9. Obstetricia y ginecología
                    M. J. CABAÑAS
                    M. LONGONI
                    N. COROM...
994       FARMACIA HOSPITALARIA

  Tabla 1. Cambios fisiológicos y hormonales durante el embarazo(1).

   Órgano y Sistema...
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA                  995

 2     SEGURIDAD DE FÁRMACOS DURANTE EL                                  l...
996         FARMACIA HOSPITALARIA
  b.5) Estereoespecificidad                                       La exposición al fárma...
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA                   997

    Tabla 2.     Clasificación de la FDA de teratogenicidad de fármacos.
...
998         FARMACIA HOSPITALARIA
     Se han citado numerosas ventajas de la lactancia      Proteínas
materna, entre las ...
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA                 999

Grado de ionización                                                se deben...
1000          FARMACIA HOSPITALARIA
locidad de transferencia del fármaco desde el plas-                 Experiencia del fá...
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA               1001

 3   PATOLOGÍA OBSTÉTRICA                                   4) Ultrasonidos....
1002         FARMACIA HOSPITALARIA
– Pseudotumor trofoblástico: es un tumor extremada-                  Tratamiento: depen...
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA                 1003

    Antes de iniciar el tratamiento el médico debe ase-       insulina en ...
1004         FARMACIA HOSPITALARIA
suales y la cefalea son síntomas de afectación neu-            páticos centrales. Los i...
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA                 1005

    Los factores capaces de acortar la duración del em-        aquellas pa...
1006           FARMACIA HOSPITALARIA
durante el mismo. La enfermedad de Graves tiene ca-             3.2.7. Vaginitis(26-2...
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA               1007

Alcohol                                                      puede afectar a...
1008         FARMACIA HOSPITALARIA
bido al mayor aclaramiento por parte del tracto urinario       diarias de hierro para u...
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA                1009

este mismo grupo, la información que se dispone es es-         3.2.15. Tube...
1010           FARMACIA HOSPITALARIA

    Tabla 4.    Anestésicos utilizados durante el parto.

     Opioides             ...
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA                 1011

Si durante la taquisistolia la frecuencia cardiaca fetal se re-   probable...
1012          FARMACIA HOSPITALARIA

   Tabla 5.    Recomendaciones sobre la vacunación en mujeres embarazadas.

    Vacun...
Obstetricia
Obstetricia
Obstetricia
Obstetricia
Obstetricia
Obstetricia
Obstetricia
Obstetricia
Obstetricia
Obstetricia
Obstetricia
Obstetricia
Obstetricia
Obstetricia
Obstetricia
Obstetricia
Obstetricia
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Obstetricia

1,694

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
1,694
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
35
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Transcript of "Obstetricia"

