Nelda Benítez Castillo        Cirugía Mínimamente InvasivaPIR (6º Medicina)                              2010/2011        ...
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Nelda Benítez Castillo - cirugía mínimamente invasiva

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Trabajo de la asignatura Perspectivas de la Radiología Intervencionista (PIR) de la Universidad de las Palmas de Gran Canaria durante el curso 2010-2011

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Nelda Benítez Castillo - cirugía mínimamente invasiva

  1. 1. Nelda Benítez Castillo Cirugía Mínimamente InvasivaPIR (6º Medicina) 2010/2011 CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA 1
  2. 2. Nelda Benítez Castillo Cirugía Mínimamente InvasivaPIR (6º Medicina) 2010/2011ÍNDICEIntroducción a la Cirugía Mínimamente Invasiva (CMI) pág. 3Ventajas y limitaciones de la CMI pág. 3Técnicas de CMI que se hacen hoy en día pág. 3Cirugía laparoscópica pág. 8¿Quién y dónde se puede hacer cirugía laparoscópica? pág. 9¿Quién puede someterse a cirugía laparoscópica? pág. 9Procedimientos aceptados como adecuados para cirugía laparoscópica pág. 9Procedimientos que están siendo aceptados para cirugía laparoscópica pág. 11Procedimientos cuya idoneidad para cirugía laparoscópica está siendoinvestigada pág. 11Artrodesis mínimamente invasiva para el pie diabético pág. 12Proyecto MOTIVA pág. 12Cirugía robótica pág. 13Sistema quirúrgico Da Vinci pág. 14Fuentes pág. 15 2
  3. 3. Nelda Benítez Castillo Cirugía Mínimamente InvasivaPIR (6º Medicina) 2010/2011Introducción La cirugía mínimamente invasiva (CMI) se trata de una serie de procedimientosen los que se evita abrir las cavidades del organismo en favor de una cirugía cerrada ylocal. El experto introduce un endoscopio en la cavidad que se va a estudiar (en el tórax,en el abdomen, en la articulación...) obteniendo una imagen de las estructuras en unmonitor. Gracias a esta visión, y con manipulación externa de otros instrumentos, sepuede realizar la exploración de los órganos que contiene la cavidad y operar sobreellos.Ventajas y limitaciones de la CMI Las intervenciones mínimamente invasivas no precisan de heridas importantespara acceder a la zona del organismo que necesita ser operada, esto hace que elpostoperatorio sea más corto y menos doloroso, con un alta hospitalaria precoz y unaincorporación rápida a la vida normal y al trabajo. El riesgo de infecciones y de herniases menor pues, al haber una manipulación mínima de los tejidos, hay una menorreacción inflamatoria en la zona. Existe una reducción importante de los riesgos típicosde la cirugía, especialmente los relacionados con las complicaciones pulmonares ycardio-circulatorias, más típicas en enfermos mayores y en los pacientes obesos. El inconveniente es que no todos los órganos y tejidos del cuerpo humanopueden ser operados con estas modernas técnicas. Las principales limitaciones son decarácter técnico, dado que los instrumentos no pueden acceder a determinadas regionesdel organismo, si bien estas limitaciones van desapareciendo día a día.Tipos de Cirugía Mínima Invasiva que se hacen hoy en día Existen casi tantos tipos de cirugías mínimas invasivas como especialidadesquirúrgicas. A continuación las definimos:Angioscopia. Permite la visión endoscópica del interior de los vasos sanguíneos(arterias y venas). Se pueden realizar pequeñas operaciones, como identificar y eliminarpequeños trombos y placas de ateroma. Permite realizar muy diversos tratamientos enlas enfermedades vasculares. 3
  4. 4. Nelda Benítez Castillo Cirugía Mínimamente InvasivaPIR (6º Medicina) 2010/2011Artroscopia. Permite examinar el interior de una articulación y realizar operaciones. Lasmás frecuentes son operaciones de menisco y de ligamentos. La artroscopia permite verla articulación, efectuar extirpaciones o realizar pequeñas cirugías. Se practica amenudo bajo anestesia regional, locorregional o general, ya que para realizar unaartroscopia es necesario hacer una o dos pequeñas incisiones. Una sirve para introducirel artroscopio y el otro para los instrumentos, aspirar o iluminar la articulación. La artroscopia consiste en introducir en una articulación un pequeño tuborígido, el artroscopio, conectado a una cámara que va a permitir al cirujano visualizar laregión intraarticular en un monitor. El cirujano hace otras incisiones para introducir losinstrumentos que va a utilizar: pinzas, tijeras, fresas. Entre las operaciones corrientes, sepuede seccionar el menisco o retirarlo, reforzar ligamentos