntveiligheidsgebouw  Maaslandziekenhuis 2. Registratie  van  (bijna) Incidenten NTA/NIAZ Kwaliteitsborgingsnorm  Pa...
(In)zicht  (bijna) incidenten dankzij digitalisering
Pati ë ntveiligheidsgebouw  Maaslandziekenhuis 3. Reactief leren:  Incidenten analyse  (PRISMA)  Prevention & Recovery Inf...
Structureel in je veiligheidssysteem inbouwen…….
PRISMA <ul><li>Classificeren van basisoorzaken: </li></ul><ul><ul><li>> Technisch </li></ul></ul><ul><ul><li>> Organisator...
Pati ë ntveiligheidsgebouw  Maaslandziekenhuis 4. Proactief leren: prospectieve risicoanalyse   (HFMEA) Health care Failur...
Pati ë ntveiligheidsgebouw  Maaslandziekenhuis 5.  Volg-systeem voor verbeter acties  NTA/NIAZ Kwaliteitsborgingsnorm  Pat...
 
Volgsysteem verbeteracties <ul><li>Begin met kleine verbeteringen: direct succes </li></ul><ul><li>Starten met VMS: veel w...
Take home message (1) <ul><li>Maak van veiligheid een (strategisch) issue </li></ul><ul><li>Maak veiligheid vast onderdeel...
Take home message  (2) <ul><li>Digitaal melden: meten = weten = transparantie = basis voor verbetering = effect bewijzen <...
<ul><li>“ Je bent een held  </li></ul><ul><li>als je een (bijna) incident  </li></ul><ul><li>meldt” </li></ul>
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Presentatie Kickoff Nvz Veiligheidsprogramma 120308

2,151 views

Published on

Published in: Travel, Business
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
2,151
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
86
Actions
Shares
0
Downloads
17
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Presentatie Kickoff Nvz Veiligheidsprogramma 120308

