Marta Tejera Santana - Cirugía Mínimamente Invasiva

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Trabajo de la asignatura Perspectivas de la Radiología Intervencionista (PIR) de la Universidad de las Palmas de Gran Canaria durante el curso 2010-2011

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Marta Tejera Santana - Cirugía Mínimamente Invasiva

  1. 1. MARTA TEJERA SANTANA 5º DE MEDICINA
  2. 2. PIE DIABÉTICOINTRODUCCIÓN El síndrome del pie diabético constituye una de las principales causas demorbilidad y discapacidad en los pacientes con diabetes mellitus y un rápidoreconocimiento y adecuado manejo de sus factores de riesgo pueden prevenir o retardarla aparición de úlceras, amputaciones y otras complicaciones. Se afirma que undetallado interrogatorio y exhaustivo examen físico ofrecen hasta el 90 % deldiagnóstico etiológico, lo cual se corroborará con los exámenes complementarios queincluyen tanto los indispensables como los más específicos estudios de imagen. Elenfoque actual para su tratamiento implica una atención individualizada ymultidisciplinaria para cada paciente; la profilaxis, desempeña un papel fundamental yunida a los adelantos terapéuticos especializados garantizará un mejoramiento en lacalidad de vida de estos enfermos.CONCEPTO Se define el Pie Diabético, como una alteración clínica de base etiopatogénicaneuropatía e inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistenciade isquemia, y previo desencadenante traumático, produce lesión y/o ulceración del pie.ETIOLOGÍA Sus causas son: neuropáticas, angiopáticas, infecciosas y traumáticas. El pie del paciente diabético es muy sensible a todas formas de traumatismos: eltalón y las prominencias óseas resultan especialmente vulnerables. Los daños a los nervios periféricos de los pies provocan trastornos sensoriales,úlceras de la planta del pie, atrofia de la piel, etc. y debido a la oclusión de las arteriasque llevan sangre a los pies se puede producir gangrena. Es frecuente en los pacientes diabéticos que las lesiones propias del denominadopie diabético trascurran sin dolor, debido a lo cual se suele agravar la lesión antes deque el paciente pida ayuda especializada.
  3. 3. Deformidades del pie: Alteraciones estructurales del pie como la presencia dededo de martillo, dedos en garra, hallux valgus, cabezas metatarsianas prominentes,amputaciones u otra cirugía del pie.PREVALENCIA La prevalencia de úlceras de pie diabético en los pises desarrollados varia segúnel sexo, edad y población desde el 4% hasta el 10%. Se ha establecido una incidenciacorrespondiente del 2,2 al 5,9%. Se ha calculado que al menos un15% de los diabéticos padecerá durante su vidaulceraciones en el pie, igualmente se estima alrededor de un 85% de los diabéticos quesufren amputaciones previamente han padecido una úlcera. La prevalencia estimada de neuropatías periféricas, factor de riesgo prevalertepara el desarrollo de úlceras, oscila entre el 30 y el 70 %. La prevalecía de enfermedadvascular periférica en diabéticos se ha calculado que oscila del 10-20% (ConsensoInternacional sobre Pie Diabético 2001). Podemos afirmar que las úlceras neuropatías son de igual frecuencia en hombresque en mujeres y que aparecen generalmente en diabéticos de larga evolución.CLASIFICACIÓN DE LAS ÚLCERAS Según su severidad (gravedad, profundidad, grado de infección y gangrena) lasúlceras diabéticas se clasifican en 6 estadios (Wagner):GRADO LESIÓN CARACTERÍSTICA0 Ninguna, pie de riesgo Callos gruesos, cabezas metatarsianas prominentes, dedosen garra, deformidades óseas1 Úlceras superficiales Destrucción total del espesor de la piel2 Úlceras profundas Penetra en la piel, grasa, ligamentos pero sin afectar hueso,Infectada.3 Úlceras profundas más absceso Extensa, profunda, secreción y mal olor4 Gangrena limitada Necrosis de parte del pie5 Gangrena extensa Todo el pie afectado, efectos sistémicos.POBLACION DIANA Este protocolo resulta de aplicación en pacientes diabéticos de tipo 1 y tipo 2. Enpacientes con antecedentes de ulceración previa, con neuropatías periféricas, con
