Your SlideShare is downloading. ×
Mª Carmen González Domínguez -  Pie Diabético
Mª Carmen González Domínguez -  Pie Diabético
Mª Carmen González Domínguez -  Pie Diabético
Mª Carmen González Domínguez -  Pie Diabético
Mª Carmen González Domínguez -  Pie Diabético
Mª Carmen González Domínguez -  Pie Diabético
Mª Carmen González Domínguez -  Pie Diabético
Mª Carmen González Domínguez -  Pie Diabético
Mª Carmen González Domínguez -  Pie Diabético
Mª Carmen González Domínguez -  Pie Diabético
Mª Carmen González Domínguez -  Pie Diabético
Mª Carmen González Domínguez -  Pie Diabético
Mª Carmen González Domínguez -  Pie Diabético
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

Mª Carmen González Domínguez - Pie Diabético

2,955

Published on

Trabajo de la asignatura Perspectivas de la Radiología Intervencionista (PIR) de la Universidad de las Palmas de Gran Canaria durante el curso 2010-2011

Trabajo de la asignatura Perspectivas de la Radiología Intervencionista (PIR) de la Universidad de las Palmas de Gran Canaria durante el curso 2010-2011

Published in: Education
0 Comments
6 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
2,955
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
6
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. PERSPECTIVAS DE LAS INTERVENCIONES RADIOLÓGICAS PIE DIABÉTICOMARÍA DEL CARMEN GONZÁLEZ DOMÍNGUEZ CURSO 2010/2011
  • 2. Perspectivas de las Intervenciones Radiológicas Curso: 2010-2011Pie Diabético Mª Carmen González Domínguez Pie DiabéticoIntroducción: El Pie Diabético es una de las complicaciones más severas de la diabetesmellitus y que en ocasiones puede desembocar en la amputación del miembroafectado. Canarias es la región española que presenta, en datos de 2009, mayorescomplicaciones derivadas de la diabetes, entre ellas el pie diabético. Además, según unestudio reciente los diabéticos canarios son los más amputados de España aconsecuencia del pie diabético, mientras que a nivel mundial, la Organización Mundialde La Salud (OMS) estima que cada 30 segundos se amputa una pierna en el mundo aconsecuencia de la diabetes. La infección por pie diabético (IPD) es la primera causa de amputación notraumática en España. Además, en el momento del diagnóstico, los pacientes tienenasociadas otras complicaciones. La prevalencia de diabetes en Canarias es de un 13%. Aunque esta prevalenciano es mucho más alta que la de España (11%), nuestros diabéticos están peorcontrolados. Tenemos mayor prevalencia de obesidad. La IPD es una entidad frecuente, ya que afecta al 15% de los diabéticos. Indicaenfermedad avanzada y es la primera causa de ingreso hospitalario de un pacientediabético. Además, debemos tener en cuenta que no se suele dar mucha importancia alos pies, por lo que la situación se agrava. Tras la primera amputación la posibilidad de una segunda amputación esmayor del 50% en los siguientes 5 años. Sólo el 50% de los pacientes diabéticos sobreviven a los 5 años tras laamputación. La Infección por Pie Diabético llega tanto a los centros de Atención Primariacomo a los Hospitales. La importancia de la Atención Primaria es fundamental en laprevención de la IPD. Debe realizarse un buen control de las complicaciones de ladiabetes revisando las posibles retinopatías, nefropatías, el buen control metabólico ytambién, prevenir la posible aparición del pie diabético revisando los pies. En el hospital, la atención al pie diabético tiene carácter multidisciplinar. En suatención intervienen endocrinos, cirujanos vasculares, traumatólogos, etc. 1