  1. 1. Patiëntveiligheid in het Maaslandziekenhuis Invoering van een VMS Sittard, 12 maart 2008 Cees Sterk, algemeen directeur Maaslandziekenhuis Max Visser, kinderarts en vrz. Medische Staf Maaslandziekenhuis
  2. 3. Kengetallen 2006 <ul><li>Specialisten 113 </li></ul><ul><li>FTE 1.274 </li></ul><ul><li>Budget (€ mln.) 112 </li></ul><ul><li>Aantal bedden 667 /450 </li></ul><ul><li>Aantal opnames 17.237 </li></ul><ul><li>Dagbehandelingen 19.698 </li></ul><ul><li>Polikliniekbezoeken 333.882 </li></ul><ul><li>Verpleegdagen 121.925 </li></ul><ul><li>Gem. verpleegduur 6,6 </li></ul><ul><li>Aantal verpleegkundigen 400 </li></ul>
  3. 4. … ..het begon in 2005 <ul><li>Medisch Referentiekader / beleidsplan </li></ul><ul><li>Kwaliteit & veiligheid in kader/plan speerpunt </li></ul><ul><ul><li>NIAZ accreditatietraject opgestart </li></ul></ul><ul><ul><li>Besluit tot deelname aan VMSzorg </li></ul></ul><ul><ul><li>Deelname dossieronderzoek VU/emgo en Nivel </li></ul></ul><ul><li>Shell-rapport: hier werk je veilig ……….. </li></ul><ul><li>Sabic Geleen biedt ondersteuning bij VMS </li></ul><ul><li>Pilot ziekenhuis VMSzorg </li></ul>
  4. 5. Pilot VMSzorg <ul><li>Patiëntveiligheid spreekt aan: voordelen voor </li></ul><ul><ul><li>Patiënten </li></ul></ul><ul><ul><li>Medewerkers </li></ul></ul><ul><ul><li>Budget </li></ul></ul><ul><ul><li>Effectiviteit van de organisatie </li></ul></ul><ul><li>Bereidheid binnen de Medische Staf te participeren in pilots: </li></ul><ul><ul><li>HFMEA </li></ul></ul><ul><ul><li>PRISMA/SIRE </li></ul></ul><ul><ul><li>VIM door medewerkers én patiënten </li></ul></ul><ul><ul><li>Blijvend verbeteren </li></ul></ul><ul><ul><li>Cultuuronderzoek NIVEL (COMPaZ) </li></ul></ul><ul><ul><li>Veiligheidsronde </li></ul></ul><ul><ul><li>Meeontwikkelen van de NTA </li></ul></ul>
  5. 6. Bewustwording stimuleren (1) <ul><li>Vast agendapunt op de vergadering van de Medische Staf / Directie </li></ul><ul><li>Organiseren van mini-symposia </li></ul><ul><li>(RRT, mortaliteitsratio’s, VMS algemeen, VIMmen) </li></ul><ul><li>Documenten en presentaties op intranet </li></ul><ul><li>‘ Brede’ projectgroep als klankbordgroep </li></ul><ul><li>Intern leren: van de klinische chemie </li></ul>
  6. 7. Bewustwording stimuleren (2) <ul><li>Periodiek overleg met VAR & Cliëntenraad </li></ul><ul><li>Stuurgroep Kwaliteit & Veiligheid </li></ul><ul><li>Deelname aan vervolgonderzoek Nivel en VU/emgo: </li></ul><ul><ul><li>oorzakenstudie op SEH </li></ul></ul><ul><ul><li>onderzoek naar relatie klachten – claims – incidentmeldingen </li></ul></ul><ul><li>Visualiseren van het VMS </li></ul>
  7. 8. Pati ë ntveiligheidsgebouw Maaslandziekenhuis 4. Proactief leren: prospectieve risicoanalyse (HFMEA) Health care Failure Mode & Effects Analyses én Het houden van Veiligheids-ronden 1. Veilig Incidenten Melden (VIM) 2. Registratie van (bijna) Incidenten 3. Reactief leren: Incidenten analyse (PRISMA) Prevention & Recovery Information System for Monitoring and Analysis 5. Volg-systeem voor verbeter acties Feedback loop (Nolan) NTA/NIAZ Kwaliteitsborgingsnorm Patiëntveiligheidsbeleid Maaslandziekenhuis
  8. 9. Vergissing Uitlokkende Omgeving
  9. 10. Pati ë ntveiligheidsgebouw Maaslandziekenhuis 1. Veilig Incidenten Melden (VIM) NTA/NIAZ Kwaliteitsborgingsnorm Patiëntveiligheidsbeleid Maaslandziekenhuis VIM = ruggengraat VMS Maatschappelijke discussie over VIM!
  10. 11. VIM <ul><li>Fasegewijs invoeren: 1 e acute afdelingen en de verpleegafdelingen </li></ul><ul><li>Nadruk op: vermijden en niet verwijten! </li></ul><ul><li>Met respect en behoud van de MIPcie </li></ul><ul><li>Voorwaarde: digitaal meldsysteem </li></ul><ul><li>Afdelingen faciliteren met tijd </li></ul><ul><li>VIMcies trainen ‘on the job’: vpk, uh, arts </li></ul><ul><li>Evaluatie na een half jaar </li></ul>
  11. 12. VIM <ul><li>Meer bewust van (on)veilig handelen: onderwerp van gesprek binnen teams </li></ul><ul><li>Bereidheid te melden is aanwezig: met name de eigen fouten </li></ul><ul><li>Hoe meer meldingen hoe beter! </li></ul><ul><li>(Bijna)incidenten classificeren in een risicomatrix: van geen gevolgen tot … fataal! </li></ul>
