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Nuria de la Fé Saavedra -  Pie Diabético
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Nuria de la Fé Saavedra - Pie Diabético

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Trabajo de la asignatura Perspectivas de la Radiología Intervencionista (PIR) de la Universidad de las Palmas de Gran Canaria durante el curso 2010-2011

Trabajo de la asignatura Perspectivas de la Radiología Intervencionista (PIR) de la Universidad de las Palmas de Gran Canaria durante el curso 2010-2011

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  • 1. PIE DIABÉTICONuria de la Fe Saavedra26 de Enero de 2011<br />INDICE<br />INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………………………. 2<br />EPIDEMIOLOGÍA………………………………………………………………………………... 3<br />IMPACTO ECONÓMICO DEL PIE DIABÉTICO……………………………………….. 4<br />ETIOLOGÍA………………………………………………………………………………………... 4<br />CLÍNICA…………………………………………………………………………………………….. 8<br />IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES CON RIESGO………………………………….... 9<br />DIAGNÓSTICO…………………………………………………………………………..……….. 10<br />PREVENCIÓN…………………………………………………………………………………….. 11<br />TRATAMIENTO………………………………………………………………………………….. 12<br />CONCLUSIONES………………………………………………………………………...……….. 15<br />BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………………..….. 15<br />INTRODUCCION<br />Empezamos con algo tan simple como definir cada palabra de nuestro tema de trabajo:<br />Pie: parte de la anatomía animal que se utiliza para la locomoción.<br />Diabetes: conjunto de trastornos metabólicos que afecta a diferentes órganos y tejidos, dura toda la vida y se caracteriza por un aumento de los niveles de glucosa en la sangre: hiperglucemia. Es causada por varios trastornos, incluyendo la baja producción de la hormona insulina, secretada por las células beta del páncreas (DM tipo 1), o por su inadecuado uso por parte del cuerpo, que repercutirá en el metabolismo de los carbohidratos, lípidos y proteínas (DM tipo 2).<br />Así, se define el pie diabético como una “alteración clínica de base etiopatogénica neuropática e inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumático, produce lesión y/o ulceración del pie”.<br />La diabetes mellitus se caracteriza por la presencia de hiperglucemia, que si se mantiene a largo plazo da lugar a las temidas complicaciones microvasculares, la retinopatía, la nefropatía y la neuropatía. Además, es un factor de riesgo cardiovascular establecido. Todas estas complicaciones pueden ocurrir de forma simultánea y resultan sumamente desfavorables para mantener la integridad del pie. El control adecuado metabólico resulta crucial para mantener el aporte de nutrientes y oxigenación de los tejidos y el sistema inmunitario para defenderse de las infecciones. Para lograr evitar la aparición de complicaciones relacionadas con la diabetes es necesario alcanzar un control metabólico multifactorial simultáneo, incluyendo unos valores considerados de bajo riesgo de glucemias, HbA1c, colesterol LDL, HDL, y triglicéridos, presión arterial, y estilo de vida saludable que incluye la alimentación saludable, la realización de actividad física regular y la deshabituación del tabaquismo y debe considerarse la antiagregación. <br />De todas las complicaciones tardías de la diabetes, probablemente las que se pueden prevenir mejor son las relacionadas con los problemas en los pies. El desarrollo de las úlceras en los pies suele ser el resultado de la forma de atender a los pacientes o de la forma como se cuidan de sí mismos.<br />EPIDEMIOLOGÍA<br />Según datos de la OMS y la Federación Internacional de Diabetes, el número de personas con diabetes se está incrementando de manera epidémica en todo el mundo, y España no escapa en absoluto a esto. Así, en lo que respecta a la enfermedad a nivel mundial, se ha declarado que la diabetes constituirá una de las epidemias del siglo XXI. <br />Los datos objetivos actuales demuestran un aumento paulatino de la prevalencia de DM en nuestro país, aumento que se da en ambos sexos y especialmente importante en los grupos de mayor edad, acompañándose también de un aumento de la prevalencia de obesidad.