lesionados, reorganizarel cartílago dañado o eliminar un cuerpo extraño. La intervención es rápida y el pacientese recupera rápidamente después de veinticuatro horas de inmovilizaciónBroncoscopia. Es el examen endoscópico del interior de los bronquios. Además de serindispensable para el diagnóstico de multitud de enfermedades bronquiales ypulmonares, permite aplicar técnicas de extirpación curativa y paliativa de tumores y colocación de prótesis, entre otras muchas cosas. Un broncoscopio es un dispositivo utilizado para observar el interior de los pulmones y puede ser flexible o rígido. El flexible es un tubo de menos de media pulgada de diámetro y alrededor de dos pies de largo (61 cm) y es el que se utiliza con más frecuencia. El broncoscopio se pasa a través de la boca o la nariz, la tráquea y luego a los pulmones. Pasarlo por la nariz es una buena forma deexaminar las vías respiratorias altas. El método a través de la boca le permite al médicoutilizar un broncoscopio más grande. 4
  5. 5. Nelda Benítez Castillo Cirugía Mínimamente InvasivaPIR (6º Medicina) 2010/2011 Un broncoscopio rígido requiere anestesia general. Si se utiliza un broncoscopio flexible elpaciente estará despierto y el médico administrará unanestésico en la boca y la garganta. Una vezanestesiado, se insertará una sonda dentro de lospulmones, a través de la cual se introducir unasolución salina. Esto lava los pulmones y permiterecoger muestras de células pulmonares, líquidos yotros materiales dentro de los alvéolos. Esta parte delprocedimiento se denomina lavado. Algunas veces, es posible introducir a través del broncoscopio pinzas o agujaspara toma de muestras de tejido (biopsias) de los pulmones. Los fragmentos de materialpulmonar que se extraen son pequeños. También se puede colocar un stent en la víaaérea u observar los pulmones con ultrasonido. La broncoscopia se recomienda cuando se produce sangrado procedente de víarespiratoria, se encuentran alteraciones en la radiografía de tórax o existe tos persistentesin una causa clara. Es útil en el diagnóstico de obstrucciones o tumores traqueales obronquiales. También es útil en la identificación de gérmenes en infeccionespulmonares como tuberculosis o neumonías y en la extracción de cuerpos extraños.Colposcopia. Examen del cuello uterino y de la vagina mediante un endoscopioespecialmente diseñado que se introduce a través de la vagina. Permite cirugías detumores e infecciones de estos órganos.Cistoscopia. Examen endoscópico de la vejiga. Muy conocida, pues permite tratarenfermedades de la próstata sin abrir desde hace muchos años. También permite tratar enfermedades de la vejiga y de los uréteres. Existen dos tipos de cistoscopios:  El cistoscopio estándar rígido.  El cistoscopio flexible. La manera de insertar el cistoscopio varía, pero el examen es el mismo. La elección del tipo de 5
  6. 6. Nelda Benítez Castillo Cirugía Mínimamente InvasivaPIR (6º Medicina) 2010/2011cistoscopio que el médico utilice depende del propósito del examen. El procedimientogeneralmente dura de 5 a 20 minutos. Se lava la uretra y se aplica un anestésico. Luegose introduce el cistoscopio a través de la uretra hasta la vejiga. A través del cistoscopio,se hace fluir agua o una solución salina para llenar la vejiga. A medida que el líquidollena la vejiga, la pared vesical se estira, lo cual permite observarla en su totalidad. Sialgún tejido parece anormal, se puede tomar una pequeña muestra (biopsia) a través delcistoscopio.Endoscopia digestiva. La endoscopia es un procedimiento médico que utiliza unsistema óptico para poder ver en el interior del tubo digestivo. Se denominagastroscopia cuando se estudia el tubo digestivo superior (esófago, estómago eintestino delgado), y colonoscopia cuando se estudia el colon.El endoscopio consiste en un tubo de fibra óptica largo y flexible, con una cámara,conectada a un vídeo, que permite ir viendo el interior del tubo digestivo. Elendoscopio contiene canalizaciones en su interior que permiten:  Inyectar aire o líquido para distender el tubo digestivo e inspeccionarlo, así como lavar la zona inspeccionada.  Aspirar y tomar muestras de la superficie del tubo digestivo a estudiar.  Introducir unas micropinzas para la realización de biopsias y tomar muestras de tejido para su estudio microscópico, extraer pequeños cuerpos extraños que se hayan ingerido accidentalmente, pólipos de la mucosa digestiva, cauterizar varices o lesiones hemorrágicas, etc.  