Docente: Cecilia Pinto S. Introducción a la Enfermería 2006 Signos vitales

PROCESO DE ENFERMERIA VALORACION DIAGNOSTICOS PLANIFICACION EJECUCION EVALUACION NOC RESP. ESPERADA NIC ACTIVIDADES EJECUTOR

VALORACION ENTREVISTA EX. FISICO OBSERVACION EX. DE LABORATORIOS OTRAS FUENTES Signos vitales

Signos Vitales Son una parte de la base de datos que la enfermera/o recoge durante a valoración. La enfermera/o debe compren-der e interpretar los valores, comunicar los hallazgos y empezar las intervenciones, según sea necesario.

Son una parte de la base de datos que la enfermera/o recoge durante a valoración.

La enfermera/o debe compren-der e interpretar los valores, comunicar los hallazgos y empezar las intervenciones, según sea necesario.

Signos Vitales Son signos cuantificables que reflejan el estado fisiológico del cuerpo, de los órganos vitales para el mantenimiento de la vida. La efectividad de las funciones corporales circulatorias, respiratorias, nerviosas y endocrinas. La medición de los signos vitales proporcionan datos para: - Determinar el estado de salud. (datos basales) - Determinar la respuesta a esfuerzos físicos y psicológicos - Determinar la respuesta a tratamientos médicos y enfermeros. Cualquier alteración de los signos vitales puede suponer la necesidad de actuar desde el punto de vista médico o de enfermería.

Son signos cuantificables que reflejan el estado fisiológico del cuerpo, de los órganos vitales para el mantenimiento de la vida.

La efectividad de las funciones corporales circulatorias, respiratorias, nerviosas y endocrinas.

La medición de los signos vitales proporcionan datos para:

- Determinar el estado de salud. (datos basales)

- Determinar la respuesta a esfuerzos físicos y

psicológicos

- Determinar la respuesta a tratamientos médicos y

enfermeros.

Cualquier alteración de los signos vitales puede suponer la necesidad de actuar desde el punto de vista médico o de enfermería.

Signos Vitales Son una manera rápida y eficaz de controlar el estado de un cliente o de identificar problemas y evaluar la respuesta del cliente a una intervención. Cuando la enfermera/o aprende las variables fisiológicas que influyen en los signos vitales y reconoce la relación de los cambios de los signos vitales con los hallazgos de otras valoraciones físicas , pueden determinarse los tras-tornos de salud del cliente de manera precisa. Las técnicas exactas de medición ase-guran hallazgos correctos.

Son una manera rápida y eficaz de controlar el estado de un cliente o de identificar problemas y evaluar la respuesta del cliente a una intervención.

Cuando la enfermera/o aprende las variables fisiológicas que influyen en los signos vitales y reconoce la relación de los cambios de los signos vitales con los hallazgos de otras valoraciones físicas , pueden determinarse los tras-tornos de salud del cliente de manera precisa.

Las técnicas exactas de medición ase-guran hallazgos correctos.

Pauta de los signos vitales en la practica enfermera La enfermera/o que atiende al cliente es la responsable de la medición de los signos vitales (S.V.). La medición de determinados S.V. puede delegarse al personal auxiliar. Sin embargo la enfermera debe analizar los S.V. para interpretar su significado, debe conocer otros síntomas o signos físicos y tomar decisiones sobre las intervenciones. El equipo de medición debe ser funcional y adecuado para el tamaño y la edad del cliente. La enfermera conoce los valores basales de los S.V. del cliente para detectar cambios.

La enfermera/o que atiende al cliente es la responsable de la medición de los signos vitales (S.V.).

La medición de determinados S.V. puede delegarse al personal auxiliar.

Sin embargo la enfermera debe analizar los S.V. para interpretar su significado, debe conocer otros síntomas o signos físicos y tomar decisiones sobre las intervenciones.

El equipo de medición debe ser funcional y adecuado para el tamaño y la edad del cliente.

La enfermera conoce los valores basales de los S.V. del cliente para detectar cambios.

Continuación Pauta de los signos vitales en la practica enfermera La enfermera conoce la historia médica, los tratamientos y las medicaciones prescritas al cliente. Controla o minimiza los factores ambientales que pueden afectar los S.V. Utiliza los procedimientos organizados, sistemáticos, actitud tranquila, demuestra habilidad para asegurar la exactitud. En función del estado del cliente la enfermera colabora con el médico para decidir la frecuencia de la valoración de los S.V. Utiliza la medición de los S.V. para determinar indicaciones para la administración de ciertos fármacos cardiacos.

La enfermera conoce la historia médica, los tratamientos y las medicaciones prescritas al cliente.

Controla o minimiza los factores ambientales que pueden afectar los S.V.

Utiliza los procedimientos organizados, sistemáticos, actitud tranquila, demuestra habilidad para asegurar la exactitud.

En función del estado del cliente la enfermera colabora con el médico para decidir la frecuencia de la valoración de los S.V.

Utiliza la medición de los S.V. para determinar indicaciones para la administración de ciertos fármacos cardiacos.

Continuación Pauta de los signos vitales en la practica enfermera Verifica y comunica los cambios significativos en los S.V. al médico Los S.V. deben quedar docu-mentados. Educa al cliente o cuidador la valoración de los S.V.

Verifica y comunica los cambios significativos en los S.V. al médico

Los S.V. deben quedar docu-mentados.

Educa al cliente o cuidador la valoración de los S.V.

¿Cuándo se toman los signos vitales ? Al ingreso de una institución sanitaria. Antes y después de un procedimiento quirúrgico Antes y después de un procedimiento invasivo. Antes, durante y después de la admi-nistración de un medicamento que afecten los S.V. Cuando el estado físico del cliente cambia. Antes y después de las intervenciones enfermeras que influyen en los S.V. Cuando el cliente informa de síntomas no específicos.

Al ingreso de una institución sanitaria.

Antes y después de un procedimiento quirúrgico

Antes y después de un procedimiento invasivo.