  1. 1. 9. Obstetricia y ginecología M. J. CABAÑAS M. LONGONI N. COROMINAS C. SAROBE M. J. YURREBASO A. AGUIRREZÁBAL 1 BASES FISIOLÓGICAS la distribución de algunos fármacos; para los hi- drosolubles el aumento de agua corporal incre- Durante el embarazo, el cuerpo de la mujer expe- mentará la distribución y en el caso de los liposo- rimenta una serie de cambios, tanto fisiológicos co- lubles también aumentará debido al incremento de mo hormonales, para asegurar el crecimiento y desa- grasa en la madre. rrollo del feto mientras se mantiene la homeostasia. – La disminución de la concentración de albúmina En la Tabla 1 se detallan los cambios más signifi- tendrá un papel importante en el caso de los fár- cativos. macos que presentan una alta unión a esta proteína. Todos estos cambios que ocurren durante el em- – Los cambios a nivel del sistema renal también in- barazo pueden afectar a la farmacocinética y farma- fluirán en aquellos fármacos que se eliminan por codinamia de los fármacos: esta vía, debido al aumento de la filtración glome- – A nivel gastrointestinal, la disminución del tiempo rular y del riego sanguíneo renal. Estos cambios de vaciado y la motilidad sumado al incremento harán que se produzca un aumento en el aclara- del riego sanguíneo puede producir un aumento miento de estos fármacos. en la absorción enteral de los fármacos. – A nivel de la piel, el aumento del riego sanguíneo in- Actualmente se necesitan más estudios para poder crementa la absorción de los fármacos administra- determinar la extensión de los cambios farmacociné- dos transdérmicamente. ticos y farmacodinámicos que ocurren en el embara- – A nivel cardiovascular, el aumento del gasto car- zo que puedan alterar la absorción, distribución, me- diaco y el volumen sanguíneo puede incrementar tabolismo y eliminación de los fármacos.
  2. 2. 994 FARMACIA HOSPITALARIA Tabla 1. Cambios fisiológicos y hormonales durante el embarazo(1). Órgano y Sistema Cambios Ojos tumefacción del cristalino Sistema nervioso central trastorno del sueño Pulmón ⇑ capacidad inspiratoria ⇓ volumen residual ⇓ capacidad total pulmonar Sistema cardiovascular ⇑ volumen sanguíneo (40-50%) ⇓ gasto cardiaco (30%) ⇓ presión sanguínea Mamas más hinchadas, tensas y dolorosas pezones y areola mamaria más oscura aumento de tamaño Tracto gastrointestinal ⇓ motilidad intestinal (estreñimiento) ⇓ secreción de ácido gástrico ⇑ secreción moco gástrico alteración en la composición de la bilis alteración de las enzimas hepáticas Sistema renal ⇑ filtración glomerular (50%) glucosuria ⇑ reabsorción tubular de sodio ⇓ nitrógeno uréico sanguíneo ⇓ creatinina sérica ⇑ aclaramiento de creatinina ⇓ control urinario ⇓ capacidad de la vejiga Sistema reproductor ⇑ tamaño del útero Sistema hematológico ⇑ nº de hematíes ⇑ nº de leucocitos ⇓ concentración de albúmina Piel distensión de la piel (estrías) aparición de cloasma ⇑ riego sanguíneo acné hiperpigmentación Hormonal ⇑ nivel de progesterona ⇑ nivel de gonadotropina coriónica humana (hCG)
  3. 3. OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA 995 2 SEGURIDAD DE FÁRMACOS DURANTE EL la naturaleza de los compuestos que alcanzan EMBARAZO Y LA LACTANCIA al feto depende en cierta medida de las reaccio- nes de biotransformación placentaria. 2.1. Seguridad de fármacos durante b) Características del fármaco el embarazo b.1) Tamaño de la molécula La placenta es un sistema único de traspaso de sus- Las sustancias de peso inferior a 500-700 dal- tancias. Separa la sangre de dos individuos diferentes y tons atraviesan la placenta fácilmente, con más proporciona oxígeno y nutrientes para el feto. Los fár- rapidez cuanto más pequeño sea su peso mo- macos atraviesan la placenta del mismo modo que los lecular. nutrientes y por tanto es inevitable que un fármaco ad- ministrado a la madre esté presente en la sangre del fe- b.2) Ionización to. Las moléculas sin carga eléctrica atraviesan la placenta con mayor facilidad que otras del mis- 2.1.1. Paso de fármacos a través mo tamaño pero con carga. de la placenta(2-6) 6 El pH del plasma fetal casi siempre es ligera- mente ácido (0,1-0,15 unidades de pH inferior a) Factores placentarios que influyen al pH materno), por tanto las sustancias bási- en la transferencia de fármacos cas tienden a pasar hacia el feto donde estarán io- nizadas, y más estables y las ácidas quedarán en a.1) Superficie de intercambio el plasma materno. Este efecto se incrementa La superficie de las vellosidades coriales au- en caso de acidosis fetal. menta progresivamente a medida que avanza la gestación. La aproximación creciente entre b.3) Liposolubilidad las dos circulaciones, resultado de la simplifica- Las sustancias liposolubles atraviesan la pla- ción en la barrera histológica que las separa, fa- centa con más facilidad que las hidrosolubles. vorece la difusión simple de los nutrientes. Las liposolubles difunden por la membrana ce- lular y las hidrosolubles deben filtrarse por los a.2) Distancia de intercambio poros de contenido acuoso que hay entre las En la etapa embrionaria y fetal precoz, la dis- células. En general se ha observado que las sus- tancia entre la sangre materna y fetal es consi- tancias que se absorben bien por vía oral cruzan derable debido al abundante estroma de las ve- la placenta fácilmente, y las que se administran llosidades coriales y del doble estrato por vía parenteral atraviesan la placenta lenta- citotrofoblástico y sincitial, pero al final del em- mente y no alcanzan concentraciones terapéu- barazo existe sólo una simple capa de células ticas fetales. sincitiales. b.4) Unión a proteínas plasmáticas a.3) Permeabilidad Sólo las sustancias libres no unidas a proteínas Para cada sustancia existe una constante de di- plasmáticas son capaces de cruzar la placenta. La fusión que corresponde a la cantidad de solu- concentración plasmática de albúmina en la to transferido por unidad de tiempo. Esta madre decrece a medida que avanza la gesta- constante depende de las características de cada ción mientras que la concentración de albúmi- sustancia. na fetal va aumentando. Por tanto la concen- tración de fármaco libre también va a.4) Biotransformación de fármacos aumentando en la madre y tiene más capacidad La placenta sintetiza, metaboliza y transfiere de atravesar la placenta. Por otra parte, la afini- una amplia variedad de sustancias endógenas, dad de las proteínas fetales es menor que en el pero también presenta capacidad de biotrans- adulto y por tanto en el feto puede haber más formar moléculas exógenas. Como resultado, fracción de fármaco libre.
  4. 4. 996 FARMACIA HOSPITALARIA b.5) Estereoespecificidad La exposición al fármaco puede producirse tras la Las formas naturales de los estereoisómeros se concepción, pero antes de la confirmación del em- transfieren con más facilidad que el resto. barazo (exposición involuntaria) o cuando se admi- nistra el fármaco en un embarazo confirmado (ex- b.6) Desaminación posición voluntaria). Estos fármacos pueden tratar Hay enzimas placentarias que pueden modificar patologías agudas o bien crónicas, pero se estima que la transferencia de ciertas sustancias mediante son responsables sólo del 3% de todos los defectos un proceso de desaminación. congénitos. La mayoría de estudios examinan el resultado de la c) Perfusión placentaria exposición del fármaco al embrión o al feto tras la ad- La tasa de flujo sanguíneo y umbilical aumenta ministración a la madre, pero actualmente existe un progresivamente a medida que avanza la gestación. La gran interés para determinar en qué medida puede transferencia de los fármacos no ionizados y lipofíli- afectar la administración de fármacos al padre. El trata- cos, está determinada por el flujo uterino. A lo largo miento farmacológico del padre antes de la concepción del embarazo el flujo va aumentando para suministrar puede afectar a la espermatogénesis y en consecuencia, al feto nutrientes y oxígeno a medida que va crecien- a la descendencia. do. El incremento del paso de nutrientes incremen- Dentro del desarrollo embrionario hay unos estadios ta también el paso de fármacos. que son más susceptibles que otros a los teratógenos. El paso de embrión a feto se considera que se produce d) Factores maternofetales al final de la semana 8 de embarazo. Durante las pri- La cantidad de fármaco circulante determina la meras 3 semanas de embriogénesis la exposición a un fár- cantidad de fármaco que puede alcanzar el tejido fe- maco posiblemente no producirá efectos teratógenos tal. A finales del primer trimestre es cuando empieza ya que el embrión o bien muere o como las células son a cambiar la fisiología materna lo cual afectará a la aún totipotenciales, serán capaces de diferenciarse. disponibilidad del fármaco durante el resto de em- El intervalo de tiempo que parece más susceptible barazo (Tabla 1). al efecto de los teratógenos es el que abarca desde la se- mana 3 hasta la 8 postconcepción. En este momento e) Vías paraplacentales de transferencia es cuando se empiezan a diferenciar los órganos y la de fármacos presencia de un teratógeno puede conducir a impor- tantes defectos estructurales. Dentro de este periodo Algunas veces la administración de fármacos a también es muy importante el momento exacto de la la madre no implica que éstos pasen al feto a través de exposición. No es igual la exposición en la semana 3 la placenta. Pueden estar presentes en el líquido am- niótico. El feto ingiere el líquido y por tanto el fár- que en la semana 8 de gestación. maco se ingiere por vía oral, se metaboliza o no y Por otra parte la exposición prolongada de fármacos por el riñón se vuelve a excretar al líquido amniótico. durante el segundo y tercer trimestre de embarazo tam- Este mecanismo de recirculación contribuye a que el bién pueden originar teratogenicidad. fármaco esté en contacto con el feto mucho más Clasificación de los fármacos por su teratogenicidad(7) tiempo. La clasificación de la FDA de los fármacos en el embarazo es ampliamente conocida. Se distinguen cin- 2.1.2. Teratogenicidad co categorías (A, B, C, D, X) (Tabla 2). La gran mayoría Se denomina teratógeno cualquier sustancia o tipo de fármacos pertenecen a la categoría C. Las categorías de exposición que interfiere en la diferenciación y el de- A y X indican que el fármaco es seguro o está con- sarrollo del embrión o del feto. Pueden considerarse te- traindicado, respectivamente, durante el embarazo. El ratógenos los fármacos, la radiación, algunos agentes resto de categorías intermedias indican una falta de in- infecciosos o incluso determinadas situaciones patoló- formación en mayor o menor grado sobre la teratoge- gicas. Algunos defectos son el resultado de la interac- nicidad del fármaco. ción entre las características genéticas de la madre y los Existen clasificaciones alternativas a la establecida factores medioambientales. por la FDA. La clasificación sueca diferencia 4 catego-