Introducir microtijeras, y otras herramientas para realizar intervenciones en el esófago, estómago o intestino (extracción de pólipos, tumores, etc.).Como técnica quirúrgica permite resolver determinados problemas sin necesidad deabrir el abdomen y el tubo digestivo, reduciendo los riesgos y complicaciones, ypermitiendo una recuperación mucho más rápida del paciente.La endoscopia está indicada como prueba complementaria en el proceso diagnósticode problemas del tubo digestivo: tumores, malformaciones, pólipos, hemorragias,reflujo esofágico, sospecha de úlcera gástrica o duodenal, problemas de malabsorcióno mala digestión de los alimentos, enfermedad celiaca, etc. Además, la realización de una endoscopia permite realizar intervenciones quirúrgicas en el interior del tubo digestivo, hacer biopsia de los tejidos, realizar suturas, etc., evitando la necesidad de ingreso hospitalario y reduciendo las complicaciones. 6
  7. 7. Nelda Benítez Castillo Cirugía Mínimamente InvasivaPIR (6º Medicina) 2010/2011Para realizar esta técnica, el endoscopista utiliza cámaras de vídeo especialmentediseñadas y lentes de pequeño tamaño (de 1,9 mm a 4 mm), así como instrumental depequeño calibre que pueden introducirse en el tubo digestivo (pinzas, tijeras, etc..). Enel caso de la gastroscopia, el endoscopio se introduce por la boca tras aplicar unanestésico local en la garganta, y en la colonoscopia se introduce por el ano, trasaplicar vaselina o crema lubrificante y anestésica.Para la realización de la endoscopia, el paciente está sedado, y se aplica un anestésicolocal. En algunos casos, puede ser necesaria la anestesia general, dependiendo delestado de salud del enfermo y el tipo de intervención a realizar, si bien lo másfrecuente, es que sólo requiera anestesia local y sedación.El endoscopio se introduce por la boca o por el ano. Lleva de 15 a 60 minutos detiempo realizarla, dependiendo de que durante su realización, se lleven a cabo unatoma de muestras, una cauterización de alguna zona sangrante, o la extracción dealguna masa o pólipo.Fetoscopia. Examen endoscópico del feto y de la cavidad amniótica. Permite cirugíasprenatales en ciertas malformaciones fetales. La primera se realizó en 1991.Laparoscopia. Consiste en la realización de una intervención, para diagnóstico o paratratamiento, mediante la introducción del laparoscopio en la cavidad abdominal. Es unprocedimiento menos invasivo que la cirugía abierta y la recuperación es más rápida.El laparoscopio es un conducto largo y flexible con un sistema de iluminación que seintroduce a través de una pequeña hendidura en la piel y tejidos por al abdomen (porencima o debajo del ombligo) en la laparoscopia abdominal. El laparoscopio estáconectado a una cámara de vídeo que permite visualizar el interior de la cavidadinvestigada, y a un monitor que procesa las imágenes y las actuaciones que se realizanmediante laparoscopia (absorción de derrames, realización de biopsia, resección devesícula biliar…).Histeroscopia. Examen endoscópico del interior del útero. Permite tratar ciertasenfermedades como miomas uterinos o tomar biopsias. El primer acto terapéutico poresta vía se realizó en 1990.Laringoscopia. Procedimiento gracias al cual,mediante un endoscopio especialmentediseñado, se puede examinar y operar en lalaringe. La laringoscopia es la técnica que seutiliza para explorar la laringe y las cuerdasvocales. Existen diversos métodos. Unos deellos permiten la visualización de las cuerdas 7
  8. 8. Nelda Benítez Castillo Cirugía Mínimamente InvasivaPIR (6º Medicina) 2010/2011vocales mientras que otros permiten el registro de los mecanismos aerodinámicos,vibratorios o acústicos que tienen lugar en la laringe.La exploración indirecta se puede realizar con tres procedimientos diferentes: lalaringoscopia refleja o convencional, la laringoscopia mediante óptica flexible ofibroscopia y finalmente la laringoscopia mediante óptica rígida o telelaringoscopia y serealizará en todos los casos en los que se consulte o se detecte un trastorno vocal,fonatorio, del tracto aereo-digestivo superior o en los sujetos asintomáticos pero quetengan riesgo de padecer algún tipo de lesión en esta área.Mediastinoscopia. Examen endoscópico, con posibilidad de realizar operaciones, delmediastino antero-superior de la cavidad torácica.Toracoscopia. Exploración endoscópica de la cavidad pleural (tórax) que permite tratarquirúrgicamente múltiples enfermedades.Ureteroscopia. Exploración endoscópica con posibilidad quirúrgica de los uréteres.Cirugía Vídeo-Asistida. Procedimientos quirúrgicos endoscópicos realizados con visiónde vídeos transmitidos. Permite