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Néstor Arce González - Pie Diabético

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Trabajo de la asignatura Perspectivas de la Radiología Intervencionista (PIR) de la Universidad de las Palmas de Gran Canaria durante el curso 2010-2011

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  1. 1. Néstor Arce González PIRPie diabéticoDefiniciónEl pie diabético es una patología derivada de la diabetes mellitus en la que se produce unainfección, ulceración o destrucción de los tejidos del pie que se asocia a alteraciones neurológicas yvasculares periféricas típicas de la diabetes mellitus.El pie diabético constituye un problema sanitaria de gran importancia ya que alrededor del 15% depacientes con diabetes padecerá una úlcera de este tipo y sus tratamientos y consecuencias sobre lasalud del individuo tienen un gran impacto socioeconómico.Si bien se define que en el pie diabético hay un componente neuropático, uno isquémico y otroinfeccioso, a veces puede haber lesiones típicas de pie diabético sin presentarse un grado evidentede alguno de estos factores. A continuación vamos a definir cada uno de estos factores.Componente neuropáticoLa polineuropatía periférica es una complicación que aparece tanto en la diabetes mellitus tipo I ytipo II y aparece cuando hay largos tiempos de hiperglucemia y cuando son especialmente altas. Dehecho es infrecuente encontrarla en pacientes con diabetes de menos de cinco años de evolución.No obstante, cuando la diabetes es de 10 a 15 años de evolución es frecuente encontrar evidenciasde existencia de neuropatía.La neuropatía ocasiona una disminución de la sensibilidad en los pies ante estímulos dolorosos,haciendo que los pacientes afectos de esta complicación no realicen cambios en la postura de lospies ante agentes lesivos como haría una persona sin diabetes. Suele ser frecuente que el pacientediabético con neuropatía no se dé cuenta de la existencia de pequeños objetos dentro de sus zapatos,por lo que se producirán lesiones en sus pies sin percatarse de ello.A nivel motor, la neuropatía ocasiona una atrofia de los músculos intrínsecos del pie así como unaatrofia del tejido graso de la planta del pie, disminuyendo de tal manera la protección que ofreceante el traumatismo sostenido que supone el caminar.A nivel de la inervación autónoma, la neuropatía genera una disminución en la secreción de lasglándulas sudoríparas, por lo que la piel del pie se seca en exceso y termina generandohiperqueratosis y grietas. Estas favorecen la formación de lesiones y la posterior infección.Asimismo, el deterioro de la inervación simpática de los capilares sanguíneos generan unavasodilatación que aumenta la reabsorción ósea.Componente vascular periféricoLos pacientes diabéticos presentan una aterosclerosis acelerada que tendrá como consecuencia unadisminución del aflujo sanguíneo distal. El desarrollo de enfermedad vascular periférica no sólopresenta como factor de riesgo la diabetes, sino que también lo son el consumo de tabaco, ladislipemia, la hipertensión arterial y la obesidad. 1
  2. 2. Néstor Arce González PIRA nivel capilar (lo que se conoce como microangiopatía diabética), existe un engrosamiento de lamembrana basal capilar que, si bien no es oclusivo, sí que genera un aumento de la permeabilidadcapilar que ocasiona otras patologías en la diabetes como la formación de exudados retinianos o lamicroalbuminuria en el riñón. En el pie se ha visto que favorece la infección de las lesionesComponente infecciosoSi bien no se tiene totalmente claro que los pacientes diabéticos posean un déficit inmunitariorelativo, se ha visto que las heridas que se infectan en los pies de los diabéticos responden peor queen pacientes no diabéticos. Esto es así debido a que el pie se encuentra en una situación de isquemiacrónica y con ello la función inmune no es plena. Además, dicha isquemia favorece que no sealcancen niveles de antibióticos suficientemente altos para eliminar los agentes infecciososcausantes. 2
