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Leticia del Mar Díaz Suárez - Cirugía mínimamente invasiva

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Trabajo de la asignatura Perspectivas de la Radiología Intervencionista (PIR) de la Universidad de las Palmas de Gran Canaria durante el curso 2010-2011

Trabajo de la asignatura Perspectivas de la Radiología Intervencionista (PIR) de la Universidad de las Palmas de Gran Canaria durante el curso 2010-2011

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  • 1. Cirugía mínimamente invasiva Leticia del Mar Díaz SuárezPIR Cirugía Mínimamente invasiva 1
  • 2. Cirugía mínimamente invasiva Leticia del Mar Díaz SuárezPIR Cirugía mínimamente invasivaDefinición:Se trata de procedimientos en los que se evita abrir las cavidades del organismo en favorde una cirugía cerrada y local. El experto introduce un endoscopio en la cavidad que seva a estudiar (en el tórax, en el abdomen, en la articulación…etc.) obteniendo unaimagen de las estructuras en un monitor. Gracias a esta visión, y con manipulaciónexterna de otros instrumentos, se puede realizar la exploración de los órganos quecontiene la cavidad y operar sobre ellos.Ventajas:Las intervenciones mínimamente invasivas no precisan de heridas importantes paraacceder a la zona del organismo que necesita ser operada, esto hace que elpostoperatorio sea más corto y menos doloroso, con un alta hospitalaria precoz y unaincorporación rápida a la vida normal y al trabajo. El riesgo de infecciones y de herniases menor pues, al haber una manipulación mínima de los tejidos, hay una menorreacción inflamatoria en la zona. Existe una reducción importante de los riesgos típicosde la cirugía, especialmente los relacionados con las complicaciones pulmonares ycardio-circulatorias, más típicas en enfermos mayores y en los pacientes obesos.Inconvenientes:El inconveniente es que no todos los órganos y tejidos del cuerpo humano pueden seroperados con estas modernas técnicas. Las principales limitaciones son de caráctertécnico, dado que los instrumentos no pueden acceder a determinadas regiones delorganismo. Si bien estas limitaciones van desapareciendo día a día.Tipos:Existen casi tantos tipos de cirugías mínimas invasivas como especialidades quirúrgicas.A continuación las definimos:Angioscopia. Permite la visión endoscópica del interior de los vasos sanguíneos(arterias y venas). Se pueden realizar pequeñas operaciones como identificar y eliminarpequeños trombos y placas de ateromatosis. Realizada por primera vez en el año 1993,permitirá realizar muy diversos tratamientos en las enfermedades vasculares.Artroscopia. Más conocida que la anterior, permite examinar el interior de unaarticulación y realizar operaciones. Las más frecuentes son operaciones de menisco y deligamentos. La primera se realizó en el año 1982. 2
  • 3. Cirugía mínimamente invasiva Leticia del Mar Díaz SuárezPIRBroncoscopia. Es el examen endoscópico del interior de los bronquios. Además de serindispensable para el diagnóstico de multitud de enfermedades bronquiales ypulmonares, permite aplicar técnicas de extirpación curativa y paliativa de tumores ycolocación de prótesis, entre otras muchas cosas.Colposcopia. Examen del cuello uterino y de la vagina mediante un endoscopioespecialmente diseñado que se introduce a través de la vagina. Permite cirugías detumores e infecciones de estos órganos.Culdoscopia. Examen de los órganos pélvicos femeninos (trompas, ovarios y útero) conel uso de un endoscopio que se introduce en la cavidad abdómino-pélvica a través de lapared posterior de la vagina.Cistoscopia. Examen endoscópico de la vejiga de la orina. Muy conocida pues permitetratar enfermedades de la próstata sin abrir desde hace muchos años. También permitetratar enfermedades de la vejiga y de los uréteres. 3