  • 3. Perspectivas de las Intervenciones Radiológicas Curso: 2010 2010-2011Pie Diabético Mª Carmen González DomínguezEtiopatogenia: Los tres componentes que hacen al pie del diabético susceptible de padecergraves lesiones son la neuropatía, la enfermedad vascular periférica y la infección. Laclave para llegar a tratar de forma adecuada la lesión del pie diabético es laidentificación de los elementos etiopatogénicos que participan en la lesión. Entre un60-70 % de las lesiones son neuropáticas, un 15 20% isquémicas y un 15 70 15-20% 15-20% mixtas.Por tanto vemos que la neuropatía está presente en un elevado porcentaje de casos yque la isquemia no es siempre el componente predominante. Debemos evitar oidentificar pie diabético con pie isquémico ya que esto conduce a pesimismo y apensar que la amputación será inevitable. La etiopatogenia de las lesiones del pie en ladiabetes es por tanto multifact s multifactorial (Fig.1). La alteración de las fibras nerviosas sensitivomotoras y autonómicas produce,entre otras cosas, disminución de la protección que supone la sensibilidad dolorosa,anhidrosis que favorece la sequedad de la piel, atrofia de los músculos intrínsecos delpie que conlleva limitación de la movilidad, deformidades y aumento de puntosanómalos de presión. Todo ello hace que el pie se haga vulnerable a pequeños traumatismosexternos, siendo el más común el ocasionado por un calzado inadecuado, o apequeños traumatismos de repetición al andar o en la actividad diar diaria. Figura 1 Etiopatogenia de las lesiones del pie diabético 2
  • 4. Perspectivas de las Intervenciones Radiológicas Curso: 2010-2011Pie Diabético Mª Carmen González Domínguez La consecuencia es la aparición de la úlcera, a la que, una vez establecida, seañadirán otros factores agravantes como la isquemia y la infección. La enfermedad vascular periférica no suele ser una causa directa de úlceras, sinembargo, la reducción del flujo arterial dificultará la curación y conferirá un elevadoriesgo de amputación. TABLA 1: Factores de riesgo de ulceración del Pie diabético.Polineuropatía periférica: La neuropatía periférica es una complicación frecuente de la DM tanto de tipo Icomo en la de tipo II, y su incidencia aumenta de forma paralela a la duración yseveridad de la hiperglucemia. Es raro que ocurra en diabéticos de menos de 5 años deevolución, aunque en pacientes con DM tipo II al existir periodos largos dehiperglucemia asintomáticos, este tiempo de presentación puede ser más corto. Prácticamente todos los diabéticos de más de 10-15 años de evolución tienenalguna evidencia de neuropatía, afectando en nuestro país a casi al 23% de los mismos.La neuropatía sensorial hace que el pie se vuelva insensible ante estímulosnormalmente dolorosos. Las personas no diabéticas cambian la posición del piecuando presentan disconfort al caminar, sin embargo el sujeto diabético conneuropatía puede pasar todo el día con un cuerpo extraño dentro del calzado sin darsecuenta. La neuropatía motora produce una atrofia de de los músculos intrínsecos delpie y además un adelgazamiento de la almohadilla grasa que se encuentra situada bajolas cabezas de los metatarsianos. Esto produce deformidades como "dedos enmartillo", "dedos en garra" o hallux valgus que predisponen al traumatismo y laulceración. La neuropatía autónoma disminuye la sudoración del pie y produce unapiel seca y con intensa hiperqueratosis y grietas que constituyen puertas de entrada ala infección. Por otro lado, la afectación de los nervios simpáticos, una auténtica 3