  4. 4. enfermedad vascular isquémica, retinopatía o nefropatía, deformidades óseas.Antecedentes de exceso de alcohol, aislamiento social.Ancianos con más de 70 años.Factores de riesgo Los factores de riesgo para el desarrollo del síndrome del pie diabético incluyenaquellos relacionados con la aparición de úlceras y la amputación del pie, ya que lasprimeras constituyen una expresión del síndrome y la amputación es su complicaciónmás frecuente. Según la posibilidad de intervenir sobre ellos y eliminarlos, pudiéramosdividirlos en factores de riesgo modificables y no modificables.Modificables • Descontrol metabólico. • Factores sociales. • Deformidades anatómicas. • Aumento de la presión plantar. • Calzado inadecuado. • Sobrepeso corporal u obesidad. • Alcoholismo. • Tabaquismo. • Ingestión de b bloqueadores.No modificables • Edad • Tiempo de evolución de la DM. • Sexo. • Antecedentes de úlceras y/o amputaciones. • Antecedentes de neuropatía, angiopatía, retinopatía y nefropatía.* • Limitación de los movimientos articularesVALORACION DEL RIESGO Desde el punto de vista práctico, es esencial para el profesional, hacer unacorrecta valoración o diagnóstico de las lesiones neuropáticas y las angiopáticas, ya quesu enfoque terapéutico, será totalmente distinto. La evaluación de la infección se realizará por examen físico externo y según suprofundidad de acuerdo con los siguientes criterios:· Examen físico. Valorar la presencia de calor, eritema, linfangitis, linfadenopatía,dolor, drenaje de pus, fluctuación, crepitación. En la mayoría de ocasiones no hayfiebre.· Evaluación de la profundidad. Se establecen 4 grados:_ G 0 Lesión pre o post ulceración una vez epitelizada del todo._ G I Cuando hay afectación de epidermis, dermis y tejido subcutáneo._ G II Cuando hay afectación de tendones, músculo y cápsula.
  5. 5. _ G III Cuando hay afectación en la articulación y hueso.DIAGNÓSTICO Es básicamente clínico, un detallado interrogatorio y exhaustivo examen físicoofrecen hasta el 90 % del diagnóstico etiológico.El interrogatorio se debe dirigir principalmente a identificar los factores de riesgo parael desarrollo del síndrome del pie diabético y sus complicaciones.Debe realizarse un completo y minucioso examen físico general, regional y poraparatos, encaminado a buscar signos de neuropatía, angiopatía, sepsis o trauma, asícomo a identificar otros factores de riesgo para las alteraciones del pie de un pacientecon DM y sus complicaciones como son las deformidades anatómicas, el sobrepesocorporal u obesidad y el uso de calzado inadecuado. Debe tomarse la tensión arterial enmiembros superiores, inferiores e incluso, la presión en dedos (deseable > 50 mmHg).El examen de las extremidades inferiores podría arrojar los hallazgos clínicossiguientes: 1. Pie neuropático El pie tiene temperatura conservada, puede haber parestesia, hiperestesia, hipoestesia o anestesia, hiporreflexia o arreflexia, anhidrosis, piel fisurada y seca, deformidades podálicas, hiperqueratosis plantar, atrofia muscular, dilataciones venosas y úlceras generalmente en el talón, … La lesión inicial puede ser un mal perforante plantar, asociado o no a sepsis. Puede haber osteoartropatía. Osteoartropatía: Se denomina así a los cambios destructivos óseos asépticos presentes en el pie de un paciente con DM, que puede interesar también a las articulaciones y se asocia a deformación podálica. Desde el punto de vista clínico puede comenzar de forma repentina con signos inflamatorios en las porciones distales de un pie o tobillo, a menudo con una historia de trauma menor, o como una artropatía lenta y progresiva con inflamación insidiosa en el transcurso de meses y años. En el pie hay caída del arco medio y prominencias óseas en zonas peculiares. Es relativamente dolorosa y puede ser bilateral. En ocasiones se acompaña de fracturas patológicas. 