  5. 5. OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA 997 Tabla 2. Clasificación de la FDA de teratogenicidad de fármacos. Categoría A Los estudios controlados en embarazadas no muestran riesgo para el feto. B No existe evidencia de riesgo en humanos, aunque hayan podido observarse en animales. C Se desconoce el riesgo. No existen estudios en humanos y los resultados de los estudios en animales no son concluyentes. El beneficio puede justificar el riesgo. D Existe evidencia de riesgo fetal. Los datos de investigación o los de postmarketing han mostrado riesgo fetal, pero el beneficio de paciente puede superar el riesgo. X Contraindicado en el embarazo. Los estudios en animales, humanos, de investigación o de postmarketing han demostrado un riesgo fetal que supera el posible beneficio del paciente. Tabla 3. Clasificación sueca de teratogenicidad de fármacos. Categoría A Existen datos clínicos fiables que demuestran la no evidencia de alteraciones del pro- ceso reproductivo en mujeres embarazadas o en edad fértil. B Fármacos que se han administrado a un reducido número de mujeres durante el em- barazo o en edad fértil y no han mostrado alteraciones del proceso reproductivo. Se subdivide en: B1 En estudios animales no se ha observado un incremento de la toxicidad fetal. B2 Faltan estudios en animales o son inadecuados, pero no indican un incremento de la toxicidad fetal. B3 Existen estudios en animales que muestran un incremento de la toxicidad fetal. C El fármaco es sospechoso de producir o ha producido efectos en el feto sin ser direc- tamente teratogénico. rías (A, B, C, D) (Tabla 3). Esta clasificación se basa en 2.2. Seguridad de fármacos durante los casos descritos en la práctica clínica y es más fácil la lactancia comprender las diferencias entre una categoría y otra. La clasificación de la FDA ha sido criticada debido a la ne- La leche de mujer es el único alimento necesario pa- cesidad de realizar ensayos clínicos para catalogar un ra los niños hasta los 4-6 meses de edad. La leche huma- fármaco como no teratógeno. na no es un fluido uniforme sino un producto variable en De todos modos, ninguna clasificación de fárma- su composición, con tres etapas definidas en función del cos es completa. El riesgo de teratogenicidad en cada tiempo transcurrido desde el parto. Estas diferencias embarazo está influenciado por muchas variables (dosis afectan a los componentes celulares así como a las pro- de fármaco, tiempo de exposición) así como por fac- teínas, grasa, minerales y enzimas. Asimismo, la compo- tores maternos (historia familiar, patología de base, sición de la leche también varía a lo largo de la toma, sien- atención prenatal). do más rica en grasas la que se excreta al final(8).
  6. 6. 998 FARMACIA HOSPITALARIA Se han citado numerosas ventajas de la lactancia Proteínas materna, entre las que destacan la mejor unión afectiva El contenido proteico en la leche de mujer es de al- con el hijo, protección de la madre frente a nuevos em- rededor del 0,8%-0,9%, mucho menor que el plasmático. barazos (variable en función del tiempo transcurrido En el calostro, el contenido en proteínas puede ser más del desde el parto), disminución del riesgo de cáncer de doble, debido a un incremento en la permeabilidad ca- mama y es un método de alimentación económico. En pilar que se produce en las primeras horas postparto. En el hijo disminuye el riesgo de obesidad, de diabetes, y los partos prematuros, el contenido proteico de la leche es presenta una menor incidencia de procesos alérgicos, superior al que le correspondería en un parto a término. infecciosos y de muerte súbita(8). La malnutrición materna no influye en el contenido pro- La lactancia materna presenta algún inconve- teico(8). niente: existe un desconocimiento de la cantidad de leche ingerida, limita la movilidad de la madre y se Hidratos de carbono pueden eliminar, a través de la leche, fármacos y tó- La lactosa se sintetiza en las células alveolares y es xicos así como algunas bacterias y virus que pueden responsable de la osmolaridad de la leche. Su concentra- causar problemas en el lactante(9). Por otra parte, la ción tampoco está influida por la malnutrición(8). madre debe controlar la ingesta de ciertos alimen- Lípidos tos, habitualmente vegetales, como la coliflor, los es- Su contenido varía entre el 2%-3,3%. Disminuye párragos, la col y los ajos, que alteran las caracterís- con la malnutrición y varía con la dieta. Los lípidos no se ticas organolépticas de la leche y debe restringir las distribuyen uniformemente en la leche. La primera leche bebidas alcohólicas o estimulantes. que succiona el niño es más rica en proteína y lactosa y la Naturalmente, las ventajas de la lactancia superan final en lípidos, que puede llegar a contener 2-3 veces las desventajas y por ello es tan importante mante- más cantidad(8). nerla durante los primeros meses de vida. En este periodo, muchas madres pueden necesitar medica- pH mentos, especialmente la primera semana postparto, El pH de la leche es ligeramente inferior al del plasma. además de las que deban recibirlos antes y después Este pH afecta a la excreción de fármacos, actividad de las del embarazo. Se hace necesario poseer conoci- enzimas, función leucocitaria y actividad funcional del mientos básicos de farmacocinética, para decidir en tracto digestivo del lactante(8). una determinada situación si se puede continuar con la lactancia o no. Tan inapropiado es discontinuar Producción y eyección de la leche la lactancia cuando no es necesario como continuar La producción de leche y su eyección están contro- con ella cuando un fármaco se excreta y puede pro- ladas por dos hormonas, la prolactina y la oxitocina y por ducir efectos tóxicos en el neonato(10). el flujo sanguíneo en la mama. Los fármacos que actúan sobre estas dos hormonas o sobre el flujo sanguíneo ma- 2.2.1. La leche mario estimularán o inhibirán la secreción láctea. Composición 2.2.2. El fármaco(11-13) 1 La leche es una emulsión compleja de distintos lípidos en agua con sales minerales, hidratos de car- El principal mecanismo de transporte de fármacos bono y proteínas. El fármaco puede estar en la leche desde el plasma a la leche es la difusión pasiva de la forma como fracción disuelta, fracción unida a proteínas o libre no ionizada. Este proceso de difusión está influen- solubilizado en lípidos(8). La leche cambia de com- ciado por las características del fármaco. posición a largo del tiempo y se diferencia el calos- tro, la leche de transición y la leche madura. Solubilidad El epitelio alveolar es una barrera lipídica muy per- Agua meable durante los primeros días de lactancia. Los fár- La leche está compuesta principalmente por macos liposolubles atraviesan fácilmente la membrana agua (85%-95%) y esta proporción no está influida del alvéolo y se pueden concentrar en la parte grasa de por la ingesta de líquidos en la madre(8). la leche.
  7. 7. OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA 999 Grado de ionización se deben administrar con mayor frecuencia. Estas El grado de ionización viene condicionado por la fluctuaciones permiten aprovechar los valles para constante de ionización (pK), y el pH del medio. Los dar el pecho. fármacos no ionizados en plasma, o sea, de características básicas, se excretan en la leche en mayores cantidades 2.2.3. El neonato(8,11) que los ionizados, o sea, ácidos. A la leche materna di- fundirán los fármacos básicos, los ácidos quedarán atra- Volumen de leche ingerida pados por su ionización en el plasma. Con la alimentación al pecho, nunca se podrá co- nocer con exactitud el volumen de leche que ingiere el Tamaño de la molécula lactante; puede oscilar entre 30-150 ml/kg/día depen- Las sustancias de peso molecular inferior a 200 dal- diendo de su edad. tons pasan directamente a través de los canalículos in- El niño siempre recibirá el fármaco por vía oral. tersticiales. Éste se podrá absorber o no y aunque no se absorba puede producir efectos indeseables en el lactante. Es el Farmacocinética del fármaco en la madre caso de los antibióticos de administración exclusiva- Vía de administración mente parenteral a la madre que pueden alterar la flora Para que el fármaco pueda pasar a la leche es nece- orofaríngea y causar diarreas. sario que esté presente en el torrente sanguíneo. La apli- Biodisponibilidad oral del fármaco cación tópica o inhalatoria de fármacos para conseguir El pH gástrico y la actividad enzimática son deter- un efecto local, en principio, no representará proble- minantes en la absorción del fármaco en el neonato. La mas para el neonato. permeabilidad gástrica está incrementada, y el tránsito in- testinal disminuido, por lo que, fármacos que normal- Distribución mente no son absorbidos por vía oral pueden serlo en el El fármaco cuando se ha absorbido da lugar a unas neonato. concentraciones plasmáticas máximas y mínimas. La difusión a la leche ocurrirá en el momento del pico, por Distribución y metabolismo lo que se recomienda dar el pecho justo antes de la do- Existen diferencias notables en la composición sis de fármaco. corporal del prematuro (mayor contenido en agua El grado de unión a las proteínas plasmáticas de- y mayor proporción de agua extracelular, menor terminará la fracción de fármaco libre que se puede ex- cantidad de grasa, menor cantidad de proteínas cretar con la leche y será tanto menor cuanto mayor sea plasmáticas, etc.) respecto a un neonato a término. su ligazón proteica. Estas diferencias en la composición orgánica con- llevan variaciones importantes en la distribución del Metabolismo fármaco. No existe el peligro de acumulación de Si el fármaco administrado a la madre se metaboli- fármaco en el neonato cuando se trata de adminis- za, sus metabolitos pueden ser activos o no y pueden traciones únicas a la madre. tener las características fisicoquímicas del fármaco o ser completamente diferentes. Eliminación renal La eliminación renal del fármaco es menor en los Excreción prematuros, por lo que el riesgo de acumulación es ma- Si el fármaco se elimina rápidamente del torrente sanguíneo yor. tiene menos probabilidades de difundir a la leche. Dosis del fármaco administrado 2.2.4. Métodos para estimar la exposición del lactante al Debe administrarse la dosis mínima terapéutica a fármaco la madre. La relación leche/plasma (L/P) se define como Intervalo de dosificación la concentración de fármaco en la leche frente a la Los fármacos de semivida más corta son los concentración simultánea en plasma, cuando se ha que la concentración plasmática fluctúa más y que alcanzado el estado de equilibrio. Puesto que la ve-