Antes, durante y después de la admi-nistración de un medicamento que afecten los S.V.

Cuando el estado físico del cliente cambia.

Antes y después de las intervenciones enfermeras que influyen en los S.V.

Cuando el cliente informa de síntomas no específicos.

SIGNOS VITALES TEMPERATURA PULSO PRESION ARTERIAL FRECUENCIA RESPIRATORIA SATUROMETRIA

Temperatura

CONCEPTOS: Temperatura Temperatura corporal Temperatura Central Temperatura superficial

Temperatura

Temperatura corporal

Temperatura Central

Temperatura superficial

Temperatura Tº CALOR FRIO C F

Tº

Temperatura corporal CALOR PRODUCIDO - CALOR PERDIDO = Tº CORPORAL

CALOR PRODUCIDO - CALOR PERDIDO

=

Tº CORPORAL

Temperatura Central Tº * PERMANECEN CTE . CORAZON CEREBRO HIGADO

Tº

* PERMANECEN CTE .

Temperatura superficial Tº Piel Axila Oral

Tº

Tº Central Tº Corporal Tº Superficial Piel –axila –bucal 36 - 38 ºC ESOFAGO 36.9- 37.7ºC ARTERIA PULMONAR 36.9- 37.7 ºC CONSTANTE FLUCTUANTE Mec. De Control Prod.Calor Perd.Calor Flujo Sanguineo Calor perdido al ½ amb.

Tº Central

Tº

Corporal

Tº Superficial

Zonas de medición de la temperatura corporal : Central : Rectal - Membrana timpánica - Esofágica - Arteria Pulmonar- Vejiga urinaria Superficial : Piel Axila Oral. LA ARTERIA PULMONAR es la Tº Standard …. Mezcla toda la sangre del cuerpo. Las zonas que reflejan las Tº centrales … más fiables.

Central : Rectal - Membrana timpánica -

Esofágica - Arteria Pulmonar-

Vejiga urinaria

Superficial : Piel

Axila

Oral.

LA ARTERIA PULMONAR es la Tº Standard …. Mezcla toda la sangre del cuerpo.

Las zonas que reflejan las Tº centrales … más fiables.

Objetivo de la medición de la Tº corporal: Obtener una media aceptable de la T° de los tejidos centrales del organismo.

Obtener una media

aceptable de la T°

de los tejidos

centrales del organismo.

Mecanismos de regulación de la T° corporal : Para que la Tº se mantenga constante y dentro de límites normales debe mantenerse la relación entre la producción de calor y la pérdida de calor . I.- Mecanismos fisiológicos I-1 Mecanismos de producción de calor: I-2 Mecanismo de pérdida de calor : I.3 La Piel II.- Mecanismo conductuales

Para que la Tº se mantenga constante y dentro de límites

normales debe mantenerse la relación entre la producción de

calor y la pérdida de calor .

I.- Mecanismos fisiológicos

I-1 Mecanismos de producción de calor:

I-2 Mecanismo de pérdida de calor :

I.3 La Piel

II.- Mecanismo conductuales

I.- Mecanismos fisiológicos Sist. Nervioso /Vascular HIPOTALAMO Anterior (termolisis ) Posterior (termogénesis) Mec . TERMOSTATO Radiación Conducción Convección Mec. Metabolismo basal Mov. Musculares Temblores Termogénesis sin temblor (RN) Evaporación PIEL Receptores Frio Calor Funciones Vasodilatación Vasoconstricción Acción hormonal

Sist. Nervioso /Vascular

I-2 Mecanismo de pérdida de calor Paños frios Reposo Ropa-Posicíón Ventilador Diaforesis: Transpiración visible de la frente y parte superior del torax.

II.- Mecanismo conductuales La capacidad voluntaria del ser humano para actuar frente a la exposición de Tº extremas para mantener la Tº corporal confortable depende de : - El grado de Tº extrema - La capacidad para percibir sensaciones. - Los procesos mentales - Capacidad para quitarse o ponerse ropa .

La capacidad voluntaria del ser humano para actuar frente a la exposición de Tº extremas para mantener la Tº corporal confortable depende de :

- El grado de Tº extrema

- La capacidad para percibir sensaciones.

- Los procesos mentales

- Capacidad para quitarse o ponerse ropa .

Factores que afectan la Tº corporal: 1.- Edad 2.- Ejercicio 3.- Valor hormonal 4.- Ritmo Circadiano 5.- Estrés 6.- Entorno 7.- Estado nutritivo 8.- Embarazo 9.- Comidas 10.- Estado de la Piel

LIMITES DE LA Tº CORPORAL 36-38ºC Tº MEDIA ORAL Tº MEDIA TIMPANICA Tº MEDIA RECTAL Tº MEDIA AXILAR 37 ºC 37ºC 37,5ºC 36,5 -37ºC

Termómetros El termómetro clínico corresponde a un tubo que contiene una columna de mercurio que se expande por acción del calor del cuerpo. La escala del termómetro suele comenzar en 33ºC y terminar en 44ºC. Tipos de termómetros: - Bulbo alargado : Tº axilar. - Bulbo redondeado : Tº rectal. - Bulbo con pepita : Tº bucal. BULBO VÁSTAGO

El termómetro clínico corresponde a un tubo que contiene una columna de mercurio que se expande por acción del calor del cuerpo.

La escala del termómetro suele comenzar en 33ºC y terminar en 44ºC.

Tipos de termómetros:

- Bulbo alargado : Tº axilar.

- Bulbo redondeado : Tº rectal.

- Bulbo con pepita : Tº bucal.