  • 5. Perspectivas de las Intervenciones Radiológicas Curso: 2010-2011Pie Diabético Mª Carmen González Domínguez"autosimpatectomía", produce una vasodilatación que ocasiona un aumento de lareabsorción ósea, colapso articular y deformidades cuya máxima expresión laconstituye el pie de Charcot (neuroartropatía de Charcot). En la imagen apreciamos una úlceraneuropática también denominada "malperforante plantar". Típicamente seencuentran localizadas debajo de la cabezadel primer metatarsiano y rodeadas de ungrueso halo de hiperqueratosis. Se producendebido a una presión mantenida en la zona,al adelgazamiento de la almohadilla grasa y ala prominencia ósea por el desequilibrioentre flexores y extensores del dedo. Puedetener una profundidad variable y llegan aafectar al hueso provocando osteomielitis. En la neuroartropatía de Charcot existe una pérdida de la bóveda plantar, un acortamiento del eje antero-posterior del pie, edema importante del mismo y una convexidad medial. Todas estas deformidades predisponen a la ulceración.Enfermedad vascular periférica: En el clásico estudio de Framinghan quedóestablecido que la enfermedad arterial oclusivatiene una prevalencia cuatro veces mayor en lapoblación diabética que en los que no padecenesta enfermedad. Aunque la enfermedad vascularperiférica en los diabéticos es el resultado de unaaterosclerosis acelerada en cuya patogeniaintervienen distintos factores, es similar a la quepresentan las personas no diabéticas. 4
  • 6. Perspectivas de las Intervenciones Radiológicas Curso: 2010-2011Pie Diabético Mª Carmen González Domínguez Típicamente, las lesiones son multisegmentarias tienen una preferencia por lasarterias infrageniculares y suele respetar las arterias del pie. Los factores de riesgoasociados al desarrollo de enfermedad vascular periférica son: tabaco, hipertensiónarterial, dislipemias, hiperglucemia, hiperinsulinismo, obesidad y microalbuminuria.Estos factores de riesgo deben ser controlados de forma adecuada, ya que por ejemplola hipertensión arterial se asocia con un incremento en el riesgo de amputación. A nivel de la microcirculación existe un engrosamiento de la membrana basalcapilar. Este engrosamiento no es oclusivo y es el cambio estructural dominante en laretinopatía y en la nefropatía. La consecuencia es un aumento de la permeabilidadcapilar y un deterioro en la autorregulación del flujo que en el riñón se manifiesta pormicroalbuminuria y en el ojo por la formación de exudados. En el pie diabético seteoriza que estos cambios pueden dificultar la migración leucocitaria así como larespuesta hiperémica que se produce tras una lesión. Esto facilitaría la infección asícomo la progresión de la misma.Infección: Las causas por las que los diabéticos son tan susceptibles a la infección, nopermanecen del todo aclaradas. Experimentalmente, se han encontrado defectos en lafunción leucocitaria tanto en la quimiotaxis, respuesta fagocítica como en la capacidadde muerte intracelular, pero existen autores que no encuentran evidencias suficientesque demuestren que la respuesta inmune se encuentre dañada en el paciente con DM.Si dejamos aparte estas controversias, loque la experiencia clínica sugiere es quelos pacientes diabéticos debido a lainsuficiencia vascular y a la neuropatía,presentan un riesgo mayor de presentarlesiones en los pies que los individuos nodiabéticos y, que una vez que la infecciónse ha establecido, presenta una mayorgravedad y refractariedad al tratamiento.La extremidad isquémica no responde a lainfección con incremento de la perfusiónlocal, formación de edema e infiltraciónleucocitaria de la misma forma que laextremidad bien vascularizada. Tampocolos antibióticos llegan al sitio de lainfección en una concentración adecuadadebido a la inadecuada perfusión tisular. 5
  • 7. Perspectivas de las Intervenciones Radiológicas Curso: 2010-2011Pie Diabético Mª Carmen González DomínguezTipos de úlceras en la Infección del Pie Diabético: Ante una úlcera de IPD es fundamental saber diferenciar la etiopatogenia de lasmismas. Son úlceras distintas que requieren de manejos distintos. o Úlceras Neuropáticas: Este tipo de úlceras se dan en laszonas de apoyo del pie, son indoloras ytienen un importante callo que impide que laúlcera se cierre. Es la úlcera más típica de losenfermos diabéticos, de modo que hay querecomendarles mirarse los pies todos losdías ya