  8. 8. 1000 FARMACIA HOSPITALARIA locidad de transferencia del fármaco desde el plas- Experiencia del fármaco en el lactante ma a la leche varía en función de la liposolubilidad y Se puede conseguir más información sobre los fár- del peso molecular del fármaco, la curva de con- macos más antiguos. De los recién comercializados es centración del fármaco en leche puede experimen- muy probable que se desconozcan los efectos en el ni- tar un retraso respecto a la del plasma, tanto mayor ño y el cociente L/P. cuantas más dificultades presente la difusión. Por tanto, se trata de un valor orientativo pero nos indica Absorción por el lactante si el fármaco se acumula en la leche o no. Una rela- El niño siempre recibirá el fármaco por vía ción L/P < 1 indica que el fármaco no se acumula oral. Aquéllos que deban administrarse a la madre en la leche y una relación L/P > 1 es característica de por vía parenteral debido a que por vía oral no se los fármacos que se acumulan. absorben, tampoco se absorberán en el niño, en El cálculo aproximado de la dosis que ingiere el ne- cantidades importantes, a pesar de su mayor per- onato se calcula: meabilidad gástrica, pH gástrico más elevado y me- nor motilidad gástrica. C del fco. en leche = C plasmática x L/P 2.2.6. Recomendaciones para C = concentración minimizar la exposición del lactante fco = fármaco al fármaco Dosis que recibe el lactante = C del fco. en leche x V ingerido 1) Utilizar las especialidades que contengan un solo V = volumen de leche; se debe estimar en función de la principio activo. Evitar las asociaciones especial- edad del lactante mente las combinaciones de analgésicos, antihista- mínicos y simpaticomiméticos. La dosis que recibe el lactante se compara con las do- 2) Dentro de un mismo grupo de fármacos utilizar sis terapéuticas del fármaco para juzgar el efecto far- aquéllos con más experiencia, es decir, los más anti- macológico que puede esperarse. guos. 3) Dentro de un mismo grupo de fármacos utilizar los 2.2.5. Factores a considerar en la elección del tratamiento que se excreten sin metabolizar. En muchos casos se en una madre lactante desconoce si los metabolitos poseen actividad far- macológica y por tanto si pueden tener un efecto en Duración del tratamiento el lactante. Los fármacos que se administran en dosis únicas, raramente obligan a la supresión de la lactancia, en 4) Dentro de un mismo grupo de fármacos utilizar los cambio fármacos considerados seguros, si se admi- de vida media más corta. En el caso de fármacos de nistran crónicamente y a altas dosis, pueden produ- larga vida media, que se administran una sola vez al día, cir efectos secundarios en el lactante. administrarlos si es posible, antes del sueño largo del niño. Edad del lactante 5) Prescribir el fármaco por vía tópica siempre que no sea Los prematuros son especialmente susceptibles necesario una acción sistémica. debido a la inmadurez de sus sistemas de metabo- 6) En general, administrar el medicamento inmediata- lismo y eliminación y mayor permeabilidad de las mente después de dar el pecho. membranas. 7) En el caso de discontinuación temporal de la lactan- Cantidad de leche ingerida cia debido a la administración de un fármaco (con- Los recién nacidos y lactantes hasta 3 meses se trastes iodados, anestésicos, etc.), se recomienda es- nutren exclusivamente de leche por lo que en pro- perar entre 2 y 5 vidas medias del fármaco para porción pueden recibir más cantidad de fármaco reiniciar la lactancia, dependiendo de las característi- que los lactantes mayores con una dieta más variada. cas del fármaco.
  9. 9. OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA 1001 3 PATOLOGÍA OBSTÉTRICA 4) Ultrasonidos. 5) Aspiración de líquido rectouterino por punción va- 3.1. Estados patológicos inducidos ginal. La presencia de sangre puede indicar rotura de por el embarazo la trompa de Falopio. 3.1.1. Embarazo ectópico(14-16) 1 El tratamiento del embarazo ectópico dependerá del tamaño del embrión y de si existe rotura de las Se define como todo embarazo que tiene lugar fue- ra de la cavidad uterina. También se denomina embarazo trompas de Falopio. En todos los casos, el embarazo tubular. debe interrumpirse. El embarazo ectópico tiene lugar más frecuente- Si el embrión tiene tamaño menor de 2 cm y los ni- mente en las trompas de Falopio, pero en raras ocasio- veles de hCG son menores de 1000mlU/ml se utiliza- nes, puede ser también a nivel de ovarios, cérvix o ab- rá el metotrexato. Una alternativa, es la eliminación del domen. Debido a que las trompas de Falopio no son embrión mediante la realización de una salpingostomía. lo suficientemente grandes para albergar al embrión en La tercera opción es realizar una laparoscopia. crecimiento, el embarazo no puede continuar normal- Si existe rotura de la trompa, se realizará una lapa- mente. Si el problema es identificado al inicio, el em- roscopia de emergencia para eliminar el embrión y nor- brión se elimina pero en otras ocasiones el embarazo malmente también se extirpará la trompa. sigue su curso y se produce ruptura de la trompa de Fa- En ambos casos, los niveles de hCG se monitori- lopio. En estos casos se produce una hemorragia grave zarán para asegurar que todo el tejido ha sido eliminado. considerándose una situación de emergencia. Los factores de riesgo más importantes son la en- 3.1.2. Enfermedad trofoblástica(17-18) 1 fermedad pélvica inflamatoria, endometriosis, utiliza- ción de dispositivos intrauterinos y uso de fármacos es- Se define enfermedad trofoblástica a la persisten- timulantes de la ovulación. cia de tejido corial tras la eliminación de un embarazo. Los síntomas del embarazo ectópico son dolor El término NGT (neoplasia gestacional trofoblás- punzante en el abdomen o la pelvis, que puede ser in- tica) designa aquellas enfermedades trofoblásticas con ca- termitente o constante, sangrado uterino anormal pacidad de progresar, invadir y emitir metástasis si se aproximadamente 1-2 semanas después de la primera fal- dejan a su libre evolución. Nos centraremos en estas úl- ta del periodo menstrual, sensibilidad anormal al tacto o timas por tener consecuencias más graves. Habitual- presión a nivel abdominal, vértigos y síncopes. mente las NGTs se presentan tras una mola hidatiforme, Si la paciente presenta síntomas que hacen sospechar pero pueden ocurrir tras un embarazo a término, em- de la posibilidad de un embarazo ectópico se realizarán barazo ectópico, y en abortos espontáneos. las siguientes pruebas: Las NGTs suelen clasificarse histológicamente en mola invasora o corioadenoama destruens, coriocarci- 1) Test de embarazo, si éste no había sido todavía con- noma y pseudotumor trofoblástico que comparten su firmado. El test en orina debe dar resultado negati- origen en la placenta fetal: vo. 2) Concentraciones en sangre de hCG. Durante un – Mola invasora o corioadenoma destruens: se origina a embarazo normal, los niveles se multiplican por dos partir de una mola hidatiforme que invade el endo- cada dos días durante las 10 primeras semanas. En el metrio por extensión directa o a través de canales ve- caso de embarazo ectópico los niveles de esta hor- nosos. Además, tiende a invadir los vasos uterinos, mona aumentan, pero de forma menos significativa. por lo que en ocasiones disemina a distancia. Esta diferencia permite distinguir los dos tipos de embarazo. Un incremento menor del 66% durante – Coriocarcinoma: es un tumor maligno del epitelio dos días es predictivo de embarazo ectópico. trofoblástico que se distingue por la presencia de co- 3) Niveles de progesterona. Durante el embarazo los lumnas de células trofoblásticas, frecuentemente se- niveles de esta hormona aumentan, siendo menos paradas por lagos de sangre coagulada, que invaden el significativo este aumento en el caso del embarazo ec- tejido miometrial y los vasos sanguíneos. Es caracte- tópico. rística la existencia de hemorragia y necrosis.
  10. 10. 1002 FARMACIA HOSPITALARIA – Pseudotumor trofoblástico: es un tumor extremada- Tratamiento: dependiendo de la extensión y la mente raro que se origina en el lugar de implantación concentración de hCG en suero, las pacientes son de la placenta y que recuerda a una forma exagerada de tratadas mediante evaluación de su embarazo o qui- endometritis sincitial. Las células trofoblásticas infiltran mioterapia. En las pacientes que presentan un buen el miometrio y existe invasión vascular. pronóstico, habitualmente se utiliza un agente único Estas neoplasias secretan la hCG, cuyos niveles como metotrexato o actinomicina D, mientras que permiten controlar la evolución de la enfermedad las pacientes con riesgo elevado se suelen tratar con y además, una de las principales razones del éxito en quimioterapia de combinación que comprende me- el tratamiento de las NGTs, ha sido la disponibili- totrexato, actinomicina D y ciclofosfamida. También dad de la subunidad B de esta hormona que cum- se han utilizado con resultados excelentes programas ple prácticamente todos los requisitos del marcador más intensos con vinblastina, bleomicina y cis-platino. tumoral ideal: especificidad, sensibilidad y utilidad Es posible aumentar la intensidad de dosis de los clínica. protocolos de poliquimioterapia con la adición de factores de crecimiento hematopoyéticos o con so- La Federación Internacional de Ginecología y Obs- porte de médula ósea, con el objetivo de reducir la tetricia (FIGO) adoptó en 1982 un sistema de estadifi- proporción de pacientes de mal pronóstico que des- cación clínica basado en criterios anatómicos: arrollan resistencia a la quimioterapia. El tratamiento debe continuarse hasta que los ni- Estadio I: Confinada al cuerpo uterino. veles de hCG vuelvan a la normalidad. Estadio II: Metástasis a pelvis y vagina. Estadio III: Metástasis pulmonares. 