  • 4. Cirugía mínimamente invasiva Leticia del Mar Díaz SuárezPIREndoscopia digestiva. Conocida por todos pues ha permitido, desde hace muchos años,el diagnóstico de muchas enfermedades de este aparato. Consiste en la introducción deun aparato que permite visualizar la superficie interna de los órganos huecos en loscuales se introduce, principalmente esófago, estómago y duodeno. El endoscopio constabásicamente de un segmento de fibra óptica para visualizar la superficie de los órganosy de uno (o más conductos) para introducir instrumental. Es un excelente examen paradetectar úlceras digestivas, hernias y cáncer digestivo.Fetoscopia. Examen endoscópico del feto y de la cavidad amniótica. Permite cirugíasprenatales en ciertas malformaciones fetales. La primera se realizó en 1991.Histeroscopia. Examen endoscópico del interior del útero. Permite tratar ciertasenfermedades como determinados miomas uterinos. El primer acto terapéutico por estavía se realizó en 1990. 4
  • 5. Cirugía mínimamente invasiva Leticia del Mar Díaz SuárezPIRLaparoscopia.Procedimiento en el que un laparoscopio (tubo fino y largo que se conecta a una cámarade vídeo) es introducido en la cavidad abdominal a través de una pequeña herida en losalrededores del ombligo, permite que el cirujano visualice los órganos y pueda actuarquirúrgicamente sobre ellos.Laringoscopia. Procedimiento gracias al cual, mediante un endoscopio especialmentediseñado, se puede examinar y operar en la laringe.Mediastinoscopia. Examen endoscópico, con posibilidad de realizar operaciones, delmediastino antero-superior de la cavidad torácica.Toracoscopia. Exploración endoscópica de la cavidad pleural (tórax) que permite tratarquirúrgicamente múltiples enfermedades.Ureteroscopia. Exploración endoscópica con posibilidad quirúrgica de los uréteres(conductos que comunican ambos riñones con la vejiga de la orina).Cirugía Vídeo-Asistida. Procedimientos quirúrgicos endoscópicos realizados con visiónde vídeos transmitidos. Permite la cirugía con el cirujano a distancia (por ejemplo, elpaciente esta en una ciudad de un continente y el cirujano lo opera desde otra ciudad).Cuando el vídeo en tiempo real se combina interactivamente con previas imágenes deTomografía Axial Computerizada ó Resonancia Magnética, se denomina CirugíaGuiada por la Imagen. Esta técnica se utilizó por primera vez en el año 2000.¿Cómo es la cirugía laparoscópica y cual es su historia?Historia. Originalmente fue descrita en el año 1901 y usada fundamentalmente por losginecólogos durante todo el siglo XX. Su aplicabilidad a la cirugía general sepopularizó a partir de la primera colecistectomía (extirpación de la vesícula biliar)laparoscópica en 1987. La aplicación de esta técnica mini-invasiva se ha extendido amúltiples operaciones abdominales dado que ha permitido reducir las molestias típicasdel postoperatorio, ha reducido la estancia hospitalaria y hay una vuelta al trabajo másrápida. Así pues, este segundo milenio ha nacido con la nueva era de la cirugíamoderna. Se considera que la cirugía laparoscópica es y será una revolución en el sigloque comienza como lo fueron la anestesia y la antisepsia (desinfección) en el pasado.Casi todos los órganos del cuerpo humano son accesibles a la cámara y al bisturí delcirujano. La vesícula con piedras puede ser extraída laparoscópicamente en el 95% delos pacientes con esa enfermedad. Con la cirugía tradicional de la vesícula, los pacientesnecesitaban meses para restablecer su actividad normal, con la laparocoscopia esteperiodo se ha reducido a varias semanas. La mayoría de los órganos abdominalestambién son accesibles a la cirugía mínimamente invasiva. A diario aparecen nuevosinstrumentos quirúrgicos y mejores cámaras que hacen ilimitas las fronteras de estacirugía. Esperamos que con el tiempo el coste de esta impresionante tecnologíadisminuya, lo cual permitirá que los cirujanos de todos los rincones de la tierra laofrezcan a sus pacientes. 5
  • 6. Cirugía mínimamente invasiva Leticia del Mar Díaz SuárezPIR¿Cómo?Con el paciente bajo anestesia general o regional, el cirujano hace un pequeño corte enla piel por donde introduce el gas (anhídrido carbónico) en el abdomen para expandirloy crear un campo de trabajo (neumoperitoneo). A través de otro pequeño corte (o elmismo de antes) introduce la óptica conectada a una cámara, entonces está endisposición de visualizar los órganos del abdomen en una pantalla de vídeo. Después sehacen dos o tres heridas más (la mayor de 1 cm) por donde se introducen losinstrumentos de trabajo. De esta forma, y gracias a la magnificación de las imágenes,los órganos enfermos pueden ser estudiados y operados como en cirugía abierta (granincisión y visión directa) pero con un mínimo trauma para el paciente. Cuando terminala operación, se extrae el laparoscopio y los demás instrumentos y las pequeñas heridasse cierran con un punto de sutura. Restablecimiento: después de la intervención, elpaciente experimentará ligero dolor en el lugar o lugares de la incisión, para lo que elmédico le prescribirá un analgésico. Puede presentar molestia en los hombros debido aque el gas irrita el diafragma, que comparte nervios con aquella zona.