que, al ser indolora, puede que nonos demos cuenta de que se ha desarrolladoesta importante lesión con pérdida desustancia por donde pueden entrar distintosmicrooroganismos y provocar una infección.Es importante también hacer una radiografíaante estas lesiones para comprobar elestado del hueso subyacente. o Úlceras Varicosas: Las úlceras varicosas, en cambio, duelen mucho y tardan meses, incluso años, en curarse. Al ser una herida abierta, siempre está colonizada, pero esto no siempre significa que esté infectada. Este tipo de úlceras se producen por insuficiencia venosa, de modo que para ayudar a que cicatrice, deberemos buscar un método que supla esa insuficiencia venosa, como por ejemplo, un vendaje opresivo. Nunca es causa de amputación, por muy extensa que sea. o Úlceras Isquémicas: La úlcera isquémica también esuna úlcera muy dolorosa y podemosver en ella una zona necrótica. Se danen las zonas del pie con el riego máscomprometido (calcáneo, metatarso yla punta de los dedos) y debemossospecharla cuando el pacientediabético presenta episodios declaudicación de las extremidadesinferiores. Como la base del problema 6
  • 8. Perspectivas de las Intervenciones Radiológicas Curso: 2010-2011Pie Diabético Mª Carmen González Domínguezes isquémico, cuando esta herida se infecta los antibióticos no ayudan, ya que la zonaestá mal irrigada o directamente no lo está y el fármaco no llegará a la zona infectada.Hay que revascularizar la zona para hacer llegar el antibiótico.Clasificación del Pie Diabético: Existen varias clasificaciones para el pie diabético. La clasificación de Wagnerproporciona una excelente correlación tanto con el porcentaje de amputaciones comocon la morbimortalidad. Conforme las lesiones son de grado superior, aumenta laposibilidad de sufrir una amputación mayor y aumenta asimismo la mortalidadasociada. Una crítica a esta clasificación es que no tiene en cuenta la etiopatogenia dela lesión, pero en realidad los Grados I, II y III se correlacionan con lesionesneuropáticas y los IV y V con lesiones isquémicas. 7
  • 9. Perspectivas de las Intervenciones Radiológicas Curso: 2010-2011Pie Diabético Mª Carmen González Domínguez Cuando se observe una úlcera de pie diabético, por pequeña que sea (como laWagner 1) debemos sondarla, pues puede que exista daño profundo que con la simpleinspección no se pueda apreciar. Es el caso de las fotografías del Wagner 3, en laimagen la úlcera parece pequeña, pero cuando la sondamos, vemos como la tijeraatraviesa el dedo del pie. Finalmente, existe también una clasificación clínica de la Infección del PieDiabético que puede resultar mucho más cómoda: 8
  • 10. Perspectivas de las Intervenciones Radiológicas Curso: 2010-2011Pie Diabético Mª Carmen González DomínguezAgentes causales de la Infección del Pie Diabético: Los microorganismos son predecibles, de modo que ante una úlcera superficial,se debe sospechar de aquellos gérmenes que suelen estar por encima de la fascia (losque provocan celulitis), que son Cocos y Gram(+). En las úlceras profundas la flora serámixta, hallando con mayor frecuencia anaerobios, muchos Gram(-) y Gram(+).Aproximación diagnóstica al Pie Diabético: En la anamnesis se debe hacer un buen interrogatorio sobre la enfermedaddiabética del paciente. Se ha de preguntar por su tipo de diabetes, cuándo se ladiagnosticaron (tiempo de evolución), el tratamiento actual que toma, si realizacontroles de HbA1C, si sufre o ha sufrido complicaciones diabéticas retinopatía,neuropatía, nefropatía o si es usuario de hemodiálisis. Sólo un diagnóstico certero etiológico conducirá a los mejores resultados y aevitar las frustraciones que producen las ulceraciones que evolucionan de formatórpida a pesar de que los tratamientos locales son considerados adecuados. Unasecuencia fácil de realizar es la que se muestra en el algoritmo siguiente. Lo primero que hay que realizar es una palpación de los pulsos en ambasextremidades inferiores del paciente. Una ausencia de pulsos, nos indicará que laisquemia se encuentra implicada en la patogenia de la lesión, aunque eldesencadenante sea otro. No siempre es fácil la palpación de los pulsos pedios ya que 9
