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Noemi Molina Pérez -  Pie Diabético
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Noemi Molina Pérez - Pie Diabético

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Trabajo de la asignatura Perspectivas de la Radiología Intervencionista (PIR) de la Universidad de las Palmas de Gran Canaria durante el curso 2010-2011

Trabajo de la asignatura Perspectivas de la Radiología Intervencionista (PIR) de la Universidad de las Palmas de Gran Canaria durante el curso 2010-2011

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  • 1. Noemi Molina Pérez 5º de Medicina
  • 2. ÍNDICE Pág. Introducción. . . . . . . . . . 3 Diabetes. . . . . . . . . . 4 Pie diabético  Fisiopatología. . . . . . . . 6  Epidemiología. . . . . . . . 6  Etiología. . . . . . . . . 7  Factores de riesgo. . . . . . . . 9  Manifestaciones clínicas. . . . . . . 9  Úlcera del pie diabético. . . . . . . 10  Diagnóstico. . . . . . . . . 11  Tratamiento. . . . . . . . . 12
  • 3. INTRODUCCIÓN El pie diabético es una infección, ulceración o destrucción de los tejidosprofundos relacionados con alteraciones neurológicas y distintos grados de enfermedadvascular periférica en las extremidades inferiores que afecta a pacientes con DiabetesMellitus. Es importante destacar que no debe confundirse "pie diabético" con el pie de unapersona diabética, ya que no todos los diabéticos desarrollan esta complicación quedepende en gran medida del control que se tenga de la enfermedad, de los factoresintrínsecos y ambientales asociados al paciente y en definitiva del estado evolutivo de lapatología de base.
  • 4. PIE DIABÉTICO  Diabetes La insulina es una hormona producida por el páncreas para controlar laglucemia. La diabetes puede ser causada por muy poca producción de insulina,resistencia a ésta o ambas. Para comprender la diabetes, es importante entender primeroel proceso normal por medio del cual los alimentos son descompuestos y empleados porel cuerpo como energía. Varias cosas suceden cuando se digiere el alimento:  Un azúcar llamado glucosa, que es fuente de energía para el cuerpo, entraen el torrente sanguíneo.  Un órgano llamado páncreas produce la insulina, cuyo papel estransportar la glucosa del torrente sanguíneo hasta los músculos, la grasa y las célulashepáticas, donde puede utilizarse como energía. Las personas con diabetes presentan hiperglucemia, debido a que:  El páncreas no produce suficiente insulina  Los músculos, la grasa y las células hepáticas no responden de maneranormal a la insulina. Hay tres grandes tipos de diabetes:  Diabetes tipo 1: Generalmente se diagnostica en la infancia, pero muchospacientes reciben el diagnóstico cuando tienen más de 20 años. En esta enfermedad, elcuerpo no produce o produce poca insulina y se necesitan inyecciones diarias de estahormona. La causa exacta se desconoce, pero la genética, los virus y los problemasautoinmunitarios pueden jugar un papel importante.  Diabetes tipo 2: Es de lejos más común que el tipo 1 y corresponde a lamayoría de todos los casos de diabetes. Generalmente se presenta en la edad adulta,aunque se está diagnosticando cada vez más en personas jóvenes. El páncreas noproduce suficiente insulina para mantener los niveles de glucemia normales, a menudo,debido a que el cuerpo no responde bien a la insulina. Muchas personas con este tipo dediabetes ni siquiera saben que la tienen a pesar de ser una enfermedad grave. Este tipose está volviendo más común debido a la creciente obesidad y a la falta de ejercicio.
  • 5.  Diabetes gestacional: Consiste en la presencia de altos niveles deglucemia que se presentan en cualquier momento durante el embarazo en una mujer queno tiene diabetes. Las mujeres que padecen este tipo de diabetes están en alto riesgo depadecer diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular posteriormente en la vida. Entre las complicaciones de la diabetes se encuentran:  Microangiopatía diabética.  Polineuropatía diabética.  Pie diabético.  Retinopatía diabética.  Nefropatía diabética.  Esteatosis hepática.  Macroangiopatía diabética.  Cardiopatía.  Coma diabético.  Dermopatía diabética.  Hipertensión Arterial.  Pie diabético El pie diabético es un trastorno que afecta alos pacientes diabéticos, provocado por laenfermedad de las arterias periféricas que irriganel pie, complicado a menudo por daño de losnervios periféricos del mismo e infección. Debido ala oclusión de las arterias que llevan sangre a lospies se produce gangrena. Es frecuente en los pacientes diabéticos que las lesionespropias del denominado pie diabético trascurran sin dolor, debido a lo cual se sueleagravar la lesión antes de que el paciente pida ayuda especializada.