PROCEDIMIENTO: Para realizar el control de la temperatura axilar , primero se debe inspeccionar la axila valorando presencia de humedad. Si la axila está húmeda, se seca con papel absorbente, sin frotar. Observar el termómetro (identificando el tipo adecuado, limpieza e integridad). Bajar el termómetro antes de colocarlo. Colocar el termómetro en la axila en la posición correcta. Esperar al menos 3 minutos antes de retirarlo. Leer la temperatura. Registrar la temperatura en la hoja de curva de signos vitales o en la hoja de enfermería. Los rangos normales de la temperatura axilar son: 36,5º a 37 ºC Finalmente, comunica los hallazgos al médico o enfermera encargada Termómetro axilar. Papel absorbente . Hoja de registro (curva de temperatura). MATERIALES

Para realizar el control de la temperatura axilar , primero se debe inspeccionar la axila valorando presencia de humedad. Si la axila está húmeda, se seca con papel absorbente, sin frotar.

Observar el termómetro (identificando el tipo adecuado, limpieza e integridad).

Bajar el termómetro antes de colocarlo.

Colocar el termómetro en la axila en la posición correcta.

Esperar al menos 3 minutos antes de retirarlo.

Leer la temperatura.

Registrar la temperatura en la hoja de curva de signos vitales o en la hoja de enfermería.

Los rangos normales de la temperatura axilar son: 36,5º a 37 ºC

Finalmente, comunica los hallazgos al médico o enfermera encargada

Alteraciones de la Temperatura: 1.-Pirexia o Fiebre 2.- Hipertermia 3.-Golpe de Calor 4.-Agotamiento por calor 5.-Hipotermia

1.-Pirexia o Fiebre

2.- Hipertermia

3.-Golpe de Calor

4.-Agotamiento por calor

5.-Hipotermia

Pirexia o Fiebre Aumento anómalo de la Tº corporal por sobre los 39 ºC. Causas: Bacterias, Virus que desenca-denan una respuesta inmune alterando el punto fijo del hipotálamo. Las elevaciones leves de la T° por encima de los 39°C aumentan el sistema inmune del organismo .

Aumento anómalo de la Tº corporal por sobre los 39 ºC.

Causas: Bacterias, Virus que desenca-denan una respuesta inmune alterando el punto fijo del hipotálamo.

Las elevaciones leves de la T° por encima de los 39°C aumentan el sistema inmune del organismo .

Etapas de un episodio febril 1º 2º 3º Piel caliente y seca rubor, sed, inquietud, delirio, Hiperpnea, mucosas secas… Escalofrío, ,palidez, temblores., siente frío Piel caliente, enrojecida, diaforesis

Signos y síntomas según etapa febril Subjetivos: Se siente mejor, Se queja de calor Objetivos : Se normalizan las fun- ciones corporales, Enrojecimiento de la Piel, caliente , húmeda. Sudación profusa. R, P, Tº Subjetivos: Sens. de calor, sed, úlcera labial, sens. de debilidad, inquietud, somnolencia, cefalea, fotofobia ,dolor muscular anorexia, náuseas, vómitos. Objetivos : Rubor, piel caliente y seca. Sudoración, Tº , R, y P., boca y labios secos, lengua saburral, orina escasa, delirio, convulsión en niños, pérdida de peso, albuminuria. Subjetivos : - Sensación de frío. Escalofrío. Apresión. Objetivos: Piel fría al tacto. Piloerección Piel pálida Escalofrío visible P. – R. –Tº 3º Fase 2º Meseta 1º Fase

Subjetivos:

Sens. de calor, sed, úlcera labial, sens. de debilidad, inquietud, somnolencia, cefalea, fotofobia ,dolor muscular

anorexia, náuseas, vómitos.

Objetivos :

Rubor, piel caliente y seca.

Sudoración, Tº , R, y P.,

boca y labios secos, lengua

saburral, orina escasa, delirio,

convulsión en niños, pérdida

de peso, albuminuria.

Subjetivos :

- Sensación de frío.

Escalofrío.

Apresión.

Objetivos:

Piel fría al tacto.

Piloerección

Piel pálida

Escalofrío visible

P. – R. –Tº

Pautas de la Fiebre : - Sostenida - Intermitente - Remitente - Reincidente 38ºc 38ºc 38ºc 38ºc

- Sostenida

- Intermitente

- Remitente

- Reincidente

RESPIRACION

La supervivencia humana depende de la capacidad del O2 para alcanzar las células y para eliminar el CO2 de las células. La respiración es el mecanismo que utiliza el cuerpo para intercambiar gases entre la atmósfera y la sangre y las células.

La supervivencia humana

depende de la capacidad del O2 para alcanzar las células y para eliminar el CO2 de las células.

La respiración es el mecanismo que utiliza el cuerpo para intercambiar gases entre la atmósfera y la sangre y las células.

A nivel pulmonar Alvéolos – G.R. G.R.-capilares RESPIRACION VENTILACION DIFUSION PERFUSION

Control fisiológico - Es un proceso pasivo. - El centro regulador de la respiración se encuentra en el bulbo raquídeo. - El valor del CO2 en la sangre arterial, es el factor más importante en el control de la ventilación. * co2 -> frecuencia y profundidad de la R. - Los quimioreceptores de la arteria carótida y aorta reaccionan a la O2 - > F y P.

- Es un proceso pasivo.

- El centro regulador de la respiración se

encuentra en el bulbo raquídeo.

- El valor del CO2 en la sangre arterial, es el

factor más importante en el control de la

ventilación.

* co2 -> frecuencia y profundidad de la R.

- Los quimioreceptores de la arteria carótida y aorta

reaccionan a la O2 - > F y P.

Factores que afectan la respiración - Ejercicio -> F.y P. - Dolor agudo. P, F, alt. ritmo. - Ansiedad F. y P. por E. Simp. - Tabaco. F. - Posición del cuerpo - Medicamentos. F.y P. - Lesión del tronco: Inhibir o alt. ritmo encefálico. - Hg. -> F.

- Ejercicio -> F.y P.

- Dolor agudo. P, F, alt. ritmo.

- Ansiedad F. y P. por E. Simp.

- Tabaco. F.

- Posición del cuerpo

- Medicamentos. F.y P.

- Lesión del tronco: Inhibir o alt. ritmo

encefálico.