<br />Estudios concretos de prevalencia global de diabetes de base poblacional demuestran que la prevalencia ha aumentado considerablemente en las dos últimas décadas, y se sitúa actualmente en tasas cercanas al 12%. Además, en algunas zonas como nuestras islas Canarias, se han detectado prevalencias aún más altas, del 13-14%, confirmadas en dos estudios independientes: el de Guía y el de Telde. En efecto, las prevalencias de DM2 más altas detectadas hasta la actualidad en España, y también en Europa, corresponden a las observadas en varios estudios en las islas Canarias.<br />La OMS en 1995 definió el pie diabético como un síndrome resultante de la interacción de factores sistémicos (angiopatía, neuropatía e infección) y factores ambientales (modo de vida, higiene, calzado, etc). Así, estos factores pueden actuar favoreciendo la aparición, el desarrollo y la perpetuación de las lesiones del pie diabético.<br />Se ha calculado que un 15% de los pacientes con diabetes desarrollarán problemas en sus pies a lo largo de su evolución. Se calcula que la prevalencia de los problemas de pie en el diabético está en torno al 10% afectando con mayor frecuencia a la población de entre 45 y 65 años. Estos problemas y en concreto las ulceraciones, son la causa de un 6-20% de sus ingresos hospitalarios.<br />La polineuropatía periférica diabética, que es un componente etiológico fundamental de los problemas en el pie, tiene una prevalencia en nuestro país del 13% para la DM1 y del 24% en la DM2, siendo aumentada en los grupos de mayor edad.<br />La gravedad de las complicaciones del pie en el diabético se deben al elevado riesgo e incidencia de amputaciones (85%). Los sujetos con diabetes tienen 10 veces más posibilidades de sufrir una amputación no traumática que la población homóloga no diabética.<br />Por tanto las úlceras en el pie diabético generan un elevado coste para el paciente y la sociedad. Para los pacientes suponen sufrimiento, incapacidad, disminución de la calidad de vida, riesgo de pérdida del miembro afectado y aumento de la mortalidad. Para la sociedad es un elevado coste por incapacidad laboral y por la utilización de los recursos del sistema de salud.<br />IMPACTO ECONÓMICO DEL PIE DIABÉTICO<br />Los gastos asociados a la DM son desproporcionados respecto a su prevalencia, siendo además las complicaciones crónicas las principales fuentes de gasto. Así, los costes varían dependiendo del país analizado, el sistema de salud, o inclusión de complicaciones crónicas o no, pero tienen en común que supera el 5% del gasto sanitario del país, con un gasto per cápita entre 3-6 veces mayor que el gasto de sujetos no diabéticos. Además, la diabetes encarece cualquier otro tratamiento debido a otra enfermedad actuando como factor de comorbilidad y prolongando la estancia hospitalaria. <br />La presencia de complicaciones crónicas micro o macrovasculares incrementa el coste del manejo de estos pacientes 3,5 veces.<br />ETIOLOGÍA<br />Infección La aparición de un pie diabético se debe a la suma de complicaciones crónicas micro y macrovasculares. <br />VasculopatíaPie diabéticoÚlceraAmputaciónNeuropatía<br />Deformidad<br />La polineuropatía periférica diabética es una complicación crónica frecuente que produce disminución de la sensibilidad superficial y profunda; la pérdida de la propiocepción es lo que facilita los traumatismos y altera las presiones plantares dando lugar a zonas de hiperpresión y cizallamiento con formación de hiperqueratosis (callos) y úlceras (mal perforante plantar).<br />La enfermedad vascular periférica genera la obstrucción de las arterias dando lugar a disminución del riego, con necrosis tisular, favoreciendo la ulceración. Además, interfiere con el aporte de nutrientes y de elementos de defensa del huésped frente a la infección. Por otro lado, dificulta la llegada a la zona afectada de los antibióticos.<br />Finalmente, una vez que se pierde la protección de la piel por la presencia de úlceras, se facilita la infección, que favorece la destrucción tisular y agrava el pronóstico de la lesión.<br />Por tanto, en la fisiopatología del pie diabético podemos diferenciar tres tipos de factores de riesgo:<br />Predisponentes: que llevan al paciente diabético a una situación de riesgo de presentar la lesión.<br /> Desencadenantes o precipitantes: que provocan la aparición de la úlcera.<br /> Agravantes o perpetuantes: que retrasan la cicatrización y conducen a la aparición de complicaciones.<br />Los factores predisponentes dan lugar a un pie vulnerable, con un alto riesgo de lesión, y entre estos encontramos factores primarios y secundarios.<br />Factores primarios.