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Intubacion Intubacion Document Transcript

  • Intubación endotraqueal en urgencias extrahospitalarias Autores Puntos clave Manuel Portela Romero 1 ▪ La obstrucción de la vía aérea es la causa más frecuente de muerte evitable Rosendo Bugarín González 2 en el paciente politraumatizado Médicos especialistas en Medicina Familiar ▪ Los fármacos más utilizados en la intubación endotraqueal son los sedantes, y Comunitaria. los analgésicos opioides y los miorrelajantes 1. Máster Universitario en Urgencias. ▪ En la mayoría de las ocasiones la sedoanalgesia (midazolam y Morfina) suele Centro de Salud de Outes. Área sanitaria producir suficiente relajación para proceder a la intubación de Santiago de Compostela. ▪ Nunca se debe relajar a un paciente sin una sedación previa 2. Doctor en Medicina. Servicio de Urgen- cias del Complejo Hospitalario de Santia- ▪ No se aconseja la utilización de succinilcolina en pacientes con signos de hiper- go. tensión endocraneal ni en grandes quemados Guías Clínicas 2006; 6(50) Introducción L a obstrucción de la vía aérea es la causa más frecuente de muerte evita- ble en el paciente politraumatizado. En la reanimación cardiopulmonar de pacientes adultos sólo hay tres in- tervenciones que están avaladas con evidencias científicas sólidas: la Reani- mación Cardiopulmonar Básica (RCP), la desfibrilación temprana del ritmo Fibrilación Ventricular/Taquicardia Ventricular sin pulso (FV/TV) y el aisla- miento de la vía aérea mediante intubación endotraqueal, aunque también existe el suficiente nivel de evidencia para avalar la utilización de mascarillas laríngeas y combitubes esófagotraqueales ante casos de vía aérea difícil o en personal sanitario con falta de entrenamiento en la intubación. La atención de la vía aérea constituye un aspecto esencial en el enfermo en situación crítica. La intubación endotraqueal es la técnica de elección para el aislamiento definitivo de la vía aérea. La intubación endotraqueal permi- te: • Apertura de la vía aérea. • Facilitar la ventilación artificial. • Evitar aspiraciones. • Aspirar secreciones. • Administrar fármacos mientras no se disponga de un acceso venoso. ¿Cuándo está indicada la intubación endotraqueal? La intubación endotraqueal está indicada en caso de: 1. Parada cardio-respiratoria (PCR). Elaborada con opinión de un médico y revisión pos- 2. Obstrucción de la vía aérea. terior por colegas. 3. Necesidad de aislamiento o protección de la vía aérea. 4. Traumatismo craneoencefálico (TCE) con Glasgow menor de 8 puntos Conflicto de intereses: Ninguno declarado. (Tabla 1). 5. Insuficiencia respiratoria. Frecuencia respiratoria < de 10 respiraciones Aviso a pacientes o familiares: por minuto o > de 30 respiraciones por minuto. La información de este sitio está dirigido a profesionales de atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosti- 6. Disminución del nivel de conciencia con Glasgow < de 8, descartando car o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia causas rápidas y fácilmente reversibles como intoxicaciones, sobredosis de un problema de salud, imprima este documento y consulte a de opiáceos o hipoglucemia. su médico de cabecera. www.fisterra.com 1