¿Quién y donde se puede hacer cirugía laparoscópica?Una de las desventajas de la cirugía laparoscópica es el elevado coste del instrumental yequipo. No todos los hospitales pueden afrontar el coste y, por tanto, no todos losquirófanos están dotados de esta tecnología.Los cirujanos que realizan estas técnicas necesitan de una formación específica en ellas.Aunque un cirujano tenga unos brillantes resultados en la cirugía abierta, necesita unentrenamiento especial para transferir esos resultados a su cirugía laparoscópica. Lanecesidad de una formación adicional se explica pues en cirugía abierta la visión estridimensional y los instrumentos son diferentes, mientras que en la cirugíalaparoscópica el cirujano debe acostumbrarse a operar según una imagen bidimensionalque le ofrece un monitor de vídeo y necesita adaptarse al instrumental específico ymoverse con imágenes magnificadas.¿Quién puede someterse a cirugía laparoscópica?Desde el advenimiento de la cirugía laparoscópica han caído muchas barreras a lamisma. Anteriormente se pensaba que algunas enfermedades que acompañaban alpaciente, y que no eran la que lo llevaba a quirófano, suponían una contraindicaciónpara la laparoscopia. Hoy día se ha comprobado que todo paciente que puede sersometido a una anestesia general, puede ser operado laparoscópicamente. Si bienalgunos pacientes con múltiples operaciones abdominales resultan técnicamente másdifíciles. También pacientes con baja reserva cardiaca puede ofrecer problemas durantela operación que se solucionan trabajando a una presión intra-abdominal más baja. Lospacientes cardíacos y respiratorios son los que más se benefician del postoperatorio deeste tipo de cirugía. 6
  • 7. Cirugía mínimamente invasiva Leticia del Mar Díaz SuárezPIR¿Qué procedimientos están aceptados como adecuados para la cirugíalaparoscópica?Colecistectomía. (Extracción de la vesicular biliar) .Desde hace 15 años, la víalaparoscópica es la de elección para la colecistectomía.Adrenalectomía. (Extracción de una glándula suprarrenal). Es la segunda indicaciónclara para la cirugía laparoscópica. Tiene en común con la vesícula que es un órganoque no necesita reconstrucción una vez extirpado y es lo suficientemente pequeño paraser extraído por un pequeño orificio.Cirugía del reflujo gastro-esofágico. Conocida como cirugía de la “hernia de estómago”o de la hernia de hiato esofágico. El síntoma más frecuente es el “ardor”. El 7% de lapoblación lo padecen diariamente. Se produce por el paso del contenido ácido delestómago al esófago. Puede producir, a parte del “ardor”, cicatrices que estrechen la luzdel esófago y procesos inflamatorios que predispongan al desarrollo de cáncer en lazona. El tratamiento inicial es médico (con pastillas), pero el 82% de los pacientessiguen presentando síntomas al suspender el tratamiento. La cirugía es el únicotratamiento definitivo. Se ha hecho “toda la vida” mediante cirugía abierta. Lafunduplicatura ha sido adaptada y estandarizada para la laparoscopia. Con un periodo deseguimiento de 8 años, ha demostrado ser una técnica segura y efectiva, consiguiendoun control completo de los síntomas en el 87% de los enfermos.Cirugía de la acalasia esofágica. La acalasia es una enfermedad en la que la parte finalde esófago, cuando se une con el estómago, se encuentra continuamente contraídadificultando el paso de los alimentos. El síntoma principal es la disfagia a los alimentossólidos y líquidos (nudo al tragar). Puede acabar con una dilatación crónica del esófagoque dejará de funcionar correctamente. El tratamiento no quirúrgico consiste en hacerdilataciones, a través de un fibrogastroscopio, de la porción del esófago contraída. Elproblema de las dilataciones es que hay que repetirlas y pueden favorecer el