<br />Neuropatía<br />Las úlceras más frecuentes son las neuropáticas (45-60%), luego las neuroisquémicas y las menos frecuentes las puramente isquémicas. Por tanto, está implicada en la fisiopatología de la úlcera en un 80-90% de los casos. Ésta afecta a las fibras nerviosas sensitivas, motoras y autonómicas, produciendo diferentes manifestaciones en el pie.<br />La afectación sensitiva disminuye tanto la sensibilidad profunda (sentido de la posición de los dedos) como la superficial (táctil, térmica y dolorosa) y, por tanto, la capacidad del sujeto de sentir una agresión en el pie (zapatos muy ajustados, cuerpo extraño dentro del zapato, caminar sobre superficie con demasiada temperatura, sobrecarga de presión y microtraumatismos). De esta manera el paciente no podrá advertir la lesión ni poner en marcha mecanismos de defensa para evitarla.<br />La afectación motora ocasiona una pérdida del tono y atrofia de la musculatura intrínseca del pie, produciendo desequilibrios y alteraciones que luego se traducen en deformidades en los pies (pie en garra, dedos martillo, etc) que incrementan la presión máxima en zonas concretas del pie facilitando el traumatismo y en última instancia conduciendo a la ulceración.<br />Finalmente ocurre la afectación autonómica, que tiene como consecuencia la pérdida de la sudoración del pie, tornándose la piel seca, agrietada y con una marcada tendencia a la hiperqueratosis donde se pueden formar fisuras que son el inicio de una lesión o la puerta de entrada a la infección. Además, la afectación de los nervios simpáticos produce cambios en el flujo sanguíneo y aumento de la resorción ósea y osteoporosis. Traumatismos repetitivos en un pie neuropático con el esqueleto debilitado provocan fracturas, subluxaciones, colapso articular y deformidades. Esto ha sido implicado como uno de los factores etiológicos en el desarrollo de la neuropatía de Charcot.<br />Macroangiopatía<br />La afectación arteriosclerótica de los vasos de mediano y gran calibre tiene en el paciente con diabetes predilección por las arterias geniculares de la pierna, es bilateral y segmentaria. Es 4 veces más frecuente en los hombres y 8 veces en las mujeres con diabetes que la encontrada en la población general de similar edad.<br />Algo característico en el paciente diabético es la calcificación de la capa media, lo cual altera la forma de la onda de pulso y eleva falsamente la presión del tobillo y el índice tobillo-brazo.<br />Factores secundarios<br />Artropatía<br />La causa más frecuente de artropatía neuropática es la diabética, afectando a un 5-10% de estos pacientes. La denervación osteoarticular origina una desestabilización articular dando lugar a un mal reparto de cargas y traumatismos repetidos, lo que desencadena fragmentación, degeneración por sobrecarga del cartílago e incluso erosión del hueso.<br />Nivel socioeconómico<br />La situación social, familiar y el nivel cultural del paciente deficiente se han relacionado con un mayor riesgo en la formación de úlceras y de amputación.<br />Malos hábitos de higiene, no aceptación de la enfermedad, escaso interés por la información, demora en la consulta por la aparición de lesiones iniciales y el deficiente respaldo familiar implican no sólo una mayor incidencia de las lesiones y complicaciones, sino también una peor evolución de las mismas.<br />Factores precipitantes<br />Los factores clave en el proceso de ulceración son: el nivel de respuesta sensitiva, la capacidad de los tejidos para resistir la alteración neuropática, y el tipo, la magnitud y la duración del estrés o la presión aplicados.<br />Factores extrínsecos <br />Los traumatismos mecánicos, bien por impacto intenso localizado que lesiona la piel (por ejemplo pisar un clavo), bien por presión ligera y sostenida que provoca una necrosis isquémica (zapatos mal ajustados por ejemplo), son los principales factores que en un pie vulnerable generan lesión.<br />También los traumatismos térmicos y químicos pueden producir lesión.<br />Factores intrínsecos<br />Cualquier deformidad en el pie o limitación de la movilidad articular condiciona un aumento de la presión dando lugar a callosidades, que son lesiones pre-ulcerosas. La mitad de las lesiones del pie asientan previamente sobre callosidades.