2. Pie isquémico El pie permanece frío, pálido, rubicundo o cianótico, doloroso durante el reposo, pueden existir cambios tróficos en uñas y piel, claudicación intermitente, soplo femoral, disminución o ausencia de vellos y pulsos, prolongación del tiempo de repleción venosa al bajar el pie (> 20 s) y úlcera localizada principalmente en la cara anterior de la tibia, en el talón, maléolo, cara superior de las articulaciones de los dedos y la cabeza del quinto y primer metatarsianos; tiene borde irregular y es
  6. 6. dolorosa. La lesión inicial suele ser una úlcera o gangrena isquémica acompañada o no de sepsis. 3. Pie neuroisquémico Existe una combinación de los síntomas y signos antes expuestos. 4. Pie infeccioso Hay manifestaciones clínicas de sepsis asociada a los cambios isquémicos y neuropáticos ya descritos; toma del estado general, fiebre, dolor, rubor, calor, exudado, secreción purulenta y fetidez en la zona afectada; siempre hay puerta de entrada del germen. La sepsis puede variar desde una celulitis o absceso hasta una gangrena séptica, septicemia y shock. 5. Otras lesiones Los callos, fisuras e hiperqueratosis pueden o no ser expresión de com-plicación crónica de la DM. Los exámenes complementarios a realizar serían:Indispensables 1. Hemograma completo y eritrosedimentación 2. Glucemia en ayunas y posprandial de 2 h HbA1c: Para evaluar el grado de control metabólico. 3. Urea y creatinina en sangre y microalbuminuria en orina: Para conocer si existe nefropatía subclínica o clínica asociada. La microalbuminuria también constituye un factor de riesgo cardiovascular. 4. Lipidograma completo: Para descartar trastornos lipídicos y factores de riesgo de angiopatía. 5. Cituria, , o en su defecto, urocultivos seriados: Para investigar si hay sepsis urinaria sobreañadida. 6. Cultivo bacteriológico y micológico con antibiograma: Cuando existe lesión con apariencia séptica. 7. Electrocardiograma: A todo paciente mayor de 45 años o con angina, pueden encontrarse signos de cardiopatía isquémica y neuropatía autonómica si realizamos maniobras específicas para su despistaje (Ej: Maniobra de Valsalva). 8. Fondo de ojo: Para evaluar el grado de afectación vascular retiniana. 9. Estudio radiológico.
  7. 7. Pruebas angiológicas:1. Dopler:· Índice de presiones por ecodopler: Tobillo-brazo, dedo-brazo · Forma de la onda en ecodopler del tobillo (alterado cuando la onda es bifásica omonofásica).2. Ultrasonido dopler a color:· Flujometría: Precisa la existencia de turbulencia causada por ateroma, velocidad delflujo, entre otros datos.· Otras mediciones: Túnica media, rigidez arterial, características de ateromas, entreotras.3. Oximetría: Determina la presión parcial de Q2 transcutáneo (< 30 mmHg es altoriesgo de ulceración).Pruebas neurológicas:1. Estudios de conducción nerviosa.· Electromiografía.· Potenciales evocados.2. Percepción de vibración: Biotensiómetro, neurotensiómetro3. Pedobarografía: Determina la distribución de los puntos de presión y áreas de riesgode úlceras (presión > de 10 kg/cm2 constituye alto riesgo de ulceración)En ocasiones es difícil establecer el diagnóstico de osteoartropatía y diferenciarla de laosteomielitis, para ello se recomienda en estos casos hacer:· Resonancia magnética nuclear simple o contrastada, con gadolinio.· Escintigrafía ósea con leucocitos marcados con indio 111 o tecnesio 99, si hayosteomielitis se observará la acumulación de contraste en la zona afectada.PREVENCIÓN DEL PIE DIABETICO En primer lugar hay que dejar claro, que un correcto control de la diabetes escapaz por si solo de prevenir, retrasar y disminuir la aparición de estos serios cuadroscuya existencia justifica todos los esfuerzos para la consecución de niveles de glucemiaen sangre cercanos a la normalidad.