3.1.3. Náuseas y vómitos. Estadio IV: Metástasis en otras localizaciones. Hiperemesis gravidarum(19-21) 2 Además de la estadificación anatómica de la FIGO, es útil emplear un sistema clínico de clasificación basa- Las náuseas, vómitos e hiperemesis gravidarum se do en grupos pronóstico que permitan seleccionar de diferencian sólo por el grado de intensidad de sus formas forma individualizada la quimioterapia: evolutivas, pero no en cuanto a su etiología. Las formas ligeras cursan con un cambio en la sensibilidad gustati- I NGT no metastásica va, disminución de apetito y estado nauseoso más o II NGT metastásica: se clasifica a su vez en un menos acentuado muy frecuente durante los primeros subgrupo de alto riesgo y en otro de bajo riesgo meses de embarazo. según la duración de la enfermedad, presencia o En el caso de emesis gravídica ligera aumentan las ausencia de metástasis cerebrales y hepáticas, tí- náuseas y con frecuencia las pacientes presentan vómi- tulo de hCG y aparición tras un embarazo a tér- tos matutinos, sobre todo en ayunas. mino. La hiperemesis gravídica se caracteriza por un cua- dro de vómitos persistentes, frecuentes y severos. Afec- En general, los pacientes de estadio I de la FIGO son ta a 1 de cada 300 mujeres. Secundariamente aparecen de bajo riesgo, y las pacientes en estadio IV son de alto signos de intensa deshidratación, acidosis, desequilibrio riesgo. Por tanto, la distinción entre alto y bajo riesgo electrolítico y profundo estado de desnutrición como es útil sobre todo en los estadios II y III. consecuencia del número elevado de vómitos. Son fre- Las pacientes con NGT maligna deben de ser co- cuentes las avitaminosis, sobre todo déficit de vitamina rrectamente evaluadas antes de iniciar el tratamiento. A B1, que da lugar a neuralgias y polineuritis asociadas. todas las pacientes se les debe efectuar, además de una Los signos analíticos permiten establecer un diag- historia clínica y una exploración física completa, las si- nóstico diferencial de la hiperemesis. Encontramos una guientes pruebas: determinación de hCG, pruebas de hipocloremia con hiponatremia e hiperpotasemia; dis- función hepática, renal y de tiroides, hemograma com- minución de la reserva alcalina e hipercetonemia y au- pleto, radiografía de tórax y tomografía computerizada mento de la hemoconcentración e hipovolemia. (TAC) torácica si la radiografía simple es normal, TC La causa de la hiperemesis gravidarum es descono- abdominopélvica y TC o resonancia magnética (RM) cida pero parece estar relacionada con niveles elevados craneal. de estrógenos y de la hCG.
  11. 11. OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA 1003 Antes de iniciar el tratamiento el médico debe ase- insulina en el embarazo. La prevalencia global de dia- gurarse que los vómitos no estén relacionados con betes gestacional está entre 1-3%. Una razón impor- otras patologías que incluyen embarazo molar, gastro- tante para reconocer la enfermedad precozmente es enteritis, úlcera péptica, etc. que induce una secreción fetal excesiva de insulina, que El tratamiento va encaminado a: 1) restaurar el puede producir macrosomía fetal y aumentar el riesgo de equilibrio hidromineral alterado, 2) eliminar la deshi- traumatismo en el parto y la necesidad de practicar una dratación existente, 3) aportar nutrientes. cesárea. Los fármacos más utilizados para los vómitos en el Los factores de riesgo son antecedentes familiares de embarazo incluyen fenotiazinas (proclorperacina, y diabetes, obesidad y edad superior a 30 años. prometacina), agentes antihistamínicos-anticolinérgicos Generalmente, la diabetes gestacional no pre- (dimenhidrinato, difenhidramina, meclizina y escopo- senta síntomas característicos por lo que no existen lamina), metoclopramida y piridoxina aunque debe de ser criterios universalmente aceptados para su diagnós- siempre utilizados bajo la supervisión de un médico. tico. La 1990 Workshop-Conference on Gestacional Diabetes recomendó realizar pruebas de diagnóstico 3.1.4. Diabetes(22,23) selectivo en mujeres embarazadas con valores de glucemia en ayunas normales entre las 24 y 28 se- Es una patología caracterizada por la incapacidad manas de gestación, utilizando una carga oral de glu- del organismo para regular los niveles de glucosa en cosa de 50 g. Si los valores de glucosa al cabo de una sangre. En condiciones normales, estos niveles se man- hora superan los 140 mg/dl se realiza una prueba de tienen casi constantes. glucosa oral con 100 g tras un ayuno de una noche. La La insulina es una hormona producida en el pán- diabetes gestacional se define con la presencia de creas y que ayuda a mantener estos niveles constantes fa- dos valores cualquiera de los siguientes: 1 h>190 cilitando la entrada de la glucosa en las células. Existen mg/dl, 2 h > 165 mg/dl, y 3 h > 145 mg/dl. Por el personas que no sintetizan niveles adecuados de esta contrario, el American College of Obstetricians and hormona o bien la hormona no posee la capacidad Gynecologists recomienda las pruebas de diagnós- adecuada para realizar sus funciones, por lo que es in- tico selectivo sólo en mujeres de alto riesgo, general- capaz de regular los niveles de glucosa. Estas personas mente mujeres mayores de 30 años; mujeres con an- requerirán una mayor monitorización durante el emba- tecedentes de macrosomía, fetos malformados o razo. fetos nacidos muertos; y mujeres con obesidad, hi- El embarazo en diabéticas se asocia a una mayor pertensión o glucosuria. mortalidad perinatal (3 a 5% frente a 1 a 2% en mujeres La diabetes gestacional se trata con dieta; si la glucosa no diabéticas) y a una mayor incidencia de anomalías en ayunas permanece elevada, debe iniciarse tratamien- congénitas (6 a 12% frente a 2 a 3% en no diabéticas). El to con insulina: tras el parto, la tolerancia a los hidratos control de la glucosa, sobre todo durante la organogé- de carbono suele volver a la normalidad, aunque el nesis, reduce la incidencia de anomalías congénitas. De- 30% o más de las mujeres con diabetes gestacional des- be remarcarse la importancia del control de la glucosa en arrollan diabetes mellitus en los 5 años siguientes al em- el domicilio y la necesidad de ajustar la dosis de insulina barazo. para mantener una glucemia en ayunas en valores nor- males y postprandial no mayor de 140 mg/dl. La he- 3.1.5. Eclampsia y otros estados moglobina glicosilada debe también controlarse du- hipertensivos(24) rante el embarazo. Debe hacerse una evaluación ecográfica del feto durante el segundo trimestre, y deben La preeclampsia es una enfermedad de la fase evaluarse las cifras de alfafetoproteína en la semana 20 tardía del embarazo en la que la hipertensión se para detectar defectos del tubo neural. asocia a alteración hepática, neurológica, hemato- lógica o renal. El desarrollo rápido de edema, sobre to- Diabetes gestacional do en la cara y las manos, junto a un aumento de la pre- Es aquel tipo de diabetes que se desarrolla durante sión arterial, indican habitualmente el inicio de la el embarazo. Ocurre cuando la secreción de insulina no enfermedad. Puede haber ictericia y una función he- es suficiente para cubrir las demandas aumentadas de pática anormal. La hiperreflexia, las alteraciones vi-
  12. 12. 1004 FARMACIA HOSPITALARIA suales y la cefalea son síntomas de afectación neu- páticos centrales. Los inhibidores de la enzima conver- rológica, y las convulsiones indican la presencia de tidora de la angiotensina (ECA) se contraindican en el eclampsia. Las manifestaciones hematológicas son embarazo dado que aumentan el riesgo de aborto. la trombocitopenia con una lactato deshidrogenasa Si se necesita una reducción inmediata de la presión elevada y la anemia hemolítica microangiopática. arterial, son útiles la hidralacina, alfametildopa, y labetalol En la preeclampsia fulminante, la coagulación in- por vía intravenosa. travascular diseminada puede dar lugar a una re- ducción del plasminógeno plasmático y a un au- Hipertensión esencial crónica mento de los productos de degradación del Como las mujeres normales, las mujeres con hiper- fibrinógeno circulantes. La proteinuria indica afec- tensión esencial crónica experimentan una reducción tación renal y dado que el filtrado glomerular (FG) de las resistencias periféricas durante el embarazo. De he- aumenta casi un 50% en una gestación normal, una cho, puede obtenerse una presión arterial "normal" reducción del FG anuncia el inicio de preeclamp- desde el primer momento del embarazo. Las mujeres sia, incluso con valores normales de nitrógeno urei- con hipertensión crónica tienen un riesgo mayor de co en sangre y creatinina sérica. Se reduce el acla- preeclampsia. Es importante vigilar cuidadosamente la ramiento de uratos por lo que la hiperuricemia proteinuria, y la creatinina y ácido úrico séricos para de- suele preceder al aumento de creatinina sérica y del tectar el inicio de esta complicación. No hay pruebas nitrógeno ureico (BUN). de que el embarazo tenga un efecto adverso sobre la En las biopsias renales se ven depósitos de fibrina en evolución de la hipertensión esencial crónica. De este los glomérulos, con el característico edema de las célu- modo, en las mujeres con hipertensión esencial, debe las endoteliales glomerulares; en el hígado puede haber continuarse el tratamiento antihipertensivo a lo largo necrosis periférica con depósitos de fibrina en los sinu- de todo el embarazo. La alfametildopa se ha utilizado soides. mucho en el embarazo, y los hijos de madres que han to- Una alteración de la integridad endotelial puede ser mado este fármaco a lo largo de todo el embarazo se la causa de los amplios depósitos de fibrina. La síntesis han desarrollado con normalidad. aumentada de dos prostaglandinas vasodilatadoras, PGE2 y PGI2, puede explicar la vasodilatación y la re- Hipertensión gestacional sistencia a la angiotensina II en el embarazo normal. En Es la hipertensión que se desarrolla tardíamente en la preeclampsia, se reduce la síntesis de PGI2, y aumen- el embarazo (sin signos de preeclampsia) y desaparece ta la sensibilidad a la angiotensina II, y puede perderse el tras el parto. Habitualmente, las mujeres que desarro- equilibrio que normalmente existe entre los efectos llan esta enfermedad son obesas o bien tienen un historial agregante plaquetario y vasoconstrictor del tromboxa- familiar de hipertensión. Debe prestarse atención a la no A2 y los efectos opuestos antiagregantes y vasodila- detección de aumentos de proteínas en orina y ácido tadores de la PGI2, contribuyendo a la hipertensión y a úrico, creatinina o BUN en suero, dado que éstos per- la agregación plaquetaria. La probabilidad de desarrollar manecen normales en la hipertensión gestacional y se ele- preeclampsia en las mujeres con riesgo puede reducir- van en la preeclampsia. Los betabloqueantes o alfame- se administrando a lo largo del embarazo dosis bajas de tildopa suelen ser eficaces en la reducción de la presión aspirina. arterial. Tratamiento: una vez que se diagnostica la pree- clampsia, está indicada la hospitalización, dado que la 3.1.6. Amenaza de parto prematuro(25) enfermedad puede progresar rápidamente a la eclamp- sia, caracterizada por las convulsiones. El tratamiento Decir que un parto es prematuro implica aceptar definitivo de la preeclampsia y de la eclampsia es el par- que la gestación se ha interrumpido antes de que el fe- to, que debe hacerse lo antes posible si el tamaño y ma- to haya alcanzado suficiente madurez para adaptarse a la durez del feto son adecuados. Si el feto es inmaduro es- vida extrauterina, necesitando de cuidados especiales tán indicados el reposo en cama, la restricción de la para sobrevivir. Esto no es siempre fácil de determinar, ingesta de sodio a menos de 2g/día y el tratamiento an- ya que la madurez no consiste en alcanzar un desarrollo tihipertensivo. Son útiles los betabloqueantes, los anta- somático determinado, sino una determinada capaci- gonistas del calcio, la hidralacina y los antagonistas sim- dad funcional de los órganos fetales.