<br />Factores agravantes<br />El factor más importante en el mantenimiento de la úlcera es la infección, que se beneficia por un lado de la ausencia de dolor, lo que favorece el desarrollo insidioso de una celulitis extensa o de un absceso, y por otro lado, la hiperglucemia mantenida, que altera los mecanismos inmunitarios, sobre todo la inmunidad celular, y facilita la infección. Además, la isquemia compromete el aporte de oxígeno, nutrientes y antibióticos a la zona ulcerada perpetuando y agravando la lesión.<br />CLÍNICA<br />En el pie debido a neuropatía los síntomas y signos más frecuentes son:<br />Disestesias (calambres), hiperestesias (dolor antes estímulos leves), parestesias (sensación de hormigueo), dolor de predominio nocturno, y anestesia en calcetín.<br />Pie caliente con presencia de pulsos.<br />Piel rosada con venas del dorso del pie distendidas.<br />Callosidades.<br />Úlceras no dolorosas localizadas en zonas de hiperpresión (cabeza de metatarsianos y pulpejos de los dedos) rodeadas por zona hiperqueratosa.<br />La ausencia o disminución de la sensibilidad se considera una situación de alto riesgo para la lesión y amputación del pie.<br />En el pie debido a isquemia el paciente puede presentar:<br />Claudicación intermitente: dolor en pie (obstrucción de las arterias tibioperoneas), dolor en pantorrilla (obstrucción femoral superficial), dolor en nalgas, cadera o muslo (obstrucción en la aortoilíaca).<br />Dolor nocturno o en reposo que cede con el declive.<br />Pie frío con ausencia de pulsos.<br />Piel brillante con ausencia de pelo y cornificación de uñas.<br />Palidez al elevar el miembro y retraso del llenado venoso.<br />Úlceras dolorosas con áreas necróticas.<br />Gangrena.<br />IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES CON RIESGO<br />Primero citar los principales factores de riesgo para desarrollar lesiones en el pie diabético:<br /> Edad avanzada o tiempo de evolución superior a 10 años.<br />Ausencia de sensibilidad.<br />Vasculopatía periférica.<br />Deformidad o hiperqueratosis en el pie.<br />Movilidad articular disminuida.<br />Obesidad.<br />Disminución de la visión (retinopatía diabética avanzada).<br />Mal control metabólico (glucemias elevadas).<br />Calzado no adecuado.<br />Antecedentes de ulceración o amputación.<br />Nivel socioeconómico bajo, alcoholismo, aislamiento social o higiene deficiente de los pies.<br />Es necesario conocer e identificar estos factores para estratificar el riesgo de los pacientes y desarrollar un adecuado programa de prevención del pie diabético y de sus consecuencias (lesiones y amputaciones). A continuación se expone de manera sencilla una estratificación de riesgo y frecuencia de revisiones del paciente con diabetes.<br />RiesgoSensibilidad alteradaDeformidad/callosÚlcera/amputación previaRevisiones0NoNoNoanual1Si NoNo6 meses2Si SiNo3 meses3Si siSimensual<br />DIAGNÓSTICO<br />Ante todo paciente con diabetes debemos recoger todos los factores de riesgo, que citamos anteriormente, para desarrollar lesiones en el pie. La exploración debe de forma mínima incluir: <br />Inspección para detectar deformidades, callosidades y lesiones agudas y valorar el grado de cuidado.<br />Palpación valorando temperatura, grado de sequedad, edema y pulsos periféricos.<br />Exploración de la sensibilidad:<br />- Superficial: táctil (con algodón y agujas) o térmica (con metal).<br />- Profunda (vibratoria): mediante monofilamentos (la pérdida de sensación a la presión con el monofilamento de 5,07 indica la pérdida de sensación dolorosa de protección) y diapasón de 128 Hz o graduado de Ridel. <br />- Reflejos osteotendinosos.<br />Calzado: tipo, material utilizado, suela, deformidades, etcétera.<br />Exploración de la vasculopatía periférica: índice tobillo-brazo medido en Doppler.<br />En caso de ulceración con infección deberemos tomar muestras de zonas profundas de la ulceración (por raspado) tras desbridación para estudio microbiológico y antibiograma. En caso de sepsis será necesario tomar hemocultivos.<br />Si sospechamos la presencia de osteomielitis:<br />Puede ser útil para identificar el germen responsable obtener muestras por aspiración con aguja.<br />Radiografía simple: útil para su diagnóstico aunque no sirve para su detección precoz. La normalidad no excluye la osteomielitis.<br />Para identificar lesiones osteolíticas precoces es más sensible la resonancia magnética. Permite diferenciar la osteomielitis de la artropatía de Charcot.<br />Exploraciones complementarias<br />Para el estudio de la neuropatía periférica podemos utilizar: biotensiómetro, estudio electrofisiológico y sistemas automatizados de medición de presiones plantares.