  3. 3. Néstor Arce González PIRDiagnósticoPara realizar una aproximación diagnóstica del pie diabético debemos centrarnos en cual es elprincipal factor que lo está causando (causa traumática, neuropática, isquémica o neuroisquémica).A estos cuatro factores se le sobreañade la infección.Para delimitar estos factores empezaremos por palpar los pulsos distales de las piernas. En caso deestar presentes podemos descartar la isquemia como causa primaria del pie diabético. Acontinuación realizaremos pruebas de sensibilidad del pie (ver más adelante). En el caso de que lasensibilidad esté conservada podremos suponer que el factor traumático es el más relevante. En elcaso de que la sensibilidad esté abolida podremos pensar que la neuropatía ha podido facilitar eldesarrollo del pie diabético.En el caso de que los pulsos periféricos estén ausentes, podremos pensar que la isquemia estáteniendo un papel importante en el desarrollo de la enfermedad. Al igual que en el caso anterior,realizaremos pruebas de sensibilidad. De mantenerse conservada la sensiblidad podremos decir quela isquemia es la causante principal de estado del pie del paciente. En el caso de que la sensibilidadse encuentre disminuida diremos que hay un factor neuroisquémico.A veces la palpación de los pulsos pedios es dificultosa. Por ellos nos será útil también inspeccionarla piel de la pierna. Son signos de isquemia la desaparición del vello del dorso del pie, elengrosamiento y deformidad de las uñas, la atrofia del tejido celular subcutáneo o la coloraciónrojiza que adopta la pierna al dejarla colgando sobre la cama. Además, si el paciente tiene clínica declaudicación intermitente podremos deducir que hay un estado de isquemia crónica en los miembrosinferiores. Otras formas de valorar el estado isquémico del paciente es mediante la realización de unEco Doppler en las arterias de la extremidad o el índice tobillo/brazo (índice de Yao).La polineuropatía del diabético suele seguir una distribución en calcetín y se puede explorarmediante diapasones, los filamentos de Semmes-Weinstein o la ausencia de reflejo aquíleo.La infección del pie diabético se hará patente mediante los siguientes signos:• GENERALES: Mal control metabólico del paciente, fiebre, taquicardia, leucocitosis persistente,elevación de la velocidad de sedimentación globular.• LOCALES: Herida que desprende mal olor, presencia de zonas cutáneas con cambio decoloración, eritema en el pie, edema del pie, presencia de linfangitis, crepitación en los tejidosadyacentes a la herida, supuración evidente de los bordes de la herida a la presión.Lesiones asociadas que pudieran facilitar las infecciones del pie diabéticoLos callos y las callosidades son capas gruesas de piel que aparecen cuandohay demasiada fricción y presión en un solo punto. Los callos y lascallosidades pueden infectarse. 3
  4. 4. Néstor Arce González PIRLas ampollas pueden formarse cuando los zapatos ejercen presión en un solopunto. Cuando los zapatos no calzan bien o cuando se usan sin calcetines, sepuede formar una ampolla. Las ampollas pueden infectarse.Las uñas encarnadas ocurren cuando la orilla de una uña se clava en la piel ycrece. La piel puede ponerse roja e infectarse. Las uñas se pueden encarnarcuando se cortan demasiado profundamente las esquinas de las uñas de lospies. Las uñas también se pueden encarnar cuando los zapatos están muyapretados.Los juanetes se forman cuando el dedo gordo del pie está inclinado hacia losotros dedos y, como resultado de eso, la sección del hueso que está en la basedel dedo gordo aumenta de tamaño. Los juanetes pueden ponerse rojos, causardolor e infectarse. Los juanetes se pueden formar en uno o en ambos pies. Loszapatos con punta estrecha pueden causar juanetes. Los juanetes por lo generalson más frecuentes en algunas familias. Se pueden eliminar con cirugía.Verrugas plantares. Las verrugas generalmente se forman en la planta delpie.Los dedos en martillo se forman cuando un músculo del pie se debilita. Ladebilidad puede ser causada por los nervios que han sido dañados por ladiabetes. El músculo débil hace que los tendones del pie se vuelvan máscortos y que los dedos se doblen hacia abajo. También puede llegar a tenerllagas en la planta del pie y arriba de los dedos. Los pies pueden cambiar deforma. Los dedos en martillo pueden hacer que sea difícil caminar yencontrar zapatos que calcen bien. Los dedos en martillo por lo general sonmás frecuentes en algunas familias. Los zapatos demasiado pequeñostambién pueden causar los dedos en martillo. 4