  • 11. Perspectivas de las Intervenciones Radiológicas Curso: 2010-2011Pie Diabético Mª Carmen González Domínguezla presencia de edema o la no compresibilidad de la arteria por calcificación de lamisma puede dificultar la maniobra exploratoria. Nos ayuda a valorar el componenteisquémico la inspección del pie: la desaparición del vello del dorso, el engrosamiento ydeformidad de las uñas (onicogriposis), la atrofia del tejido celular subcutáneo o elrubor que adopta el pie cuando se encuentra colgando son signos de isquemia. El paciente también nos puede referir historia de claudicación intermitente o lapresencia de dolor en reposo, que suele ser de predominio nocturno y que calma alcolgar las extremidades de la cama. No es infrecuente que estas fases de laenfermedad vascular periférica falten en el diabético debido a la presencia deneuropatía concomitante y se presente en nuestra consulta con lesiones gangrenosasen su extremidad. El estudio mediante Doppler se realiza a continuación y se determinan lapresión sistólica en el tobillo así como el índice tobillo/brazo o índice YAO. El estudioDoppler es fácil de realizar y aporta datos de gran importancia para disponer laterapéutica del paciente. Es importante conocer que la frecuente calcificación de lacapa media arterial presente en muchos diabéticos puede dar índices tobillo/brazofálsamente elevados aún en presencia de severa enfermedad vascular. Lapolineuropatía distal mixta y simétrica constituye la forma más frecuente deneuropatía diabética. La afectación sensitiva, que generalmente predomina sobre laafectación motora, aparece primero en las regiones más distales de la extremidad yprogresa hacia las regiones proximales adoptando una distribución "en calcetín". Generalmente se utilizan tres pruebas para explorar la presencia de neuropatíaperiférica. La percepción de sensibilidad vibratoria mediante un diapasón de 128 Hz, lapresencia de reflejo aquíleo mediante el martillo de reflejos y la sensibilidad táctil conlos filamentos de Semmes-Weinstein para detectar la pérdida de sensibilidadprotectora. El diapasón lo colocamos en la punta de los dedos y en el relieve óseo de lacabeza del primer metatarsiano. El reflejo aquíleo hay que valorarlo con prudencia yaque su ausencia indica neuropatía, pero un reflejo positivo no la descarta. La sensibilidad con los filamentos de Semmes-Weinstein seexplora de la siguiente manera. En primer lugar realizamos la pruebaen una mano del paciente y le pedimos que cuando sienta el toquedel filamento en el pie nos lo comunique. No debe colocarse sobrecallosidades ni sobre heridas abiertas. El filamento es empujado en elpunto a explorar de forma perpendicular hasta que se dobla que escuando se realiza la fuerza exacta. Se realiza la prueba en 10 puntos:primero, tercero y quinto dedos, primera, tercera y quinta cabezas delos metatarsianos, 2 pruebas en el medio pie, una en el talón y otra enel plieque entre primer y segundo dedos. Se anota la presencia desensibilidad sobre las 10 pruebas realizadas, conociendo que laausencia de sensibilidad en 4 de los 10 sitios tiene un 97% de 10