- Hg. -> F.

Tipos de movimientos respiratorios La valoración precisa de las respiraciones depende del recono-cimiento de la enfermera/o de los movimientos torácico y abdominal normal. A) Toráxicos ( costal): ocurre por acción de los músculos costales. Más común en la mujer. B) Abdominal ( diafrag-mático):Se produce por acción de los múscu-los abdominales. Más común en los varones.

La valoración precisa de las respiraciones depende del recono-cimiento de la enfermera/o de los movimientos torácico

y abdominal normal.

A) Toráxicos ( costal): ocurre por acción de los músculos costales. Más común en la mujer.

B) Abdominal ( diafrag-mático):Se produce por acción de los múscu-los abdominales. Más común en los varones.

Fases de la respiración: Inspiración: Movimiento de aire desde el exterior hacia los pulmones. Espiración: Expulsión de aire contenido en los pulmones. Volumen TIDAL = 500ml de aire, durante una respiración Normal y relajada. El suspiro es un mecanismo fisiológico protector para expandir las vías Aéreas y los alvéolos pequeños no ventilados durante una respiración normal. EUPNEA : Velocidad y profundidad normal de la ventilación

Inspiración: Movimiento de aire desde el

exterior hacia los pulmones.

Espiración: Expulsión de aire contenido en

los pulmones.

Valoración de la respiración: Es importante controlar la respiración sin que el paciente se de cuenta y siempre en un minuto. Se sugiere realizarla inmediatamente después del pulso. La enfermera/o debe: * Conocer la frecuencia y pauta respiratoria habitual del cliente. * La influencia de cualquier trastorno o enfermedad sobre la función respiratoria. * La relación entre la función respiratoria y la cardiovascular. * La influencia de los tratamientos sobre la respiración.

Es importante controlar la respiración sin que el paciente se de cuenta y siempre en un minuto.

Se sugiere realizarla inmediatamente después del pulso.

La enfermera/o debe:

* Conocer la frecuencia y pauta respiratoria habitual del cliente.

* La influencia de cualquier trastorno o enfermedad sobre la

función respiratoria.

* La relación entre la función respiratoria y la cardiovascular.

* La influencia de los tratamientos sobre la respiración.

La valoración de la respiración: Frecuencia Profundidad Ritmo Simetría Gases arteriales  Informan sobre la capacidad de difusión y perfusión . Indican la calidad y eficiencia de la ventilación El análisis de la eficiencia respiratoria requiere la integración de los datos de lo tres procesos.

Frecuencia

Profundidad

Ritmo

Simetría

Gases arteriales  Informan sobre la

capacidad de difusión y perfusión .

Frecuencia o velocidad Observa una inspiración y expiración completa. Varía con la edad. Se puede utilizar un monitor de apnea. Se usa con frecuencia en lactante.

Observa una inspiración y expiración completa.

Varía con la edad.

Se puede utilizar un monitor de apnea. Se usa con frecuencia en lactante.

Rangos de distribución. RN 30-60 x min. Lactante( 6 meses) 30-50 x min. Niño pequeño( 2 años) 25-32 x min. Niño 16-19 x min. Adolescente 16-19 x min. Adulto 12-20 x min.

RN 30-60 x min.

Lactante( 6 meses) 30-50 x min.

Niño pequeño( 2 años) 25-32 x min.

Niño 16-19 x min.

Adolescente 16-19 x min.

Adulto 12-20 x min.

Profundidad Se refiere al volumen de aire inhalado y espirado en cada ciclo respiratorio. Se aprecia al observar el torax. - Normal - Superficial: solo pasa una pequeña cantidad de aire a través de los pulmones. El movimiento es difícil de ver. - Profunda : implica una expansión total de los pulmones con exhalación completa.

Se refiere al volumen de aire inhalado y espirado en cada ciclo respiratorio.

Se aprecia al observar el torax.

- Normal

- Superficial: solo pasa una pequeña cantidad de aire a

través de los pulmones. El movimiento es difícil

de ver.

- Profunda : implica una expansión total de los pulmones

con exhalación completa.

Alteraciones del patrón respiratorio - Bradipnea : Disminución de la frecuencia respiratoria.< de 12x min. - Taquipnea o polipnea : Aumento anormal de la frecuencia respiratoria, > de 20 x min. - Hiperpnea : Respiraciones fatigosas, P. y F.> de 20 x min.( ejercicio) - Apnea : La respiración se suspende por algunos segundos. - Hiperventilación : de la F.y P. -> Hipocapnia. - Hipoventilación : de la F. y P. -> Hipercapnia. - R. Cheyne –Stokes : F.y P. irregulares con periodos de apnea y de hiper- ventilación. - R. de Kussmaul : Respiraciones anormalmente profundas, regulares y de gran frecuencia. - R. de Biot : Respiraciones son anormalmente superficiales cada 2 o 3 respiraciones seguidas por un período irregular de apnea.

- Bradipnea : Disminución de la frecuencia respiratoria.< de 12x min.

- Taquipnea o polipnea : Aumento anormal de la frecuencia respiratoria,

> de 20 x min.

- Hiperpnea : Respiraciones fatigosas, P. y F.> de 20 x min.( ejercicio)

- Apnea : La respiración se suspende por algunos segundos.

- Hiperventilación : de la F.y P. -> Hipocapnia.

- Hipoventilación : de la F. y P. -> Hipercapnia.

- R. Cheyne –Stokes : F.y P. irregulares con periodos de apnea y de hiper-

ventilación.

- R. de Kussmaul : Respiraciones anormalmente profundas, regulares y

de gran frecuencia.

- R. de Biot : Respiraciones son anormalmente superficiales cada 2 o

3 respiraciones seguidas por un período irregular de

apnea.