la cirugía con el cirujano a distancia (por ejemplo, elpaciente está en una ciudad de un continente y el cirujano lo opera desde otra ciudad).Cuando el vídeo en tiempo real se combina interactivamente con previas imágenes deTomografía Axial Computerizada ó Resonancia Magnética, se denomina CirugíaGuiada por la Imagen. Esta técnica se utilizó por primera vez en el año 2000.Cirugía laparoscópica La aplicación de esta técnica mini-invasiva se ha extendido a múltiplesoperaciones abdominales dado que ha permitido reducir las molestias típicas delpostoperatorio, ha reducido la estancia hospitalaria y hay una vuelta al trabajo másrápida. Así pues, este segundo milenio ha nacido con la nueva era de la cirugíamoderna. Se considera que la cirugía laparoscópica es y será una revolución en el sigloque comienza como lo fueron la anestesia y la antisepsia (desinfección) en el pasado. Casi todos los órganos del cuerpo humano son accesibles a la cámara y al bisturídel cirujano. La vesícula con piedras puede ser extraída laparoscópicamente en el 95%de los pacientes con esa enfermedad. Con la cirugía tradicional de la vesícula, lospacientes necesitaban meses para restablecer su actividad normal, con la laparocoscopiaeste periodo se ha reducido a varias semanas. La mayoría de los órganos abdominalestambién son accesibles a la cirugía mínimamenteinvasiva.Con el paciente bajo anestesia general o regional,el cirujano hace un pequeño corte en la piel pordonde introduce el gas (anhídrido carbónico) en elabdomen para expandirlo y crear un campo detrabajo (neumoperitoneo). A través de otropequeño corte (o el mismo de antes) introduce laóptica conectada a una cámara, entonces está endisposición de visualizar los órganos del abdomen 8
  9. 9. Nelda Benítez Castillo Cirugía Mínimamente InvasivaPIR (6º Medicina) 2010/2011en una pantalla de vídeo. Después se hacen dos o tres heridas más (la mayor de 1 cm)por donde se introducen los instrumentos de trabajo. De esta forma, y gracias a lamagnificación de las imágenes, los órganos enfermos pueden ser estudiados y operadoscomo en cirugía abierta (gran incisión y visión directa) pero con un mínimo trauma parael paciente. Cuando termina la operación, se extrae el laparoscopio y los demás instrumentosy las pequeñas heridas se cierran con un punto de sutura. Después de la intervención, elpaciente experimentará ligero dolor en el lugar o lugares de la incisión, para lo que elmédico le prescribirá un analgésico. Puede presentar molestia en los hombros debido aque el gas irrita el diafragma, que comparte nervios con aquella zona.¿Quién y donde se puede hacer cirugía laparoscópica? Una de las desventajas de la cirugía laparoscópica es el elevado coste delinstrumental y equipo. No todos los hospitales pueden afrontar el coste y, por tanto, notodos los quirófanos están dotados de esta tecnología. Los cirujanos que realizan estas técnicas necesitan de una formación específicaen ellas. Aunque un cirujano tenga unos brillantes resultados en la cirugía abierta,necesita un entrenamiento especial para transferir esos resultados a su cirugíalaparoscópica. La necesidad de una formación adicional se explica porque en cirugíaabierta la visión es tridimensional y los instrumentos son diferentes, mientras que en lacirugía laparoscópica el cirujano debe acostumbrarse a operar según una imagenbidimensional que le ofrece un monitor de vídeo y necesita adaptarse al instrumentalespecífico y moverse con imágenes magnificadas.¿Quién puede someterse a cirugía laparoscópica? Desde el advenimiento de la cirugía laparoscópica han caído muchas barreras ala misma. Anteriormente se pensaba que algunas enfermedades que acompañaban alpaciente, y que no eran la que lo llevaba a quirófano, suponían una contraindicaciónpara la laparoscopia. Hoy día se ha comprobado que todo paciente que puede sersometido a una anestesia general, puede ser operado laparoscópicamente. Si bienalgunos pacientes con múltiples operaciones abdominales resultan técnicamente másdifíciles. También pacientes con baja reserva cardiaca puede ofrecer problemas durantela operación que se solucionan trabajando a una presión intra-abdominal más baja. Lospacientes cardíacos y respiratorios son los que más se benefician del postoperatorio deeste tipo de cirugía.Procedimientos aceptados como adecuados para la cirugía laparoscópicaColecistectomía. (Extracción de la vesicular biliar). Desde hace 15 años, la víalaparoscópica es la de elección para la colecistectomía.Adrenalectomía. (Extracción de una glándula suprarrenal). Es la segunda indicaciónclara para la cirugía laparoscópica. Tiene en común con la vesícula que es un órgano 9