  • Intubación endotraqueal en urgencias extrahospitalarias Guías Clínicas 2006; 6(50) 7. Si es necesario, administrar iv los fármacos (se- Tabla1. Escala de Glasgow (GCS) para valoración del nivel de con- dantes, opioides, miorrelajantes) para facilitar la ciencia en el paciente con traumatismo craneoencefálico (TCE). intubación. Apertura ojos Respuesta verbal Respuesta motora 8. Suspender la ventilación-oxigenación como máxi- mo 30 segundos para iniciar maniobra de intuba- Espontánea 4 Orientada 5 Obedece órdenes 6 ción. Si se dispone de pulsioximetría, controlar la A la orden 3 Confusa 4 Localiza el dolor 5 oxigenación. Al dolor 2 Inapropiada 3 Retirada al dolor 4 Maniobras de intubación No apertura 1 Incomprensible 2 Flexión anormal 3 1. Sujetar el laringoscopio con la mano izquierda e No respuesta 1 Extensión 2 introducir la pala por la comisura bucal derecha, desplazando la lengua hacia la izquierda y trac- No respuesta 1 cionando del larigoscopio hacia delante y arriba TCE Grave: GCS £ 8; TCE Moderado: GCS 9-13; TCE leve: GCS 14-15. (no apoyar sobre los incisivos centrales superio- res). 2. Visualizar la epiglotis. La pala debe ser lo sufi- ¿Qué material es necesario para reali- cientemente grande para poder situar su punta zar la intubación? en la vallecula (pala curva) o directamente en la epiglotis (pala recta). Siempre traccionando hacia • Laringoscopio y juego de palas (rectas o curvas) delante y arriba. de diferentes tamaños. 3. Si la visualización de la glotis no es posible, un • Tubos endotraqueales de diferentes diámetros (de compañero debe realizar la maniobra de Sellick, 3 a 8.5). presionando hacia abajo sobre el cartílago cricoi- • Fiadores o guías semirrígidas. des. Esta maniobra, además, protege de la regur- • Cánulas orofaríngeas de diferentes tamaños. gitación de contenido gástrico. • Ambú con válvula y bolsa reservorio. 4. Con la mano derecha introduciremos el tubo (con • Fuente de oxigeno. fiador o guía), manteniendo la visión de las cuer- • Sistema y sondas de aspiración (nº 14). das vocales, deslizándolo por la comisura derecha • Lubricante hidrosoluble. e introduciéndolo por las cuerdas vocales hasta • Jeringuilla de 5-10 cm. que veamos desaparecer el manguito de tapona- • Pinza de Kocher. miento. La colocación correcta del tubo corres- • Pinza de Magill. ponde normalmente con la marca de 23-25 cms • Vendas y esparadrapo para fijación del tubo en- en el varón y de 21-23 en la mujer. dotraqueal. 5. Con la mano derecha introduciremos el tubo (con • Guantes. fiador o guía), manteniendo la visión de las cuer- • Fármacos para facilitar la intubación (sedantes, das vocales, deslizándolo por la comisura derecha opioides, miorrelajantes). e introduciéndolo por las cuerdas vocales hasta • Opcional: dispositivos de comprobación de la co- que veamos desaparecer el manguito de tapona- rrecta posición del tubo. miento. La colocación correcta del tubo corres- ponde normalmente con la marca de 23-25 cms en el varón y de 21-23 en la mujer. ¿Qué tamaño de tubo endotraqueal 6. Retirar el laringoscopio sin mover el tubo. Inflar debemos seleccionar? el manguito de taponamiento con 5-10 cc de aire. Retirar el fiador. • Adultos: en varones se recomienda un tubo endo- 7. Comprobar la colocación correcta del tubo en la traqueal del 8,5 y un número 8 en mujeres. tráquea: auscultación simétrica de ruidos respira- • Niños menores de 1 año: números 3-4. torios en ambos hemotórax y ausencia de ruidos • Niños entre 1 y 8 años: número 4 + (edad en de gorgoteo a nivel epigástrico. La auscultación años/4). debe realizarse en 5 puntos: anterior izquierda • Niños entre 8 y 10 años: números 6-6,5. y derecha, medio axilar izquierda y derecha, y • Niños entre 10 y 12 años: número 6,5. gástrica. • Mayores de 12 años: números 7-8. 8. Colocar cánula orofaríngea junto al tubo y pro- ceder a la fijación de éste a la cánula con espa- ¿Cuál es la técnica de intubación? radrapo. 9. Conectar el tubo a la fuente de oxígeno e iniciar la Maniobras de preintubación ventilación artificial. 