  5. 5. Néstor Arce González PIRLa piel seca y partida ocurre cuando hay lesión de los los nervios autónomos de las piernas y lospies. La piel seca puede partirse y permitir la entrada de bacterias que causan infección.La infección fúngica de la piel favorece la sobreinfección por bacterias. Lainfección puede pasar a las uñas de los pies volviéndolas más gruesas,amarillas y difíciles de cortar.Clasificación del pie diabético.Los grados I, II y III suelen correlacionarse con lesiones neuropáticas mientras que los grados IV yV con lesiones isquémicas. 5
  6. 6. Néstor Arce González PIRTratamiento genérico del pie diabéticoEl manejo del pie diabético es complejo y se recomienda que dicho manejo se realice de formamultidisciplinar, siendo en la mayoría de los casos el primer profesional de la salud que lo aborda elmédico de atención primaria. A este nivel asistencial deberá tenerse muy en cuenta los siguientespuntos:- Cuando se aborde a un paciente diabético con una lesión en el pie hay que pensar en la lesióncomo la consecuencia de un todo. El abordar tan solo la herida probablemente conducirá a unfracaso de la cicatrización de la misma. Por lo tanto es muy importante el control metabólico delpaciente.- Conocer la patogenia del pie diabético es fundamental, pues su desconocimiento conduce a unaindicación constante de pomadas, tratamientos tópicos y apósitos que no terminan de curar la heridadel paciente si no se ahonda más allá en el problema.- Pie diabético no equivale a pie isquémico.- El tratamiento postural, el reposo, el mantener los miembros inferiores elevados y descargar depreisón la zona ulcerada es tan importante como una buena cura de la herida.- El médico responsable debe inspeccionar las curas regularmente.- Es necesario y prioritario el desbridamiento quirúrgico del tejido necrótico y los fragmentos óseosinfectados.- Cuanto antes se diagnostique la infección, menos probabilidades habrá de requerir de unaamputación para solucionar el problema.- Las lesiones que pueden ser tratadas de forma ambulatoria son las Wagner tipo I y tipo II- La radiografía del pie es fundamental para la orientación terapéutica, pudiéndose encontrarcuerpos extraños enclavados, gas en partes blandas (enfisema por bacterias anaerobias) yosteomielitis.- El tratamiento antibiótico deberá cubrir tanto microorganismos aerobios como anaerobios,debiéndose instaurar de forma empírica. Los cultivos de la lesión no suelen dar buenos resultados.Se pueden utilizar los siguientes antibióticos: - Amoxicilina/Ácido clavulánico - Ampicilina/sulbactam - Ciprofloxacino - Ciprofloxacino + clindamicina - Ciprofloxacino + metronidazolEn algunos casos el tratamiento es más complejo, requiriéndose además desbridamientos ampliosen quirófano.- El paciente será enviado a un servicio especializado en las siguientes circunstancias: - Paciente no colaborador - Mal estado general, paciente séptico. 6
  7. 7. Néstor Arce González PIR - Imposibilidad de proporcionar una asistencia domiciliaria adecuada. - Descompensación diabética. - Falta de respuesta al tratamiento tras 4-5 días. - Celulitis ascendente. - Afectación de planos profundos del pie. - Ostemielitis. - Infección en paciente con circulación precaria que pudiera devenir en gangrena.Tratamiento de la úlcera neuropáticaEl tratamiento se basa en cuatro "D": Desbridamiento, desinfección, descarga y descartarosteomielitis.Desbridamiento: Normalmente, la úlcera neuropática se encuentra en la cara plantar del pie, y sueleestar rodeada de una importante hiperqueratosis, que es el mecanismo fisiopatológico que desarrollael organismo cuando existe elevadas presiones en el pie. La hiperqueratosis debe ser eliminada paradejar la úlcera a plano. A veces existen esfacelos en el fondo ulceroso, y en tal caso hay queeliminarlos. Para ello hay diferentes técnicas quirúrgicas o tratamientos enzimáticos o también deforma mixta. Últimamente hay investigaciones sobre el uso de larvas para el desbridamiento deestas úlceras.Desinfección: Si la