  12. 14. Pati ë ntveiligheidsgebouw Maaslandziekenhuis 2. Registratie van (bijna) Incidenten NTA/NIAZ Kwaliteitsborgingsnorm Patiëntveiligheidsbeleid Maaslandziekenhuis Melden via intranet: plaats en tijd onafhankelijk Melder kan de afhandeling van zijn/haar melding blijven volgen via digitale systeem: stimuleert Digitaal melden: opbouwen database meten = weten: stimulans tot verbetering
  13. 15. (In)zicht (bijna) incidenten dankzij digitalisering
  14. 16. Pati ë ntveiligheidsgebouw Maaslandziekenhuis 3. Reactief leren: Incidenten analyse (PRISMA) Prevention & Recovery Information System for Monitoring and Analysis NTA/NIAZ Kwaliteitsborgingsnorm Patiëntveiligheidsbeleid Maaslandziekenhuis Benoemen van basisoorzaak c.q. basisoorzaken van een incident Wil om te verbeteren c.q. te voorkomen gestimuleerd
  15. 17. Structureel in je veiligheidssysteem inbouwen…….
  16. 18. PRISMA <ul><li>Classificeren van basisoorzaken: </li></ul><ul><ul><li>> Technisch </li></ul></ul><ul><ul><li>> Organisatorisch </li></ul></ul><ul><ul><li>> Menselijk handelen </li></ul></ul><ul><ul><li>> Patiëntgerelateerd </li></ul></ul><ul><li>Maakt duidelijk waar een HFMEA een meerwaarde zou kunnen hebben </li></ul><ul><li>Geeft zicht op verbetermogelijkheden </li></ul><ul><li>Trendsignalering </li></ul>
  17. 19. Pati ë ntveiligheidsgebouw Maaslandziekenhuis 4. Proactief leren: prospectieve risicoanalyse (HFMEA) Health care Failure Mode & Effects Analyses én Het houden van Veiligheids-ronden NTA/NIAZ Kwaliteitsborgingsnorm Patiëntveiligheidsbeleid Maaslandziekenhuis HFMEA uitgevoerd in pilot fase: Medicatieveiligheid Mammacare in diagnostische fase Veiligheidsronde : EHH/CCU o.l.v. SABIC Tijdsintensief Selectief toepassen op meest risicovolle processen Streven: één proces per organisatorische eenheid per jaar
  18. 20. Pati ë ntveiligheidsgebouw Maaslandziekenhuis 5. Volg-systeem voor verbeter acties NTA/NIAZ Kwaliteitsborgingsnorm Patiëntveiligheidsbeleid Maaslandziekenhuis Verbetermaatregelen in 2007: 117x Procedures 29x Informatie en Communicatie 22x Techniek 15x Reflectie 12x Training 4x Motivatie 2-maandelijkse voortgangsrapportage in Stuurgroep P&K
  19. 22. Volgsysteem verbeteracties <ul><li>Begin met kleine verbeteringen: direct succes </li></ul><ul><li>Starten met VMS: veel werk op korte termijn -> één voor één aanpakken </li></ul><ul><li>Invoering VMS leidt ook tot veel nieuwe vraagstukken die beantwoord zullen moeten worden -> één voor één oplossen </li></ul><ul><li>Linken leggen / afstemming met andere procedures en werkwijzen </li></ul><ul><li>Delen van geleerde lessen: op afdelings- en ziekenhuisniveau -> transparantie </li></ul>
  20. 23. Take home message (1) <ul><li>Maak van veiligheid een (strategisch) issue </li></ul><ul><li>Maak veiligheid vast onderdeel management-agenda </li></ul><ul><li>Committeer (bestuur) medische staf </li></ul><ul><li>Zoek kartrekkers op alle niveaus en disciplines </li></ul><ul><ul><li>Enthousiasme is er genoeg; ook onder dokters </li></ul></ul><ul><li>Pas op voor te veel gepraat en te weinig actie </li></ul><ul><li>Integreer patiëntveiligheid met kwaliteits-traject(en) </li></ul><ul><li>NTA / NIAZ in één accreditatie </li></ul>
  21. 24. Take home message (2) <ul><li>Digitaal melden: meten = weten = transparantie = basis voor verbetering = effect bewijzen </li></ul><ul><li>Leer van experts (chemie, luchtvaart, defensie) </li></ul><ul><li>Trek externe ‘luis’ aan (expert SABIC) </li></ul><ul><li>Concentreer niet op te veel tegelijkertijd </li></ul><ul><li>Neem de tijd (chemie: 30 jaar!) </li></ul><ul><li>Deelname aan VMSzorg netwerk nuttig </li></ul><ul><li>Bouw en visualiseer infrastructuur voor VMS </li></ul><ul><li>Biedt ruimte om VMS te laten groeien </li></ul><ul><li>Gebruik intranetvoorziening </li></ul>
  22. 25. <ul><li>“ Je bent een held </li></ul><ul><li>als je een (bijna) incident </li></ul><ul><li>meldt” </li></ul>

×