1. Realizar maniobras de RCP si el paciente está en 10. Confirmación secundaria de la posición del tubo. PCR. Existen dos tipos de dispositivos: detectores de 2. Extraer prótesis dentales y aspirar secreciones, CO2 al final de la espiración y dispositivos detec- sangre o vómito. No utilizar en adultos presiones tores esofágicos. de aspiración superiores a 300 mm de Hg. En ni- ños entre 80-120 mm de Hg. Corrección de fallos en el emplazamiento del 3. Ventilar y oxigenar al 100%. tubo 4. Selección del material necesario adaptado al pa- 1. Intubación esofágica: catastrófica si no se detec- ciente (tamaño del tubo, pala del laringoscopio y ta a tiempo. La emisión de sonidos articulados cánula orofaríngea). Comprobar la estanqueidad (gruñidos, palabras incoherentes) es imposible si del manguito de taponamiento del tubo endotra- el paciente está correctamente intubado. Si no queal y el funcionamiento del laringoscopio y de se auscultan ruidos ventilatorios en ambos hemi- la pala elegida. tórax o se ausculta gorgoteo a nivel epigastrico 5. Lubricar el extremo distal del tubo. debemos retirar inmediatamente el tubo endotra- 6. Colocar el paciente alineando el eje boca-faringe- queal y reiniciar el procedimiento. Cuando se rea- tráquea: hiperextensión cervical (salvo que esté liza la maniobra de extubación pueden producirse contraindicada). vómitos, por lo que existe riesgo de aspiración. 2 www.fisterra.com
  • Guías Clínicas 2006; 6(50) Intubación endotraqueal en urgencias extrahospitalarias 2. Intubación endobronquial: con mayor frecuencia Tabla 2. Midazolam se realiza intubación del bronquio derecho. Si en la auscultación detectamos ventilación asimética Presentaciones Dosis de inducción Perfusión iv de los hemitórax, debemos retirar el tubo unos (bolo iv) centímetros (previo desinflado del manguito) DORMICUM® Adultos: 0.1-0.4 mg/kg Adultos: 0.05-0.2 hasta que en la auscultación la ventilación sea Ampollas de 5 mg en mg/kg/h simétrica en ambos hemitórax. 5 ml Niños: 0.01-0.2 mg/kg Niños: 0.1-0.2 ¿Cuándo y qué fármacos debemos utilizar para Ampollas de 15 mg mg/kg/h realizar la intubación endotraqueal? en 3 ml L os fármacos más utilizados en la intubación endo- traqueal son los sedantes, los analgésicos opioi- des y los miorrelajantes. Sedación Tabla 3. Vía de administración y dosis recomendadas de los opioides Está indicada en todos los casos excepto en coma Opioide Presentación Dosis Induc- Perfusión con Glasgow 3 y en la parada cardiorrespiratoria. En (Ampollas) ción vía IV estos dos casos se puede proceder a la intubación sin medicación previa. Morfina (cloruro 10 mg en 1 ml Adultos: 0.05- Adultos: 1-5 Benzodiacepinas: son los fármacos más utilizados mórfico) 0.2 mg/kg mg/h por sus efectos ansiolíticos, hipnóticos, anticonvulsi- vantes, capacidad de producir amnesia anterógrada Niños: 0.1-0,2 Niños: 0,02-2 y una cierta relajación muscular. No tienen acción mg/kg mg/kg/h analgésica. Fentanilo (Fenta- 0.15 mg en Adultos: 1-2 Adultos: 0.3- nest®) 3 ml mcg/kg 1.5 mcg/kg/h Midazolam En situaciones de emergencia es la benzodiacepina Niños: 0.5-1 Niños: 1-3 de elección. Sus principales ventajas son su rapidez y mcg/kg mcg/kg/h brevedad de acción sobre el SNC (1-3 minutos). Los efectos del midazolam sobre el SNC dependen de la dosis administrada, de la vía de administración y de que se use simultáneamente con otros fármacos depresores. Midazolam es 3-4 veces más potente por Efectos principales: mg que el diacepam. • Respiratorio: depresión respiratoria, reversible con el antagonista puro naloxona (0.4-0.8 mg iv, Efectos principales: repetible a intervalos de 2 minutos hasta norma- • Sistema nervioso central lizar la frecuencia respiratoria. En caso de paro • Ansiolítico (dosis bajas y administración lenta: respiratorio puede administrase una dosis inicial 0.02-0.1 mg/kg). de 2 mg iv) • Hipnótico (dosis altas: 0.1-0.4 mg/kg). • Cardiovascular: la morfina no altera de forma im- • Disminuye la presión intracraneal (PIC), aunque portante la función cardiovascular.Vía de adminis- no previene el aumento de la PIC potsintuba- tración y dosis recomendadas: vía IV, las dosis re- ción comendadas en adultos son de 0.05-0.2 mg/kg. • Respiratorio: Depresión respiratoria dosis depen- diente. Es más frecuente en ancianos. Ocurre en El fentanilo es 100 veces más potente que la morfi- el 15 % de los casos (reversible con la utilización na, con una acción más rápida y más breve que ésta. del antagonista específico de las benzodiacepinas Sus efectos son similares a los de la morfina, aunque Flumazenil: 0.3 mg/iv lento/ cada 1 minuto hasta puede producir aumento de la PIC. conseguir el efecto antagónico deseado o una do- sis total de 2 mg). Efectos principales: • Cardiovascular: Disminución de la TA (la hipoten- • Sus efectos son similares a los de la morfina, aun- sión ocurre en < 1% de los casos, más frecuen- que puede producir aumento de la PIC te en pacientes hipovolémicos y en ancianos). Se • Especial precaución debe tenerse en la adminis- trata con fluidoterapia. tración a niños, ya que se ha descrito rigidez torá- cica tras la administración IV en bolos, por lo que En ancianos, pacientes con enfermedades crónicas o en estos casos la dosis inicial debe realizarse en debilitados, se recomiendan dosis de inducción me- administración muy lenta nores. Miorrelajación Comienzo de acción: La principal indicación para el uso de agentes mio- • Con premedicación narcótica: 0.75 -1.5 minutos. rrelajantes durante la intubación es el paciente cons- • Sin premedicación narcótica: 1.5 - 3 minutos ciente que no se relaja adecuadamente y “lucha” contra las maniobras de introducción del tubo endo- Analgesia traqueal. Los analgésicos opioides (morfina y fentanilo) En la mayoría de las ocasiones la sedoanalgesia Son los más utilizados en situaciones de emergencia. (midazolam + opiode) suele producir suficiente rela- Son fármacos sedantes y analgésicos, que pueden jación muscular para proceder a la intubación. Nunca ser muy útiles como adyuvantes en la intubación en se debe relajar a un paciente sin una sedación pre- pacientes con dolor intenso (sedoanalgesia en poli- via. traumatizados). La Morfina es un opioide de acción prolongada. Miorrelajantes despolarizantes: la succinilcoli- Su acción iv comienza a los 5-10 minutos. Su dura- na (suxametonio) es el más representativo de este ción es de 2 a 5 horas. grupo. Provocan bloqueo muscular potente, rápido www.fisterra.com 3
  • Intubación endotraqueal en urgencias extrahospitalarias Guías Clínicas 2006; 6(50) (30-60 seg.) y breve (3-5 minutos), por lo que es un Rocuronio: fármaco muy utilizado en la intubación rápida. Efectos principales: • Puede producir taquicardia por inhibición vagal. Efectos principales: • Posee mayor rapidez de acción (1-2 minutos). Puede provocar bradicardia y arritmias ventricula- res. Vía de administración y dosis recomendadas: via iv. Su acción va precedida de la aparición de fascicula- Dosis: 0,6-1,2 mg/kg. ciones musculares. Bibliografía Vía de administración y dosis recomendadas: vía iv, en bolos de 1-1.5 mg/kg. Adnet F, Lapostolle F, Ricard-Hibon A, Carli P. Intubating trauma pa- tients befote reaching hospital-revisited. Crit Care. 2001;5(6):290- 291 Comentarios sobre la succinilcolina • Se recomienda premedicar con atropina en niños American Heart Association. AVCA Manual para proveedores. Barcelo- na: American Heart Association; 