<br />El diagnóstico del grado de neuropatía periférica se basa en los índices Neuropathy Symptom Score (NSS) y Neurological Disability Score (NDS).<br />Por otra parte para el estudio de la enfermedad vascular periférica utilizaremos: oscilometría, doppler, presión sistólica en el dedo grueso o presión transcutánea de oxígeno en el dorso del pie, pletismografía y la arteriografía por sustracción.<br />El diagnóstico de la vasculopatía periférica se basará en la exploración clínica comentada, uso del índice tobillo-brazo y arteriografía por sustracción. Importante que antes de realizar cualquier técnica de revascularización será necesario realizar la arteriografía para conocer el grado de afectación del territorio vascular.<br />PREVENCIÓN<br />Todo paciente diabético debe conocer la importancia del cuidado diario de los pies. En pacientes de riesgo de grados 2 y 3, además, es necesario además una educación específica sobre el cuidado de los mismos, realizar revisiones frecuentes por personal especializado y considerar en algunos casos zapatos especiales, plantillas, etc.<br />Programa de atención para la prevención de las lesiones en el pie diabético<br />Pie de bajo riesgo (grado 0 y 1)<br />Realizaremos al menos una exploración anual del pie diabético que incluya:<br />Forma y deformidad del pie, rigidez articular y calzado.<br />Estado de la piel del pie.<br />Pulsos periféricos y maleolar (preferible medir el índice tobillo-brazo).<br />Sensibilidad táctil, vibratoria y dolorosa (utilizar los índices NSS y NDS)<br />Antecedentes de problemas en el pie y de movilidad que impidan el cuidado de los pies.<br />Cuidados del pie y conocimiento de los mismos.<br />Educación para autocuidados.<br />Pie de riesgo alto (grados 2 y 3)<br />Hay que:<br />Señalar con claridad el riesgo en la historia clínica.<br />Explorar los pies en cada visita.<br />Identificar la necesidad de consulta por otras especialidades.<br />Proporcionar educación para el autocuidado.<br />Asegurarse de que las personas mayores o con problemas reciben la ayuda adecuada para el cuidado diario.<br />Obtener el mejor control metabólico.<br />TRATAMIENTO<br />Se trata de un tratamiento complejo y debe ser multidisciplinar. A continuación resumimos el enfoque terapéutico teniendo como base la fisiopatología de la lesión.<br />PIE NEUROPÁTICO: en primer lugar en los pacientes que presentan síntomas positivos el principal objetivo será controlar el dolor neuropático. En la mayor parte de las ocasiones este dolor es invalidante y disminuye la calidad de vida de los pacientes.<br />Pie doloroso agudo: consideramos esta situación ante la presencia de disestesias o parestesias de comienzo agudo con una duración de la clínica inferior a 12 meses. Esta situación suele ser autolimitada y aparece en sujetos diabéticos con un tiempo de evolución de la DM de 3 años o menos. Se tratará con analgésicos menores como ácido acetil-salicílico, paracetamol, codeína…<br />Piel doloroso crónico: se trata de una clínica de dolor con comienzo generalmente insidioso y de duración mayor de un año, persistente durante años y que frecuentemente recidiva. Suele afectar a pacientes con tiempo de evolución de la DM superior a 3 años. En este caso diferenciamos: <br />- dolor parestésico: sensación de pinchazo por agujas, paso de electricidad o sensación de corte y puede tratarse con uno o la combinación de los siguientes fármacos: amitriptilina, carbamacepina, gabapentina, pregabalina.<br />- dolor disestésico: sensación de quemazón, hormigueo o dolor inducido por contacto de objetos que no producen dolor y lo tratamos con crema de capsaicina, o gabapentina.<br />- dolor muscular: sordo, profundo, con calambres o espasmos, y que se trata con ejercicio físico regular, calzado adecuado y relajantes musculares como diacepam.<br />En segundo lugar deberemos utilizar diferentes dispositivos ortopédicos para conseguir descargar las zonas de hiperpresión con el fin de curar las úlceras neuropáticas o evitar su aparición.<br />PIE ISQUÉMICO: su tratamiento es similar al de la afectación de otros territorios que incluye corrección agresiva de todos los factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, dislipemia…) y realizar ejercicio físico aeróbico regular (paseo mínimo de 1hora/día).<br />El tratamiento farmacológico incluye: aspirina o clopidogrel, que se pueden dar solos o combinados.