reflujo deácido del estómago al esófago con los inconvenientes que ello comporta. Lacardiomiotomía de Heller es el tratamiento definitivo de la enfermedad. Está aceptada yestandarizada, con excelentes resultados, para la cirugía laparoscópica.Esplenectomía. Así se denomina la operación de extirpar el bazo. Esta cirugía esfrecuentemente necesaria en urgencias, tras un traumatismo abdominal. Otras veces senecesita para tratar enfermedades crónicas del órgano y de la sangre. La cirugíalaparoscópica se considera ideal para esta operación, a no ser que exista compromisovital del paciente (como ocurre cuando, como consecuencia de un traumatismoabdominal, sangra el bazo de forma importante).Bypass gástrico por laparoscopia (desviación gástrica) para la obesidad mórbida. Estatécnica esta siendo utilizada, principalmente, y desde hace más de 15 años, por loscirujanos americanos, considerándose como un tratamiento seguro y eficaz para esaenfermedad. Al ser una cirugía difícil y exigir un utillaje adecuado, sólo puede serrealizada por cirujanos con amplia experiencia en esta técnica. Otro tipo de tratamientomás sencillo, conocido como “banda gástrica”, se emplea por más cirujanos en Europapero se está viendo que no resulta tan efectivo. 7
  • 8. Cirugía mínimamente invasiva Leticia del Mar Díaz SuárezPIRApendicectomía laparoscópica. Más del 90% de las apendicectomías que se practican enla actualidad, se realizan por apendicitis agudas es decir, como un procedimientourgente. Siempre que el equipo quirúrgico de urgencias esté habituado a la laparoscopia,es recomendable que se haga por esta vía. Permite explorar toda la cavidad abdominalen busca de otras enfermedades, lavar bien en caso de peritonitis y una recuperaciónmás rápida de la vida normal del paciente.¿Qué procedimientos están siendo aceptados como adecuados para la cirugíalaparoscópica?Cirugía laparoscópica de los conductos biliares. Cuando la litiasis biliar (piedras) no seencuentran sólo en la vesícula sino que han migrado a los conductos, el cirujano tienedos opciones. Una es hacer que, en primer lugar, un endoscopista introduzca unendoscopio (tubo flexible) por la boca y mediante una pequeña operación (bajoanestesia general o sedación) las extraiga, para después hacer la operación laparoscópicade la vesícula. Esto exige dos actuaciones en días diferentes para tratar una mismaenfermedad. La otra es que el cirujano realice la operación de la vesícula porlaparoscopia y, en el mismo acto, saque las piedras de los conductos sin abrir. De estaúltima forma se soluciona el problema en un solo tiempo.Hernia Inguinal. De momento la laparoscopia no ha demostrado que mejore losresultados del tratamiento quirúrgico de la hernia inguinal. En la actualidad estaoperación suele hacerse mediante cirugía sin ingreso y con una pequeña cicatriz. Loscirujanos laparoscopistas refieren unos resultados un poco mejores al reducir en unos 7días la baja laboral. Podríamos decir que, dado que las dos técnicas presentan similaresresultados, lo mejor es que cada cirujano emplee aquella en la que más cómodo seencuentre (que será lo más idóneo para el paciente).Eventraciones. (Hernia que se produce en una cicatriz de cualquier operación anterior).Aunque en las primeras etapas no se pensó que esta enfermedad se iba a beneficiar de lalaparoscopia, gracias a la aparición de nuevo material protésico (mallas) y a una mejorade la técnica, se esta convirtiendo en una indicación excelente para este tipo de cirugía.Nefrectomía en el donante. (Extracción de riñón de un donante vivo para trasplantarlo aun enfermo). La laparoscopia asistida en el donante vivo de riñón es un ejemplo claro dela respuesta de pacientes a la cirugía mínimamente invasiva. Por ejemplo: en unprestigioso hospital universitario americano, aumentó en un 100% la cantidad dedonantes vivos de riñón cuando se aplicó la cirugía laparoscópica a este procedimiento.Cirugía del Colon y del intestino delgado. Tanto el intestino grueso como el delgado,pueden ser operados con seguridad y efectividad mediante técnicas laparoscópicas.Existe consenso generalizado del beneficio de la laparoscopia en el tratamiento deenfermedades benignas intestinales. En cuanto a la cirugía del cáncer de colon, aunqueha demostrado su superioridad en términos de curabilidad y de menor agresividad que lacirugía abierta convencional, existe poco tiempo de seguimiento de los pacientes comopara aconsejar su uso de forma generalizada. 8