  13. 13. OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA 1005 Los factores capaces de acortar la duración del em- aquellas pacientes que persisten los síntomas se debe barazo, motivando partos pretérmino son: administrar cromoglicato teniendo en cuenta que son necesarios varios días para conseguir niveles terapéuticos. 1) Factores ovulares: el embarazo es más corto cuando También se puede administrar prednisona oral 40 mg existe una patología ovular, como las toxemias gra- una vez al día siguiendo con corticoides por vía inhala- vídicas, en el polihidramnios, la placenta previa, la toria. abruptio placentae, el embarazo gemelar, los fetos La neumonía puede estar causada por Strepto- malformados y los casos de muerte fetal intraútero. coccus pneumoniae, Haemophilus influenzae, 2) Factores maternos: Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae y Le- gionella pneumophila. Según el microorganismo a) Uterinos: malformaciones congénitas, incompe- sospechoso debe elegirse el tratamiento antibiótico. La tencia cervical, útero irritable y tumores. neumonía por Micoplasma pneumoniae debe tratar- b) Generales: endocrinopatías, infecciones, intoxica- se con eritromicina. ciones. c) Constitucional. 3.2.2. Enfermedad cardiovascular(26-28) 2 3) Factores ambientales: socioeconómicos. Cuando existe amenaza de parto prematuro, la me- Las pacientes cardiópatas se clasifican por su gra- tódica a seguir dependerá de cada caso, no siendo do de funcionalidad según la New York Heart Asso- correcto instaurar un tratamiento encaminado a pro- ciation. Las de clase I y II no presentan limitaciones en longar el embarazo cuanto podamos, ya que esto su actividad y pueden llevar bien su embarazo. Las de cla- puede ser grave error cuando existe insuficiencia pla- se III y IV presentan una limitada capacidad física, por centaria. Se deberá trasladar a la paciente a un cen- lo que es desaconsejable el embarazo hasta que no ha- tro hospitalario para realizar el diagnóstico. yan pasado a la clase I o II a través de tratamiento far- Diagnóstico de la madurez fetal mediante ecografía macológico o quirúrgico. y amniocentesis: Los objetivos del tratamiento de las pacientes car- a) Si el feto es immaduro y el embarazo se puede diópatas embarazadas va encaminado a: prolongar, el tratamiento irá encaminado a pro- – Evitar una ganancia de peso excesiva y el edema. Pa- ducir relajación de la fibra uterina mediante la uti- ra ello se debe restringir la ingesta de sal en la dieta. lización de betaadrenérgicos más reposo en cama. – Evitar el ejercicio físico extenuante y la hipoxia tisular, Los resultados suelen ser buenos, prolongándose especialmente de la circulación uteroplacental. el embarazo de 1-2 semanas como mínimo, tiem- – Evitar la anemia. Con la anemia, la capacidad de po vital para el feto. transporte de oxígeno por la sangre desciende; ello se b) Si el feto es inmaduro y el parto ha comenzado debe compensar con un incremento de la actividad clínicamente, la complicación más frecuente será el cardiaca. síndrome de distrés respiratorio neonatal, debido a inmadurez de la corteza adrenal con baja pro- Durante el parto, la sedación y la analgesia epidural ducción de cortisol. El tratamiento utilizado son los se debe establecer bien pronto para evitar un incre- surfactantes pulmonares. mento del gasto cardiaco. En el caso de endocarditis bacteriana subaguda, es necesaria la profilaxis antibióti- 3.2. Otras enfermedades y embarazo ca con ampicilina y gentamicina, iniciándola en el mo- mento del parto y manteniéndola durante 48 horas 3.2.1. Enfermedad pulmonar(26-28) 2 postparto. El asma es una de las principales patologías pul- monares que deben tratarse con agonistas beta 2 (sal- 3.2.3. Enfermedad tiroidea(26-29) 2 butamol o terbutalina cada 4-6 horas por vía inhalatoria) durante el embarazo. Estos agentes facilitan la relaja- Hipertiroidismo ción del músculo liso, el aclaramiento mucociliar y dis- La situación más habitual es que el hipertiroidis- minuyen la liberación de sustancias mediadoras. En mo exista antes del embarazo, pero puede iniciarse
  14. 14. 1006 FARMACIA HOSPITALARIA durante el mismo. La enfermedad de Graves tiene ca- 3.2.7. Vaginitis(26-28, 30) 2 rácter autoinmune y se caracteriza por la presencia de autoanticuerpos que estimulan la producción de tiroxina Las infecciones vaginales más comunes son las cau- (T3) y triyodotironina (T4). Es importante tratar esta en- sadas por Tricomonas vaginalis, Candida albicans y fermedad durante el embarazo para prevenir la morbi- Gadnerella vaginalis mortalidad materno-fetal. El fármaco de elección es el propiltiouracilo aunque atraviesa la barrera placentaria. La T. vaginalis es la causante de una enfermedad de dosis oral inicial es de 100-150 mg/8 horas pero puede transmisión sexual que debe tratarse con metronidazol incrementarse hasta 250-300 mg/8 horas. El metima- (500 mg dos veces al día durante 7 días o 2 g en dosis úni- zol no sería de elección debido a su mayor potencia, se- ca). En el primer trimestre de embarazo se sustituye por mivida y capacidad para atravesar la placenta y por tanto aplicaciones locales por la noche de povidona yodada du- mayor capacidad de inducir hipotiroidismo fetal. rante una semana. El tratamiento de elección para las infecciones por Hipotiroidismo C. albicans es la nistatina administrada por vía oral o va- Es una situación realmente infrecuente ya que las ginal. mujeres hipotiroideas normalmente no ovulan y son in- fértiles, pero en el caso de embarazo el riesgo de com- G. vaginalis plicaciones maternas y fetales está aumentado. El trata- El gel de metronidazol puede constituir la alternativa miento durante el embarazo consiste en la para la administración durante el embarazo (dos veces al administración oral de tiroxina que debe iniciarse tan día durante 5 días o la clindamicina por vía intravaginal pronto como sea posible para normalizar la función ti- roidea materna. en forma de crema. Es posible que las dosis de tiroxina sean superiores a las que se administran en no gestantes, por la capacidad 3.2.8. Toxoplasmosis(26-28, 30) 2 metabólica de la placenta. La toxoplasmosis es una enfermedad benigna en general, pero la primoinfección durante la gestación 3.2.4. Gonorrea(26-28, 30) 2 puede producir defectos congénitos dependiendo del El tratamiento de la gonorrea asintomática en una momento de la infestación. gestante consiste en la administración única de 250 mg de Ante una sospecha de infección materna se inicia ceftriaxona por vía intramuscular. Las pacientes deben re- el tratamiento con espiramicina para reducir la posibili- cibir tratamiento para la infección por clamidia si no se ha dad de infección fetal. Si existe infección fetal se inicia el realizado un cultivo y se desconoce si están infectadas. Se tratamiento con pirimetamina (25 mg/día, nunca en el administra eritromicina 500 mg cuatro veces al día durante primer trimestre de embarazo por los problemas de te- 7 días. En caso de alergia a betalactámicos se adminis- ratogenicidad) y sulfadiacina (4g/día) en ciclos de tres tra espectinomicina 2 g por vía intramuscular y eritro- semanas alternando con espiramicina. Junto a la espi- micina. ramicina se administra ácido fólico. 3.2.5. Sífilis(26-28, 30) 2 3.2.9. Drogodependencia(26) El tratamiento durante la incubación de la sífilis y en Tabaco sífilis de menos de 1 año de duración consiste en peni- La nicotina inhalada durante el embarazo aumenta cilina G benzatina 2,4 MUI. Si la sífilis es de más de 1 la frecuencia de aborto espontáneo, bajo peso al nacer, año de duración se administra esta pauta semanal du- prematuridad y se ha relacionado con el síndrome de rante 3 semanas seguidas. muerte súbita del lactante. Esta sustancia atraviesa la placenta libremente y llega a plasma fetal en una con- 3.2.6. Clamidiasis(26-28, 30) 2 centración que es el 15% de la materna. Tiene propie- El tratamiento es la eritromicina. La pareja debe tra- dades vasoconstrictoras que en último caso disminuye tarse con tetraciclina o doxiciclina. la oxigenación fetal.
  15. 15. OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA 1007 Alcohol puede afectar a la integridad de la placenta). Los efectos del alcohol sobre el feto se traducen en Los defectos del tubo neural descritos con mayor un síndrome caracterizado por un crecimiento físico y un frecuencia para las pacientes epilépticas tratadas farma- desarrollo neurológico anormal. cológicamente se explican porque los fármacos anti- convulsivantes (fenitoína, carbamazepina y fenobarbital) Marihuana inducen el metabolismo hepático y disminuyen las con- El tetrahidrocannabinol es la principal sustancia ac- centraciones plasmáticas de folato; además, algunos de tiva contenida en la marihuana. Es altamente lipofílica y estos fármacos disminuyen la absorción del mismo. atraviesa la placenta de manera que las concentraciones Debido a este riesgo, en la actualidad se recomienda su- plasmáticas fetal y materna son iguales. La marihuana plementar la dieta de las pacientes epilépticas embara- durante el embarazo se ha asociado a retraso del creci- zadas con 2-4 mg de folato al día. Por otra parte, el me- miento intrauterino, alteraciones neurológicas y a pre- tabolismo hepático disminuye la concentración de maturidad aunque no a anormalidades congénitas ma- vitamina K en el feto, lo cual se ha asociado a una dis- yores. minución de la síntesis de factores de la coagulación co- mo II, VII, IX y X. Por esto es necesario administrar Cocaína vitamina K al neonato durante las primeras 24 horas de Las complicaciones durante el embarazo incluyen vida evitando la hemorragia intracraneal inducida por abruptio placentae, aborto espontáneo, retraso del cre- los anticonvulsivantes. cimiento intrauterino, bajo peso al nacer y prematuri- dad. Las anomalías congénitas descritas son atresia in- 3.2.11. Infección urinaria(26-28, 30) 2 testinal, del sistema nervioso central debidas a alteraciones vasculares. Durante el embarazo se producen una serie de cambios