Ritmo Con la respiración normal, después de cada ciclo respiratorio se produ-ce un intervalo regular. Puede determinarse observando el pecho o el abdomen. R. Diafragmática ->Hombres y niños sanos. R. Toráxica -> Mujeres. R. Fatigosas -> implican los músculos accesorios visibles en el cuello. RITMO : - REGULAR - IRREGULAR Los lactantes tienden a R. con menos regularidad Los niños pequeños pueden R. Lentamente durante algunos Segundos y de repente hacerlo Más rapidamente.

Con la respiración normal, después

de cada ciclo respiratorio se produ-ce un intervalo regular.

Puede determinarse observando el pecho o el abdomen.

R. Diafragmática ->Hombres y niños

sanos.

R. Toráxica -> Mujeres.

R. Fatigosas -> implican los músculos accesorios visibles en el cuello.

RITMO :

- REGULAR

- IRREGULAR

Simetria Se refiere a la sincronía de los movimientos a ambos lados del torax.

Se refiere a la sincronía de los movimientos a ambos lados del torax.

PROCEDIMIENTO Evaluar patrón respiratorio, identificando: - Nº de respiraciones contenidas en un minuto. - Ritmo de las respiraciones. - Profundidad. - Utilización de musculatura accesoria. Reloj con segundero. MATERIALES

Evaluar patrón respiratorio, identificando: - Nº de respiraciones

contenidas en un minuto. - Ritmo de las respiraciones. - Profundidad. - Utilización de musculatura

accesoria.

SATUROMETRIA / OXIMETRO Los procesos de difusión y perfusión pueden evaluarse a través de la medición de la saturación de 0 2 de la sangre arterial. El O 2 se fija a la Hg. El % de Hg. unida al O 2 en las arterias es ( SaO 2 ). SaO 2 = 95 - 100%. SvO 2 = 70%

Los procesos de difusión y

perfusión pueden evaluarse a

través de la medición de la

saturación de 0 2 de la sangre

arterial.

El O 2 se fija a la Hg.

El % de Hg. unida al O 2

en las arterias es ( SaO 2 ).

SaO 2 = 95 - 100%.

SvO 2 = 70%

Continuación SATUROMETRIA / OXIMETRO FACTORES QUE AFECTAN LA SaO 2: Fuentes exteriores de luz. Monóxido de carbono inhalado. Movimiento del cliente. Ictericia de las pulsaciones arteriales.( Raynaud, aterosclerosis) Hipotermia en la zona de valoración. Vasocontrictores farmacológicos.(adrenalina, dopamina). Disminución del G.C. , Hipotensión. Edema periférico

FACTORES QUE AFECTAN LA SaO 2:

Fuentes exteriores de luz.

Monóxido de carbono inhalado.

Movimiento del cliente.

Ictericia

de las pulsaciones arteriales.( Raynaud, aterosclerosis)

Hipotermia en la zona de valoración.

Vasocontrictores farmacológicos.(adrenalina, dopamina).

Disminución del G.C. , Hipotensión.

Edema periférico

PULSO

Es el salto palpable del flujo sanguíneo se puede sentir un ligero golpe al palpar una arteria apretándola ligeramente contra el hueso o músculo subyancente. Es una onda expansiva transmitida a través de los vasos sanguíneos prove-nientes del volumen sistólico del corazón.

Es el salto palpable del flujo sanguíneo se puede sentir un ligero golpe al palpar una arteria apretándola ligeramente contra el hueso o músculo subyancente.

Es una onda expansiva transmitida a través de los vasos sanguíneos prove-nientes del volumen sistólico del corazón.

Fisiología y regulación Con cada contracción ventricular entran en la aorta 60-70 ml de sangre.(vol. Sistólico-> v.s.) Con cada V.S. las paredes de la aorta de distienden creando una onda de pulso que se desplaza hacia los extremos distales. El volumen de sangre bombeado en un minuto es el GASTO CARDIACO. (G. C.) ( 5.000ml) frecuencia del pulso -> P.A. y v/v. Un pulso lento , rápido o irregular puede alterar el G.C. La enfermera/o valora la capacidad del corazón para satisfacer las demandas de nutrientes de los tejidos del organismo palpando un pulso periférico o apical.

Con cada contracción ventricular entran en la aorta 60-70 ml de sangre.(vol. Sistólico-> v.s.)

Con cada V.S. las paredes de la aorta de distienden creando una onda de pulso que se desplaza hacia los extremos distales.

El volumen de sangre bombeado en un minuto es el GASTO CARDIACO. (G. C.) ( 5.000ml)

frecuencia del pulso -> P.A. y v/v.

Un pulso lento , rápido o irregular puede alterar el G.C.

La enfermera/o valora la capacidad del corazón para satisfacer las demandas de nutrientes de los tejidos del organismo palpando un pulso periférico o apical.

Localización del pulso periférico. Temporal Facial Carotídeo * Humeral Radial * Cubital Femoral Popliteo Tibial posterior

Temporal

Facial

Carotídeo *

Humeral

Radial *

Cubital

Femoral

Popliteo

Tibial posterior

Características del pulso Frecuencia Ritmo Amplitud Igualdad

Frecuencia

Ritmo

Amplitud

Igualdad

FRECUENCIA / VELOCIDAD El Número de sensaciones de pulso en un minuto. Si detecta una frecuencia anómala -> pulso apical. Anormalidades: TAQUICARDIA : > 100 x min. en adultos BRADICARDIA : < 60 x min. en adultos Déficit de PULSO: Diferencia entre frecuencia pulso apical y radial. RANGO DE DISTRIBUCION SEGÚN EDAD Lactante ………………………………………………… .120 -160 /min. Niños pequeños………………………………………….. 90 – 140 /min. Preescolares…………………………………………… 80 – 110 /min. Escolar……………………………………………… ….. 75 – 100 /min. Adolescentes……………………………………… ….. 60 – 90 / min. Adulto………………………………………… ………. 60 – 100 /min.

El Número de sensaciones de pulso en un minuto.

Si detecta una frecuencia anómala -> pulso apical.