  • 6. o Fisiopatología o Epidemiología El pie diabético es un importante problema médico, social y económico en todoel mundo. Sin embargo, la frecuencia registrada de ulceración y amputación varíaconsiderablemente. Eso podría deberse a las diferencias en el criterio diagnósticoademás de a los factores sociales y económicos de cada región. En los países en vías de desarrollo, las úlceras y las amputaciones del pie son,desgraciadamente, muy frecuentes. A menudo, la pobreza, la falta de higiene y lacostumbre de caminar descalzo interactúan para potenciar el impacto de las lesiones delpie diabético. En los países de bajo ingreso, la falta de acceso a una sanidad adecuada,junto con los factores económicos y geográficos, en muchos casos impiden que laspersonas con diabetes acudan a recibir tratamiento médico para sus lesiones del piehasta que no están gravemente infectadas.
  • 7. o Etiología *Neuropatía periférica. Cuando se dice que el pie diabético tiene una "base etiopatogénica neuropática"se hace referencia a que la causa primaria que hace que se llegue a padecer un piediabético está en el daño progresivo que la diabetes produce sobre los nervios, lo que seconoce como neuropatía. Los nervios están encargados de informar sobre los diferentesestímulos (nervios sensitivos) y de controlar a los músculos (nervios efectores). En losdiabéticos, la afectación de los nervios hace que se pierda la sensibilidad, especialmentela sensibilidad dolorosa y térmica, y que los músculos se atrofien, favoreciendo laaparición de deformidades en el pie, ya que los músculos se insertan en los huesos, losmovilizan y dan estabilidad a la estructura ósea. El hecho de que una persona pierda la sensibilidad en el pie implica que si seproduce una herida, un roce excesivo, una hiperpresión de un punto determinado o unaexposición excesiva a fuentes de calor o frío no se sientan. Ya que el dolor es unmecanismo defensivo del organismo que incita a tomar medidas que protejan defactores agresivos, los diabéticos pueden sufrir heridas y no darse cuenta. Además, lapérdida de control muscular favorece la aparición de deformidades y éstas pueden almismo tiempo favorecer roces, cambios en la distribución de los apoyos del pie durantela marcha y predisponer a determinados puntos del pie a agresiones que, de no seratajadas a tiempo, pueden resultar fatales. *Enfermedad vascular periférica. La isquemia, o sufrimiento tisular derivado de la insuficiencia arterial, esfrecuente en los diabéticos, como consecuencia del daño que sufren los vasossanguíneos de éstos a causa de la enfermedad. Las arterias tienen la función de aportarnutrientes y oxígeno a las células para que éstas funcionen correctamente. El pie es unazona de riego comprometido por su distancia al corazón y si a esto sumamos el dañoque sufren los vasos sanguíneos podemos imaginar que la circulación arterial del pie sevea ampliamente disminuida. Con ello se producen importantes trastornos tróficos, esdecir, de la "alimentación de los tejidos", incluyendo debilidad de la piel, sequedad yotras alteraciones de las uñas, el vello.
  • 8. Además la insuficiencia arterial no solo provoca un sufrimiento de las células, ypor ende de los tejidos que éstas componen, sino que además implica que la respuestainflamatoria, que también depende del flujo circulatorio, se vea disminuida. Además, lasarterias también son responsables de llevar los materiales necesarios para que un tejidose regenere, de modo que si se forma una herida, ésta difícilmente cicatrizará. A travésde las arterias es como los medicamentos alcanzan las distintas partes del organismo. Siun paciente diabético sufre una infección en el pie y el riego circulatorio estádisminuido, el éxito del tratamiento farmacológico sistémico (por vía oralprincipalmente) se reduce potencialmente porque el medicamento llega con muchadificultad a la zona en la que tiene que actuar, si bien debe instaurarse aún asumiendo elriesgo de que no sea eficaz. Por otro lado, el tratamiento local, es decir, sobre la mismaherida, resulta fundamental aunque por desgracia, dadas las dificultades añadidas, nosiempre sea suficiente.