que predisponen a una infección urinaria. Narcóticos Existe una dilatación de los uréteres y de la pelvis renal, La heroína y la metadona son los principales nar- que pueden retener volúmenes importantes de orina y cóticos usados durante el embarazo; no se han asociado contribuir a una colonización bacteriana. Tras el parto los a un incremento de las anormalidades congénitas, pero uréteres rápidamente vuelven a su normalidad. Por sí causa una gran morbilidad. Los efectos farmacológi- otro lado la concentración de progesterona va aumen- cos de los narcóticos, si se administran de forma conti- tando a lo largo del embarazo y produce una relajación nuada, se centran en crear una dependencia física tanto de la musculatura lisa que contribuye no sólo a la dila- de la madre como del feto. Debido a las graves conse- tación del tracto urinario sino también a una disminución cuencias para el feto, es desaconsejable iniciar una pau- del peristaltismo. ta de deshabituación durante el embarazo. Bacteriuria asintomática 3.2.10. Epilepsia(26-28, 31) 2 Se define como la colonización persistente en el tracto urinario en ausencia de sintomatología y puede Las pacientes epilépticas que padecen con frecuen- ser causa de complicaciones maternas y fetales como: cia convulsiones tienen mayor probabilidad de sufrir pielonefritis, parto pretérmino o nacimiento de un ne- nuevas convulsiones durante el embarazo. Si no han onato de bajo peso. presentado convulsiones durante el año anterior a la La bacteriurias asintomáticas deben tratarse con an- concepción, probablemente el riesgo de convulsiones es tibióticos. Los de elección son amoxicilina, nitrofuran- menor. toína, cefalexina, amoxicilina-ácido clavulánico, sulfiso- El principal riesgo del tratamiento de la epilepsia es xazol o cotrimoxazol, éstos dos últimos contrain la polimedicación que se asocia a un mayor riesgo de dicados en el último trimestre de embarazo y el trime- malformaciones que cuando se utiliza un solo fárma- toprim en el primer trimestre por su teratogenicidad. co. De todos modos, debe tenerse en cuenta que las La duración del tratamiento todavía no está consen- convulsiones por sí solas tienen un riesgo potencial de suada. Se han utilizado desde dosis únicas a regímenes teratogenicidad (se produce una bradicardia fetal, hi- de 3-7 días. Las dosis únicas no han mostrado ser tan efi- poxia materna y fetal, acidosis y en algún caso trauma que caces como en la población general, probablemente de-
  16. 16. 1008 FARMACIA HOSPITALARIA bido al mayor aclaramiento por parte del tracto urinario diarias de hierro para una gestante son superiores al durante el embarazo. aporte de la dieta, por lo que se debe administrar hie- Si la bacteriuria es persistente o recurrente se puede rro durante este periodo (60 mg de hierro elemental aconsejar la administración del antibiótico a bajas do- tres veces al día). sis durante todo el embarazo para reducir la colonización El déficit de folatos es la causa del 20-22% de las bacteriana. anemias en el embarazo. Si la dieta es la adecuada, las necesidades de folatos están cubiertas. Para prevenir los Cistitis aguda defectos en el cierre del tubo neural se recomienda la La sintomatología de la cistitis aguda en una mujer administración profiláctica de ácido fólico, especial- embarazada puede diferir algo de la no embarazada. El mente en aquellas mujeres que anteriormente ha tenido tratamiento antibiótico es el mismo que el de la bacte- un hijo con este defecto. riuria asintomática, pero la duración del tratamiento de- La administración conjunta de hierro y ácido fólico be prolongarse durante al menos 5-7 días. en mujeres sanas durante el embarazo para mejorar la concentración de hemoglobina, no ha demostrado ser Pielonefritis tan efectiva como la administración de hierro sólo. La sintomatología y el diagnóstico es el mismo que El déficit de vitamina B12 durante el embarazo só- en la población general. Debido a las complicaciones lo se ha observado en casos de hábitos dietéticos pecu- materno-fetales asociadas a la pielonefritis, el trata- liares o en síndromes de malabsorción. miento antibiótico debe administrarse por vía parente- ral. El antibiótico seleccionado debe ser seguro para el fe- 3.2.13. Trastornos psicosomáticos(26-228, 32) to y adecuado para erradicar el microorganismo aislado. Siempre teniendo en cuenta el patrón de resistencias, La depresión es el principal problema psiquiátrico los antibióticos recomendados son: ampicilina, cefazo- que aparece durante el embarazo y el puerperio. Los lina, ceftriaxona o piperacilina. La asociación ampicilina- factores de riesgo para desarrollar una depresión son: gentamicina se emplea con mucha frecuencia y estaría in- historia previa de depresión, historial familiar, situación dicado en caso de infección por enterococo. La social desfavorable o embarazo no deseado. gentamicina sería de elección en infecciones por E co- La depresión durante el embarazo se ha asociado a li, Klebsiella o Proteus resistentes a cefazolina. un retraso del crecimiento fetal y prematuridad, debi- La duración del tratamiento parenteral debe pro- do probablemente a una ganancia de peso no adecuada longarse hasta 48-72 horas tras la desaparición de la fie- por parte de la madre y a unos pobres hábitos alimen- bre y después continuar por vía oral entre 7-14 días ticios. más. El tratamiento de la depresión durante el embarazo y puerperio es igual que en el resto de población. En 3.2.12. Anemia(26-28) 2 presencia de una depresión leve al inicio del embarazo sin historia previa, no es necesario tratamiento farma- A partir del segundo trimestre de embarazo, se cológico. Si los síntomas de la depresión son más acu- puede detectar anemia en la gestante debido al aumen- sados y la duración se extiende más allá del primer tri- to del volumen plasmático, y por tanto dilución de la mestre sí será necesario el tratamiento farmacológico. concentración de glóbulos rojos. El efecto de la anemia Los antidepresivos tricíclicos, aún siendo considerados sobre el embarazo es variable. El deterioro materno no seguros durante el embarazo, se han asociado a síndro- se observa hasta que la concentración de hemoglobina me de abstinencia en el recién nacido. Los inhibidores de desciende a 4-6 g/dl; concentraciones 8g/dl se rela- la monoaminooxidasa están contraindicados durante el cionan con pérdidas sanguíneas en el parto más abun- embarazo por el riesgo de malformaciones congénitas dantes, recuperación más lenta y mayor estancia hospi- y de retraso del crecimiento. Los inhibidores selectivos talaria. La concentración de hemoglobina entre 10-11 de la recaptación de serotonina son los fármacos que g/dl pueden conducir a un retraso del crecimiento in- se prescriben con mayor frecuencia en la población ge- trauterino. neral. Hasta el momento, la administración de fluoxeti- El déficit de hierro es la causa de casi el 75% de las na durante el embarazo no se ha asociado a ningún anemias diagnosticadas en el embarazo. Las necesidades efecto adverso en el neonato. Del resto de fármacos de
  17. 17. OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA 1009 este mismo grupo, la información que se dispone es es- 3.2.15. Tuberculosis(26-26, 30) 2 casa. El litio se ha utilizado para las alteraciones maníaco- En los últimos años se ha iniciado un resurgimien- depresivas y su uso se ha asociado a anormalidades car- to de la tuberculosis. Si no existe enfermedad activa la diovasculares si la madre ha sido tratada durante el pri- profilaxis se debe reservar para después del parto, o co- mer trimestre de gestación. Los anticonvulsivantes mo mucho iniciarla en el segundo trimestre de embarazo con isoniazida. Si existe enfermedad activa el trata- (carbamazepina y ácido valproico) son alternativas al li- miento consiste en isoniazida, rifampicina y etambutol. tio. La combinación de isoniazida y etambutol es de elec- ción durante el embarazo; la duración del tratamiento se 3.2.14. Tromboembolismo(26-28, 33) 2 debe prolongar 18 meses. La combinación de isoniazi- da y rifampicina sólo dura 9 meses, pero existe el riesgo Durante el embarazo el retorno venoso desde las de malformaciones fetales causadas por la rifampicina. extremidades está reducido debido a la compresión que ejerce el útero sobre las venas pélvicas, al aumento de la 3.3. Analgesia y anestesia durante el parto concentración de factores de coagulación y a la dismi- nución de la actividad fibrinolítica. La anestesia durante el parto mejora la experien- El tromboembolismo obliga a iniciar el trata- cia dolorosa que supone, disminuye la ansiedad y miento con heparina rápidamente para prevenir la permite la relajación de la madre a lo largo de todo el extensión del trombo, restaurar el flujo de la vena y proceso. reducir el riesgo de tromboembolismo pulmonar. La anestesia ideal sería aquella de inicio rápido, de du- Las recomendaciones sobre las dosis no están cla- ración prolongada y sin efectos adversos tanto para la ramente establecidas para la embarazada, aunque se madre como para el feto o el neonato. inicia el tratamiento siguiendo la misma pauta que en las no gestantes. Se puede iniciar con un bolus de Tipos de anestesia(26) 70-80 U/kg y simultáneamente iniciar una perfu- a) Intravenosa. Los opioides han sido los fármacos que sión a una velocidad de 15-17 U/kg/hora. La dura- se han utilizado con mayor frecuencia por vía intra- ción del tratamiento intravenoso debe continuar du- venosa, aunque las dosis que se requieren para el rante 5-7 días y continuar, ajustando dosis, con control del dolor a veces causan efectos secundarios heparina por vía subcutánea. Las heparinas de bajo importantes. peso molecular pueden desempeñar un papel im- b) Infiltraciones locales. En la actualidad se utiliza esca- samente el bloqueo paracervical, de los nervios pu- portante en el tratamiento del tromboembolismo en dendos y el bloqueo lumbar, ya que es necesaria una el embarazo. Prácticamente no atraviesan la placen- técnica de administración muy depurada y a los po- ta y no afectan al feto y presentan la ventaja de la ad- tenciales efectos para el feto en caso de una admi- ministración 1-2 veces al día sin ser necesaria la mo- nistración incorrecta. Solamente la infiltración perineal nitorización. de lidocaína se sigue utilizando para la episiotomía y En el momento de inicio de la contracciones la reparación de tejidos tras el parto. uterinas se debe suspender el tratamiento y esperar un c) Anestesia epidural. Se utiliza ampliamente durante el mínimo de 4-6 horas hasta el parto para reducir el parto y en las cesáreas. Presenta la ventaja de una re- riesgo de hemorragia materna. A continuación, y misión contínua del dolor con posibilidad de ajuste de tras la estabilización de la madre, se debe reiniciar el dosis en cada paciente. No se asocia con los efectos ad- tratamiento anticoagulante con heparina o con war- versos propios de los opioides. Está contraindicada en farina, pues aunque está contraindicada durante el caso de hipertensión intracraneal, infección de la piel embarazo por su teratogenicidad, su uso es seguro o del tejido donde se producirá la inserción del caté- durante la lactancia. ter, coagulopatías, administración de heparinas de ba- Las pacientes con factores de riesgo para desarrollar jo peso molecular o hipovolemia. El momento en un tromboembolismo deben recibir heparina de for- que debe administrarse la anestesia epidural ha sido un ma profiláctica durante todo el embarazo. tema profundamente debatido. La administración en