  • 12. Perspectivas de las Intervenciones Radiológicas Curso: 2010-2011Pie Diabético Mª Carmen González Domínguezsensibilidad y un 83% de especificidad para identificar la pérdida de sensaciónprotectora. Entre las pruebas complementarias que se suelen pedir se encuentran unaanalítica, una radiografía simple del pie (permite apreciar si existen signos deosteomielitis debajo de la ulceración) y un cultivo (permite reconocer elmicroorganismo responsable de la infección y administrar el tratamiento antibióticomás adecuado).Tratamiento del Pie Diabético: El tratamiento postural, reposo, miembros elevados y descargar de presión lazona ulcerosa tienen tanta importancia como una cura bien realizada. El médicoresponsable del paciente debe inspeccionar las curas de forma regular.Se considera fundamental y prioritario el desbridamiento quirúrgico del tejidonecrótico o de fragmentos óseos infectados. La infección debe ser diagnosticadaprecozmente. Es la clave para poder llevar a cabo un abordaje conservador y evitar lasamputaciones. El paciente ha de ser enviado a la asistencia especializada ante las siguientescircunstancias: - Paciente no colaborador. - Imposibilidad de proporcionar una asistencia domiciliaria adecuada. - Mal estado general. Paciente séptico. - Descompensación diabética. - Falta de respuesta al tratamiento en 4-5 días si se ha realizado de una manera correcta. - Gran tumefacción y edema en los pies. 11
  • 13. Perspectivas de las Intervenciones Radiológicas Curso: 2010-2011Pie Diabético Mª Carmen González Domínguez - Celulitis ascendente. - Afectación de los espacios profundos del pie. - Osteomielitis. - Infección en un paciente con circulación precaria por el peligro potencial de desarrollo de gangrena. Desde un punto de vista práctico, podremos tratar de forma ambulatoria lasúlceras tipos Wagner I y II. Así como la úlcera neuropática plantar que no presentasobreinfección que puede ser tratada perfectamente en asistencia primaria. Se debe valorar la existencia de cuerpos extraños enclavados, gas en partesblandas debido a la existencia de infección por gérmenes productores de gas y laafectación ósea. Las curas locales se realizarán con los distintos medios de curas de quedisponemos actualmente. Cuando la infección está presente es necesario el uso de antibióticos. Debemostener presente que la flora presente en estas lesiones es de tipo mixto con gérmenesaerobios y anaerobios. Puede tomarse muestras para cultivo, pero los frotissuperficiales no son adecuados y el tratamiento es necesario iniciarlo de formaempírica. La antibioterapia oral que se suele usar comprende las siguientescombinaciones: Amoxicilina/Ácido Clavulánico; Ampicilina/Sulbactam; Ciprofloxacino;Ciprofloxacino + Clindamicina; Ciprofloxacino + Metronidazol. En otras ocasiones, el tratamiento es bastante más complejo y para el controlde una infección de tipo necrotizante es necesario realizar grandes desbridamientosquirúrgicos en quirófano. Para alcanzar los objetivos de conservar el pie es necesarioconservar el máximo tejido viable posible, pero esto exige un control exhaustivo de lasheridas, ya que a veces son necesarios desbridamientos sucesivos con objeto devencer a la infección. Por supuesto, en estos pacientes ingresados la antibioterapia se coloca víaparenteral y resulta de suma importancia el control metabólico, hidroelectrolítico y dela patología asociada relacionada que presenta el paciente.Referencias bibliográficas: 1. ¿Qué es el pie diabético? http://www.cdyte.com/ 2. El Pie Diabético. Generalidades sobre el pie diabético. Evaluación clínica y exploración del pie diabético.Dr Javier Aragón. Unidad de Pie Diabético (Hospital La Paloma). http://www.piediabetico.net 3. Pie diabético: guía práctica para la prevención, evaluación y tratamiento. Julia Viade. Año 2006. 4. Pie diabético: conceptos actuales y bases de actuación. Tomás Céspedes, Adelina Dorca. Año 1997. 5. Factors associated with amputation in diabetic patients with foot ulcers. Real Collado JT, Valls M, Basanta Alario ML, Ampudia Blasco FJ, Ascaso Gimilio JF, Carmena Rodríguez R. Año 2001. 6. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/diabetes.html 12

×