  • 9. Cirugía mínimamente invasiva Leticia del Mar Díaz SuárezPIRCirugía laparoscópica del Estómago. Como ocurre con la cirugía del colon, lalaparoscopia ha aportado múltiples ventajas al tratamiento quirúrgico de lasenfermedades benignas y malignas del estómago, si bien hay que esperar un mayortiempo de seguimiento para aconsejarla sistemáticamente en el cáncer gástrico.¿Cuáles son los procedimientos cuya idoneidad para la cirugía laparoscópica estásiendo investigada?Cirugía del esófago. La técnicas para operar la parte final del esófago están yacompletamente estandarizadas y constituyen lo que ya hemos mencionado conanterioridad como cirugía del Reflujo y de la Acalasia. Otro paso más adelante es lacirugía en la que se extirpa un trozo o la totalidad del esófago. Este último tipo decirugía se está practicando en centros de referencia para enfermedades benignas ymalignas. Está demostrado que técnicamente es superior a la cirugía abiertaconvencional pero falta periodo de seguimiento, especialmente para enfermedadesmalignas.Cirugía del Páncreas. Aunque al principio, y dada su situación en la parte más posteriorde la cavidad abdominal (retroperitoneo), se creía que este órgano no sería accesible a lalaparoscopia, hoy día ya se han comunicado multitud de intervenciones laparoscópicassobre una de sus regiones, la cola. En cambio, la cirugía laparoscópica de la cabeza delpáncreas (la patología más frecuente) está al alcance de muy pocos cirujanos en elmundo.Cirugía del Hígado. La cirugía laparoscópica de grandes quistes hepáticos en los quesólo se extirpa la cápsula del mismo está aceptada como idónea para este tipo de vía. Encambio, la cirugía en la que se extirpa una mayor o menor cantidad de parénquimahepático no está sistematizada.Otras. También están bajo investigación la cirugía endoscópica del tiroides, de lasparatiroides y vaciamientos ganglionares por axiloscopia o inguinoscopia, y la cirugíaremota asistida por un robot. Cirugía remota asistida por un robotDefinición:Es una técnica en la cual un cirujano lleva a cabo una cirugía usando un ordenador quecontrola de manera remota instrumentos muy pequeños fijados a un robot.Descripción:Este procedimiento se hace bajo anestesia general. El cirujano se sienta en una estacióninformática cercana y dirige los movimientos de un robot. Se fijan instrumentospequeños a los brazos del robot.El cirujano introduce estos instrumentos primero en el cuerpo a través de pequeñasincisiones quirúrgicas. Bajo la dirección del cirujano, el robot equipara los movimientosde la mano del médico para llevar a cabo el procedimiento usando los diminutos 9
  • 10. Cirugía mínimamente invasiva Leticia del Mar Díaz SuárezPIRinstrumentos. El endoscopio permite ver imágenes tridimensionales altamenteampliadas del cuerpo en un monitor en tiempo real.Indicaciones:La cirugía robótica es un tipo de procedimiento que es similar a la cirugíalaparoscópica. También puede llevarse a cabo a través de incisiones quirúrgicas máspequeñas que con la cirugía tradicional abierta. Los movimientos pequeños y precisosque son posibles con este tipo de cirugía brindan algunas ventajas sobre las técnicasendoscópicas normales.La laparoscopia asistida por robótica algunas veces puede permitirle a un cirujano llevara cabo un procedimiento menos invasivo que alguna vez sólo era posible con la cirugíaabierta más invasiva. Una vez que se coloca en el abdomen, un brazo robótico es másfácil de usar para el cirujano que los instrumentos en la cirugía endoscópica.El robot reduce los movimientos del cirujano (por ejemplo, moviendo 1/2 pulgada paracada pulgada que el cirujano mueve), lo cual disminuye algunos de los temblores ymovimientos de la mano que podrían hacer la cirugía por otra parte menos precisa.Igualmente, los instrumentos robóticos pueden llegar a áreas del cuerpo de difícil accesomás fácilmente a través de incisiones más pequeñas en comparación con la cirugíatradicional abierta y la cirugía laparoscópica.Durante la cirugía robótica, el cirujano puede ver más fácilmente el área