2003. o en caso de dosis repetidas en adultos, dado que puede producir efectos muscarínicos como bradi- Biarge Ruíz AN, Siles Suárez L. Manejo prehospitalario de la vía aérea cardia e hipotensión. en el paciente politraumatizado. Emergencias 1999; 11: 47-53. • Puede producir aumento de la presión intracra- Castro Trillo JA, García Fernández JA. Protocolo de intubación endo- neal, presión intraocular, del esfínter esofágico traqueal. En: M.D Martín Rodríguez, R. Gómez Vázquez, J. Puente inferior e intragástrica, potasio sérico y liberación Fernández. Coord. Protocolos de Asistencia Prehospitalaria al Paciente Politraumatizado. Santiago de Compostela: Fundación Pública 061-Ur- de histamina. xencias Sanitarias de Galicia, Xunta de Galicia; 1999. • No se aconseja su utilización en pacientes con po- sible hipertensión endocraneal (por aumento de Cline DM. Apoyo avanzado a las vías respiratorias. En: American Colle- ge of Emergency Physicians. Manual de Medicina de Urgencias.4ª ed. la PIC). México DF: McGRAW-HILL Interamericana; 1998. p.3-10. • No se aconseja su utilización en grandes quema- dos (peligro de hiperpotasemia). Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST). Guidelines for emergency tracheal intubation immediately following traumatic injury (PA): Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST); 2002. Miorrelajantes no despolarizantes: su duración p.80 [NGC] de acción es mayor (30 minutos aproximadamente) Grmec S, Mally S. Prehospital determination of tracheal tube place- y de inicio más lento que la succinilcolina (2-5 mi- ment in severe head injury. Emerg Med J. 2004;21(4):518-20 nutos). No producen fasciculaciones musculares. Los fármacos más utilizados de este grupo son el vecuro- Grupo de Trabajo de Asistencia Inicial al Paciente Traumatizado de la Sociedad Española de Medicina de Emergencias. Recomendaciones nio y el rocuronio. Asistenciales en Trauma Grave. Madrid: Edicomplet; 1999. Vecuronio: Grupo de Trabajo en Reanimación Cardiopulmonar Avanzada de la So- ciedad Española de Medicina de Emergencias. Recomendaciones en Efectos principales: Reanimación Cardiopulmonar Avanzada. Madrid: Edicomplet; 1999. • Puede producir bradicardia, aunque no arritmias Información de medicamentos para el profesional sanitario.14ª ed. ventriculares ni inducir liberación de histamina, a Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, Secretaría General Técnica; 1995. diferencia de la succilniccolina. Lemyre B, Doucette J, Kalyn A, Gray S, Marrin ML. Morphine for elec- Vía de administración y dosis recomendadas: via iv. tive endotracheal intubation in neonates: a randomized trial. BMC Pe- diatr. 2004;4:20 Dosis: 0,08-0,1 mg/kg. Lockey D, Davies G, Coats T. Survival of trauma patients who have pre- hospital tracheal intubation without anaesthesia or muscle relaxants: observational study. BMJ. 2001; 323:141 Recursos en la red Sen A, Nichani R. Prehospital endotracheal intubation in adult major trauma patients with head injury. Emerg Med J. 2005;22(12):887-9 • Resuscitation Council (UK) 20 January 2001ADULT ADVANCED LIFE SUPPORT Resuscitation Guidelines Sepulveda S, Sauvageon X, Jedrec JP, Salamagne JC, Ritcher F, Fuilla C et al. Guía Práctica de Medicina de Urgencias Prehospitalarias. Bar- 2000 [http://www.resus.org.uk/pages/als.htm] celona: FTN editores; 1999. • Sociedad Andaluza de Medicina de Urgencias. Wang HE, Kupas DF, Greenwood MJ, Pinchalk ME, Mullins T, Gluckman Uninet. Sedación y analgesia. SF [http://www. W, Sweeney TA, Hostler D. An algorithmic approach to prehospital ai- rway management. Prehosp Emerg Care. 2005;9(2):145-55. uninet.edu/tratado/c1202i.html] 4 www.fisterra.com