  10. 10. Nelda Benítez Castillo Cirugía Mínimamente InvasivaPIR (6º Medicina) 2010/2011que no necesita reconstrucción una vez extirpado y es lo suficientemente pequeño paraser extraído por un pequeño orificio.Cirugía del reflujo gastro-esofágico. Conocida como cirugía de la “hernia de estómago”o de la hernia de hiato esofágico. El síntoma más frecuente es el ardor. Se produce porel paso del contenido ácido del estómago al esófago. Puede producir, a parte del ardor,cicatrices que estrechen la luz del esófago y procesos inflamatorios que predispongan aldesarrollo de cáncer en la zona. El tratamiento inicial es médico, pero el 82% de lospacientes siguen presentando síntomas al suspender el tratamiento. La cirugía es elúnico tratamiento definitivo. Se ha hecho toda la vida mediante cirugía abierta. Lafunduplicatura ha sido adaptada y estandarizada para la laparoscopia. Con un periodo deseguimiento de 8 años, ha demostrado ser una técnica segura y efectiva, consiguiendoun control completo de los síntomas en el 87% de los enfermos.Cirugía de la acalasia esofágica. La acalasia es una enfermedad en la que la parte finalde esófago, cuando se une con el estómago, se encuentra continuamente contraídadificultando el paso de los alimentos. El síntoma principal es la disfagia a los alimentossólidos y líquidos. Puede acabar con una dilatación crónica del esófago que dejará defuncionar correctamente. El tratamiento no quirúrgico consiste en hacer dilataciones, através de un fibrogastroscopio, de la porción del esófago contraída. El problema de lasdilataciones es que hay que repetirlas y pueden favorecer el reflujo de ácido delestómago al esófago con los inconvenientes que ello comporta. La cardiomiotomía deHeller es el tratamiento definitivo de la enfermedad. Está aceptada y estandarizada, conexcelentes resultados, para la cirugía laparoscópica.Esplenectomía. Extirpación del bazo. Esta cirugía es frecuentemente necesaria enurgencias, tras un traumatismo abdominal. Otras veces se necesita para tratarenfermedades crónicas del órgano y de la sangre. La cirugía laparoscópica se consideraideal para esta operación, a no ser que exista compromiso vital del paciente (comoocurre cuando, como consecuencia de un traumatismo abdominal, sangra el bazo deforma importante).Bypass gástrico por laparoscopia (desviación gástrica) para la obesidad mórbida. Estatécnica está siendo utilizada, principalmente, y desde hace más de 15 años, por loscirujanos americanos, considerándose como un tratamiento seguro y eficaz para esaenfermedad. Al ser una cirugía difícil y exigir un utillaje adecuado, sólo puede serrealizada por cirujanos con amplia experiencia en esta técnica. Otro tipo de tratamientomás sencillo, conocido como “banda gástrica”, se emplea por más cirujanos en Europapero se está viendo que no resulta tan efectivo.Apendicectomía laparoscópica. Más del 90% de las apendicectomías que se practican enla actualidad, se realizan por apendicitis agudas, es decir, como un procedimientourgente. Siempre que el equipo quirúrgico de urgencias esté habituado a la laparoscopia,es recomendable que se haga por esta vía. Permite explorar toda la cavidad abdominalen busca de otras enfermedades, lavar bien en caso de peritonitis y una recuperaciónmás rápida de la vida normal del paciente. 10
  11. 11. Nelda Benítez Castillo Cirugía Mínimamente InvasivaPIR (6º Medicina) 2010/2011Procedimientos que están siendo aceptados como adecuados para la cirugíalaparoscópicaCirugía laparoscópica de los conductos biliares. Cuando los cálculos de la litiasis biliarno se encuentran sólo en la vesícula sino que han migrado a los conductos, el cirujanotiene dos opciones. Una es hacer que, en primer lugar, un endoscopista introduzca unendoscopio (tubo flexible) por la boca y mediante una pequeña operación (bajoanestesia general o sedación) las extraiga, para después hacer la operación laparoscópicade la vesícula. Esto exige dos actuaciones en días diferentes para tratar una mismaenfermedad. La otra es que el cirujano realice la operación de la vesícula porlaparoscopia y, en el mismo acto, saque las piedras de los conductos sin abrir. De estaúltima forma se soluciona el problema en un solo tiempo.Hernia inguinal. De momento la laparoscopia no ha demostrado que mejore losresultados del tratamiento quirúrgico de la hernia inguinal. En la actualidad estaoperación suele hacerse mediante cirugía sin ingreso y con