<br />Las indicaciones de cirugía vascular periférica serían en caso de: dolor isquémico nocturno o en reposo, úlceras que no responden al tratamiento médico habitual, gangrena incipiente y claudicación intermitente grave (< 100m). <br />La angioplastia transcutánea puede ser beneficiosa si las lesiones obstructivas son proximales.<br />ULCERACIONES: deberemos utilizar algún sistema de clasificación de las mismas para orientar su enfoque terapéutico, como la clasificación de Wagner que incluye 5 grados:<br />1: úlcera superficial.<br />2: úlcera profunda.<br />3: tendinitis, osteomielitis y absceso.<br />4: gangrena de dedos o talón.<br />5: gangrena del pie.<br />Así, toda úlcera de grado 1 y 2 sin afectación sistémica o con celulitis inferior a 2cm puede ser tratada ambulatoriamente.<br />En las lesiones neuropáticas es necesaria la descarga y la eliminación de la hiperqueratosis o “callo”. Todo tejido desvitalizado deberá ser recortado y eliminado.<br />La antibioterapia empírica será la siguiente: lesiones de grado 1 y 2 serán tratadas con clindamicina 1200-2400 mg p.o./día en 4 tomas o amoxiclavulánico 500mg p.o./8 horas o ciprofloxacina 500/mg p.o./12 horas. En caso de lesiones avanzadas con posibilidad de pérdida del miembro será necesario el ingreso hospitalario e instaurar antibioterapia endovenosa con la asociación de clindamicina y ciprofloxacina o amoxiclavulánico o ceftacidima o monoterapia con imipenem.<br />El tratamiento quirúrgico: en algunas úlceras con zonas necróticas, bordes sucios o recovecos es necesario el amplio desbridamiento quirúrgico. En las lesiones de grado 4 si la gangrena es incipiente se puede intentar la revascularización. En las lesiones avanzadas será necesaria la amputación. Recalcar que hay que intentar siempre amputaciones menores para ofrecer rehabilitación y prótesis más adecuadas.<br />AMPUTACIÓN: Si las medidas preventivas fallan y las curativas no consiguen controlar la infección o en caso de lesiones avanzadas, será necesario amputar. En este caso la rehabilitación del paciente es muy importante para conseguir el mayor grado de independencia funcional y esto se consigue con amputaciones infracondíleas. En algunas ocasiones, edad, grado de dependencia previo o gravedad de la vasculopatía periférica condiciona que esta amputación sea supracondílea. La amputación no debe entenderse como el fracaso terapéutico, sino como una opción más del tratamiento, en ocasiones es el único tratamiento que consigue mejorar la calidad de vida del paciente. Por otra parte, la utilización de diferentes prótesis adaptadas al paciente y al tipo de amputación son fundamentales para mejorar la calidad de vida de estos pacientes.<br />PIE DE CHARCOT: su tratamiento se basa en el reposo y uso de sistemas de inmovilización, aunque no existe un tratamiento definitivo para evitar la progresión de las lesiones osteoarticulares.<br />CONCLUSIONES<br />El interés creciente de los últimos años del pie diabético ha tenido como consecuencia una mejor comprensión de los mecanismos que se interrelacionan para producir úlceras y amputaciones. Un pie neuropático no se ulcera espontáneamente. La combinación de la falta de sensibilidad con otros factores, como las deformidades y la falta de percepción de los traumatismos, provoca pérdidas de continuidad en la piel. La mejor comprensión de la fisiopatología debería permitir el diseño de programas educativos adecuados para el control y prevención del riesgo. Se ha realizado muchos avances, aunque esto no ha llevado todavía a una reducción universal de las tasas de amputación. Por tanto, todavía se necesita investigar mucho para llevar a la práctica las estrategias que reduzcan el número de ulceraciones y amputaciones, algo particularmente importante en el ámbito de los aspectos psicosociales y conductuales del pie diabético.<br />BIBLIOGRAFÍA<br />Williams Tratado de Endocrinología, 11ª. Edición. Ed. Elsevier<br />Tratado SED de diabetes mellitus. Sociedad española de diabetes. Bases moleculares, clínicas y tratamiento. Gomis, Rovira, Feliu. Ed. Panamericana.<br />La diabetes mellitus en la práctica clínica. F.J. Tébar Massó, F. Jiménez. Ed. Panamericana.<br />Páginas de internet:<br />http://es.wikipedia.org/wiki/Pie_diab%C3%A9tico<br />http://www.geosalud.com/diabetesmellitus/piediabetico.htm<br />http://www.piediabetico.net/<br />

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