  18. 18. 1010 FARMACIA HOSPITALARIA Tabla 4. Anestésicos utilizados durante el parto. Opioides Dosis Vía de administración Butorfanol 1-2 mg IV o IM 2-4 mg epidural Fentanilo 25-50 mcg IV 50-100 mcg epidural 10-20 mcg espinal Meperidina 25 mg IV 50 mg IM 25-50 mg epidural 10 mg espinal Morfina 2-5 mg IV 10 mg IM 3-5 mg epidural 0,25-0,3 mg espinal Nalbufina 10-20 mg IV o IM Sufentanil 25-50 mcg epidural 5-10 mcg espinal Anestésicos locales Bupivacaína 20-150 mg epidural 2,5-5 mg espinal Lidocaína 80-400 mg epidural 60-75 mg espinal Ropivacaína 75-125 mg epidural el momento de inicio del parto, cuando todavía no Se utilizan principalmente para la maduración cer- se ha producido una dilatación de al menos 4 cm vical, inducción al parto y en la profilaxis y el trata- se ha relacionado con un enlentecimiento del parto. miento de la hemorragia postparto. También se emple- d) Anestesia espinal. Se administra el anestésico en el an en aborto espontáneo, en interrupción legal del espacio subdural. Debido a la punción de la dura- embarazo, en la terminación del embarazo por causas madre es frecuente la aparición de cefaleas. maternas o fetales o en la expulsión de la placenta en e) Anestesia general. Se producirá en casos de emer- cualquiera de las situaciones anteriores(26-28). gencia y el tiempo que transcurre entre la induc- ción de la anestesia y el parto es relativamente cor- Oxitocina to. La oxitocina puede iniciar el parto por dos meca- nismos distintos actuando directamente sobre sus re- Las dosis de los anestésicos utilizados en los di- ceptores uterinos o estimulando la secreción de PGE2 y ferentes tipos de anestesia se recogen en la Tabla 4. F2α, ambas causantes de contracciones. Para la maduración cervical sin provocar contrac- 3.4. Fármacos oxitócicos ciones se utilizan dosis bajas. Se emplean dosis supe- riores para la inducción de contracciones y las máximas Los fármacos oxitócicos estimulan la musculatura para el tratamiento de las hemorragias postparto. Los uterina de un modo similar a como lo hace la oxitocina principales efectos secundarios son la taquisistolia que se natural. En este grupo de fármacos se incluyen la oxi- define como la sucesión de contracciones muy fre- tocina sintética, la prostaglandina E1 y E2, la metilergo- cuentes sin haber permitido la relajación entre una y novina y la mifepristona. otra o presentar más de 5 contracciones en 10 minutos.
  19. 19. OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA 1011 Si durante la taquisistolia la frecuencia cardiaca fetal se re- probable que cause efectos secundarios graves. siente entonces pasa a denominarse hiperestimulación. La seguridad de las vacunas durante el embarazo El tratamiento de la taquisistolia o de la hiperestimulación depende de su composición. consiste en detener la infusión de oxitocina y administrar La administración de vacunas de virus vivos terbutalina o salbutamol por vía subcutánea o intrave- presenta, en teoría, el riesgo de producir una viremia nosa. que puede atravesar la placenta e infectar el feto La oxitocina se debe administrar rutinariamente con el consiguiente riesgo de teratogenicidad o tras un parto o una cesárea para reducir el riesgo de he- muerte fetal. Entre las excepciones se encuentra la morragia postparto. vacuna antipoliomielítica oral que se debe adminis- trar en situaciones de exposición a la infección y Prostaglandina E2 (dinoprostona) que requieran una protección inmediata, ya que las Está indicada en la maduración cervical y en la in- complicaciones de la infección son más graves que ducción del parto. Existen dos presentaciones, una de las de la propia vacuna. administración intracervical y otra intravaginal. La administración de antígenos inactivados no Prostaglandina E1 (misoprostol) comporta riesgo de teratogenicidad, pero pueden ser Está indicada en la profilaxis de la úlcera gástrica en mal toleradas por la embarazada. pacientes tratados con antiinflamatorios no esteroídi- Las vacunas de toxoides y las polisacarídicas no cos, pero por sus efectos sobre el útero también se uti- están contraindicadas, al contrario, la vacuna anti- liza tanto por vía oral como vaginal en la maduración tetánica, antidiftérica y antihepatitis B deben ad- cervical, inducción al parto o profilaxis y tratamiento ministrarse a gestantes susceptibles. Si el riesgo de de la hemorragia postparto. Los efectos secundarios exposición no es inminente, es prudente esperar al más destacados son dolor abdominal, náuseas, vómi- segundo o tercer trimestre de embarazo para su tos, taquisistolia, hiperestimulación y fiebre. administración. La Tabla 5 resume las recomendaciones sobre la Mifepristona vacunación en mujeres embarazadas. Es un antagonista de la progesterona que actúa a nivel de los receptores y se ha utilizado en la madura- ción cervical y en la inducción al parto. 4 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Metilergonovina DEL FETO Es un fármaco de segunda línea utilizado en la he- morragia postparto que actúa estimulando directa- Tras el problema de la talidomida, la comunidad mente el útero favoreciendo su contracción. científica se convenció de que durante el embarazo no Habitualmente se administra por vía oral en el pos- se podían administrar medicamentos a la madre por su tparto para reducir los loquios. Está contraindicada en pa- posible teratogenicidad. Se admitió que muchas sus- cientes hipertensas debido al aumento de la presión ar- tancias administradas para tratar una patología mater- terial que puede producir. Otros efectos secundarios na atravesaban la placenta y alcanzaban el feto. En los úl- descritos son: náuseas, vómitos, diarrea, cefalea, taqui- timos años esta idea ha dado un giro de 180º ya que es cardia y mareos. posible exponer deliberadamente al feto a un determi- nado fármaco para conseguir un efecto terapéutico. 3.5. Vacunaciones durante el embarazo(34, 35) El método más sencillo para administrar un fár- maco al feto es transplacentariamente mediante la vía La situación ideal sería que todas las mujeres estu- oral o parenteral a la madre. Si el fármaco no atra- vieran correctamente inmunizadas antes del embarazo viesa la placenta entonces se debe administrar di- y evitar la vacunación durante la gestación por el posible rectamente al feto instilando el medicamento en el efecto tóxico para el feto. Sin embargo, se debe plante- líquido amniótico para que pueda ser deglutido por ar una vacunación cuando el riesgo de exposición a la en- el feto o absorbido a través de la piel. El cordón fermedad es alto, la infección supone un riesgo para la umbilical constituye el acceso para la administra- salud de la madre o el feto o cuando la vacuna es im- ción intravenosa al feto. Existe poca experiencia en
  20. 20. 1012 FARMACIA HOSPITALARIA Tabla 5. Recomendaciones sobre la vacunación en mujeres embarazadas. Vacuna Recomendaciones Anticolérica No se conoce su efecto sobre el embarazo, por lo que se aconseja no vacunar excep- to en situaciones de alto riesgo. Antidiftérica En caso necesario de vacunación se recomienda retrasar su administración hasta el se- gundo trimestre de embarazo. Antihepatitis B Si la vacuna está indicada, las gestantes pueden ser vacunadas en cualquier momento de la gestación ya que una infección en este periodo puede producir una infección grave en la madre e infección crónica en el recién nacido. Antigripal Se pueden vacunar las mujeres embarazadas a partir del segundo trimestre de emba- razo. Debido a las complicaciones tras el padecimiento de la gripe observadas du- rante el tercer trimestre de embarazo y el puerperio, sería aconsejable la vacunación de toda gestante que coincidiera la temporada gripal con el tercer trimestre de embara- zo o el puerperio inmediato. Antimeningocócica El embarazo no es una contraindicación. Se puede vacunar una gestante en situación de epidemia. Antineumocócica En caso necesario de vacunación se recomienda retrasar su administración hasta el se- gundo trimestre de embarazo. Antiparotiditis Contraindicada en el embarazo. Antipoliomielítica Si existe una elevada probabilidad de exposición puede administrarse la vacuna oral o intramuscular. Si es necesaria una protección inmediata es preferible la vacuna oral. Antirrubéola Contraindicada en el embarazo. Antisarampión Contraindicada en el embarazo. Antitetánica En gestantes no vacunadas se deben administrar dos dosis del toxoide tetánico separadas al menos un mes, con la última dosis por lo menos dos semanas antes de la fecha es- timada de parto. Para obtener una mayor eficacia y duración, la OMS ha establecido una pauta de 5 dosis que se administran durante varios años para cubrir la edad fértil de la mujer. Antitífica Contraindicada la vacuna atenuada. La vacuna polisacarídica sólo podría utilizarse en caso de riesgo elevado de exposición a Salmonella typhi. Antivaricela Contraindicada en el embarazo. la administración subcutánea, intramuscular, in- 4.1. Hipotiroidismo fetal tratado traperitoneal o intracardiaca fetales. con tiroxina intramniótica(5, 36, 37) En la administración trasplacentaria hay que tener en cuenta que existen cambios fisiológi- El hipotiroidismo fetal puede estar causado por cos durante el embarazo que alteran la farma- una agenesis del tiroides o por un efecto del tratamien- cocinética materna y que afecta por tanto a la to farmacológico con propiltiouracilo del hipertiroidis- cantidad de fármaco que atraviesa la placenta y mo de la madre. Las consecuencias del hipotiroidismo alcanza el feto. La dosis de fármaco para una fetal son alteraciones cardiacas, retraso de la madura- mujer embarazada puede ser distinta de la no ción pulmonar y retraso mental. El bocio fetal produce embarazada. alteraciones mecánicas como hiperextensión del cuello y distocia. El polihidramnios se desarrolla de manera

×