a operar.Igualmente, está en una posición mucho más cómoda y puede moverse de una maneramás natural que durante una endoscopia. Sin embargo, la cirugía robótica puede tardarmás tiempo en llevarse a cabo, debido a la cantidad de tiempo requerido para preparar elrobot. Además, el uso del robot es costoso y puede no estar disponible en muchoshospitales.La cirugía robótica se puede usar para muchos procedimientos diferentes, incluyendo: • Derivación de la arteria coronaria • Cortar tejido canceroso de partes sensibles del cuerpo como los vasos sanguíneos, los nervios u órganos importantes del cuerpo • Extirpación de la vesícula biliar • Artroplastia de cadera • Histerectomía • Nefrectomía • Trasplante de riñón • Reparación de la válvula mitral • Pieloplastia (cirugía para corregir la obstrucción de la unión ureteropélvica) • Piloroplastia • Prostatectomía radical • Ligadura de trompasLa cirugía robótica no se puede emplear para algunos procedimientos complejos. Porejemplo, no es apropiada para ciertos tipos de cardiocirugía que requieren mayorcapacidad para manipular instrumentos en el tórax del paciente. 10
  • 11. Cirugía mínimamente invasiva Leticia del Mar Díaz SuárezPIRRiesgos:Los riesgos de cualquier anestesia son: • Reacciones a los medicamentos • Problemas respiratoriosLos riesgos de cualquier cirugía son: • Sangrado • InfecciónLa cirugía robótica puede tener menos riesgos que la cirugía laparoscópica y abierta.Preoperatorio:No se puede consumir ningún alimento ni líquido durante 8 horas antes de la cirugía. Enciertos tipos de cirugía abdominal está indicado limpiar el intestino con un enema o unlaxante el día antes de la cirugía.Suspensión temporal de medicación: ácido acetilsalicílico, anticoagulantes comowarfarina o Plavix, antinflamatorios, vitaminas u otros suplementos 10 días antes delprocedimiento.Como queda reflejado, la pauta preoperatoria es básicamente la misma que se sigue enla cirugía convencional.Postoperatorio:El paciente será trasladado a una sala de recuperación después del procedimiento.Dependiendo del tipo de cirugía realizada, requerirá estar ingresado uno o varios días.El paciente deberá iniciar la deambulación precoz un día después de la operación,dependiendo del tipo de intervención.Una vez más queda reflejado que ambas modalidades de intervención requieren lasmismas pautas tanto preoperatorios como postoperatorias.Convalecencia:Debido a que las incisiones quirúrgicas normalmente son más pequeñas que con lacirugía abierta tradicional, la cirugía robótica puede llevar a: • Recuperación más rápida • Menos dolor y sangrado • Menos riesgo de infección • Hospitalización más corta • Cicatrices más pequeñas 11
  • 12. Cirugía mínimamente invasiva Leticia del Mar Díaz SuárezPIR Sistema quirúrgico Da VinciEl Sistema Quirúrgico Da Vinci sistemadesarrollado por Intuitive Surgical es un robotquirúrgico diseñado para posibilitar cirugíascomplejas con invasiones minimas al cuerpohumano, usado especialmente para operaciones deprostáta, reparaciones de válvulas cardiacas yprocedimientos quirúrgicos ginecológicos. Elsistema consiste en:- La consola del cirujano: es el centro de mandodel sistema da Vinci Si. El cirujano se sienta fueradel campo estéril, en la consola del cirujano, ymaneja un endoscopio en 3D y los instrumentosEndoWrist® con los ojos, las manos y los piesmediante dos controladores principales y pedales.El sistema interpreta los movimientos del cirujanoy los traduce a escala con movimientos precisosde los instrumentos.- El carro del paciente: es el componente quirúrgico del sistema da Vinci Si y su funciónprincipal es sostener los brazos para instrumentos y el brazo para la cámara. El sistemada Vinci Si utiliza la tecnología de centro de control. El centro de control es un puntofijo alrededor del cual se mueven los brazos del carro del paciente. La tecnología decentro de control permite que el sistema manipule los instrumentos y el endoscopio enla zona de la operación ejerciendo la mínima presión en la pared del cuerpo delpaciente. El usuario del carro del paciente trabaja en el área estéril ayudando al usuariode la consola del cirujano con el intercambio de instrumentos y endoscopios, y con otrastareas en la zona del paciente. Para garantizar la seguridad del paciente, las acciones delcarro del paciente tienen prioridad sobre las acciones de la consola del cirujano.