  8. 8. Como buenas prácticas de prevención, se citan a continuación lasrecomendaciones siguientes:· Inspección diaria del pie para detectar lesiones ampollosas, hemorragias, maceracioneso excoriaciones interdigitales. Se utilizará un espejo para la inspección de la planta ytalón.· Cambiar los calcetines y los zapatos dos veces al día.· No caminar nunca sin calzado. Utilizar zapatillas amplias en lugares como la playa opiscina.· No utilizar nunca bolsas de agua caliente o almohadillas eléctricas para calentarlos.· No utilizar nunca la resección de uñas encarnadas o callosidades. Acudir al podólogo.· No apurar el corte de las uñas, sino hacerlo de forma recta y limarlas suavemente.· Lavar los pies con agua y jabón durante cinco minutos. Proceder a un buen aclarado yun exhaustivo secado, sobre todo entre los dedos.· Antes de utilizar agua caliente en la higiene de los pies, medir la temperatura con elcodo.· Aplicar crema hidratante después del baño, pero no en los espacios interdigitales por elriesgo de maceración· Procurar caminar a diario.· No fumar.· Notificar a su enfermera o médico de familia la aparición de hinchazón,enrojecimiento o aceración aunque sea indolora.· Evitar la presión de la ropa de la cama de los pies.TRATAMIENTO DE LA ÚLCERA DEL PIE DIABÉTICO El tratamiento es individualizado, incluye: tratamiento profiláctico y específico.La profilaxis es el pilar fundamental del tratamiento, único capaz de reducir al máximolas consecuencias del síndrome.El tratamiento local de la úlcera tiene como objetivo principal:_ Eliminar el tejido necrótico._ Controlar la carga bacteriana._ Controlar el exudado._ Facilitar el crecimiento del tejido sano.Para eliminar el tejido necrótico lo primero que habrá que hacer es la limpieza de lalesión con suero fisiológico a temperatura ambiente realizando el secado posterior conla mínima fuerza para no dañar el nuevo tejido.El desbridamiento se hará cuando exista tejido necrótico ya que este constituye unmedio favorable para la infección impidiendo el proceso de cicatrización.
  9. 9. CIRUGÍA MINIMAMENTE INVASIVACONCEPTOSe trata de procedimientos en los que se evita abrir las cavidades del organismo en favorde una cirugía cerrada y local. El experto introduce un endoscopio en la cavidad que seva a estudiar obteniendo una imagen de las estructuras en un monitor. Gracias a estavisión, y con manipulación externa de otros instrumentos, se puede realizar laexploración de los órganos que contiene la cavidad y operar sobre ellos.VENTAJAS Y LIMITACIONESLas intervenciones mínimamente invasivas no precisan de heridas importantes paraacceder a la zona del organismo que necesita ser operada, esto hace que elpostoperatorio sea más corto y menos doloroso, con un alta hospitalaria precoz y unaincorporación rápida a la vida normal y al trabajo. El riesgo de infecciones y de herniases menor pues, al haber una manipulación mínima de los tejidos, hay una menorreacción inflamatoria en la zona. Existe una reducción importante de los riesgos típicosde la cirugía, especialmente los relacionados con las complicaciones pulmonares ycardio-circulatorias, más típicas en enfermos mayores y en los pacientes obesos.El inconveniente es que no todos los órganos y tejidos del cuerpo humano pueden seroperados con estas modernas técnicas. Las principales limitaciones son de caráctertécnico, dado que los instrumentos no pueden acceder a determinadas regiones delorganismo. Si bien estas limitaciones van desapareciendo día a día.TIPOSExisten casi tantos tipos de cirugías mínimas invasivas como especialidades quirúrgicas.A continuación las definimos:Angioscopia. Permite la visión endoscópica del interior de los vasos sanguíneos