Anormalidades: TAQUICARDIA : > 100 x min. en adultos

BRADICARDIA : < 60 x min. en adultos

Déficit de PULSO: Diferencia entre frecuencia pulso apical y radial.

RANGO DE DISTRIBUCION SEGÚN EDAD

Lactante ………………………………………………… .120 -160 /min.

Niños pequeños………………………………………….. 90 – 140 /min.

Preescolares…………………………………………… 80 – 110 /min.

Escolar……………………………………………… ….. 75 – 100 /min.

Adolescentes……………………………………… ….. 60 – 90 / min.

Adulto………………………………………… ………. 60 – 100 /min.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LAS VELOCIDADES DEL PULSO Ejercicio previo: aumenta velocidad del pulso. Temperatura : fiebre y calor – aumenta. Emociones : Dolor agudo – aumenta, Drogas : adrenalina – aumenta, Hemorragias : aumenta Cambio de postura : de pie o sentado – aumenta, tumbado – disminuye. Afecciones pulmonares: aumenta velocidad del pulso. Edad Medicaciones :(Cardiotónicos, anestésicos, analgésicos)

Ejercicio previo: aumenta velocidad del pulso.

Temperatura : fiebre y calor – aumenta.

Emociones : Dolor agudo – aumenta,

Drogas : adrenalina – aumenta,

Hemorragias : aumenta

Cambio de postura : de pie o sentado – aumenta,

tumbado – disminuye.

Afecciones pulmonares: aumenta velocidad del pulso.

Edad

Medicaciones :(Cardiotónicos, anestésicos, analgésicos)

RITMO Intérvalo de tiempo entre una pulsación y otra. Intérvalo es interrumpido por un latido inicial, tardío o perdido -> arritmia. La enfermera/o palpa la interrupción en ondas sucesivas del pulso. - Arritmias regular - Arritmias irregular Para documentar una arritmia se solicita un - E.C.G. (12´), - Holter.(24hrs) Los Déficit de Pulso -> arritmias

Intérvalo de tiempo entre una pulsación y otra.

Intérvalo es interrumpido por un latido inicial, tardío o perdido -> arritmia.

La enfermera/o palpa la interrupción

en ondas sucesivas del pulso.

- Arritmias regular

- Arritmias irregular

Para documentar una arritmia se

solicita un - E.C.G. (12´),

- Holter.(24hrs)

Los Déficit de Pulso -> arritmias

AMPLITUD / FUERZA Refleja el volumen de sangre eyectado contra la pared arterial duran-te la contracción ven-tricular: - Fuerte - Débil - Imperceptible

Refleja el volumen de sangre eyectado contra la pared arterial duran-te la contracción ven-tricular:

- Fuerte

- Débil

- Imperceptible

IGUALDAD Deben valorarse los pulsos a ambos lados del sistema vascular periférico. Para comparar las caracte-rísticas de cada uno. Ej. Enf. forman trombos, v.sg. aberrantes, disección aórtica. Todos los pulsos simétricos pueden valorarse simultá-neamente a excepción de la carótida.

Deben valorarse los pulsos a ambos lados del sistema vascular periférico.

Para comparar las caracte-rísticas de cada uno.

Ej. Enf. forman trombos, v.sg. aberrantes, disección aórtica.

Todos los pulsos simétricos pueden valorarse simultá-neamente a excepción de la carótida.

PULSO RADIAL PROCEDIMIENTO Colocar el dedo índice y tercero sobre la arteria radial. Contabilizar las pulsaciones en 1 minuto. Describir frecuencia, ritmo, intensidad y amplitud. Reloj con segundero. MATERIALES El dedo pulgar no se utiliza ya que posee pulsaciones propias.

PROCEDIMIENTO

Colocar el dedo índice y tercero sobre la arteria radial.

Contabilizar las pulsaciones en 1 minuto.

Describir frecuencia, ritmo, intensidad y amplitud.

PULSO PERIFERICO PROCEDIMIENTO Colocar el 2º, 3º y 4º dedo sobre la arteria seleccionada . Palpar pulso braquial y femoral, pulso popliteo, tibial posterior o pulso pedio. Contabilizar las pulsaciones en 1 minuto. Describir frecuencia, ritmo, intensidad y amplitud. El dedo pulgar no se utiliza ya que posee pulsaciones propias.

PROCEDIMIENTO

Colocar el 2º, 3º y 4º dedo sobre la arteria seleccionada .

Palpar pulso braquial y femoral, pulso popliteo, tibial posterior o pulso pedio.

Contabilizar las pulsaciones en 1 minuto.

Describir frecuencia, ritmo, intensidad y amplitud.

PULSO APICAL En algunos casos es necesario controlar el PULSO APICAL que suele auscultarse en el 5º espacio intercostal, 5 a 7 cm. A la izquierda del esternón, justo por debajo del pezón izquierdo.

En algunos casos es necesario controlar el PULSO APICAL que suele auscultarse en el 5º espacio intercostal, 5 a 7 cm. A la izquierda del esternón, justo por debajo del pezón izquierdo.

ESTETOSCOPIO Diafragma-> Transmite sonidos altos, para percibir Sonidos intestinales, cardiacos, pulmonares. Campana -> Trasmite sonidos bajos, para percibir Sonidos vasculares y cardiacos.

Presión arterial

Es la fuerza que ejerce sobre las paredes de una arteria la sangre bombeada por el corazón. La sangre circula a través del sistema circulatorio debido a los cambios de presión. La P.A. es un buen indicador de la salud cardiovascular. La unidad estándar para medir la P.A. en mmHg. Una sola medición de la P.A. no puede reflejar exactamente la P.A. … Son las tendencias.

Es la fuerza que ejerce sobre las paredes de una arteria la sangre bombeada por el corazón.

La sangre circula a través del sistema circulatorio debido a los cambios de presión.

La P.A. es un buen indicador de la salud cardiovascular.

La unidad estándar para medir la P.A. en mmHg.

Una sola medición de la P.A. no puede reflejar exactamente la P.A. … Son las tendencias.