una pequeña cicatriz. Loscirujanos laparoscopistas refieren unos resultados un poco mejores al reducir en unos 7días la baja laboral.Eventraciones. Aunque en las primeras etapas no se pensó que esta enfermedad se iba abeneficiar de la laparoscopia, gracias a la aparición de nuevo material protésico (mallas)y a una mejora de la técnica, se está convirtiendo en una indicación excelente para estetipo de cirugía.Nefrectomía en el donante. La laparoscopia asistida en el donante vivo de riñón es unejemplo claro de la respuesta de pacientes a la cirugía mínimamente invasiva. Porejemplo: en un prestigioso hospital universitario americano, aumentó en un altoporcentaje la cantidad de donantes vivos de riñón cuando se aplicó la cirugíalaparoscópica a este procedimiento.Cirugía del colon y del intestino delgado. Tanto el intestino grueso como el delgado,pueden ser operados con seguridad y efectividad mediante técnicas laparoscópicas.Existe consenso generalizado del beneficio de la laparoscopia en el tratamiento deenfermedades benignas intestinales. En cuanto a la cirugía del cáncer de colon, aunqueha demostrado su superioridad en términos de curabilidad y de menor agresividad que lacirugía abierta convencional, existe poco tiempo de seguimiento de los pacientes comopara aconsejar su uso de forma generalizada.Cirugía laparoscópica del estómago. Como ocurre con la cirugía del colon, lalaparoscopia ha aportado múltiples ventajas al tratamiento quirúrgico de lasenfermedades benignas y malignas del estómago, si bien hay que esperar un mayortiempo de seguimiento para aconsejarla sistemáticamente en el cáncer gástrico.Procedimientos cuya idoneidad para la cirugía laparoscópica está siendoinvestigadaCirugía del esófago. La técnicas para operar la parte final del esófago están yacompletamente estandarizadas y constituyen lo que ya hemos mencionado conanterioridad como cirugía del reflujo y de la acalasia. Otro paso más adelante es la 11
  12. 12. Nelda Benítez Castillo Cirugía Mínimamente InvasivaPIR (6º Medicina) 2010/2011cirugía en la que se extirpa un trozo o la totalidad del esófago. Este último tipo decirugía se está practicando en centros de referencia para enfermedades benignas ymalignas. Está demostrado que técnicamente es superior a la cirugía abiertaconvencional pero falta periodo de seguimiento, especialmente para enfermedadesmalignas.Cirugía del páncreas. Aunque al principio, y dada su situación en la parte más posteriorde la cavidad abdominal (retroperitoneo), se creía que este órgano no sería accesible a lalaparoscopia, hoy día ya se han comunicado multitud de intervenciones laparoscópicassobre una de sus regiones, la cola. En cambio, la cirugía laparoscópica de la cabeza delpáncreas (la patología más frecuente) está al alcance de muy pocos cirujanos en elmundo.Cirugía del hígado. La cirugía laparoscópica de grandes quistes hepáticos en los quesólo se extirpa la cápsula del mismo está aceptada como idónea para este tipo de vía. Encambio, la cirugía en la que se extirpa una mayor o menor cantidad de parénquimahepático no está sistematizada.Otras. También están bajo investigación la cirugía endoscópica del tiroides, de lasparatiroides y vaciamientos ganglionares por axiloscopia o inguinoscopia, y la cirugíaremota asistida por un robot.Artrodesis mínima invasiva para el pie diabético La artrodesis con cirugía de mínima incisión (MIS) logra que el pie diabéticodeje de ser patológico, con total desaparición de la úlcera, y ofrece múltiples ventajas alno requerir isquemia preventiva y reducir al mínimo los riesgos de infección, evitandogangrena y amputaciones.La artrodesis por MIS en pie diabético está indicada en úlceras mecánicas sobre hueso,deformidades ortopédicas mayores y ortesis.En el Hospital Virgen del Rocío, de Sevilla, comenzaron a aplicar esta técnica para piediabético deforme e inestable con úlcera mecánica sobre hueso, logrando importantesbeneficios especialmente significativos en esta patología, como una mejor cicatrización,la ausencia de pseudoartrosis y de fallos de fijación, así como de deformidades y otrasposibles repercusiones de la cirugía abierta.El mayor de todos es la curación de la úlcera del pie diabético, que logra evitargangrena y amputaciones, así como reintervenciones de cirugía tradicional.Proyecto MOTIVA Dirigido por el Prof. Manuel Maynar, tiene sus orígenes en el año 1988 cuandose retransmitieron a distancia las primeras intervenciones quirúrgicas mínimamenteinvasivas. 12