  10. 10. (arterias y venas). Se pueden realizar pequeñas operaciones como identificar y eliminarpequeños trombos (coágulos) y placas de ateromatosis (grasa).Artroscopia. Más conocida que la anterior, permite examinar el interior de unaarticulación y realizar operaciones. Las más frecuentes son operaciones de menisco y deligamentos.Broncoscopia. Es el examen endoscópico del interior de los bronquios. Además de serindispensable para el diagnóstico de multitud de enfermedades bronquiales ypulmonares, permite aplicar técnicas de extirpación curativa y paliativa de tumores ycolocación de prótesis, entre otras muchas cosas.Colposcopia. Examen del cuello uterino y de la vagina mediante un endoscopioespecialmente diseñado que se introduce a través de la vagina. Permite cirugías detumores e infecciones de estos órganos.Culdoscopia. Examen de los órganos pélvicos femeninos (trompas, ovarios y útero) conel uso de un endoscopio que se introduce en la cavidad abdómino-pélvica a través de lapared posterior de la vagina.Cistoscopia. Examen endoscópico de la vejiga de la orina. Muy conocida pues permitetratar enfermedades de la próstata sin abrir desde hace muchos años. También permitetratar enfermedades de la vejiga y de los uréteres.Endoscopia digestiva. Conocida por todos pues ha permitido, desde hace muchos años,el diagnóstico de muchas enfermedades de este aparato.Fetoscopia. Examen endoscópico del feto y de la cavidad amniótica. Permite cirugíasprenatales en ciertas malformaciones fetales.Histeroscopia. Examen endoscópico del interior del útero (matriz). Permite tratarciertas enfermedades como determinados miomas uterinos.Laparoscopia. Procedimiento en el que un laparoscopio (tubo fino y largo que seconecta a una cámara de vídeo) es introducido en la cavidad abdominal a través de unapequeña herida en los alrededores del ombligo, permite que el cirujano visualice losórganos y pueda actuar quirúrgicamente sobre ellos.Laringoscopia. Procedimiento gracias al cual, mediante un endoscopio especialmentediseñado, se puede examinar y operar en la laringe.Mediastinoscopia. Examen endoscópico, con posibilidad de realizar operaciones, delmediastino antero-superior de la cavidad torácica.Toracoscopia. Exploración endoscópica de la cavidad pleural (tórax) que permite tratarquirúrgicamente múltiples enfermedades.Ureteroscopia. Exploración endoscópica con posibilidad quirúrgica de los uréteres(conductos que comunican ambos riñones con la vejiga de la orina).Cirugía Vídeo-Asistida.
  11. 11. HISTORIAOriginalmente fue descrita en el año 1901 y usada fundamentalmente por losginecólogos durante todo el siglo XX. Su aplicabilidad a la cirugía general sepopularizó a partir de la primera colecistectomía (extirpación de la vesícula biliar)laparoscópica en 1987. La aplicación de esta técnica mini-invasiva se ha extendido amúltiples operaciones abdominales dado que ha permitido reducir las molestias típicasdel postoperatorio, ha reducido la estancia hospitalaria y hay una vuelta al trabajo másrápida. Así pues, este segundo milenio ha nacido con la nueva era de la cirugíamoderna. Se considera que la cirugía laparoscópica es y será una revolución en el sigloque comienza como lo fueron la anestesia y la antisepsia (desinfección) en el pasado. A diario aparecen nuevos instrumentos quirúrgicos y mejores cámaras que hacenilimitas las fronteras de esta cirugía.¿CÓMO?Con el paciente bajo anestesia general o regional, el cirujano hace un pequeño corte enla piel por donde introduce el gas (anhídrido carbónico) en el abdomen para expandirloy crear un campo de trabajo (neumoperitoneo). A través de otro pequeño corte (o elmismo de antes) introduce la óptica conectada a una cámara, entonces está endisposición de visualizar los órganos del abdomen en una pantalla de vídeo. Después sehacen dos o tres heridas más (la mayor de 1 cm) por donde se introducen losinstrumentos de trabajo. De esta forma, y gracias a la magnificación de las imágenes,los órganos enfermos pueden ser estudiados y operados como en cirugía abierta (granincisión y visión directa) pero con un mínimo trauma para el paciente.Cuando termina la operación, se extrae el laparoscopio y los demás instrumentos y laspequeñas heridas se cierran con un punto de sutura. Restablecimiento: después de la intervención, el paciente experimentará ligero dolor enel lugar o lugares de la incisión, para lo que el médico le prescribirá un analgésico.Puede presentar molestia en los hombros debido a que el gas irrita el diafragma, quecomparte nervios con aquella zona.