Presión arterial sistólica : La punta de presión máxima cuando se produce la eyección. Su valor normal es de 120 mmHg. Presión arterial diastólica : Cuando los ventrículos se relajan, la sangre que permanece en las arterias ejerce una presión mínima. Su valor normal es de 80 mmHg. La diferencia entre la presión sistólica y diastólica se llaman presión diferencial o de pulso. Su valor es de 40mmHg.

Presión arterial sistólica : La punta de presión máxima

cuando se produce la eyección.

Su valor normal es de 120 mmHg.

Presión arterial diastólica : Cuando los ventrículos se relajan, la sangre que permanece en las arterias ejerce una presión mínima.

Su valor normal es de 80 mmHg.

La diferencia entre la presión sistólica y diastólica se llaman presión diferencial o de pulso. Su valor es de 40mmHg.

FISIOPATOLOGIA La P.A. refleja las interrelaciones del: Gasto Cardiaco .(vol. Sg. x min.) La resistencia vascular periférica .(Tono, diámetro v.sg.) El volumen sanguíneo. ( 5 lt.) La viscosidad de la sangre. (% de G.R.) La elasticidad de las arterias. ( arteriosclerosis-> P.A.)

La P.A. refleja las interrelaciones del:

Gasto Cardiaco .(vol. Sg. x min.)

La resistencia vascular periférica .(Tono, diámetro v.sg.)

El volumen sanguíneo. ( 5 lt.)

La viscosidad de la sangre. (% de G.R.)

La elasticidad de las arterias. ( arteriosclerosis-> P.A.)

Resistencia Periférica Flujo sanguíneo P.A. x = G.C. Volumen sanguíneo Vaso- Contric- ción viscosidad De la sangre Vasodila- tación G.C. Volumen sanguíneo FACTORES HEMODINAMICOS QUE AFECTAN LA P.A.

Factores que influyen en la P.A. Edad Estrés: P.A. (Por estimulación simpática) Sexo: Luego de la pubertad los hombres tienden a tener P.A. superiores ; después de la menopausia las mujeres. Raza: Es más alta en los afroamericanos. Variación diaria: Es inferior a 1º horas de la mañana y llega a su punto máximo al final de la tarde. Medicamentos : Diuréticos, bloqueadores beta adrenérgicos ( atenolol, propanolol), vasodilatadores ( minoxidil ), bloqueadores de los canales del Ca.(Nifedipino), Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina ( enalapril, captopril ..)

Edad

Estrés: P.A. (Por estimulación simpática)

Sexo: Luego de la pubertad los hombres tienden a tener P.A. superiores ; después de la menopausia las mujeres.

Raza: Es más alta en los afroamericanos.

Variación diaria: Es inferior a 1º horas de la mañana y llega a su punto máximo al final de la tarde.

Medicamentos : Diuréticos, bloqueadores beta adrenérgicos ( atenolol, propanolol), vasodilatadores ( minoxidil ), bloqueadores de los canales del Ca.(Nifedipino), Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina ( enalapril, captopril ..)

Media de la P.A. según edad R.N. ………………………… 40 (media) 1 mes………………………. 85/54 mmhg 1 año……………………….. 95/65 mmhg. 6 años……………………… 105/65 mmhg. 10-13 años………………… 110/65 mmhg. 14-17 años………………… 120/75 mmhg. Adulto……………………… 120/80 mmhg. Anciano…………………… 140/90 mmhg.

R.N. ………………………… 40 (media)

1 mes………………………. 85/54 mmhg

1 año……………………….. 95/65 mmhg.

6 años……………………… 105/65 mmhg.

10-13 años………………… 110/65 mmhg.

14-17 años………………… 120/75 mmhg.

Adulto……………………… 120/80 mmhg.

Anciano…………………… 140/90 mmhg.

Clasificación de la P.A. Normotenso P.A. dentro de rangos normales. Hipertenso P.A. sobre los niveles normales. Hipotenso P.A. bajo los parámetros normales.

Normotenso

P.A. dentro de rangos normales.

Hipertenso

P.A. sobre los niveles normales.

Hipotenso

P.A. bajo los parámetros

normales.

Clasificación de la P.A. en adultos >o=a120 mmHg. > o = a 210 mmHg Hipertensión Etapa 4 (Muy grave) 110-119 mmHg. 180 -209 mmHg. Hipertensión Etapa 3 (Grave) 100-109 mmHg. 160 -179 mmHg. Hipertensión Etapa 2 ( Moderada) 90 – 99 mmHg. 140 -159 mmHg. Hipertensión Etapa 1 ( LEVE) 85 - 89 mmHg. 130 -139 mmHg. Normal elevada < 85 mmHg. < 130 mmHg. Normal < 80 mmHg. < 120 mmHg. Optima SISTOLICA DIASTOLICA CATEGORIA

Hipotensión Causas: - Dilatación de arterias - Pérdida de volumen sanguíneo - Insuficiencia músculo cardiaco. Síntomas: Palidez, piel moteada, frialdad, confusión, aumento pulso, disminución diuresis. Hipotensión ortostática : Por cambios posturales

Causas: - Dilatación de arterias

- Pérdida de volumen sanguíneo

- Insuficiencia músculo cardiaco.

Síntomas: Palidez, piel moteada, frialdad,

confusión, aumento pulso,

disminución diuresis.

Hipotensión ortostática : Por cambios posturales

Hipertensión Arterial La alteración más habitual. Factor principal de A.C.V., I.M. El flujo de sangre a órganos vitales disminuye ( corazón, cerebro, riñón.) Con frecuencia asintomático. Elevación intermitente o continua de la presión sanguínea sistólica o diastólica. Origen : - Primaria o esencial ->causa no precisada. - Secundaria -> causa conocida Síntomas : cefalea occipital, enrojecimiento de cara, sangrado nasal, fatiga en ancianos.

La alteración más habitual.

Factor principal de A.C.V., I.M.