infección no es lo suficientemente grave como para poner en riesgo laextremidad y requerir amputación, se podrá instaurar antibioterapia y una vigilancia estrecha deforma ambulatoria. Asimismo, hay evidencia de que los microorganismos pueden interferir con lacicatrización de la herida sin que haya signos clínicos de infección. Debido a esto, se está optandopor el uso habitual de descontaminantes y de apósitos de plata que frenan la proliferación bacterianade la piel afecta. Estos apósitos son útiles como terapia de mantenimiento hasta que el pacienteacuda a los servicios especializados.Descarga: Es importantísimo para las úlceras neuropáticas plantares. Como método estandarizadose ha utilizado el yeso de contacto total porque produce una redistribución de las presiones del pie yobliga al paciente a seguir el tratamiento porque no se puede retirar el yeso por sí mismo. Comocontrapartida tiene que imposibilita la vigilancia de la herida y que puede ocasionar otras heridaspor zonas de demasiada presión. Existe alternativas ortopédicas como los fieltros o los zapatos demedio pie (ver imágenes) 7
  8. 8. Néstor Arce González PIRDescartar osteomielitis: Siempre se debe descartar la osteomielitis subyacente a una úlcera. Paraello se realiza la palpación del hueso mediante un estilete estéril a través de la úlcera. Esta pruebatiene una sensibilidad del 66%, una especificidad del 85% y un valor predictivo positivo del 89%.También debe realizarse una radiografía del pie. Si la radiografía no muestra cambios sugestivospropios de la osteomielitis y en cambio la exploración clínica sí lo sugiere, deberá repetirse laradiografía a los 7-10 días pues este método radiológico puede tardar en evidenciarlos.Posibles motivos por el que una úlcera neuropática no cureHay tres motivos fundamentales para ello:- Existencia de enfermedad vascular periférica asociada. En este caso se trataría de una úlceraneuroisquémica. La isquemia dificultaría el aporte de nutrientes y oxígeno necesarios para que lacicatrización se realice de forma adecuada.- Presencia de osteomielitis. Si la úlcera va decreciendo pero sigue sin reepitelizarse y con ciertasupuración a la presión, hay que sospecharla. La radiografía puede ser normal, y en tales casos sedebe descargar con gammagrafía con leucocitos marcados o resonancia magnética nuclear.- Es posible que las descargas no se estén realizando de forma adecuada y el paciente esté utilizandotoda la planta del pie para apoyarse. 8
  9. 9. Néstor Arce González PIRPrevenciónEl control de la glucemia es fundamental para la prevención de desarrollo de pie diabético. Ademásde esto, el cuidado local como una buena higiene, un cortado de uñas adecuado y una inspecciónregular por parte del paciente de sus pies es fundamental.Recomendaciones con respecto al calzado:1. Mantener los pies secos poniéndoles talco no medicinal antes de colocarse los zapatos, calcetinesy medias.2. No usar zapatos sin colocarse calcetines3. No usar sandalias u otros zapatos que dejen los dedos o talones al descubierto.4. Usar calcetines y medias bien acolchados.5. Evitar zapatos de tacón alto y los zapatos terminados en punta.6. Usar calcetines o medias bien acolchados sin costuras internas, ni de nylon ni con bandaselásticas.7. No usar calzado incómodo o ajustado que roce o lesiones los pies, la punta del zapato debepermitir el movimiento de los dedos.8. Consultar al médico antes de comprar zapatos ortóticos especiales.9. Comprar el calzado al final del día cuando sus pies están algo hinchados. Si así resulta cómodosprobablemente lo serán durante todo el día.10. Ablandar los zapatos nuevos poco a poco, usándolo una hora por día durante varios días.11. Cambiar su calzado y sus calcetines todos los días.12. Evitar el uso de sandalias de tiras o de calcetines con costuras que puedan causar puntos depresión.Casos clínicosA continuación se expondrá dos casos clínicos de dos úlceras distintas, una isquémica y otraneuropática, que ejemplifiquen la terapéutica a seguir en ambos casos. 9