  12. 12. DESVENTAJASUna de las desventajas de la cirugía laparoscópica es el elevado coste del instrumental yequipo. No todos los hospitales pueden afrontar el coste y, por tanto, no todos losquirófanos están dotados de esta tecnología.Los cirujanos que realizan estas técnicas necesitan de una formación específica en ellas.Aunque un cirujano tenga unos brillantes resultados en la cirugía abierta, necesita unentrenamiento especial para transferir esos resultados a su cirugía laparoscópica.La necesidad de una formación adicional se explica pues en cirugía abierta la visión estridimensional y los instrumentos son diferentes, mientras que en la cirugíalaparoscópica el cirujano debe acostumbrarse a operar según una imagen bidimensionalque le ofrece un monitor de vídeo y necesita adaptarse al instrumental específico ymoverse con imágenes magnificadas.¿QUIÉN PUEDE SOMETERSE A LA CIRUGÍA?Desde el advenimiento de la cirugía laparoscópica han caído muchas barreras a lamisma. Anteriormente se pensaba que algunas enfermedades que acompañaban alpaciente, y que no eran la que lo llevaba a quirófano, suponían una contraindicaciónpara la laparoscopia. Hoy día se ha comprobado que todo paciente que puede sersometido a una anestesia general, puede ser operado laparoscópicamente. Si bienalgunos pacientes con múltiples operaciones abdominales resultan técnicamente másdifíciles. También pacientes con baja reserva cardiaca puede ofrecer problemas durantela operación que se solucionan trabajando a una presión intra-abdominal más baja. Lospacientes cardíacos y respiratorios son los que más se benefician del postoperatorio deeste tipo de cirugía.PROCEDIMIENTOS ACEPTADOS PARA CMIColecistectomía. Desde hace 15 años, la vía laparoscópica es la de elección para lacolecistectomía.Adrenalectomía. Es la segunda indicación clara para la cirugía laparoscópica. Tiene encomún con la vesícula que es un órgano que no necesita reconstrucción una vezextirpado y es lo suficientemente pequeño para ser extraído por un pequeño orificio.Cirugía del reflujo gastro-esofágico.Cirugía de la acalasia esofágica. Está aceptada y estandarizada, con excelentesresultados, para la cirugía laparoscópica.Esplenectomía. Esta cirugía es frecuentemente necesaria en urgencias, tras un
  13. 13. traumatismo abdominal. Otras veces se necesita para tratar enfermedades crónicas delórgano y de la sangre.Bypass gástrico por laparoscopia (desviación gástrica) para la obesidad mórbida.Apendicectomía laparoscópica. Más del 90% de las apendicectomías que se practican enla actualidad, se realizan por apendicitis agudas es decir, como un procedimientourgente.Hay unos procedimientos que están siendo aceptados :Cirugía laparoscópica de los conductos biliares.Hernia Inguinal.Eventraciones. (Aunque en las primeras etapas no se pensó que esta enfermedad se iba abeneficiar de la laparoscopia, gracias a la aparición de nuevo material protésico (mallas)y a una mejora de la técnica, se esta convirtiendo en una indicación excelente para estetipo de cirugía.Nefrectomía en el donante.Cirugía del Colon y del intestino delgado.Cirugía laparoscópica del Estómago.

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