  13. 13. Nelda Benítez Castillo Cirugía Mínimamente InvasivaPIR (6º Medicina) 2010/2011 El Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, crea en la UnidadHospitalaria de Cirugía Experimental, una plataforma de proyección educativa mediantela puesta en marcha de una plataforma tecnológica de simulación quirúrgica, que seenmarca dentro del proyecto Motiva, un plan de innovación tecnológica en el campo dela cirugía de mínima invasión, reconstructiva y regenerativa. La plataforma tecnológica creada en el quirófano de Cirugía Experimental se haconcebido como un plató de educación global que permitirá que la técnica que se realizaen el quirófano de Cirugía Experimental del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr.Negrín sea retransmitida a cualquier centro hospitalario del mundo que esté interesadoen seguir la intervención en directo como parte de la formación recibida. El nuevo quirófano experimental, ubicado en la Unidad de Investigación delHospital, permite además de la formación de los profesionales en nuevas técnicas decirugía de mínima invasión y reconstrucción, con simuladores donde practicaroperaciones de cirugía mínimamente invasiva, el desarrollo de dispositivos implantablese instrumental específico para ese tipo de cirugía, y el desarrollo de nuevas técnicas demínima invasión basadas en reconstrucción de tejido y que eviten la implantación dedispositivos sintéticos con función sustitutiva. El objetivo fundamental es potenciar una docencia clínica más innovadoraapoyada en las nuevas tecnologías. Se pretende crear así aplicaciones que puedan serutilizadas para testar la reacción de nuevos materiales, algunos sistemas de medida,soluciones a problemas quirúrgicos, entrenamiento al área quirúrgica (monitores oenfermo), lesiones, señal de alarma, sensibilidad, relación pacientes clínica yergonomía. La importancia del desarrollo del proyecto Motiva radica en que su proyección ala investigación en técnicas de mínima invasión afecta a la mayoría de lasespecialidades que engloban la medicina, al no sólo ser aplicable a la investigación, sinoa la formación y a la práctica clínica a través del entrenamiento en nuevas técnicas.Cirugía robótica La cirugía robótica es una técnica con la cual se pueden realizar procedimientosquirúrgicos con la más avanzada tecnología disponible hoy en día. El uso de estatecnología le permite al cirujano realizar el procedimiento de una forma más precisa.Ventajas:. Mejor visión. La imagen del robot es más nítida.. Visión en tercera dimensión. El uso del robot le permite al cirujano ver en tercera dimensión en vez de en segunda dimensión.· Mayor precisión. El robot elimina el temblor natural y da la capacidad de miniaturizar los movimientos del cirujano.· Mayor rango de movimientos. Facilita las técnicas quirúrgicas avanzadas como el suturar.· Acceso a lugares difíciles. Algunos sitios del cuerpo, como la pelvis, son de difícil acceso por cirugía abierta o laparoscópica. 13
  14. 14. Nelda Benítez Castillo Cirugía Mínimamente InvasivaPIR (6º Medicina) 2010/2011Inconvenientes:. Costo. Actualmente es el mayor impedimento para su uso más frecuente. El uso de esta tecnología no siempre es cubierta por los seguros de gastos médicos.· Selección de casos. No todos los casos son apropiados para el uso del robot y en ocasiones la cirugía pudiera hacerse más compleja. La cirugía robótica es una técnica mediante la cual se puede realizar una cirugíamínimamente invasiva. También es importante señalar que no todos los casos se puedenrealizar utilizando la tecnología robótica y que en la mayoría de los procedimientosquirúrgicos no se ha demostrado beneficios adicionales en comparación con la cirugíalaparoscópica. La cirugía robótica se ha realizado con éxito en los siguientesprocedimientos quirúrgicos:1. - Cirugía oncológica2. - Cirugía de próstata3. - Cirugía ginecológica4. - Cirugía de estómago5. - Cirugía de obesidad6. - Cirugía de colon y recto7. - Cirugía de corazón8. - Cirugía de la vesícula biliar9. - Cirugía para el reflujo gastroesofágicoSistema quirúrgico Da Vinci El sistema quirúrgico Da Vinci, desarrollado por Intuitive Surgical, es un robotquirúrgico diseñado para posibilitar cirugías complejas con invasiones mínimas alcuerpo humano, usado especialmente para operaciones de próstata, reparaciones deválvulas cardíacas y procedimientos quirúrgicos ginecológicos. El sistema consiste en:- La consola del cirujano: es el centro de mando del sistema da Vinci Si. El cirujano sesienta fuera del campo estéril, en la consola del cirujano, y maneja un endoscopio en 3Dy los instrumentos EndoWrist® con los ojos, las manos y los pies mediante doscontroladores principales y pedales. El sistema interpreta los movimientos del cirujanoy los traduce a escala con movimientos precisos de los instrumentos.