  • 9. *Infecciones. El compromiso neurológico y/o vascular puede predisponer a la infección de lasextremidades en los diabéticos. Las malas condiciones locales habitualmente favorecensu rápida extensión a las estructuras vecinas, en especial a través de fascias y vainastendíneas. Se estima que el 25 % de los diabéticos tendría una o más infecciones en elpie, por las cuales, uno de cada 15 requeriría amputación-Son múltiples y todavía se encuentran en estudio los factores que favorecen la infección,pero destacables son las alteraciones a nivel de la inmunidad humoral y celularsecundarias a hiperglicemia que pueden producir alteraciones funcionales enanticuerpos y a nivel celular, afectar la quimiotaxis y fagocitosis. Sin embargo, seríanlas alteraciones a nivel de la piel como barrera pasiva las que tendrían mayorimportancia. *Factores ortopédicos. *Negligencia. o Factores de riesgo *Presencia de callosidades y dedos en martillo. *Disminución o abolición de la sensibilidad vibratoria. *Disminución o abolición del reflejo aquileo. *Disminución o abolición de los pulsos. *Antecedentes de úlcera. *Antecedentes de amputación. *Consumo de alcohol. *Aislamiento social. *Ancianos. o Manifestaciones clínicas *Síntomas neurológicos → Sensitivos –disestesias, parestesias yanestesia-. Motores –debilidad muscular-. Autonómicos –piel seca por anhidrosis-.
  • 10. *Síntomas y signos de infección → Usualmente los síntomas estánatenuados por la neuropatía. Entre los signos se pueden encontrar: rubor, calor,perionixis, dermatomicosis, eritema cutáneo, edema, linfangitis, crepitación de lostejidos adyacentes a la herida, supuración, mal olor de la herida. o Úlcera del pie diabético Ante una úlcera de infección del pie diabético es fundamental saber diferenciarla etiopatogenia de las mismas. Son úlceras distintas que requieren de manejos distintos: *Úlceras neuropáticas Este tipo de úlceras se dan en las zonas deapoyo del pie, son indoloras y tienen un importante calloque impide que la úlcera se cierre. Es la úlcera más típicade los enfermos diabéticos, de modo que hay querecomendarles mirarse los pies todos los días ya que, al serindolora, puede que no se den cuenta de que se hadesarrollado esta importante lesión. Es importante tambiénhacer una radiografía ante estas lesiones para comprobar elestado del hueso subyacente. *Úlceras varicosas Las úlceras varicosas, en cambio, duelenmucho y tardan meses, incluso años, en curarse. Alser una herida abierta, siempre está colonizada,pero esto no siempre significa que esté infectada.Este tipo de úlceras se producen por insuficienciavenosa, de modo que para ayudar a que cicatrice,deberemos buscar un método que supla esainsuficiencia venosa, como por ejemplo, un vendaje opresivo. Nunca es causa deamputación, por muy extensa que sea. Si duele, huele mal, supura o tiene celulitisalrededor, pensamos que la úlcera está infectada. Entonces y solo entonces daremostratamiento antibiótico. Si no tiene signos de infección, no damos antibióticos.
  • 11. *Úlceras isquémicas La úlcera isquémica también es una úlcera muy dolorosa y se puede ver en ellauna zona necrótica. Se dan en las zonas del pie con el riego más comprometido(calcáneo, metatarso y la punta de los dedos) y se debe sospechar cuando el pacientediabético presenta episodios de claudicación de las extremidades inferiores.Como la base del problema es isquémica, cuando esta herida se infecta los antibióticosno ayudan, ya que la zona está mal irrigada o directamente no lo está y el fármaco nollegará a la zona infectada. Hay que revascularizar la zona para hacer llegar elantibiótico. o Diagnóstico *Historia clínica: - Datos de filiación. -Alergias. -Drogas y tóxicos. - Antecedentes personales. ∞Prestando especial atención a los datos referentes a ladiabetes. -Antecedentes familiares. -Cirugías previas, medicación… *Exploración física: -General → Especial atención al calzado. -Cutánea. -Articular. -Vascular y neuropática. La valoración neuropática y vascular nospermitirán diferenciar qué tipo de úlcera se trata y por tanto, orientará a desarrollar conmás eficacia un buen plan terapéutico.En la exploración vascular deberemos hallar los pulsos periféricos, el índice tobillo-brazo y también podemos usar el eco-doppler. Para la exploración neurológicabuscaremos signos de parestesia y/o dolor y haremos la prueba de la sensibilidad con unmonofilamento
  • 12. -Valoración de la úlcera. Para valorar una úlcera de pie diabéticose tendrán en cuenta el tiempo de evolución (cuanto más corto peor, ya que elmicroorganismo es más agresivo), la profundidad (superficial, tendón/cápsula,hueso/articulación), si fistuliza o no, cómo está el lecho de la lesión (retirando la placanecrótica si existe: granulado, hipergranulado, necrótico o esfacéleo), si presentaexudado y cómo es (seroso/serohemático, purulento, hemopurulento…), si tiene signosde infección (dolor, calor, eritema, crepitación o hueso expuesto) y cómo está la pielperilesional (blanca-isquémica, rojo-infectada o azul-necrótica). *Pruebas complementarias: -Analítica. -Radiografía → Para saber si hayosteomielitis debajo de la ulceración. -Cultivo → Los microorganismos son predecibles, de modo queante una úlcera superficial, debemos sospechar aquellosgérmenes que suelen estar por encima de la fascia (los queprovocan celulitis), que son Coco y Gram(+). En las úlcerasprofundas la flora será mixta, encontrándonos conanaerobios, muchos Gram(-) y Gram(+). o Tratamiento *Objetivos: -Identificar al paciente diabético. -Examen del pie en cada visita médica. -Tratamiento intensivo de los factores etiológicos. -Educación del paciente en el autocuidado del pie.