El flujo de sangre a órganos vitales disminuye ( corazón, cerebro, riñón.)

Con frecuencia asintomático.

Elevación intermitente o continua de la presión sanguínea sistólica o diastólica.

Origen : - Primaria o esencial ->causa no precisada.

- Secundaria -> causa conocida

Síntomas : cefalea occipital, enrojecimiento de cara,

sangrado nasal, fatiga en ancianos.

FACTORES PREDISPONENTES - Antecedentes familiares - Sedentarismo - Edad - Sexo - Raza - Obesidad - Consumo de tabaco - Estrés - Uso excesivo de sal y grasas saturadas - Consumo elevado de alcohol.

- Antecedentes familiares

- Sedentarismo

- Edad

- Sexo

- Raza

- Obesidad

- Consumo de tabaco

- Estrés

- Uso excesivo de sal y grasas saturadas

- Consumo elevado de alcohol.

Tratamiento para la Hipertensión arterial . Terapia no farmacológica: - Dieta. - No fumar - Pérdida de peso. - Ejercicio regular. Terapia farmacológica: - Diuréticos. - Bloqueadores beta adrenérgicos. - Vasodilatadores. - Bloqueadores de los canales del calcio

Terapia no farmacológica:

- Dieta.

- No fumar

- Pérdida de peso.

- Ejercicio regular.

Terapia farmacológica:

- Diuréticos.

- Bloqueadores beta adrenérgicos.

- Vasodilatadores.

- Bloqueadores de los canales del calcio

LUGAR DE CONTROL DE LA P.A. Brazo Arteria humeral Arteria radial Pierna Arteria poplítea

Brazo

Arteria humeral

Arteria radial

Pierna

Arteria poplítea

Instrumentos de medición de la P.A. Esfigmomanómetro. Fonendoscopio Tipos: Manómetro de mercurio Aneroide Digital Principios: Tonometría : aneroide y mercurio (auscultación tonos de korotkoff.) Oscilometría: Electrónicos ( sensor de presión incorporado en el manguito, responde a las ondas de presión )

Esfigmomanómetro.

Fonendoscopio

Tipos:

Manómetro de mercurio

Aneroide

Digital

Principios:

Tonometría : aneroide y mercurio

(auscultación tonos de

korotkoff.)

Oscilometría: Electrónicos ( sensor de

presión incorporado en el

manguito, responde a las

ondas de presión )

Esfigmomanómetro aneroide Manguito de tela Cámara de goma hinchable. Tubos de conexión Manómetro de presión ( aguja que registra calibraciones milimétricas) Bulbo de presión Válvula Ventajas : Ligeros, portátiles, compactos. Desventajas: menos fiables.

Manguito de tela

Cámara de goma hinchable.

Tubos de conexión

Manómetro de presión

( aguja que registra calibraciones milimétricas)

Bulbo de presión

Válvula

Ventajas : Ligeros, portátiles,

compactos.

Desventajas: menos fiables.

Esfigmomanómetro de mercurio Manguito de tela Cámara de goma hinchable. Tubos de conexión Manómetro de mercurio ( columna de mercurio con calibraciones milimétricas, “ menisco en forma de ½ luna ”) Bulbo de presión Válvula Ventajas: Más exactos, no necesitan calibraciones repetidas Desventajas: Posibilidad de rotura, salida de mercurio.

PRESION ARTERIAL PROCEDIMIENTO Colocar el manguito en la porción media del brazo, dos traveses de dedo sobre la línea de flexión del codo. Palpar la arteria radial con el dedo índice y tercero. Insuflar el manguito hasta el momento en que desaparece el pulso. Soltar la válvula y dar salida al aire en forma lenta y regular, identificando la presión sistólica palpable. Esperar 30 segundos antes de insuflar nuevamente el mango. Fonendoscopio. Esfingomanómetro de Mercurio o Aneroide Materiales

PROCEDIMIENTO

Colocar el manguito en la porción media del brazo, dos traveses de dedo sobre la línea de flexión del codo.

Palpar la arteria radial con el dedo índice y tercero.

Insuflar el manguito hasta el momento en que desaparece el pulso.

Soltar la válvula y dar salida al aire en forma lenta y regular, identificando la presión sistólica palpable.

Esperar 30 segundos antes de insuflar nuevamente el mango.

PRESION ARTERIAL CONTINUACION PROCEDIMIENTO Colocar el diafragma del estetoscopio sobre la arteria braquial sin que el manguito lo cubra. Insuflar el mango 30 mmHg sobre la presión sistólica palpatoria. Soltar la válvula dejando escapar el aire, de forma que el mercurio baje lenta y regularmente, identificando la presión sistólica y diastólica Registrar en forma precisa y concisa los parámetros obtenidos.

CONTINUACION PROCEDIMIENTO

Colocar el diafragma del estetoscopio sobre la arteria braquial sin que el manguito lo cubra.

Insuflar el mango 30 mmHg sobre la presión sistólica palpatoria.

Soltar la válvula dejando escapar el aire, de forma que el mercurio baje lenta y regularmente, identificando la presión sistólica y diastólica

Registrar en forma precisa y concisa los parámetros obtenidos.

FASES DE LOS SONIDOS DE KOROTKOFF : FASE I : 1º ruido que se hace audible, corresponde a la presión sistólica . FASE II : Ruido tipo murmullo o silbido. FASE III : Ruidos más nítidos y de mayor intensidad . FASE IV : Ensordecimiento claro y brusco del ruido, corres- ponde a la presión diastó- lica en niños . FASE V : Ultimo ruido presión diastó- lica en adulto.

FASE I : 1º ruido que se hace audible,

corresponde a la presión

sistólica .

FASE II : Ruido tipo murmullo o silbido.

FASE III : Ruidos más nítidos y de

mayor intensidad .

FASE IV : Ensordecimiento claro y

brusco del ruido, corres-

ponde a la presión diastó-

lica en niños .

FASE V : Ultimo ruido presión diastó-

lica en adulto.

FIN