  10. 10. Néstor Arce González PIRÚlcera isquémica con osteomielitis del calcáneoPaciente de 82 años de edad y buena calidad de vida queacudió al servicio por úlcera en cara externa del talónderecho de diez meses de evolución. Como antecedentespatológicos personales presentaba hipertensión arterial,diabetes mellitus tipo II de veinte años de evolución entratamiento con insulina, cardiopatía isquémica concolocación de stents. No alergias a fármacos conocidos.Se había intentado terapias locales sin que mejorarasignificativamente la cicatrización de la úlcera. El cuadrose acompañaba de dolor muy severo con afectación de lacalidad de vida.En la exploración física se observaba exposición ósea en la cara externa del pie, de aspectotípicamente isquémico. Pulso femoral presente. Los pulsos poplíteo y distales estaban ausentes. Sehabía indicado una amputación mayor para paliar el proceso.Debido a las características isquémicas de la lesión, se ledio prioridad a este aspecto y se indicó arteriografía ytratamiento endovascular si procedía. Se realizóangioplastia transluminal percutánea del sector femoro-poplíteo derecho, angioplastia transluminal percutánea detibial anterior derecha y recanalización de poplíteaderecha.Al realizarse la revascularización se consiguió que el pieestuviera bien perfundido, por lo que la intervención de laúlcera podría realizarse con más garantías de éxito. En estecaso al existir osteomielitis y signos de celulitis se optó porel tratamiento quirúrgico y antibioticoterapia. 10
  11. 11. Néstor Arce González PIRSe realiza un desbridamiento amplio y exéresis de loshuesos infectados, presentando a las 48 horas de laintervención tras las curas pertinentes un buen aspecto conun buen lecho de la herida.Al alta se le indican las curas que deberá aplicarse y mástarde se observa como la úlcera ha cicatrizado de formasatisfactoria, devolviendo al paciente la autonomíaperdida.Úlcera neuropática en cara plantar del dedo gordo 11
  12. 12. Néstor Arce González PIREsta paciente presenta una úlcera en el primer dedo del pie izquierdo de un año de evolución.Refiere que la herida se cerraba esporádicamente pero que empezaba a supurar a los pocos días.Esta clínica de cicatrización incompleta con supuración es típica de la osteomielitis. En la fotografíase aprecia la supuración a través de la herida.Se le realiza una radiografía y se objetiva la destrucción parcial de lafalange distal del dedo afecto.Se indicó tratamiento quirúrgico en el que se realiza undesbridamiento amplio y exéresis del hueso infectado. Lafoto de la derecha muestra cómo quedó la heridaquirúrgica tras realizar el procedimiento.En el postoperatorio es muy importante realizar unacorrecta descarga de presión de la zona, porque puedehacer que la herida no se cicatrice adecuadamente. Paraello se le indicó a la paciente el uso de un zapato demedio pie como se muestra en la imagen.Finalmente se muestra una imagen de la cicatrizacióncompleta. Cabe mencionar que tras cuatro años deseguimiento no ha habido recidiva de la lesión. 12
  13. 13. Néstor Arce González PIRPerspectivas de futuro y datos variosComo se ha citado anteriormente, el pie diabético es un problema importante a nivel sanitario,económico y social, estimándose que el 15% de los diabéticos llegarán a padecer lesiones en suspies y se estima que el costo medio de un paciente diabético ulcerado independientemente de laterapéutica que haya seguido es de 28.000 dólares americanos.Actualmente existen estudios poco alentadores con respecto a la incidencia de amputaciones, puesno se ha visto un descenso importante de las amputaciones pese a que se han reducido el número delesiones gracias a los programas de prevención. Es necesario que se hagan más estudiosprospectivos para analizar mejor este hecho.Con respecto a la prevención queda aún camino por recorrer, ya que muchos de los pacientesdiabéticos que acuden a consulta no se quitan los zapatos y los calcetines para una adecuadainspección.Bibliografíahttp://www.piediabetico.net/articulos-cientificos.htmlhttp://www.piediabetico.net/articulo-generalidades.htmlhttp://www.piediabetico.net/casos-1-isquemica.htmlhttp://www.piediabetico.net/casos-3-dedo_gordo.htmlhttp://piediabeticoduepamimia.blogspot.com/http://www.cibernetia.com/tesis_es/CIENCIAS_MEDICAS/CIRUGIA/CIRUGIA_VASCULAR/4 13

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