  • 13. *Procedimiento: -Aliviar la presión del pie: Las úlceras de los pies son causadas enparte por demasiada presión en una parte del pie. Por lo que hay que asegurarse de usarzapatos que no ejerzan mucha presión sobre los pies. Igualmente, tratar de no hacermucha presión sobre la úlcera. Además, se pueden solicitar zapatos especiales, undispositivo ortopédico o una férula de yeso especial. Es posible que sea necesarioutilizar una silla de ruedas o muletas por un tiempo. Estos dispositivos aliviarán lapresión sobre el área de la úlcera y esto ayudará a acelerar el proceso de cicatrización. -Desbridamiento: Eldesbridamiento es el proceso para eliminar lapiel y los tejidos muertos. Será necesario que elmédico o la enfermera hagan esto para poder verla úlcera del pie. Hay muchas maneras dehacerlo: Una es usar un escalpelo y tijeras especiales:  Se limpia y se desinfecta la piel alrededor de la herida.  La herida se sondea con un instrumento de metal para determinar qué tanprofunda es y para ver si hay cualquier material u objeto extraño en la úlcera.  El médico corta el tejido muerto y luego lava la úlcera.  La úlcera o llaga puede parecer más grande y más profunda después deque el médico o la enfermera la desbridan. Ésta debe ser roja o rosada y lucir comocarne fresca. Otras formas de eliminar el tejido muerto o infectado son:  Sumergir el pie en una piscina de hidromasajes.  Usar una jeringa y catéter (sonda) para lavar el tejido muerto.  Aplicar apósitos húmedos a secos en el área para retirar tejido muerto.  Aplicar químicos especiales, llamados enzimas, en la úlcera. Éstosdisuelven el tejido muerto de la herida
  • 14. -Drenaje y curación de las heridas con solución salina: Serecomienda cubrirla con un apósito impregnado con coloides que mantengan lahumedad. -Mejorar el flujo vascular: La pentoxifilina se ha utilizado con laintención de mejorar la llegada de sangre a nivel distal. La revascularización agresivacuando hay severo compromiso vascular ha demostrado disminuir las amputaciones. *Cuidados del pie diabético: -Revisar los pies diariamente. Asegurarse de que no tenganheridas, ampollas, enrojecimiento, hinchazón o problemas de uñas. Utilizar un espejo demano con aumento para revisar la planta de los pies. Ponerse en contacto con su médicosi nota cualquier anomalía. -Lavar los pies en agua tibia (¡nunca caliente!). Mantener lospies limpios lavándolos diariamente. Pero sólo utilizar agua tibia. -Tener cuidado cuando lave los pies. Lavarlos utilizando unatoalla suave o una esponja. Secarlos sin frotar, dejando que la toalla absorba el agua ocon suaves golpecitos con la toalla. -Humecte los pies evitando la zona entre los dedos. Utilizar unacrema hidratante diariamente para evitar que la piel seca cause escozor o que se agriete.Pero no aplicar crema hidratante entre los dedos; esto podría causar una infección porhongos. -Cortar las uñas con cuidado. Córtelas en forma recta ydespuntar las esquinas. No recortarlas demasiado, ya que eso podría causar que la uña seencarne. -Nunca se corte los callos ni las callosidades. No realizar“cirugías de cuarto de baño” ni use almohadillas medicadas. -Usar medias limpias y secas. -Usar medias en la cama. Si se enfrían los pies durante la noche,usar medias. NUNCA almohadillas eléctricas o bolsas de agua caliente.
  • 15. -Antes de ponerse los zapatos, sacudirlos y revisarlos pordentro. -Mantener los pies secos y abrigados. No dejar que se mojen lospies en la nieve o en la lluvia. En invierno usar medias y zapatos abrigados. -Nunca caminar descalzo. -Controle su diabetes. Mantener bajo control los niveles deazúcar en la sangre. -No fumar. El fumar restringe la circulación de la sangre a lospies. -Consultar al podiatra periódicamente. Revisar regularmente lospies por un médico especialista en pie y tobillo, quien ayudará a prevenir lascomplicaciones que causa la diabetes en los pies.