- El carro de visualización: aloja el equipo de visualización de procesamiento central delsistema. Posee estantes regulables para incorporar instrumentos quirúrgicos auxiliaresopcionales, como unidades electroquirúrgicas (ESU) e insufladores. Durante laoperación lo maneja una persona no estéril.Los instrumentos EndoWrist® están diseñados para permitir a los cirujanos mantener sudestreza natural, y proporcionarles además un mayor rango de movimiento que el queposee la mano humana. Están diseñados para trabajar con las suturas, disecciones ytécnicas de manipulación de tejidos más rápidas y precisas que existen. Soninstrumentos de uso múltiple, disponibles en diámetros de 8mm y 5mm.Para ejecutar un procedimiento, el cirujano usa los controles maestros de la consola delcirujano para maniobrar cuatro brazos robóticos que aseguran los instrumentos y unacámara endoscópica de alta definición. El diseño en forma de muñeca de losinstrumentos excede el rango natural de movimiento de un humano. El movimiento aescala y reducción del temblor mejora y refina el movimiento de la mano del cirujano.El sistema Da Vinci incorpora múltiples y redundantes características de seguridaddiseñadas para minimizar los errores humanos comparados con los métodos 12
  • 13. Cirugía mínimamente invasiva Leticia del Mar Díaz SuárezPIRtradicionales. En la actualidad el robot opera en la metodología "maestro-esclavo", elcirujano viene siendo el maestro y el robot el esclavo.El sistema fue diseñado para mejorar la Laparoscopia tradicional, en donde el cirujanode pie, usa instrumentos manuales, de formas incomodas y rústicas, y debe ver medianteun monitor 2D la imagen del cuerpo.Con este sistema esas funciones son automatizadas, el cirujano permanece sentado conlos ojos y manos posicionados sobre los instrumentos y para moverlos o reposicionar lacámara simplemente usa sus manos.Al proporcionar a los cirujanos una visualización superior, una mayor destreza, mayorprecisión y confort ergonómico, el sistema quirúrgico da Vinci permite a los cirujanosrealizar más procedimientos mínimamente invasivos abarcando disecciones oreconstrucciones complejas. Para el paciente, un procedimiento da Vinci, puede ofrecertodos los beneficios potenciales de un procedimiento mínimamente invasivo,incluyendo menos dolor, menos pérdida de sangre y una menor necesidad detransfusiones. Además, el sistema da Vinci, puede permitir una estancia hospitalariamás corta, una recuperación más rápida y un retorno más rápido a la normalidad lasactividades diarias.Futuro:Aunque el término general de "cirugía robótica" se usa a menudo para referirse a latecnología, este término puede dar la impresión de que el robot ejecuta por sí solo lacirugía cosa que no es cierto porque no lo puede hacer, no puede actuar en formaautonoma. Lo que hace es replicar a escala y en forma precisa los movimientos que elcirujano hace en la consola de control. En teoría podría operar el sistema en formaremota, si el paciente tiene acceso a un robot Da Vinci, podría poner algo en los puertosque permita recibir órdenes en forma remota. Aunque no es el objetivo primario delfabricante la operación remota.Usos pediátricos de tecnología robótica:Los investigadores del Hospital de Niños de Boston han desarrollado y perfeccionadouna técnica para ejecutar pieloplastias robóticamente asistidas y han completadorecientemente un estudio de 18 meses es efectiva para los procedimientos de ampliaciónvesical.Los resultados de las investigaciones realizadas en niños también han dado lugar aavances y mejoras en el equipo de robótica, por lo que es más adecuado para su uso enla cirugía pediátrica.El sólido programa de investigación del Centro de Cirugía Robótica se centra en labúsqueda de seguridad y aplicaciones innovadoras de tecnología robótica. La medicióny los análisis de los resultados de la cirugía robótica es una ventaja frente a la cirugíaabierta y beneficiosa para el paciente.Un segundo robot es utilizado para entrenar cirujanos y perfeccionar nuevas técnicas decirugía y nuevos procedimientos robóticos. 13