- El carro del paciente: es el componente quirúrgico del sistema da Vinci Si y su funciónprincipal es sostener los brazos para instrumentos y el brazo para la cámara. El sistemada Vinci utiliza la tecnología de centro de control. El centro de control es un punto fijoalrededor del cual se mueven los brazos del carro del paciente. La tecnología de centrode control permite que el sistema manipule los instrumentos y el endoscopio en la zonade la operación ejerciendo la mínima presión en la pared del cuerpo del paciente. Elusuario del carro del paciente trabaja en el área estéril ayudando al usuario de la consoladel cirujano con el intercambio de instrumentos y endoscopios, y con otras tareas en lazona del paciente. Para garantizar la seguridad del paciente, las acciones del carro delpaciente tienen prioridad sobre las acciones de la consola del cirujano. 14
  15. 15. Nelda Benítez Castillo Cirugía Mínimamente InvasivaPIR (6º Medicina) 2010/2011- El carro de visualización: aloja el equipo de visualización de procesamiento central delsistema. Posee estantes regulables para incorporar instrumentos quirúrgicos auxiliaresopcionales, como unidades electroquirúrgicas e insufladores. Durante la operación lomaneja una persona no estéril.Los instrumentos EndoWrist® están diseñados para permitir a los cirujanos mantener sudestreza natural, y proporcionarles además un mayor rango de movimiento que el queposee la mano humana. Están diseñados para trabajar con las suturas, disecciones ytécnicas de manipulación de tejidos más rápidas y precisas que existen. Soninstrumentos de uso múltiple, disponibles en diámetros de 8mm y 5mm. Para ejecutar un procedimiento, el cirujano usa los controles maestros de laconsola del cirujano para maniobrar cuatro brazos robóticos que aseguran losinstrumentos y una cámara endoscópica de alta definición. El diseño en forma demuñeca de los instrumentos excede el rango natural de movimiento de un humano. Elmovimiento a escala y reducción del temblor mejora y refina el movimiento de la manodel cirujano. El sistema Da Vinci incorpora múltiples y redundantes características deseguridad diseñadas para minimizar los errores humanos comparados con los métodostradicionales. En la actualidad el robot opera en la metodología "maestro-esclavo", elcirujano viene siendo el maestro y el robot el esclavo. El sistema fue diseñado para mejorar la laparoscopia tradicional, en donde elcirujano, de pie, usa instrumentos manuales, de formas incómodas y rústicas, y debe vermediante un monitor 2D la imagen del cuerpo. Con este sistema esas funciones son automatizadas, el cirujano permanecesentado con los ojos y manos posicionados sobre los instrumentos y para moverlos oreposicionar la cámara simplemente usa sus manos. Al proporcionar a los cirujanos una visualización superior, una mayor destreza,mayor precisión y confort ergonómico, el sistema quirúrgico da Vinci permite a loscirujanos realizar más procedimientos mínimamente invasivos abarcando disecciones oreconstrucciones complejas. Para el paciente, un procedimiento da Vinci puede ofrecertodos los beneficios potenciales de un procedimiento mínimamente invasivo,incluyendo menos dolor, menos pérdida de sangre y una menor necesidad detransfusiones. Además, el sistema da Vinci puede permitir una estancia hospitalaria máscorta, una recuperación más rápida y un retorno más rápido a la normalidad lasactividades diarias. La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los EE.UU. haautorizado la cirugía para adultos y pediátricos en el uso de procedimientos quirúrgicosurológicos, en general los procedimientos quirúrgicos laparoscópicos, losprocedimientos de cirugía laparoscópica ginecológica, procedimientos quirúrgicostoracoscópicos no-cardiovasculares y procedimientos cardíacos toracoscópicamenteasistidos. El sistema da Vinci también puede ser empleado con adyuvante para realizarla anastomosis coronaria durante la revascularización cardiaca.FUENTESwww.cun.eswww.fisterra.com/recursos_web/no.../pubmed.aspwww.tribunadecanarias.es/Article19867.phtml 15
  16. 16. Nelda Benítez Castillo Cirugía Mínimamente InvasivaPIR (6º Medicina) 2010/2011www.hospiten.eswww.motiva.mewww.cirugiarobotica.orgwww.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/healthtopics.html 16

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