  • 14. Cirugía mínimamente invasiva Leticia del Mar Díaz SuárezPIR Simuladores quirúrgicosLos simuladores son modelos virtuales de distintas partes del cuerpo dotados tambiénde herramientas virtuales con las que los cirujanos pueden entrenarse en distintastécnicas quirúrgicas. Algunos utilizan texturas fotográficas e imágenes de vídeo deoperaciones reales. La posición y la orientación de los instrumentos virtuales simulaperfectamente la de instrumentos quirúrgicos reales. Simulan técnicas como lacateterización ventricular, la neuralgia de trigémino, inserción de tornillos, puncioneslumbares, biopsias de hígado, colocación de trócares y canulación venosa central, entreotras.Los simuladores se configuran para ofrecer un aspecto lo más realista posible de losórganos mostrados. La laparoscopia obliga al cirujano a trabajar con un campo visualrestringido y limita la interacción entre el paciente y el médico. Por esta razón lasimulación quirúrgica se ha centrado ampliamente en los procedimientos mínimamenteinvasivos, porque plantean desafíos técnicos para la simulación de una habilidad y sonmás compatibles con la informática disponible.Los simuladores intentan proporcionar una instrucción válida a los cirujanos para que sefamiliaricen con determinadas técnicas y procedimientos mínimamente invasivos. Almenos teóricamente, el entrenamiento con simuladores conduce a un mejorfuncionamiento en las intervenciones reales.Los simuladores laparoscópicos pretenden facilitar una comprensión rápida de lasfunciones, la operación y la manipulación del laparoscopio. Algunos proyectos hanutilizado lentes angulares para ofrecer en el simulador una gran variedad de maniobrasangulares y rotatorias para identificar blancos visuales. Esto exige manipular ellaparoscopio desde muchas orientaciones y posiciones diversas que entrañan ciertogrado de dificultad y requieren de un alto nivel de destreza y habilidad del usuario. Lossimuladores incluyen contadores de tiempo que miden el tiempo que el cirujano tarda enidentificar los blancos propuestos, e incluso proporcionan una puntuación –como si deun videojuego se tratase- determinada cada vez que el cirujano realiza correctamenteuna maniobra. Así mismo, cualquier error convierte la imagen en borrosa, simulando elalcance de un órgano y la consiguiente pérdida de sangre que emborrona la lente. Estohace bajar los “puntos” conseguidos por el cirujano.Eficacia:En la actualidad, numerosos estudios analizan la eficiencia de los simuladores comoinstrumentos de entrenamiento para el desarrollo de las habilidades quirúrgicas y comométodo para registrar el comportamiento psicomotor de los cirujanos. Se ejecutaron unaserie de ensayos en el simulador registrando el funcionamiento psicomotor y losresultados de las pruebas de nivel. Los resultados de estos análisis se usaron para definiráreas de habilidad, que se clasificaron según su dificultad y en la segunda fase fueronusados para crear los estándares de funcionamiento. La colecistectomía laparoscópicafue la técnica elegida para el análisis de la tarea. La alta frecuencia de esteprocedimiento y el gran número de expertos en esta técnica fueron los motivos de suelección como procedimiento de base. Se utilizó el estándar militar para el análisis de latarea, el software de análisis de tarea de la NASA y los juicios de los expertos en eltema. Los expertos fueron seleccionados por su experiencia en el procedimiento, susresponsabilidades académicas, sus contribuciones al campo de la cirugía mínimamenteinvasiva, etc. Por otra parte, se diseñaron unos módulos para medir las deficiencias en elentrenamiento de los tres momentos principales de un procedimiento quirúrgico: el 14
  • 15. Cirugía mínimamente invasiva Leticia del Mar Díaz SuárezPIRpreoperatorio, la intervención y el post-operatorio.El objetivo fundamental de los simuladores es medir el comportamiento del cirujano,pero esa misma diagnosis permite identificar las causas de error, el tratamiento de lainformación, la capacidad cognoscitiva y de tomar decisiones críticas o la habilidadpsicomotora. Las cinco áreas segundarias que el simulador mide son: relación espacial,movimiento en el plano, rotación, movimiento de contracción-retracción en plano, y lasrelaciones mano-espaciales. 15

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